Informe Investigacion de Accidentes

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SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO

SG-SSyMA-F10
AMBIENTE

Fecha: 11-Sep-2022
Informe Investigación de Accidentes
Hoja nº 1 de 3

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE


Fecha del Hora del Reporte del
Accidente: Accidente:
Lugar del Accidente: Empresa:

ANTECEDENTES
Nombre : Cargo:
No.
Edad Fecha de ingreso:
Empleado:
Antigüedad en la Experiencia en el
Empresa cargo:
Horas Trabajadas
Día de la
Turno Día/Noche Previo al
Semana:
Accidente
Nombre del jefe Directo Cargo:

Testigos:

DECLARACION DEL TESTIGO

CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE


FATALIDAD ENFERMEDAD LABORAL

INCIDENTE CON DAÑOS MATERIALES ACCIDENTE DE TRAYECTO

ACCIDENTE DE TRABAJO CASI ACCIDENTE

ACCIDENTE DE TRANSITO FALLA OPERACIONAL

OTROS INCIDENTE AMBIENTAL

IDENTIFICAR:

DESCRIPCIÓN DE LESIÓN

DAÑOS OTROS ESPECIFICAR


EDIFICIOS EQUIPOS ESTRUCTURA METALICA

PISOS VEHÍCULOS OTROS

MAQUINARIA PRODUCCIÓN SIN DAÑOS MATERIALES

DESCRIPCIÓN DE DAÑOS MATERIALES

Este reporte de Investigación de Accidente/Incidente debe ser enviado dentro de las primeras 48 hrs de ocurrido el evento
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Fecha: 11-Sep-2022
Informe Investigación de Accidentes
Hoja nº 2 de 3

DECLARACIÓN DEL ACCIDENTADO / INVOLUCRADO

Nombre: Fecha

DECLARACIÓN DEL SUPERVISOR DIRECTO

Nombre: Fecha:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Registro fotográfico

Descripción realizada por

Nombre: Fecha Firma

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AMBIENTE

Fecha: 11-Sep-2022
Informe Investigación de Accidentes
Hoja nº 3 de 3

ESTUVO PRESENTE LA SUPERVISIÓN AL MOMENTO DEL


ACCIDENTE SI NO

PARTE DEL CUERPO LESIONADA NATURALEZA DE LA LESIÓN

TIPO DE ACCIDENTE AGENTE DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIÓNES INSEGURAS

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

MEDIDAS INMEDIATAS/CORRECTIVAS/PREVENTIVAS
Fecha
Acciones Correctivas Responsable Ejecutar
Cumplimiento
1

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