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Cabeza

VISIÓN GENERAL
CRÁNEO
Cara anterior del cráneo
Cara lateral del cráneo
TABLA 7-1. Puntos craneométricos
Cara posterior del cráneo
Cara superior del cráneo
Cara externa de la base del cráneo
Cara interna de la base del cráneo
TABLA 7-2. Orificios y otras aberturas de las fosas craneales y contenido
Paredes de la cavidad craneal
Regiones de la cabeza
 Glándulas salivares
CUADRO AZUL: Región labial. Fisura labial. Cianosis de los labios. Frenillo labial
hipertrófico. Gingivitis. Caries dental, pulpitis y abscesos dentales. Dientes supernumerarios
(hiperodoncia). Extracciones dentales. Implantes dentales. Bloqueo nasopalatino. Bloqueo
palatino mayor. Fisura palatina. Reflejo nauseoso. Parálisis del músculo geniogloso.
Traumatismos del nervio hipogloso. Absorción sublingual de fármacos. Carcinoma lingual.
Frenectomía. Escisión de la glándula submandibular y extracción de un cálculo. Sialografía de
los conductos submandibulares
FOSA PTERIGOPALATINA
Porción pterigopalatina de la arteria maxilar
Nervio maxilar
CUADRO AZUL: Fosa pterigopalatina. Vía transantral a la fosa pterigopalatina
NARIZ
Nariz propiamente dicha
Cavidades nasales
Vascularización e inervación de la nariz
Senos paranasales
CUADRO AZUL: Nariz. Fracturas nasales. Desviación del tabique nasal. Rinitis. Epistaxis.
Sinusitis. Infección de las celdillas etmoidales. Infección de los senos maxilares. Relación de los
dientes con el seno maxilar. Transiluminación de los senos
OÍDO
Oído externo
Oído medio
Oído interno
CUADRO AZUL: Oído. Traumatismos de la oreja. Exploración otoscópica. Otitis externa
aguda. Otitis media. Perforación de la membrana timpánica. Mastoiditis. Bloqueo de la tuba
auditiva. Parálisis del estapedio. Cinetosis. Vértigo y sordera. Síndrome de Ménière. Sordera para
los sonidos altos. Barotrauma ótico

VISIÓN GENERAL
La cabeza es la parte superior del cuerpo, unida al tronco por el cuello. Es el centro de control y
comunicación y el «área de carga y descarga» del organismo. Alberga el cerebro y, por lo tanto, es el
lugar de la ideación consciente, la creatividad, la imaginación, las respuestas, la toma de decisiones y
la memoria. Contiene receptores sensoriales especiales (ojos, oídos, boca y nariz) e instrumentos para
la emisión de la voz y para la expresión; es la puerta de entrada para el combustible (alimentos), el
agua y el oxígeno, y la puerta de salida para el dióxido de carbono.
La cabeza contiene el encéfalo y sus cubiertas protectoras (cavidad craneal y meninges), los oídos y
l a cara. La cara posee aberturas y vías de paso, con glándulas lubrificantes y válvulas (sellos) para
cerrar algunas de dichas aberturas; posee además los elementos de la masticación y las órbitas, que
albergan el aparato visual. La cara nos aporta también la identidad individual. Las enfermedades, las
malformaciones o los traumatismos de las estructuras de la cabeza constituyen la base de muchas
especialidades, como odontología, cirugía maxilofacial, neurología, neurorradiología, neurocirugía,
oftalmología, cirugía oral, otología, rinología y psiquiatría.
CRÁNEO
El cráneo1 es el esqueleto de la cabeza (fig. 7-1 A). Diversos huesos constituyen sus dos partes, el
neurocráneo y el viscerocráneo (fig. 7-1 B). El neurocráneo es la caja ósea del encéfalo y sus
cubiertas membranosas, las meninges craneales. Contiene también las porciones proximales de los
nervios craneales y los vasos encefálicos. El neurocráneo del adulto está formado por una serie de
ocho huesos: cuatro impares centrados en la línea media (frontal, etmoides, esfenoides y occipital) y
dos series de pares bilaterales (temporal y parietal) (figs. 7-1 A, 7-2 A y 7-3).
El neurocráneo posee un techo parecido a una cúpula, la calvaria (bóveda craneal), y un suelo o
base del cráneo. Los huesos que componen la calvaria son principalmente huesos planos (frontal,
parietales y occipital; v. fig. 7-8 A), formados por osificación intramembranosa del mesénquima de la
cabeza, a partir de la cresta neural. Los que contribuyen a la base del cráneo son huesos irregulares
con partes sustancialmente planas (esfenoides y temporales), formados por osificación endocondral
del cartílago (condrocráneo) o por más de un tipo de osificación. El hueso etmoides es un hueso
irregular que contribuye de un modo relativamente escaso a la línea media del neurocráneo, pues
forma parte sobre todo del viscerocráneo (v. fig. 7-7 A). Los denominados huesos planos y las
porciones1Existe una cierta confusión acerca del significado del término cráneo. Puede incluir la
mandíbula o excluirla. También se ha originado confusión porque algunos han utilizado el término
cráneo para referirse sólo al neurocráneo. El Federative International Committee on Anatomical
Terminology (FICAT) ha decidido adoptar el término latino cranium para designar el esqueleto de la
cabeza. planas de los huesos que forman el neurocráneo son en realidad curvos, con una superficie
convexa externa y una superficie cóncava interna.
La mayoría de los huesos de la calvaria están unidos por suturas fibrosas engranadas (fig. 7-1 A y
B); sin embargo, durante la infancia, algunos huesos (esfenoides y occipital) están unidos por
cartílago hialino (sincondrosis). La médula espinal se continúa con el encéfalo a través del foramen
(agujero) magno, una gran abertura en la base del cráneo (fig. 7-1 C).
E l viscerocráneo (esqueleto facial) comprende los huesos de la cara que se desarrollan
principalmente en el mesénquima de los arcos faríngeos embrionarios (Moore et al., 2012). El
viscerocráneo constituye la parte anterior del cráneo y se compone de los huesos que rodean la boca
(maxilares y mandíbula), la nariz/cavidad nasal y la mayor parte de las órbitas (cuencas o cavidades
orbitarias) (figs. 7-2 y 7-3).
El viscerocráneo consta de 15 huesos irregulares: tres huesos impares centrados o situados en la
línea media (mandíbula, etmoides y vómer) y seis huesos pares bilaterales (maxilar, cornete [concha]
nasal inferior, cigomático, palatino, nasal y lagrimal) (figs. 7-1 A y 7-4 A). Los maxilares y la
mandíbula albergan los dientes; es decir, proporcionan las cavidades y el hueso de sostén para los
dientes maxilares y mandibulares. Los maxilares forman la mayor parte del esqueleto facial superior,
fijado a la base del cráneo. La mandíbula forma el esqueleto facial inferior, móvil al articularse con la
base del cráneo en las articulaciones temporomandibulares (figs. 7-1 A y 7-2).
Varios huesos del cráneo (frontal, temporal, esfenoides y etmoides) son huesos neumatizados, que
contienen espacios aéreos (celdillas aéreas o grandes senos), presumiblemente para reducir su peso
(fig. 7-5). El volumen total de los espacios aéreos comprendidos en estos huesos aumenta con la edad.
En la posición anatómica, el cráneo está orientado de tal modo que el borde inferior de la órbita y el
borde superior del orificio auditivo externo del conducto auditivo externo de ambos lados se hallan en
el mismo plano horizontal (fig. 7-1 A). Esta referencia craneométrica externa es el plano
orbitomeatal (plano horizontal de Frankfort).
Cara anterior del cráneo
Los elementos que forman la cara anterior del cráneo son los huesos frontal y cigomáticos, las
órbitas, la región nasal, los maxilares y la mandíbula (figs. 7-2 y 7-3).
El hueso frontal, específicamente su porción escamosa (plana), forma el esqueleto de la frente y
se articula inferiormente con los huesos nasales y cigomáticos. En algunos adultos, una sutura
metópica, o sutura frontal persistente o restos de ella, es visible en la línea media de la glabela, el
área lisa, ligeramente deprimida, situada entre los arcos superciliares. La sutura frontal divide los
huesos frontales del cráneo fetal (v. cuadro azul «Desarrollo del cráneo», p. 839).
La intersección de los huesos frontal y nasales es el nasión, que en la mayoría de las personas se
pone de manifiesto por un área netamente deprimida (puente nasal) (figs. 7-1 A y 7-2 A). El nasión es
uno de los múltiples puntos craneométricos que se utilizan radiográficamente en medicina (o en el
cráneo en seco en antropología física) para efectuar mediciones craneales, comparar y describir la
topografía del cráneo, y documentar las variaciones anormales (fig. 7-6; tabla 7-1). El hueso frontal
también se articula con los huesos lagrimales, etmoides y esfenoides; una parte horizontal del frontal
(porción orbitaria) forma a la vez el techo de la órbita y una parte del suelo de la porción anterior de
la cavidad craneal (fig. 7-3).

FIGURA 7-1. Cráneo del adulto I. A) En la posición anatómica, el borde inferior de la órbita y el borde superior del conducto
auditivo externo se encuentran en el mismo plano horizontal orbitomeatal (horizontal de Frankfort). B) El neurocráneo y el
viscerocráneo son las dos partes funcionales primarias del cráneo. En la vista lateral se observa que el volumen del neurocráneo, que
aloja el encéfalo, duplica aproximadamente el volumen del viscerocráneo. C) Los huesos impares esfenoides y occipital contribuyen
de forma importante a la base del cráneo. La médula espinal se continúa con el encéfalo a través del foramen magno, la gran abertura
en la parte basal del hueso occipital.

