F-077 Investigación de Accidentes de Trabajo
F-077 Investigación de Accidentes de Trabajo
F-077 Investigación de Accidentes de Trabajo
TIPO DE EVENTO
INTERNO EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso:
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. PARTE DEL CUERPO AFECTADA JEFE INMEDIATO
Horas transcurridas antes del suceso: (Horas laboradas antes de ocurrir el accidente)
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:___. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; Baja: ____.
Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que sufrió el cuerpo – Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que produjo la lesión –
fractura, herida, lumbalgia, quemadura etc.-), (Ver pág 3) escalera, clavo, martillo, etc. -)
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel superior, cogido entre,
afectada por la lesión – mano, pie, cabeza, etc. -) sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
F-077 Página 1
CÓDIGO:F-077
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
METODOS
MISCELANEOS (Otros)
MATERIALES
MANO DE OBRA
OBSERVACIONES
Presentar hoja anexa con el análisi de las causas
en caso de requerirse
CAUSAS INMEDIATAS
2.QUÉ CONDICIÓN INSEGURA PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE. 3. QUÉ ACTO INSEGURO PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE.
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3).
EXPLIQUE.. EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO?
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación Responsable
Cargo
F-077 Página 2
CÓDIGO:F-077
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
Nota: La firma del docuemtno por parte del Representante legal solo aplica
RIMA
para accidentes graves, severos o mortales.
NOMBRE
CARGO
F-077 Página 3
CÓDIGO:F-077
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
NATURALEZA DE LA LESION
1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples
2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias
3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido
4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia
5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante
6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante
7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
5. Objeto diverso 16. Polea, cadena, correa 27. superficie de trabajo
8. Usar equipos inadecuados 8. Exposición al ruido 9. Defecto mental
12. Levantamiento incorrecto 12. Equipo de emergencia deficiente 13. Falta de concentración
13. posición inadecuada para la tarea 13. Diseño de ingeniería deficiente 14. Otros (explique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación
FACTORES DEL TRABAJO
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – reinducción
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
F-077 Página 4
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
TIPO DE EVENTO
INTERNO X EXTERNO A TERCEROS
Fecha ocurrencia : 03/05/2016 Fecha de elaboración: 04/05/201 Hora : 9:00 AM Día: MARTES
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
LIBERTY SURA
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. PARTE DEL CUERPO AFECTADA JEFE INMEDIATO
Horas transcurridas antes del suceso: (Horas laboradas antes de ocurrir el accidente)
SI
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
MECANICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:__X_; Bajo:___. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: _X__;
Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que sufrió el cuerpo – Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que
fractura, herida, lumbalgia, quemadura etc.-), (Ver pág 3) escalera, clavo, martillo, etc. -)
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel sup
afectada por la lesión – mano, pie, cabeza, etc. -) sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
MATERIALES: NO APLICA
OBSERVACIONES
Presentar hoja anexa con el análisi de las causas
en caso de requerirse
CAUSAS INMEDIATAS
2.QUÉ CONDICIÓN INSEGURA PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE. 3. QUÉ ACTO INSEGURO PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3
NO APLICA NO APLICA
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECH
EXPLIQUE.. EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO
SI SI
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación
NOMBRE
CARGO
NATURALEZA DE LA LESION
1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples
2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias
3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido
4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia
5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante
6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante
7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
5. Objeto diverso 16. Polea, cadena, correa 27. superficie de trabajo
8. Usar equipos inadecuados 8. Exposición al ruido 9. Defecto mental
12. Levantamiento incorrecto 12. Equipo de emergencia deficiente 13. Falta de concentración
13. posición inadecuada para la tarea 13. Diseño de ingeniería deficiente 14. Otros (explique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación
FACTORES DEL TRAB
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – reinducción
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
MARTES
CEDULA
32 141 143
TELÉFONO
3003507880
S A LA QUE PERTENECE
SURA
HORARIO DE TRABAJO
6:00AM-4:00PM
CINCO DIAS
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SU OCUPACIÓN HABITUAL?
