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Primer declarante y cónyuge, en caso de matrimonio no separado legalmente

ÓN
Primer declarante
NIF Apellidos y nombre

CI
01 46347549L 02 JIMENEZ BURGOS CARLOS
Estado civil (el 31-12-2021)
Sexo del primer declarante: Divorciado/a o

TA
Soltero/a Casado/a Viudo/a separado/a legalmente Fecha de nacimiento
H: hombre
M: mujer
05 H 06 X 07 08 09 10 10/02/1972
Grado de discapacidad. Clave...........…..............................................................................………………………………………………………………………….……………...... 11

Si su domicilio está situado en el extranjero indique el país de residencia en la UE o EEE en 2021 (excepto España)………………………………….….…... 12

EN
Cónyuge (los datos identificativos del cónyuge son obligatorios en caso de matrimonio no separado legalmente)

ES
NIF Apellidos y nombre
13 14

Fecha de nacimiento del Grado de discapacidad

Sexo del cónyuge:

PR
cónyuge del cónyuge. Clave
H: hombre
M: mujer
59 60 61

Cónyuge no residente que no es contribuyente del IRPF ................................................................................................................................................................................. 62

Cónyuge no residente que reside en un país de la UE o del EEE, y se aplica la deducción por unidades familiares formadas por residentes fiscales en la UE o del EEE …….....…. 64

SU
Si su domicilio está situado en el extranjero indique el país de residencia en la UE o EEE en 2021 (excepto España) ..................................................................................... 43

Comunidad o Ciudad Autónoma de residencia en el ejercicio 2021

RA

Clave de la Comunidad Autónoma o de la Ciudad con Estatuto de Autonomía en la que tuvo/tuvieron su residencia habitual en 2021 ............................................................................ 70 09
PA

Opción de tributación

Tributación individual......... 68 X
O

Indique la opción de tributación elegida (marque con una “X“ la casilla que proceda) ...............................................................................................................
Tributación conjunta........... 69
Atención: solamente podrán optar por el régimen de tributación conjunta los contribuyentes integrados en una unidad familiar.
LID

Devengo
VÁ

Atención: este apartado únicamente se cumplimentará en las declaraciones individuales de contribuyentes fallecidos en el ejercicio 2021 con anterioridad al día 31 de diciembre.
Fecha de fallecimiento
Fecha de finalización del período impositivo ................................................................................................................................................................................................ 67

Asignación tributaria a la Iglesia Católica

NO

Atención: Esta asignación es independiente y compatible con la asignación tributaria a actividades de interés general consideradas de interés social.

Si desea que se destine un 0,7 por 100 de la cuota íntegra al sostenimiento económico de la Iglesia Católica, marque con una “X” esta casilla ................................................................... 105
OR

Asignación de cantidades a actividades de interés general consideradas de interés social

AD

Atención: Esta asignación es independiente y compatible con la asignación tributaria a la Iglesia Católica.

Si desea que se destine un 0,7 por 100 de la cuota íntegra a las actividades previstas en el Real Decreto-Ley 7/2013, de 28 de junio (BOE del 29), marque con una “X” esta casilla….… 106 X
RR

Representante
BO

NIF Apellidos y nombre o razón social

65 66

1
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D-100

ÓN
NIF Apellidos y nombre
Primer declarante 46347549L JIMENEZ BURGOS CARLOS

CI
Situación familiar

TA
Hijos y descendientes menores de 25 años o personas con discapacidad que conviven con el/los contribuyente/s

Fecha de adopción
o de acogimiento Clave de Vinculación Nº de orden Otras
NIF Apellidos y nombre (por este orden) Fecha de nacimiento permanente o preadoptivo discapacidad (*) (**) situaciones

EN
1.º 75 43589500S 76 JIMENEZ RODRIGO CARLES-PAU 77 21/03/2004 78 79 80 B 81 82
2.º 75 76 77 78 79 80 81 82
3.º 75 76 77 78 79 80 81 82

ES
4.º 75 76 77 78 79 80 82
81
5.º 75 76 77 78 79 80 81 82
6.º 75 76 77 78 79 80 81 82
7.º 75 76 77 78 79 80 81 82

