Resumen de la mala praxis médica en neurocirugía

Collin J. Larkin, MSc,1 Anastasios G. Roumeliotis, BS,1 Constantine L. Karras, MD,1 Nikhil K. Murthy,

MD,1 Maria Fay Karras, JD,2 Huy Minh Tran, MD,3 Ketan Yerneni, BA,1 and Matthew B. Potts, MD1

Reseña bibliográ ca: Larkin, C.J., Roumeliotis, A.G.,Karras, C.L., Murthy, N.K., Karras, M.F., Tran, H.M., Yerneni, K.,
and Potts, M.B. (2020). Overview of medical malpractice in neurosurgery. Neurosurg Focus 49(5):E2

DOI: 10.3171/2020.8.FOCUS20588.

Cita: Larkin et al., 2020

Anualmente, el 20% de todos los neurocirujanos en ejercicio en los Estados Unidos se enfrentan a litigios por
negligencia médica. La indemnización promedio pagada en un reclamo civil neuroquirúrgico cerrado es de
$439,146, la más alta de todas las especialidades médicas. La mayoría de los reclamos resultan de la
insatisfacción después de una cirugía de columna, aunque los reclamos después de una cirugía craneal tienden a
ser más costosos.

A escala social, la creciente prevalencia de demandas por negligencia médica es un catalizador para la práctica de
la medicina defensiva, lo que genera costos de atención médica sin precedentes. Aparte de las obvias tensiones
nancieras, las demandas por negligencia también se han relacionado con el desencanto profesional y los cambios
de carrera de los médicos afectados. Desafortunadamente, los residentes de neurocirugía reciben una educación
práctica mínima con respecto a estos asuntos y, a menudo, no están preparados y son vulnerables a estos
contratiempos en las primeras etapas de sus carreras. En este artículo, los autores tienen como objetivo
proporcionar a los residentes de neurocirugía y asistentes junior una guía introductoria a los fundamentos de las
demandas por negligencia médica y las implicaciones para los neurocirujanos como complemento de la educación
de residencia más formal.

PALABRAS CLAVE neurocirugía; negligencia médica; pleitos

Los procedimientos neuroquirúrgicos están asociados con la tasa más alta de reclamos por negligencia médica.
Aproximadamente el 20 % de todos los neurocirujanos serán nombrados demandados en un reclamo por mala
práctica anualmente, y casi todos los neurocirujanos serán nombrados demandados en un reclamo a la edad de
65 años.1 A pesar de esto, los residentes de neurocirugía y los asistentes junior actualmente no recibir capacitación
sobre las complejidades legales asociadas con las demandas por negligencia médica. Aunque esta revisión no
reemplaza la necesidad de un currículo médico legal estandarizado y el énfasis en tales temas, nuestra esperanza
es que pueda servir como punto de partida para desarrollar el conocimiento práctico necesario para una carrera
exitosa en neurocirugía.

Las leyes que rigen la negligencia médica pueden variar sustancialmente de un estado a otro y, por lo tanto, es de
suma importancia que cada médico comprenda las leyes que rigen en su estado de práctica. Usaremos las reglas
del estado de Illinois como ejemplo a lo largo de este documento.

Fundamentos Médico Legales

¿Qué es una demanda por negligencia médica?

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Los reclamos por negligencia médica se dividen en dos categorías de casos legales: reclamos civiles (agravios) y
cargos penales. Los cargos penales contra médicos son extremadamente raros, ya que requieren acciones atroces
que violan el código penal del estado, lo que resulta en que el médico sea arrestado y acusado por los scales
estatales. La gran mayoría de los reclamos por negligencia médica resultan en litigios civiles, que son disputas entre
individuos y organizaciones. El paciente típicamente presenta un reclamo como demandante contra el demandado,
generalmente un médico o un grupo médico. Los arreglos entre estas partes pueden ocurrir fuera del sistema
judicial en cualquier fase de la demanda. A menos que se llegue a un acuerdo, los miembros del jurado y un juez
determinan el resultado del caso en el tribunal; esta resolución aprobada por el tribunal es necesaria para las
demandas colectivas. En las demandas por mala práctica, el demandante tiene la carga de demostrar que el
demandado realizó acciones negligentes que resultaron en el sufrimiento del paciente, desviándose así de los
estándares aceptables de la práctica médica. Este documento se centrará en las demandas por daños y perjuicios
por negligencia médica.

