5 Minutos
5 Minutos
5 Minutos
DOCUMENTOS INTEGRADA
PLANO PROCEDIMIENTO
Tipo de Material:
INSTRUCTIVO OTRO (Especificar)
Nº
Ítem Nombre Documento Copias
Revisión CODIGO:
10
11
12
13
Observaciones:
COMUNICACIONES SISTEMA DE GESTION INTEGRADA
Nombre Obra: Construcción Ensacadora Automática y Montaje Nueva Sala Compresores Nº Obra:
Relator: Firma:
Lugar: Duración:
Instalación de Faena
Tema:
OBSERVACIONES
CHARLA OPERACIONAL
OBRA: FECHA:
EJECUTOR: CARGO:
ACTIVIDAD A DESARROLLAR:
IDENTIFICACION DE PELIGRO
TRANSITO DE MAQUINARIA Y EQUIPOS TRABAJO EN ALTURA EXCAVACIONES Y/O ZANJAS
LEVANTAMIENTO Y MANIPULACION MATERIALES SUSTANCIAS QUE PUEDEN DAÑAR ENERGIAS DAÑINAS (ELECTRICIDAD,RUIDO,ETC)
IDENTIFICACION DE RIESGOS
ATROPELLAMIENTO GOLPEADO POR PROYECCION DE PARTICULAS
10
11
12
13
14
15
DETALLES DE LA INSTRUCCIÓN DE TRABAJO, OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
###
###
OBRA
AREA INSPECCIONADA
INGENIERO ADMINISTRADOR
EJECUTOR DE LA INSPECCION
FECHA DE LA INSPECCION
TIPO DE INSPECCION RANGO DE CRITICIDAD CLASIFICACION DEL RIESGO
PLANEADA SUPER CRITICO SP RIESGO CLASE A A PERDIDA MAYOR
GENERAL ALTAMENTE CRITICO AC RIESGO CLASE B B PERDIDA SERIA
PARTES CRITICAS MODERADAMENTE CRITICO MC RIESGO CLASE C C PERDIDA MENOR
NO PLANEADAS NO CRITICO NC
( MARCAR CON UNA X )
Cumplim.
CLASIFICACION RANGO
ITEM CONDICION DETECTADA RIESGOS CRITICIDAD
RECOMENDACIONES POR EL EJECUTOR RESPONSABLE Seguim.
Fecha
E - P - EE
E Ejecutado
Seguimiento
OBSERVACIONES
P Pendiente
EE En ejecución
NIVELES ACCESORIOS
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
Combustible (petroleo) Panel de Control
1 1
Aceite de Motor Rejilla de proteccion
vidrio posterior
2 2
Agua Radiador Palanca de Cambio
3 3
Liquido de Freno Barra Protectora de
vuelco interior
4 4
Liquido Hidraulico Barra protectora de
vuelco exterior
5 5
Alarma retroseso
DOCUMENTACION
Item 6
Permiso de Circulacion Carroceria
1 7
Revision Tecnica Baliza
2 8
Seguro Obligatorio Pertiga
3 9
Gata
LUCES
Item 10
Luis viraje (Intermitente) Botiquin
1 11
Luces de Emergencia Barilla de levante
2 12
Luces de Estacinamiento Extintor
3 13
Luz Interior Cuñas
4 14
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Vidrios Laterales
1 16
Freno de Mano Puertas
2 17
Neumaticos Delanteros Portalon Trasero
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros Parachoques
(Izq-Der)
4 19
Neumatico de Repuesto
5 20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del
Nombre y Firma del Inspector
Inspector
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Nombre Contrato Proyecto
Recorrido y tope de
DOCUMENTACION
brazo telescópico
Item 6
Permiso de Circulacion Funcionamiento de
1 7 freno equipo
Revision Tecnica
Funcionamiento
dirección
2 8
Seguro Obligatorio
Funcionamiento pedal
bloqueo hidráulico
3 9
Vidrios Laterales
LUCES
Item 10
Luis viraje (Intermitente) Puertas
1 11
Luces de Emergencia Parabrisa
2 12
Luces de Estacinamiento Extintor
3 13
Luz Interior
4
FRENO/NEUMATICOS
Item
Freno de Pedal
1
Freno de Mano
2
Neumaticos Delanteros
3 (Izq-Der)
Neumaticos Traseros (Izq-
4 Der)
Neumatico de Repuesto
5
APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
NIVELES ACCESORIOS
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
Combustible (petroleo) Panel de Control