PR
8.º 75 76 77 78 79 80 81 82
9.º 75 76 77 78 79 80 81 82
10.º 75 76 77 78 79 80 81 82
11.º 75 76 77 78 79 80 81 82
12.º 75 76

(*) No se cumplimentará esta casilla cuando se trate de hijos o descendientes comunes del primer declarante y del cónyuge.
SU
77

(**) Se cumplimentará esta casilla cuando la vinculación sea D o E. Se consignará el número de orden que corresponda de los datos del otro progenitor.
78 79 80 81 82
RA

Nº. de orden Fecha de fallecimiento

83 84
Si alguno de los hijos o descendientes hubiera fallecido en el año 2021, indique el número de orden con el que figura relacionado y la fecha de fallecimiento
83 84
PA

Si alguno de los hijos o descendientes es no residente, reside en un país de la UE o del EEE, y se aplica la deducción por unidades familiares formadas por residentes fiscales en la UE o del
EEE, marque con una “”X” esta casilla…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…… 88
O

Sólo si ha consignado las claves D o E en la casilla [80], consigne los siguientes datos del otro progenitor:
LID

Sexo del
NIF Apellidos y nombre (por este orden) progenitor (*)

1.º 85 86 89 Si el otro progenitor no tiene NIF, marque con una “X” esta casilla 87
2.º 85 86 89 Si el otro progenitor no tiene NIF, marque con una “X” esta casilla 87
3.º 85 86 89 Si el otro progenitor no tiene NIF, marque con una “X” esta casilla 87
VÁ

4.º 85 86 89 Si el otro progenitor no tiene NIF, marque con una “X” esta casilla 87

(*) Se consignará H: Hombre o M: Mujer.

NO

Ascendientes mayores de 65 años o personas con discapacidad que conviven con el/los contribuyente/s al menos la mitad del período impositivo

Clave de
NIF Apellidos y nombre (por este orden) Fecha de nacimiento discapacidad Vinculación Convivencia
OR

90 91 92 93 94 95
90 91 92 93 94 95
90 91 92 93 94 95
90 91 92 93 94 95
AD

NIF Fecha de fallecimiento

Si alguno de los ascendientes hubiera fallecido en el año 2021, indique su NIF y la fecha de fallecimiento ………………………….……..
96 97
RR

96 97
BO

2
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Rendimientos del trabajo

ÓN
Contribuyente que obtiene los rendimientos DECLARANTE 0001

Retribuciones dinerarias 14.089,22 0003

Total ingresos íntegros computables [(03)+(07)+(08)+(09)+(10)-(11)] 14.089,22 0012

CI
Cotizac. Seguridad Social, Mutualidad Funcionarios, detracciones derechos pasivos y Coleg.Huérfanos 230,15 0013

Rendimiento neto previo [(12)-(13)-(14)-(15)-(16)] 13.859,07 0017

Suma de rendimientos netos previos 13.859,07 0018

TA
Otros gastos deducibles 2.000,00 0019

Rendimiento neto [(18)-(19)-(20)-(21)] 11.859,07 0022

Reducción por obtención de rendimientos del trabajo 4.448,90 0023

EN
Rendimiento neto reducido [(22)-(23)] 7.410,17 0025

Bienes inmuebles
RENTAS INMUEBLES A DISPOSICIÓN DE SUS TITULARES, ARRENDADOS, CEDIDOS A TERCEROS, O AFECTOS A AAEE

ES
Inmueble 1
Contribuyente titular. DECLARANTE 0062

Porcentaje de propiedad. 50,00 0063

PR
Situación. 1 0065

Referencia catastral. 7607501CF7670N0039XD 0066

Urbana. X 0067

Dirección del inmueble CL LLOBREGAT 0038 C 00 04 EL VENDRELL 0069

Arrendamiento.
NIF del arrendatario 1.
NIF del arrendatario 2.
SU 25191698M
47765207A
X 0075