¿Qué constituye negligencia del médico?

La negligencia es una conducta, sin mala intención, que cae por debajo del grado mínimo de cuidado ordinario
impuesto por la ley para proteger a otros contra riesgos irrazonables de daño. Para prevalecer en una demanda por
negligencia médica, el demandante debe establecer por preponderancia de las pruebas que el demandado actuó
con negligencia. El demandante debe establecer los cuatro elementos que constituyen negligencia: lesión, deber,
incumplimiento y causalidad. El demandante debe demostrar con éxito la presencia de los cuatro elementos para
fundamentar la demanda contra el demandado. En la mayoría de los estados, “es función del jurado, como
juzgador de los hechos, determinar si el demandante” ha probado todos los elementos esenciales de una demanda
por negligencia médica.2

Los cuatro elementos clave de la negligencia: lesión, deber, incumplimiento y causalidad

Lesión

El elemento de la lesión es relativamente sencillo: el demandante debe establecer que ha sufrido un daño físico o
emocional. La mayoría de los casos médico-legales implican una lesión física.

Deber

El deber es la obligación de proteger a otro contra un riesgo irrazonable de lesión. Se requiere que un acusado
ejerza el cuidado que una persona razonable en las mismas circunstancias reconocería como necesario para evitar
o prevenir un riesgo irrazonable de daño a otra persona. El estándar de atención es una medida objetiva utilizada en
el campo médico para determinar una prudencia razonable.

La Corte Suprema de Illinois ha establecido que el estándar de atención requiere que “un médico posea y aplique
el grado de conocimiento, habilidad y atención que un médico razonablemente bien cali cado en la misma
comunidad o en una similar aportaría a un caso similar en circunstancias similares. .”3 En consecuencia, los
médicos están sujetos al mismo estándar de atención que otros médicos dentro de la misma especialidad. El
demandante tiene la responsabilidad de establecer el estándar de atención aplicable a través del testimonio de un
experto, a menudo de un médico con licencia en el mismo campo. El experto debe sacar conclusiones basadas
en los estándares reconocidos de competencia dentro de la especialidad, en lugar de sus propias preferencias
personales. Como se indicó, el estándar de atención se mide por lo que haría una persona razonablemente
prudente, en lugar de las preferencias subjetivas. Es posible que no se requiera el testimonio de expertos en
situaciones únicas si la conducta del acusado es tan gravemente negligente que es innecesaria o si el tratamiento
es tan común que cualquier miembro del jurado podría evaluar la responsabilidad del acusado.
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Incumplimiento

Se produce un incumplimiento del deber cuando el acusado se aparta del estándar de cuidado requerido y no
actúa con prudencia razonable. Este es el elemento más difícil de establecer para el demandante en los reclamos
por negligencia médica. Incluso con el testimonio de un experto médico, el estándar de atención para una
determinada patología es amplio y tiene en cuenta los riesgos inherentes de un procedimiento que un paciente
debe consentir a sabiendas antes de la operación. Este elemento protege a los médicos porque las acciones del
acusado deben desviarse signi cativamente del estándar de atención de nido para establecer el incumplimiento del
deber. Un área notable en la que los médicos incumplen el deber de cuidado es la falta de consentimiento
informado a sus pacientes.

Los procedimientos y enfermedades neurológicos conllevan un riesgo signi cativo de lesión para el paciente. Sin
embargo, si un demandante establece una lesión, debe demostrar que el médico se desvió del estándar de
atención. En el campo de la cirugía neurológica, la mayoría de las complicaciones surgen del mayor riesgo de
lesiones, en lugar de la falta de actuación del médico dentro del estándar de atención aceptable. Siempre que el
cirujano haya actuado como lo habría hecho un cirujano razonablemente prudente dadas las circunstancias, el
demandante no puede probar el incumplimiento y su reclamo no prosperará.

