Acceso Endodontico Primera - Edicon 2 X 1
Acceso Endodontico Primera - Edicon 2 X 1
Acceso Endodontico Primera - Edicon 2 X 1
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ACCESO
ENDODONTICO:
Un camino para el éxito del tratamiento de conducto.
AUTORES:
CLOVIS MONTEIRO BRAMANTE
HERBERT GALLEGOS VARGAS
CARLOS A. QUIROZ HUERTA
COAUTOR:
EDUARDO KHOURI DIEP
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UN CAMINO PARA
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EL ÉXITO DEL
TRATAMIENTO DE
CONDUCTO
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ACCESO ENDODONTICO UN CAMINO PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTO
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ACCESO
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ENDODONTICO: PRESENTACIÓN
UN CAMINO PARA EL ÉXITO DEL
TRATAMIENTO DE CONDUCTO
A lo largo de nuestras actividades como clínico y maestro, obser-
vamos las dificultades de los alumnos al igual que de los profesionales
COORDINADORES ACADÉMICOS: en realizar el acceso a la cámara pulpar con el objetivo de realizar el
tratamiento de conducto.
Dr. CLOVIS MONTEIRO BRAMANTE Muchas veces el problema es conseguir un acceso adecuado,
Dr. HERBERT GALLEGOS VARGAS. donde encontramos un acceso inadecuado y otras veces un acceso exa-
Dr. CARLOS A. QUIROZ HUERTA gerado.
ISBN: …………………….. Es el propósito de los autores de esta obra, que su lectura y es-
tudio puedan ayudar a los clínicos que se proponen realizar un trata-
miento endodóntico, a realizar el acceso a la cavidad pulpar de manera
No se permite la reproducción total o parcial de este texto, ni almacenamiento en un sistema segura y apropiada para cada caso en particular.
informático, ni la transmisión de cualquier forma o cualquier medio, mecánico, fotográfico,
registro u otros medios sin el permiso previo o por escrito del titular del copyright Los Autores.
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ÍNDICE
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I.INTRODUCCIÓN:
Presentación 4 El tratamiento endodóntico es realizado en diferentes etapas, como son el
I-Introducción 7 acceso a la cámara pulpar, la preparación químico-mecánica y la obtura-
II-Instrumental necesario 8 ción del sistema de conductos radiculares. El acceso a la cámara pulpar es
PARTE I-ACCESOS TRADICIONALES 13 la primera etapa del tratamiento de conductos, el cual tiene por finalidad
III-Etapas del acceso a la cámara pulpar 13 proporcionar acceso adecuado al o a los conductos radiculares vía la cá-
1-Selección del lugar de acceso 13 mara pulpar. Debe ser realizado para favorecer la iluminación, visibilidad
2-Dirección de perforación 14 y acceso directo a la cavidad pulpar y consecuentemente al límite CDC (lí-
3-Forma de contorno de las aperturas 15 mite cemento dentinario), facilitando de esta manera las etapas siguientes
4-Forma de conveniencia o desgaste compensatório 16 del tratamiento y de su adecuada ejecución va a depender la secuencia
IV-Acceso coronario en los diferentes grupos dentaios 19 correcta del tratamiento.
A-Incisivos superiores 19
B-Incisivos inferiores 23 Al realizar el acceso a la cámara pulpar, el odontólogo debe tener cono-
C-Caninos superiores 26 cimientos previos de la anatomía de los dientes y de sus posiciones en el
D-Caninos inferiores 30 arco dental, entre otros detalles. También es muy importante un examen
E-Pre molares superiores 34 radiográfico para determinar mejor las condiciones del diente.
F-Pre molares inferiores 37
G-Molares superiores 40 Uno de los accidentes que puede ocurrir en el tratamiento del con- ducto
H-Molares inferiores 44 es la perforación del diente durante las maniobras de acceso. Esas per-
V- Esquema de las aperturas coronarias 50 foraciones generalmente hechas por las fresas, pueden ser grandes y en
VI- Cuadro I-Diferencias entre el piso y área cuernos pulpaes 52 algunos casos condenar el diente a la extracción.
PARTE II-ACCESOS ESPECIALES 53
a-Acceso mínimamente invasivo 53 Muchos libros presentan orientaciones del acceso a la cámara pulpar en
b-Acceso en dientes con cavidades pulpares calcificadas 58 dientes con coronas integras, de anatomía y posicionamiento normal; sin
c-Acceso de Bastien 67 embargo, en muchas ocasiones en la clínica esas condiciones podrían estar
d-Acceso en dientes con desgaste incisal u oclusal 70 alteradas o ausentes, es el caso por ejemplo de un “Dens in Dente” o cual-
e-Acceso en dientes preparados para prótesis 70 quier anomalía de desarrollo, así como variaciones en su posicionamiento,
f-Acceso en dientes con restauraciones metálicas 72 giroversiones e inclinaciones. La corona puede estar comprometida por
g-Acceso en dientes con corona metal cerámica 73 un proceso patológico, caries dental, obturaciones, abrasiones, traumatis-
h-Acceso en dientes portadores de Dens Invaginatus 75 mos, o por reconstrucciones protésicas, coronas individuales o como so-
i-Acceso en dientes con apiñamiento 76 portes para prótesis.
j-Reconstrucción de dientes 77
VII- Cuadro III-Detalles anatómicos de los dientes superiores 80 Por estas razones es necesario que el clínico tenga orientaciones precisas
VIII- Cuadro IV-Detalles anatómicos de los dientes inferiores 81 para actuar en estas condiciones especiales y asegurar un acceso exitoso a
IX-Tratamiento de perforaciones radiculares 82 la cámara pulpar y consecuentemente al sistema de conductos radiculares
X- Referencias 113 para su correcta limpieza, conformación, desinfección y obturación.