0091

0094

Fecha del contrato. 01/10/2018 0093

RA

Marque X si el arrendamiento tiene derecho a reducción X 0100

Nº de días que el inmueble ha estado arrendado 365 0101

Ingresos íntegros computables de capital inmobiliario. 7.500,00 0102

Gastos ptes. de deducir del 2017/2018/2019/2020. 539,57 0103

PA

Gastos ptes. de deducir del 2017/2018/2019/2020 que se aplica en esta declaración. 539,57 0104

Gastos de comunidad 800,00 0109

Gastos de formalización del contrato 100,00 0110

Primas de contratos de seguro 352,00

O

0114

Tributos, recargos y tasas 700,00 0115

X
LID

Tipo de adquisición: Onerosa 0118

Fecha de adquisición del inmueble (día/mes/año) 05/12/2008 0120

Nº de días que el inmueble ha estado arrendado. 365 0122

Valor catastral 84.919,16 0123

VÁ

Valor catastral de la construcción 63.689,37 0124

%(Valor catastral construcción/Valor catastral) 75,00 0125

Importe de adquisición 235.000,00 0126

Gastos y tributos inherentes a la adquisición 22.000,00 0127

NO

Base de amortización 192.750,00 0130

Amortización del inmueble 5.782,50 0131

Rendimiento neto. -774,07 0149

Rendimiento neto reducido. -774,07 0154

Rentas totales derivadas de bienes inmuebles no afectos a actividades económicas

OR

Suma de rendimientos netos reducidos del capital inmobiliario -774,07 0156

Base imponible general y base imponible del ahorro

BASE IMPONIBLE GENERAL
AD

Saldo neto de rendimientos a integrar en la base imponible general y de las imputaciones de renta 6.636,10 0432

Base imponible general [(420)-(431)+(432)-(433)-(434)] 6.636,10 0435

BASE IMPONIBLE DEL AHORRO

RR

Base imponible del ahorro 0,00 0460

Base liquidable general y base liquidable del ahorro

DETERMINACIÓN DE LA BASE LIQUIDABLE GENERAL
BO

Base imponible general [(420)-(431)+(432)-(433)-(434)] 6.636,10 0435

Base liquidable general [(435)-(491)-(492)-(493)-(494)-(495)-(496)-(497)] 6.636,10 0500

3
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Base liquidable general sometida a gravamen [(500)-(501)] 6.636,10 0505

ÓN
DETERMINACIÓN DE LA BASE LIQUIDABLE DEL AHORRO
Base imponible del ahorro 0,00 0460

Base liquidable del ahorro [(460)-(506)-(507)] 0,00 0510

CI
Adecuación del impuesto a las circunstancias personales y familiares
Mínimo contribuyente. Importe estatal 5.550,00 0511

Mínimo contribuyente. Importe autonómico 5.550,00 0512

TA
Mínimo por descendientes. Importe estatal 2.400,00 0513

Mínimo por descendientes. Importe autonómico 2.400,00 0514

Mínimo personal y familiar para calcular el gravamen estatal 7.950,00 0519

EN
Mínimo personal y familiar para calcular el gravamen autonómico 7.950,00 0520

Mínimo personal y familiar de la base liquidable general para calcular el gravamen estatal 6.636,10 0521

Mínimo personal y familiar de la base liquidable del ahorro para calcular el gravamen estatal 0,00 0522

ES
Mínimo personal y familiar de la base liquidable general para calcular el gravamen autonómico 6.636,10 0523

Mínimo personal y familiar de la base liquidable del ahorro para calcular el gravamen autonómico 0,00 0524

Cálculo del impuesto y resultado de la declaración

PR
Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen 630,43 0528

Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen 796,33 0529

Cuota estatal correspondiente al mínimo personal y familiar de B.L. general 630,43 0530

Cuota autonómica correspondiente al mínimo personal y familiar de la B.L. general 796,33 0531

Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general

Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable general
Tipo medio estatal
SU 0,00
0,00
0,00
0532

0533

0534

Tipo medio autonómico 0,00 0535

RA

Cuota estatal correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen 0,00 0536

Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen 0,00 0537

Cuota estatal correspondiente al mínimo personal y familiar de B.L. del ahorro 0,00 0538

Cuota autonómica correspondiente al mínimo personal y familiar de la B.L. del ahorro 0,00 0539
PA

