Ictus Isquemico Agudo 2021

Ictus Isquémico Agudo
Recomendaciones
para su atención
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Ictus Isquémico Agudo
Recomendaciones
6
para su atención
2021
Región de Murcia
Consejería de Salud
Edita: Servicio Murciano de Salud
C/ Central, 7. Edificio Habitamia
30100 Espinardo. Murcia
Imprime: Nextcolor
DERECHOS DE COPIA Y REPRODUCCIÓN
Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre
que se cite explícitamente su procedencia.
Cómo citar este documento: Morales AM, García E, Parra P, Calle JE y Ramón T. Ictus
Isquémico Agudo. Recomendaciones para su atención. 2021. Murcia: Servicio Murciano
de Salud; 2021.
4
AUTORES
Coordinadores
Ana María Morales Ortiz. Coordinadora Regional Código Ictus SMS. Jefa Servicio de
Neurología. Área I.
Pedro Parra Hidalgo. Subdirector General de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación.
SMS.
Autores de la redacción del documento

Estefanía García Molina. FEA Neurología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca. Área I.
José Eduardo Calle Urra. Jefe de Servicio de Calidad Asistencial. Subdirección General
de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación.
Teresa Ramón Esparza. Enfermera. Técnico de Gestión. Subdirección General de Calidad
Asistencial, Seguridad y Evaluación.
Grupo Consultor
Laura Albert Lacal. FEA Neurología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
Área I.
Juan José Soria Torrecillas. FEA Neurología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca. Área I.
María Dolores Ortega Ortega. FEA Neurología. Hospital General Universitario Santa
Lucía. Área II.
Cristina Sánchez-Vizcaíno Buendía. FEA Neurología. Hospital General Universitario
Santa Lucía. Área II.
Antonio Candeliere Merlicco. FEA Neurología. Hospital Rafael Méndez. Área III.
Mariano Espinosa de Rueda Ruiz. FEA Neuroradiología Intervencionista. Hospital Clínico
Universitario Virgen de la Arrixaca. Área I.
Guillermo Parrilla Reverter. FEA Neuroradiología Intervencionista. Hospital Clínico
Universitario Virgen de la Arrixaca. Área I.
Beatriz Cuartero Pérez. FEA Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca. Área I.
Alejandro Puerta Sales. FEA Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario Virgen
de la Arrixaca. Área I.
Antonio Mota Castilla. FEA Servicio de Radiología. Hospital Virgen del Castillo. Área V.
José Mª García Santos. Jefe de Servicio de Radiología. Hospital General Universitario
Jose Maria Morales Meseguer. Área VI.
5
Miguel Fernández Vivas. Jefe Sección UCI. Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca. Área I.
María Amparo Cazorla Méndez. FEA Servicio de Urgencias. Hospital Clínico Universitario
Virgen de la Arrixaca. Área I.
Ernesto Pérez Flores. FEA Servicio de Urgencias. Hospital Comarcal del Noroeste. Área
IV.
César Cinesi Gómez. Jefe Sección. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario
Reina Sofía. Área VII.
Juan de Dios González Caballero. Médico de Familia. Servicios Centrales. SMS.
Diego Gómez Sánchez. Director Médico. Gerencia Urgencias y Emergencias 061.
Trinidad López Rodríguez. Coordinadora de equipos. Gerencia Urgencias y Emergencias
061.
Cruz López Pérez. Responsable Calidad. Gerencia Urgencias y Emergencias 061.
Juan Antonio García Méndez. Enfermero de Calidad Asistencial. Gerencia Urgencias y
Emergencias 061.
Sonia Sánchez Martínez. Responsable enfermería Centro Coordinador de Urgencias.
Gerencia Urgencias y Emergencias 061.
Juan Carlos Valverde Oliva. Enfermero asistencial. Gerencia Urgencias y Emergencias
061.
Francisco Javier López Sánchez. Médico UME Jumilla. Gerencia Urgencias y Emergencias
061.
Juan Abellón Ruiz. Servicio de Gestión Farmacéutica. Dirección General de Asistencia
Sanitaria.
José María Cabrera Maqueda. FEA Neurología. Hospital Clínic. Barcelona.
Revisión y edición
Adelia Más Castillo. Técnico Responsable de Calidad Asistencial. Subdirección General
de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación.
Pilar Nieto Martínez. Técnico Máster de Apoyo a la Investigación. Fundación para la
Formación e Investigación Sanitarias.
6
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN................................................................................................. 9
2. OBJETIVOS......................................................................................................... 12
3. METODOLOGÍA.................................................................................................. 12
4. RECOMENDACIONES......................................................................................... 20
5. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA................................................................... 43
6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS............................................ 47
7. INDICADORES PARA LA MONITORIZACIÓN....................................................... 50
8. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................... 53
9. ABREVIATURAS.................................................................................................. 55
10. ANEXOS............................................................................................................. 57
ANEXO 1. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN 112/061............................................ 57
ANEXO 2. TABLAS RESUMEN DE MANEJO DE PACIENTES CÓDIGO ICTUS.............. 60
ANEXO 3. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS............................ 63
ANEXO 4. ESCALA DE RANKIN MODIFICADA Y ENTREVISTA ESTRUCTURADA........ 67
ANEXO 5. PREPARACIÓN DE LOS FÁRMACOS TIV................................................... 72
ANEXO 6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN................................................................. 73
ANEXO 7. VENTANA EXTENDIDA............................................................................. 75
7
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades vasculares cerebrales son alteraciones, transitorias o definitivas, del

funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo que aparecen como consecuencia
de un trastorno de la circulación sanguínea cerebral1. El ictus isquémico agudo (IIA)
es el conjunto de manifestaciones clínicas, de imagen o patológicas que aparecen
a consecuencia de la alteración del aporte circulatorio a un territorio encefálico,
determinando un déficit neurológico, habitualmente de duración superior a 24 horas,
que es la expresión de una necrosis del tejido cerebral. Representa el 75% de las
enfermedades vasculares cerebrales1.
El ictus es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en el mundo. De

acuerdo con los datos publicados por el Observatorio Mundial de la Salud de la OMS en
2019, el ictus suponía la segunda causa de mortalidad a nivel mundial (11% del total de
muertes) y la tercera de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)2.
En España, la tasa de prevalencia de ictus ajustada por edad en el periodo 1991-2002

fue de 6,4% en población de 70 años o más, siendo significativamente mayor en los
hombres que en las mujeres (7,3% frente a 5,6%) y en las áreas urbanas con respecto a
las rurales (8,7% frente a 3,8%)3. El estudio IBERICTUS, realizado en España, obtuvo una
tasa bruta anual de incidencia por enfermedad cerebrovascular de 187 por 100.000. La
tasa de incidencia ajustada por edad para todas las enfermedades cerebrovasculares
fue de 176 por 100.000, siendo de 118 para el ictus isquémico4. Se prevé que dicha
incidencia se incremente un 35% en Europa hasta 2035 debido, en gran parte, al
aumento de la esperanza de vida de la población5. En el año 2017 se produjeron en
España 93.022 hospitalizaciones por ictus, con una tasa de mortalidad intrahospitalaria
del 13%. El número de hospitalizaciones aumenta con la edad y es más frecuente en los
varones (54,6%) invirtiéndose esta relación en grupos de edad más avanzados debido a
la mayor esperanza de vida de las mujeres6.
En la Región de Murcia, según un estudio realizado a partir del CMBD de hospitaliza-

ción, en el trienio 2016-2018 se registraron una media anual de 3.000 episodios de
enfermedad cerebrovascular, de los que un 65% se correspondían a casos de ictus
isquémico7. Según el Observatorio de Resultados del Servicio Murciano de Salud, las
9
enfermedades cerebrovasculares presentaban en 2018 una tasa bruta de mortalidad
de 55,5 por 100.000 habitantes, y una tasa ajustada por edad con la población europea
de 65,8 por 100.000. Estas patologías suponían la primera causa de mortalidad en las
mujeres y la segunda en los hombres, tras las enfermedades isquémicas del corazón8.
En el año 2018 la estancia media hospitalaria por enfermedad cerebrovascular aguda
fue de 8,6 días, con un porcentaje de reingresos urgentes por cualquier causa del 6% y
una mortalidad intrahospitalaria del 14,8%9. Frente a estas cifras, es importante recor-
dar que según los estudios más recientes, los ictus se pueden reducir de manera eficaz
con el control de los factores de riesgo modificables, siendo hasta el 80% evitables con
unas medidas de prevención adecuadas6.
El avance realizado en el tratamiento en la fase aguda del ictus, fundamentalmente la

organización de la asistencia urgente, el manejo de los pacientes en unidades de ictus
y las terapias de reperfusión (trombolisis intravenosa y trombectomía mecánica) en el
ictus isquémico agudo, han permitido mejorar el pronóstico funcional de los pacientes6.
El Plan de Atención al ictus en la Región de Murcia se puso en marcha en el año 2006,

impulsado por la Dirección General de Asistencia Sanitaria. Además de las mejoras
en la atención global al ictus, se implantó en 2007 el tratamiento con trombolisis
intravenosa (TIV) en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) y en
2008 en el Hospital General Universitario Santa María del Rosell en Cartagena. Además,
se crearon las unidades de ictus en ambos hospitales. El Código Ictus (CI) se puso en
marcha en la Región de Murcia en el año 2008 con el fin de que los pacientes de todas
las Áreas de Salud pudieran acceder, en el menor tiempo posible, a los dos hospitales
donde se realizaba el tratamiento agudo del ictus. En el año 2010 se puso en marcha el
tratamiento con trombectomía mecánica (TIAM) en el HCUVA, consiguiendo, con esto,
la disponibilidad del tratamiento completo de reperfusión aguda del ictus en la Región
de Murcia, 24 horas al día y 7 días a la semana.
En el año 2016 se llevó a cabo un ciclo completo de evaluación y mejora de los tiempos
del CI intrahospitalario en el HCUVA, que implicó un rediseño del proceso, con lo que
se obtuvo una mejora muy importante de los tiempos.
Estos cambios permitieron adaptar el CI a los avances científicos que supuso la

publicación en el 2015 de cinco ensayos clínicos que respaldaban definitivamente el
10
tratamiento con trombectomía mecánica y convirtieron el tratamiento con TIV y TIAM
en complementarios. Ante el aumento del volumen de pacientes atendidos y tratados,
en 2017 se realizó una ampliación de la unidad de ictus en el HCUVA.
Dada la importancia que tiene en estos años conocer el resultado de la aplicación de

los tratamientos del ictus agudo en la Región de Murcia, se han intentado mejorar los
sistemas de registro de estos pacientes en nuestros hospitales. Por esta razón en 2018
en la unidad de ictus del HCUVA, donde se atiende la mayoría de los pacientes que
reciben tratamiento agudo en esta comunidad, se rediseñó el proceso informático de
atención a pacientes con ictus apoyado en una herramienta workflow que desarrolla
el flujo de trabajo en el aplicativo Selene desde que llega el paciente a Urgencias hasta
la unidad de ictus. Esta herramienta se combinó con la base de datos de pacientes con
ictus agudo (BadiMur) y con un cuadro de mando que permite la evaluación y análisis
rápido de los resultados del proceso.
En los análisis que se realizan de manera periódica para valorar el funcionamiento de

todo el sistema, se observa que hoy en día hay diferencias en cuanto a accesibilidad y
rapidez de llegada al tratamiento entre las distintas áreas de salud. Para mejorar este
aspecto, tanto las guías de práctica clínica más recientes como la experiencia clínica en
otros países o comunidades dentro de nuestro propio país recomiendan la utilización
de la telemedicina en el tratamiento agudo del ictus.
En enero de 2020 se inició la implantación del sistema de teleictus en la Región de