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El explorador clínico #5 o explorador común, tiene una punta recta y
otra angulada (figs.1a b). La angulada es utilizada para verificar si el te-
=
cho de la cámara pulpar fue completamente eliminado (fig.1e). Cuando =
a- Aparato de rayos X; Las fresas de Batt, las fresas troncocónicas diamantadas de puntas inac-
b-Motores de alta y baja velocidad; tivas y la fresa Endo-Z, son muy seguras durante su empleo, pues, por
c-Ultrasonido; el hecho de tener sus puntas inactivas no ofrecen riesgos de perforar el
d-Motores para instrumentación rotatoria mecanizada piso de la cámara pulpar o sus paredes laterales.
e-Lupa 4x o microscopio clínico.
La fresa LN (Maillefer) de tallo largo (fig.2f, 4d) es utilizada para aper-
tura de cámaras calcificadas o remoción de material de la entrada del
conducto.
“En la actualidad, se dispone de mayor cantidad de instrumental, pero éste es un Las puntas E3D y E6D (fig.2g) para ultrasonido (fig.5) son utilizadas
mínimo necesario para el acceso a las cámaras pulpares de manera correcta.” para desgastar calcificaciones presentes en el interior de la cámara pul-
par, o desgastar dentina, cuando se busca un conducto extra como el
mesio vestibular (MV2) en la raíz mesio-vestibular del molar superior.
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Las fresas transmetal 153, 154 son muy útiles cuando se realiza el acceso Figura 3- Fresas Transmetal 153-154 para corte de metal. =
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Cuadro I.- Instrumentos mecanizados para la preparación cervical (Pre- =
flaring).
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3-Forma de contorno de la apertura: es la forma final de la apertura
Figura 6. División en tercios de las caras palatinas/lingua- después de la remoción de todo el techo de la cámara pulpar. Luego de pe-
les de los dientes anteriores y de las oclusales de los poste-
netrada la cámara con la fresa redonda diamantada alta o baja velocidad,
riores para la localización del lugar de acceso y selección del
(fig.8a), se selecciona una fresa troncocónica de punta inactiva adecuada
=
tamaño de la fresa redonda para el inicio de la apertura de =
la cámara pulpar. para cada caso y se hace penetrar en la cámara a través del orificio de en-
trada hecho por la fresa redonda (fig.8b). La fresa tronco cónica de punta
inactiva luego es aplicada contra la pared del techo de la cámara pulpar a
ser desgastada en toda su extensión, con movimientos que van de un ex-
tremo a otro de la misma (fig.8c, d, e, f.).
Para tener seguridad de que ocurrió la remoción del techo de la cámara
pulpar después de una observación cuidadosa, se utiliza el extremo angu-
lado del explorador #5 aplicándole movimientos de dentro hacia afuera
(fig.8g); si hay techo, con la fresa troncocónica de punta inactiva se hace
su remoción (fig.8h). La forma de la apertura será de acuerdo con la forma
de la cámara pulpar (fig.8h) y de manera que sea posible, la introducción
de los instrumentos dentro de los conductos radiculares, en línea recta
(fig.8i).
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4-Forma de conveniencia o desgaste compensatorio: es el desgas- Durante el procedimiento de acceso a la cámara pulpar, se deben observar =
te de dentina de la o las entradas de los conductos (fig.9a-e), facilitando así algunos cuidados para su segura realización:
la penetración directa de los instrumentos en los mismos. También puede
ser realizado si se considera necesario, en cualquier lugar del diente, con a- Evaluar la posición del diente en el arco dental tanto en el sentido me-
la finalidad de facilitar las maniobras operatorias. sio-distal y principalmente vestíbulo-lingual o palatino;
En los dientes anteriores superiores e inferiores, siempre hay necesidad de
desgastar la proyección de dentina que tienen en la entrada del conducto b- La elección de la fresa diamantada redonda para iniciar la apertura,
por palatino o lingual, facilitando así la instrumentación de esas paredes debe ser hecha de acuerdo con el tamaño de la cámara; para esto, se debe
(fig.9f-k). estudiar cuidadosamente su imagen radiográfica, además y solo como
guía, se puede dividir la cara palatina, lingual u oclusal en tercios y la fresa
se selecciona de acuerdo con el tamaño del tercio central, siempre más
Figura 9- Desgaste compensatorio: a-Proyección de den- pequeña que este (fig.6);
tina en la entrada del conducto (flechas); b-Posición del
instrumento con la proyección de dentina; c-Desgaste de la c- Alcanzada la cámara pulpar, no utilizar más la fresa redonda y no to-
proyección de dentina con la fresa de Batt (flechas); d-Des-
pués de la remoción de la proyección de dentina (flechas);
car el piso de la misma con ninguna fresa, salvo que no sea por una razón
e-Posición del instrumento después de la remoción de la especial. A partir de ese momento se debe utilizar siempre una fresa tron-
proyección de dentina; f, g, h, i- proyección de dentina en cocónica de punta inactiva. Recordar que el piso de la cámara pulpar en
palatino/lingual en la entrada de los conductos de los dien- general está a nivel de la línea cervical de los dientes y no debe ser desgas-
tes anteriores; j,k- Incisivo central superior con la proyec- tado; también se debe mantener su forma convexa.
ción de dentina antes y después de la remoción.
f- Con las fresas de Batt en baja velocidad, realizar un desgaste de las pro-
yecciones de dentina que estén en las entradas de los conductos radicula-
res y con las fresas de Gates Glidden, realizar un desgaste en las entradas
de los conductos para tener una forma de embudo. A esto se denomina
cervical Preflaring o desgate cervical
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Figura 12- Inclinaciones aplicadas a las fresas para el des-
gaste de las paredes vestibular, lingual, mesial y distal de la
cámara pulpar en los dientes inferiores: a-incisivo, b-Cani-
no, c-Premolar e-Molar.
