Clase 25

LICENCIATURA EN FONOAUDIOLOGIA
Tratamiento del trauma craneoencefálico

Pacientes con disfagia y cánula de traqueostomía.
Dra. María del C. Campos

Bibliografía obligatoria
Trovato M, Rosa MI, Brotzman G. “Manual de Fonoestomatología”.

Editorial Akadia. Buenos Aires. 2018.
Parte 2.
• Capítulo 15: Traqueostomía y Deglución. Paginas: 602 a 611.
Disfagia causada por
Traumatismo encefalocraneano - TEC
Traumatismo encéfalo craneano
Epidemiologia
El TEC es un entidad producida por la transmisión abrupta de energía cinética al
cráneo y al encéfalo. Causado por:
• Accidentes de transito (50%), domésticos e industriales (30%) y deportivos (20%).
Tiene alta morbilidad, mortalidad y discapacidad. Son la principal causa de muerte en los
politraumatizados.
La incidencia anual es de 200 a 300 casos cada 100 000 habitantes.
Afecta el 31% entre 20-40 años. El 23% entre 40-60 y el 33% en mayores de 60 años.
Constituye el 5% a 10% de las urgencias en un hospital general.
Constituyen el 16% de las internaciones prolongadas (> 3 meses).

Biomecánica
Deformación localizada
Hundimiento de cráneo con objeto de pequeña masa.
Si la energía cinética no se agota en el momento del trauma,
continuará en profundidad y dañará las meninges y el tejido
cerebral.
Deformación global
Fractura de cráneo con objeto de gran masa.
Por la poca elasticidad del cráneo la energía se agota
fracturando el hueso a distancia de la zona de impacto.
La zona de mayor resistencia es sobrepasada por

la liberación de energía cinética y sobreviene la fractura en la base del
cráneo y los estallidos.
Tipos de TEC
• Director
Cuando se produce por una herida de bala o arma de fuego
• Indirecto
Cuando se produce por vectores de fuerza que, aplicados sobre el cuerpo, aceleran o desaceleran el
cráneo más allá de sus limites fisiológico.
Tipos de lesión
• Primarias
Se producen en el momento del impacto: Compresión, deformación, contusión y/o laceración.
• Secundarias
Se originan debido a las consecuencias de la lesión primaria: Edema, hemorragia, vasoespasmo
y/o cascada bioquímica. Hipoxia e isquémica.
Lesiones primarias
• Cuero cabelludo
Heridas contuso-cortantes, laceración, avulsión o scalp (por tracción).
Toilette quirúrgica y reparación quirúrgica del tejido dañado.
• Fracturas de cráneo
Clínicamente pueden clasificarse en cerradas o abiertas.
En la fractura abierta de cráneo hay una comunicación del endocráneo con el exterior o con los
senos paranasales. Resolución quirúrgica de urgencia.
Radiológicamente se clasifican en fracturas:

- Lineales.
- Con hundimiento,
- Con minuta o estallido.
Topográficamente se clasifican en fracturas:

- Bóveda craneal
- Base de careno: Hematoma bipalpebral, hematoma en la región mastoidea, otorrea y rinorrea.
Lesiones primarias
• Conmoción cerebral
Perdida brusca, breve y transitoria postraumática de la conciencia,
con examen neurológico normal y con recuperación ad integrum.
Disfunción del sistema activador reticular ascendente (SARA)
• Contusión cerebral
Lesión estructural del parénquima cerebral, con focos de hemorragia, edema y
necrosis tisular que evolucionan en las primeras horas aumentando su volumen.
La expresión clínica suele ser cefalea, desorientación Tiempo y Espacio, coma y/o síndrome focal
acorde con el área afectada.
Lesiones primarias
• Laceración cerebral
Acompañan a las heridas expuestas por proyectil, con grave destrucción del tejido cerebral que, por
hipertensión intracraneana, puede haber pérdida de masa encefálica.
• Lesión axonal difusa

El mecanismo lesional es por desplazamiento lateral entre la sustancia gris y la blanca, por
aceleración y desaceleración.
• Lesión de los nervios craneales

En las fracturas de base de cráneo se lesiones el PC I o nervio olfatorio.
En las fracturas temporales se lesiona el PC VII y el PC VIII.
Lesiones secundarias
• Hematoma extradural (HED)
La sangre se colecciona entre el tejido óseo y la duramadre
por fractura que produce laceración o ruptura de la arteria
meníngea media o sus ramas.
Presentan perdida de conciencia con intervalos y
evolucionan al coma.
• Hematoma subdural (HSD)

La sangre se colecciona por debajo de la duramadre, por laceración de venas.
El HSD agudo es un TEC grave.
El HSD crónico frecuente en ancianos y en enolistas. Presentan cefalea, convulsiones,
déficit neurológico focal y deterioro cognitivo.
• Hematoma intraparenquimatoso ( HIP)