Murcia, siendo el Hospital Virgen del Castillo de Yecla el primero en el que se estableció.
Por otra parte, la comunidad científica sigue avanzando en el conocimiento del ictus
agudo e investigando nuevos avances tanto en la neuroimagen como en las terapias
para poder mejorar los tratamientos y a los pacientes con ictus agudo.
Por este motivo se ha hecho indispensable elaborar este documento que sirva como
marco científico-organizativo para actualizar las recomendaciones de actuación en el
manejo y tratamiento del ictus isquémico agudo, así como para adaptar los circuitos de
atención al ictus en la Región de Murcia.
11
2. OBJETIVOS
‒ Elaborar recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible en

la atención al ictus isquémico agudo.
‒ Reorganizar la asistencia al Código Ictus en base a estas recomendaciones.
‒ Implementar las recomendaciones para mejorar la atención al paciente con

ictus.
3. METODOLOGÍA
3.1. Constitución del Grupo de Trabajo
Se creó un Grupo de Trabajo formado por facultativos del Servicio de Neurología del
Área I y expertos en calidad de la Subdirección General de Calidad Asistencial, Seguridad
y Evaluación (SGCASE) del Servicio Murciano de Salud.
Se estableció una metodología de trabajo que combinó tanto reuniones presenciales

como comunicaciones por correo electrónico. Se revisaron y priorizaron las evidencias
existentes y se elaboraron las propuestas de recomendaciones de actuación.
Estas recomendaciones fueron posteriormente valoradas por un Grupo Consultor

formado por neurólogos, urgenciólogos, radiólogos, intensivistas, médicos de familia
y enfermeras, haciendo especial hincapié en aquellas relacionadas con su ámbito de
trabajo.
3.2. Definición del proceso de atención a pacientes con ictus isquémico

agudo
Definición del proceso: conjunto de actuaciones que se deben realizar en la atención

urgente del paciente con ictus isquémico agudo, con el objetivo de disminuir la morbi-
mortalidad de este proceso.
Límite de entrada: paciente con sospecha de ictus isquémico agudo.
12
Límite de salida:
‒ Paciente en el que no se confirma sospecha de ictus.
‒ Paciente en el que se descarta tratamiento de reperfusión.
‒ Paciente al que ya se le ha realizado tratamiento de reperfusión.
‒ Fallecimiento del paciente.
Ámbito de atención: Atención Primaria, Servicios de Urgencias y Atención Hospitalaria.
Población diana: pacientes de 18 años o más con sospecha de ictus.
Profesionales implicados: personal médico y enfermeras de Atención Primaria, Servicio

de Urgencias 061, Servicios de Urgencias Hospitalarias, Medicina Intensiva, Radiología
y Neurología.
3.3. Formulación de las preguntas clínicas
Se formularon una serie de preguntas clínicas que se agrupan en diferentes apartados:

detección, abordaje precoz y transporte, manejo en urgencias hospitalarias, y
tratamiento de reperfusión.
13
A. DETECCIÓN, ABORDAJE PRECOZ Y TRANSPORTE DEL PACIENTE CON
SOSPECHA DE ICTUS
1. ¿Cuáles son los síntomas de sospecha diagnóstica del ictus?
2. ¿Cuáles son los protocolos de actuación del 112 y 061 ante la llamada de un
usuario con sospecha de ictus, y cuáles son los tiempos recomendados en este
proceso?
3. ¿Qué anamnesis y exploraciones son imprescindibles en el primer contacto
médico para confirmar la sospecha de ictus y decidir si debe ser activado o
no el Código Ictus?
4. ¿Cuál es la actuación prehospitalaria inmediata ante sospecha de ictus?
5. ¿Cuándo está indicado activar el Código Ictus y qué actuaciones hay que
realizar para activarlo?
6. ¿Cómo, a qué hospital, y a qué unidad dentro del hospital debe ser trasladado
el paciente en el que se ha activado un Código Ictus?
B. MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS DEL PACIENTE CON ICTUS

ISQUÉMICO AGUDO
7. ¿Cuál es el manejo en urgencias hospitalarias del paciente con Código Ictus
activado?
8. ¿Qué pruebas de imagen se deben realizar, y cuándo, a los pacientes con
sospecha de ictus?
9. ¿Qué otros estudios complementarios se deben realizar en urgencias a
pacientes con sospecha de ictus?
10. ¿Está indicada la telemedicina en el tratamiento del ictus agudo?
C. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN EN PACIENTES CON ICTUS ISQUÉMICO

AGUDO
11. ¿Cuál es la estrategia de reperfusión?
12. ¿Cuál es el procedimiento para la realización de la trombolisis intravenosa?
13. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la trombolisis intravenosa?
14. ¿Cuáles son las consideraciones a tener en cuenta para la realización de la
trombectomía mecánica?
15. ¿Cuáles son los tiempos recomendados en el manejo de los pacientes
candidatos a tratamiento de reperfusión?
16. ¿Cuál es el tratamiento específico indicado en urgencias en pacientes no
candidatos a tratamiento de reperfusión agudo?
14
3.4. Selección de fuentes de información
Se seleccionaron, en primer lugar, las últimas versiones de las Guías de Práctica Clínica
que, a juicio del equipo de trabajo, eran más relevantes en el ámbito de la enfermedad,
acudiendo en segundo lugar a otros documentos que contuviesen una síntesis de la
evidencia con respecto al problema investigado y solo en casos puntuales fuentes
primarias.
Las principales fuentes de información utilizadas fueron las siguientes:
• Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller
J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM,
Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; on
behalf of the American Heart Association Stroke Council. Guidelines for the early
management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018
guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2019;50:e344–e418 doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
(ASA 2019).
• Berge E, Whiteley W, Audebert H, De Marchis GM, Fonseca AC, Padiglioni C, de

la Ossa NP, Strbian D, Tsivgoulis G, Turc G. European Stroke Organisation (ESO)
guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European
Stroke Journal. 2021;6(1):I-LXII. doi:10.1177/2396987321989865. (ESOTIV 2021).
• Turc G, Bhogal P, Fischer U, et al European Stroke Organisation (ESO) -

European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT)
Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke Journal
of NeuroInterventional Surgery Published Online First: 26 February 2019.
doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014569. (ESOTIAM 2019).
• Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL,
Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI,
Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EFM. Guidelines for the early management
of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/
American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council,
Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic
15
Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research
Interdisciplinary Working Groups. Stroke. 2007;38:1655-1711. (EARLY 2007).
• Kobayashi, A., Czlonkowska, A., Ford, G. A., Fonseca, A. C., Luijckx, G. J., Korv,
J., Perez de la Ossa, N., Price, C., Russell, D., Tsiskaridze, A., Messmer-Wullen,
M., & De Keyser, J. (2018). European Academy of Neurology and European
Stroke Organization consensus statement and practical guidance for pre-
hospital management of stroke. European Journal of Neurology, 25(3), 425-433.
https://doi.org/10.1111/ene.13539. (ESO PREHOSP 2018).
• Ahmed N, Audebert H, Turc G, Cordonnier C, Christensen H, Sacco S et al.

Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke
Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018. Eur Stroke J. 2019
Dec;4(4):307-317. doi: 10.1177/2396987319863606. (ESOKarolinska 2018).
• Alonso de Leciñana, M; Egido, JA; Casado, I; Ribó, M; Dávalos, A; Masjuan, J et

al. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. 2014; 29(2):
102-122. (SEN 2011).
• Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con

Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes
con Ictus en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Guías
de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-2. (GPCPRIM 2009).
• Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri
P, McMullan PW Jr, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ,
Wintermark M, Yonas H; on behalf of the American Heart Association Stroke
Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular
Disease, and Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management
of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2013;44:870–947. (EARLY 2013).
16
3.5. Revisión y valoración de las evidencias
Se elaboró una ficha para cada pregunta que incluía la información sobre el nivel de
evidencia y fuerza de recomendación de cada una de las recomendaciones.
Para la clasificación del nivel de evidencia y fuerza de recomendación se utilizó el

modelo “Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation“
(GRADE)10, 11, 12.
El sistema GRADE establece las recomendaciones basándose en una serie de

consideraciones: balance entre riesgos y beneficios, calidad de la evidencia, valores
y preferencias del paciente y estimación del consumo de recursos y costes. Las
recomendaciones se gradúan de forma binaria en: fuertes o débiles, a favor o en
contra.
Para facilitar el uso de esta clasificación, se elaboró por parte de la Subdirección General
de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación, una versión simplificada de la misma en
relación a los siguientes puntos:
• Se resume en un solo apartado la valoración de todos los aspectos que

influyen en la clasificación del nivel de evidencia final (alta, moderada, baja y
muy baja).
• La opinión de experto no se considera un tipo de evidencia científica al que

aplicar los factores modificadores de la calidad de la evidencia, sino que refleja
la interpretación de los resultados de la evidencia o de la ausencia de ésta, en
función de su conocimiento y experiencia. En estos casos se propone poner
“opinión de expertos” al calificar la evidencia de la recomendación.
• Fuerza de la recomendación: se da una sola interpretación para cada grado de

recomendación (fuerte o débil), que puede ser utilizada tanto para pacientes
como para profesionales sanitarios o gestores.
17
Clasificación del nivel de evidencia elaborado por la SGCASE a partir del sistema
GRADE*
Calidad final de
Interpretación
la evidencia
Estudios aleatorizados(1) con poco riesgo de sesgo, gran consisten-
Alta cia entre ellos, alta probabilidad de establecer relaciones causales
y directamente aplicables a la población diana.
Estudios aleatorizados(1) con algún problema metodológico (riesgo
de sesgo y/o inconsistencia entre estudios y/o baja probabilidad
Moderada
de establecer relación causal y/o no directamente aplicables a la
población diana).
Estudios observacionales(2) con poco riesgo de sesgo, gran consis-
Baja tencia entre ellos, alta probabilidad de establecer relaciones cau-
sales y directamente aplicables a la población diana.
Estudios observacionales(2) con algún problema metodológico
(riesgo de sesgo y/o inconsistencia entre estudios y/o baja proba-
Muy Baja
bilidad de establecer relación causal y/o no directamente aplica-
bles a la población diana).
*Adaptación de: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)12
(1)
Ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis de los mismos.
(2)
Estudios de cohortes, casos y controles, series de casos, etc.
Grado de recomendación elaborado por la SGCASE a partir del sistema GRADE*
Fuerza de las
Interpretación
recomendaciones
Los efectos deseables de una intervención son claramente
Recomendación fuerte
mayores que los indeseables o viceversa.
Cuando el balance entre los beneficios y riesgos es más in-
cierto. En estas situaciones es importante que el profesio-
Recomendación débil
nal sanitario ayude al usuario a tomar la decisión que sea
más consistente con sus valores y preferencias.
* Adaptación de: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)12
18
3.6. Síntesis de las evidencias encontradas
Una vez completada la revisión y evaluación de la calidad de la evidencia científica, el

siguiente paso consistió en realizar una síntesis para cada pregunta de las evidencias
encontradas. Se utilizó para ello una adaptación de la herramienta propuesta en el
apartado de metodología del Manual Metodológico para la elaboración de Guías de
Práctica clínica del Sistema Nacional de Salud12.
Se valoró la síntesis de la evidencia para cada pregunta mediante cuatro criterios con el
objetivo de definir la estrategia a seguir. Los criterios fueron los siguientes:
1. Las guías responden a nuestra pregunta.
2. Consistencia entre guías:

‒ Las guías son coincidentes en el contenido de la recomendación o existen
incongruencias de contenido.
‒ Se apoyan en evidencias científicas o tipos de estudio similares.
‒ Los grados de recomendación son equiparables entre distintas guías.
3. Grado de recomendación.
4. Claridad de la recomendación: está claramente formulada, no es ambigua.
En función del grado de cumplimiento de los criterios anteriores se decidió para cada
pregunta una de las opciones siguientes:
• Adoptar la recomendación: abordado en guías, sin necesidad de actualización,

coherencia, recomendación fuerte.
• Elaborar de nuevo: no abordado en guías o cuestiones novedosas con publicaciones

muy recientes o abordado pero solo de forma narrativa o como consenso.
• Elaboración parcial: siempre que la evidencia científica no esté suficientemente

actualizada o abordado parcialmente o incongruencias entre guías o entre la
evidencia científica y las recomendaciones.
3.7. Redacción de las recomendaciones
Como producto de este último apartado se elaboraron las recomendaciones a partir del
resumen de la evidencia, teniendo en cuenta su aplicabilidad en la Región de Murcia.
19
4. RECOMENDACIONES
A. DETECCIÓN, ABORDAJE PRECOZ Y TRANSPORTE DEL PACIENTE CON

SOSPECHA DE ICTUS
1. ¿Cuáles son los síntomas de sospecha diagnóstica del ictus?
R1.1 Debe sospecharse un ictus en aquellos pacientes que presenten de manera

brusca o repentina cualquiera de los siguientes síntomas13
• Paresia facial o pérdida de fuerza en brazo o pierna, especialmente si es en
un solo lado del cuerpo.
• Confusión o problemas en el habla o la comprensión de lo que le dicen.
• Pérdida de visión en uno o en ambos ojos.
• Dificultad para caminar, mareos o pérdida del equilibro o de la coordinación.
• Dolor de cabeza fuerte sin causa conocida.
• Trastorno de la sensibilidad, sensación de “acorchamiento u hormiguilla” de
la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo.
Los tres signos más sugestivos de diagnóstico de ictus son paresia facial, debilidad
de extremidades y alteración del habla.
(GPCPrim 2009; Nivel de evidencia bajo; Grado de recomendación fuerte).
R1.2 Se debe sospechar accidente isquémico transitorio (AIT) cuando la

sintomatología descrita en la anterior recomendación no está presente en el
momento de la consulta y la duración de los síntomas ha sido inferior a 24 horas
(habitualmente menos de una hora).
(GPCPrim 2009; Nivel de evidencia bajo; Grado de recomendación fuerte).
20
2. ¿Cuáles son los protocolos de actuación del 112 y 061 ante la
llamada de un usuario con sospecha de ictus, y cuáles son los tiempos
recomendados en este proceso?
R2.1 Cuando un usuario llama al 112, un operador recoge los datos de filiación
y sigue un algoritmo predefinido de preguntas (Anexo 1). Con estas preguntas
se tipifica la llamada y pasa al 061 donde un sanitario evalúa telefónicamente al
paciente y si se sospecha ictus se moviliza un recurso UME/SUAP (Flujograma I).
(Opinión de expertos).
R2.2 Cuando un usuario acude por sus propios medios a un centro de salud, el
médico valora al paciente y contacta con el neurólogo del hospital de referencia
(HCUVA o HGUSL) a través del 112. Si se decide activación del CI, se gestiona el
traslado con 061 para movilizar el recurso UME/SUAP (Flujograma I).
R2.3 Cuando un usuario acude por sus propios medios a su hospital de área,
el médico responsable contacta directamente con el neurólogo. Si se decide
activación del CI, en hospitales sin teleictus el médico de urgencias solicitará el
traslado por 061 llamando al 112. En hospitales con teleictus, se manejará según
protocolo de teleictus (Anexo 2.3; Flujograma I)
R2.4 Los tiempos recomendados son los siguientes:

• Tiempo de asignación del recurso ≤ 7 minutos (tiempo desde que se recibe
la llamada hasta que se asigna el recurso apropiado a la situación).
• Tiempo hasta primer contacto médico ≤ 15 minutos (tiempo entre la hora de
activación del recurso y la hora de llegada al lugar de la asistencia).
• Tiempo de llegada a hospital ≤ 60 minutos (tiempo desde primer contacto
médico hasta la llegada al hospital). Este tiempo incluye la asistencia,
estabilización, comunicación con neurología y traslado.
21
3. ¿Qué anamnesis y exploraciones son imprescindibles, en el primer
contacto médico, para confirmar la sospecha de ictus y decidir si debe
ser activado o no el Código Ictus?
R3.1 Los objetivos en el primer contacto con el paciente con sospecha de ictus
son:
• Valoración ABC (vía aérea, respiración y circulación).
• Identificación rápida del ictus como la causa de los síntomas del paciente y
descartar las condiciones que podrían simular un ictus.
• Activación Código Ictus, si está indicado.
• Traslado urgente al hospital acordado tras activación del CI.
(Early 2007; Nivel de evidencia moderado; Grado de recomendación fuerte).
R3.2 La anamnesis debe incluir información sobre:

• Momento de inicio de los síntomas.
• Comorbilidades.
• Tratamiento previo.
• Contraindicaciones relevantes para el uso de trombolisis intravenosa.
• Situación basal.
• Números de teléfono de testigos o familiares.
(Early 2007; Nivel de evidencia moderado; Grado de recomendación fuerte).
R3.3 Para la exploración del paciente con ictus se recomienda el uso de la

escala NIHSS (National institute of Health Stroke Scale) y de la escala de Glasgow
(Anexo 3).
22
4. ¿Cuál es la actuación prehospitalaria inmediata ante sospecha de
ictus?
R4.1 Actuaciones a nivel prehospitalario

• Estabilizar al paciente según ABC (vía aérea, respiración y circulación).
• Colocar la cabeza del paciente en un ángulo entre 15-45 grados en la camilla
de traslado14, 15, 16, 17.
• Valorar y registrar los siguientes signos vitales: frecuencia cardiaca (FC),
tensión arterial (TA), saturación de oxígeno (Sp02) y temperatura (T). Control
cada 15 minutos si el tiempo de traslado es superior.
• Determinar la glucemia.
• Realizar monitorización cardiaca en todos los pacientes, y electrocardiograma
siempre que no retrase el traslado.
• Canalizar vía periférica. Se recomiendan 2 vías siempre que no retrase el
traslado inmediato.
• Extraer muestras de sangre para analítica, 3 tubos: hemograma, bioquímica
y coagulación, siempre que no retrase el traslado.
• Notificación, 5 minutos antes, al hospital receptor, sobre la llegada inminente
de un paciente Código Ictus.
(EARLY 2007 Nivel de evidencia moderado; Grado de recomendación fuerte)
R4.2 Tratamiento prehospitalario

• Oxigenoterapia: administrar oxigenoterapia solo si SpO2<95%. En algunos
casos puede ser necesaria la intubación para restablecer la ventilación
adecuada y proteger la vía aérea.
(ESOPREHOSP 2018; Nivel de evidencia muy bajo, Grado de recomendación
débil).
• Glucemia:
‒ Tratar de forma inmediata si la glucemia es <60 mg/dl.
(ESOPREHOSP 2018; Nivel de evidencia moderado, Grado de recomendación
fuerte).
‒ Tratar con insulina parenteral si la glucemia es >200 mg/dl18, 19.
(Opinión de expertos)
23
• Hipertensión: la tensión arterial no debe tratarse a menos que presente cifras
muy elevadas: >220/120 mmHg.
(Opinión de expertos)
Los fármacos recomendados son:
‒ Labetalol 10 a 20 mg IV en bolo durante 1 a 2 min, puede repetirse 1 vez.
‒ Urapidilo 25 mg IV en bolo de 20 seg, pudiendo repetir con otros 25 mg a
los 5 min, y si no se corrige la hipertensión nuevo bolo de 50 mg.
(ASA 2019; Nivel de evidencia bajo; Grado de recomendación débil).
• Temperatura: Tratar con paracetamol IV si temperatura >380
(ASA 2019; Nivel de evidencia bajo; Grado de recomendación fuerte).
• Si es necesaria, la administración de fluidos se realizará por vía venosa con
suero salino isotónico sin dextrosa.
(EARLY 2007 Nivel de evidencia moderado; Grado de recomendación fuerte)
• En casos de naúseas o vómitos se podría administrar metoclopramida 10 mg
IV.
No se recomienda a nivel prehospitalario

• Administrar aspirina ni otros antiagregantes plaquetarios, ni anticoagulantes.
• Administrar alimentos o líquidos vía oral (mantener dieta absoluta).
24
5. ¿Cuándo está indicado activar el Código Ictus y qué actuaciones hay
que realizar para activarlo?
R5.1 Se recomienda reducir al mínimo la demora de la atención neurológica y

establecer sistemas de coordinación específicos entre la asistencia prehospitalaria
y hospitalaria.
(ASA 2019; Nivel de evidencia alto; Grado de recomendación fuerte).
R5.2 Para activar el CI los sanitarios se comunican con el neurólogo del hospital
de referencia (HCUVA o HGUSL) a través del CCU. Tras la valoración conjunta de
los criterios de inclusión y exclusión se decide la activación o no del mismo y el
hospital al que el paciente debe ser trasladado.
Los criterios de activación del Código Ictus aparecen en la siguiente tabla:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Presencia de alguno de los sínto- 1. Más de 24 horas de evolución desde
mas/signos de sospecha de ictus. el inicio de los síntomas.
2. Puntuación mayor o igual a 2 en la 2. Paciente con discapacidad previa
escala NIHSS. Puntuación mRS >2 y mala calidad
3. Déficit neurológico agudo, que per- de vida.
siste en el momento del diagnóstico 3. Situación clínica previa de enferme-
y con un tiempo de evolución hasta dad grave e irreversible que condi-
24 horas cione la esperanza de vida.
R5.3 En el caso de CI que se activa desde urgencias hospitalarias y/o en pacientes

hospitalizados, el médico responsable del paciente se pone en contacto
directamente con el neurólogo de guardia del hospital de referencia para CI.
Tras la activación del mismo se solicita traslado urgente por el 061.
25
6. ¿Cómo, a qué hospital, y a qué unidad dentro del hospital debe ser
trasladado el paciente en el que se ha activado un Código Ictus?
R6.1 Los servicios de urgencias prehospitalarios deben tener un protocolo

de Código Ictus que incluya la atención con máxima prioridad, la notificación
prehospitalaria y el rápido traslado al hospital acordado durante la activación del
CI para tratamiento de reperfusión.
(ESO PREHOSP 2018; Nivel de evidencia moderado, grado de recomendación
fuerte).
R6.2 El traslado al hospital de referencia del paciente para TIV o al hospital

donde se realiza trombectomía intrarterial mecánica (TIAM) dependerá de las
características geográficas regionales y del paciente.
• En el caso de los pacientes sin contraindicación para la TIV y/o cuando la
diferencia de tiempo de traslado entre el hospital de referencia para TIAM
y el de área con capacidad de TIV es mayor de 30-45 minutos, se puede
considerar el traslado al hospital de área con capacidad para TIV.
• Si se sospecha oclusión de gran vaso y hay contraindicaciones conocidas
para TIV y/o cuando la diferencia de tiempo de traslado entre el hospital de
referencia para TIAM y el de área con capacidad de TIV es menor de 30-45
minutos, se puede considerar el traslado a hospital donde se realiza TIAM.
(ESOKarolinska 2018, ESO TIAM 2019, Nivel de evidencia bajo, grado de
recomendación leve).
R6.3 Los pacientes con sospecha de ictus requieren transporte sanitario urgente
en el tipo de ambulancia más adecuada según su situación vital y los recursos
de los que se disponga en ese momento. Preferiblemente en ambulancia tipo C
(Soporte Vital Avanzado), en la cual se incluye personal médico y de enfermería.
R6.4 A la llegada al hospital de referencia el paciente debe ser trasladado a la

sala determinada en cada centro para atención inmediata del paciente Código
Ictus. Esta sala debe contar con todos los recursos materiales de hemodinámica
de urgencias, el personal necesario y estar cerca de radiología.
26
B. Manejo en urgencias hospitalarias del paciente Código
Ictus
7. ¿Cuál es el manejo en urgencias hospitalarias del paciente con Código

Ictus activado?
R7.1 En urgencias hospitalarias se recomienda establecer protocolos para la

atención urgente de pacientes CI.
(ASA 2019; Nivel de evidencia moderado; Grado de recomendación fuerte).
R7.2 La anamnesis, si no se ha realizado previamente, debe incluir información

sobre: momento de inicio de los síntomas, patologías que pueden simular un
ictus, comorbilidades, tratamiento previo, contraindicaciones relevantes para el
tratamiento de reperfusión y situación basal.
R7.3 En la valoración inicial del paciente en urgencias hospitalarias se debe

realizar, siempre que no se haya realizado a nivel prehospitalario:
• Monitorizar los signos vitales (FC, TA, Sp02 y T).
• Estabilizar al paciente según ABC.
• Canalizar 2 vías venosas
• Extraer analítica.
• Determinar glucemia.
• Exploración general (cabeza y cuello, cardiopulmonar, abdominal y de la piel).
R7.4 Para la exploración neurológica en urgencias hospitalarias se recomienda

el uso de la escala NIHSS.
R7.5 Oxigenoterapia
Se recomienda la administración de oxígeno a los pacientes con hipoxia
(SpO2<95%). Se recomienda intubación y soporte ventilatorio en los pacientes
con compromiso de la vía aérea o disminución de consciencia (Glasgow<8).
27
R7.6 Temperatura
Se recomienda identificar y tratar la hipertermia superior a 38◦C (ASA 2019; Nivel
de evidencia bajo; Grado de recomendación fuerte). El fármaco recomendado
para su tratamiento es el Paracetamol. (SEN2011; Nivel de evidencia moderado;
Grado de recomendación fuerte).
R7.7 Glucemia
• La hipoglucemia debe tratarse en pacientes con glucosa en sangre <60
mg/dl. (ASA 2019; Nivel de evidencia bajo; Grado de recomendación fuerte).
• En pacientes con ictus isquémico agudo se debe tratar la hiperglucemia con
un objetivo terapéutico de 140-180 mg/dl.
• En pacientes que vayan a ser sometidos a terapia de reperfusión el objetivo
debe ser glucemia <140 mg/dl antes y después del tratamiento.
(ASA 2019, ESOKarolinska 2018; Nivel de evidencia bajo; Grado de
recomendación fuerte).
• El fármaco usado para tratar la hiperglucemia debe ser insulina parenteral.
R7.8 Tensión Arterial

• En pacientes que no reciben tratamiento de reperfusión, la TA no debe
reducirse a menos que sea >220/120 mmHg.
(ESOKarolinska 2018; Nivel de evidencia bajo; Grado de recomendación fuerte).
• Los pacientes tratados con TIV deben tener TA <185/110 mmHg antes del
tratamiento y <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después del
tratamiento.
(ASA 2019, ESOKarolinska 2018; Nivel de evidencia moderado; Grado de
• Los pacientes tratados con TIAM, deben mantener TA pre, intra y post
procedimiento <185/110 mmHg. Sin embargo, se recomienda continuar con
la terapia de recanalización independientemente de la tensión arterial.
(ASA 2019, ESOKarolinska 2018; Nivel de evidencia moderado; Grado de
28
Los fármacos recomendados en el tratamiento de la hipertensión son:
• Urapidilo 25 mg IV en bolo durante 20 segundos, puede repetirse 2 veces.
• Labetalol 10 a 20 mg IV en bolo durante 1 a 2 min, puede repetirse 1 vez.
• Nicardipino 5 mg/h en perfusión IV; aumentar 2,5 mg/h cada 15 min, máximo
15 mg/h.
• Clevidipino 1-2 mg/h en perfusión IV; duplicar la dosis cada 5 min, máximo
21 mg/h.
R7.9 Sueroterapia y dieta