FIGURA 7-2. Cráneo del adulto II. A) El viscerocráneo, que alberga el aparato óptico, la cavidad nasal, los senos paranasales y la
cavidad bucal, domina la vista frontal (facial) del cráneo. B y C) La mandíbula es un componente importante del viscerocráneo, y se
articula con el resto del cráneo mediante la articulación temporomandibular. En la ancha rama y el proceso coronoides de la
mandíbula se insertan músculos potentes, capaces de generar una gran fuerza relacionada con la mordida y la masticación.
FIGURA 7-3. Cráneo del adulto III. Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. La incisura supraorbitaria, el
foramen infraorbitario y el foramen mentoniano, por los que pasan los principales nervios sensitivos de la cara, se encuentran,
aproximadamente, en una línea vertical.

E l borde supraorbitario del hueso frontal, el límite angular entre sus porciones escamosa y
orbitaria, posee en algunos cráneos un foramen supraorbitario (incisura) para el paso del nervio y
los vasos supraorbitarios. Inmediatamente superior al borde supraorbitario hay una cresta, el arco
superciliar, que se extiende lateralmente a cada lado desde la glabela. La prominencia de esta cresta,
situada en profundidad a las cejas, es generalmente mayor en el hombre (figs. 7-2 A y 7-3).
Lo s huesos cigomáticos (huesos de la mejilla, huesos malares) forman la prominencia de las
mejillas, están situados en los lados inferolaterales de las órbitas y descansan sobre los maxilares. Los
bordes anterolaterales, paredes, suelo y gran parte de los bordes infraorbitarios de las órbitas están
formados por estos huesos cuadriláteros. Un pequeño foramen cigomaticofacial atraviesa la cara
lateral de cada hueso (figs. 7-3 y 7-4 A). Los huesos cigomáticos se articulan con los huesos frontal,
esfenoides, temporales y maxilares.
Inferiormente a los huesos nasales se halla la abertura piriforme (en forma de pera) o abertura
nasal anterior en el cráneo (figs. 7-1 A y 7-2 A). El tabique nasal óseo, que puede observarse a través
de esta abertura, divide la cavidad nasal en las partes derecha e izquierda. En la pared lateral de cada
cavidad nasal hay unas láminas óseas curvadas, las conchas o cornetes nasales (figs. 7-2 A y 7-3).
Lo s maxilares forman la mandíbula superior; sus procesos alveolares incluyen las cavidades
dentarias (alvéolos) y constituyen el hueso de soporte para los dientes maxilares. Los dos maxilares
están unidos por la sutura intermaxilar en el plano medio (fig. 7-2 A). Los maxilares rodean la
mayor parte de la abertura piriforme y forman los bordes infraorbitarios medialmente. Poseen una
amplia conexión con los huesos cigomáticos lateralmente, y un foramen infraorbitario inferior a
cada órbita para el paso del nervio y los vasos infraorbitarios (fig. 7-3).
La mandíbula es un hueso en forma de U con un proceso (apófisis) alveolar que soporta los dientes
mandibulares. Consta de una parte horizontal, el cuerpo, y una vertical, las ramas (v. fig. 7-2 B y C).
Inferiormente a los segundos dientes premolares se encuentran los forámenes mentonianos para los
nervios y vasos mentonianos (v. figs. 7-1 A, 7-2 B y 7-3). La protuberancia mentoniana, que forma
la prominencia del mentón, es una elevación ósea triangular inferior a la sínfisis mandibular, unión
ósea donde se fusionan las mitades de la mandíbula en el niño (v. fig. 7-2 A y B).

FIGURA 7-4. Cráneo del adulto IV. A) Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. Dentro de la fosa temporal, el
pterión es un punto craneométrico localizado en la unión del ala mayor del esfenoides, la porción escamosa del temporal, el frontal y
el hueso parietal. B y C) Huesos suturales que aparecen a lo largo de las suturas temporoparietal (B) y lambdoidea (C).
FIGURA 7-5. Radiografía de cráneo. Los huesos neumatizados (llenos de aire) contienen senos o celdillas que aparecen
radiotransparentes (áreas oscuras) y que reciben el nombre del hueso ocupado por ellos. Las porciones orbitarias derecha e izquierda
del hueso frontal no se superponen; así, el suelo de la fosa craneal anterior aparece como dos líneas (P). (Cortesía del Dr. E. Becker,
Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

Cara lateral del cráneo

La cara lateral del cráneo está formada por el neurocráneo y el viscerocráneo (figs. 7-1 A y B, y 7-4
A). Las principales características de la parte del neurocráneo son la fosa temporal, el orificio del
conducto auditivo externo y el proceso mastoides del hueso temporal. Las principales características
de la parte del viscerocráneo son la fosa infratemporal, el arco cigomático y las caras laterales del
maxilar y la mandíbula.
La fosa temporal está limitada superior y posteriormente por las líneas temporales superior e
inferior, anteriormen te por los huesos frontal y cigomático, e inferiormente por el arco cigomático
(figs. 7-1 A y 7-4 A). El borde superior del arco corresponde al límite inferior del hemisferio cerebral.
El arco cigo mático está formado por la unión de el proceso temporal del hueso cigomático y el
proceso cigomático del hueso temporal.
FIGURA 7-6. Puntos craneométricos.

En la parte anterior de la fosa temporal, 3-4 cm superiormente al punto medio del arco cigomático,
existe un área de uniones óseas clínicamente importante: el pterión (del griego, ala) (v. figs. 7-4 A y
7-6; tabla 7-1). Suele estar indicado por una formación de suturas con forma de H que unen los huesos
frontal, parietal, esfenoides (ala mayor) y temporal. Es menos frecuente que se articulen los huesos
frontal y temporal; a veces, los cuatro huesos se reúnen en un punto.
El orificio auditivo externo es la entrada al conducto auditivo externo, que conduce a la membrana
timpánica (v. fig. 7-4 A). El proceso mastoides del hueso temporal es posteroinferior al orificio del
conducto auditivo externo. Anteromedialmente a el proceso mastoides se halla el proceso estiloides
del hueso temporal, una delgada proyección ósea puntiaguda, semejante a una delgada aguja. La fosa
infratemporal es un espacio irregular, inferior y profundo con respecto al arco cigomático y a la
mandíbula, y posterior al maxilar (v. fig. 7-67 B).

Cara posterior del cráneo

La cara posterior del cráneo está compuesta por el occipucio (protuberancia posterior convexa de la
porción escamosa del hueso occipital), partes de los huesos parietales y las porciones mastoideas de
los huesos temporales (fig. 7-7 A).
 La protuberancia occipital externa suele ser fácilmente palpable en el plano medio; sin embargo,
en algunas ocasiones (sobre todo en la mujer) puede ser poco aparente. Un punto craneométrico
definido por la punta de la protuberancia externa es el inión (del griego, nuca) (figs. 7-1 A, 7-4 A y 7-
6; tabla 7-1). La cresta occipital externa desciende desde la protuberancia hacia el foramen magno, la
gran abertura en la parte basal del hueso occipital (figs. 7-1 C, 7-7 B y 7-9).

FIGURA 7-7. Cráneo del adulto V: vista occipital. A) La cara posterior del neurocráneo, u occipucio, está formada por partes de
los huesos parietales, el hueso occipital y las porciones mastoideas de los huesos temporales. Las suturas sagital y lambdoidea
coinciden en el punto lambda, que suele poder apreciarse como una depresión en las personas vivas. B) Se ha retirado la porción
escamosa del hueso occipital para exponer la parte anterior de la fosa craneal anterior.

La línea nucal superior, que marca el límite superior del cuello, se extiende lateralmente desde
cada lado de la protuberancia; la línea nucal inferior es menos aparente. En el centro del occipucio,
lambda indica la unión de las suturas sagital y lambdoidea (figs. 7-1 A, 7-6 y 7-7 A; tabla 7-1); a
veces puede palparse como una depresión. Uno o más huesos suturales (huesos accesorios, huesos
wormianos) pueden localizarse en lambda o cerca del proceso mastoides (v. fig. 7-4 B y C).

Cara superior del cráneo

La cara superior (norma superior o norma vertical) del cráneo, habitualmente de forma algo oval,
se ensancha posterolateralmente en las eminencias parietales (fig. 7-8 A). En algunas personas
también son visibles las eminencias frontales, lo que otorga al cráneo un aspecto casi cuadrado.
L a sutura coronal separa los huesos frontal y parietales, la sutura sagital separa los huesos
parietales, y la sutura lambdoidea separa los huesos parietal y temporal del hueso occipital (fig. 7-8
A a C). El bregma es el punto craneométrico formado por la intersección de las suturas sagital y
coronal (figs. 7-6 y 7-8 A; tabla 7-1). El vértice (vértex), o punto más superior de la calvaria, está
próximo al punto medio de la sutura sagital (figuras 7-6 y 7-7 A). El foramen parietal es un orificio
pequeño e inconstante que está situado posteriormente en el hueso parietal, cerca de la sutura sagital
(fig. 7-8 A y C); puede haber forámenes parietales pares. Los forámenes muy irregulares y variables
situados en el neurocráneo son los forámenes emisarios, atravesados por las venas emisarias que
conectan las venas del cuero cabelludo con los senos venosos de la duramadre (v. «Cuero cabelludo»,
p. 843).