Cuota estatal correspondiente a la base liquidable del ahorro 0,00 0540

Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable del ahorro 0,00 0541

Tipo medio estatal 0,00 0542

Tipo medio autonómico 0,00

O

0543

Cuota íntegra estatal [(532)+(540)] 0,00 0545

0,00
LID

Cuota íntegra autonómica [(533)+(541)] 0546

Deducciones
Deducciones autonómicas de la Comunidad de Cataluña
Suma de deducciones autonómicas 0,00 0564
VÁ

Determinación de cuotas líquidas y resultados

CUOTAS LÍQUIDAS
Cuota líquida estatal [(545)-(547)-(549)-(550)-(552)-(554)-(556)-(558)-(560)-(562)-(567)-(565)] 0,00 0570
NO

Cuota líquida autonómica [(546)-(548)-(551)-(553)-(555)-(557)-(559)-(561)-(563)-(564)-(566)] 0,00 0571

Cuota líquida estatal incrementada [(570)+(572)+(573)+(574)+(576)] 0,00 0585

Cuota líquida autonómica incrementada [(571)+(577)+(578)+(579)+(581)] 0,00 0586

CUOTA RESULTANTE DE LA AUTOLIQUIDACIÓN

Cuota líquida incrementada total [(585)+(586)] 0,00
OR

0587

Cuota resultante de la autoliquidación [(587)-(588)-(589)-(590)-(591)] 0,00 0595

RETENCIONES Y DEMÁS PAGOS A CUENTA

Por rendimientos del trabajo 445,79 0596
AD

Total pagos a cuenta [suma de (592) + (593)+ (594) + (596) a (606)] 445,79 0609

RESULTADO DE LA DECLARACIÓN
Cuota diferencial [(595)-(609)] -445,79 0610

Resultado de la declaración -445,79 0670

RR

Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autónoma de residencia del contribuyente
Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autónoma de residencia del contribuyente 0,00 0675
BO

Información adicional
INTERESES DE CAPITALES INVERTIDOS EN INMUEBLES, PENDIENTES DE DEDUCIR EN LOS EJERCICIOS SIGUIENTES

4
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Inmueble

ÓN
Contribuyente titular DECLARANTE 1211

Referencia Catastral 7607501CF7670N0039XD 1212

Ejercicio 2020. Pendiente de aplicación al principio del periodo 539,57 1221

Ejercicio 2020. Aplicado en esta declaración 539,57 1222

CI
RENDIMIENTOS DE CAPITAL MOBILIARIO PENDIENTES DE COMPENSAR EN LOS EJERCICIOS SIGUIENTES
Rendimiento

TA
Contribuyente titular DECLARANTE 1271

Ejercicio 2018. Pendiente de aplicación al principio del periodo 293,75 1274

Ejercicio 2018. Pendiente de aplicación en ejercicios futuros 293,75 1276

EN
Ejercicio 2019. Pendiente de aplicación al principio del periodo 45,17 1277

Ejercicio 2019. Pendiente de aplicación en ejercicios futuros 45,17 1279

Ejercicio 2020. Pendiente de aplicación al principio del periodo 21,78 1280

Ejercicio 2020. Pendiente de aplicación en ejercicios futuros 21,78 1282

ES
Información adicional de gastos de bienes inmuebles arrendados
Inmueble
Contribuyente titular DECLARANTE

PR
1393

Referencia Catastral 7607501CF7670N0039XD 1394

NIF de quién presta el servicio para la formalización del contrato B43441518 1406

Importe del gasto 100,00 1407

SU
RA
PA
O
LID
VÁ
NO
OR
AD
RR
BO

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sede.agenciatributaria.gob.es Ejercicio 2021 - Documento de ingreso o devolución 100
Primer declarante

ÓN
NIF Apellidos y Nombre

46347549L JIMENEZ BURGOS CARLOS

Cónyuge

CI
NIF Apellidos y Nombre

TA
Datos de la autoliquidación

Número de Justificante Ejercicio 2021 Periodo 0A

EN
Resumen de la declaración
Base liquidable general
sometida a gravamen Base liquidable del ahorro Cuota íntegra estatal Cuota íntegra autonómica Cuota líquida estatal Cuota líquida autonómica