• Pacientes con ictus subsidiarios de tratamiento de reperfusión deben
permanecer en dieta absoluta antes y durante 24h tras el tratamiento.
• En el ictus agudo se recomienda fluidoterapia con suero salino fisiológico con
ritmo de infusión adaptado a las características del paciente. Evitar el suero
glucosado.
• Si vómitos se puede administrar metoclopramida 10 mg IV, si son incoercibles
se puede administrar Ondansetron 8 mg IV. Si no respuesta a fármacos y para
proteger la vía aérea podría ser necesario poner una sonda nasogástrica a
débito.
29
8. ¿Qué pruebas de imagen se deben realizar, y cuándo, a los pacientes
con sospecha de ictus?
R8.1 A todos los pacientes con sospecha ictus se les debe realizar un TC
(tomografía computarizada) craneal simple a su llegada al hospital, en el menor
tiempo posible y antes de iniciar cualquier tratamiento específico.
R8.2 En pacientes candidatos a Trombectomía Mecánica se debe realizar junto

con el TC simple un Angio-TC de vasos cerebrales.
R8.3 En pacientes con ictus del despertar, ictus de tiempo de evolución

desconocido o con tiempo de evolución conocido entre 6-8 horas, candidatos a
TIAM, se debe realizar TC de perfusión.
R8.4 La realización de Angio-TC y TC de perfusión no debe retrasar el inicio del

tratamiento en pacientes candidatos a trombolisis intravenosa.
R8.5 No existe evidencia concluyente sobre la utilidad de las radiografías de tórax

en el contexto de ictus agudo en ausencia de patología cardiopulmonar aguda.
(ASA 2019; Nivel de evidencia moderado; Grado de recomendación débil).
30
9. ¿Qué otros estudios complementarios se deben realizar en urgencias
a pacientes con sospecha de ictus?
R9.1 Además del TC simple y la tensión arterial, solo la glucemia es imprescindible

que preceda al inicio de la TIV en todos los pacientes.
R9.2 Se recomienda realizar electrocardiograma basal, si no se ha realizado en la

ambulancia, pero no debe retrasar el inicio del tratamiento.
R9.3 Se recomienda solicitar la determinación de hemograma, coagulación,

bioquímica y troponina urgentes, pero no debe retrasar el inicio del tratamiento.
31
10. ¿Está indicada la telemedicina en el tratamiento del ictus agudo?
R10.1 El uso del teleictus es útil para la selección de pacientes y la administración

del tratamiento fibrinolítico, (ASA 2019; Nivel de evidencia alto; Grado de
recomendación fuerte) y se podría considerar para valorar qué pacientes se
deben trasladar para realización de trombectomía mecánica.
(ASA 2019; Nivel de evidencia moderado; Grado de recomendación débil).
R10.2 Para garantizar la equidad en el tratamiento a todos los pacientes con ictus
agudo, se recomienda la puesta en marcha de un sistema de telemedicina con
cobertura 24 horas/7días.
R10.3 En centros donde no haya radiólogo presencial, se recomienda el uso de

la telerradiología para la rápida evaluación de la imagen.
32
C. Tratamiento de reperfusión en el paciente con ictus
isquémico agudo
11. ¿Cuál es la estrategia de reperfusión?
R11.1 En pacientes con ictus isquémico agudo en los que no existan

contraindicaciones, el tratamiento con Alteplase 0.9 mg/kg (dosis máxima 90
mg), se debe aplicar tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 4.5
horas desde el inicio de la clínica.
(ESOTIV 2021, ASA 2019, SEN2011; Nivel de evidencia alto; Grado de
R11.2 Se recomienda el uso de Tenecteplase 0.25 mg/kg en bolo único (dosis

máxima 25 mg) para la TIV, como alternativa a Alteplase 0.9 mg/kg (dosis
máxima 90 mg) en:
• Pacientes con oclusión de gran vaso candidatos a TIAM.
(TIV2021, ASA2019; Nivel de evidencia bajo, Grado de recomendación débil).
• Pacientes candidatos a TIV que precisen traslado interhospitalario tras el
tratamiento con TIV.
R11.3 Está indicado realizar trombectomía mecánica (stent retriever y

tromboaspiración) si los pacientes cumplen con todos los criterios siguientes:
• mRS antes del ictus de 0 a 1.
• Oclusión de la arteria carótida interna o segmento 1 de arteria cerebral
media (ACM).
• Edad ≥18 años.
• Puntuación NIHSS de ≥6.
• ASPECT (Alberta Stroke Programme Early CT Score) ≥6.
• El tratamiento puede iniciarse dentro de las 6 horas posteriores al inicio de
los síntomas.
33
R11.4 En pacientes candidatos a trombectomía mecánica se debe realizar
siempre el tratamiento con TIV, salvo contraindicación. Una vez administrado, y
sin esperar a valorar la respuesta, se llevará a cabo la TIAM.
R11.5 Se podría considerar realizar TIAM en ventana extendida a pacientes con

ictus del despertar, hora de inicio desconocida o con tiempo de evolución entre
6 y 8 horas cuando cumplan las siguientes características: NIHSS >10, ASPECT >6
y TC de perfusión con interpretación cualitativa favorable.
R11.6 La trombectomía mecánica podría considerarse en pacientes con tiempo

de evolución ≤ 6 horas con alguna de las siguientes características:
• Oclusión a otro nivel (segmento M2-M3 de ACM, arteria cerebral anterior,
arteria cerebral posterior, arteria vertebral o arteria basilar).
• mRS >1.
• ASPECTS <6.
• NIHSS <6.
(ASA 2019, ESOTIAM 2019; Nivel de evidencia moderado; Grado de recomen-
dación débil).
NOTA: Actualmente no se realiza tratamiento con TIV ni TIAM en ventana

extendida en nuestra región, excepto en los supuestos mencionados en la
recomendación 11.5, pero el objetivo es su implantación a corto plazo, cuando
se disponga de los medios necesarios. La información y recomendaciones en
relación al tratamiento de reperfusión en ventana extendida están en el Anexo 6.
34
12 ¿Cuál es el procedimiento para la realización de la trombolisis
intravenosa?
R12.1 Pauta de administración

• Alteplase: 0,9 mg/kg, siendo la dosis máxima 90 mg; 10% de la dosis total se
administra en bolo durante un minuto, el resto de la dosis se administra en
infusión continua durante una hora.
• Tenecteplase: 0.25 mg/kg, siendo la dosis máxima 25 mg, en bolo único
intravenoso durante 10 segundos.
(ASA 2019; Nivel de evidencia alto; Grado de recomendación fuerte)
El procedimiento de preparación de estos fármacos se explicita en el Anexo 5.
R12.3 Manejo general durante y tras el tratamiento

El paciente debe ser monitorizado preferiblemente en una unidad de ictus o en
unidad de cuidados intensivos o similar al menos 24 horas.
• Control de la tensión arterial:
‒ La TA debe ser inferior a 185/110 antes de iniciar la infusión.
‒ Se monitorizará la tensión arterial cada 15 minutos durante la infusión y
la primera hora tras la misma, cada 30 minutos durante las siguientes 6
horas y cada hora hasta completar un total de 24 horas. La frecuencia de
los controles debe ser mayor si la TA >185/105.
‒ En caso de tensión arterial >185/105 en dos determinaciones separadas
5-10 min tratar según la recomendación R7.8.
• Se realizará una exploración neurológica cada 15 minutos durante la infusión,
a las dos horas y a las 24 horas y en cualquier momento en que haya un
deterioro.
• No se administrarán antiagregantes, heparina o anticoagulantes orales en las
siguientes 24 horas desde el inicio del tratamiento de reperfusión, y previa
realización de TC simple de control.
• En el caso de sobredosificación del agente trombolítico suele producirse
consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación. Generalmente es
suficiente con esperar la regeneración fisiológica de estos factores.
35
R12.4 Manejo de las complicaciones del tratamiento: Transformación
hemorrágica y Angioedema orolingual
Transformación hemorrágica (5-6%) Angioedema orolingual agudo (1-5%)

Sospecha clínica: cefalea intensa, Sospecha clínica: edema orolingual
vómitos, disminución del nivel de y/o dificultad respiratoria.
conciencia y/o empeoramiento del
déficit.
Actuaciones: Actuaciones:
‒ Suspender infusión de Alteplase. ‒ Suspender infusión Alteplase.
‒ Asegurar vía aérea y estabilización ‒ Asegurar vía aérea (en algunos
hemodinámica. casos puede ser necesaria la
‒ TC cerebral simple urgente. intubación).
‒ Analítica urgente (hemograma, ‒ Estabilización hemodinámica.

coagulación y pruebas cruzadas).
‒ Contactar con Neurocirugía y/o
Hematología si precisa.
Tratamiento: Tratamiento:
‒ Crioprecipitado 10 U infundidos ‒ Metilprednisolona 125 mg IV
durante 10-30 min; administrar + Dexclorfeniramina 5 mg IV +
una dosis adicional para un nivel Ranitidina 50 mg IV.
de fibrinógeno <150 mg/dL. ‒ En caso de aumento del
‒ Ácido tranexámico (Anchafibrin®) angioedema: Epinefrina 0,3 mg vía
1000 mg IV infundido durante 10 subcutánea o intramuscular; o 0,5
min. mg nebulizada.
36
13. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la trombolisis intravenosa?
R13.1 Contraindicaciones absolutas

1. Hemorragia en TC craneal.
2. Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, aunque TC normal.
3. Síntomas menores (NIHSS 0-4) no incapacitantes.
4. Tratamiento anticoagulante:
‒ Heparina intravenosa en las 48 horas previas y tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPa) elevado.
‒ HBPM (heparina de bajo peso molecular) a dosis anticoagulantes en las 24
horas previas.
‒ Antagonistas de la vitamina K si INR >1,7.
‒ Tratamiento con anticoagulantes de acción directa (inhibidores directos de
la trombina o inhibidores directos del factor Xa), a menos que las pruebas
de laboratorio (TTPa, INR, recuento de plaquetas, tiempo de coagulación de
la ecarina, tiempo de trombina o ensayos apropiados de actividad directa
del factor Xa) sean normales o el paciente no haya recibido una dosis de
este fármaco durante más de 48 horas (asumiendo la función normal de
metabolización renal).
5. Plaquetas <100.000.
6. Alteración de la coagulación con INR >1.7, TTPa >40s, o tiempo de protrombina
(TP) >15s.
7. Diátesis hemorrágica conocida o sangrado grave reciente o manifiesto.
8. Tensión arterial sistólica >185 mmHg, presión arterial diastólica >110 mmHg o
necesidad de medidas agresivas para bajar la tensión arterial a estos límites.
9. Historia de hemorragia intracraneal.
10. Neoplasias intracraneales intraaxiales.
11. Disección arterias intracraneales.
12. Ictus isquémico en los 3 meses previos.
13. Traumatismo craneoencefálico grave (TCE) en los 3 meses previos.
14. Cirugía craneal o medular en los 3 meses previos.
15. Cirugía mayor o trauma grave (no TCE) en los 14 días previos.
37
16. Infarto de miocardio con elevación del ST con tiempo de evolución entre 6
horas y 7 días.
17. Endocarditis bacteriana.
18. Disección aórtica aguda conocida o sospechada.
19. Sangrado gastrointestinal en los 21 días previos al ictus.
20. Neoplasia gastrointestinal.
(ASA 2019, ESOTIAM 2021; Nivel de evidencia alto; Grado de recomendación
fuerte).
R13.2 Contraindicaciones relativas

1. Hipodensidad establecida en TC simple.
2. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de >400 mg/dl, que no se
corrige.
3. Embarazo.
4. Parto en los 14 días previos.
5. Punción arterial no compresible en los 7 días previos.
6. Punción lumbar en los 7 días previos.
7. Aneurismas >10 mm y malformaciones vasculares cerebrales.
8. Disección arterias cervicales.
9. Infarto de miocardio con elevación del ST entre 7 días y 3 meses, y sin
elevación del ST en los 3 meses previos.
10. Pericarditis.
11. Trombo en ventrículo izquierdo.
12. Tumores cardiacos conocidos.
13. Enfermedad neoplásica con esperanza de vida menor de 6 meses y/o
enfermedad metastásica con riesgo de sangrado.
(ASA 2019, ESOTIAM 2021; Nivel de evidencia bajo; Grado de recomendación
débil).
38
14. ¿Cuáles son las consideraciones a tener en cuenta para la realización
de la trombectomía mecánica?
R14.1 Procedimiento
• El objetivo del procedimiento debe ser la reperfusión con un resultado
angiográfico en la escala TICI (thrombolysis in cerebral infartation) 2b/3, lo
antes posible dentro de la ventana terapéutica.
• El stent retriever es el dispositivo de elección con respecto al dispositivo de
extracción mecánica de embolias en isquemia cerebral (MERCI) (ASA 2019;
Nivel de evidencia alto; Grado de recomendación fuerte). La técnica con
aspiración directa en el primer pase en la TIAM, puede ser una alternativa
al uso del stent retriever. Actualmente no hay evidencia de que la técnica de
aspiración por sí sola aumente la tasa de reperfusión sobre el stent retriever
en la TIAM (ASA 2019, ESOTIAM 2019 Nivel de evidencia muy bajo; Grado de
recomendación débil).
• No se pueden proporcionar recomendaciones para usar anestesia general
o sedación consciente en pacientes sometidos a TIAM. Hay que seleccionar
una técnica anestésica basada en la evaluación individualizada de los factores
de riesgo del paciente, el rendimiento técnico del procedimiento y otras
características clínicas.
(ASA 2019, ESOTIAM 2019 Nivel de evidencia muy bajo; Grado de recomendación
fuerte).
• En pacientes que se someten a trombectomía mecánica hay que mantener
la tensión arterial ≤180/105 mmHg durante y 24 horas después del
procedimiento.
• En pacientes con ictus secundario a estenosis u oclusión carotídea, bien
clínicamente o porque en TC de perfusión tengan un área en riesgo extensa,
la utilidad de la endarterectomía carotídea/angioplastia carotídea y stenting
urgentes no está bien establecida.
(ASA 2019; Nivel de evidencia muy bajo; Grado de recomendación débil).
• Los pacientes con ictus por oclusión de gran vaso y estenosis u oclusión
de arteria carótida extracraneal próxima asociado se pueden tratar con
angioplastia y stenting si su uso es inevitable.
(TIAM 2019, Recomendación de expertos).
39
R14.2 Contraindicaciones absolutas21
Radiológicas
‒ Hemorragia intracraneal en TC simple.
‒ Ausencia de oclusión de gran vaso.
‒ Lesiones tumorales/infecciosas intracraneales intraxiales.
Clínicas
‒ Sepsis, vasculitis o infección del SNC.
‒ Inestabilidad hemodinámica.
‒ Imposibilidad para acceso vascular.
‒ Disección aórtica y/o IAM concomitante.
Analíticas
‒ Recuento de plaquetas <30000/mm3.
‒ Coagulopatías incorregibles (INR>3, TTPa>2 por encima del valor normal).
R14.3 Contraindicaciones relativas