Cara externa de la base del cráneo

L a base del cráneo es la porción inferior del neurocráneo (suelo de la cavidad craneal) y del
viscerocráneo, a excepción de la mandíbula (fig. 7-9). La cara externa de la base del cráneo presenta
el arco alveolar de los maxilares (el borde libre de los procesos alveolares que rodean y soportan a
los dientes maxilares), los procesos palatinos de los maxilares y los huesos palatinos, esfenoides,
vómer, temporales y occipital.
E l paladar duro (paladar óseo) está formado por los procesos palatinos de los maxilares
anteriormente y las láminas horizontales de los huesos palatinos posteriormente. El borde posterior
libre del paladar duro se proyecta posteriormente en el plano medio como espina nasal posterior.
Posteriormente a los dientes incisivos centrales se halla el foramen incisivo, una depresión en la línea
media del paladar óseo en la cual se abren los conductos incisivos.
Los nervios nasopalatinos derecho e izquierdo pasan desde la nariz a través de un número variable
de conductos y forámenes incisivos (pueden ser bilaterales o unirse en una sola formación).
Posterolateralmente se hallan los forámenes palatinos mayor y menores. Superiormente al borde
posterior del paladar se hallan dos grandes aberturas, las coanas (aberturas nasales posteriores),
separadas entre sí por el vómer ( del latín, reja del arado), un hueso plano impar de forma trapezoidal
que constituye una parte importante del tabique nasal óseo (fig. 7-9 B).

FIGURA 7-8. Cráneo del adulto VI: calvaria. A) Las porciones escamosas de los huesos frontal y occipital, y ambos huesos
parietales, contribuyen a formar la calvaria. B) En la cara externa de la parte anterior de la calvaria se encuentra el bregma, donde
coinciden las suturas coronal y sagital, y el vértice o punto superior del cráneo. C) Esta vista externa muestra un prominente foramen
parietal unilateral. Aunque los forámenes de las venas emisarias suelen observarse en esta localización general, puede haber una gran
variación.
 Enclavado entre los huesos frontal, temporales y occipital se halla el esfenoides, un hueso impar de
forma irregular que consta de un cuerpo y tres pares de procesos: alas mayores, alas menores y
procesos pterigoides (fig. 7-10). Las alas mayores y menores del esfenoides se proyectan
lateralmente desde las caras laterales del cuerpo del hueso. Las alas mayores poseen caras orbitarias,
temporales e infratemporales, visibles en las proyecciones anterior, lateral e inferior del exterior del
cráneo (figs. 7-3, 7-4 A y 7-9 A), y caras cerebrales visibles en las proyecciones internas de la base del
cráneo (fig. 7-11). Los procesos pterigoides, que constan de las láminas lateral y medial de la
pterigoides, se extienden inferiormente a cada lado del esfenoides desde la unión del cuerpo y las alas
mayores (figs. 7-9 A y 7-10 A y B).
El surco para la porción cartilaginosa de la tuba auditival (trompa auditiva) (faringotimpánica)
está situado medialmente a la espina del esfenoides, inferiormente a la unión del ala mayor del
esfenoides y la porción petrosa del hueso temporal (fig. 7-9 B). Unas depresiones en cada porción
escamosa del hueso temporal, denominadas fosas mandibulares, acomodan las cabezas (cóndilos)
mandibulares cuando la boca está cerrada. La base del cráneo está formada posteriormente por el
hueso occipital, que se articula con el esfenoides anteriormente.
Las cuatro partes del hueso occipital están dispuestas en torno al foramen magno, el rasgo más
destacado de la base del cráneo. Las principales estructuras que atraviesan este gran orificio son: la
médula espinal (donde continúa con la médula oblongada del encéfalo), las meninges (coberturas) del
encéfalo y la médula espinal, las arterias vertebrales, las arterias espinales anterior y posteriores, y el
nervio accesorio (NC XI). En las porciones laterales del hueso occipital se hallan dos grandes
protuberancias, los cóndilos occipitales, mediante los cuales el cráneo se articula con la columna
vertebral.
La gran abertura entre el hueso occipital y la porción petrosa del hueso temporal es el foramen
yugular, desde el cual la vena yugular interna y varios nervios craneales (NC IX a XI) salen del
cráneo (figs. 7-9 A y 7-11; tabla 7-2). La entrada al conducto carotídeo para la arteria carótida interna
se halla justo anterior al foramen yugular. Los procesos mastoides proporcionan inserciones
musculares. El foramen estilomastoideo, atravesado por el nervio facial (NC VII) y la arteria
estilomastoidea, está situado posteriormente a la base de el proceso estiloides.

Cara interna de la base del cráneo

La cara interna de la base del cráneo presenta tres grandes depresiones situadas a diferentes niveles:
las fosas craneales anterior, media y posterior, que configuran el suelo en forma de cuenco de la
cavidad craneal (fig. 7-12). La fosa craneal anterior ocupa el nivel más elevado; la posterior, el más
bajo.
FIGURA 7-9. Cráneo del adulto VI: cara externa de la base del cráneo. A) Cada uno de los huesos integrantes se identifica por un
color. B) El foramen magno se localiza a medio camino entre los procesos mastoides y a su mismo nivel. El paladar duro constituye
tanto una parte del techo de la boca como el suelo de la cavidad nasal. Las grandes coanas, a cada lado del vómer, constituyen la
entrada posterior a las cavidades nasales.
FIGURA 7-10. Hueso esfenoides. El esfenoides es un hueso impar e irregular, lleno de aire (neumático). A) Se han retirado partes de
la delgada pared anterior del cuerpo del hueso para mostrar el interior del seno esfenoidal, que está típicamente dividido, de forma
irregular, en cavidades derecha e izquierda. B) La fisura orbitaria superior es un espacio entre las alas mayor y menor del esfenoides.
Las láminas medial y lateral son componentes de los procesos pterigoides. C) Detalles de la silla turca, formación de la línea media
que rodea la fosa hipofisaria.

FOSA CRANEAL ANTERIOR

Las porciones inferior y anterior de los lóbulos frontales del cerebro ocupan la fosa craneal anterior,
la más alta de las tres (fig. 7-12 B). Está formada por el hueso frontal anteriormente, el etmoides en la
parte media, y el cuerpo y las alas menores del esfenoides posteriormente. La mayor parte de la fosa
está constituida por las porciones orbitarias del hueso frontal, que sostienen los lóbulos frontales
del cerebro y forman el techo de las órbitas. La superficie presenta unas impresiones sinuosas
(impresiones cerebrales) que alojan los giros (circunvoluciones) orbitarios de los lóbulos frontales
(fig. 7-11).
La cresta frontal es una extensión ósea media del hueso frontal (fig. 7-12 A). En su base se halla el
foramen ciego del hueso frontal, atravesado por vasos durante el desarrollo fetal, pero que carece de
significado más tarde. La crista galli es una gruesa cresta ósea media posterior al foramen ciego, que
se proyecta superiormente desde el etmoides. A cada lado de esta cresta se encuentra la lámina
cribosa del etmoides, con aspecto parecido a un colador. Sus numerosos y diminutos forámenes dan
paso a los nervios olfatorios (NC I) desde las áreas olfatorias de las cavidades nasales hasta los bulbos
olfatorios del cerebro, situados sobre esta lámina (fig. 7-12 A; tabla 7-2).
FIGURA 7-11. Orificios craneales.
FIGURA 7-12. Cráneo del adulto VII: cara interna de la base del cráneo. A) Cara interna que muestra los huesos que la
componen y sus características. B) El suelo de la cavidad craneal puede dividirse en tres niveles: fosas craneales anterior, media y
posterior.