=
En la figura 10, se pueden observar las inclinaciones dadas a las fresas =
IV-ACCESOS CORONARIOS EN
LOS DIFERENTES GRUPOS
DENTARIOS
A-INCISIVOS SUPERIORES
a-Lugar de la apertura: cara palatina en el área del cingulum. Se divide
esa cara en tercios tanto en sentido mesio-distal, como en sentido inci-
so-cervical, siendo el lugar de apertura el tercio central (fig.13a). La fresa
diamantada redonda se elige de manera que sea ligeramente menor que el
tercio central y siempre de acuerdo al tamaño de la cámara, observado en
la radiografía. Se inicia la perforación con la fresa, perpendicular a la cara
palatina (fig.13b).
b-Dirección de la perforación: luego de perforado el esmalte o una res-
tauración preexistente (fig.13c), se le aplica a la fresa diamantada redon-
da una dirección hacia palatino, posicionándola más paralela al eje largo
del diente (fig.13d). A partir de esa posición se alcanza la cámara pulpar,
apreciando el operador cuando las mismas son de tamaño adecuado, la
sensación de caída en el vacío (fig.13e).
c-Forma de contorno de la apertura: verificada la penetración en la cáma-
Figura 11- Inclinaciones aplicadas a las fresas para el des- ra, con el explorador endodóntico #6 (fig.13f), se selecciona la fresa tron-
gaste de las paredes vestibular, palatina, mesial y distal co- cónica de punta inactiva adecuada para cada caso y se hace penetrar
de la cámara pulpar en los dientes superiores: a-incisivo,
en la cámara a través del orificio hecho por la fresa redonda (figs.13g, 14a),
b-Canino, c-Premolar, d-e-Molar.
haciendo el desgaste inicialmente por palatino (fig.14a), después por me-
sio-vestibular (fig.14b) y después por disto-vestibular (fig.14c), logrando
de esta manera una forma de Y griega (fig.14c). A continuación, se hace
un desgaste uniendo las patas de la Y (fig.14 d,e). La fresa troncocónica de
punta inactiva, es aplicada contra la pared del techo de la cámara pulpar a
ser desgastada, en toda su extensión, con movimientos que van de un ex-
tremo a otro de la misma. Verificar con el explorador #5, con movimientos
de dentro hacia afuera la presencia de techo de cámara (fig.13h) y elimi-
narlo si está presente (fig.13i). La forma de contorno va a ser triangular
con base para incisal y vértice cervical (figs.13k,14f). La pared vestibular
de la cámara pulpar debe tener la misma inclinación de la cara vestibular
de la corona para no desgastar el borde incisal, debilitando la estructura
de la misma (fig.7A).
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d-Forma de conveniencia o desgaste compensatorio: con la fresa
de Batt de tamaño apropiado en la entrada del conducto, se hace un des-
gaste de la proyección de la dentina por palatino para ganar acceso directo
=
Figura 15- Aperturas en incisivos superiores: a-Incisivo =
a-Apertura insuficiente;
b-Apertura excesiva;
c-Desgaste del borde incisal;
d-Permanencia de la proyección de
dentina en la entrada
del conducto;
e-Permanencia de los cuernos pulpares;
f-Perforaciones;
g-Fractura de la fresa.
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Figura 16- Errores en la apertura de incisivos superiores:
a-Apertura insuficiente; b-Apertura excesiva; c-Desgaste
=
del borde incisal; e-Permanencia de la proyección de den- =
B-INCISIVOS INFERIORES
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Figura 18- Secuencia de apertura del Incisivo Inferior. =
Figura 20- Aperturas en los incisivos inferiores
Los errores que pueden ocurrir durante la apertura de los incisivos infe-
riores son los mismos de los superiores (fig. 21):
a- Apertura insuficiente;
b- Apertura excesiva;
c- Desgaste del borde incisal;
d- Permanencia de la proyección de
dentina en la
entrada del conducto;
e- Permanencia de los cuernos pulpares;
f- Perforaciones.
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Figura 21- Errores en la apertura de incisivos inferiores:
a-Apertura insuficiente; b-Apertura excesiva; c-Desgaste
del borde incisal y desgaste excesivo del esmalte y dentina
=
del lado lingual; d-Desgates de la pared mesial de la cámara redonda (figs.22h, 23a), haciendo el desgaste inicialmente por palatino =
pulpar. (fig.23b), después por vestibular (fig.23c); obteniéndose de este modo una
forma de punta de flecha (fig.23c). A continuación, se hace un desgaste
uniendo las laterales de la punta de flecha. La fresa troncocónica de punta
inactiva, es aplicada contra la pared del techo de la cámara pulpar a ser
desgastada en toda su extensión con movimientos que van de un extremo
a otro de la misma. Verificar con el explorador #5, con movimientos de
dentro hacia afuera la presencia de techo de cámara pulpar (fig.22i) y eli-
minarlo si está presente (fig.22j). La forma de contorno va a ser ovalada en
sentido vestíbulo-palatino o romboidal con base hacia incisal (fig.22k, l).
La pared vestibular de la cámara pulpar, debe tener la misma inclinación
de la cara vestibular de la corona para no desgastar el borde incisal, debi-
litando la estructura de la corona (fig.10B).
C-CANINOS SUPERIORES
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Figura 23- Secuencia de desgaste en la apertura del ca- Figura 24- Aperturas de los caninos superiores.
nino superior: a-Apertura inicial; b-Desgaste hacia palati-
no; c-Desgaste hacia vestibular; d-Unión de los desgastes;
e-Apertura final.
a-Apertura insuficiente;
b-Apertura excesiva;
c-Desgaste del borde incisal;
d-Permanencia de la proyección de
dentina en la
entrada del conducto;
e-Permanencia del cuerno pulpar
vestibular;
f-Perforaciones.