‒ Insuficiencia renal grave (valorar hemodiálisis tras el procedimiento).
‒ Alergia probada a contraste yodado con riesgo vital (valorar corticoides y/o
antihistamínicos previos).
‒ Embarazo (valorar tiempo de gestación y riesgo/beneficio).
40
15. ¿Cuáles son los tiempos recomendados en el manejo de los pacientes
candidatos a tratamiento de reperfusión?
R15.1 En el paciente candidato a TIV se recomienda un tiempo puerta-aguja ≤60

minutos (EARLY 2013, ASA 2019; Nivel de evidencia alto; Grado de recomendación
fuerte), idealmente ≤30 minutos (ESOKarolinska 2018; Nivel de evidencia bajo;
Grado de recomendación débil).
R15.2 Otros tiempos recomendados son:

• Puerta-Atención Neurológica ≤ 15 minutos.
• Puerta-Realización TC ≤ 25 minutos.
• Puerta-Interpretación TC ≤ 45 minutos.
• Puerta-TIAM ≤ 90 minutos.
(EARLY 2013, ASA 2019; Nivel de evidencia alto; Grado de recomendación fuerte)
41
16. ¿Cuál es el tratamiento específico, indicado en urgencias, en
pacientes no candidatos a tratamiento de reperfusión agudo?
R16.1 Tratamiento antiagregante en prevención secundaria

• En el ictus isquémico agudo se recomienda el tratamiento con Ácido
acetilsalicílico (300 mg dosis de carga, y 100 mg/24 h dosis de mantenimiento).
En caso de contraindicación se puede usar Clopidogrel (300mg dosis de carga,
y 75 mg/24 h dosis de mantenimiento).
• En aquellos con ictus menor no cardioembólico (NIHSS ≤4) o AIT de alto riesgo
(Escala ABCD2 >3) está indicado el tratamiento con doble antiagregación:
Ácido acetilsalicílico (300 mg dosis de carga, y 100 mg/24 h dosis de
mantenimiento) y Clopidogrel (300 mg dosis de carga, y posteriormente 75
mg/24 h durante 21 días).
R16.2 No se recomienda tratamiento con anticoagulación en urgencias en

pacientes con ictus isquémico agudo.
Se puede usar heparina a dosis profilácticas.
42
5. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA
I. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE EN EL QUE SE HA ACTIVADO

UN CI
Paciente con sospecha de ictus
Centro Salud Hospital de Área Llamada 112

Domicilio/Vía Pública
112
¿Cumple Criterios de CI? ¿Cumple Criterios de CI? Datos de filiación
Transferencia llamada 061
CCU 061
NO SÍ NO SÍ Datos específicos
Moviliza UME/SUAP
Llamada Neurología Llamada Neurología
¿Código Ictus?
¿Código Ictus? ¿Código Ictus?
NO SÍ NO SÍ
NO SÍ
Llamada 112 ¿Teleictus?

Traslado 061 Llamada a Neurología
NO SÍ
H. referencia ictus ¿Código Ictus?
H. con Teleictus
HCUVA/HGUSL
Llamada 112 Telecitus

Traslado 061
NO SÍ
H. referencia ictus
HCUVA/HGUSL Traslado
H. referencia ictus H. con Teleictus

HCUVA/HGUSL
43
II. MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS DEL PACIENTE EN EL QUE SE
HA ACTIVADO UN CI. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO SANTA LUCÍA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO SANTA LUCÍA
SALA DE ATENCIÓN INMEDIATA
¿Se mantiene
activación de CI?
Sí No
RADIOLOGÍA STOP
TC SIMPLE + ANGIO-TC
¿Oclusión gran vaso?
Sí No
¿Tiempo de evolución? ¿Contraindicaciones

TIV?
≤4,5h Despertar/Desconocido/6-8 h
4,5-6 h Sí No
TC PERFUSIÓN STOP
¿Contraindicaciones
TIV? ¿Tiempo de evolución?
¿Neuroimagen
Favorable?
No Sí 112
Traslado ≤4,5h >4,5h
para TIAM No
TIV Sí
STOP
112 STOP TIV
112 Traslado
Traslado para TIAM
para TIAM
Ingreso en Unidad de
ictus o UCI
44
III. MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS DEL PACIENTE EN EL QUE
SE HA ACTIVADO UN CI. HOSPITALES CON TELEICTUS
HOSPITAL DE ÁREA CON TELEICTUS
Teleictus
¿Se mantiene
activación de CI?
Sí No
RADIOLOGÍA STOP
Teleictus
¿Oclusión de
gran vaso?
Sí No

TIV?
4,5-6 h Sí No
TC PERFUSIÓN
¿Contraindicaciones STOP
TIV?
¿Tiempo de evolución?
¿Neuroimagen
Favorable?
No Sí 112
Traslado
≤4,5h >4,5h
para TIAM No
Sí
TIV
STOP
TIV
112 STOP
112 Traslado
Traslado para TIAM ¿UI/UCI ?
para TIAM
Sí No
112
Ingreso en UCI
Traslado ingreso UI
45
IV. MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS DEL PACIENTE EN EL QUE
SE HA ACTIVADO UN CI. HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO VIRGEN DE
LA ARRIXACA
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA
¿Se mantiene
activación de CI?
Sí No
RADIOLOGÍA STOP
¿Oclusión de
gran vaso?
Sí No

TIV?
4,5-6 h Sí No
TC PERFUSIÓN
STOP
TIAM
¿Tiempo de evolución?
¿Contraindicaciones
TIV? ¿Neuroimagen
Favorable?
≤4,5h >4,5h
No Sí
Sí No STOP
TIV + TIV
TIAM
TIAM
STOP
TIAM
46
6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
Con el fin de guiar y normalizar el proceso asistencial del paciente en el que se ha

activado un CI en urgencias hospitalarias se diseñó en el HCUVA la herramienta workflow
(WF) (Figura 1). Este sistema se irá extendiendo progresivamente a todos los hospitales
del SMS que manejan pacientes CI.
Figura 1. Work Flow Código Ictus. Opinión de expertos
El flujo de trabajo se inicia cuando el paciente llega a la sala de atención inmediata de

Urgencias como CI. El equipo de neurología de guardia/médico de urgencias responsable
valora al paciente y completa el formulario 1 (Activación de Código Ictus, Anexo 6), que
recoge datos sobre el inicio de los síntomas, la llegada al hospital, constantes vitales,
exploración del paciente y activación del Código Ictus. Tras completar el formulario 1 se
activa la herramienta WF. Esto genera la creación automatizada de una lista de tareas
que el profesional debe seguir en el procedimiento. En primer lugar, aparece la solicitud
en una petición conjunta de las pruebas radiológicas y de la analítica.
Una vez realizadas las pruebas complementarias, si está indicado, se inicia el tratamiento.
Tras iniciar el tratamiento se procede a la cumplimentación del formulario 2 (Decisión
de Tratamiento Agudo, Anexo 6), donde se completan los datos sobre la decisión de
tratamiento, la existencia o no de contraindicaciones que justifiquen el mismo, los
tiempos y el ingreso del paciente.
Tras cumplimentar el F1 y F2 se inicia la escritura de la historia clínica electrónica (HCE)

de Neurología, a la que se pueden trasladar automáticamente los datos ya recogidos
en los formularios 1 y 2. De la HCE se extrae el informe de ingreso. Para generar el
47
informe de alta se termina de completar la HCE con la información sobre pruebas
complementarias y el evolutivo, a través de casillas que corresponden a variables con
opciones de selección. En el formulario de HCE hay 5 pestañas, siendo la última el
acceso a BadiMur (Anexo 6).
El BadiMur es la base de datos de ictus de la Región de Murcia que cuenta con más de
200 variables que recoge datos clínicos, demográficos, tiempos, etc. Los valores de estas
variables se pueden exportar en un archivo en formato Excel, permitiendo el análisis
de las mismas. Además, los indicadores pueden visualizarse en forma de gráfico en una
pantalla dentro de Selene, denominada dashboard o panel de mandos (Figura 2). Esto
permite al equipo de Neurología llevar un seguimiento en tiempo real de los resultados
de los procesos, con indicadores tanto de proceso como de resultado.
Figura 2. Imagen cuadro de mandos (Dashboard) en Aplicativo Selene
Cuando una unidad del 061 atiende a un paciente que cumple requisitos de Código
Ictus, tras su estabilización si precisa, pide al CCU una mediación con el neurólogo de
guardia correspondiente a la localización donde se encuentra.
Los técnicos del 061 que reciben la llamada de la unidad solicitando la mediación, activan
la pestaña “Código Ictus” (Figura 3). De esta forma posteriormente se pueden consultar
las historias clínicas para poder llevar un seguimiento de los casos, determinando
cuántos se han activado y a qué hora.
48
Figura 3. Imagen pestaña Código Ictus en programa ECHO
49
7. INDICADORES PARA LA MONITORIZACIÓN
Tiempo de respuesta en el paciente con ictus: Pacientes atendidos con

