ENFERMERIA AMBULATORIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESTANDARIZADO “PLACE” EN PACIENTES
CON CUIDADOS DE LA PIEL

ANDREA MONSERRATH GARCIA YEBRA 310 T/V

CONALEP JALISCO
 INDICE
 Justificación

 Recomendaciones de uso

 Objetivo

 Instrucciones para el uso del plan de cuidados de enfermería (PLACE) estandarizado

en pacientes con ulcera varicosa

 Guía para la utilización de plan de cuidados (PLACE) estandarizado

 Cuadro de razonamiento diagnostico

 Plan de cuidados de enfermería

1- Percepción / cognición
2- Seguridad / protección
3- Confort
4- Nutrición

 Bibliografía
JUSTIFICACION
La profesión de la enfermería es una activad innata y fundamental del ser humano
en forma organizada, constituye una disciplina o ciencia sanitaria, en sí misma, su
responsabilidad esencial es ayudar a individuos y grupos a funcionar de forma
óptima en cualquier estado de salud en que se encuentren, por lo que a través de
los cuidados de enfermería se pretende Conservar, Montaner, Mejorar y
Restaurar la Salud.
Puguett y Cols, demostraron que la vinculación de la taxonomía las NANDA NOC
Y NIC. Permiten homologar dentro de la práctica y la necesidad de utilizar un
lenguaje común con terminología estandarizada en relación con los diagnósticos
enfermeros, intervenciones y resultados
Cabe mencionar que, en los últimos años, los sistemas sanitarios han sufrido un
importante proceso de transformación y desarrollo, que exigen un cambio al
profesional de la enfermería en su ejercicio ya que la atención que el paciente
requiere, calidad, cuidos. seguridad y conocimiento científico una la aplicación de
los cuidados y es por ello por lo que el profesional de la enfermería debe ofrecer
servicios asistenciales efectivos con sentido humanitario dirigidos al cuidado de la
salad de la persona, familia y comunidad
En este contexto se integran los planos de cuidados estandarizados, que
proporcionaron al enfermero y al enfermero en las unidades de atención, la guía
para elaborar los planes individualizados, ya que es indispensable incorporar los
procesos científicos a la práctica
diaria del hacer de la enfermera.
El Pan de Cuidados de enfermería (PLACE) es el conjunto de actuaciones que
realizan la enfermera y el enfermero, para la detección. descripción, planificación,
tratamiento y acción do las respuestas humanas, y no solo en las situaciones de
enfermedad
Las ventajas del uso de planes do cuidad a de enfermería estandarizados son
múltiples entre las que podemos mencionar
1. prevenir la variabilidad de la asistencia, mediante la normalización de la
actividad de las enfermaras a través del establecimiento de un lenguaje común
qua facilite la identificación de las intervenciones a aplicar a cada paciente, lamba
y entorno.
2. Disminuir la variabilidad porte aumentar la eficiencia y se permite la evaluación
de los resultados mediante la incorporación de indicadores.
3. Mejorar la práctica enfermera asumiendo las recomendaciones basadas en la
evidencia sobre la base del conocimiento científico
actual
4. Unificar los antecedentes en el sistema de trabajo de enfermería a través de los
PLACE Estandarizados, encaminados a mejorar la calidad de la atención y
seguridad del paciente en las diferentes unidades médicas de secretaria de Salud
Jalisco
5. Cambiar la predica con la aplicación del sistema estandarizado de la
Taxonomía: NANDA, NIC. NOC

RECOMENDACIONES DE USO:
El enfoque de plan de cuidados estandarizados es una guía que conlleva
limitaciones debido a que ellos no trabajan con individuos sino con abstracciones
de individuos que se encuentran en una situación concreta, es por ello que cada
plan de cuidados debe como entenderse como una propuesta de mínimos de cada
enfermera (o) debe adaptar a cada paciente y situación es fundamental en los
procesos garantizar la continuidad asistencial.