Causalidad

Por último, el demandante debe probar que las acciones del demandado fueron tanto la causa real como la causa
legal de la lesión del demandante. En esencia, el demandante debe probar que la lesión fue tanto el resultado
directo de las acciones del demandado como dentro del ámbito de posibilidad razonable en el escenario clínico. La
causa real se establece si la conducta del acusado causó físicamente la lesión. Las acciones de un médico son la
causa real si la lesión no hubiera ocurrido sin la negligencia del médico. La causa legal es una limitación legal de la
causa real, centrándose en la previsibilidad. La mayoría de los estados requieren que el demandante haya sufrido
un daño previsible que no sea demasiado remoto o esté dentro del riesgo creado por la conducta del demandado.
La causa legal requiere que “la conexión de causalidad no debe ser contingente, especulativa o meramente
posible”, sino que el daño sufrido es del tipo que una persona razonable podría prever como resultado probable de
su conducta.4

Incluso si el demandante no puede establecer que el demandado fue la causa real de la lesión, algunos estados
aún permiten que los demandantes se recuperen si la negligencia del médico disminuyó la probabilidad del
paciente de lograr un resultado médico favorable. Esto es particularmente relevante para los neurocirujanos. De
hecho, la precedencia actual de Illinois fue establecida por un caso de lesión de columna neuroquirúrgica. En
Holton v Memorial Hospital (679 NE2d 1202 [Ill Sup Ct 1997]), al demandante se le diagnosticó discitis/osteomielitis
torácica y se le observó inicialmente de forma conservadora. El paciente gradualmente se volvió parapléjico y perdió
la función intestinal y de la vejiga en las salas de hospitalización, pero una falla en la comunicación entre el personal
de enfermería y el médico resultó en una falla en el diagnóstico e intervención adecuados en un marco de tiempo
apropiado. El paciente presentó un reclamo por negligencia médica y estableció una lesión a través de la doctrina
de pérdida de oportunidad. Aunque la discitis torácica fue la causa real de la lesión, la negligencia del demandado
(a través de la inacción) disminuyó la posibilidad del paciente de obtener un resultado médico favorable, y el
demandante pudo recuperar los daños. Esta doctrina y el miedo a las repercusiones de la inacción, a pesar de la
clara indicación de cirugía en el estudio de caso anterior, pueden, de hecho, conducir a veces a intervenciones
innecesarias en casos indeterminados.

En resumen, el demandante debe probar mediante una preponderancia de pruebas los cuatro elementos de
negligencia (lesión, deber, incumplimiento y causalidad) para dar lugar a una demanda por negligencia médica
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exitosa. De estos, se dedica mucho tiempo a analizar el deber, ya que la responsabilidad exacta de un médico con
su paciente en cada entorno único puede ser nebulosa. Una vez establecida, sin embargo, la responsabilidad del
demandante de demostrar el incumplimiento tiende a ser un desafío y una barrera formidable, ya que el nivel de
cuidado es bastante amplio y da cuenta de la mayoría de los riesgos inherentes reconocidos. A pesar de este
riguroso proceso, las demandas por negligencia médica se han vuelto parte integral de la evolución del panorama
médico dentro de los Estados Unidos, y esto es más evidente en la neurocirugía que en cualquier otra
especialidad.

Consideraciones prácticas para neurocirujanos

Negligencia Médica en el Contexto de la Neurocirugía

Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine encuestó a más de 40 000 médicos y descubrió que
los neurocirujanos experimentaron la tasa anual más alta de participación en demandas por negligencia médica con
un 19,1 %. con un promedio de $439,146.5 Esta carga médico-legal ha alterado las prácticas clínicas. Por
ejemplo, la posición sentada para craneotomías tiene ventajas técnicas objetivas en casos particulares. Sin
embargo, su uso ha disminuido constantemente debido a su asociación con un aumento de las demandas por
mala praxis.6 En un esfuerzo por mitigar la responsabilidad, los neurocirujanos recurren cada vez más a la práctica
de la "medicina defensiva", que constituye intervenciones y estudios diagnósticos innecesarios y costosos. La
medicina defensiva no lo protege a uno de la responsabilidad, ya que los médicos que están preocupados y
mentalmente preocupados por las demandas por mala práctica tienen las mismas probabilidades de ser
demandados que otros colegas.7