ictus por el 061 cuyo tiempo entre la hora de activación del recurso y la
ICI-1
hora de llegada al lugar de la asistencia es menor a 15 minutos x 100/
Pacientes atendidos con ictus.
Hora de inicio de los síntomas: Pacientes atendidos con ictus por el 061
ICI-2 que tienen recogida en la historia clínica la hora de inicio de los síntomas
x100/Pacientes atendidos con ictus.
Situación basal del paciente con ictus: Pacientes atendidos con ictus por el
ICI-3 061 que tienen recogida en la historia clínica la situación basal del paciente
y/o la escala Rankin x100/Pacientes atendidos con ictus.
Exploración del paciente con ictus: Pacientes atendidos con ictus por el
ICI-4
061 con puntuación escala NIHSS x100/Pacientes atendidos con ictus.
Monitorización del paciente con ictus: Pacientes atendidos con ictus por
ICI-5 el 061 con monitorización de constantes vitales según protocolo x100/
Pacientes atendidos con ictus.
Traslado al hospital con capacidad de reperfusión del paciente en el que
se ha activado un CI: Pacientes atendidos con criterios de activación de
ICI-6
Código Ictus derivados a hospital con capacidad de reperfusión x 100/
Pacientes atendidos con criterios de activación de Código Ictus.
Tiempo inicio de los síntomas-Llegada al hospital: Media de tiempo
desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital de pacientes
dados de alta con ictus cerebral isquémico que han recibido tratamiento
ICI-7
de reperfusión. Se calculará, además del indicador propuesto, la mediana,
rango y rango intercuartílico del tiempo Inicio de los síntomas-Llegada al
hospital.
Tiempo Puerta-TC craneal: Pacientes dados de alta con ictus cerebral
isquémico cuyo tiempo desde la llegada a la puerta del hospital hasta la
realización del TC craneal es de 25 minutos o menos x 100/Pacientes dados
ICI-8
de alta por ictus cerebral isquémico. Se calculará, además del indicador
propuesto, la media, mediana, rango y rango intercuartílico del tiempo
puerta-TC.
50
Tiempo puerta-aguja: Pacientes dados de alta con ictus isquémico que han
recibido tratamiento fibrinolítico en un tiempo inferior o igual a 60 minutos
ICI-9 x100/Pacientes con ictus cerebral isquémico que han recibido tratamiento
de reperfusión con TIV. Se calculará, además del indicador propuesto, la
media, mediana, rango y rango intercuartílico del tiempo puerta-aguja.
Tiempo inicio de los síntomas-aguja: Media de tiempo desde el inicio de los
síntomas hasta el inicio del tratamiento con TIV de pacientes dados de alta
ICI-10 con ictus cerebral isquémico que han recibido tratamiento de reperfusión
con TIV. Se calculará, además del indicador propuesto, mediana, rango y
rango intercuartílico del tiempo inicio de los síntomas-aguja.
Tiempo TC-punción para TIAM: Pacientes dados de alta por ictus isquémico
a los que se ha realizado trombectomía y cuyo tiempo desde la realización
del TC craneal (primer hospital donde llega el paciente como CI) hasta la
ICI-11 punción arterial para TIAM es de 110 minutos o menos x100/Pacientes
dados de alta por ictus isquémico a los que se ha realizado trombectomía.
Se calculará, además del indicador propuesto, la media, mediana, rango y
rango intercuartílico del tiempo TC-punción para TIAM.
Tiempo Puerta-punción para TIAM: Pacientes dados de alta por ictus
isquémico a los que se ha realizado trombectomía y cuyo tiempo desde la
llegada al hospital de referencia para TIAM hasta la punción arterial es de
ICI-12 90 minutos o menos x100/Pacientes dados de alta por ictus isquémico a
los que se ha realizado trombectomía. Se calculará, además del indicador
propuesto, la media, mediana, rango y rango intercuartílico del tiempo
puerta-punción para TIAM.
Tiempo inicio TIV-punción para TIAM: Pacientes dados de alta por ictus
isquémico a los que se ha realizado trombectomía y cuyo tiempo desde
el inicio de la TIV hasta la punción arterial para TIAM es de 90 minutos o
ICI-13 menos x100/Pacientes dados de alta por ictus isquémico a los que se ha
realizado trombectomía. Se calculará, además del indicador propuesto, la
media, mediana, rango y rango intercuartílico del tiempo inicio TIV-punción
para TIAM.
Tiempo inicio de los síntomas-punción para TIAM: Media de tiempo
desde el inicio de los síntomas hasta la punción para TIAM de pacientes
ICI-14 con ictus isquémico que han recibido tratamiento de reperfusión con TIAM.
Se calculará, además del indicador propuesto, la mediana, rango y rango
intercuartílico del tiempo inicio de los síntomas-punción para TIAM.
51
Tiempo inicio de los síntomas-reperfusión con TIAM: Media de tiempo
desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión (TICI 2b, 2c o 3) en la
TIAM, de pacientes dados de alta con ictus cerebral isquémico que han
ICI-15
recibido tratamiento de reperfusión con TIAM. Se calculará, además del
indicador propuesto, la mediana, rango y rango intercuartílico del tiempo
inicio de los síntomas-reperfusión.
Reperfusión efectiva tras trombectomía mecánica: Pacientes con ictus
isquémico que presentan, tras la trombectomía mecánica, un grado
ICI-16
de reperfusión en la escala TICI 2b o superior x 100/Pacientes con ictus
isquémico a los que se ha realizado trombectomía mecánica.
Reperfusión en pacientes con ictus isquémico: Pacientes dados de alta
con ictus cerebral isquémico que han recibido tratamiento de reperfusión
ICI-17
(trombolisis y/o trombectomía mecánica) x100/Pacientes dados de alta
con ictus cerebral isquémico.
Evolución clínica favorable en ictus isquémico: Pacientes con ictus
isquémico que han recibido tratamiento de reperfusión con Rankin ≤2 a los
ICI-18
3 meses x100/Pacientes con ictus isquémico que han recibido tratamiento
de reperfusión.
Hemorragia sintomática tras tratamiento de reperfusión: Pacientes con
ictus isquémico con hemorragia sintomática tras tratamiento de reperfusión
ICI-19
x 100/Pacientes con ictus isquémico que han recibido tratamiento de
reperfusión.
Mortalidad relacionada con el tratamiento de reperfusión: Pacientes con
ictus isquémico que han recibido tratamiento de reperfusión y han fallecido
ICI-20
a las 24h tras TIV o a las 72h tras TIAM x 100/Pacientes con ictus isquémico
que han recibido tratamiento de reperfusión.
52
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54
9. ABREVIATURAS
AIT Accidente Isquémico Transitorio

ASPECT Alberta Stroke Programme Early CT Score
CCU Centro Coordinador de Urgencias del 061
CI Código Ictus
CMBD Conjunto Mínimo Básico de Datos
ECHO Sistema de Emergencias Control Holístico Operativo
EKG Electrocardiograma
FC Frecuencia Cardiaca
FRV Factores Riesgo Vascular
HCE Historia Clínica Electrónica
HCUVA Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca
HUSL Hospital General Universitario Santa Lucía
IIA Ictus Isquémico Agudo
IC Interconsulta
IV Intravenoso
mRS Escala de Rankin modificada
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
NRL Neurólogo/a
RM Resonancia Magnética
Sp02 Saturación de Oxígeno
SMS Servicio Murciano de Salud
SUAP Servicio de Urgencias de Atención Primaria
T Temperatura
TA Tensión Arterial
TC Tomografía Computarizada
TIAM Trombectomía Intrarterial Mecánica
TIV Trombolisis Intravenosa
TNK Tenecteplase
55
TP Tiempo de Protrombina
TTPa Tiempo de Tromboplastina Parcial activado
TICI Thrombolysis in Cerebral Infartation
UI Unidad de Ictus
UME Unidad Móvil de Emergencias
WF Workflow
56
10. ANEXOS
ANEXO 1. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN 112/061
Cuando se recibe una llamada en el 112/061, los operadores del 112 toman datos
de filiación y realizan unas preguntas dirigidas a determinar si el aviso es sanitario,
y en caso afirmativo, tipificarlo. Esta tipificación sirve al CCU 061 para determinar
rápidamente el nivel de urgencia de la llamada. En el documento “Algoritmo para la
clasificación de asuntos sanitarios en el 112” aparecen las siguientes tipologías: A1
Emergencia, A2 Urgencia no demorable, A3 Urgencia demorable, A4 No urgente, A5
Sanitario no asistencial, M2 consulta médica, E2 consulta enfermería (Figura 1).
Figura 1. Algoritmo para la clasificación de asuntos sanitarios en el 112
57
Una vez detectado en el CCU un posible CI se procederá según las siguientes pautas de
actuación a la hora de asignar un recurso asistencial propio del 061 para la resolución
de la asistencia:
1. Si el caso se localiza en un domicilio particular, vía pública o centro sanitario no

hospitalario sin recurso para realizar traslado, se asignará de inmediato el recurso
medicalizado (UME o SUAP) que esté en mejores condiciones de disponibilidad
para prestar de forma primaria la asistencia más adecuada individualizando cada
caso.
2. Si la demanda de recurso se efectúa desde un centro hospitalario por necesidad

de traslado a otro centro hospitalario de nivel superior, se asignará la unidad
medicalizada más adecuada (preferiblemente UME) para prestar la asistencia en
el menor tiempo posible.
Hospitales de referencia para ictus
1. Hospital General Universitario Santa Lucía: referencia de las Áreas II-Cartagena, VIII-
Mar Menor y Águilas.
2. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca: referencia de las Áreas I- Murcia

Oeste, III-Lorca, IV-Noroeste, V-Altiplano, VI-Vega Media del Segura, VII-Murcia Este,
IX-Vega Alta del Segura.
Tiempos
Siendo conscientes de la importancia del tiempo en determinadas patologías como

el ictus, son muchas las variables que influyen desde la primera llamada solicitando
asistencia sanitaria, hasta que el paciente llega al hospital. Entre estas variables se
encuentra la capacidad del llamante de transmitir la información necesaria, la detección
precoz en el CCU, la accesibilidad al lugar de la asistencia, la disponibilidad de la unidad
más cercana, el tiempo que transcurre en la asistencia al paciente al recoger los datos
clínicos necesarios, la estabilización del mismo, la toma de constantes, la comunicación
con el neurólogo, y el traslado al hospital acordado.
58
A continuación, se detallan los tiempos que tardan las unidades UME desde que se
activan, si están en sus bases, hasta que llegan al punto más alejado de su alcance y
desde ese punto hasta el hospital de referencia para Código Ictus.
Tiempo de llegada de las UMES desde su base hasta el punto más lejano de su
ámbito de actuación
UNIDAD ZONA MÁS ALEJADA/TIEMPO HOSPITAL DE REFERENCIA ICTUS/TIEMPO
UME-1 Sucina/32 minutos HCUVA/28 minutos

UME-2 Yéchar/21 minutos HCUVA/26 minutos
UME-3 Coy/36 minutos HCUVA/65 minutos
UME-4 Tallante/22 minutos HGUSL/28 minutos
UME-5 Valle de Ricote/30 minutos HCUVA/41 minutos
UME-6 Cañada del Trigo/41 minutos HCUVA/50 minutos
UME-7 Mazuza/56 minutos HCUVA/90 minutos
UME-8 Alcanara/24 minutos HGUSL/68 minutos
UME-9 Puntas Calnegre/22 minutos HGUSL/46 minutos
UME-10 Los Urrutias/30 minutos HGUSL/20 minutos
UME-11 Cuevas Reyllo/26 minutos HGUSL/20 minutos
UME-12 Macisvenda/28 minutos HCUVA/46 minutos
UME-13 Tallante/26 minutos HGUSL/28 minutos
UME-14 Sucina/32 minutos HCUVA/28 minutos
UME-15 El Mojón/28 minutos HGUSL/46 minutos
UME-16 Aledo/27 minutos HCUVA/51 minutos
UME-17 La Zarza/32 minutos HCUVA/53 minutos
HGUSL : Hospital General Universitario Santa Lucía
HCUVA : Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca
59
ANEXO 2. TABLAS RESUMEN DE MANEJO DE PACIENTES CÓDIGO ICTUS
2.1. Atención prehospitalaria
En la primera atención al paciente con sospecha clínica de ictus se debe realizar una
anamnesis y exploración dirigida que nos ayude a confirmar el diagnóstico y valorar si
el paciente podría beneficiarse de un tratamiento de reperfusión, así como realizar las
acciones necesarias para que reciba este tratamiento en el menor tiempo posible (ver
recomendaciones preguntas R1-R6).
Síntomas, forma de instauración y hora inicio (registrar nombre

y teléfono de familiar o testigo que presencia episodio).
Antecedentes personales: edad, FRV, enfermedades relevantes,
1. ANAMNESIS etc.
Medicación previa: antiagregantes, anticoagulantes, etc.
Situación basal: incapacidad previa. Puntuación en escala de
Rankin modificada (mRS).
Valoración ABC.
Exploración neurológica: escala NIHSS.
Exploración general.
2. EXPLORACIÓN
Glucemia.
Constantes vitales cada 15´: temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno.
Verificar que cumple todos los criterios de inclusión y ninguno
de exclusión.
Llamar al busca del NRL de guardia del hospital de referencia
para ictus: resumen anamnesis y exploración y tiempo de
3. ACTIVACIÓN llegada al hospital.
CÓDIGO ICTUS Activación Código Ictus y decisión de centro de traslado (hospital
de referencia de ictus u hospital de área para teleictus).
En centro de salud llamada 112 para movilizar recurso.
Inicio de traslado y aviso 5 minutos antes de la llegada del
equipo al hospital.
Extracción analítica.
Canalizar dos vías venosas.
4. MEDIDAS
Monitorización y electrocardiograma.
GENERALES
Aplicar tratamiento solo en caso de fiebre, hipo e hiperglucemia,
SpO2 menor a 95 y vómitos.
60
2.2. Atención en urgencias hospitalarias
Cuando un paciente llega a urgencias como Código Ictus se deben realizar los siguientes
pasos de forma estandarizada y en el menor tiempo posible (ver recomendaciones
preguntas 7-10). En los hospitales de área se debe realizar además teleictus.
1. Identificar al paciente y localizar a familiares.

2. Corroborar historia clínica.
Síntomas, hora de inicio, antecedentes personales y situación basal.
3. Monitorización.
‒ Tensión arterial.
‒ Frecuencia cardiaca.
‒ Temperatura.
‒ Saturación de oxígeno.
4. Exploración física general.
5. Exploración neurológica: NIHSS.
6. Actuaciones de enfermería (si no se han podido realizar durante el traslado):
‒ EKG 12 derivaciones.
‒ Canalizar dos vías venosas.
‒ Glucemia capilar.
‒ Extracción analítica.
5. Medidas generales y farmacológicas.
6. Rellenar datos clínicos (Formulario1).
7. Solicitar exploraciones complementarias:
‒ TC craneal: el protocolo de imagen de Código Ictus incluye TC simple,
Angio-TC y TC de perfusión.
‒ Analítica: hemograma, bioquímica y coagulación.
8. Preaviso a laboratorio y a radiología para priorización de pruebas.
9. Traslado monitorizado a radiología para realización de TC.
10. Teleictus.
11. Inicio del tratamiento indicado.
12. Registro en la historia del paciente (Formulario 2).
13. Si el paciente recibe tratamiento con TIV en hospital sin UCI o es candidato a
TIAM, traslado a hospital de referencia para ictus. Si recibe tratamiento con
TIV y no es candidato a TIAM ingreso en UCI de hospital de área.
61
2.3. Teleictus
El teleictus es un circuito de comunicación interhospitalario entre el neurólogo

del hospital de referencia para ictus y el médico de urgencias del hospital de área
que funciona mediante un sistema audiovisual que permite la comunicación entre
los profesionales, la exploración física a distancia del paciente y la valoración de las
pruebas complementarias. De esta manera el neurólogo del centro de referencia
puede identificar aquellos pacientes susceptibles de recibir tratamiento con trombolisis
intravenosa y éste puede ser administrado en el hospital de área, sin la necesidad de
tener un neurólogo de guardia presencial en dicho hospital y, en algunos casos, sin la
necesidad de trasladar al paciente.
En el sistema de teleictus del SMS se utiliza para establecer la comunicación:
• Microsoft Teams para realizar la video-llamada.
• Selene para:
‒ Interconsulta regional de ictus, que nos permite acceder a datos del paciente.
‒ Imagen radiológica, que permite visualizar a tiempo real las pruebas de

imagen realizadas en cualquier hospital.
Los pasos a seguir para la realización del teleictus serían los siguientes:
1. Llamada telefónica al neurólogo de guardia.
2. Decisión sobre la puesta en marcha del teleictus.
3. Realización de interconsulta regional de ictus en Selene por parte del médico de

urgencias.
4. Videollamada realizada por el neurólogo de referencia.
5. Apertura de interconsulta regional por parte del neurólogo.
6. Valoración del paciente por el neurólogo a través de la cámara y valoración de las

pruebas a través de imagen médica.
7. Decisión conjunta de estrategia terapéutica.
62
ANEXO 3. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS
3.1. Escala de coma de Glasgow
RESPUESTA PUNTUACIÓN
OCULAR 4: Espontánea
3: Orden verbal
2: Dolor
1: No respuesta
VERBAL 5: Orientado
4: Hablando y desorientado
3: Palabras inapropiadas
2: Sonidos incomprensibles
1: No respuesta
MOTOR 6: Obedece órdenes
5: Localiza el dolor
4: Retira
3: Flexión anormal
2: Extensión
1: Ninguna respuesta
Interpretación: 10 - 9 estupor profundo