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Figura 25- Errores en apertura del canino superior: cio hecho por la fresa redonda (figs.26g, 27a), haciendo el desgaste inicial-
a-Apertura insuficiente; b- Apertura excesiva; c-Desgaste mente por lingual (fig.27b) y después por vestibular (fig.27c). Se tendrá
=
le la pared vestibular; d-Permanencia del cuerno pulpar en =
D-CANINOS INFERIORES
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Figura 27- Secuencia de desgaste en la apertura del ca- ERRORES EN EL ACCESO DE CANINOS INFERIORES
nino inferior: a-Apertura inicial; b-Desgaste hacia lingual;
=
c-Desgaste hacia vestibular; d-Unión de los desgastes; =
e-Apertura final.
Errores que pueden ocurrir durante la apertura de los caninos inferiores:
(fig.29):
a-Apertura insuficiente;
b-Apertura excesiva;
c-Desgaste del borde incisal;
d-Permanencia de la proyección de
dentina
en la entrada del conducto;
e-Permanencia del cuerno pulpar
vestibular;
f-Perforaciones.
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Figura 30- Secuencia de apertura de los premolares su-
periores.
=
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E-PREMOLARES SUPERIORES
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Figura 33- Errores en la apertura de los premolares su- =
F-PREMOLARES INFERIORES
ERRORES EN EL ACCESO DE PREMOLARES SUPERIORES a-Lugar de la apertura: centro de la cara oclusal, dividiéndose la mis-
ma en tercios, tanto en sentido mesio-distal, como en sentido vestíbu-
Errores que pueden ocurrir durante la apertura de los premolares supe- lo-lingual, siendo el lugar de apertura el tercio central (fig.34a, b), en el
riores, (fig.33): caso del primer premolar por mesial en relación al puente de esmalte ves-
tíbulo-lingual y en el segundo premolar en el centro de la cara oclusal.
La fresa diamantada redonda se elige de manera que sea ligeramente me-
nor que el tercio central y siempre de acuerdo al tamaño de la cámara. Se
a-Apertura insuficiente;
inicia la perforación con la fresa perpendicular a la cara oclusal (fig.34c).
b-Apertura excesiva;
c-Desgaste de las puntas de las
b-Dirección de la perforación: luego de perforado el esmalte o una
cúspides vestibular o palatina;
restauración preexistente, se le da a la fresa diamantada redonda una di-
d-Permanencia de la proyección
rección correspondiente al eje largo del diente y a favor de su inclinación
de dentina en las entradas de los
en la arcada dentaria (fig.34d). A partir de esa posición se alcanza la cá-
conductos;
mara pulpar, apreciándose cuando las mismas son de tamaño adecuado,
e-Permanencia de los cuernos
la sensación de caída en el vacío (fig.34e).
pulpares vestibular y palatino;
f-Perforaciones.
c-Forma de contorno de la apertura: verificada la penetración en la
cámara (fig.18f), se selecciona la fresa troncocónica de punta inactiva ade-
cuada para cada caso tanto de alta como de baja velocidad y se hace pene-
trar en la misma a través del orificio hecho por la fresa redonda (figs.34g,
35a); se hace el
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=
desgaste inicialmente por lingual (fig.35b) y después por vestibular Figura 35- Secuencia de desgaste en la apertura del pre- =
(fig.35c). A continuación, se hace un desgaste en las paredes mesial y molar inferior: a-Acesso inicial; b-Desgaste hacia lingual;
c-Desgaste hacia vestibular; d-Unión de los desgastes;
distal dándoles forma expulsiva, obteniéndose de este modo una forma e-Apertura final.
ovalada. La fresa troncocónica de punta inactiva, es aplicada contra la
pared del techo de la cámara pulpar a ser desgastada en toda su ex-
tensión con movimientos que van de un extremo a otro de la misma.
Verificar con el explorador #5, con movimientos de dentro hacia afuera
la presencia de techo de cámara pulpar y eliminarlo si está presente. La
forma de contorno va a ser ovalada de vestibular hacia lingual (fig.34h,
i). La pared vestibular de la cámara pulpar, debe tener la misma inclina-
ción de la cara vestibular de la corona para no desgastar la punta de la
cúspide, debilitando la estructura de la corona (fig.10H).
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ERRORES EN EL ACCESO DE PREMOLARES INFERIORES
=
=
a-Apertura insuficiente;
b-Apertura excesiva; b-Dirección de la perforación: luego de perforado el esmalte o una
c-Desgaste de la punta de la cúspide restauración preexistente, se le da a la fresa diamantada redonda una di-
vestibular rección correspondiente al eje largo del diente y a favor de su inclinación
d-Desgaste de la punta de esmalte en la arcada dentaria. A partir de esa posición se alcanza la cámara pulpar,
vestíbulo lingual en apreciando cuando las mismas son de tamaño adecuado, la sensación de
el primer premolar; caída en el vacío (fig.38d).
d-Permanencia de la proyección de
dentina en lingual; c-Forma de contorno de la apertura: verificada la penetración en la
e-Permanencia del cuerno pulpar cámara (figs.38e, 39a), se selecciona la fresa troncocónica de punta inac-
vestibular; tiva adecuada para cada caso, tanto de alta como de baja velocidad y se
f-Perforaciones. hace penetrar en la misma a través del orificio hecho por la fresa redon-
da, se hace el desgaste inicialmente por palatino (fig.39b), después por
mesio-vestibular (fig.39c) y después por disto-vestibular (fig.39d). Se va a
obtener una forma de Y griega (fig.39d). A continuación, se hace un des-
Figura 37- Errores en la apertura del premolar inferior:
gaste uniendo las patas de la Y (fig.39e, f). La fresa troncocónica de punta
a-Apertura insuficiente; b-Apertura excesiva; c-No eli-
minación de la proyección de dentina en la cara lingual; inactiva, es aplicada contra la pared del techo de la cámara pulpar a ser
d-Desgaste de la vertente de la cúspide vestibular; e-Error desgastada en toda su extensión, con movimientos que van de un extre-
en la dirección de penetración; f,g-Perforaciones. mo a otro de la misma. Verificar con el explorador #5, con movimientos
de dentro hacia afuera la presencia de techo de cámara pulpar (fig.38f) y
eliminarlo si está presente (fig.38g,h). La forma de contorno va a ser de un
triángulo con base para vestibular y vértice palatino (fig.38h.i). Las pare-
des vestibular y palatina de la cámara pulpar, deben tener la misma incli-
nación de la cara vestibular y de la palatina de la corona, para no desgastar
las puntas de las cúspides, debilitando la estructura de la corona (fig.10D).