SI
___________________
Probabilidad de ocurrencia
JA MAQUINA FILETEADORA
NO APLICA
SI
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
FACTORES PERSONALES
1. Capacidad deficiente
2. falta de conocimiento
10. Embriaguez
11. Olvido
TIPO DE EVENTO
INTERNO EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso:
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. PARTE DEL CUERPO AFECTADA JEFE INMEDIATO
Horas transcurridas antes del suceso: (Horas laboradas antes de ocurrir el accidente)
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : ____ Si: ___ Cuales: __________________________
Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:___. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___;
Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que sufrió el cuerpo – Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que
fractura, herida, lumbalgia, quemadura etc.-), (Ver pág 3) escalera, clavo, martillo, etc. -)
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel sup
afectada por la lesión – mano, pie, cabeza, etc. -) sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
METODOS
MISCELANEOS (Otros)
MATERIALES
MANO DE OBRA
OBSERVACIONES
Presentar hoja anexa con el análisi de las causas
en caso de requerirse
CAUSAS INMEDIATAS
2.QUÉ CONDICIÓN INSEGURA PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE. 3. QUÉ ACTO INSEGURO PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECH
EXPLIQUE.. EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación
Cargo
NOMBRE
CARGO
NATURALEZA DE LA LESION
1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples
2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias
3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido
4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia
5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante
6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante
7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
OBJETO, EQUIPO O SUSTANCIA QUE CAUSO EL DAÑO
1. transportador 12. Persona 23. Minerales
5. Objeto diverso 16. Polea, cadena, correa 27. superficie de trabajo
8. Usar equipos inadecuados 8. Exposición al ruido 9. Defecto mental
12. Levantamiento incorrecto 12. Equipo de emergencia deficiente 13. Falta de concentración
13. posición inadecuada para la tarea 13. Diseño de ingeniería deficiente 14. Otros (explique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación
FACTORES DEL TRAB
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – reinducción
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
CEDULA
TELÉFONO
S A LA QUE PERTENECE
HORARIO DE TRABAJO
JEFE INMEDIATO
SU OCUPACIÓN HABITUAL?
Probabilidad de ocurrencia
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
FACTORES PERSONALES
1. Capacidad deficiente
2. falta de conocimiento
10. Embriaguez
11. Olvido
TIPO DE EVENTO
INTERNO X EXTERNO A TERCEROS
Fecha ocurrencia : 15 DE JUNIO DE Fecha de elaboración: 16 DE JUNIO DE 2016 Hora : 11:30 AM Día: MIERCOLES
2016
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
LIBERTY SURA
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. PARTE DEL CUERPO AFECTADA JEFE INMEDIATO
Horas transcurridas antes del suceso: (Horas laboradas antes de ocurrir el accidente)
CINCO(5) HORAS
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
LA CANOA ESTABA CAIDA, LA SOLDADURA QUE SOSTINES ESA PARTE DE LA ACOLCHADORA SE REVENTO. EN EL MOMENTO QUE SE BAJABA EL POLITEX LA CANOA CAE RESBALA
Y MANO DERECHA,
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : __X__ Si: ___ Cuales: __________________________
Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:__X_. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; B
Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que sufrió el cuerpo – Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que
fractura, herida, lumbalgia, quemadura etc.-), (Ver pág 3) escalera, clavo, martillo, etc. -)
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel sup
afectada por la lesión – mano, pie, cabeza, etc. -) sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
MATERIALES: NO APLICA
OBSERVACIONES
Presentar hoja anexa con el análisi de las causas
en caso de requerirse
CAUSAS INMEDIATAS
2.QUÉ CONDICIÓN INSEGURA PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE. 3. QUÉ ACTO INSEGURO PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3
NO APLICA NO APLICA
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECH
EXPLIQUE.. EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO
SI SI
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación
REALIZAR MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO Y REPARACION ADECUADA 100%
DE MAQUINA
NOMBRE
CARGO
NATURALEZA DE LA LESION
1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples
2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias
3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido
4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia
5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante
6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante
7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
5. Objeto diverso 16. Polea, cadena, correa 27. superficie de trabajo
8. Usar equipos inadecuados 8. Exposición al ruido 9. Defecto mental
12. Levantamiento incorrecto 12. Equipo de emergencia deficiente 13. Falta de concentración
13. posición inadecuada para la tarea 13. Diseño de ingeniería deficiente 14. Otros (explique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación
FACTORES DEL TRAB
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – reinducción
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
MIERCOLES
CEDULA
71,334,586
TELÉFONO
3137852356
S A LA QUE PERTENECE
SURA
HORARIO DE TRABAJO
6:00 AM - 6:00 PM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SU OCUPACIÓN HABITUAL?