15 consciente 8 - 7 coma superficial
14 - 13 estupor ligero 6 - 5 coma moderado
12 - 11 estupor moderado 4 - 3 coma profundo
3.2. Escala NIHSS
Se realiza a través de once ítems. Se debe puntuar la primera respuesta del paciente.
Si el paciente se equivoca y luego se corrige se puntúa la respuesta inicial. No entrenar
al paciente. Solo se puntúan los hallazgos objetivos. Se debe realizar en el orden
establecido. Se puntúan las secuelas de ictus previos. Cuando un ítem no aplica se
puntúa 9 y no se suma a la puntuación final.
63
La gravedad inicial del ictus se establece en función de la puntuación en la escala NIHSS:
Clasificación Puntuación NIHSS

Ictus leve <5
Ictus moderado 5-16
Ictus grave 17-25
Ictus muy grave ≥ 25
1 A. Nivel de conciencia 6 A. Motor pierna izquierda

0 Alerta 0 No claudica (BM5)
1 Somnoliento 1 Claudica (BM4)
2 Estuporoso 2 Algún esfuerzo contra gravedad (BM3)
3 Coma 3 Sin esfuerzo contra gravedad (BM1-2)
4 Ningún movimiento (BM 0)
1 B. Preguntas 6 B. Motor pierna derecha
0 Responde ambas correctamente 0 No claudica (BM5)
1 Responde una correctamente 1 Claudica (BM4)
2 Ambas incorrectas 2 Algún esfuerzo contra gravedad (BM3)
3 Sin esfuerzo contra gravedad (BM1-2)
1 C. Órdenes 7. Ataxia de miembros
0 Realiza ambas correctamente 0 Ausente
1 Realiza una correctamente 1 Presente en una extremidad
2 Ambas incorrectas 2 Presente en dos extremidades
2. Mirada 8. Sensibilidad
0 Normal 0 Normal
1 Parálisis parcial de la mirada 1 Hipostesia ligera a moderada
2 Desviación oculocefálica 2 Hipostesia severa o anestesia
3. Campos visuales 9. Lenguaje
0 Sin déficit campimétrico 0 Normal, sin afasia
1 Cuadrantanopsia 1 Afasia leve a moderada
2 Hemianopsia homónima 2 Afasia grave, Wernicke, Broca
3 Hemianopsia homónima bilateral, ceguera 3 Afasia global o mutismo
4. Parálisis facial 10. Disartria
0 Movimientos normales y simétricos 0 Articulación normal
1 Paresia ligera 1 Ligera a moderada
2 Parálisis parcial 2 Severa o anartria
3 Parálisis completa
64
5 A. Motor brazo izquierdo 11. Extinción
0 No claudica (BM5) 0 Sin anormalidad
1 Claudica (BM4) 1 Parcial (solo una modalidad afectada)
2 Algún esfuerzo contra gravedad (BM3) 2 Completa (más de una modalidad)
3 Sin esfuerzo contra gravedad (BM1-2)
5 B. Motor brazo derecho Apartado adicional, no forma parte de la
0 No claudica (BM5) escala. Función motora distal miembros
1 Claudica (BM4) superiores.
2 Algún esfuerzo contra gravedad (BM3) 0: Normal. BM: 5
3 Sin esfuerzo contra gravedad (BM1-2) 1: Claudica, aunque vence la gravedad.
4 Ningún movimiento (BM 0) BM: 3-4
2: No vence la gravedad. BM: 0-2
a. Mano izquierda b. Mano derecha
Escala del ictus del Instituto Nacional de Salud. Versión simplificada adaptada al Español. Montaner J, Sabin
A. Neurología 2006;21 (4):192-202
65
3.3. Escala ABCD2 AIT
Es una herramienta clínica para predecir el riesgo de ictus tras un AIT
Edad ≥ 60 años 1
Tensión Arterial ≥ 140/90 1
Características clínicas Paresia unilateral 2
Alteración del lenguaje sin paresia 1
Duración de los síntomas 10-59 minutos 1
≥ 60 minutos 2
Diabetes Sí 1
Estimación RIESGO
0-3: Riesgo bajo
4-5: Riesgo moderado
6-7: Riesgo alto
A= Age; B=Blood presure; C=Clinical features; D=sytptom Duration; D= Diabetes
66
ANEXO 4. ESCALA DE RANKIN MODIFICADA Y ENTREVISTA ESTRUCTURADA
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
Grado mRS Notas

0 Ningún síntoma en absoluto Sin síntomas subjetivos y signos
objetivos
1 Sin discapacidad significativa a A pesar de los síntomas subjetivos
pesar de los síntomas; capaz de o los signos objetivos, no ha habido
realizar todas las tareas y actividades cambios en la capacidad de la persona
habituales para trabajar y realizar las actividades
de la vida diaria en comparación con
antes del ictus.
2 Discapacidad leve; incapaz de realizar A pesar de algunas limitaciones en
todas las actividades anteriores pero la capacidad de la persona para
capaz de ocuparse de sus propios llevar a cabo sus tareas y actividades
asuntos sin ayuda habituales en comparación con
antes del ictus, puede llevar una vida
independiente.
3 Discapacidad moderada; necesita La asistencia es fundamental para
ayuda, pero puede caminar sin ayuda. utilizar el transporte público para
desplazarse, pero no para caminar,
comer, mantener la higiene diaria
habitual, ir al baño, etc.
4 Discapacidad moderadamente La asistencia es fundamental para
grave; incapaz de caminar sin ayuda caminar, comer, mantener la higiene
e incapaz de atender sus propias diaria de rutina, ir al baño, etc., pero
necesidades corporales sin ayuda no se requiere un cuidado constante
5 Discapacidad grave; postrado en La asistencia es necesaria en todo
cama, incontinente y que requiere momento
cuidados y atención de enfermería
constantes
6 Muerte
Tabla adaptada de: Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Van Swieten
JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Stroke. 1988 May;19(5):604-7
67
ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA ADMINISTRAR LA ESCALA mRS
Se han publicado diversos trabajos en los cuales se sugieren modelos de entrevistas

estructuradas con los que la concordancia inter-observador aumenta al administrar
la escala mRS. En base a estos modelos podemos adaptar las preguntas para nuestro
objetivo, a través de un checklist estructurado que, en este caso, es una adaptación del
checklist propuesto por Wilson y Hareendran.
El paciente con mRS 0-1 es capaz de llevar a cabo todas las actividades básicas e instru-
mentales de la vida diaria sin necesidad de asistencia, además de mantener responsabi-
lidades familiares y actividades de ocio. Existe un punto de corte fundamental entre las
puntuaciones 2 y 3 que viene definido como si el paciente realiza todas las actividades de
la vida diaria de manera totalmente autónoma o si por el contrario necesita asistencia.
Consideraciones:
• La funcionalidad del paciente debe evaluarse a partir de la mejor evidencia

disponible, sea el paciente, familiar, cuidador, allegado o personal de residencia.
• En cada actividad hay que preguntar si lo hace solo o si necesita asistencia a

la hora de realizarla. Se define asistencia como ayuda y/o instrucciones y/o
supervisión de otra persona. Una necesidad general de compañía o protección
no se debe considerar asistencia.
• Hay pacientes que nunca han realizado actividades como elegir la ropa, cocinar
o llevar el control de los gastos domésticos. En este caso no se tendría en cuenta
esa actividad específica.
• No se considera asistencia exclusivamente el uso de andador o bastón, si con ello

el paciente es totalmente independiente.
• El motivo por el cual el paciente no puede realizar una actividad es irrelevante

(disnea, dolor, alteraciones cognitivas, etc.), lo importante es si puede o no
realizar esa actividad.
• Las respuestas a las preguntas de los diferentes grupos deben ser jerárquicas
(por ejemplo, si una persona indica que necesita asistencia para atender sus
necesidades corporales, entonces es inconsistente si luego dice que sale sola
para actividades sociales y de ocio). Por lo tanto, las respuestas a preguntas
posteriores pueden sugerir revisiones de respuestas anteriores.
68
Otras patologías a tener en cuenta:
Existen una serie de enfermedades o condiciones que pueden ser relevantes desde
el punto de vista de la propia intervención (riesgo anestésico y del procedimiento
intervencionista) por posibles complicaciones y que es necesario tener en cuenta a
la hora de tomar la decisión de considerar candidato a un paciente a tratamiento con
trombectomía mecánica.
En general estas patologías, cuando son de entidad, provocan una limitación en la

funcionalidad del paciente (limitación de movilidad, disnea, debilidad, dolor torácico,
etc.) y, como hemos mencionado antes, deben verse reflejadas como una mayor
puntuación en la mRS.
Las patologías a tener en cuenta serían:

• Enfermedad broncopulmonar (EPOC, fibrosis pulmonar, etc.) con descompensa-
ciones frecuentes o síntomas limitantes.
• Enfermedad cardíaca (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, arritmia,
etc.) con descompensaciones frecuentes o síntomas limitantes.
• Enfermedad neoplásica con afectación orgánica grave o síntomas limitantes.
• Hepatopatía grave con descompensaciones frecuentes o síntomas limitantes.
• Enfermedad renal avanzada con descompensaciones frecuentes o síntomas
limitantes.
• Enfermedad vascular periférica con síntomas limitantes.
• Demencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Schulz U, Baird T, Grant M, Bone I, Muir KW, Hareendran A, Wilson L. Validity of a

structured interview for the Modified Rankin Scale: Comparison with other stroke
assessment scales. Stroke. 2001;32:333.
2. Wilson L, Hareendran A. Structured Interview for the Modified Rankin Scale:

Questionnaire and Guidelines. 2002. Disponible en https://portal.stir.ac.uk/api/
research/entities/get/file/14280
3. Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int
Disabil Stud. 1988; 10(2): 61-3. doi: 10.3109/09638288809164103
69
CHECKLIST
A. ¿NECESITA EL PACIENTE ASISTENCIA (AYUDA FÍSICA, INSTRUCCIONES VERBALES

O SUPERVISIÓN) PARA LA REALIZACIÓN DE LAS SIGUIENTES TAREAS?
A.1. Necesidades corporales básicas Independiente Asistencia
Levantarse de la cama y acostarse □ □

Comer y beber usando adecuadamente los cubiertos □ □
Ir al aseo, hacer sus necesidades, limpiarse y volver a
□ □
vestirse
Asearse (lavarse la cara, peinarse, lavarse los dientes /
□ □
limpiar la dentadura)
Caminar por el interior de casa o jardín (se permite uso de
□ □
bastón o andador)
Si necesita asistencia para alguna de estas tareas, la puntuación mRS es ≥ 4
A.2. Ocuparse de sus propios asuntos Independiente Asistencia
Preparar una comida sencilla (desayuno / bocadillo) □ □

Realizar las tareas del hogar: lavar y colocar la ropa, poner
□ □
y quitar la mesa
Llevar el control de la economía doméstica (pensión,
□ □
facturas)
Desplazarse por su entorno (ir a una tienda, al centro
de salud, farmacia) por sus propios medios, en vehículo □ □
propio, taxi o transporte público
Realizar compras sencillas manejando el dinero
□ □
correctamente (tienda, supermercado, cafetería, etc.)
Llevar el control de la medicación que toma, organizarse
las pastillas, saber cuándo hay que recogerlas de la □ □
farmacia
Si necesita asistencia para alguna de estas tareas, la puntuación mRS es ≥ 3
70
B. ¿MANTIENE EL PACIENTE ESTAS ACTIVIDADES AL MISMO NIVEL QUE
PREVIAMENTE?
Significa-
tivamente
B.1. Tareas y actividades habituales Mantiene
menos o ha
dejado
Cuidar de pareja, nietos u otras personas dependientes (si