1 1
Aceite de Motor
Estructura canastillo
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno
Estabilizadores
4 4
Liquido Hidraulico Pernos y soldadura
5 5 canastillo
Recorrido y tope de brazo
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion Funcionamiento de freno
1 7 canastillo
Revision Tecnica Funcionamiento de freno
2 8 equipo
Seguro Obligatorio
Funcionamiento dirección
3 9
Funcionamiento
LUCES
Item 10 movimiento hidráulico
Luis viraje (Intermitente) Funcionamiento pedal
1 11 bloqueo hidráulico
Luces de Emergencia
Gatos de apoyo
2 12
Luces de Estacinamiento
Plataformas de apoyo
3 13
Luz Interior
Corta Corriente
4 14
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Vidrios Laterales
1 16
Freno de Mano Puertas
2 17
Neumaticos Delanteros Parachoques
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros (Izq- Extintor PQS
Der)
4 19
Neumatico de Repuesto
5 20
APROBADO APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
NIVELES ACCESORIOS
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
Combustible (petroleo) Panel de Control
1 1
Aceite de Motor
Estructura canastillo
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno Perillaje funcionamiento
4 4 brazo
Liquido Hidraulico Pernos y soldadura
5 5 canastillo
Recorrido y tope de brazo
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion Funcionamiento de freno
1 7 canastillo
Revision Tecnica Funcionamiento de freno
2 8 equipo
Seguro Obligatorio
Funcionamiento dirección
3 9
Funcionamiento
LUCES
Item 10 movimiento hidráulico
Luis viraje (Intermitente) Funcionamiento pedal
1 11 bloqueo hidráulico
Luces de Emergencia
Gatos de apoyo
2 12
Luces de Estacinamiento
Plataformas de apoyo
3 13
Luz Interior
Corta Corriente
4 14
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Vidrios Laterales
1 16
Freno de Mano Puertas
2 17
Neumaticos Delanteros Parachoques
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros
(Izq-Der)
4 19
Neumatico de Repuesto
5 20
APROBADO APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA DE CONOCIMINETO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
Canastillo Pluma
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
Comando de
1 Acople de Canastillo a paño hidraulico. 1 accionamiento inferior
Comando de
accionamiento
2 Seguro de acople 2 canastillo
Señaletica de
3 Freno del canastillo 3 comando
Parada de
4 Argollas de sujecion interior canastillo 4 emergencia
Condicion fisica de
5 Puerta de acceso a canastillo 5 paños
Tornamesa del brazo
6 Carcasa canastillo exterior 6 hidraulico.
Mangueras
7 Carcasa canastillo interior 7 hidraulicas
Lunes
FIRMA:
Martes
FIRMA:
Miercoles
FIRMA:
Jueves
FIRMA:
Viernes
FIRMA:
Sábado
FIRMA:
Domingo
NOTA: APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Otras Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR SUPERVISOR :
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto Construcción
16 16
APROBADO APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Nombre Contrato Proyecto
MARTILLO
COMPRESOR
Item L M M J V S D Item NEUMATICO L M M J V S D
Estado del Motor Cuña.
1 1
Sistema de Conexión de
Refrigeracion. mangueras.
2 2
Filtraciones. Mangueras.
3 3
Nivel motor de Aceite. Gatillo de
accionamiento.
4 4
Filtro de aire. Manillas de soporte.