FOSA CRANEAL MEDIA

La fosa craneal media, en forma de mariposa, presenta una parte central, compuesta por la silla turca
en el cuerpo del esfenoides, y unas grandes partes laterales deprimidas a cada lado (fig. 7-12). La fosa
craneal media es posteroinferior a la fosa craneal anterior, separada de ella por las agudas crestas
esfenoidales lateralmente y por el limbo esfenoidal centralmente. Las crestas esfenoidales están
formadas sobre todo por los bordes posteriores agudos de las alas menores del esfenoides, que se
proyectan sobre las partes laterales de las fosas anteriormente. Las crestas esfenoidales finalizan
medialmente en dos proyecciones óseas agudas, los procesos clinoides anteriores.
Una cresta variablemente prominente, el limbo esfenoidal, forma el límite anterior del surco
prequiasmático, orientado de forma transversal, que se extiende entre los conductos ópticos derecho
e izquierdo. Los huesos que constituyen las partes laterales de la fosa son las alas mayores del
esfenoides y las porciones escamosas de los huesos temporales lateralmente, y las porcio nes petrosas
del hueso temporal posteriormente. Las partes laterales de la fosa craneal media soportan los lóbulos
temporales del cerebro. El límite entre las fosas craneales media y posterior es el borde superior de
la porción petrosa del hueso temporal lateralmente, y una lámina ósea plana, el dorso de la silla
turca del esfenoides, medialmente.
La silla turca es la formación ósea con aspecto de silla de montar situada en la superficie superior
del cuerpo del esfenoides. Se encuentra rodeada por los procesos clinoides anteriores y posteriores
(figs. 7-10 C y 7-12 A). Clinoides significa «pata de la cama», y los cuatro procesos (dos anteriores y
dos posteriores) rodean la fosa hipofisaria, la «cama» de la glándula hipófisis, como las cuatro patas
de una cama. La silla turca se compone de tres partes:
1. El tubérculo de la silla (pomo de la silla) es una elevación media variablemente prominente que
forma el límite posterior del surco prequiasmático y el límite anterior de la fosa hipofisaria.
2. La fosa hipofisaria es una depresión media (el asiento de la silla) en el cuerpo del esfenoides que
aloja la hipófisis.
3. El dorso de la silla (respaldo de la silla) es una lámina ósea cuadrada que se proyecta
superiormente desde el cuerpo del esfenoides. Constituye el límite posterior de la silla turca y sus
ángulos superolaterales prominentes componen los procesos clinoides posteriores.
A cada lado del cuerpo del esfenoides, una semiluna de cuatro forámenes perfora las raíces de las
caras cerebrales de las alas mayores del esfenoides (figs. 7-10 C, 7-11 y 7-12 A); las estructuras que
atraviesan estos forámenes se detallan en la tabla 17-2:
1 . Fisura orbitaria superior: se encuentra localizada entre las alas mayor y menor; se abre
anteriormente en el interior de la órbita (v. fig. 7-2 A).
2. Foramen redondo: se encuentra posterior al extremo medial de la fisura orbitaria superior; sigue
un curso horizontal hasta una abertura en la cara anterior de la raíz del ala mayor del esfenoides
(figs. 7-10 A y 7-11 A) en el interior de una formación ósea entre los huesos esfenoides, maxilar y
palatino, la fosa pterigopalatina.
3. Foramen oval: es un orificio grande posterolateral al foramen redondo; se abre inferiormente en la
fosa infratemporal (v. fig. 7-9 B).
4 . Foramen espinoso: localizado posterolateralmente al foramen oval; también se abre en la fosa
infratemporal en relación con la espina del esfenoides (v. fig. 7-11).
E l foramen rasgado no forma parte de la semiluna de forámenes. Este foramen se sitúa
posterolateralmente a la fosa hipofisaria y es un artefacto del cráneo en seco (fig. 7-12 A), pues en
vida está cerrado por una lámina cartilaginosa. Sólo algunas ramas arteriales meníngeas y pequeñas
venas atraviesan verticalmente el cartílago de un modo completo. La arteria carótida interna y sus
plexos simpático y venoso que la acompañan pasan sobre la cara superior del fibrocartílago (sobre el
foramen), y algunos nervios lo atraviesan horizontalmente y pasan hacia un foramen en su límite
anterior.
Extendiéndose posterior y lateralmente desde el foramen rasgado hay un estrecho surco del nervio
petroso mayor en la cara anterosuperior de la porción petrosa del hueso temporal. También hay un
pequeño surco del nervio petroso menor.

FOSA CRANEAL POSTERIOR

La fosa craneal posterior, la mayor y más inferior de las tres fosas craneales, aloja el cerebelo, el
puente y la médula oblongada (fig. 7-12 B). La fosa craneal posterior está formada principalmente por
el hueso occipital, pero el dorso de la silla del esfenoides marca su límite anterior centralmente (fig.
7-12 A), y las porciones petrosa y mastoidea de los huesos temporales contribuyen a sus «paredes»
anterolaterales.
Desde el dorso de la silla existe una rampa inclinada en el centro de la parte anterior de la fosa, el
clivus, que conduce al foramen magno. Posteriormente a esta gran abertura, la fosa craneal posterior
se halla dividida parcialmente por la cresta occipital interna en grandes impresiones cóncavas
bilaterales, las fosas cerebelosas. La cresta occipital interna finaliza en la protuberancia occipital
interna, relacionada con la confluencia de los senos, una unión de los senos venosos de la duramadre
(comentada más adelante en la p. 867).
Anchos surcos indican el curso horizontal del seno transverso y el seno sigmoideo, éste en forma de
S. En la base de la cresta petrosa del hueso temporal se halla el foramen yugular, que atraviesa varios
nervios craneales además del seno sigmoideo, el cual sale del cráneo como vena yugular interna (v.
fig. 7-11; tabla 7-2). Anterosuperiormente al foramen yugular se halla el conducto auditivo interno
para los nervios facial (NC VII) y vestibulococlear (NC VIII) y la arteria laberíntica. El conducto del
nervio hipogloso para ese nervio (NC XII) es superior al borde anterolateral del foramen magno.

Paredes de la cavidad craneal

La s paredes de la cavidad craneal varían de grosor en las diferentes regiones. Suelen ser más
delgadas en la mujer que en el hombre, y también más delgadas en el niño y el anciano. Los huesos
tienden a ser más delgados en las áreas que se hallan bien cubiertas por músculos, como la porción
escamosa del hueso temporal (v. fig. 7-11). Las áreas delgadas de los huesos pueden verse en las
radiografías (v. fig. 7-5) o al sostener un cráneo desecado frente a una luz intensa.
La mayoría de los huesos de la calvaria se componen de las tablas interna y externa de hueso
compacto, separadas por el díploe (v. figs. 7-5 y 7-11). El díploe es hueso esponjoso que contiene
médula ósea roja en vida y conductos formados por las venas diploicas. En el cráneo en seco el díploe
no es rojo, pues las proteínas se eliminan durante la preparación del cráneo. La tabla interna ósea es
más delgada que la externa, y en algunas áreas sólo existe una fina lámina de hueso compacto, sin
díploe.
La sustancia ósea del cráneo está distribuida de un modo desigual. Los relativamente delgados
huesos planos (aunque la mayoría son curvos) proporcionan la potencia necesaria para mantener las
cavidades y proteger su contenido. Sin embargo, además de albergar el encéfalo, los huesos del
neurocráneo (y sus procesos) aportan inserción proximal a los potentes músculos de la masticación
que se insertan distalmente en la mandíbula. Por lo tanto, se producen unas intensas fuerzas de
tracción a través de la cavidad nasal y las órbitas, que quedan interpuestas. De este modo, las
porciones engrosadas de los huesos craneales forman unos potentes contrafuertes o pilares que
transmiten las fuerzas y evitan su paso por las órbitas y la cavidad nasal (fig. 7-13). Los contrafuertes
principales son el contrafuerte frontonasal, que se extiende desde la región de los dientes caninos
entre las cavidades nasal y orbitaria hasta la porción central del hueso frontal, y el contrafuerte arco
cigomáticoborde orbitario lateral, desde la región de los molares hasta la parte lateral del hueso
frontal y el temporal. De modo similar, los contrafuertes occipitales transmiten las fuerzas recibidas
lateralmente al foramen magno desde la columna vertebral. Quizás para compensar la mayor densidad
ósea necesaria para estos refuerzos, algunas áreas del cráneo que no se hallan sometidas a tantas
exigencias mecánicas se neumatizan (se llenan de aire).

Regiones de la cabeza
Para que exista una clara comunicación sobre la localización de las estructuras, lesiones o patología,
la cabeza se divide en regiones (fig. 7-14). El gran número de regiones (ocho) en que se divide el área
relativamente pequeña de la cara es reflejo de su complejidad funcional e importancia personal, como
indican los gastos anuales en cirugía estética electiva. Con la excepción de la región auricular, que
incluye también la oreja, los nombres de las regiones de la porción neurocraneal de la cabeza
corresponden a los huesos o detalles óseos subyacentes: regiones frontal, parietal, occipital,
temporal y mastoidea.

FIGURA 7-13. Contrafuertes del cráneo. Son partes gruesas de hueso craneal que transmiten fuerzas alrededor de regiones más
débiles del cráneo.

La porción viscerocraneal de la cabeza incluye la región facial, que se divide en cinco regiones
bilaterales y tres regiones medias en relación con estructuras superficiales (regiones labial y de la
mejilla), con formaciones de tejidos blandos más profundas (región parotídea) y con estructuras
esqueléticas (regiones orbitaria, infraorbitaria, nasal, cigomática y mentoniana). En el resto del
capítulo se exponen detalladamente varias de estas regiones, así como algunas regiones profundas no
representadas en la superficie (p. ej., la región infratemporal y la fosa pterigopalatina). La anatomía de
superficie de estas regiones se comentará al describir cada región.

FIGURA 7-14. Regiones de la cabeza.

 establece continuidad con la médula espinal.

CARA Y CUERO CABELLUDO

Cara
La cara es la superficie anterior de la cabeza, desde la frente hasta el mentón y de una oreja a la otra.
La cara nos proporciona identidad como individuos humanos. Por lo tanto, los defectos en esta región
u otras alteraciones resultantes de procesos patológicos o traumatismos tienen importantes
consecuencias, más allá de sus efectos físicos.
La forma básica de la cara está determinada por los huesos subyacentes. La individualidad de la
cara se debe principalmente a variaciones anatómicas en la forma y prominencia relativa del cráneo
subyacente, en el depósito de tejido adiposo; en el color y los efectos del envejecimiento sobre la piel
suprayacente, y en la abundancia, naturaleza y disposición del pelo sobre la cara y el cuero cabelludo.
El tamaño relativamente grande de las almohadillas grasas de la mejilla en el lactante evita el
colapso de las mejillas durante la succión y confiere el aspecto de mejillas rechonchas. El crecimiento
de los huesos de la cara requiere más tiempo que el de los huesos de la calvaria. El hueso etmoides, las
cavidades orbitarias y las porciones superiores de las cavidades nasales casi han completado su
crecimiento hacia el 7.o año. La expansión de las órbitas y el crecimiento del tabique nasal desplazan
los maxilares inferoanteriormente. Durante la infancia se produce un considerable crecimiento de la
cara, al desarrollarse los senos paranasales y hacer erupción los dientes permanentes.
La cara desempeña un importante papel en la comunicación. Nuestras interacciones con otros tienen
lugar en gran medida a través de la cara (incluidas las orejas); de aquí el término interfaz para un
punto de interacciones. Mientras que la forma y los rasgos de la cara nos proporcionan nuestra
identidad, gran parte de nuestro estado afectivo hacia los demás y de sus percepciones sobre nosotros
son consecuencia del modo en que utilizamos los músculos faciales para establecer las ligeras
modificaciones de los rasgos que constituyen la expresión facial.