□ □
antes lo realizaba)
Relaciones con los amigos (si antes las tenía) □ □
Actividades de ocio (bricolaje, jardinería, lectura, cine, etc.)
□ □
(si antes las tenía)
Si ya no mantiene estas tareas o las realiza a un nivel significativamente más bajo
que previamente, la puntuación mRS es ≥ 2
C. ¿PRESENTA EL PACIENTE ALGUNA DE ESTAS PATOLOGÍAS?
C.1. Patologías relevantes Sí No
Enfermedad cardíaca (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca,
arritmia, etc.) con descompensaciones frecuentes o síntomas □ □
limitantes
Enfermedad broncopulmonar (EPOC, fibrosis pulmonar, etc.) con
□ □
descompensaciones frecuentes o síntomas limitantes
Enfermedad neoplásica con afectación orgánica grave o síntomas
□ □
limitantes
Hepatopatía grave con descompensaciones frecuentes o síntomas
□ □
limitantes
Enfermedad renal avanzada con síntomas limitantes □ □
Enfermedad vascular periférica con síntomas limitantes □ □
Demencia □ □
Adaptado de Lindsay Wilson y Asha Hareendran.
NOTA 1. Si el paciente precisa asistencia para solo una de las tareas pero no de manera permanente, o bien
si hay dudas, se puede ser menos estricto y asignar una puntuación menor, según el funcionamiento global.
NOTA 2. Hay tareas en los apartados A2 y B que algunos pacientes nunca han realizado. En ese caso hay que
preguntar si el paciente podría realizarlas sin asistencia y, en caso de dudas no se debe tener en cuenta esa
tarea.
71
ANEXO 5. PREPARACIÓN DE LOS FÁRMACOS TIV
Alteplase (Actilyse®)
• Presentación: 20 mg o 50 mg.
• Envase: polvo + disolvente (agua para inyectables) + cánula de transferencia.
• Conservación: conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz. No

conservar a temperatura superior a 250C.
• Periodo de validez: viales sin abrir 3 años. Solución reconstituida estable durante
24 horas a 2-80C y durante 8 horas a 250C.
• Vía de administración: intravenosa.
• Reconstitución: el volumen del vial que contiene el disolvente debe transferirse

al vial que contiene el polvo siguiendo las instrucciones que acompañan al
envase, siendo la concentración final de 1 mg/ml tras la reconstitución.
• Dilución: si es necesario diluir, la solución reconstituida de 1 mg/ml puede

diluirse adicionalmente con una solución inyectable estéril de cloruro de sodio
9 mg/ml (0,9 %) hasta una concentración mínima de 0,2 mg/ml.
Tenecteplase (Metalyse®)
• Presentación: 10000 U (50 mg/10 ml) y 8000 U (40 mg/8 ml).
• Envase: polvo + disolvente para solución inyectable.
• Conservación: no conservar a temperatura superior a 300C. Mantener el envase

en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.
• Periodo de validez: viales sin abrir 2 años. Solución reconstituida estable durante
24 horas a 2-80C y durante 8 horas a 300C.
• Vía de administración: intravenosa.
• Reconstitución: debe reconstituirse siguiendo las instrucciones que acompañan

al envase, añadiendo el volumen total de agua para inyectables de la jeringa
precargada al vial que contiene el polvo para inyectable, siendo la concentración
final de 1000U (5 mg)/ml tras la reconstitución. No es necesario diluir.
72
ANEXO 6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Formulario 1. Activación de Código Ictus – Workflow
Formulario 2. Decisión de tratamiento agudo
73
Formulario 3: Historia Clínica Electrónica y BadiMur
74
ANEXO 7. VENTANA EXTENDIDA
Se considera tratamiento de reperfusión en ventana extendida, cuando este tratamiento se

administra en pacientes con ictus con tiempo de evolución desconocido, ictus del despertar
o tiempo de evolución conocido entre 6 y 24 horas para TIAM o 4,5 y 9 horas para TIV.
En los ensayos clínicos y metanálisis1-5 que se han realizado, donde se ha comprobado la

seguridad y eficacia de los tratamientos de reperfusión en ventana extendida, y que han
servido para la aprobación del tratamiento en estos supuestos, los pacientes cumplen
una serie de criterios de selección clínico-radiológicos, por tanto, la administración del
tratamiento en ventana extendida está sujeto al cumplimiento de estos criterios.
Uno de los principales inconvenientes para su implantación en la Región de Murcia es que

para la selección mediante criterios radiológicos es necesario un programa automatizado
para análisis cuantitativo del TC de perfusión que por el momento no está disponible.
Una vez se disponga de este sistema, se actualizarán las recomendaciones de tratamiento

de reperfusión mencionadas en esta guía, incluyendo las siguientes relacionadas con el
diagnóstico de imagen y el tratamiento en ventana extendida:
• En pacientes con tiempo de evolución desconocido, ictus del despertar o tiempo

de evolución conocido entre 6 y 24 horas para TIAM, o 4,5 y 9 horas para TIV
que cumplen criterios para tratamiento de reperfusión en ventana extendida,
se debe realizar TC de perfusión e interpretarlo con un programa de análisis
automatizado.
• Se recomienda la administración de TIV en ventana extendida en los siguientes

casos:
‒ Pacientes con ictus, con tiempo de evolución conocido entre 4,5 y 9 horas,
no candidatos a TIAM y con TC de perfusión favorable*.
(TIV2021, Nivel de evidencia bajo, Grado de recomendación fuerte).
‒ En aquellos con ictus del despertar, no candidatos a TIAM, con tiempo de

evolución menor de 9 horas entre el punto medio del sueño y el inicio de la
TIV y con TC de perfusión favorable*.
(TIV 2021, Nivel de evidencia moderado, Grado de recomendación fuerte).
75
* Se considera un TC de perfusión favorable aquel que, tras la valoración con un
programa de análisis automatizado obtiene los siguientes resultados: volumen
del core del infarto <70 ml, volumen del área de penumbra/volumen del core del
infarto >1.2, y Volumen Mismatch >10 ml.
• Se recomienda la realización de TIAM en ventana extendida:
‒ En pacientes con ictus isquémico agudo con tiempo de evolución entre 6-16
horas que tienen oclusión de gran vaso en la circulación anterior y cumplen
criterios clínico-radiológicos de elegibilidad DAWN o DEFUSE.
‒ En pacientes con tiempo de evolución entre 16 a 24 horas que tienen oclusión

de gran vaso en la circulación anterior y que cumplen con los criterios clínico-
radiológicos de elegibilidad DAWN.
(ASA 2019, ESOTIAM 2019; Nivel de evidencia moderado; Grado de recomen-
dación fuerte).
Criterios de elegibilidad DEFUSE 3:
• NIHSS ≥6 points.
• mRS score ≤2.
• Oclusión a nivel de M1 de ACM o ACI intracraneal.
• Edad 18-90 años.
• Mismach favorable en TC de perfusión analizado con un software automatizado

y definido como:
‒ Volumen del core del infarto <70 ml
‒ Volumen del área de penumbra/volumen del core del infarto >1.8
‒ Volumen mismatch >15 ml
76
Criterios de elegibilidad DAWN:
• NIHSS ≥10.
• mRS ≤1.
• Oclusión a nivel de M1 de ACM o ACI intracraneal.
• Mismatch clínico-core del infarto en TC de perfusión analizado con un software

automatizado y definido según la edad del paciente como:
‒ ≥ 80 años: NIHSS ≥10 y volumen del infarto <21 ml
‒ < 80 años: NIHSS 10 to 19 y volumen del infarto <31 ml
‒ < 80 años: NIHSS ≥20 y volumen del infarto <51 ml
Por otra parte, existen estudios6,7 que avalan el uso de RM cerebral, valorando mismatch
FLAIR-Difusión, para seleccionar pacientes candidatos a TIV. Sin embargo, el uso de RM
cerebral en el ámbito de urgencias en nuestro medio es limitado y actualmente solo
disponible en HCUVA.
Se podría considerar el uso de RM para indicar tratamiento con TIV valorando mismatch
FLAIR-Difusión, en casos seleccionados (niños, embarazadas, alergia al contraste, etc.),
si está disponible.
BIBLIOGRAFÍA
1. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al.
Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N
Engl J Med. 2018;378(8):708-18. doi: 10.1056/NEJMoa1713973
2. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al.
Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and
Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442
3. Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, Churilov L, Levi CR, Hsu C, et al. Thrombolysis
Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med.
2019;380(19):1795-803. doi: 10.1056/NEJMoa1813046
77
4. Ringleb P, Bendszus M, Bluhmki E, Donnan G, Eschenfelder C, Fatar M, et al. Extending
the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using
magnetic resonance imaging-based patient selection. Int J Stroke. 2019.Vol. 14 (5):
483-490. doi: 10.1177/1747493019840938
5. Thomalla G, Boutitie F, Ma H, Koga M, Ringleb P, Schwamm LH, et al. Intravenous

alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging:
systematic review and meta-analysis of individual patient data. The Lancet.
2020;396(10262):1574-84. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32163-2
6. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, et al.

MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med.
2018;379(7):611-22. doi: 10.1056/NEJMoa1804355
7. Koga M, Yamamoto H, Inoue M, Asakura K, Aoki J, Hamasaki T, et al. Thrombolysis

With Alteplase at 0.6 mg/kg for Stroke With Unknown Time of Onset: A Randomized
Controlled Trial. Stroke. 2020;51(5):1530-8. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.028127
78
E M C
Gestió
A
n de la
Calidad A
sisten
cial
Región de Murcia
Consejería de Salud

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DERECHOS DE COPIA Y REPRODUCCIÓN

Autores de la redacción del documento

6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS............................................ 47

7. INDICADORES PARA LA MONITORIZACIÓN....................................................... 50

ANEXO 1. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN 112/061............................................ 57

ANEXO 2. TABLAS RESUMEN DE MANEJO DE PACIENTES CÓDIGO ICTUS.............. 60

ANEXO 3. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS............................ 63

ANEXO 4. ESCALA DE RANKIN MODIFICADA Y ENTREVISTA ESTRUCTURADA........ 67

ANEXO 5. PREPARACIÓN DE LOS FÁRMACOS TIV................................................... 72

ANEXO 6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN................................................................. 73

ANEXO 7. VENTANA EXTENDIDA............................................................................. 75

Las enfermedades vasculares cerebrales son alteraciones, transitorias o definitivas, del

El ictus es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en el mundo. De

En España, la tasa de prevalencia de ictus ajustada por edad en el periodo 1991-2002

En la Región de Murcia, según un estudio realizado a partir del CMBD de hospitaliza-

El avance realizado en el tratamiento en la fase aguda del ictus, fundamentalmente la

El Plan de Atención al ictus en la Región de Murcia se puso en marcha en el año 2006,

Estos cambios permitieron adaptar el CI a los avances científicos que supuso la

Dada la importancia que tiene en estos años conocer el resultado de la aplicación de

En los análisis que se realizan de manera periódica para valorar el funcionamiento de

En enero de 2020 se inició la implantación del sistema de teleictus en la Región de

‒ Elaborar recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible en

‒ Reorganizar la asistencia al Código Ictus en base a estas recomendaciones.

‒ Implementar las recomendaciones para mejorar la atención al paciente con

3.1. Constitución del Grupo de Trabajo

Se estableció una metodología de trabajo que combinó tanto reuniones presenciales

Estas recomendaciones fueron posteriormente valoradas por un Grupo Consultor

3.2. Definición del proceso de atención a pacientes con ictus isquémico

Definición del proceso: conjunto de actuaciones que se deben realizar en la atención

Límite de entrada: paciente con sospecha de ictus isquémico agudo.

‒ Paciente en el que no se confirma sospecha de ictus.

‒ Paciente en el que se descarta tratamiento de reperfusión.

‒ Paciente al que ya se le ha realizado tratamiento de reperfusión.

‒ Fallecimiento del paciente.

Ámbito de atención: Atención Primaria, Servicios de Urgencias y Atención Hospitalaria.

Población diana: pacientes de 18 años o más con sospecha de ictus.

Profesionales implicados: personal médico y enfermeras de Atención Primaria, Servicio

3.3. Formulación de las preguntas clínicas

Se formularon una serie de preguntas clínicas que se agrupan en diferentes apartados:

B. MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS DEL PACIENTE CON ICTUS

C. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN EN PACIENTES CON ICTUS ISQUÉMICO

Las principales fuentes de información utilizadas fueron las siguientes:

• Berge E, Whiteley W, Audebert H, De Marchis GM, Fonseca AC, Padiglioni C, de

• Turc G, Bhogal P, Fischer U, et al European Stroke Organisation (ESO) -

• Ahmed N, Audebert H, Turc G, Cordonnier C, Christensen H, Sacco S et al.

• Alonso de Leciñana, M; Egido, JA; Casado, I; Ribó, M; Dávalos, A; Masjuan, J et

• Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con

Para la clasificación del nivel de evidencia y fuerza de recomendación se utilizó el

El sistema GRADE establece las recomendaciones basándose en una serie de

• Se resume en un solo apartado la valoración de todos los aspectos que

• La opinión de experto no se considera un tipo de evidencia científica al que

• Fuerza de la recomendación: se da una sola interpretación para cada grado de

Grado de recomendación elaborado por la SGCASE a partir del sistema GRADE*

Una vez completada la revisión y evaluación de la calidad de la evidencia científica, el

1. Las guías responden a nuestra pregunta.

2. Consistencia entre guías:

4. Claridad de la recomendación: está claramente formulada, no es ambigua.