SI
ANOA DE ACOLCHADORA
ON
NO APLICA
NO APLICA
SI
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
FACTORES PERSONALES
1. Capacidad deficiente
2. falta de conocimiento
10. Embriaguez
11. Olvido
TIPO DE EVENTO
INTERNO: X EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso: GUATA
Fecha ocurrencia : 20 DE JUNIO DE Fecha de elaboración: 21 DE JUNIO DE 2016 Hora : 9:00 PM Día: LUNES
2016
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
DAIRO ALBERTO ZAPATA 43 15,511,164
DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO
AV 14 DIAGONAL 35 D-51 401 4592
ARL A LA QUE PERTENECE EPS A LA QUE PERTENECE
LIBERTY CAFÉ SALUD
FECHA DE INGRESO OFICIO EXPERIENCIA HORARIO DE TR
1/16/2016 OPERARIO DE PRODUCCION 10 AÑOS 6:00PM-6:00A
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. PARTE DEL CUERPO AFECTADA JEFE INMEDIATO
FISICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:__X_. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; B
Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que sufrió el cuerpo – Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que
fractura, herida, lumbalgia, quemadura etc.-), (Ver pág 3) escalera, clavo, martillo, etc. -)
TRAUMATISMO-GOLPE BALDE
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel sup
afectada por la lesión – mano, pie, cabeza, etc. -) sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
OBSERVACIONES
Presentar hoja anexa con el análisi de las causas
en caso de requerirse
CAUSAS INMEDIATAS
2.QUÉ CONDICIÓN INSEGURA PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3). EXPLIQUE. 3. QUÉ ACTO INSEGURO PUDO CAUSAR EL HECHO? (Ver página 3
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECH
EXPLIQUE.. EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO
SI SI
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación
NATURALEZA DE LA LESION
1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples
2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias
3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido
4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia
5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante
6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante
7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación
FACTORES DEL TRAB
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – reinducción
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
19. Actitud errada 19. Transito 5. Mantenimiento deficiente
20. Procedimientos Inadecuados 20. Procedimiento inadecuado 6. Repuestos deficientes
21. Uso de equipos diferentes 7. Maquinaria desgastada
8. Herramienta defectuosa
9. Falta de orden y aseo
10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
LUNES
CEDULA
15,511,164
TELÉFONO
401 4592
S A LA QUE PERTENECE
CAFÉ SALUD
HORARIO DE TRABAJO
6:00PM-6:00AM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SU OCUPACIÓN HABITUAL?
SI
Probabilidad de ocurrencia
so
ABAJO
DESARROLLO DE LA LABOR
EXCESO DE CONFIANZA
SI
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
27. superficie de trabajo
28. Otros (especifique)
FACTORES PERSONALES
1. Capacidad deficiente
2. falta de conocimiento
3. Falta de habilidad
4. Tensión
5. Motivación deficiente
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido
12. Exceso de confianza
13. Falta de concentración
14. Otros (explique)
TIPO DE EVENTO
INTERNO : x EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso: RELLENO DE ALMOHADAS
Fecha ocurrencia : 30/07/2016 Fecha de elaboración: 01/08/2016 Hora : 11:30 AM Día: JUEVES
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
EDWARD SANTIAGO QUIROZ BARRIENTOS 23 1 013 537 10
DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO
CARRERA 116 E# 39 B-21 4 91 49 12
ARL A LA QUE PERTENECE EPS A LA QUE PERTENECE
LIBERTY SURA
FECHA DE INGRESO OFICIO EXPERIENCIA HORARIO DE TR
1/16/2016 OPERARIO DE PRODUCCION 5 AÑOS 6:00 AM-6:00
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. PARTE DEL CUERPO AFECTADA JEFE INMEDIATO
Horas transcurridas antes del suceso: (Horas laboradas antes de ocurrir el accidente)
5 HORAS
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
SE ENCONTRABA EN EL AREA DE RELLENO DE ALMOHADAS, DESPEJANDO LA MATERIA PRIMA ME AGACHE Y AL LEVANTARME NO MEDI LA DISTANCIA GOLPEANDOME LA CABEZ
LA ASPIRADORA PRODUCIENDO UN HEMATOMA CON UN LEVE SANGRADO.
ERGONOMICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:_X__. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; B
ANÁLISIS DEL EVENTO
Naturaleza de la lesión (Consecuencia o daño físico que sufrió el cuerpo – Agente de la lesión (Objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que
fractura, herida, lumbalgia, quemadura etc.-), (Ver pág 3) escalera, clavo, martillo, etc. -)
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel sup
afectada por la lesión – mano, pie, cabeza, etc. -) sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECH
EXPLIQUE.. EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO
SI SI
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación
MINIMIZAR ACCIDENTES
CAPACITACION PERSONAL EN IS (Indice de
FACTORES DE RIESGO ERGONOMICO
A LOS QUE SE 100% severidad)
ENCUENTRAN EXPUESTOS
NATURALEZA DE LA LESION
1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples
2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias
3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido
4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia
5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante
6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante
7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación
FACTORES DEL TRAB
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – reinducción
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
19. Actitud errada 19. Transito 5. Mantenimiento deficiente
20. Procedimientos Inadecuados 20. Procedimiento inadecuado 6. Repuestos deficientes
21. Uso de equipos diferentes 7. Maquinaria desgastada
8. Herramienta defectuosa
9. Falta de orden y aseo
10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
JUEVES
CEDULA
1 013 537 102
TELÉFONO
4 91 49 12
S A LA QUE PERTENECE
SURA
HORARIO DE TRABAJO
6:00 AM-6:00PM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SU OCUPACIÓN HABITUAL?
SI
______
Probabilidad de ocurrencia
ASPIRADORA
EXCESO DE CONFIANZA.
SI
Fecha de
Verificación Responsable
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
27. superficie de trabajo
28. Otros (especifique)
FACTORES PERSONALES
1. Capacidad deficiente
2. falta de conocimiento
3. Falta de habilidad
4. Tensión
5. Motivación deficiente
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido
12. Exceso de confianza
13. Falta de concentración
14. Otros (explique)
TIPO DE EVENTO
INTERNO : X EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso: AREA DE ACOLCHADORAS
Fecha ocurrencia : Fecha de elaboración: Hora : Día:
Trabajador: X Contratista (Nombre):
A Personas Visitante Otros:
Equipos / maquinaria Instalaciones locativas
A Objetos Ambiente Otros:
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
CARLOS ALBERTO CANO 37 71 334 586
DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO
CALLE 63# 126-70 INTERIOR 225 SAN CRISTOBAL 313 785 23 56
ARL A LA QUE PERTENECE EPS A LA QUE PERTENECE
LIBERTY SURA
FECHA DE INGRESO OFICIO EXPERIENCIA HORARIO DE TR
1/16/2016 SUPERVISOR 13 AÑOS 6:00 AM-6:00
TAPAOIDOS, BOTAS.
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. PARTE DEL CUERPO AFECTADA JEFE INMEDIATO
6 HORAS
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
ESTABA LEVANTANDO LA MAQUINA CON LA AYUDA DE UN GATO Y UNOS PALOS, UNO DE ESTOS NO QUEDO BIEN ACOMODADO EN EL MOMENTO QUE MOVIMOS LA MAQUINA P
REBOTO Y ME PEGO EN LA MEJILLA IZQUIERDA, EN LA PARTE SUPERIOR DEL LABIO Y EN LA MANO DERECHA.
MECANICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:___; Bajo:___X Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: ___; B
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel sup
afectada por la lesión – mano, pie, cabeza, etc. -) sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECH
EXPLIQUE.. EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO
SI SI
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación
NATURALEZA DE LA LESION
1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples
2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias
3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido
4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia
5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante
6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante
7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación
FACTORES DEL TRAB
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – reinducción
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
19. Actitud errada 19. Transito 5. Mantenimiento deficiente
20. Procedimientos Inadecuados 20. Procedimiento inadecuado 6. Repuestos deficientes
21. Uso de equipos diferentes 7. Maquinaria desgastada
8. Herramienta defectuosa
9. Falta de orden y aseo
10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
CEDULA
71 334 586
TELÉFONO
313 785 23 56
S A LA QUE PERTENECE
SURA
HORARIO DE TRABAJO
6:00 AM-6:00PM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SU OCUPACIÓN HABITUAL?