Lo mismo debe ser hecho con las paredes mesial y distal, las cuales deben
ser paralelas a las caras mesial y distal de la corona (fig. 10E)
G-MOLARES SUPERIORES
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Figura 38- Secuencia de apertura de los molares superio- Pawar; Singh (2022) presentan una clasificación para el piso de la cámara
=
res. pulpar de los molares superiores e inferiores de acuerdo con las formas de
las letras K.Y.I, (fig 40)
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fa
bop
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^ oÏ^
ERRORES EN EL ACCESO DE MOLARES SUPERIORES
=
=
res, (fig.42):
a-Apertura insuficiente;
b-Apertura excesiva;
c-Desgaste de las puntas de cúspides
d-Desgaste del puente de esmalte
vestíbulo palatino; b-Dirección de la perforación: luego de perforado el esmalte o una
e-Permanencia de la proyección de restauración preexistente, se le aplica a la fresa diamantada redonda una
dentina en las dirección correspondiente al eje largo del diente y a favor de su inclina-
entradas de los conductos; ción en la arcada dentaria (fig.43c). A partir de esa posición se penetra la
f- Permanencia de los cuernos cámara pulpar, apreciando el operador cuando las mismas son de tamaño
pulpares; adecuado, la sensación de caída en el vacío.
g-Perforaciones.
c-Forma de contorno de la apertura: verificada la penetración en la
Figura 42- Errores en el acceso a las cámaras pulpares de cámara (figs.43d, 44a), se selecciona la fresa troncocónica de punta inacti-
los molares superiores: a-Apertura insuficiente; b-Apertura
va adecuada para cada caso, tanto de alta como de baja velocidad y se hace
excesiva; c-Desgaste de la punta de la cúspide mesio ves-
tibular; d-Permanencia de techo de la cámara en la pared penetrar en la cámara a través del orificio hecho por la fresa redonda. Se
vestibular; e,f- Perforaciones. hace el desgaste inicialmente por distal (fig.44b), después por mesio-ves-
tibular (fig.44c) y después por mesio-lingual (fig.44d), obteniéndose una
forma de Y griega (fig.44d).
A continuación, se hace el desgaste uniendo las patas de la Y griega
(fig.44e, f). La fresa troncocónica de punta inactiva, es aplicada contra la
pared del techo de la cámara pulpar a ser desgastada en toda su extensión
con movimientos que van de un extremo a otro de la misma. Verificar con
el explorador #5, con movimientos de dentro hacia afuera la presencia de
techo de cámara pulpar y eliminarlo si está presente (fig.43e, f). La forma
de contorno va a ser de un trapecio con base mayor en mesial y menor
en distal (fig.44 h). Las paredes vestibular y lingual de la cámara pulpar,
deben tener las mismas inclinaciones de la cara vestibular y lingual de la
corona, para no desgastar las puntas de las cúspides, debilitando la es-
tructura de la corona. (fig.10I). Lo mismo debe ser hecho con las paredes
mesial y distal, las cuales deben ser paralelas a las caras mesial y distal de
la corona. (fig.10J)
H-MOLARES INFERIORES
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=
Figura 45- Apertura de la cámara pulpar en los molares =
inferiores
46 47
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sobrecalentar el diente, así como la punta, previniendo con esto su frac-
tura. Estos conceptos, son aplicables a todos los dientes que presenten
ERRORES EN EL ACCESO DE MOLARES INFERIORES
=
=
calcificaciones en la cámara pulpar.
Errores que pueden ocurrir durante la apertura de los molares inferiores,
(fig. 47): Figura 48- a) Presencia de calcificaciones en el piso de la
cámara; c-Desgaste con puntas de ultrasonido, c-Cámara
sin las calcificaciones.
a-Apertura insuficiente;
b-Apertura excesiva;
c-Desgaste de las puntas de cúspides;
d-Permanencia de la proyección de
dentina en
las entradas de los conductos;
e-Permanencia de los cuernos pulpares;
f-Perforaciones.
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=
=
DIENTES SUPERIORES DIENTES INFERIORES Figura 51- a) Apertura de la cámara cuando solo se alcan-
za el nivel de los cuernos pulpares o se hacen perforaciones
aisladas en el techo de la misma, (flecha roja); b) Apertura
correcta de la cámara con la eliminación total del techo.
50 51
ACCESO ENDODONTICO UN CAMINO PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTO
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PARTE II- ACCESOS Especiales
=
=
Figura 52- a) Apertura incompleta de la cámara pulpar En esta segunda parte, serán considerados los accesos a las cámaras pul-
exponiendo solamente los cuernos pulpares. Las Flechas pares en situaciones especiales, como son:
rojas señalan parte del techo de la cámara pulpar; b) Aper-
tura correcta después de la remoción del techo de la cámara
pulpar exponiendo el piso de la misma y los orificios de en-
tradas de los conductos radiculares. a-Acceso mínimamente invasivo;
b-Acceso en dientes con cavidades
pulpares calcificadas;
c-Acceso de Bastien;
d-Acceso en dientes con abrasión
incisal u oclusal;
e-Acceso en dientes preparados para
prótesis;
f-Acceso en dientes con restauraciones
metálicas;
g- Acceso en dientes con coronas metal
cerámica;
h-Acceso en diente portador de Dens
invaginatus;
i-Acceso en dientes con apiñamiento;
j-Reconstrucción de diente.