La sangre se colecciones en el tejido cerebral.
Lesiones secundarias
• Fistula de liquido cefalorraquídeo
Salida de liquido cefalorraquídeo al exterior por el desgarro de las meninges en las fracturas de la base
de cráneo. Puede haber otorraquia o rinorraquia.
• Neumoencéfalo
La falta de continuidad de la duramadre permite la entrada de aire al espacio intracraneano.
• Hidrocefalia
La dilatación del sistema ventricular por obstrucción en la circulación del liquido cefalorraquídeo se
presenta por hemorragia intraventricular y/o de los espacios subaracnoideos, en
general alejada del TEC.
• Fistula carótido-cavernosa
Comunicación entre la carótida interna y el seno cavernoso.
Asociado a quemosis y exoftalmos pulsatil.
Escala de coma de Glasgow
Clasificación
Tipo de TEC Escala de Glasgow

Leve 14 – 15
Moderado 9 - 13
Grave < 8
El 50% de los pacientes que fallecen presentan inicialmente un Glasgow 9

durante mas de 6 hs., en el que la hipertensión intracraneana desempeña un
papel muy importante en la mortalidad del TEC.
Lesiones que causan disfagia - TEC
• Neurona motora superior

Lesiones de las neuronas de corteza cerebral y sus axones que descienden en el neuroeje para
hacer contacto con las motoneuronas inferiores.
• Núcleos de la base
Las lesiones a este nivel afectan el control y facilitación de los movimientos voluntarios que excitan
la corteza cerebral.
• Neurona motora inferior

Lesiones en el tronco cerebral o en el asta anterior del medula espinal
• Nervios periféricos
Lesiones de sistema nervioso periférico.
Afectación de nervios o pares craneales.
Disfagia en el TEC
Abordaje de la disfagia
Evaluación clínica: Historia clínica, interrogatorio y evaluación física.

Evaluación instrumental: VFD y/o EED (FEES).
Previene complicaciones respiratorias, nutricionales, infecciosas, disminuir el tiempo de
internación, etc.
Las evaluación dependerán del estado general del paciente o del momento evolutivo del
traumatismo o del grado de severidad del TEC.
Disfagia neurogénica - TEC
Fisiopatología
El grado de la disfagia y la fisiopatología depende del sitio de la

lesión neurológica y el requerimiento de TQT y ARM.
• Presencia de reflejos arcaicos (mordida, búsqueda, succión y masticación.

• Alteración del control voluntario de la deglución.
• Ralentización en todas las etapas de la función deglutoria.
• Reducido control lingual.
• Disfunciones del esfínter bilabial.
• Disfunción de la válvula posterior velofaríngea
• Ausencia o demora en la manifestación del reflejo deglutorio.
• Alteraciones del patrón motor laríngeo - epiglótico que limitan o impiden el cierre de la vía aérea.
• Alteración del clearance faríngeo.
• Disfunción cricofaringea.
Traqueostomía y deglución
Traqueostomía Vs Traqueotomía
Traqueostomía
Es un procedimiento quirúrgico realizado con objeto de crear una
apertura dentro de la tráquea a través de una incisión ejecutada
en el cuello con la inserción de un tubo o cánula para
facilitar el paso del aire a los pulmones.
Traqueotomía
Es un procedimiento quirúrgico que solo tiene por objeto
retirar cuerpos extraños o muestras para biopsias y se
cierra inmediatamente después.
Traqueostomía - TQT
Causas para realizar el procedimiento:

 Laringotraqueales o terapéuticas
Obstrucción de la vía aérea por traumatismo
cervico-facial, cirugía de cabeza y cuello,
ingesta de corrosivos, edema de la vías
superiores, neoplasia, etc.
 Extralaríngeas o electivas
Afecciones neurológicas, traumatismos, asistencia respiratoria mecánica,
mal manejo de las secreciones salivales, déficit tusígeno, etc.
Por causa extralaríngeas o electivas: ARM

 Procedimiento que evita complicaciones
de la vía aérea por la IOT.
 La realización temprana de la traqueostomía en un paciente

conectado a ARM disminuye el índice de:
Lesiones de la vía aérea.
El tiempo de ventilación mecánica.
El tiempo de internación en la UTI.
Por causa extralaríngeas o electivas: ARM

 Disminuye la lesión de la mucosa asociada
con la intubación endotraqueal.
 Facilita la eliminación de secreciones traqueales.
 Favorece al periodo de weaning o destete de la ARM.
 Facilita respirar, comunicarse y manejo de secreciones con el trago.
 Permitir una mayor movilidad del paciente.
 Produce beneficios psicológicos.
 Potencia la recuperación física.
Riesgos asociados a la cánula de TQT

 Infección del ostoma.
 Infecciones respiratorias inferiores.
 Lesiones durante la aspiración de secreciones.
 Mal manejo del balón de la cánula de TQT.
 Obstrucción de las vías respiratorias.
 Penetración / Aspiración.
 Paro cardiaco.
La TQT tiene alto impacto en las funciones de la respiración, comunicación y deglución.