Características de la Negligencia Médica en Cirugía Neurológica

Múltiples estudios han tenido como objetivo dilucidar los factores de riesgo de las reclamaciones por mala práctica,
incluido el tipo de cirugía, las características del médico y del paciente, y el elemento de atención más especí co.
Un estudio reciente publicado por la Universidad de Duke en conjunto con la O cina Nacional de Investigación
Económica examinó 2131 reclamos cerrados por negligencia médica presentados contra neurocirujanos obtenidos
de la Asociación de Aseguradores de Médicos de América (PIAA), uno de los registros de datos de responsabilidad
profesional médica más grandes. subespecialidades, el factor principal (que representa el 42,1% de las
reclamaciones) que contribuye a la mala praxis médica fue la actuación inadecuada, de nida como la actuación del
neurocirujano durante el período perioperatorio. La condición más prevalente que resulta en demandas por
negligencia médica es la patología del disco intervertebral (20,6%), principalmente la degeneración y el
desplazamiento. Además, seis de las siete patologías más comunes que dieron lugar a demandas por mala praxis
estaban asociadas a la columna vertebral. Desde el punto de vista del procedimiento, las cirugías de columna,
incluidas las laminectomías, las foraminotomías, las discectomías y las fusiones, fueron las que se asociaron con
mayor frecuencia con demandas por mala praxis. Si bien las patologías y cirugías de la columna representan la
mayoría de las demandas por negligencia neuroquirúrgica, la cantidad absoluta de cirugías de la columna que se
realizan en los Estados Unidos supera con creces la cantidad de cirugías craneales, lo que explica, al menos
parcialmente, este hallazgo.5

La mayor representación de las cirugías de columna en los reclamos por negligencia neuroquirúrgica se evidencia
aún más en un estudio de 355 reclamos por negligencia médica de The Doctors Company.11 Los casos
relacionados con la columna vertebral representaron el 52,1 % de los procedimientos neuroquirúrgicos que
resultaron en reclamos por negligencia médica. Además, las principales alegaciones del demandante se asociaron
con el período perioperatorio en el 77,8 % de las reclamaciones, lo que corrobora aún más las conclusiones del
estudio PIAA.9 A pesar de un volumen absoluto más bajo, los neurocirujanos craneales también son vulnerables a
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 los litigios por mala praxis. Según el estudio PIAA, los procedimientos quirúrgicos que involucran el cráneo, el
cerebro y las meninges cerebrales representaron el cuarto procedimiento más frecuente que resultó en un reclamo
por mala práctica, en aproximadamente el 7,8% de los reclamos.5

Mientras que los reclamos por mala praxis de cirugía de columna generalmente surgen de malos resultados
postoperatorios y alegan negligencia intraoperatoria y bajo rendimiento, los reclamos por mala praxis que involucran
el manejo de un accidente cerebrovascular agudo generalmente intentan establecer negligencia al enfatizar la falta
de puntualidad en la atención del paciente o la falta de diagnóstico y tratamiento.10 Esto demuestra que es
imperativo no pasar por alto el tratamiento no quirúrgico y el manejo de los pacientes en el contexto de los litigios
por mala praxis. El control de rutina de los síntomas y la progresión de la enfermedad es esencial para una atención
óptima del paciente y garantizar que la atención del médico se ajuste al estándar de atención.11

Las características y los comportamientos de los pacientes fueron uno de los factores principales que provocaron
lesiones en los pacientes, independientemente del tipo de intervención, en el 16,9 % de las reclamaciones por
negligencia médica del análisis de The Doctors Company.11 Se observaron tres comorbilidades de mayor
prevalencia en pacientes que sufren lesiones. : obesidad (8%), diabetes (5%) y tabaquismo (5%). Estas
comorbilidades alteran claramente el per l de riesgo de un paciente; El 18,6% de los reclamos involucraron la
a rmación de que el médico no consideró adecuadamente este per l de riesgo, incumpliendo así el estándar de
atención adecuado. En consecuencia, una comprensión clara de las comorbilidades y su impacto en los resultados
quirúrgicos es crucial para optimizar los resultados y mitigar el riesgo de demandas por mala praxis9. La selección
cuidadosa de los pacientes para la intervención quirúrgica es fundamental. Muchas cirugías de columna se pueden
reformular en litigios para que parezcan de naturaleza más electiva de lo que se pensaba originalmente, citando
negligencia en la optimización preoperatoria. Un estudio señaló que los pacientes con infartos de miocardio
recientes (< 6 meses), stents en las arterias coronarias y eventos tromboembólicos venosos se clasi caron como
pacientes "inseguros" y tenían un mayor riesgo de resultados quirúrgicos de cientes. Dichos pacientes no son
aptos para la cirugía electiva hasta que haya pasado un tiempo médicamente optimizado y su ciente para la
recuperación. La intervención a pesar de un mayor per l de riesgo con frecuencia proporciona la base para el
reclamo por negligencia de un demandante. Al realizar un procedimiento en una población de pacientes
inapropiada, los médicos están incumpliendo efectivamente su deber al no cumplir con el estándar de atención.12