VI. Cuadro I-Diferencias entre piso de la cámara pulpar y área El principio de procedimientos mínimamente invasivos, pasó a ser parte
de exposición de los cuernos pulpares. de los procedimientos quirúrgicos en medicina con la ayuda de la Laparos-
copía, disminuyendo la posibilidad de infección, menor tiempo de inter-
namiento y una más rápida recuperación del paciente.
En odontología, el principio mínimamente invasivo es empleado en Ope-
ratoria Dental, preparando cavidades restauradoras más pequeñas; en Pe-
riodoncia con cirugías menos invasivas y también en Endodoncia en el
tratamiento endodóntico desde el acceso a la cámara pulpar, preparación
del conducto hasta en la cirugía paraendodóntica.
El objetivo de los accesos mínimamente invasivos, es poder mantener la
mayor cantidad de estructura de los dientes a ser tratados endodóntica-
mente, disminuyendo el riesgo de fractura.
Para la realización de este procedimiento, algunos requisitos son impor-
tantes tenerlos en cuenta:
52 53
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=
=
Diversos artículos de investigación publicados en la literatura, compa- Figura 53- Tipos de cavidades de acceso en los dientes
ran las aperturas tradicionales con las mínimamente invasivas, Silva et al anteriores, según Silva et al (2020): a-Cavidad Tradicional
(TradAC); b-Cavidad Conservadora (ConsAC); c-Cavidad
(2022); Chan et al (2022); Vorster et al (2023), no habiendo un consenso Ultraconservadora (UltraAC); d-Cavidad Ultra- conserva-
en cuanto: dora a través del borde incisal (UltraAC.Inc); e-Cavidad Ul-
tra- conservadora a través de caries (CariesAC); f-Cavidad
Ultraconservadora a través de la Restauración (RestoAC)
-Aumento de la resisténcia del diente;
b-Preparación adecuada del conducto;
c-Descontaminación del conducto;
d-Localización de conductos extras;
e-Permanencia de tejido necrosado o
vital
por debajo del techo de la cámara
pulpar;
f-Calidad de la obturación del conducto.
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=
Figura 54- Tipos de cavidades de acceso en los dientes permiten mejor acceso otras no, éste depende de donde esté la caries o la
=
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=
=
Los dientes en los que más se presenta esta situación son los incisivos su-
b- Acceso en dientes con cavidades pulpares calcificadas periores, la mayoría de las veces como consecuencia de un trauma. Con la
continua obliteración de la cavidad pulpar, ocurre la degeneración del teji-
Las obliteraciones de las cavidades pulpares, también conocidas como me- do pulpar y la posible presencia de una lesión periapical siendo necesario
tamorfosis cálcica, consisten en la deposición de tejido mineralizado en realizar un tratamiento endodóntico.
la cámara pulpar o en el conducto, teniendo como causas entre otras, el Los incisivos superiores tienen una inclinación hacia palatino de (15 grados
trauma dental, lesiones cariosas, abrasión, edad, etc... para el central y 20 grados para el lateral), pero la corona en el aspecto clí-
El acceso en esta situación es muy complicado y con gran riesgo de perfo- nico se observa de manera vertical, motivo por el cual, durante las manio-
ración por el problema de la anatomía del diente y su posición en la boca. bras del acceso endodóntico y en el intento de encontrar el conducto con
Con la tomografía, es posible obtener la posición correcta del diente, para fresas grandes e inapropiadas puede ocurrir una desviación con desgaste
guiar con seguridad la dirección del acceso, disminuyendo así la posibili- innecesario de tejido dentario, o una perforación del diente generalmente
dad de perforación (fig.57). localizada en la cara vestibular y en nivel muy cervical con la posibilidad
de pérdida del diente (fig.58).
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Figura 58- Perforación ocasionada por el error en la di-
rección de perforación.
=
=
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=
Figura 63- Guía con los conductos para pernos de fija- =
a- RADIOGRAFIAS PERIAPICALES;
b - T O M O G R A F I A
COMPUTADORIZADA
CONE BEAM (CBCT);
c- ESCANER INTRA ORAL
d- IMPRESORA 3D
e- MODELO DE ESTUDIO EN 3D;
f- CONFECCIÓN DEL GUIA HECHO
CON RESINA
(acrílica, epóxi o vinil).
64 65
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=
Figura 69- Acceso de Bastien
a-Caries en la cara vestibular y con la
=
palatina/lingual
íntegras;
b-Dientes con amelogénesis
imperfecta en la cara vestibular;
c-Erosiones en la cara vestibular;
d-Restauraciones en la cara vestibular.
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d-Acceso en dientes con desgaste incisal u oclusal
=
realizada. En estos casos el acceso puede ser iniciado en el extremo de la
=
Los pacientes que sufren bruxismo, pueden presentar un desgaste acen- preparación, siendo muy importante evaluar la inclinación del eje de la
tuado en incisal de los dientes anteriores y en oclusal de los posteriores, corona preparada, con relación a la inclinación del eje del diente, ya que el
tanto superiores como inferiores con reducción de la longitud de la corona. protesista pudo haber modificado la dirección del eje coronario, disfrazan-
En el área del desgate del borde incisal puede observarse una coloración do la verdadera relación de dirección entre los ejes coronario y radicular,
más obscura señalando el lugar donde estaba la cámara pulpar, es precisa- (figs. 72a). También es
mente en ese punto donde se inicia el acceso, para no debilitar más estos Importante seleccionar correctamente la fresa para no desgastar mucho
dientes. Este acceso permite llegar al conducto de forma directa (fig.71) el preparo (figs.72b,c). Un análisis cuidadoso de esta situación, permite
establecer la correcta dirección de la perforación de entrada a la cámara
pulpar y consecuentemente menor desgaste de tejido dentinario y la pre-
Figura 71- A cceso en dientes con desgaste del borde in- vención de un accidente operatorio (figs 73,74).
cisal.