SI
______
Probabilidad de ocurrencia
PALO
MAQUINA
EXCESO DE CONFIANZA
SI
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
27. superficie de trabajo
28. Otros (especifique)
FACTORES PERSONALES
1. Capacidad deficiente
2. falta de conocimiento
3. Falta de habilidad
4. Tensión
5. Motivación deficiente
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido
12. Exceso de confianza
13. Falta de concentración
14. Otros (explique)
TIPO DE EVENTO
INTERNO : X EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso:
Fecha ocurrencia : 25/07/2016 Fecha de elaboración: 26/07/2106 Hora : 1: 15PM Día: LUNES
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
NATASHA MEJIA 23 AÑOS 1 152 200 71
DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO
CALLE 47 B #102 B 64 314 236 90 90
ARL A LA QUE PERTENECE EPS A LA QUE PERTENECE
LIBERTY COOMEVA
FECHA DE INGRESO OFICIO EXPERIENCIA HORARIO DE TR
7/5/2016 OPERARIA MAQUINA PLANA SEIS AÑOS 6:00AM-4:00P
TAPAOIDOS 1
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL A.T. PARTE DEL CUERPO AFECTADA JEFE INMEDIATO
Horas transcurridas antes del suceso: (Horas laboradas antes de ocurrir el accidente)
SIETE HORAS
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
ME ENCONTARBA ELABORANDO FUNDAS DE RUANA DE REPENTE CUANDO ESTABA DESLIZANDO LA TELA ME LASTIME CON LA AGUJA EL LA UÑA DEL DEDO PULGAR IZQUIERDO
SANGRADO.
Si recibió primeros auxilios descríbalos: No : ____ Si: X Cuales: LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LA HERIDA
MECANICO Critico: ___; Alto: ___; Medio:___X ; Bajo:___. Muy Alta: ___; Alta: ___; Media: _X__;
Parte del cuerpo afectada (Parte del cuerpo que resulto directamente Tipo de accidente (Suceso que produjo la lesión – golpeado por, caída nivel sup
afectada por la lesión – mano, pie, cabeza, etc. -) sobreesfuerzo, contacto con, etc. -) (Ver Página 3)
MAQUINARIA: NO APLICA
METODOS: NO APLICA
MATERIALES: NO APLICA
NO APLICA NO APLICA
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? (Ver página 3). 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECH
EXPLIQUE.. EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO
SI SI
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Asociado Implementación Verificación
Capacitar al personal para
DEFINIR ENTRENAMIENTO AL el manejo de la maquina y IS (Indice de
PERSONAL no influya el exceso de
100% severidad)
confianza
NATURALEZA DE LA LESION
1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples
2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias
3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido
4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia
5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante
6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante
7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación
FACTORES DEL TRAB
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
17. Suprimir guardas 17. Violencia 3. Falta de inducción – reinducción
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
19. Actitud errada 19. Transito 5. Mantenimiento deficiente
20. Procedimientos Inadecuados 20. Procedimiento inadecuado 6. Repuestos deficientes
21. Uso de equipos diferentes 7. Maquinaria desgastada
8. Herramienta defectuosa
9. Falta de orden y aseo
10. Abuso, maltrato
CÓDIGO:F-077
AJO FECHA: 14/07/2016
VERSIÓN: 2
LUNES
CEDULA
1 152 200 713
TELÉFONO
314 236 90 90
S A LA QUE PERTENECE
COOMEVA
HORARIO DE TRABAJO
6:00AM-4:00PM
JEFE INMEDIATO
CARLOS GARCIA
SU OCUPACIÓN HABITUAL?
SI
DA
Probabilidad de ocurrencia
NO APLICA
EXCESO DE CONFIANZA
SI
Fecha de
Verificación Responsable
OBSERVACIONES
FIRMA
NVESTIGADO POR
OTROS
ADMINISTRATIVA
DAÑO
23. Minerales
24. Vegetales
25. Animales
26. Explosivo
27. superficie de trabajo
28. Otros (especifique)
FACTORES PERSONALES
1. Capacidad deficiente
2. falta de conocimiento
3. Falta de habilidad
4. Tensión
5. Motivación deficiente
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido
12. Exceso de confianza
13. Falta de concentración
14. Otros (explique)
TIPO DE EVENTO
INTERNO EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso:
Fecha ocurrencia : Fecha de elaboración: Hora : Día:
Trabajador Contratista (Nombre):
A Personas Visitante Otros:
Equipos / maquinaria Instalaciones locativas
A Objetos Ambiente Otros:
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO?