Motivaciones subyacentes a las reclamaciones por negligencia médica

Tres estudios distintos identi caron las siguientes tres motivaciones principales para presentar demandas por
negligencia médica: 1) responsabilizar al médico o al sistema de salud, 2) buscar una explicación del resultado
adverso y 3) una recompensa nanciera. Si bien los malos resultados y los incentivos nancieros son ciertamente
motivaciones en las demandas por mala práctica, la relación médico-paciente es la principal motivación. Una buena
relación puede proteger contra reclamos, mientras que una mala relación es un factor de riesgo importante,
independientemente de los resultados. La gran mayoría de los pacientes citaron la con anza como el predictor más
importante de la satisfacción del paciente, incluso mayor que la competencia clínica percibida del médico. minutos),
explicaciones insu cientes de condiciones médicas u opciones de tratamiento, y los bene cios y consecuencias
asociados de un curso de atención dado.13

La evidencia reciente de la base de datos de resultados de calidad enfatizó aún más la importancia de una sólida
relación médico-paciente. Una relación médico-paciente exitosa radica en la comunicación. La descon anza dentro
de la relación se asocia con malos resultados. Los pacientes buscan fuentes alternativas de atención, lo que resulta
en un manejo desarticulado del paciente, y es menos probable que los pacientes que citan malas relaciones con
sus médicos cumplan con las pautas clínicas solicitadas, lo que pone en peligro aún más los resultados. Además,
se descubrió que los pacientes con una mayor continuidad de la atención tenían un mayor sentido de con anza en
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 sus médicos y eran menos propensos a presentar demandas por mala práctica en caso de un resultado
adverso.14 Al garantizar una comunicación sólida, el paciente y el médico pueden comunicarse con con anza.
participar como socios en la toma de decisiones informada. Con el médico como socio, el paciente no verá a su
proveedor como un adversario en caso de un mal resultado, lo que reduce el riesgo de una demanda por mala
práctica.15

Consecuencias del litigio por negligencia médica

Los neurocirujanos se bene ciarán enormemente al comprender las implicaciones nancieras y profesionales de un
reclamo por negligencia médica. Financieramente, la indemnización promedio pagada en un reclamo cerrado en
neurocirugía entre 2003 y 2012 fue de $439,146, según la PIAA.5 Esto es un 35% mayor que la indemnización
promedio pagada entre todas las especialidades médicas, enfatizando aún más el impacto de los litigios en la
práctica de neurocirugía.5 El pago promedio varía según el tipo de reclamo por mala práctica y la patología
asociada. Si bien el número absoluto de reclamaciones relacionadas con cirugías de columna supera con creces
las relacionadas con cirugías craneales o errores en la gestión médica, sus reclamaciones tienden a ser menos
costosas. Las indemnizaciones promedio pagadas por errores en el manejo médico y negligencia en
procedimientos craneales fueron de $423,539 y $438,183, respectivamente, en comparación con el pago de
indemnización promedio de $278,362 en reclamos asociados con procedimientos espinales.11 Si bien la mayoría
de estos costos están cubiertos por el seguro de mala praxis, los médicos pagan altas primas anuales que con
frecuencia superan los $100,000, según el alcance de la cobertura y el estado de la práctica.