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Figura 74- Acceso en un diente posterior preparado para Figura 75- Acceso en un molar inferior con restauración =
prótesis. Observar, (flecha roja) el desgaste complementa- metálica. Observar en la figura 75f (flechas blanca y negra)
rio para el acceso al conducto palatino. la presencia de fragmentos de metal en el ápice de los con-
ductos mesiales y distales.
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Figura 76- Acceso en diente con corona metal cerámica =
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Figura 80- Dientes apiñados. =
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SECUENCIA DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL DIENTE PARA
AISLAMIENTO
=
Figura 83- Casos de reconstrucciones: a-Antes de la re- =
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IX-TRATAMIENTO DE
PERFORACIONES DENTALES
=
Figura 85- La anatomía interna reproduce la externa. =
a-Desconocimiento de la anatomía:
Es fundamental que el profesional conozca la anatomía del diente en el
cual va realizar el tratamiento, sea con relación al número de raíces, nu-
mero de conductos y principalmente en relación a la localización y forma La regla número 1 de Krasner y Rankow (2004) señala que: “la cámara
de la cámara pulpar. pulpar frecuentemente está localizada en el centro del diente y el piso está
localizado a nivel de la unión cemento/esmalte (fig.86).
De acuerdo con Hess (1917) la cavidad pulpar reproduce la forma externa
del diente. Por ejemplo, si se toma la forma externa del diente en la com-
putadora y se disminuye su tamaño va a alcanzar la forma de la cavidad Figura 86- La cámara pulpar frecuentemente está locali-
pulpar (figs.84, 85). zada en el centro del diente.
Así que, conociendo la anatomía externa del diente es más fácil conocer la
interna.
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b-Desconocimiento de la posición de los dientes en las arcadas Figura 88- Posición de los dientes en sentido vestíbu-
dentarias: lo-palatino /lingual.
Todo diente sea superior, inferior, anterior o posterior, tiene una inclina-
ción en el arco dental tanto en sentido mesiodistal como vestíbulo palati-
no/lingual. La inclinación mesiodistal se consigue ver en las radiografías
periapicales, pero las que son en sentido vestíbulo/palatino/lingual no se
observan, siempre van a aparecer rectas. Clínicamente el diente se obser-
va vertical, pero hay que considerar su inclinación hacia palatino para no
ocasionar su perforación (figs.87, 88).
Los dientes incisivos centrales, laterales y caninos superiores son los que
presentan mayores inclinaciones, (respectivamente 17, 20 y 17 grados) y
son más susceptibles a perforaciones, principalmente el incisivo lateral su-
perior.
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Figura 89- Deposición de dentina secundaria la cual cam- Figura 91- Deposición de dentina reaccional (DR) por agresiones: (P=pulpa, DP=den-
=
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e-Uso de fresas inadecuadas:
Una perforación puede ocurrir si se utiliza una fresa de tamaño inadecua- Para tener una correcta información de las posiciones de la corona y raíz,
=
do más grande que el tamaño de la cámara pulpar, como es en los casos es importante tomar radiografías con una posición correcta de la película. =
de los incisivos inferiores. La práctica de seleccionar la fresa según el ter- Si la película esté inclinada (fig.95a), es difícil establecer las direcciones.
cio central de la cara lingual/palatina u oclusal, disminuye esa posibilidad La posición correcta de la película es la que, el plano de su borde esté pa-
(fig.93). ralelo al plano oclusal de los dientes (fig.95b).
g-Retratamiento:
Cuando se tiene la necesidad de realizar un retratamiento de conducto,
la cavidad de acceso muchas veces está restaurada con resina o ionómero
de vidrio, las cuales necesitan ser removidas para tener acceso al o a los
conductos. Por la coloración similar a la dentina de los materiales el pro-
fesional puede confundirse ocasionando la perforación (fig.96).
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Figura 96- Perforación ocasionada al remover el material Figura 97- Aspectos radiográfico e histológico de la región
restaurador de la cavidad de acceso. de la furcación: a-dentina, b-cemento, c-ligamento perio-
dontal, d-hueso alveolar.
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La diferencia es que, el pólipo pulpar, generalmente ocurre en dientes jó-
=
venes y rellena toda la cámara pulpar; y el pólipo de la perforación ocupa
=
Perforacíon
Destrucción = Dentina-cemento
Ligamento Periodontal-Hueso alveolar
Proceeso inflamatorio
Figura 100- Aspectos clínico (a), macroscópico (b), histo-
Tratamiento lógico (c), de un pólipo pulpar y aspecto clínico (d), radio-
gráfico (e) e histológico (f), de un pólipo por perforación.
Sin tratamiento
Reparación
sin
Contaminación Contaminación
Abceso Estímulos
Invaginación
Restos epiteliales
Tejido de
Bolsa de Malassez
granulación
Periodontal
Quiste
Pólipo
Con la observación del cuadro 3, puede observarse que, cuanto más rápido
sea el tratamiento de la perforación mejor es el pronóstico, evitando com-
plicaciones para el tratamiento o incluso la pedida del diente.
Cuando la perforación es grande y no se hace el tratamiento, en esa área
ocurre la formación de uno tejido de granulación el cual va proliferar, con
invasión del su trayecto, creando un pólipo en la cámara pulpar (fig.99).
En este caso puede ocurrir un error de diagnóstico confundiéndolo con un
pólipo pulpar.
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ocasionan perforación de la cortical ósea la cual es fina en esa área y, cuan-
=
a-Nivel de la perforación:
De modo general, las perforaciones que se encuentran a nivel intraóseo
responden mejor al tratamiento conservador con material biológico.
Cuando es supraósea el resultado no es bueno una vez que, además del
material solubilizarse, no tiene tejido para una respuesta al tratamiento
(fig.101). En esos casos puede desarrollar, con facilidad, bolsas periodon-
tales y proliferación del epitelio en el área.
b-Lugar de la perforación:
La perforación puede estar en las caras vestibular, palatina y proximales
de los dientes (fig.102). Las que están en la cara vestibular, muchas veces
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c-Tamaño de la perforación:
Las perforaciones pueden ser ocasionadas por instrumentos endodónticos
o fresas de distintos tamaños. A menor tamaño de la perforación mejor
será su pronóstico y cuanto más grande sea la misma, peor será el pronós-
tico (fig.105).
d- Contaminación de la perforación:
Si la perforación no está contaminada (fig.106a), el tratamiento es más
rápido y la respuesta será mejor que cuando está contaminada (fig.106b),
inicialmente es importante su descontaminación por medio de una medi-
cación antiséptica, para después colocar el material de sellado.
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Figura 106- Perforación no contaminada (a) y contami- Figura 107- Laceración de la mucosa (flecha) por la per-
nada (b). foración.
Diagnóstico.
a- INSPECCIÓN CLINICA
b- INSPECCIÓN QUIRURGICA
c- RADIOGRAFIAS:
* PERIAPICAL
* TECNICA DE CLARK
* RASTREAMIENTO TRI-ANGULAR
DE BRAMANTE & BERBERT
* CONTRASTE b- INSPECCIÓN QUIRURGICA
Cuando existen dudas si el pólipo es producto de una perforación o de ori-
gen pulpar, el diagnóstico es hecho con la remoción del mismo, utilizando
una cucharilla para pulpa y verificar su origen (fig.109).
a-INSPECCIÓN CLÍNICA- En la inspección clínica se evalúa cuidado-
samente el área de la mucosa y el interior de la cámara pulpar (figs.107,
108)
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Figura 109- Remoción del pólipo para verificar su origen. Figura 110- Radiografías periapicales donde se pueden
observar las perforaciones (flechas).
TÉCNICA DE CLARK
Cuando la perforación es hacia las caras vestibular o palatina/lingual, la
radiografía periapical no nos permite observarlas. En esos casos hay nece-
c-RADIOGRAFIAS: sidad de cambiar el ángulo horizontal aplicando la técnica de Clark. Según
Las radiografías son de suma importancia para el diagnóstico de las per- el autor cuando se cambia el ángulo horizontal de los Rayos X, el objeto
foraciones, teniéndose para esos fines diferentes técnicas: que aparece en el lado de la incidencia de los Rayos X está hacia palatino/
lingual (fig.111).
TECNICAS RADIOGRAFICAS
*TÉCNICA PERIAPICAL
*TÉCNICA DE CLARK
*TECNICA DE RASTREO TRI-
ANGULAR
DE BRAMANTE & BERBERT
*TOMOGRAFIA
100 101
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Figura 112- Gráfico para la técnica de rastreo triangular.
=
=
TÉCNICA DE RASTREO TRI-ANGULAR DE BRAMANTE & BER- Figura 113- Interpretación de las tres radiografías en el
gráfico: en la radiografía distorradial se elimina la perfo-
BERT. ración hacia mesiolingual; en la mesiorradial se elimina la
Esta técnica es empleada cuando la perforación en la radiografía parece mesial, concluyéndose que la perforación está en mesioves-
estar hacia mesial, pero también podría estar hacia mesiovestibular o me- tibular.
siopalatino/lingual. De igual manera la perforación puede estar hacia dis-
tal pero podría ser también hacia distovestibular o distopalatino/lingual.
Para eso son tomadas tres radiografías en dirección orto, mesio y disto-
rradial y se interpreta en un gráfico como si fuera una sección transversal
de la raíz; el círculo mayor es el contorno de la raíz y el menor el del con-
ducto. Se identifican las caras mesial y distal del diente en la radiografía
marcándolas en el gráfico. La cara vestibular es donde es la incidencia de
los Rayos X (flecha) y la palatina/lingual en el lado opuesto (fig.112).
TOMOGRAFIA
La tomografía ha sido una gran adquisición en términos de imágenes ra-
diográficas, una vez que permite obtener tres secciones distintas: Frontal/
Coronal (mesiodistal), Sagital (vestíbulopalatino) y Axial (transversal) con
las cuales se consiguen tener imágenes tridimensionales (fig.114).
102 103
ACCESO ENDODONTICO UN CAMINO PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTO
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Figura 114- Los tres planos que la tomografía permite Este tratamiento consiste en sellar la perforación vía la cámara pulpar o
=
SIGNOS Y SINTOMAS
1-SANGRADO
2-SENSIBILIDAD AL TOQUE O
A LA MASTICACION
3- PRESENCIA DEL POLIPO
5- RADIOGRAFIA
TRATAMIENTO DE PERFORACIONES
A-CONSERVADOR:
● SELLADO CON BIOMATERIALES;
● TRACCIÓN ORTODÓNCICA.
B-QUIRÚRGICO
104 105
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Figura 116- Secuencia del sellado de la perforación con
MTA o Hidróxido de calcio.
=
=
Secuencia del tratamiento (figs.116,
117)
a-Aislamiento del diente;
b-Remoción de material de la cámara
pulpar;
c-Irrigación con suero fisiológico;
d-Secado de la cámara pulpar;
e-Preparo del material;
f-Colocación del material en la perfo-
ración
g-Sellado del acceso.
SI NO
CAMBIO
CUANTAS
CUANDO
VECES
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Si la cámara pulpar tiene el pólipo de la perforación, antes de colocar el
material de sellado es necesaria su remoción, la que debe ser realizada con
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Figura 120- Maneras de prender o entrelazar los conos de
la ayuda de cucharillas para pulpa (figs.118, 119).
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Figura 121- Presencia de gutapercha en la perforación re-
movida con lima tipo Hedstroen.
TRACCIÓN ORTODONCICA
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AUTORES COLABORADORES
ALEXANDRE SILVA BRAMANTE
Graduado de la Facultad de Odontología de Lins, Lins São Paulo, Brasil en
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