5 5
Nivel de Aceite Carcasa.
Hidraulico.
6 6
Bateria. Seguro de Cuñas.
7 7
Carcasas, Pintura.
8
Cubierta protectora.
9
Guardapolvo.
10
Acelerador.
11
Marcha de avance.
12
Ruidos Anormales.
13
Numero Interno.
14
Mangueras de
conexión.
15
Soportes de motor.
16
Señaleticas.
17
Extintor.
18
Patas de apoyo.
19
Neumaticos.
20
APROBADO APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS :
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
MEDICIONES DE
ACCESORIOS
VOLTAJE
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
FASE RESPECTO A
1 PARADA DE EMERGENCIA 1 NEUTRO
2 LUCES PILOTO R N
INTERRUPTOR GENERAL
3 OPERATIVO S N
LINEA TIERRA BARRA
4 ATERRIZAJE T N
ACCESORIOS Y
FASE RESPECTO A
TERMINALES
TIERRA
ELECTRICOS
Item 2
CUBIERTA Y CARCAZA DE
1 TABLEROS R T
SEÑALETICA DE
2 SEGURIDAD DE TABLERO S T
ENCHUFES
3 MONOFASICOS T T
FASE RESPECTO A
4 ENCHUFES TRIFASICOS 3 FASE
SOPORTE Y ESTRUCTURA
5 TABLERO R S
LLEGADA ALIMENTADOR
TABLERO
1 R T
TABLERO ATERRIZADO A
2 TIERRA S T
3 TENAZA DE BLOQUEO
4 CANDADO DE BLOQUEO
5 TARJETA DE BLOQUEO
APROBADO APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
ACCESORIOS
NIVELES
Item L M M J V S D Item EXTERIORES L M M J V S D
5 Bateria - Voltage
6 Terminales Electricos.
7 Conexiones.
Numero de
8 Identificación.
Liniea a Tierra (Barra
9 cooper)
10 Interruptores Operativos
11 Cubierta o Carcasa
Prueba de pérdida de
12 aislación.
13 Parada de Emergencia.
Adhesivos señaleticas
14 de seguridad.
15 Salida de energia.
APROBADO APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
MAQUINA SOLDAR SISTEMA DE GESTION
INTEGRADA
OBSERVACIONES:
Corrosión
Corte o rotura,
6
deshilachada, destrenzada
1
Desgaste , desformacion,
7 Quemaduras
2 desgarro
Piesas mecanicas, Desformacion o elongacion
remaches excesivo
3
Desgaste Excesivo o
1 Corrosión
desformados 4
Picaduras, grietas,
2 trizaduras. Quemaduras
5
Deterioro general.
3 Ganchos, Mosquetones
5 Corrosión.
6 Dobladuras, torceduras.
APROBADO APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto Construcción
20
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones Generales:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
16
17
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones Generales:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto Construcción
13 Otros
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones Generales:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
Nº CARACTERISTICAS DE INSPECCION SI NO
1 ¿El extintor esta clasificado según los tipos de fuego?
2 ¿El extintor se encuentra codificado?
3 ¿El extintor se encuentra inventariado y tiene hoja de registro al dia?
4 ¿El extintor esta ubicado en el lugar designado y en posicion correcta, según plano de instalacion?
5 ¿El extintor se encuentra claramente visible?
6 ¿El acceso al extintor se encuentra obstruido?
7 ¿El soporte del extintor se encuentra en buenas condiciones?
8 ¿Se observan signos o señales de corrosion del extintor?
9 ¿Se observan desperfectos debido a fugas o filtraciones?
10 Existen evidencias de daños o averias mecanicas (golpes, abolladuras, corrosion, Suciedad)
11 ¿La pintura del extintor se encuentra descascarada?
12 ¿El extintor ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su funcionamiento (Temperaturas y humos)
13 ¿El conjunto de mangueras y acoples estan en buenas condicones?
