Formato Consentimiento Informado

San Francisco de Campeche, Camp.
a _______ de octubre de 2023
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Título del proyecto académico: Análisis de caso clínico
Nombre del alumno: Ismael Alexander Cu Nah
Nombre de la persona que participará en el proyecto: ___________________________________
A través de este documento que forma parte del proceso para la obtención del consentimiento
informado, me gustaría invitarlo a participar en el proyecto académico titulado “Análisis de caso
clínico”. Antes de decidir, necesita entender por qué se está realizando este proyecto académico
y en qué consistirá su participación. Por favor tómese el tiempo que usted necesite, para leer la
siguiente información cuidadosamente y pregunte cualquier cosa que no comprenda. Si usted lo
desea puede consultar con personas de su confianza sobre el presente proyecto.
1. ¿Dónde se llevará a cabo esta investigación?
Esta investigación se llevará a cabo en su domicilio privado, salvo que usted solicite reunirse en
otro lugar, quedará establecido que sea conforme a sus necesidades o gustos.
2. ¿Cuál es el objetivo de esta investigación?
Esta investigación tiene como objetivo analizar el transcurso de su patología, así como su
evolución y tratamiento farmacológico, desde sus análisis clínicos como sus recetas médicas,
analizando su avance y estudiando el cambio farmacológico que haya surgido, a la vez que se le
de recomendaciones para un mejor avance.
3. ¿Por qué es importante este proyecto?
La importancia de este proyecto radica en el estudio del tratamiento farmacéutico en

enfermedades, para determinar y estudiar las interacciones que se puedan dar entre el
medicamento y la enfermedad, así como otros factores externos que puedan alterar el
tratamiento, a la vez que se analiza un posible cambio de posología y determinar la raíz de su
cambio.
1
4. ¿Por qué he sido invitado a participar en esta investigación?
Ha sido invitado a formar parte de esta investigación, porque cumple con las características
necesarias, que son las de tener al menos 3 análisis de laboratorio y 3 recetas médicas de
diferentes tiempos.
5. ¿Estoy obligado a participar?
Su participación es voluntaria, anónima y confidencial; no tiene que participar forzosamente.
6. ¿En qué consistirá mi participación y cuánto durará?
Su participación consistirá en lo siguiente:
• Tendrá visitas constantes donde contestará algunas preguntas realizadas por el alumno.
• Compartir análisis de laboratorio y recetas médicas que tenga a la mano.
• Compartir información que el alumno necesite
Si está de acuerdo en participar, le pediremos que escriba su nombre y firme el formato de

Consentimiento Informado y firme al final del mismo.
7. Una vez que acepte participar ¿Es posible retirarme del proyecto?
Se le informa que usted tiene el derecho, en cualquier momento y sin necesidad de dar
explicación de dejar de participar en el presente proyecto, sin que esto tenga repercusiones
posteriores. Únicamente avisando al alumno de su decisión.
8. ¿Qué sucede cuando la Investigación termina?
Los resultados, de manera anónima, serán expuestos en un proyecto académico frente a un

profesor evaluador, sin embargo, podrán ser publicados en revistas de investigación científica o
podrán ser presentados en congresos si se da la oportunidad.
Es posible que sus muestras, datos no personales, información médica o genética pueden ser
usadas para otros proyectos de investigación relacionados, previa revisión y aprobación por los
Comités de Investigación y de Ética en Investigación.
2
Aclaraciones:
a) Este proyecto ha sido revisado y aprobado por el docente Rafael M. Mex Álvarez para la
materia de Farmacoterapéutica 2, del programa de Químico Farmacéutico Biólogo de la
Universidad Autónoma de Campeche.
b) Su decisión de participar en la presente Investigación es completamente voluntaria.
c) La información obtenida en este proyecto, utilizada para su identificación de será
mantenida con estricta confidencialidad, conforme la normatividad vigente.
d) Se hace de su conocimiento que el alumno presente no puede interferir con su tratamiento
farmacéutico ni puede proponer un cambio en su medicación ni un cambio de profesional
de salud, en caso de que suceda, puede informarle a la universidad para su prosiguiente
sanción.
e) En caso de que sea usted padre/tutor, o representante legal de un menor de edad o de una
persona incapaz de tomar la decisión o firmar este documento, sírvase firmar la presente
Carta de Consentimiento Informado dando su autorización.
f) Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede, si así lo
desea, firmar la Carta de Consentimiento Informado.
g) Se le comunica que esta Carta de Consentimiento Informado se elabora y firma en dos
ejemplares originales, se le entregará un original y el otro lo conservará el investigador
principal.
_________________________________________________
FIRMA DE CONSENTIMIENTO
Yo, __________________________________________, manifiesto que fui informado (a) del

propósito, procedimientos y tiempo de participación y en pleno uso de mis facultades, es mi
voluntad participar en este proyecto académico llamado “Análisis de caso clínico”.
No omito manifestar que he sido informado(a) clara, precisa y ampliamente, respecto de los
procedimientos que implica este proyecto, así como de los límites que el alumno tiene con
respecto a lo que puede y no realizar, además de que puedo retirarme del proyecto en cualquier
momento sin repercusiones posteriores.
He leído y comprendido la información anterior, y todas mis preguntas han sido respondidas de
manera clara y a mi entera satisfacción, por parte del alumno Ismael Alexander Cu Nah.
NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO

PARTICIPANTE
PADRE/TUTOR O REPRESENTANTE
LEGAL

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a _______ de octubre de 2023

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Título del proyecto académico: Análisis de caso clínico

Nombre del alumno: Ismael Alexander Cu Nah

Nombre de la persona que participará en el proyecto: ___________________________________

1. ¿Dónde se llevará a cabo esta investigación?

2. ¿Cuál es el objetivo de esta investigación?

3. ¿Por qué es importante este proyecto?

La importancia de este proyecto radica en el estudio del tratamiento farmacéutico en

5. ¿Estoy obligado a participar?

Su participación es voluntaria, anónima y confidencial; no tiene que participar forzosamente.

6. ¿En qué consistirá mi participación y cuánto durará?

Su participación consistirá en lo siguiente:

Si está de acuerdo en participar, le pediremos que escriba su nombre y firme el formato de

8. ¿Qué sucede cuando la Investigación termina?

Los resultados, de manera anónima, serán expuestos en un proyecto académico frente a un

Yo, __________________________________________, manifiesto que fui informado (a) del

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO

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