Cuero cabelludo
El cuero cabelludo se compone de piel (normalmente con cabello) y tejido subcutáneo que cubre el
neurocráneo desde las líneas nucales superiores en el hueso occipital hasta los bordes supraorbitarios
del hueso frontal (v. figs. 7-3 y 7-4 A). Lateralmente, el cuero cabelludo se extiende sobre la fascia
temporal hasta los arcos cigomáticos.
El cuero cabelludo se compone de cinco capas, de las cuales las tres primeras están conectadas
íntimamente y se mueven como una sola unidad (p. ej., al arrugar la frente y mover el cuero
cabelludo) (fig. 7-15 A).
FIGURA 7-15. Capas del cuero cabelludo, cráneo y meninges. A) La piel está estrechamente unida a la aponeurosis epicraneal, que
se mueve libremente sobre el pericráneo y el cráneo gracias al tejido conectivo laxo interpuesto. La aponeurosis es la aponeurosis
epicraneal, el tendón plano intermedio del músculo occipitofrontal. Se muestran las meninges craneales y el espacio subaracnoideo
(leptomeníngeo). B) Se muestra la inervación de los dos vientres del músculo occi pitofrontal por los ramas temporal y auricular
posterior del nervio facial.

1. Piel. Delgada, excepto en la región occipital; contiene numerosas glándulas sudoríparas y sebáceas,
y folículos pilosos. Posee una abundante irrigación arterial y un buen drenaje venoso y linfático.
2. Tejido conectivo. Forma la gruesa y densa capa subcutánea, ricamente vascularizada e inervada por
los nervios cutáneos.
3. Aponeurosis epicraneal. Lámina tendinosa ancha y fuerte que cubre la calvaria y sirve de inserción
para los vientres musculares que convergen desde la frente y el occipucio (el músculo
occipitofrontal) (v. fig. 7-15 B), y desde los huesos temporales de cada lado (los músculos
temporoparietal y auricular superior). En conjunto, estas estructuras constituyen el epicráneo
musculoaponeurótico. El vientre frontal del músculo occipitofrontal tracciona del cuero cabelludo
anteriormente, arruga la frente y eleva las cejas; el vientre occipital de dicho músculo tracciona del
cuero cabelludo posteriormente y alisa la piel de la frente. El músculo auricular superior (en
realidad es la parte posterior especializada del músculo temporoparietal) eleva la oreja. Todas las
partes del epicráneo (músculo y aponeurosis) están inervadas por el nervio facial.
4. Tejido areolar laxo. Es una capa de aspecto esponjoso que incluye espacios potenciales que pueden
distenderse por la presencia de líquidos resultantes de traumatismos o infecciones. Esta capa
permite el desplazamiento libre del cuero cabelludo propiamente dicho (las tres primeras capas:
piel, tejido conectivo y aponeurosis epicraneal) sobre la calvaria subyacente.
5. Pericráneo. Es una capa densa de tejido conectivo que forma el periostio externo del neurocráneo.
Está firmemente unido, pero puede desprenderse del cráneo con bastante facilidad en el sujeto vivo,
excepto donde el pericráneo se continúa con el tejido fibroso de las suturas craneales.

Músculos de la cara y el cuero cabelludo

Los músculos faciales (músculos de la expresión facial) se hallan en el tejido subcutáneo de la parte
anterior y posterior del cuero cabelludo, la cara y el cuello. Desplazan la piel y modifican las
expresiones faciales para manifestar los estados de ánimo. La mayoría de los músculos se insertan en
los huesos o la fascia, y su acción consiste en traccionar de la piel. Los músculos del cuero cabelludo y
la cara se ilustran en la figura 7-16, y sus inserciones y acciones se describen en la tabla 7-3. Algunos
músculos o grupos musculares se expondrán más adelante detalladamente.
Todos los músculos de la expresión facial se desarrollan a partir del mesodermo de los segundos
arcos faríngeos. Durante el desarrollo embrionario se forma una lámina muscular subcutánea que se
extiende sobre el cuello y la cara, portando ramos del nervio de dicho arco faríngeo (nervio facial, NC
VII) para inervar todos los músculos formados a partir del arco (Moore et al., 2012). La lámina
muscular se diferencia en músculos que rodean los orificios faciales (boca, ojos y nariz) y actúan
como mecanismos esfinterianos y dilatadores, que asimismo contribuyen a la expresión facial (fig. 7-
17). Debido a su origen embrionario común, el platisma y los músculos faciales a menudo se fusionan
y sus fibras con frecuencia están entremezcladas.

MÚSCULOS DEL CUERO CABELLUDO, LA FRENTE Y LAS CEJAS

El occipitofrontal es un músculo digástrico plano, con un vientre occipital y un vientre frontal que
comparten un tendón común, la aponeurosis epicraneal (figs. 7-15 y 7-16 A y B; tabla 7-3). Como la
aponeurosis es una capa del cuero cabelludo, la contracción independiente del vientre occipital retrae
el cuero cabelludo, y la contracción del vientre frontal lo desplaza hacia delante. Si actúan de forma
simultánea, el vientre occipital, con inserciones óseas, actúa sinérgicamente con el vientre frontal, que
carece de dichas inserciones, para elevar las cejas y producir arrugas transversales en la frente, lo que
otorga al rostro una expresión de sorpresa.

MÚSCULOS DE LA BOCA, LOS LABIOS Y LAS MEJILLAS

Los labios y la forma y el grado de apertura de la boca son importantes para hablar con claridad.
Además, con las expresiones faciales añadimos énfasis a la comunicación vocal. Varios músculos
modifican la forma de la boca y los labios al hablar y durante actividades como cantar, silbar y
emplear la mímica facial. La forma de la boca y los labios se controlan mediante un grupo
tridimensional de series musculares (fig. 7-16 B y C; tabla 7-3):

• Elevadores, retractores y eversores del labio superior.

• Depresores, retractores y eversores del labio inferior.
• Orbicular de la boca, el esfínter situado alrededor de la boca.
• Buccinador en la mejilla.
En reposo, los labios se hallan en suave contacto y los dientes están juntos.
El orbicular de la boca, el primero de la serie de esfínteres asociados con el sistema alimentario
(tubo digestivo), rodea la boca dentro de los labios y controla la entrada y salida a través de la
hendidura bucal. El orbicular de la boca es importante durante la articulación de la palabra (habla).
El buccinador (del latín, trompetista) es un delgado músculo plano y rectangular que se inserta
lateralmente en los procesos alveolares del maxilar y la mandíbula, en oposición a los dientes
molares, y en el rafe pterigomandibular, un engrosamiento tendinoso de la fascia bucofaríngea que
separa y da origen posteriormente al músculo constrictor superior de la faringe. Ocupa un plano
situado más profundo y medial que los otros músculos faciales, pues pasa profundamente con respecto
a la mandíbula, y por lo tanto está más estrechamente relacionado con la mucosa bucal que con la piel
de la cara. El buccinador, activo al sonreír, mantiene también las mejillas tensas, lo que impide que se
plieguen y lesionen al masticar.
Anteriormente, las fibras del buccinador se mezclan de forma medial con las del orbicular de la
boca, y el tono de los dos músculos comprime las mejillas y los labios contra los dientes y las encías.
La contracción tónica del buccinador, y especialmente del orbicular de la boca, aporta una suave pero
continua resistencia frente a la tendencia de los dientes a ladearse hacia fuera. Si el labio superior es
corto o hay retractores que eliminan esta fuerza, aparece protrusión de los dientes.
El orbicular de la boca (desde la cara labial) y el buccinador (desde la cara vestigular) actúan
conjuntamente con la lengua (desde la cara lingual) para mantener el alimento entre las caras de los
labios superior e inferior), las fibras de hasta nueve músculos faciales se entrelazan o unen en una
formación muy diversa y multiplanar que se denomina modiolo, causante en gran parte de la
existencia de hoyuelos en muchos individuos.
FIGURA 7-16. Músculos de la cara y el cuero cabelludo
 Diversos músculos dilatadores divergen desde los labios y los ángulos de la boca, de modo algo
parecido a los radios de una rueda, y retraen los distintos bordes de la hendidura bucal, ya sea de
forma colectiva, en grupos o de modo individual. Lateralmente a los ángulos de la boca, o comisuras
de los labios (las uniones oclusales de los dientes durante la masticación y para evitar que se acumule
en el vestíbulo bucal. El buccinador también ayuda a que las mejillas resistan las fuerzas generadas al
silbar y succionar. El nombre de este músculo se debe a que comprime las mejillas al soplar (p. ej.,
cuando un músico toca un instrumento de viento). Algunos trompetistas (notablemente el difunto
Dizzy Gillespie) distienden los buccinadores y otros músculos de las mejillas de tal modo que las
hinchan extraordinariamente al soplar con fuerza en sus instrumentos.
El platisma es una lámina muscular ancha y delgada en el tejido subcutáneo del cuello (fig. 7-16 A
y B; tabla 7-3). Los bordes anteriores de los dos músculos se decusan sobre el mentón y se mezclan
con los músculos faciales. Al actuar desde su inserción superior, el platisma tensa la piel, provoca
crestas cutáneas verticales, expresa un gran estrés y libera la presión sobre las venas superficiales. Al
actuar desde su inserción inferior, el platisma ayuda a deprimir la mandíbula y los ángulos de la boca,
como en una mueca.