14 ¿La boquilla de descarga esta en buenas condiciones?
15 ¿La palanca de descarga se encuentra en buenas condiciones de uso?
16 ¿La manilla de transporte se encuentra en buenas condicones de uso?
17 ¿El extintor tiene visibles y legibles sus etiquetas de identificacion y placa de instrucción? Decreto Supremo Nº 369.
18 ¿El manometro de presion (Indicador de carga) se encuentran en buenas condicones?
19 ¿Tiene visible y legible la extiqueta de revison mensual?
20 ¿Otras condiciones subestandar?
APROBADO POR INSPECTOR: APROBADO POR RESPONSABLE:
Nombre y Firma del Nombre y Firma del
Inspector responsable
b. Codigo de fallas:
APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCION DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto Construcción
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de 2012
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
REGISTRO DE DECLARACION
a. DETALLES DEL DECLARANTE:
NOMBRE DEL DECLARANTE
RUT
LUGAR / AREA
CARGO
HORA FECHA
RESUMEN DE LA DECLARACION
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto Construcción
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
b. Observaciones Generales:
c. DECLARADO POR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR JEFE DE BODEGA:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A.
Contrato Nº Cliente
Proyecto
NOTA:
NO SE PODRA EJECUTAR NINGUN TRABAJO MIENTRAS EL A.R.T. NO SE ENCUENTRE REVISADO Y FIRMADO POR:
1 LOS TRABAJADORES EJECUTANTES DE LA TAREA
2 EL SUPERVISOR A CARGO DE LA TAREA
e. APROBADO POR JEFE TERRENO:
FIRMA:
Nombre / Apellido
Cargo fecha
e. APROBADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre / Apellido
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMINETO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre / Apellido
Cargo fecha
ITEM SI NO ITEM SI NO
5.- Las condiciones del entorno referente a Orden y Limpieza,
1.- Fue identificado el peligro / impacto más crítico que se
Polvo, Ruido, Iluminación, Temperatura, Superficie de Trabajo,
relaciona a la Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Calidad.
Dsniveles, etc. ¿Fue Evaluado?
6.- Los riesgos de incendio y las vías de escape fueron evaluadas
2.- Las interferencias con otras áreas fueron coordinadas?
y están expeditas?
3.- Los equipos y herramientas están en buenas condiciones de 7.- Se identificaron los peligros ergonómicos de la tarea (sobre
ser usadas y responden a Check List. esfuerzo o posturas).
4.- La aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías 8.- Finalmente al panificar la tarea y controlar los riesgos, usted
peligrosas fue evaluado? dejaría que lo hiciera su familia?
Nota: Al identificar una respuesta negativa se deberá reevaluar el análisis.
Identificación de las Personas que Realizan la Tarea y Participan en la Confección del A.R.T
NOMBRE RUT FIRMA
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
VELOCIDAD DEL
NOMBRE QUIEN REALIZA ANEMOMETRO, MARCA, HORA DE AREA DE VELOCIDAD DEL FIRMA DEL
TAREA A REALIZAR FECHA VIENTO
LA MEDICION N° MEDICION TRABAJO VIENTO EN RAFAGA RIGGER
CONSTANTE
1.
2.
3.
.
4.
b. Observaciones Generales:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Nº Proyecto
NIVELES ACCESORIOS
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
e. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
EQUIPAMIENTO EQUIPAMIENTO
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
9 Plataforma 9 Neumaticos
Nivel Carga de
10 Llave de contacto 10 batería
12 OTROS 12 OTROS
Lunes
FIRMA:
Martes
FIRMA:
Miercoles
FIRMA:
Jueves
FIRMA:
Viernes
FIRMA:
Sábado
FIRMA:
Domingo
NOTA: APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Otras Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista Mineria y Montajes CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
Si el andamio está en
construcción le faltan
Estados de los componentes piezas, este posee la
2 del andamio. 16 tarjeta roja.