Complicaciones
 Hemorragias.
 Disfagia y broncoaspiración.
 Infección pulmonar.
 Fístulas traqueoesofágicas.
 Traqueomalacia.
 Granuloma.
 Estenosis laringotraqueal.
 Decanulación accidental.
 Dificultad para extubar.
Complicaciones de la TQT
Tardías
- Asociadas a la presión de insuflación del balón 20 a 25 mmHg o de
25 a 30 cmH2O
Exceso en el insuflado del balón
Mayor anclaje
Sintomatología vagal
A mayor presión de insuflado del balón

• Lesión isquémicas o necrosis.
• Disminución o parálisis de la actividad ciliar.
• Traqueomalacia, estenosis traqueal, fístula traqueoesofagica.
A menor presión de insuflado del balón

• Microaspiraciones o macroaspiraciones .
• Fugas, disincronías paciente-ventilador.
• Aumento del trabajo respiratorio.
• Molestias y aumento de la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecanica.
Tipos de Cánulas de Traqueostomía
Material / Composición
Metálicas.
Silicona.
Policloruro de vinilo (PVC)
Cánula disponibles
Con balón de neumotaponamiento.
Sin balón de NT.
Fenestrada.
Con sistema de aspiración subglótica.
Cánulas de Traqueostomía
Cánula de TQT
con balón y
aspiración
subglótica
Accesorios de cánula de traqueostomía
Válvula fonatoria.
Tapón fonatorio.
Cintas de fijación.
Cepillos de limpieza para cánulas.
Factores que impactan sobre el mecanismo deglutorio
 Tiempo de intubación.
 La cánula propiamente dicha.
 El peso de la traqueostomía y tubuladura de la ARM.
 Tipo de técnica quirúrgica.
 Capacidad de adaptación del paciente.
Los pacientes en ARM presentan:
 Alteración de la sensibilidad laringe - faríngea.

 Flujo aéreo-glótico ausente.
 Acumulación de secreciones supraglóticas.
 Fijación del cartílago cricoaritenoideo
 Alteración de los movimiento y de la fuerza de la musculatura
faringo-laríngea.
 Edema del tracto que contacta el tubo o balón.
Cánulas de Traqueostomía y disfagia
• Deficitario descenso epiglótico y la consecuente disminución en la
protección de la vía aérea.

• Ausencia o disminución de presión positiva subglótica.
• Déficit de cierre glótico.
• Alteración del juego de presiones intraoral, faríngea y subglótica.
• Alteración de la coordinación deglución – respiración.
• Alteración del mecanismo de la tos.
• Reducción de la apertura del EES por disminución de excursión
hio-laríngea.
• Falta de humidificación y filtración natural nasal.
• Pérdida del sentido del olfato y el gusto.
Déficit deglutorio y VA instrumentada
Estas condiciones favorecen la presencia de disfagia mecánica y la ausencia de mecanismos

defensivos de la vía aérea.
Los pacientes presentan debilidad de las estructuras por desuso y/o disfagia funcional.
NO logran ser candidatos a la decanulación sin previo tratamiento.

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Trovato M, Rosa MI, Brotzman G. “Manual de Fonoestomatología”.

La incidencia anual es de 200 a 300 casos cada 100 000 habitantes.

Constituye el 5% a 10% de las urgencias en un hospital general.

Constituyen el 16% de las internaciones prolongadas (> 3 meses).

La zona de mayor resistencia es sobrepasada por

Radiológicamente se clasifican en fracturas:

Topográficamente se clasifican en fracturas:

• Lesión axonal difusa

• Lesión de los nervios craneales

• Hematoma subdural (HSD)

• Hematoma intraparenquimatoso ( HIP)

Tipo de TEC Escala de Glasgow

El 50% de los pacientes que fallecen presentan inicialmente un Glasgow 9

• Neurona motora superior

• Neurona motora inferior

Evaluación clínica: Historia clínica, interrogatorio y evaluación física.

El grado de la disfagia y la fisiopatología depende del sitio de la

• Presencia de reflejos arcaicos (mordida, búsqueda, succión y masticación.

Causas para realizar el procedimiento:

Por causa extralaríngeas o electivas: ARM

 La realización temprana de la traqueostomía en un paciente

Por causa extralaríngeas o electivas: ARM

Riesgos asociados a la cánula de TQT

La TQT tiene alto impacto en las funciones de la respiración, comunicación y deglución.

A mayor presión de insuflado del balón

A menor presión de insuflado del balón

 Alteración de la sensibilidad laringe - faríngea.

• Deficitario descenso epiglótico y la consecuente disminución en la

protección de la vía aérea.

Estas condiciones favorecen la presencia de disfagia mecánica y la ausencia de mecanismos

NO logran ser candidatos a la decanulación sin previo tratamiento.

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