Los costos nancieros impuestos a los médicos se suman a los costos profesionales que un médico puede
enfrentar luego de un reclamo por mala práctica. Si bien es poco frecuente, la negligencia médica permite que el
estado retire la licencia y prohíba la práctica futura. Esto puede ser devastador tanto nanciera como
emocionalmente para los neurocirujanos que han dedicado una enorme cantidad de tiempo y esfuerzo a
capacitarse para servir a los demás. La tecnología permite que las noticias sobre demandas por mala praxis se
propaguen rápidamente y empañen futuros encuentros y relaciones con los pacientes. Según un estudio cualitativo
de 23 neurocirujanos, uno de los peores resultados de los litigios por negligencia médica fue el desencanto
profesional.16 Después del litigio, los médicos corren el riesgo de perder la pasión que impulsó sus viajes y la
satisfacción que obtuvieron al operar y atender a los pacientes. Como resultado, varios cirujanos incluso optaron
por cambiar de carrera y buscar empresas de consultoría o empresas médicas emergentes. Finalmente, la presión
negativa añadida para el desempeño (que puede resultar de un litigio previo por mala práctica) tiene un impacto en
la vida personal, exponiendo potencialmente un lado oscuro desconocido del campo.16

Medicina Defensiva

En respuesta a las amenazas al acecho de los reclamos por negligencia médica y las implicaciones nancieras y
profesionales asociadas, los neurocirujanos han recurrido a la práctica de la medicina defensiva. La medicina
defensiva puede incluir ordenar pruebas de laboratorio, imágenes, medicamentos y derivaciones super uas, o
incluso alterar las indicaciones y los umbrales para realizar ciertas cirugías. La creciente práctica de la medicina
defensiva es un factor, aunque entre muchos otros, que ha contribuido al aumento del costo de la atención médica
en los Estados Unidos, que ahora representa casi el 20 % del producto interno bruto anual de los EE. UU. Barreras
para que los pacientes accedan a los recursos de atención médica necesarios, creando un ciclo paradójico que en
última instancia disminuye la calidad general de la atención.

Recientemente, una encuesta en línea de 1026 miembros de la Junta Estadounidense de Cirugía Neurológica
señaló que los cirujanos de columna practican la medicina defensiva a una tasa signi cativamente mayor que los
neurocirujanos que no son de columna (89,2 % frente a 84,6 %, p = 0,031). El análisis multivariante concluyó que
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los cirujanos neurológicos de la columna tenían tres veces más probabilidades de practicar la medicina defensiva
que los neurocirujanos no especializados en la columna al controlar los procedimientos de alto riesgo, las primas
por negligencia y el porcentaje de pacientes con seguro gubernamental. Estas marcadas diferencias están
presentes a pesar de las primas anuales similares por mala praxis pagadas entre los neurocirujanos de la columna y
los que no lo son ($104 480,52 frente a $101 721,76, p = 0,60).18 que sus homólogos sometidos a cirugía
craneal.

Conclusiones

La negligencia médica ha marcado su creciente presencia en el panorama neuroquirúrgico actual, con casi el 20 %
de los neurocirujanos en ejercicio enfrentando una demanda por negligencia solo en el próximo año.1 Una
demanda exitosa por negligencia requiere que el demandante establezca que el médico demandado actuó con
negligencia al desviarse del estándar de cuidado. Los cuatro pilares de negligencia que deben demostrarse
incluyen lesión, deber, incumplimiento y causalidad (Fig. 1). La mayoría de los reclamos fallan en su intento de
establecer un incumplimiento, ya que el estándar de atención está de nido de manera vaga y la mayoría de los
riesgos consentidos no se consideran una desviación del estándar de atención. Las relaciones positivas entre
médico y paciente dan como resultado mejores resultados y tienden a proteger contra demandas por mala
práctica, y la comunicación y la con anza son los cimientos de una buena relación. En una nota positiva, la
negligencia médica ayuda a garantizar que los médicos rindan cuentas por sus niveles sustanciales de
responsabilidad hacia los pacientes. Debemos tener como objetivo educarnos continuamente como profesión con
respecto a los asuntos médico-legales para protegernos nanciera y profesionalmente, y para asegurarnos de
brindar la mejor y más segura atención posible a nuestros pacientes.
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