(Ver página 3). EXPLIQUE.. (Ver página 3). EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO?
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Verificación Responsable
Asociado Implementación
Cargo
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
OBJETO, EQUIPO O SUSTANCIA QUE CAUSO EL DAÑO
1. transportador 12. Persona 23. Minerales
2. Maquina 13. Arma de fuego 24. Vegetales
3. Herramienta 14. Arma blanca 25. Animales
4. Aparato eléctrico 15. Vehículo, Montacargas 26. Explosivo
5. Objeto diverso 16. Polea, cadena, correa 27. superficie de trabajo
1. Operar equipo sin autorización 1. Falta de protección 2. falta de conocimiento
4. Operar a velocidad inadecuada 4. Zona restringida 5. Motivación deficiente
6. Usar equipo defectuoso 6. Ambiente peligroso explosivo 7. Enfermedad
7. No usar herramienta adecuada 7. Ambiente peligroso por gases y polvos 8. Defecto corporal
8. Usar equipos inadecuados 8. Exposición al ruido 9. Defecto mental
10. Instalar cargas incorrectamente 10. Iluminación deficiente- excesiva 11. Olvido
12. Levantamiento incorrecto 12. Equipo de emergencia deficiente 13. Falta de concentración
13. posición inadecuada para la tarea 13. Diseño de ingeniería deficiente 14. Otros (explique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación FACTORES DEL TRABAJO
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción
TIPO DE EVENTO
INTERNO EXTERNO A TERCEROS
Área / Proceso:
Fecha ocurrencia : Fecha de elaboración: Hora : Día:
Trabajador Contratista (Nombre):
A Personas Visitante Otros:
Equipos / maquinaria Instalaciones locativas
A Objetos Ambiente Otros:
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD CEDULA
DESCRIPCION
DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE OCURRIÓ (Como, Con que, Porque, Cuando, Donde ocurrió).
CAUSAS BASICAS
4.QUÉ FACTORES DEL TRABAJO PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO? 5. QUÉ FACTORES PERSONALES PUDIERON CONTRIBUIR AL HECHO?
(Ver página 3). EXPLIQUE.. (Ver página 3). EXPLIQUE..
6.EL PUESTO DE TRABAJO TIENE NORMAS DE SEGURIDAD 7.CONOCÍA EL TRABAJDOR EL RIESGO AL QUE ESTABA EXPUESTO?
PLAN DE ACCION (Medidas para la prevención y el control de las causas y así evitar que el evento ocurra nuevamente)
Indicador Fecha de Fecha de
Medidas de acción Objetivo Meta Verificación Responsable
Asociado Implementación
Cargo
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado contra algo 7. Resplandor, soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. Otros (especifique)
1. Operar equipo sin autorización 1. Falta de protección 2. falta de conocimiento
4. Operar a velocidad inadecuada 4. Zona restringida 5. Motivación deficiente
6. Usar equipo defectuoso 6. Ambiente peligroso explosivo 7. Enfermedad
7. No usar herramienta adecuada 7. Ambiente peligroso por gases y polvos 8. Defecto corporal
8. Usar equipos inadecuados 8. Exposición al ruido 9. Defecto mental
10. Instalar cargas incorrectamente 10. Iluminación deficiente- excesiva 11. Olvido
12. Levantamiento incorrecto 12. Equipo de emergencia deficiente 13. Falta de concentración
13. posición inadecuada para la tarea 13. Diseño de ingeniería deficiente 14. Otros (explique)
14. Realizar mtto al equipo en movimiento 14. Producto sin rotulo o identificación FACTORES DEL TRABAJO
15. realizar bromas 15. Ubicación peligrosa 1. supervisión deficiente
16. baja influencia de alcohol 16. Transporte incorrecto 2. Normas, proced. inadecuados
18. Distracción, Abuso, diversión 18. Corriente eléctrica 4. Falta de instrucción