ES
0505 6.636,10 0510 0,00 0545 0,00 0546 0,00 0570 0,00 0571 0,00
Resultado a ingresar o devolver (casilla [0670] o casilla [0695] de la declaración) ….......................................................................................................................... 0695 -445,79
Tributación individual ……………………….................…………. 68 X Tributación conjunta ……………………….......…………………….…….…..….…. 69

PR
Importante: si la cantidad consignada en la casilla [0695] ha sido determinada como consecuencia de la cumplimentación del apartado P de la declaración
(Solicitud de suspensión del ingreso de un cónyuge / Renuncia del otro cónyuge al cobro de la devolución), indíquelo marcando con una “X” esta casilla……………..…..…………………….…... 7

Declaración complementaria

una cantidad a ingresar) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Importante: en las declaraciones complementarias no podrá fraccionarse el pago en dos plazos.
SU
Resultado de la declaración complementaria (se cumplimentará exclusivamente en caso de declaración complementaria del ejercicio 2021 de la que se derive
0680

Fraccionamiento del pago e ingreso

RA

Si el importe consignado en la casilla [0695] es una cantidad positiva, marque con una “X” la casilla correspondiente para indicar si desea o no fraccionar el pago en dos plazos. Recuerde que si
opta por domiciliar la totalidad o el primer plazo, dicho importe se cargará en cuenta el 30 de junio.

NO FRACCIONA el pago................................................................................…..... 1 SÍ FRACCIONA el pago en dos plazos............................................... 6

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Público: Cuenta restringida de colaboración en la recaudación de la Agencia Estatal de Administración Tributaria de autoliquidaciones.
PA

Consigne en la casilla I1 el importe que vaya a ingresar: la totalidad, si no fracciona el pago, o el 60 por 100 si fracciona el pago en dos plazos.

Importe (de la totalidad o del primer plazo) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..…………..... I1

Código IBAN

Forma de pago …
O

En caso de domiciliación, cumplimente los datos de una cuenta bancaria abierta en España de la que sea titular y en la que desea que le sea cargado el correspondiente pago.
Recuerde que el plazo para efectuar el ingreso es hasta el 30 de junio de 2022, inclusive.
LID

Opciones de pago del 2.º plazo

Si ha optado por fraccionar el pago en dos plazos, indique marcando con una “X” la casilla correspondiente, si desea o no domiciliar el pago del 2.º plazo en Entidad Colaboradora.

NO DOMICILIA el pago del 2.º plazo, deberá efectuar el ingreso hasta el día 7 de noviembre de 2022, inclusive …………………………………………………………........................................... 2
VÁ

SI DOMICILIA el pago del 2.º plazo en Entidad Colaboradora, consigne en la casilla I2 el importe de dicho plazo. En caso de no haber domiciliado el primer plazo, cumplimente los datos de
una cuenta bancaria abierta en España de la que sea titular y en la que desea que le sea cargado el correspondiente pago. En este caso, el importe se cargará en cuenta el 7 de Noviembre 3
Código IBAN

Importe del 2.º plazo (40% de la casilla [0695]) …………………

I2
NO

Devolución
Si el importe consignado en la casilla [0695] es una cantidad negativa, indique si solicita devolución o renuncia a ella:

Devolución Importe D 445,79

Importante: si solicita la devolución, consigne en el apartado “Cuenta bancaria” los datos completos de la cuenta en la que desea recibir la transferencia bancaria.
OR

Mediante transferencia a cuenta bancaria abierta en España:

Código IBAN

ES4400190010144010018090
AD

Mediante transferencia a cuenta bancaria abierta en el extranjero (datos identificativos de la entidad bancaria extranjera)/By transfer to a foreing bank account (identifying data of the foreing bank):
Código/Code IBAN Código/Code SWIFT/BIC
U.E./SEPA:
RR

Código/Code SWIFT/BIC Número de cuenta/Account no.

Resto países/
Rest countries:
Banco/Name of de bank Dirección del Banco/Adress of the bank
BO

Ciudad/City País/Country Código País/Country code

6
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