Se encuentra
El acopio de las piezas se arriostrado con tubos y
3 realiza de manera ordenada. 17 grampas segú estándar.
Cuando se arma y
El personal que arma desarma, las piezas se
andamios se encuentra pasan por medio de
6 capacitado 20 cordeles.
Equipamiento El afianzamiento es a
8 22 una estructura firme,
Si el andamio tuviese
ruedas, estas están con Diagonalización:
11 frenos.(todas). 25 mínimo cada 5 módulos
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha: de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
CHECK LIST - EXCAVADORA.
MOTOR DE ARRANQUE
BOCINA
FILTROS DE AIRE
OTROS ___________________________
BOTIQUIN _________________________________
BALIZA
OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________ ________________________
Firma ( s )
Nº Item Observación ( deficiencia) Causa Acción Correctiva Acción Preventiva Responsable Acción Plazos
1
2
12
13
14
15
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones Generales:
Nombre
Cargo fecha
e. APROBADO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
SISTEMA DE
CHECK LIST E.P.P GESTION
INTEGRADA
Debera llenar la casilla corrspondiente al dia de revision, con "B", Bueno; "M", Malo; "R", Regular; N/A, No aplica; N/T, No tiene
Nombre
Codigo de Falla Observaciones
Casco
Lentes
Máscara Solar
Protector facial
Tapones Auditivos
Protector Tipo Fono
Chaqueta de Cuero
Coletos
Polainas
Pantalón de Cuero
Chaleco Reflectante
Buzo Piloto
Guantes de Cuero
Guantes de Cabritilla
Guantes PVC
Guantes Nitrilo
Guantes Dieléctricos
Arnés de Seguridad
Zapatos de Seguridad
Cubre Calzado
Otros
Planeada No Planeada
OBRA:
FECHA OBSERVACION:
OBSERVADOR : ACTIVIDAD:
Cumplimiento
ITEM OBSERVADO
Siempre A Veces Nunca
Observaciones:
Trabajadores Observados
Nombre Firma Nombre Firma
SISTEMA DE GESTIÓN
OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS INTEGRADA
Planeada No Planeada
Cumplimiento
ITEM OBSERVADO
Siempre Aveces Nunca
Generalidades
¿Participa de la Charla Diaria de 5'.?
¿Conoce el PTS establecido para la Actividad.?
¿Conoce los Riesgos asociados a sus actividades.?
¿Informa de condiciones de riesgos en su lugar de trabajo?
¿Pone en Practica en forma constante la AST?
Equipo de Proteccion Personal
¿Usa el E.P.P. adecuado a los Riesgos Presentes en el desarrollo de las actividades.?
¿Usa los E.P.P. durante todo el desarrollo de las actividades.?
¿Cuida los E.P.P. asignados.?
¿Solicita el recambio de los E.P.P. deteriorados o según necesidades de los riesgos presentes.?
Equipos y Herramientas de Trabajo
¿Realiza una inspeccion previa antes de su uso.?
¿Los usa adecuadamente.?
¿Dispone adecuadamente de ellos una vez utilizados?
¿Improvisa la ejecucion del trabajo con herramientas y equipos no adecuados.?
Procedimiento de Ejecucion
¿Realiza inspeccion previa al area de trabajo?
¿La secuencia de desarrollo del trabajo corresponde al PTS autorizado.?
¿Enfrenta por iniciativa propia cambios en las condiciones de trabajo.?
¿Suspende las actividades si el area no presenta las condiciones de seguridad evaluadas
inicialmente.?
¿Ordena adecuadamente equipos y herramientas.?
¿Los residuos generados son almacenados y retirados del lugar de trabajo.?
¿Deja el sector de trabajo ordenado y limpio?
OBSERVACIONES ADICIONALES.