OBJETIVO:
Disponer de una herramienta metodológica con bases científicas en el proceso del
cuidado enfermero, que garantiza la mejora de la calidad del cuidado y favorezcan
la seguridad de los usuarios en los Servicios de salud Jalisco.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1- Contar con una guía para estructurar, elaborar, implementar y evaluar el
plan de cuidados de enfermería
2- Identificar el lenguaje disciplinar estandarizado fortaleciendo la
comunicación eficaz y eficiente entre el gremio de profesionales de
enfermería.
 INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL PLAN DE
CUIDADOS DE ENFERMERIA (PLACE)
ESTANDARIZADO EN PACIENTES CON CUIDADOS
EN LA PIEL.
PRESENTRACION:
L PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) ESTANDARIZADO QUE SE
PRESENTA, ES UN DOCUMENTO ELABORADO PARA IMPLEMENTAR LOS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CUIDADOS EN LA PIEL.
Cabe mencionar que el plan de referencia no contiene todos los diagnósticos de
enfermería que pueda tener un paciente con problemas en la piel y que el
personal de enfermería buscara otras fuentes de consulta (NANDA, NIC, Y NOC)
para fundamentar científicamente los cuidados de enfermería. Con este
documento se trata de agilizar la tarea de enfermería relacionada con los
cuidados e intervenciones independientes y todas aquellas acciones que se
lleven acabo para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
1- OBJETIVO DE LAS INSTRUCCIONES:
Facilitar al personal de enfermería el uso de PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA (PLACE) ESTANDARIZADO EN PACIENTES CON PROBLEMA
DE ULCERA VARICOSA para que aplique los cuidados de enfermería a los
pacientes con problemas en la piel en forma sistematizada.
2- ESTA DIRIGIDO A:
Personal de enfermería que proporcione cuidados a pacientes con problema de
ulcera varicosa para así lograr el objetivo del paciente y enfermero.

3- ¿CUANDO SE UTILIZA EL DOCUMENTO DE PLAN DE CUIDADOS

EN ENFERMERIA (PLACE) ESTANDARIZADO EN PACIENTES CON
PROBLEMAS EN LA PIEL?
Se recomienda al paciente de enfermería que lo utilice cada vez que el paciente
acuda a su cita de control y atención para así poderle brindar la atención y
cuidados adecuados.

4- EQUIPO Y MATERIAL:
Expediente clínico del paciente
Equipo para toma de signos
Hoja de evaluación de enfermería
Bolígrafo y lápiz para anotaciones

5- PASOS A SEGUIR:

Como primera actividad la enfermera hará una evaluación del paciente adulto o
niño , que acuda a la unidad de salud debe considerar:
 RAZONAMIENTO DIAGNOSTCO
ANALISIS DEDUCTIVO ANALISIS DEDUCTIVO
DATOS AGRUPACION DE DATOS DOMINIO Y CLASE DOMINIO Y CLASE
SIGNIFICATIVOS AFECTADOS AFECTADOS
Ulcera varicosa en Piquete de zancudo
pierna. Ulcera deterioro de integridad Dominio 5
cutánea → Presenta 3 úlceras Percepción / cognición
 Piquete de varicosas crónicas en la pierna Clase: 4 cognición Diagnóstico de
zancudo izquierda de más de 3 años de enfermería
 Ulceras en evolución y edema crónico. Se Dominio 11
las realiza la escala de Fedpalla, Seguridad/ protección
extremidades escala de valoración de la piel Clase 2: lesión física
inferiores. perilesional.
 Calambres.
 Dolor de
piernas. Calambre
 Sensación Dolor de piernas Dominio 12: confort
de cansado Sensación de cansancio Clase 1:confort físico
permanente Pesadez. Diagnóstico de
 Sensación Reflujo en la sangre → El enfermería
de pesadez. paciente presenta dolor,
localizado en el lecho de la
 Reflujo en la
herida, persistente tanto en Dominio 2
sangre
reposo como en actividad, unido a Nutrición
 Coloración Clase 1: ingestión
hormigueo y cansancio de las
en la piel
piernas que va en aumento a lo
(rojo Dominio 2
largo del día. Refiere que se alivia
obscuro, Seguridad/protección
un poco la pesadez cuando eleva
morado) Clase l: integridad
las piernas.
 Hipertensión tisular.
venosa. Diagnóstico de
 Edema la enfermería
cara lateral Coloración
interna de la Hipertensión venosa
pierna Edema → Utiliza una muleta para
izquierda. deambular con ayuda, en
distancias largas. No requiere
ayuda para realizar las ABVD.
El paciente presenta heridas
crónicas de más de tres años de
evolución y edema en la pierna.
Es consciente de la cronicidad de
las heridas y de las enfermedades
que posee.
 PLAN DE CUIDADOS: ULCERA VARICOSA

DOMINIO: 5 Percepción / Cognición CLASE: 4 Cognición

DIAGNOSTCO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

ENFERMERIA (NOC) MEDICION DIANA
(NANDA)
ETIQUETA: - Importanci 1- Ningún
ETIQUETA Conocimiento: a de la conocimiento MANTENER
(PROBLEMA): 1101) Integridad prevención A:
Conocimientos tisular de 2- Conocimiento
deficientes (00126) DEFINICION: infecciones escaso
DEFINICION: Grado de - Importanci
Carencia o deficiencia comprensión a del 3- Conocimiento
sobre el tema transmitido sobre cuidado moderado AUMENTAR
relacionada con el el mantenimiento correcto de A:
tema tratado. saludable de la la herida 4- Conocimiento
piel y prevención - Dieta sustancial
de saludable
FACTORES complicaciones. - Cambio 5- Conocimiento
RELACIONES físico en extenso
(CAUSAS) pierna
Poca familiaridad con DOMINIO: 5 - Desarrollo
los recursos de Conocimiento y de herida
información. conducta de
salud
CATACYERIZTICAS
DEFINITORIAS
(SIGNOS Y CLASE:
SINTOMAS) Conocimiento de
No sigue la salud.
instrucciones
Comportamientos
exagerados
ansiedad

INTERVENCIONES (NIC): INTEGRIDAD TISULAR (1101)

ACTIVIDADES:
 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad
específico.
 Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según
cada caso.
 Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
  Identificar las etiologías posibles, según corresponda.
 Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras
complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
 Comentar las opciones de terapia/tratamiento.
 Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
 Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional
sanitario, según corresponda.

PLAN DE CIUIDADOS: ULCERA VARICOSA

DOMINIO: 11 Seguridad/ Protección. CLASE: 2 Lesión física

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

ENFERMERIA (NOC) MEDICION DIANA
(NANDA)
ETIQUETA:
ETIQUETA Cuidados de las
(PROBLEMA): heridas (3660) 1- Ningún MANTENER A:
Riesgo de infección DEFINICION: • Granulación. conocimiento
(00004) Llevar plan de
DEFINICION: cuidados de heria • Resolución de 2- Conocimiento
El paciente esta en para recuperación la secreción escaso
riesgo de ser pronta sin agentes serosa AUMENTAR A :
invadido por un patógenos. 3- Conocimiento
agente patógeno. . • Disminución moderado
del tamaño de la
FACTORES herida. 4- Conocimiento
RELACIONADOS sustancial
(CAUSAS) Dominio 11:
Cuidado incorrecto y seguridad / 5- Conocimiento
desconocimiento de protección extenso
tratamiento de
heridas
Clase: 2
(SIGNOS Y lesiones físicas
SINTOMAS)
rotura de la piel,
traumatismo tisular
INTERVENCIONES (NIC): Riesgo de infección (00004)

ACTIVIDADES:
• Despegar apósitos
. • Controlar las características de la herida, incluyendo color, tamaño y olor
. • Limpiar con solución salina normal
. • Administrar cuidados de la úlcera dérmica.
• Vendar de forma adecuada, aplicando vendaje multicapa.
• Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje (1-2 veces a la semana)
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio del vendaje (1-2 veces a la semana)
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida
• Colocar de manera que evite presionar la herida.
• Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

PLAN DE CUIDADOS: ULCERA VARICOSA

DOMINIO:12 CONFORT CLASE: 1 CONFORT FISICO

DIAGNOSTICO DE RESULTADO(NOC INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

ENFERMERIA(NANDA) ) MEDICION DIANA

ETIQUETA Estado circulatorio • Edema 1- Ningún MANTENER A:

(PROBLEMA) (0401). periférico conocimiento
[1605] CONTROL DEL . • Color de la
DOLOR Integridad tisular: piel. 2- Conocimiento
DEFINICION: piel y membranas Elasticidad escaso
Experiencia sensitiva y mucosas (1101) • Hidratación
emocional • Perfusión 3- Conocimiento AUMENATR A:
desagradable Perfusión tisular: tisular moderado
ocasionada por una periférica (0407) .• Lesiones
lesión tisular. cutáneas 4- Conocimiento
• Sensibilidad. sustancial
• Coloración
FACTORES 5- Conocimiento
de la piel. •
RELACIONADOS: 1. extenso
Dolor
Conocimientos localizado en
deficientes sobre los extremidades.
factores agravantes
(tabaquismo,
sedentarismo,
obesidad, aporte de sal,
inmovilidad). 2.
Conocimientos
deficientes sobre el
proceso de la
enfermedad (diabetes,
hiperlipidemia) 3.
Diabetes Mellitus. 4.
Sedentarismo.
(SIGNOS Y
SINTOMAS)
1. Alteración de las
características de la
piel (color, elasticidad,
vello, hidratación uñas,
sensibilidad,
temperatura). 2.
Alteración de la función
motora. 3. Retraso en
la curación de la herida.
4. Dolor en las
extremidades.

INTERVENCIONES (NIC):[1605] CONTROL DEL DOLOR

ACTIVIDADES:

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
 Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se
agrave o antes de las actividades que lo inducen (p. ej., antes de las curas).
 Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y
preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para
facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
 Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del
paciente, según corresponda.
[2400] Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (acp).
 PLAN DE CUIDADOS: ULCERA VARICOSA

DOMINIO: 2 NUTRICION CLASE: 1 INGESTION

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE PUTUAC

ENFERMERIA (NOC) MEDICION DIANA
(NANDA)

ETIQUETA 1- Ningún
(PROBLEMA) 1. Curación de la • Granulación. conocimiento MANTEN
DETERIORO DE LA herida: por • Disminución A:
INTEGRIDAD segunda del tamaño de la 2- Conocimient
CUTÁNEA (00046 intención herida. o escaso
DEFINICION: (1103) • Formación de
Alteración de la 2. Cuidados cicatrización. 3- Conocimient AUMENT
epidermis, dermis o circulatorios o moderado A:
ambas (4066)
3. Irrigación de 4- Conocimient
heridas (3680) o sustancial
FACTORES
4. Protección
RELACIONADOS:1.
contra las 5- Conocimient
Alteración de la
infecciones o extenso
circulación
(6550)
2. Alteración de la
5. Monitorización
pigmentación.
de las
3. Alteración del
extremidades
estado metabólico
inferiores
4. Alteración del
(3480)
estado nutricional
(obesidad)
5. Alteraciones del
turgor (cambios de
elasticidad).
6. Extremos de eda

(SIGNOS Y
SINTOMAS)
Alteración de la
superficie de la piel
(epidermis)
. • Destrucción de las
capas de la piel
(dermis).
• Invasión de las
estructuras
 corporales.

INTERVENCIONES (NIC) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046)

ACTIVIDADES:
• Anotar las características de cualquier drenaje producido.
• Anotar las características de la herida.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Limpiar la zona afectada con una solución salina a presión.
• Realizar los cuidados de la herida para conseguir la eliminación de tejido desvitalizado.
• Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular su circulación, aplicando ácidos grasos
hiperoxigenados en crema.
• Vendar de forma adecuada, aplicando vendaje multicapa.
Bibliografía
1. Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. 1st ed.
Barcelona: Elsevier España; 2019.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M, Echevarría Pérez
P, Morales Moreno I et al. Clasificación de resultados de
enfermería (NOC). 6th ed. Elsevier; 2019.
3. Butcher H. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC),
séptima edición. 7th ed. Barcelona: Elsevier España; 2019.
4. Roldán Valenzuela A, Aranda Martínez J. Guía de práctica clínica:
Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. 3rd ed. Asociación
española de enfermería vascular y heridas; 2017.