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    QAT-SGS-FO-05 PETAR Trabajo Eléctrico Por Proximidad o en Zonas Energizadas Ver. 00

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    Juan Carlos Lavado Juarez
    Este documento es un permiso escrito para realizar trabajos eléctricos de alto riesgo cerca de zonas energizadas. Detalla los requisitos de seguridad que deben cumplirse antes, durante y después de la tarea, como equipos de protección personal, señalización, capacitación del personal, controles de riesgos eléctricos, y verificación final de la zona de trabajo. El permiso debe ser firmado por el emisor, ejecutante y supervisor para autorizar el inicio de la actividad.

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    Este documento es un permiso escrito para realizar trabajos eléctricos de alto riesgo cerca de zonas energizadas. Detalla los requisitos de seguridad que deben cumplirse antes, durante y después de la tarea, como equipos de protección personal, señalización, capacitación del personal, controles de riesgos eléctricos, y verificación final de la zona de trabajo. El permiso debe ser firmado por el emisor, ejecutante y supervisor para autorizar el inicio de la actividad.

    Título original

    (4) QAT-SGS-FO-05 PETAR Trabajo eléctrico por proximidad o en zonas energizadas Ver. 00

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    Este documento es un permiso escrito para realizar trabajos eléctricos de alto riesgo cerca de zonas energizadas. Detalla los requisitos de seguridad que deben cumplirse antes, durante y después de la tarea, como equipos de protección personal, señalización, capacitación del personal, controles de riesgos eléctricos, y verificación final de la zona de trabajo. El permiso debe ser firmado por el emisor, ejecutante y supervisor para autorizar el inicio de la actividad.

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    Cod.

    : (4) QAT-SGS-FO-05
    FORMATO HSE
    Ver.: 00
    PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Fecha: 12/05/2022
    TRABAJO DE ELÉCTRICO POR PÓXIMIDAD O EN ZONAS ENERGIZADAS Página: 1 de 2

    1 Datos del Empleador

    CONTRATISTA: RUC:

    DIRECCIÓN: ÁREA O LUGAR:

    PROYECTO:

    ACTIVIDAD A REALIZAR: N° DE PERSONAS EJECUTORAS:


    Día (dd) Mes (mm) Año (aa) Desde: Hasta:
    FECHA Y HORA DE INICIO Y TERMINACIÓN DE LA
    HORA
    TAREA:

    Los trabajadores han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios para
    realizar el trabajo (gases tóxicos, explosivos y nivel de oxígeno), equipos de rescate, equipos de respiración y equipos de protección individual requeridos SI NO
    para la ejecución de la tarea.

    2 Documentación previa (Marcar con X la documentación ddjunta y otros permisos vinculados con esta actividad)

    Espacio Confinado Frío / Caliente Excavaciones / zanjas Altura Izaje

    Documentos técnicos (planos): Procedimientos / Instructivos:

    3 Requisitos previos HSE a cumplirse (NO INICIAR LA ACTIVIDAD SI NO SE HAN COMPLETADO TODOS LOS SIGUIENTES CONTROLES) SI NO N/A

    Las condiciones climatológicas permiten realizar la actividad?

    Se tiene adecuadamente identificada la zona de trabajo, se identificaron las salidas de seguridad en caso de emergencia?

    Se cuenta con los equipos y herramientas acordes a la actividad, nivel de tensión y debidamente calibrados o certificados?

    Se ha realizado la identificación y evaluación de los peligros eléctricos, sus riesgos y se identificaron las medidas de control a implementar?

    El grupo de trabajo esta debidamente capacitado, riesgo eléctrico, etc.

    Los equipos, herramientas son aisladas y/o doble aislamiento eléctrico según la actividad a relaizar?

    La zona de proximidad esta claramente delimitada según nivel tensión de la zona en tensión (zona en peligro)?

    Se tiene según la actividad el documento PETAR de excavación, altura, caliente, izaje, otros?

    Se tiene una adecuada señalización de la zona de trabajo y de paso, con carteles relacionados a la actividad a desarrollar?

    Se tiene definido y autorizado el recorrido de los trabajadores que transportarán sus herramientas y materiales. Respetar la distancia mínima de seguridad.

    Se evaluado que la distancia de la actividad con respecto a los equipos energizados cumple la distancia mínima de seguridad, que permitirán las tareas?

    El estado de la infraestructura, como los postes, estructuras de concreto, torres, columnas, etc. permite realizar la actividad?

    Se ha verificado que los equipos, herramientas y/o maquinarías están conectados a un sistema d epuesta a tierra?

    Se cuenta con iluminación natural adecuada. La iluminación del área de trabajo es la óptima (300 lux min)?

    Se ha verificado o consultado al Cliente si sus instalaciones y equipos eléctricos son antiexplosivos (APE)?

    Otro control:

    Otro control:

    4 Verificar equipos y elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados. Kit de emergencia. Marque con "X" según aplique

    Red Contra Incendio en la isntalación propiedad del Cliente SI NO Obs.:

    Disponibilidad de extintores PQS/CO2 SI NO Obs.:

    Estación de emergencia SI NO Obs.:

    5 Verique que los trabajadores cuentan con su EPP. Marque con "X" según aplique

    Casco dieléctrico Lentes de seguridad Cubre nuca dieléctrico (si aplica) Mascarilla protección COVID

    Carreta anti arco (si aplica) Guantes diléctrico (si aplica) Protección Auditiva Otro:

    Arnes de seguridad (si aplica) Guantes badana Traje antiarco ATPV (si aplica) Otro:

    Calzado de seguridad Guantes de cuero Protección respiratoria Otro:

    6 Entrega de la zona de trabajo

    A las hrs. Se ha verificado las medidas de seguridad y se hace entrega de la zona de trabajo al personal ejecutante que firma en el abverso de esta página

    Emisor (autorizante - Residente Electromecánico): DNI: Firma:

    Ejecutante (jefe de cuadrilla / capataz): DNI: Firma:

    Supervisor Ing. HSE: DNI: Firma:

    Cancelación de la actividad: ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO
    7 SI NO N/A
    (marcar con X lo que corresponda)

    Se verificaron las actividades estas ya han sido completadas?

    Se verificaron las actividades y estas ya habían iniciado?

    Se verificaron las actividades, estas iniciaron pero no se concluyeron?

    Las actividades quedan suspendidas o no iniciadas por haberse realizado observaciones de seguridad?

    La zona de trabajo ha quedado en condiciones adecuadas de seguridad, orden y limpieza?


    Cod.: (4) QAT-SGS-FO-05
    FORMATO HSE
    Ver.: 00
    PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Fecha: 12/05/2022
    TRABAJO DE ELÉCTRICO POR PÓXIMIDAD O EN ZONAS ENERGIZADAS Página: 1 de 2

    8 EJECUTOR (ES): He verificado con el emisor (autorizante) el cumplimiento de los requisitos del permiso.

    N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

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