MÚSCULOS DE LA ENTRADA DE LA ÓRBITA

La función de los párpados es proteger el globo ocular de los traumatismos y la luz excesiva. Los
párpados también mantienen húmeda la córnea, al extender las lágrimas.
FIGURA 7-17. Músculos de expresión facial en acción. Estos músculos son esfínteres superficiales y dilatadores de los orificios de
la cabeza. Los músculos de la cara, inervados por el nervio facial (NC VII), se insertan en la piel del rostro y la mueven, dando lugar
a numerosas expresiones faciales.

El orbicular del ojo cierra los párpados y arruga verticalmente la frente (figs. 7-16 A y B, y 7-18;
tabla 7-3). Sus fibras se distribuyen en círculos concéntricos alrededor del borde de la cavidad
orbitaria y los párpados. La contracción de estas fibras estrecha la hendidura palpebral (abertura
entre los párpados) y ayuda al flujo de lágrimas; para ello, los párpados se unen primero lateralmente
y luego se va cerrando la hendidura palpebral en dirección medial. El músculo orbicular del ojo se
compone de tres porciones:
1. Porción palpebral. Se origina en el ligamento palpebral medial y está localizada sobre todo dentro
de los párpados; cierra suavemente los párpados (como al parpadear o dormir) para evitar que se
desequen las córneas.
2 . Porción lagrimal. Discurre posteriormente al saco lagrimal; cierra los párpados medialmente y
ayuda al drenaje de las lágrimas.
3. Porción orbitaria. Está superpuesta al borde de la cavidad orbitaria y se inserta medialmente en el
frontal y el maxilar; cierra con fuerza los párpados (como al hacer un guiño o al entrecerrar los
ojos) para proteger los ojos frente al resplandor o el polvo.
Cuando se contraen de modo simultáneo las tres porciones del orbicular, los ojos quedan
firmemente cerrados (figs. 7-17 y 7-18 C).
MÚSCULOS DE LA NARIZ Y LAS OREJAS
Como se comenta en el cuadro azul «Ensanchamiento de las narinas» (p. 861), los músculos de la
nariz pueden aportar datos sobre el tipo de respiración. Por otra parte, aunque estos músculos son
funcionalmente importantes en ciertos mamíferos (elefantes, tapires, conejos y algunos mamíferos
acuáticos que se sumergen), carecen relativamente de importancia en los humanos, excepto por lo que
respecta a la expresión facial y al campo especializado de la cirugía plástica estética. Los músculos de
las orejas, importantes en los animales capaces de aguzar o dirigir las orejas hacia la fuente del
sonido, tienen aún menos trascendencia en el ser humano.

FIGURA 7-18. Disposición y acciones del músculo orbicular del ojo. A) Porciones orbitaria y palpebral del orbicular del ojo. B) La
porción palpebral cierra suavemente los párpados. C) La porción orbitaria cierra fuertemente los ojos.

Nervios de la cara y el cuero cabelludo

La inervación cutánea (sensitiva) de la cara y la parte anterosuperior del cuero cabelludo procede
principalmente del nervio trigémino (NC V), mientras que la inervación motora de los músculos
faciales corre a cargo del nervio facial (NC VII).

NERVIOS CUTÁNEOS DE LA CARA Y EL CUERO CABELLUDO

E l nervio trigémino (NC V) se origina en la parte lateral del puente mesencefálico mediante dos
raíces, motora y sensitiva, comparables a las raíces motora (anterior) y sensitiva (posterior) de los
nervios espinales. La raíz sensitiva del NC V se compone de las prolongaciones centrales de neuronas
seudomonopolares localizadas en un ganglio sensitivo (el ganglio del trigémino) situado en el
extremo distal de la raíz; este ganglio queda cortocircuitado por los axones de las neuronas
multipolares, constitutivos de la raíz motora. El NC V es el nervio sensitivo de la cara y el nervio
motor de los músculos masticadores y de otros varios pequeños músculos (fig. 7-19).
Las prolongaciones periféricas de las neuronas del ganglio trigémino constituyen tres divisiones del
nervio: el nervio oftálmico (NC V1), el nervio maxilar (NC V2) y el componente sensitivo del nervio
mandibular (NC V3). La denominación de estos nervios corresponde a sus principales áreas
terminales: ojo, maxilar y mandíbula, respectivamente. Las dos primeras divisiones (nervios
oftálmico y maxilar) son completamente sensitivas. El nervio mandibular es principalmente sensitivo,
pero recibe las fibras (axones) motoras de la raíz motora del NC V que inervan sobre todo los
músculos de la masticación. Los nervios cutáneos derivados de cada división del NC V se ilustran en
la figura 7-20, y el origen, el recorrido y la distribución de cada nervio se describen en la tabla 7-4.
Los nervios cutáneos del cuello se solapan con los de la cara. Los ramos cutáneos de los nervios
cervicales procedentes del plexo cervical se extienden sobre la cara posterior del cuello y el cuero
cabelludo. El nervio auricular mayor, en particular, inerva la cara inferior de la oreja y gran parte de
la región parotídea de la cara (el área que cubre el ángulo de la mandíbula).

NERVIO OFTÁLMICO
El nervio oftálmico (NC V1), división superior del nervio trigémino, es la más pequeña de las tres
divisiones del NC V. Se origina en el ganglio del trigémino como un nervio totalmente sensitivo, e
inerva el área de piel derivada de la prominencia frontonasal embrionaria (Moore et al., 2012). Al
penetrar en la órbita por la fisura orbitaria superior, el NC V1 se trifurca en los nervios frontal,
nasociliar y lagrimal (fig. 7-19). A excepción del nervio nasal externo, los ramos cutáneos del NC V 1
alcanzan la piel de la cara a través de la entrada de la órbita (fig. 7-21).
El nervio frontal, el ramo más voluminoso procedente de la trifurcación del NC V1, discurre a lo
largo del techo de la órbita hacia la entrada de la órbita y se bifurca aproximadamente a mitad de su
camino en los nervios supraorbitario y supratroclear, que se distribuyen por la frente y el cuero
cabelludo (figs. 7-21 y 7-22).
El nervio nasociliar, el ramo de tamaño intermedio de la trifurcación del NC V1, suministra ramos
al globo ocular y se divide dentro de la órbita en los nervios etmoidal posterior, etmoidal anterior e
infratroclear (fig. 7-19). Los nervios etmoidales posterior y anterior abandonan la órbita; este último
sigue un circuito que pasa por las cavidades craneal y nasal. Su ramo terminal, el nervio nasal
externo, es un nervio cutáneo que inerva la parte externa de la nariz. El nervio infratroclear es un
ramo terminal del nervio nasociliar, del cual constituye su principal ramo cutáneo.
El nervio lagrimal, el ramo más pequeño que proviene de la trifurcación del NC V1, es sobre todo
un ramo cutáneo, pero también, por vía de un ramo comunicante, lleva algunas fibras secretomotoras
procedentes de un ganglio relacionado con el nervio maxilar, para inervar la glándula lagrimal (figs.
7-20 y 7-21).
NERVIO MAXILAR
El nervio maxilar (NC V2), la división intermedia del nervio trigémino, se origina también como un
nervio completamente sensitivo (v. fig. 7-19 A), discurre anteriormente al ganglio del trigémino y sale
del cráneo a través del foramen redondo, en la base del ala mayor del esfenoides. Penetra en la fosa
pterigopalatina, donde emite ramos para el ganglio pterigopalatino, y continúa anteriormente para
penetrar en la órbita a través de la fisura orbitaria inferior (v. fig. 7-19). Emite el nervio cigomático y
transcurre anteriormente por el surco y el foramen infraorbitarios, donde toma el nombre de nervio
infraorbitario (fig. 7-21).
FIGURA 7-19. Distribución del nervio trigémino (NC V). A) Las tres divisiones del NC V se originan a partir del ganglio del
trigémino. Además de éste, un ganglio sensitivo (similar a los ganglios sensitivos de los nervios espinales) y cuatro ganglios
parasimpáticos (tres de los cuales se muestran aquí) se asocian a los ramos del nervio trigémino. B) Ramos del nervio mandibular
(NC V3 ) llegan a los músculos de la masticación. C) Esta imagen a modo de «libro abierto» de la pared lateral y el tabique de la
cavidad nasal derecha muestra la distribución superficial y profunda de las divisiones NC V1 y NC V2 (e incidentalmente NC I) en la
cavidad nasal y en la parte superior de la cavidad bucal, en y junto a la línea media de la cabeza.

FIGURA 7-20. Nervios cutáneos de la cara y el cuero cabelludo.

FIGURA 7-21. Nervios cutáneos de la región orbitaria/periorbitaria. Se muestran los nervios cutáneos relacionados con las
paredes y el borde de la órbita y el esqueleto fibroso de los párpados. La piel del párpado superior está inervada por ramos del nervio
oftálmico (NC V1 ), mientras que el párpado inferior está inervado principalmente por ramos del nervio maxilar (NC V2 ).

FIGURA 7-22. Nervios del cuero cabelludo. Los nervios aparecen en orden: NC V1 , NC V2 , NC V3 , ramos anteriores de C2 y C3,
y ramos posteriores de C2 y C3.

El nervio cigomático llega a la pared lateral de la órbita y da lugar a dos de los tres ramos cutáneos
del NC V2, los nervios cigomaticofacial y cigomaticotemporal. Este último emite un ramo
comunicante que lleva fibras secretoras al nervio lagrimal. En su camino hacia la cara, el nervio
infraorbitario emite ramos palatinos, ramos para la mucosa del seno maxilar y ramos para los dientes
posteriores. Para alcanzar la piel de la cara atraviesa el foramen infraorbitario, en la superficie
infraorbitaria del maxilar. Los tres ramos cutáneos del nervio maxilar inervan el área de la piel
derivada de las prominencias maxilares embrionarias (Moore et al., 2012).
NERVIO MANDIBULAR
El nervio mandibular (NC V3) es la división inferior y de mayor tamaño del nervio trigémino (v. fig.
7-19 A). Se forma por la unión de fibras sensitivas del ganglio sensitivo y de la raíz motora del NC V
en el foramen oval, en el ala mayor del esfenoides, a través del cual sale del cráneo el NC V3. El NC
V3 posee tres ramos sensitivos que inervan el área de piel derivada de la prominencia mandibular
embrionaria. También emite fibras motoras a los músculos de la masticación (v. fig. 7-19 B). El NC
V3 es la única división del NC V portadora de fibras motoras. Los principales ramos cutáneos del NC
V3 son los nervios auriculotemporal, bucal y mentoniano. En su camino hacia la piel, el nervio
auriculotemporal transcurre profundamente respecto a la glándula parótida, a la que aporta fibras
secretomotoras procedentes de un ganglio relacionado con esta división del NC V.
NERVIOS DEL CUERO CABELLUDO
La inervación del cuero cabelludo anterior a las orejas se realiza mediante ramos de las tres divisiones
del NC V, el nervio trigémino (figs. 7-22, 7-20 B y tabla 7-4). Posteriormente a las orejas, la
inervación procede de los nervios espinales cutáneos (C2 y C3).
NERVIOS MOTORES DE LA CARA
Los nervios motores de la cara son el nervio facial, que inerva los músculos de la expresión facial, y la
raíz motora del nervio trigémino/nervio mandibular, que inerva los músculos de la masticación
(masetero, temporal, pterigoideos medial y lateral). Estos nervios inervan también algunos músculos
situados más profundamente (descritos más adelante en este capítulo en relación con la boca, el oído
medio y el cuello) (v. fig. 7-19 A).
NERVIO FACIAL
El NC VII, el nervio facial, posee una raíz motora y una raíz sensitiva/parasimpática (esta última es el
nervio intermediario). La raíz motora del NC VII inerva los músculos de la expresión facial,
incluidos el músculo superficial del cuello (platisma), los músculos auriculares, los músculos del
cuero cabelludo y algunos otros músculos derivados del mesodermo del segundo arco faríngeo
embrionario (fig. 7-23). Después de seguir un circuito a través del hueso temporal, el NC VII sale del
cráneo por el foramen estilomastoideo, localizado entre los procesos mastoides y estiloides (v. figs. 7-
9 B y 7-11). Justo después emite el nervio auricular posterior, que transcurre posterosuperiormente a
la oreja para inervar el músculo auricular posterior y el vientre occipital del músculo occipitofrontal
(fig. 7-23 A y C).
El tronco principal del NC VII discurre anteriormente y queda englobado en la glándula parótida, en
la cual forma el plexo parotídeo. Este plexo da lugar a los cinco ramos terminales del nervio facial:
temporal, cigomático, bucal, marginal de la mandíbula y cervical. Los nombres de estos ramos hacen
referencia a las regiones que inervan. Los músculos específicos inervados por cada ramo se describen
en la tabla 7-4.
El ramo temporal del NC VII emerge del borde superior de la glándula parótida y cruza el arco
cigomático para inervar los músculos auricular superior, auricular anterior, vientre frontal del
occipitofrontal y, lo más importante, la parte superior del orbicular del ojo.
El ramo cigomático del NC VII, mediante dos o tres ramos, discurre superiormente y sobre todo
inferiormente al ojo para inervar la parte inferior del músculo orbicular del ojo y otros músculos de la
cara inferiores a la órbita.
El ramo bucal del NC VII discurre externamente al músculo buccinador, al cual inerva, así como a
los músculos del labio superior (partes superiores del orbicular de la boca y fibras inferiores del
elevador del labio superior).
FIGURA 7-23. Ramos del nervio facial (NC VII). A) Los ramos terminales del NC VII se originan del plexo parotídeo en el interior
de la glándula parótida. Salen de la glándula cubiertos por su cara lateral e irradian en una dirección generalmente anterior a través de
la cara. Aunque está íntimamente relacionado con la glándula parótida (y a menudo contacta con la glándula submandibular
mediante uno o más de sus ramos inferiores), el NC VII no envía fibras nerviosas a las glándulas salivares. También se muestran dos
músculos que representan los extremos de la distribución del NC VII, el occipitofrontal y el platisma. B) Método sencillo para mostrar
y recordar el trayecto general de los cinco ramos terminales del NC VII hacia la cara y el cuello. C) Disección del lado derecho de la
cabeza, que muestra el nervio auricular mayor (C2 y C3), que inerva la vaina parotídea y la piel situada sobre el ángulo de la
mandíbula, y ramos terminales del nervio facial, que inervan los músculos de la expresión facial. B, bucal; C, cervical; M, marginal
de la mandíbula; T, temporal; Z, cigomático. El ramo marginal de la mandíbula del NC VII inerva el músculo risorio y los músculos
del labio inferior y el mentón. Emerge del borde inferior de la glándula parótida y cruza el borde inferior de la mandíbula,
profundamente al platisma, para alcanzar la cara. En un 20 % de los individuos, este ramo discurre inferior al ángulo de la mandíbula.

El ramo cervical del NC VII discurre inferiormente desde el borde inferior de la glándula parótida,
y luego posteriormente a la mandíbula para inervar el platisma (fig. 7-23).

Vasos superficiales de la cara y el cuero cabelludo

La cara se halla ricamente irrigada por arterias superficiales y venas externas, como resulta evidente
por los fenómenos de rubefacción y palidez (p. ej., la palidez por el frío). Las ramas terminales de
arterias y venas se anastomosan libremente, incluyendo las anastomosis a través de la línea media con
sus homónimas del lado opuesto.

ARTERIAS SUPERFICIALES DE LA CARA

La mayoría de las arterias superficiales de la cara derivan de ramas de la arteria carótida externa,
como se ilustra en la figura 7-24. El origen, el recorrido y la distribución de estas arterias se presentan
en la tabla 7-5. La arteria facial proporciona la principal irrigación arterial a la cara. Se origina en la
arteria carótida externa y discurre junto al borde inferior de la mandíbula, justo anterior al masetero
(figs. 7-23 C y 7-24 B). La arteria tiene aquí un curso superficial inmediatamente profunda respecto al
platisma.
La arteria facial cruza la mandíbula, el buccinador y el maxilar en su trayectoria sobre la cara hacia
el ángulo medial del ojo, en la unión de los párpados superior e inferior (fig. 7-24 B). La arteria facial
está situada profundamente respecto a los músculos cigomático mayor y elevador del labio superior.
Cerca del final de su sinuoso recorrido a través de la cara, la arteria facial pasa aproximadamente a un
través de dedo lateralmente al ángulo de la boca. La arteria facial envía ramas a los labios superior e
inferior (las arterias labiales superior e inferior), asciende por el lado de la nariz y se anastomosa
con la rama nasal dorsal de la arteria oftálmica. Distalmente a la arteria nasal lateral al lado de la
nariz, la parte terminal de la arteria facial toma el nombre de arteria angular.
La arteria temporal superficial es la rama terminal más pequeña de la arteria carótida externa; la
otra rama es la arteria maxilar. La arteria temporal superficial emerge en la cara entre la articulación
temporomandibular y la oreja, penetra en la fosa temporal y finaliza en el cuero cabelludo al dividirse
en sus ramas frontal y parietal. Estas ramas arteriales acompañan o se hallan muy próximas a los
ramos correspondientes del nervio auriculotemporal.
La arteria transversa de la cara (facial transversa) surge de la arteria temporal superficial dentro
de la glándula parótida y cruza la cara superficialmente al masetero (figs. 7-23 C y 7-24 B),
aproximadamente a un través de dedo inferior al arco cigomático. Se divide en numerosas ramas que
irrigan la glándula parótida y su conducto, el masetero y la piel de la cara. Se anastomosa con ramas
de la arteria facial.
Además de la arteria temporal superficial, otras diversas arterias acompañan a los nervios cutáneos
de la cara. Las arterias supraorbitaria y supratroclear, ramas de la arteria oftálmica, acompañan a
los nervios homónimos a través de las cejas y la frente (fig. 7-24; tabla 7-5). La arteria supraorbitaria
continúa e irriga el cuero cabelludo anteriormente al vértice. La arteria mentoniana, la única rama
superficial derivada de la arteria maxilar, acompaña al nervio homónimo en el mentón.

FIGURA 7-24. Arterias superficiales de la cara y el cuero cabelludo.

ARTERIAS DEL CUERO CABELLUDO
El cuero cabelludo posee una rica irrigación sanguínea (figura 7-24 A; tabla 7-5). Las arterias
discurren en la segunda capa del cuero cabelludo, la capa de tejido conectivo subcutáneo entre la piel
y la aponeurosis epicraneal. Las arterias se anastomosan libremente con otras arterias adyacentes, y
cruzando la línea media con las arterias contralaterales. Las paredes arteriales se hallan firmemente
unidas al tejido conectivo denso en el cual yacen, lo que limita su capacidad para contraerse cuando se
seccionan. Por consiguiente, las hemorragias por heridas en el cuero cabelludo son profusas.
La irrigación arterial proviene de las arterias carótidas externas a través de las arterias
occipitales, auriculares posteriores y temporales superficiales, y de las arterias carótidas internas a
través de las arterias supratrocleares y supraorbitarias. Las arterias del cuero cabelludo aportan poca
sangre al neurocráneo, que está irrigado principalmente por la arteria meníngea media.

VENAS EXTERNAS DE LA CARA

La mayoría de las venas externas de la cara drenan en venas que acompañan a las arterias de la cara.
Al igual que la mayoría de las venas superficiales, están sujetas a muchas variaciones; un patrón
frecuente se muestra en la figura 7-25, y se ofrecen detalles en la tabla 7-6. El retorno venoso desde la
cara normalmente es superficial, pero se anastomosa con venas profundas, un seno de la duramadre y
un plexo venoso, que proporcionan drenaje profundo a las venas desprovistas de válvulas.
Al igual que las venas de otros lugares, poseen abundantes anastomosis que permiten su drenaje por
vías alternativas durante períodos de compresión temporal. Las vías alternativas incluyen vías
superficiales (por las venas facial y retromandibular/yugular externa) y profundas (por las
anastomosis con el seno cavernoso, el plexo venoso pterigoideo y la vena yugular interna).
Las venas faciales, que discurren con las arterias faciales o paralelamente a ellas, son venas sin
válvulas que realizan el principal drenaje superficial de la cara. Las tributarias de la vena facial
incluyen la vena facial profunda, que drena el plexo venoso pterigoideo de la fosa infratemporal.
Inferiormente al borde de la mandíbula, la vena facial se une con la rama (comunicante) anterior de la
vena retromandibular. La vena facial drena directa o indirectamente en la vena yugular interna. En el
ángulo medial del ojo, la vena facial comunica con la vena oftálmica superior, que drena en el seno
cavernoso.

FIGURA 7-25. Venas de la cara y el cuero cabelludo.

L a vena retromandibular es una vena profunda de la cara, formada por la unión de la vena
temporal superficial y la vena maxilar; esta última drena el plexo venoso pterigoideo. La ve na re
tromandibular discurre posteriormente a la rama de la mandíbula, dentro del parénquima de la
glándula parótida, superficialmente a la arteria carótida externa y profunda respecto al nervio facial.
Cuando emerge desde el polo inferior de la glándula parótida, la vena retromandibular se divide en
una rama anterior, que se une con la vena facial, y una rama posterior, que se une con la vena auricular
posterior, inferiormente a la glándula parótida, para formar la vena yugular externa. Esta vena
discurre inferior y superficialmente en el cuello y desemboca en la vena subclavia.
VENAS DEL CUERO CABELLUDO
El drenaje venoso de las partes superficiales del cuero cabelludo se realiza a través de las venas que
acompañan a las arterias del cuero cabelludo: las venas suprarobitaria y supratroclear. Las venas
temporales superficiales y las venas auriculares posteriores drenan el cuero cabelludo anterior y
posterior a las orejas, respectivamente. La vena auricular posterior a menudo recibe una vena emisaria
mastoidea desde el seno sigmoideo, un seno venoso de la duramadre (v. fig. 7-33). Las venas
occipitales drenan la región occipital del cuero cabelludo. El drenaje venoso de las partes profundas
del cuero cabelludo de la región temporal se lleva a cabo a través de las venas temporales profundas,
tributarias del plexo venoso pterigoideo.
DRENAJE LINFÁTICO DE LA CARA Y EL CUERO CABELLUDO
En el cuero cabelludo no hay nódulos linfáticos, y excepto en la región parotídea y de la mejilla,
tampoco los hay en la cara. La linfa procedente del cuero cabelludo, la cara y el cuello, drena en el
anillo superficial (collar pericervical) de nódulos linfáticos (submentonianos, submandibulares,
parotídeos, mastoideos y occipitales), localizados en la unión de la cabeza y el cuello (figura 7-26 A).
Los vasos linfáticos de la cara acompañan a otros vasos faciales. Los vasos linfáticos superficiales
acompañan a las venas; los linfáticos profundos, a las arterias. Todos los vasos linfáticos de la cabeza
y el cuello drenan directa o indirectamente en los nódulos linfáticos cervicales profundos (fig. 7-26
B), una cadena de nódulos que se localizan principalmente a lo largo de la vena yugular interna en el
cuello. La linfa procedente de estos nódulos profundos llega al tronco linfático yugular, que se une
con el conducto torácico en el lado izquierdo y con la vena yugular interna o la vena braquiocefálica
en el lado derecho. A continuación se ofrece un resumen del drenaje linfático de la cara.

• La linfa procedente de la parte lateral de la cara y el cuero cabelludo, incluidos los párpados, drena
en los nódulos linfáticos parotídeos superficiales.
• La linfa de los nódulos parotídeos profundos drena en los nódulos linfáticos cervicales profundos.
• La linfa del labio superior y las partes laterales del labio inferior drena en los nódulos linfáticos
submandibulares.
• La linfa del mentón y la parte central del labio inferior drena en los nódulos linfáticos
submentonianos.

Anatomía de superficie de la cara

A pesar de las variaciones, aparentemente infinitas, que permiten identificar a las personas como
individuos, los rasgos de la cara humana son constantes (fig. 7-27). Las cejas son crecimientos
lineales de pelo sobre el borde superior de la órbita. La región desprovista de pelo entre las cejas se
encuentra sobre la glabela, y las crestas prominentes que se extienden lateralmente a cada lado por
encima de las cejas son los arcos superciliares.
FIGURA 7-26. Drenaje linfático de la cara y el cuero cabelludo. A) Drenaje superficial. En la unión de la cabeza y el cuello se
forma un collar pericervical de nódulos linfáticos superficiales compuesto por los nódulos submentonianos, submandibulares,
parotídeos, mastoideos y occipitales. Estos nódulos reciben inicialmente la mayor parte del drenaje linfático de la cara y el cuero
cabelludo. B) Drenaje profundo. Todos los vasos linfáticos de la cabeza y el cuello drenan finalmente en los nódulos linfáticos
cervicales profundos, ya sea directamente, desde los tejidos, o indirectamente, tras pasar por el grupo de nódulos linfáticos próximo.

Los párpados son repliegues musculofibrosos móviles que cubren el globo ocular. Se unen entre sí
en cada extremo de la hendidura palpebral en los ángulos medial y lateral (comisuras) del ojo. El
pliegue palpebronasal (epicanto) es un pliegue cutáneo que cubre el ángulo medial del ojo en
algunos individuos, principalmente en los asiáticos. Las depresiones superior e inferior a los párpados
son los surcos suprapalpebral e infrapalpebral.
La forma de la nariz cambia notablemente. La nariz presenta un vértice prominente y continúa con
la frente en la raíz de la nariz (puente). El borde anterior redondeado de la nariz entre la raíz y el
vértice es el dorso de la nariz. Inferiormente al vértice, la cavidad nasal de cada lado se abre
anteriormente en una narina (orificio nasal), limitada medialmente por el tabique nasal y lateralmente
por el ala de la nariz.
Los labios rodean el orificio de la boca, la hendidura bucal. El borde bermellón del labio marca el
comienzo de la zona de transición (denominada habitualmente labio) entre la piel y la mucosa del
labio. La piel de la zona de transición carece de pelo y es delgada, lo que aumenta su sensibilidad y
es la causa de que su color sea diferente (debido a los lechos capilares subyacentes). La unión lateral
de los labios es la comisura labial; el ángulo entre los labios, medial a la comisura, que aumenta al
abrir la boca y disminuye al cerrarla, es el ángulo de la boca.
FIGURA 7-27. Anatomía de superficie de la cara.

En la parte media del labio superior hay un tubérculo, y superiormente a éste hay un surco
superficial, el filtro (filtrum) (del griego, hechizo de amor), que se extiende hasta el tabique nasal.
Los repliegues musculofibrosos de los labios continúan lateralmente con la mejilla, que contiene
también el músculo buccinador y el cuerpo adiposo de la mejilla. La mejilla está separada de los
labios por el surco nasolabial, que discurre oblicuamente entre el ala de la nariz y el ángulo de la
boca. Estos surcos son más fáciles de observar al sonreír. El labio inferior está separado de la
protuberancia mentoniana (mentón) por el surco mentolabial. En los labios, las mejillas y el
mentón del varón adulto crece pelo, como parte de las características sexuales secundarias: la barba.

CARA Y CUERO CABELLUDO

Heridas e incisiones faciales

Debido a que no existe un neta fascia profunda en la cara y a que el tejido subcutáneo situado
entre las inserciones cutáneas de los músculos faciales es laxo, las heridas de la cara tienden a
abrirse ampliamente. Por lo tanto, debe suturarse cuidadosamente la piel para evitar cicatrices. Esta
laxitud del tejido subcutáneo permite también que se acumulen líquidos y sangre tras una sufusión
hemorrágica en la cara.
De modo similar, la inflamación de la cara causa una tumefacción considerable (p. ej., una