NIVELES ACCESORIOS
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
Combustible (petroleo) Controles
operacionales
1 1
Aceite de Motor
Estructura Cabina
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno
Juego Bujes
4 4
Liquido Hidraulico
Juego pasasador balde
5 5
Recorrido y tope de brazo
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion
Sistema Eéctrico
1 7
Revision Tecnica Funcionamiento de freno
2 8 equipo
Seguro Obligatorio
Funcionamiento dirección
3 9
Funcionamiento
LUCES
Item 10 movimiento hidráulico
Luis viraje (Intermitente) Funcionamiento pedal
1 11 bloqueo hidráulico
Luces de Emergencia
Gatos de apoyo
2 12
Luces de Estacinamiento
Espejos
3 13
Baliza
Corta Corriente
4 14
Estado de Aguilón
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Alarma de Retroceso
1 16
Freno de Mano Bocina
2 17
Neumaticos Delanteros Asiento
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros Extintor
(Izq-Der)
4 19
Neumatico de Repuesto Estado Uñas
5 20
APROBADO APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA DE CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
COMANDOS ACCESORIOS
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
Líquido Refrigerante Controles
operacionales
1 1
Aceite de Motor
Estructura Cabina
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno
Juego Bujes
4 4
Liquido Hidraulico
Juego pasasador balde
5 5
Recorrido y tope de brazo
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion
Sistema Eéctrico
1 7
Revision Tecnica
Espejos
2 8
Seguro Obligatorio
Funcionamiento dirección
3 9
Funcionamiento
LUCES
Item 10 movimiento hidráulico
Luis viraje (Intermitente)
Conexión cilindro Gas
1 11
Luces de Emergencia
Señaletica en Español
2 12
Luces de Estacinamiento
Cuñas Y porta Cuñas
3 13
Luz Pértiga
Cinturón de seguridad
Baliza
Roldanas
4 14
Cables
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Alarma de Retroceso
1 16
Freno de Mano Bocina
2 17
Neumaticos Delanteros Asiento
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros Extintor
(Izq-Der)
4 19
Estado Uñas
5 20
APROBADO APROBADO
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA DE CONOCIMINETO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
Nombre
Cargo fecha
d. APROBADO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente Minera Esperanza
Contrato Proyecto Construcción
2 Protección de correas
3 Estado de correas
11 Acelerador manual
Otros:
14
Nombre del Operador de la Herramienta: Aprobado
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones Generales:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
NIVELES ACCESORIOS
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
Combustible (petroleo) Panel de Control
1 1
Niveles de aceite Vidrio posterior
2 2
Niveles Refrigeración Palanca de Cambio
3 3
Sistema de Freno Cinturones de
seguridad
4 4
Sistema Hidraulico Conos
5 5
Alarma retroceso
DOCUMENTACION
Item 6
Permiso de Circulacion Carroceria
1 7
Revision Tecnica/ Baliza
Análisis de gases
2 8
Decreto Sup.80 Aire Acondicionado
3 9
Certificación Espejos Retrovisores
4 10
Seguro Obligatorio Pertiga
5 11
Gata
LUCES
Item 12
Luces viraje Botiquin
(Intermitente)
1 13
Luces de Emergencia Bombines de levante
capot
2 14
Luces de Freno Logo Empresa
3
Luces de Extintor
Estacionamiento
4 15
Luces de Traslado Espejo Retrovisor
interior
5
Luces de retroceso Limpiaparabrisas
6
Luz Interior Cuñas
7 16
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 17
Freno de Pedal Vidrios Laterales
1 18
Freno de Mano Puertas
2 19
Neumaticos Delanteros Portalon Trasero
(Izq-Der)
3 20
Neumaticos Traseros Parachoques
(Izq-Der)
4 21
Neumatico de Repuesto Lave de rueda
6 23
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del
Nombre y Firma del Operador
Operador
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto
6 Daño en alzaprima
Pasadores de seguridad
9
11 Almacenamiento
12 Número de registro
13
14
Nombre del Operador de la Herramienta: Aprobado
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones Generales:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha