Norma Cancer MAMA 2
Norma Cancer MAMA 2
Norma Cancer MAMA 2
ATENCIÓN CLÍNICA
DEL CÁNCER DE
MAMA
AC
LIC
B Serie: Documentos Técnico Normativos
IÓ
529
PU
La Paz - Bolivia
2023
NORMA NACIONAL DE
ATENCIÓN CLÍNICA
DEL CÁNCER DE
MAMA
AC
LIC
B Serie: Documentos Técnico Normativos
IÓ
529
PU
La Paz - Bolivia
2023
R – BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Redes de Servicios de Salud
QZ200 Programa Nacional de Lucha Contra el Cáncer.
M665m Norma Nacional de Atención Clínica del Cáncer de Mama. /Ministerio de Salud y Deportes.
No.529 Coaut. La Paz: Industrias Gráficas del Futuro, 2023
2023
106p.: ilus. (Serie: Documentos Técnico Normativos No. 529)
Depósito legal:4-1-157-2023 P.O.
I. CÁNCER DE MAMA^snormas
II. PROTOCOLOS ANTINEOPLÁSICOS
III. NEOPLASIAS DE LA MAMA^snormas
IV. NEOPLASIAS DE LA MAMA^sprevención & control
V. TERAPIA DE REEMPLAZO DE HORMONAS^snormas
VI. RESPONSABILIDAD LEGAL
VII. PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD
VIII. PAUTAS PRÁCTICAS
IX. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA COMO ASUNTO
X. BOLIVIA
1. t.
2. Serie
3. Programa Nacional de Lucha Contra el Cáncer. Coaut.
Elaboración:
Programa Nacional de Lucha Contra el Cáncer – DGRSS – VGSS - MSyD
Revisión Final:
Dirección General de Redes de Servicios de Salud
La Paz, Programa Nacional de Lucha Contra el Cáncer, Dirección General de Redes de Servicios de Salud - Comité de Identidad
Institucional y Publicaciones – Viceministerio de Gestión del Sistema de Salud - Ministerio de Salud y Deportes - 2023
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia, se autoriza su reproducción, total
o parcial, siempre que no sea con fines de lucro, a condición de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia.
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
AUTORIDADES NACIONALES
Esta situación requiere de intervenciones oportunas, certeras y coordinadas para lograr un mayor
control sobre su incidencia, su atención clínica, rehabilitación y una mejor calidad de vida de las
personas que padecen esta enfermedad.
El cáncer de mama es una patología que requiere de atención oportuna, por lo que es una prioridad
del Ministerio de Salud y Deportes establecer los lineamientos necesarios para estandarizar y
garantizar la atención clínica en todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
La presente Norma de Atención Clínica del Cáncer de Mama ha sido desarrollada en el marco
de la Constitución Política del Estado y la Política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural,
contribuyendo a los planes nacionales y sectoriales.
La Norma de Atención Clínica del Cáncer de Mama al ser un instrumento operativo, con respaldo
científico y teórico para la atención integral de este grupo vulnerable, guiará las acciones de
respuesta del Sistema Nacional de Salud frente a esta enfermedad.
.
En el Estado Plurinacional de Bolivia, según los datos del Registro Nacional de Cáncer del Pro-
grama Nacional de Lucha Contra el Cáncer, dependiente del Ministerio de Salud y Deportes, re-
porta que la Tasa de Incidencia Cruda de cáncer a nivel nacional es de 172,8 por cada 100.000
habitantes en el sexo femenino y de 93,2 por cada 100.000 habitantes en el sexo masculino,
convirtiéndose en uno de los problemas prioritarios de Salud Pública en nuestro país.
La Norma Nacional de Atención Clínica del Cáncer de Mama ha sido elaborada en respuesta al
incremento de casos de esta patología en Bolivia, lo que amerita realizar intervenciones oportu-
nas e integrales para disminuir el impacto de la enfermedad en la población boliviana, traducida
en un incremento de la prevalencia, incidencia y la mortalidad por esta causa.
CAPÍTULO I
1. GENERALIDADES.......................................................................................................... 23
1.1 ANTECEDENTES............................................................................................................ 23
1.2 SITUACIÓN ACTUAL DEL CÁNCER EN BOLIVIA......................................................... 24
2. MARCO NORMATIVO..................................................................................................... 29
2.1 DISPOSICIONES LEGALES........................................................................................... 29
2.2. POLÍTICAS NACIONALES EN SALUD........................................................................... 30
3 OBJETIVOS..................................................................................................................... 33
3.1 OBJETIVO GENERAL..................................................................................................... 33
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................................... 33
4 ÁMBITO DE APLICACIÓN.............................................................................................. 33
5 FINALIDAD...................................................................................................................... 34
6 ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL................................. 34
7 REFERENCIA, TRANSFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.................................... 35
8 APLICACIÓN DE LA NORMA.......................................................................................... 37
9 SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LA NORMA NACIONAL DE ATENCIÓN
CLÍNICA DEL CÁNCER DE MAMA................................................................................. 37
10 RESPONSABILIDADES POR NIVEL DE ATENCIÓN..................................................... 38
10.1 PRIMEL NIVEL................................................................................................................ 38
10.2 SEGUNDO NIVEL........................................................................................................... 39
10.3 TERCER NIVEL, (UNIDADES ESPECIALIZADAS DE ONCOLOGÍA
Y/U HOSPITALES DE ONCOLOGÍA............................................................................... 39
CAPITULO II
11 DEFINICIÓN.................................................................................................................... 41
12 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA.................................................................................... 41
13 FACTORES DE RIESGO................................................................................................ 42
14 DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA........................................................................ 45
14.1 CRITERIOS DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN LOS NIVELES DE
ATENCIÓN EN SALUD................................................................................................... 45
14.2 CRITERIOS DE REFERENCIA....................................................................................... 46
14.3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS............................................................................... 46
14.4 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS........................................................................................... 50
14.5 EXÁMENES CITOLÓGICOS E HISTOPATOLÓGICOS.................................................. 51
14.5.1. CRITERIOS HISTOPATOLÓGICOS................................................................................ 51
14.5.2. INMUNOHISTOQUÍMICA................................................................................................. 54
15 ESTADIFICACIÓN........................................................................................................... 56
15.1. TABLAS DE ESTUDIO DE PRONÓSTICO CLÍNICO (TABLAS N°16)........................... 60
15.2. SOLICITUD DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
ESTADIO CLÍNICO.......................................................................................................... 62
15.3 MARCADORES TUMORALES........................................................................................ 63
15.4 PRUEBAS MOLECULARES........................................................................................... 63
15.5 ESTADIAJE GANGLIONAR............................................................................................ 64
16 TRATAMIENTO................................................................................................................ 64
16.1 TIPOS DE TRATAMIENTO.............................................................................................. 64
16.1.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO....................................................................................... 65
16.1.3 TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS............................................................. 67
16.1.4 QUIMIOTERAPIA PRIMARIA O NEOADYUVANTE......................................................... 67
16.1.5 HORMONOTERAPIA PRIMARIA O NEOADYUVANTE.................................................. 67
16.1.6 CIRUGÍA POST TRATAMIENTO NEOADYUVANTE....................................................... 68
16.1.7 QUIMIOTERAPIA COMPLEMENTARIA O ADYUVANTE................................................ 68
16.1.8 HORMONOTERAPIA COMPLEMENTARIA O ADYUVANTE.......................................... 68
16.1.9 TRATAMIENTO CON ANTICUERPOS MONOCLONALES............................................ 69
16.1.10 RADIOTERAPIA.............................................................................................................. 69
17 SEGUIMIENTO................................................................................................................ 72
18 RECIDIVAS...................................................................................................................... 72
19 RECONSTRUCCIÓN POST MASTECTOMÍA................................................................ 73
20 REHABILITACIÓN Y PREVENCIÓN DEL LINFEDEMA.................................................. 73
21 ASESORÍA GENÉTICA .................................................................................................. 74
22 MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y
ORIENTACIÓN EN SERVICIOS MÉDICOS, FAMILIA Y COMUNIDAD.......................... 74
23 OTRAS SITUACIONES................................................................................................... 75
23.1 CÁNCER DE MAMA SIN CLÍNICA.................................................................................. 75
23.2 ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA...................................................................... 75
23.3 TUMOR PHYLLOIDES.................................................................................................... 75
23.4 CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO............................................................................... 75
23.5 CÁNCER DE MAMA EN EL VARÓN............................................................................... 76
ÍNDICE GRÁFICOS
GRÁFICO N° 1
DISTRIBUCIÓN DE CASOS NUEVOS DE TODOS LOS TIPOS DE CÁNCER POR
DEPARTAMENTO Y SEXO, BOLIVIA - 2016 AL 2020................................................................. 24
GRÁFICO N° 2
DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS NUEVOS DE TODOS LOS TIPOS
DE CÁNCER SEGÚN SUB SECTOR, BOLIVIA - 2016 AL 2020................................................. 25
GRÁFICO N°3
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES POR SEXO, BOLIVIA - 2016 AL 2020............................... 28
ÍNDICE TABLAS
TABLA N° 1
DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS NUEVOS DE TODOS LOS TIPOS DE CÁNCER
POR DEPARTAMENTO, BOLIVIA - 2016 AL 2020...................................................................... 25
TABLA N°2
DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS DE CÁNCER SEGÚN SITIO PRIMARIO, GRUPO
ETARIO Y SEXO, BOLIVIA - 2016 AL 2020................................................................................. 26
TABLA N° 3
NÚMERO DE CASOS NUEVOS Y DEFUNCIONES POR SITIO PRIMARIO Y SEXO
BOLIVIA - 2016 AL 2020.............................................................................................................. 27
TABLA N° 4
NÚMERO DE CASOS DEFUNCIONES POR SEXO, BOLIVIA - 2016 AL 2020.......................... 28
TABLA N°5
DISTRIBUCIÓN DE CASOS NUEVOS DE CÁNCER DE MAMA EN EL
SEXO FEMENINO POR DEPARTAMENTO, BOLIVIA - 2016 AL 2020....................................... 28
TABLA N° 6
DETERMINANTES DE LA SALUD.............................................................................................. 32
TABLA N°7
RIESGO RELATIVO DE CONTRAER CANCER.......................................................................... 44
TABLA N°8
ACCIONES DE DETECCION DEL CANCER POR GRUPO ETARIO......................................... 48
TABLA N° 9
CATEGORÍAS DE LOS INFORMES MAMOGRAFICOS
CLASIFICACIÓN BIRADS........................................................................................................... 48
TABLA N° 10
CLASIFICACIÓN MOLECULAR.................................................................................................. 56
TABLA N°11
ESTADIFICACION SEGÚN 8° EDICION DE LA AMERICAN JOIN
COMITTEE ON CANCER............................................................................................................ 56
TABLA N°12
ESTADIFICACION SEGÚN 8° EDICION DE LA AMERICAN JOIN COMITTEE ON
CANCER, DEFINICIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES-CLÍNICA (cN)................ 57
TABLA N°13
ESTADIFICACION SEGÚN 8° EDICION DE LA AMERICAN JOIN COMITTEE ON CANCER,
DEFINICIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: PATOLÓGICOS (PN).................... 58
TABLA N°14
ESTADIFICACION SEGÚN 8° EDICION DE LA AMERICAN JOIN
COMITTEE ON CANCER, DEFINICIÓN DE METÁSTASIS DISTANTE (M)............................... 59
TABLA N° 15
ESTADIFICACION SEGÚN 8° EDICION DE LA AMERICAN JOIN
COMITTEE ON CANCER, AGRUPACIÓN POR ESTADIOS....................................................... 59
TABLAS N° 16
ESTADIFICACION SEGÚN 8° EDICION DE LA AMERICAN JOIN
COMITTEE ON CANCER............................................................................................................ 60
TABLA N° 17
CRITERIOS RECIST Y OMS DE VALORACIÓN DE LA RESPUESTA
A LA QUIMIOTERAPIA Y HORMONOTERAPIA.......................................................................... 68
ÍNDICE CUADROS
CUADRO N° 1
MODELO SANITARIO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL..................... 32
ÍNDICE FIGURAS
FIGURA N°1
ESQUEMA DE ATENCIÓN A LA PACIENTE EN EL PRIMER NIVEL.......................................... 38
FIGURA N°2
ESQUEMA DE ATENCIÓN A LA PACIENTE EN EL SEGUNDO NIVEL...................................... 39
FIGURA N° 3
ESQUEMA DE ATENCIÓN A LA PACIENTE EN EL TERCER NIVEL......................................... 40
ÍNDICE ANEXOS
ANEXO N°1
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN CÁNCER DE MAMA
ESQUEMA N°1
NEO –ADYUVANCIA LOCALMENTE AVANZADO TUMORES HER 2 POSITIVO...................... 83
ESQUEMA N°2
TUMORES HER 2 POSITIVOS Y ≥ 70 AÑOS O NO CANDIDATAS A QT INTENSIVA............... 83
ESQUEMA N°3
TUMORES TRIPLE NEGATIVOS T ≥1 y < 2 cm, N 0.................................................................. 84
ESQUEMA N°4
TUMORES TRIPLE NEGATIVOS T2 cm y/o N+.......................................................................... 84
ESQUEMA N°5
CÁNCER DE MAMA LOCAMENTE AVANZADO - ENFERMEDAD LUMINAL............................ 85
ESQUEMA N°6
TUMORES TN o RH POSITIVOS y HER 2 NEGATIVO REFRACTARIO A NEOADYUVANCIA
TUMORES HER 2 NEGATIVOS.................................................................................................. 85
ESQUEMA N°7
RECURRENTE O LOCAL o LOCORREGIONAL POST CIRUGÍA CONSERVADORA Y RT
ADYUVANTE SITUACIONES ESPECIALES............................................................................... 86
ESQUEMA N°8
PACIENTES AÑOSAS O PERFORMANCE BAJO CON TUMOR RH POSITIVO NO
CANDIDATAS A QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE................................................................ 86
ESQUEMA N°9
ADYUVANCIA CÁNCER DE MAMA HER 2 NEGATIVO RIESGO INTERMEDIO CÁNCER DE
MAMA LUMINAL LIKE.................................................................................................................. 86
ESQUEMA N°10
CÁNCER DE MAMA HER 2 NEGATIVO RIESGO ALTO - CÁNCER
DE MAMA LUMINAL LIKE............................................................................................................ 87
ESQUEMA N°11
CÁNCER DE MAMA HER 2 NEGATIVO RIESGO ALTO - CÁNCER DE MAMA LIKE................ 87
ESQUEMA N°12
CÁNCER DE MAMA LUMINAL - LIKE......................................................................................... 87
ESQUEMA N°13
CÁNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO.................................................................................... 88
ESQUEMA N°14
CÁNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO.................................................................................... 88
ESQUEMA N°15
CÁNCER DE MAMA HER 2 POSITIVO CON T>2 cm O LN POSITIVOS................................... 89
ESQUEMA N°16
CÁNCER DE MAMA HER 2 POSITIVO CON T 0,6 a 2 cm y LN NEGATIVOS........................... 89
ESQUEMA N°17
CÁNCER DE MAMA HER 2 POSITIVO CON T>2cm O LN POSITIVOS................................... .90
ESQUEMA N°18
HORMONOTERAPIA EN PRE MENOPAÚSICAS....................................................................... 90
ESQUEMA N°19
HORMONOTERAPIA EN PRE MENOPAÚSICAS...................................................................... .91
ESQUEMA N°20
HORMONOTERAPIA EN POST MENOPAÚSICA....................................................................... 91
ESQUEMA N°21
HORMONOTERAPIA EN POST MENOPAÚSICAS..................................................................... 92
ESQUEMA N°22
RECURRENCIA LOCAL POST MASTECTOMÍA......................................................................... 92
ESQUEMA N°23
TUMORES RH POSITIVO, HER 2 NEGATIVO PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO............... 93
ESQUEMA N°24
TUMOR RH POSITIVOS, HER 2 NEGATIVOS PRIMERIA LÍNEA DE TRATAMIENTO.............. 93
ESQUEMA N°25
TUMORES RH POSITIVO, HER 2 NEGATIVO SEGUNDA
O MAS LÍNEAS DE TRATAMIENTO............................................................................................ 94
ESQUEMA N°26
PACIENTE CON RECURRENCIA DURANTE O DENTRO DE LOS 12 MESES DE COMPLETAR
INHIBIDORES DE LA AROMATASA (IA) ADYUVANTE O DURANTE TERAPIA CON IA PARA
ENFERMEDAD METASTÁSICA, PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO............... 94
ESQUEMA N°27
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE PACIENTES CON TRIPLE NEGATIVO METASTÁSICO
PRIMERA LÍNEA.......................................................................................................................... 95
ESQUEMA N°28
PACIENTES RESISTENTES A HT Y QUE RECIBIERON UNA O MAS LÍNEAS DE QT EN EL
ESCENARIO DE ENFERMEDAD AVANZADA Y TIENE HER 2 LOW......................................... 95
ESQUEMA N°29
TUMORES TRIPLE NEGATIVOS SIN MUTACIÓN GERMINATIVA BRCA 1 O BRCA 2
SEGUNDA LÍNEA O LÍNEAS SUB SECUENTES....................................................................... .96
ESQUEMA N°30
PACIENTE CON MUTACIÓN GERMINATIVA BRCA 1 O BRCA 2.............................................. 96
ESQUEMA N°31
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO HER 2 POSITIVO (RH + o RH-) PACIENTE SIN
EXPOSICIÓN PREVIA A TRASTUZUMAB EN ADYUVANCIA O CON EXPOSICIÓN
FINALIZADA A MÁS DE 6 MESES............................................................................................. .97
ESQUEMA N°32
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO HER 2 POSITIVO (RH + o RH-) PACIENTE CON
RECURRENCIA DENTRO DE LOS 6 MESES DEL TÉRMINO DE LA ADYUVANCIA CON
TERAPIA ANTI HER 2 O PROGRESIÓN DURANTE TERAPIA ANTI HER 2 COMBINADA A
QUIMIOTERAPIA......................................................................................................................... 97
ESQUEMA N°33
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO HER 2 POSITIVO (RH + o RH-) SEGUNDA O MÁS
LÍNEAS DE TRATAMIENTO......................................................................................................... 98
ANEXO N°2
TÉCNICA DE AUTOEXAMEN DE MAMAS.................................................................................. 99
ANEXO N°3
ANEXO EDITORIAL................................................................................................................... 100
SIGLAS
Biopsia: Es la extracción de tejido de un organismo vivo para examen microscópico, con fines
diagnósticos.
Biopsia con Aguja Gruesa o CORE Biopsia: Es la que se obtiene de una lesión palpable o no,
bajo la guía de un método de imagen como ser una mamografía, ultrasonido o resonancia mag-
nética. Se utiliza para la evaluación inicial de una lesión mamaria.
Biopsia Incisional: Es la que obtiene parte del tejido de una lesión palpable, con fines diagnós-
ticos y determinación de marcadores de inmunohistoquímica.
Biopsia Excisional: Es la que se obtiene mediante la extracción completa de la lesión mamaria,
palpable o no, sin resección total del tejido mamario. Puede ser: con marcaje percutáneo (guiada
por arpón, colorante y/o radiofármacos); o sin marcaje percutáneo.
Cáncer: Tumor maligno, que se caracteriza por la pérdida en el control del crecimiento, desarrollo
y multiplicación celular, con capacidad de provocar metástasis.
Cáncer Invasor: Tumor que se diseminó más allá de la capa de tejido en la cual comenzó (mem-
brana basal) y crece en los tejidos sanos que le rodean.
Cáncer Hereditario: Es la condición transmitida genéticamente, que incrementa el riesgo de
cáncer de mama.
Carcinoma: Término que se refiere a una neoplasia epitelial maligna. Cáncer.
Carcinoma In situ: Tumor maligno confinado al epitelio que recubre un conducto o lobulillo, sin
rebasar la membrana basal.
Caso Confirmado de Cáncer: Caso en el que se corrobora el diagnóstico por estudio histopa-
tológico.
Ciclo Mamario Completo: Técnica de tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual comprende
la región mamaria afectada (con o sin glándula) y las zonas linfo-portadoras.
Consejería: Proceso de análisis y comunicación personal entre el o la prestadora de servicios y la
población usuaria, donde se le proporciona información, orientación y apoyo educativo, tomando
en cuenta su situación y sus roles de género, con el fin de posibilitarle tomar decisiones volunta-
rias, conscientes e informadas acerca de las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento
según sea el caso.
Consentimiento Informado: Se refiere al acto por el cual se acuerda recibir atención médica o
tratamiento, después de un proceso de elección informada.
Cuidados Paliativos: Cuidado activo y total de aquellas enfermedades que no responden a
tratamiento curativo. El control del dolor, y de otros síntomas, así como la atención de aspectos
psicológicos, sociales y espirituales.
Disección Axilar: Resección de la zona linfoganglionar ya sea total o parcial, con fines de esta-
dificación o tratamiento.
Factor de Riesgo: Característica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos o
grupos, asociada con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un daño.
Ganglio: Estructura diferenciada que se encuentra rodeada por una cápsula de tejido conjuntivo
y algunas fibras elásticas que forma parte de las cadenas del sistema linfático.
Gray (Gy): Unidad derivada del Sistema Internacional de Unidades que mide la dosis absorbida
de radiaciones ionizantes por un determinado material. Un gray es equivalente a la absorción de
un julio de energía ionizante por un kilogramo de material irradiado.
Hiperplasia: La proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal, en el
conducto o el lobulillo; simple, cuando no hay alteraciones citológicas, cuando sí hay alteraciones
citológicas y/o estructurales.
Mamografía: Estudio radiológico de las mamas, tomado con un aparato (Mamógrafo o Mastó-
grafo) diseñado especialmente para este fin, con el que se podrán efectuar mamografías de dos
tipos: mamografía de tamizaje y mamografía diagnóstica.
Mamografía de tamizaje: Estudio realizado para la detección temprana del cáncer de mama a
mujeres aparentemente sanas.
Mamografía diagnóstica: Estudio realizado como parte de la evaluación diagnóstica por resulta-
do de imagen sospechosa o en mujeres con síntomas clínicos de patología mamaria sospechosa
de cáncer.
Mastectomía: la resección de tejido mamario con fines terapéuticos que acorde a su extensión
y elementos se clasifica en: mastectomía subcutánea, mastectomía parcial mastectomía radical
modificada, mastectomía total (simple), mastectomía radical y disección axilar:
Mastectomía Subcutánea: Resección del tejido mamario, dejando el pezón y la aréola en su
sitio.
Mastectomía Total (simple): Resección de todo el tejido mamario, incluidos el pezón y la aréola,
sin la resección de ganglios axilares.
Mastectomía Radical: Resección total del tejido mamario, con o sin músculos pectorales y la
disección axilar completa.
Neoplasia Benigna: Son aquellas tumoraciones de características microscópicas y macroscópi-
cas sin signos de malignidad, es decir, se encuentra bien localizada y se puede tratar mediante
una extirpación quirúrgica puesto que no ha dado lugar a diseminación.
Neoplasia Maligna: Es aquella que infiltra estructuras adyacentes, destruyéndolas, o se propaga
a lugares alejados dando lugar a metástasis y ocasionando así lesiones severas y la muerte.
Seguridad: Estado de exposición a riesgo de daño está limitado a un nivel aceptable.
Sistema GRADE: Clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones
Tamizaje: El tamizaje está basado en la búsqueda de señales, signos y síntomas que hagan
sospechar la presencia de una lesión en sus fases iniciales de desarrollo, cuando son fáciles de
eliminar, evitando el desarrollo del cáncer.
Técnica: Sistema, pericia, conjunto de procedimientos de que se sirve una ciencia o arte. Habili-
dad para usar esos procedimientos.
Tumorectomía: Escisión del tumor, directamente del sitio de localización.
NORMA NACIONAL DE ATENCIÓN CLÍNICA
DEL CÁNCER DE MAMA
CAPÍTULO I
1. GENERALIDADES
1.1. ANTECEDENTES
Según la OPS/OMS/2021, el cáncer es una de las principales causas de mortalidad en las Américas.
En el 2020, causó 1,4 millones de muertes, 57% de los nuevos casos de cáncer y 47% ocurren en
personas de 69 años de edad o más jóvenes.
Alrededor de un tercio de todos los casos de cáncer podrían prevenirse evitando factores de riesgo
clave como:
• El consumo de tabaco
• Baja ingesta de frutas y verduras
• El uso nocivo de alcohol
• Falta de actividad física
Algunos de los factores de riesgo específicos para cáncer incluyen las infecciones crónicas del virus
del papiloma humano (VPH) para cáncer cervicouterino, hepatitis B y C para cáncer de hígado y H.
pylori para cáncer de estómago.
Se estima que del 30 al 40% de los cánceres se pueden prevenir al reducir la exposición a estos
factores de riesgo. Las políticas de salud pública se pueden implementar para respaldar la elección
individual de estilos de vida saludables, convirtiéndolas en la opción más fácil. Muchos otros tipos
de cáncer, especialmente el cervicouterino, el de mama y el cáncer colorrectal, pueden detectarse
temprano y tratarse eficazmente a través de programas organizados de tamizaje y detección temprana
ligados a un el acceso al tratamiento oportuno.
23
En la Región de las Américas:
El Registro Nacional de Cáncer del Programa Nacional de Lucha Contra el Cáncer, dependiente del
Ministerio de Salud y Deportes, reporta que la Tasa de Incidencia Cruda de cáncer a nivel nacional
es de 172, 8 por cada 100.000 habitantes en el sexo femenino y de 93,2 por cada 100.000 habitantes
en el sexo masculino.
GRÁFICO N° 1
DISTRIBUCIÓN DE CASOS NUEVOS DE TODOS
LOS TIPOS DE CÁNCER POR DEPARTAMENTO Y SEXO, BOLIVIA - 2016 AL 2020
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
En el Gráfico N°1 se observa la distribución de los 48.084 casos nuevos de cáncer registrados
durante el periodo 2016 al 2020 a nivel nacional, siendo los Departamentos de La Paz, Santa Cruz,
Cochabamba y Chuquisaca los que registran la mayor cantidad de casos, considerando que son los
tres Departamentos que cuentan con Establecimientos de Salud que prestan servicios de oncológicos.
24
TABLA N° 1
DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS NUEVOS DE TODOS LOS TIPOS DE CÁNCER POR
DEPARTAMENTO, BOLIVIA - 2016 AL 2020
GESTIÓN
DEPARTAMENTO TOTAL CASOS
2016 2017 2018 2019 2020
LA PAZ 3.454 3.519 2.867 3.630 2.968 16.438
SANTA CRUZ 3.252 3.359 3.241 3.502 2.494 15.848
COCHABAMBA 1.458 1.672 1.800 2.779 1.420 9.129
CHUQUISACA 542 539 755 489 639 2.964
TARIJA 256 224 148 352 458 1.438
ORURO 153 151 142 284 182 912
BENI 76 76 92 249 124 617
POTOSI 1 51 30 283 218 583
PANDO 16 27 21 58 33 155
TOTAL 9.208 9.618 9.096 11.626 8.536 48.084
Fuente: Base de datos 2016-2020 RCBP-PNLCC-Ministerio de Salud y Deportes –Bolivia
La Tabla N°1 muestra la distribución de los diferentes tipos de cáncer por año durante el periodo 2016
a 2020, evidenciando que los Departamentos que registran la mayor cantidad de casos son La Paz,
Santa Cruz, Cochabamba, Chuquisaca y Tarija, evidenciándose una disminución en el registro de
casos durante la gestión 2020 debido a la Pandemia por COVID – 19.
GRÁFICO N° 2
De los 48.084 casos nuevos de cáncer en sus diferentes localizaciones, registrados a nivel nacional
durante el periodo 2016 a 2020, el 63% fueron atendidos en establecimientos de salud del sector
público, 29,4% de la seguridad social y 7.5% en el sector privado (Gráfico N°2).
25
TABLA N°2
DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS DE CÁNCER SEGÚN SITIO PRIMARIO, GRUPO
ETARIO Y SEXO, BOLIVIA - 2016 AL 2020
40-49
TIROIDES 438 0.6 MEDULA ÓSEA 152 0.6
PIEL 292 0.6 PULMÓN 66 0.5
OTROS 2003 5.5 OTROS 998 5.7
CUELLO UTERINO 1932 5.3 PIEL 112 1.3
MAMA 1110 4 PRÓSTATA 280 1.3
VESÍCULA BILIAR 660 1 ESTOMAGO 269 1.2
50-59
PIEL 323 0.9 GANGLIO LINFÁTICO 140 1
OVARIO 402 0.8 PULMÓN 133 1
OTROS 1517 8.5 OTROS 2300 8.7
CUELLO UTERINO 1120 3.9 PRÓSTATA 849 4.7
MAMA 1139 3.5 PIEL 361 2.6
PIEL 650 1.8 ESTOMAGO 291 1.8
60-69
VESÍCULA BILIAR 590 1.3 PULMÓN 226 1.6
ESTOMAGO 480 1 COLON 188 1.4
OTROS 3300 10.2 OTROS 1534 12.4
PIEL 1066 4.2 PRÓSTATA 1872 12.2
CUELLO UTERINO 933 2.8 PIEL 473 5.7
MAMA 900 2.7 ESTOMAGO 480 2.7
70 Y MAS
ESTOMAGO 740 1.5 PULMÓN 389 2.5
PULMÓN 400 1.4 COLON 234 1.7
OTROS 2503 12.8 OTROS 2749 15.4
TOTAL 31537 100 TOTAL 16547 100
Fuente: Base de datos 2016-2020 PNLCC-Ministerio de Salud y Deportes –Bolivia
26
En la Tabla N° 2 se observa que la distribución de casos nuevos de cáncer muestra diferencias en
relación a la ocurrencia por tipo de sexo. En las mujeres los cinco sitios primarios más frecuentes
son cuello uterino, mama, piel, estómago y pulmón a diferencia del sexo masculino cuyos cánceres
más frecuentes están localizados en próstata, piel, estomago, pulmón y esófago.
En relación al sexo femenino el cáncer de cuello uterino se presenta en mayor proporción en el rango
de edad de 30 a 59 años y el cáncer de mama en el grupo etario de 40 a 59 años. En relación al sexo
masculino los datos registrados evidencian que el cáncer de próstata se presenta en personas por
encima de los 50 años de edad.
El cáncer de piel es otra de las localizaciones frecuentes en ambo sexos, reportándose casos a partir
de los 30 años de edad en mujeres y 40 años en los varones.
TABLA N° 3
NÚMERO DE CASOS NUEVOS Y DEFUNCIONES POR SITIO PRIMARIO Y SEXO
BOLIVIA - 2016 AL 2020
SEXO
SITIO PRIMARIO FEMENINO MASCULINO
CASOS DEFUNCIONES CASOS DEFUNCIONES
CUELLO UTERINO 7.789 1.459 0 0
MAMA 5.352 876 0 0
PIEL 2.413 194 1.837 223
PRÓSTATA 0 0 3.001 905
ESTOMAGO 1.220 519 1.170 521
PULMÓN 1.235 548 1.030 520
ESÓFAGO 866 67 695 127
En la Tabla N° 3 se muestra el número de casos nuevos por sitio primario de cáncer y las defunciones
registradas por cada una de ellas en los diferentes sexos. Las cinco localizaciones de cáncer que
reportan el mayor número de defunciones en el sexo femenino son cuello uterino, mama, pulmón,
vesícula biliar y estómago y en el sexo masculino son por orden de frecuencia próstata, estómago,
pulmón, médula ósea e hígado.
Durante el periodo 2016 - 2020 se registraron 14.395 defunciones atribuidas a cáncer, de las cuales
8.627 (60%) fueron en el sexo femenino y 5.768 (40%) en el sexo masculino. (Gráfico N° 3).
27
GRÁFICO N°3
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES POR SEXO, BOLIVIA - 2016 AL 2020
TABLA N° 4
NÚMERO DE CASOS DEFUNCIONES POR SEXO BOLIVIA 2016 AL 2020
SEXO TOTAL
GESTIÓN
FEMENINO MASCULINO CASOS
2016 2.010 1.047 3.057
2017 1.908 1.382 3.290
2018 1.775 1.315 3.090
2019 2.517 1.742 4.259
2020 417 282 699
TOTAL 8.627 5.768 14.395
Fuente: Base de datos 2016-2020 PNLCC-Ministerio de Salud y Deportes –Bolivia
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
TABLA N°5
DISTRIBUCIÓN DE CASOS NUEVOS DE CÁNCER DE MAMA
EN EL SEXO FEMENINO POR DEPARTAMENTO, BOLIVIA - 2016 AL 2020
GESTIONES
DEPARTAMENTO TOTAL
2016 2017 2018 2019 2020
SANTA CRUZ 413 488 385 453 454 2.193
LA PAZ 370 341 268 309 395 1.683
COCHABAMBA 132 119 190 302 217 960
CHUQUISACA 50 38 76 39 62 265
TARIJA 26 15 15 31 47 134
ORURO 4 3 5 18 13 43
BENI 3 1 3 18 14 39
PANDO 0 1 0 4 0 5
POTOSI 0 0 0 14 16 30
TOTAL 998 1.006 942 1.188 1.218 5.352
Fuente: Base de datos 2016-2020 PNLCC - Ministerio de Salud y Deportes–Bolivia
28
En la Tabla N° 5, se muestra la frecuencia de casos de cáncer de mama por Departamento durante el
periodo 2016 a 2020, siendo los Departamentos de Santa Cruz, La Paz, Cochabamba y Chuquisaca
los que reportan el mayor número de casos, debido a que en estas regiones se concentran los
establecimientos de salud que prestan no solo servicios de oncología clínica o quirúrgica, sino también
de centros especializados de radioterapia, considerando que este tipo de cáncer requiere de este tipo
de tratamiento.
2. MARCO NORMATIVO
29
• Resolución Ministerial N° 0025 de 14 de enero de 2005, Reglamento General de Hospitales.
• Resolución Ministerial 0090 de 26 de febrero de 2008, Instrumentos Normativos de Calidad del
Proyecto Nacional de Calidad en Salud (PRONACS).
• Resolución Ministerial N° 0737 de 21 de abril de 2009, Reglamento de la SAFCI.
• Resolución Ministerial N° 0039 del 30 de enero del 2013, Norma Nacional de Caracterización de
Establecimientos de Salud del Primer Nivel, Norma Nacional de Caracterización de Hospitales
de Segundo Nivel.
• Resolución Ministerial N° 0953 de 21 de diciembre de 2017, Creación del Programa Nacional
de Lucha contra el Cáncer.
• Resolución Ministerial N° 0752 de 19 de septiembre de 2019, Norma Nacional de Caracterización
y Funcionamiento de las Unidades de Radioterapia.
• Resolución Ministerial N° 0251 de 30 de junio 2021, Reglamento para la Aplicación Técnica y
la Gestión Administrativa y financiera de la Ley N° 1152 de 20 de febrero de 2019 “HACIA EL
SISTEMA ÚNICO DE SALUD UNIVERSAL Y GRATUITO”.
• Resolución Ministerial N° 0109 de 25 de marzo de 2022, Norma Nacional de Referencia,
Transferencia y Contrarreferencia.
• Resolución Ministerial N° 0766 de 30 de diciembre de 2022, Plan Sectorial de Desarrollo Integral
para Vivir Bien Sector Salud 2021 – 2025.
• Resolución Ministerial N° 0051 de 06 de febrero de 2023, Plan estratégico Institucional del
Ministerio de Salud y Deportes.
• Agenda Patriótica del Bicentenario 2025, Pilar 3. Salud, Educación y Deporte para la formación
de un ser humano integral.
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
30
• Plan Estratégico Institucional (PEI) 2021-2025 del Ministerio de Salud y Deportes Indicador
Número de Documentos Normativos elaborados y publicados para la atención de pacientes con
cáncer.
La Constitución Política del Estado incorpora en sus contenidos los aspectos principales del modelo
SAFCI, establece a la salud como un derecho fundamental, mediante Decreto Supremo 29601 que
tiene por objeto establecer el Modelo de Atención y de Gestión en Salud en el marco de la Salud
Familiar Comunitaria Intercultural - SAFCI.
Por otro lado, la Ley 031 (Ley Marco de Autonomías y Descentralización) también reitera la vigencia
de la Política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y el Sistema Único de Salud.
La acción sobre las determinantes, como condición para alcanzar su objetivo, reclama el enfoque
integral de la salud pública, siendo la promoción de la salud una estrategia clave en la aplicación del
enfoque, concebida por la política SAFCI.
Es así que la SAFCI asume a la promoción de la salud como estrategia del proceso político de
movilización social, intersectorial, transformadora de determinantes sociales de la salud, realizado en
corresponsabilidad entre la población organizada, autoridades, el sector salud y otros sectores. Su
31
finalidad es transformar las determinantes de la salud para intervenir en el proceso salud-enfermedad
y generar hábitos de protección de la salud, en armonía, equilibrio entre la mujer, el hombre, la familia,
la comunidad, con la Madre Tierra, el cosmos, el mundo espiritual (Cuadro N°1).
CUADRO N° 1
MODELO SANITARIO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL
MODELO SANITARIO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL
ÁMBITOS DE ESTRUCTURA ESTRUCTURA INSTANCIAS
GESTIÓN INSTITUCIONAL SOCIAL ASAMBLEA INTERSECTORIALES
MINISTERIO CONSEJO NACIONAL
NACIONAL DE SALUD SOCIAL DE SALUD
Y DEPORTES NACIONAL
SERVICIO CONSEJO TERCER NIVEL ASAMBLEA
DEPARTAMENTAL DEPARTAMENTAL SOCIAL DEPARTAMENTAL
DE SALUD DEPARTAMENTAL DE SALUD
DIRECTORIO CONSEJO SEGUNDO NIVEL RED
MESA DE
MUNICIPAL LOCAL SOCIAL RED DE
SALUD
DE SALUD MUNICIPAL MUNICIPAL SERVICIOS
SAFCI DE CABILDOS
PRIMER NIVEL
LOCAL RESPONSABLE DE AUTORIDAD SALUD AMPLIADOS
ESTABLECIMIENTOS
(COMUNIDAD O ESTABLECIMIENTO LOCAL REUNIONES
DE SALUD
BARRIO) DE SALUD DE SALUD JUNTAS
COMUNIDAD
CUMBRES
GESTIÓN EN SALUD ATENCIÓN EN SALUD GESTIÓN EN SALUD
Fuente: NNAC – 2012 Ministerio de Salud y Deportes
El escenario privilegiado para el cumplimiento de la salud familiar comunitaria, contando con la
promoción de la salud, es la comunidad (urbana o rural). En la comunidad se suman los esfuerzos
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
· Participación Comunitaria.
· Intersectorialidad.
· Interculturalidad.
· Integralidad.
De acuerdo con la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia, el Sistema Único de Salud
será Universal, Gratuito, Equitativo, Intercultural, Intracultural, participativo, con calidad, calidez y
control social. El sistema se basa en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y
32
se desarrolla mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno, el Sistema Único de Salud
Universal y Gratuito respetará su cosmovisión y prácticas tradicionales en el marco de la unidad
del Estado, además el Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud, promoviendo
políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito
de la población a los servicios de salud.
Garantizándose dentro sus lineamientos, la atención integral, gratuita y universal del cáncer de
manera progresiva contemplados en el marco de la política SAFCI.
Las bolivianas y los bolivianos tienen derecho a la seguridad social que cubre atenciónes por
enfermedad, epidemias y enfermedades catastróficas; maternidad y paternidad; riesgos profesionales,
laborales y riesgos por labores de campo; discapacidad y necesidades especiales; desempleo y
pérdida de empleo; orfandad, invalidez, viudez, vejez y muerte; vivienda, asignaciones familiares y
otras previsiones sociales, la misma se encuentra regida por normativa vigente.
SUBSECTOR PRIVADO
Contemplando las disposiciones en la Constitución Política del Estado, los establecimientos de salud
del subsector privado garantizarán la atención integral del cáncer en función a las normas establecidas
3. OBJETIVOS
Establecer los lineamientos del abordaje integral para la promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, cuidados paliativos y rehabilitación del cáncer de mama, contribuyendo a la reducción de
la morbimortalidad de esta patología en el Estado Plurinacional de Bolivia.
4. ÁMBITO DE APLICACIÓN
33
5. FINALIDAD
Este documento, tiene como finalidad aportar al mejoramiento y estandarización de la atención integral
del cáncer de mama, en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, que fortalecerá la
actuación del equipo de salud de los establecimientos de salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-
enfermedad son contundentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia
que las biológicas. Así, en 1974 se presenta el famoso informe de los campos de salud presentado
por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del Canadá, donde se identifican cuatro
determinantes de la salud de la población (Tabla N°6).
TABLA N° 6
DETERMINANTES DE LA SALUD
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
(en porcentaje)
Estilo de vida 43%
Factor biológico 27%
Medio ambiente 19%
Servicios de salud 11%
TOTAL 100%
Fuente: Marc Lalonde, Ministerio de Salud y Bienestar Nacional - Canadá
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud
a nivel mundial deben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Asimismo, el actual modelo boliviano de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las
acciones de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
La educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de
riesgo que incrementan su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe
interactuar responsablemente con la/el paciente identificando sus estilos de vida no saludables o
factores de riesgo individuales con el objeto de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a las/los pacientes sobre las
siguientes medidas preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más
perniciosos.
34
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON FACTORES DE RIESGO PERSONALES
• No consumir tabaco
• Evitar el consumo nocivo de alcohol.
• Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día.
• Consumir alimentos frescos y naturales (frutas y verduras).
• Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
• Evita el consumo excesivo de sal.
• Control de peso mensual para evitar el sobrepeso y obesidad.
Para una mejor comprensión se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos:
35
Criterio de Referencia, Transferencia y Contrarreferencia: Son los argumentos o parámetros,
incluidos en las Normas Nacionales de Atención Clínica y Norma Nacional de Referencia,
Transferencia y Contrarreferencia, que orientan tanto para la referencia, transferencia y como para la
contrarreferencia de un paciente.
Referencia: Es un proceso administrativo asistencial, por el cual un paciente luego de haber agotado
su capacidad resolutiva según procesos y procedimientos establecidos en norma, es derivado de
un establecimiento de salud a otro de mayor capacidad resolutiva, cumpliendo normas protocolos
establecidos, con el objetivo de salvar su vida o solucionar su problema de salud, asegurando la
continuidad de la atención en salud otorgando servicios necesarios de diagnóstico y/o tratamiento
cumpliendo con el correcto llenado de instrumentos de registro adecuado según normativa emitida
por el Ministerio de Salud y Deportes.
Calidad de Referencia: Conjunto de estándares, donde se establece los criterios de calidad de una
referencia: ADECUADA, JUSTIFICADA y OPORTUNA (A.J.O.)
- Referencia adecuada: Es aquella referencia que cumple con todos los medios asistenciales y
administrativos necesarios para brindar una atención en cada caso.
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
Capacidad Resolutiva: Son las habilidades y destrezas del equipo de salud de los establecimientos en
sus diferentes niveles de atención según su complejidad, para diagnosticar, tratar y resolver problemas
de salud de acuerdo al conocimiento y tecnología (infraestructura, equipamiento, medicamentos e
insumos) a su alcance, contribuyendo, de esta manera, a la solución del problema de salud que aflige
al paciente.
36
8. APLICACIÓN DE LA NORMA
La Norma Nacional de Atención Clínica del Cáncer de Mama, debe ser aplicada en los servicios de
salud de acuerdo a su especialidad y nivel de atención, el seguimiento al cumplimiento de dicha
norma debe realizarse de forma periódica trimestralmente, por cada Jefe de Servicio y si no los
hubiera, por el Jefe Médico del establecimiento de salud.
La revisión debe realizarse por muestreo aleatorio, de las atenciones realizadas en el último trimestre
con respecto a la fecha que se realiza el seguimiento. Esta actividad debe ser programada de acuerdo
a POA.
El responsable debe elaborar un informe resumido, donde describa de forma objetiva y precisa que
puntos o aspectos no se están cumpliendo de la presente Norma y en qué medida. A su vez, proponer
La Norma Nacional de Atención Clínica del Cáncer de Mama, debe ser aplicada articulándose con las
normas establecidas en salud: Normas del PRONACS, Normas de Programas Nacionales y demás
normativa en salud acorde a la especialidad.
37
10. RESPONSABILIDADES POR NIVEL DE ATENCIÓN
El sector salud, en el marco del modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y en correspondencia
con los niveles de complejidad y capacidad resolutiva, asumen responsabilidades en la atención a
la población referente al cáncer de próstata en sector público, privado con y sin fines de lucro y la
seguridad social de corto plazo.
El primer nivel, a través de la Red Municipal de Salud y la Red Funcional de Servicios de Salud, es
responsable de desarrollar acciones de acuerdo a su capacidad resolutiva:
• Promoción, detección temprana, orientación del cáncer de mama en coordinación con los
representantes de las organizaciones comunitarias y sociales.
• Implementar estrategias de educación sobre los signos, síntomas y el examen clínico de la
mama, para la detección temprana.
• Orientar y solicitar mamografías de acuerdo a las recomendaciones de cribaje de mama y en
caso necesario referir a hospital de mayor complejidad, de casos sospechosos o dudosos según
clasificación del sistema BIRADS (III, IV, V, VI), según capacidad resolutiva de los Centros de
Salud.
• Seguimiento y atención a usuarias tratadas y contrarreferidas, de acuerdo a protocolo e
indicaciones respectivas.
• Capacitar al recurso comunitario en salud para la promoción del cáncer de mama.
FIGURA N°1
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
38
10.2. SEGUNDO NIVEL
FIGURA N°2
ESQUEMA DE ATENCIÓN A LA PACIENTE EN EL SEGUNDO NIVEL
Los hospitales de tercer nivel, las Unidades de Oncología y Anatomía Patológica, en función a su
capacidad resolutiva y competencia técnica, son responsables de:
• Biopsia a pacientes con mamografía y examen físico positivo.
• Confirmación diagnóstica de casos sospechosos.
• El estadiaje clínico-quirúrgico de casos confirmados.
• El tratamiento en servicios de oncología.
• Seguimiento y monitoreo a pacientes tratadas y contrarreferidas.
• Tratamiento quirúrgico.
39
• Radioterapia.
• Quimioterapia.
• Inmunoterapia
• Terapia Biológica y target
• Tratamiento hormonal.
• Cuidados Paliativos.
• Apoyo Psicoterapéutico
• Apoyo Nutricional
• Contrarreferencia a niveles de menor complejidad (pacientes terminales y paliativos)
• Control de calidad del segundo nivel, capacitación y actualización de recursos humanos
(personal de salud).
• Laboratorios de anatomía patológica, inmunohistoquímica, biológica molecular y genética.
• Procesamiento de muestras por biopsia o piezas operatorias.
• Gestión de la información oportuna de resultados.
FIGURA N° 3
ESQUEMA DE ATENCIÓN A LA PACIENTE EN EL TERCER NIVEL
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
40
CAPÍTULO II
CÁNCER DE MAMA
CIE-10 C50
CIE-O C50.9
NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III
11. DEFINICIÓN
El cáncer de mama es una enfermedad caracterizada por un crecimiento anormal, desordenado y sin
control de las células en los tejidos de la glándula mamaria, que puede originarse en diversas células
y tejidos: ductal, lobulillar, etc.
Neoplasias papilares
• 8503/0 Papiloma intraductal
• 8503/2 Carcinoma ductal in situ, papilar
• 8504/2 Carcinoma papilar encapsulado
• 8504/3 Carcinoma papilar encapsulado con invasión
• 8509/2 Carcinoma papilar sólido in situ
• 8509/3 Carcinoma papilar sólido con invasión
• 8503/3 Adenocarcinoma papilar intraductal con invasión
41
• 8480/3 Adenocarcinoma mucinoso
• 8470/3 Cistoadenocarcinoma mucinoso SAI
• 8507/3 Carcinoma micropapilar infiltrante de mama
• 8401/3 Adenocarcinoma apocrino
• 8575/3 Carcinoma metaplásico SAI
Neoplasias neuroendocrinas
• 8240/3 Tumor neuroendocrino SAI
• 8240/3 Tumor neuroendocrino, grado 1
• 8249/3 Tumor neuroendocrino, grado 2
• 8246/3 Carcinoma neuroendocrino SAI
• 8041/3 Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas
• 8013/3 Carcinoma neuroendocrino de células grandes
•
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
Son aquellas condiciones sociales, económicas o biológicas; conductuales o ambientales que están
asociados o causan un incremento de la susceptibilidad para una enfermedad específica, una salud
deficiente o lesiones. Existen diferentes factores de riesgo, como el fumar, edad, antecedentes
familiares, entre otros. (46)
Factores de riesgo relacionados con el cáncer de mama
2. Menopausia tardía: (Mujeres con ooforectomía bilateral antes de los 45 años, tienen la mitad
de riesgo de desarrollar cáncer de mama en comparación con mujeres con una menopausia a
los 55 años o más). El promedio de incremento de riesgo anual es de 3% luego de los 55 años
de edad.
3. Edad avanzada: El riesgo de sufrir cáncer de mama se incrementa con la edad, la mayoría de
los canceres se diagnostican después de los 40 años.
4. La exposición a hormonas exógenas: Está relacionada con un mayor riesgo de enfermar con
cáncer de mama (terapia hormonal en la peri o postmenopausia por más de cinco años). Las
mujeres candidatas a recibir esta terapia deberán tener una evaluación clínica completa y ser
informadas sobre el riesgo mayor de padecer cáncer de mama, así como contar con estudio
42
mamográfico basal (previo al inicio de la terapia y un control posterior a los 6 meses de iniciada
la terapia) para evaluar los cambios de la densidad mamaria.
9. Paridad: Las mujeres nulíparas tienen mayor riesgo que las multíparas, (especialmente luego
de los 40 años). Por otro lado, una mayor paridad y menor espacio intergenésico parecen
asociarse con un menor riesgo de cáncer de mama.
10. Primer embarazo a término después de los 30 años de edad: Cuando existe un mayor
intervalo entre la menarquia y el primer embarazo, mayor riesgo de alteraciones celulares
relacionadas con el cáncer de mama.
15. Tabaquismo.
Los últimos cuatro factores de riesgo son modificables y pueden disminuir el riesgo de desarrollar
cáncer de mama y son los factores sobre los que se puede trabajar en la Prevención Primaria.
En la Tabla N°7 se demuestra el riesgo relativo de contraer cáncer de mama según los diferentes
factores de riesgo. (40), (47)
43
TABLA N° 7
RIESGO RELATIVO DE CONTRAER CÁNCER DE MAMA
cáncer de mama
AHF de cáncer de Familiar 1er grado ≥ 50 SIN ANTECEDENTES 1.8
mama Familiar 1er grado premanopausica 3.3
Familiar de 2do grado 1.5
Anatomía patológica previa
Carcinoma in situ CLIS No 16.4
CDIS 17.3
Hiperplasia sin atipia No 1.9
Hiperplasia con atipia. 5.3
Hiperplasia con atipia y 11
AHF
Estilo de vida
Ingesta de alcohol 2 bebidas al día ninguna 1.2
Sedentarismo
Obesidad IMC Percentil 80 (IMC) Percentil 20 (IMC) 1.2
Tabaco Fumador activo y pasivo No fumador 1.10
Asociado al tratamiento de enfermedades previas
Radioterapia LH, leucemias, tiroides, mama, No 5.2
pulmón 10 – 14 años ≥ 30 años
Fuente: Creación propia consenso de la mesa de trabajo de Cáncer de Mama 2023.
En base a consenso mexicano sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama 2021 y bibliografía anexa
44
14. DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA
• Examen físico, mamografía y/o ecografía mamaria (mamografía con tomo síntesis y/o resonancia
magnética nuclear donde haya disponibilidad).
• Verificar antecedentes de histología pre maligna de la mama (hiperplasia atípica, cáncer
lobulillar “in situ”).
• Confirmación de caso sospechoso a través de punción por aguja gruesa y/o biopsia quirúrgica
(si se cuenta con equipamiento y personal capacitado).
• De acuerdo a los grupos etarios se deberá realizar las siguientes intervenciones o acciones,
referidas en la Tabla N°8.
45
TABLA N° 8
ACCIONES DE DETECCIÓN DEL CÁNCER POR GRU PO ETARIO
GRUPOS DE EDAD
INTERVENCIÓN OTORGADA
DE MUJERES
Promoción y educación de la autoex-
20 años y mas
ploración mamaria de maneramensual
Exploración Clínica de Mamas por personal
25 a 69 años
capacitado de manera anual
40 a 69 años Mamografía de tamizaje cada año.
Fuente: Población adscrita a Medico Familiar junio 2022; Sistema de Información de Atención Integral a la Salud 2022.
Laboratorios
• Hemograma y grupo sanguíneo y Rh
• Coagulograma, proteínas totales, albúmina/globulinas
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
• Glicemia
• Perfil Hepático (TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina, HDL, BT, BI, BD)
• Perfil Renal (Urea, Creatinina)
• Serología (HIV con consentimiento de paciente, Hepatitis B, Hepatitis A, Hepatitis C)
• Chagas (según zona endémica)
• Exámen general de orina.
Exámenes de Gabinete
A. Mamografía
B. Ecografía mamaria
C. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de mama si hay disponibilidad y si corresponde
D. Tomografía
E. Tomosíntesis si hay disponibilidad
Las pruebas radiológicas que se deben realizar dependen de varios factores como ser la edad de la
paciente, sospecha clínica y tiempo transcurrido desde la última exploración.
A. Mamografía
Es un estudio radiológico simple de la mama, que consiste en la toma de dos proyecciones: una
céfalo-caudal y otra medio-lateral oblicua, utilizando un mamógrafo y placas radiológicas para
rayos X.
46
La mamografía ha demostrado actualmente ser el mejor método auxiliar para el diagnóstico temprano.
Los hallazgos radiológicos de la mamografía deben ser básicamente analizados en estrecha
colaboración con el clínico, el radiólogo y el patólogo, ya que este estudio de ninguna manera sustituye
el examen físico y mucho menos la biopsia; la interpretación de la mamografía debe considerarse
como complementaria.
• Mamografía digital:
47
TABLA N°9
CATEGORÍAS DE LOS INFORMES MAMOGRÁFICOS CLASIFICACIÓN BIRADS
aparición.
Muy probable que sea maligno Requiere Core-biopsia.
5
(cáncer).
Malignidad reconocida, Biopsia confirma la presencia de cáncer
6 comprobada por biopsia
(cáncer). antes de iniciar tratamiento.
Fuente: American College of Radiology, ACR, 2014.
El informe mamográfico debe contar con una comparación de los estudios previos realizados a la
paciente e incluir el BIRADS.
48
El contraste entre el tejido mamario y los tumores mamarios es mayor con la mamografía digital
que con la analógica, en especial en mujeres con mamas densas. Los estudios demuestran mayor
sensibilidad de la mamografía digital en relación con la mamografía analógica en mujeres jóvenes
57% versus 27% (p=0.0013) y en mujeres pre-menopáusicas con mamas densas 53% versus 69%
(p=0.031). Actualmente es la prueba “GOLD estándar” para el diagnóstico precoz de patología
mamaria.
• La radiación es extremadamente pequeña por lo que se considera una prueba muy segura.
• No queda ningún resto de radiación en el cuerpo tras el procedimiento.
• La compresión de la mama entre las dos placas puede resultar algo molesta. En caso de que
la compresión sea dolorosa, se le puede indicar al técnico para que realice la prueba con una
compresión menor.
B. Ecografía de mama
Este estudio se basa en el principio de emisión de ondas sonoras y su posterior recepción, para
proporcionar una imagen que se traslada a un monitor, del cual es posible tomar fotografías; los
aparatos con transductores de alta resolución (de 7-10 MHz) logran identificar tumores de sólo 0.5 cm
de diámetro, por tal motivo este método es incapaz de detectar estructuras de menor volumen como
microcalcificaciones que existen en un buen número de tumores malignos, pero con transductores de
mayor resolución, pueden ser vista (13 o más MHz).
Lo que con mayor frecuencia se observa con el estudio de ultrasonido son las formaciones quísticas,
cuya caracterización sonográfica está dada por nódulos dolorosos anecoícos o transónicos que
presentan líneas laterales finas de tamaño variable, la forma depende de la cantidad de líquido que
éstos contienen cuando las lesiones reúnen todas estas características sonográficas y la especificidad
de ser una formación quística es del 100%.
La resonancia magnética de mamas o la resonancia mamaria es una prueba de imágenes que usa
los campos magnéticos y las ondas de radio para crear imágenes generadas por computadora del
tejido mamario, indicado en:
49
La resonancia magnética con contraste de Gadolinio es útil para valorar la patología de la mama
sometida a reconstrucción o aquella que presenta cicatrices quirúrgicas (Fibrosis) permitiendo
diferenciar una fibrosis secundaria al tratamiento de una recidiva tumoral. (48)
D. Tomografía
Para este estudio se emplean rayos X desde diferentes ángulos, que son combinados por una
computadora para obtener imágenes detalladas del interior de su cuerpo. Este estudio se usa con
más frecuencia para observar el área del tórax y/o el área del abdomen para saber si el cáncer de
seno se ha propagado hacia otros órganos. También se puede usar para guiar la aguja de una biopsia
hacia una región que requiera de más atención.
A.1. Indicaciones de Biopsia Aguja Gruesa (BAG) Debe ser Realizado Bajo Guía Ecográfica
• Nódulo sospecho de malignidad con categoría igual o superior a BIRADS IV (puede estar
indicado en BIRADS III si se asocian otros factores, como ser, antecedentes familiares,
discordancia clínica radiológica, ansiedad de la paciente)
• Estos procedimientos deber ser realizados por especialistas del área
• Se recomienda la obtención de suficientes cilindros (mínimo 7 cilindros de al menos 1 cm, de
longitud cada uno) para posibilitar diagnóstico, evitar infra estadificación y obtener factores
pronósticos.
Está contraindicado la PAAF del tumor primario de la mama debido a que no diferencia un carcinoma in
situ de un carcinoma invasor, no permite hacer inmunohistoquímica para determinar el tipo molecular
del cáncer de mama y por la alta incidencia de falsos negativos.
50
B.1. Indicaciones de Punción Con Aguja Fina (PAAF)
El procesamiento adecuado de muestras de mama requiere una buena comunicación entre radiólogos,
1. Formularios de solicitud
Deben incluir listas de verificación para obtener información necesaria de la paciente, de la lesión
extirpada y del procedimiento quirúrgico.
• Resección parcial: que no incluye toda la mama, y en general no incluye la areola y pezón. Se
dividen en mastectomía parcial, tumorectomía o cuadrantectomía. Estas pueden estar guiadas
con arpón, en caso de lesiones no palpables, o sin arpón cuando la escisión compromete a
lesiones palpables.
• Mastectomía total: con extirpación de todo el tejido mamario. Se subdivide en:
51
3. Orientación de las muestras (marcaje con hilos, grapas o tinta)
Las muestras deben enviarse lo más rápido posible para minimizar el tiempo de isquemia. El tejido se
puede transportar sin fijación si se realiza dentro de 1 a 2 horas desde la extracción.
Las muestras intactas se deben colocar en formol al 10% bufferado si se prevé un tiempo más largo
para el procesamiento de muestras. El formol penetra en los tejidos lentamente (1.0 mm por hora).
Se requiere una fijación óptima para el detalle histológico, la preservación de marcadores antigénicos
(p.ej. RE, RP y HER 2) y la preservación de otros biomarcadores.
• Los tiempos de fijación más cortos dan como resultado una conservación subóptima del
antígeno para IHQ.
CONSULTA INTRAOPERATORIA
Se solicita consulta intraoperatoria sobre especímenes de mama solamente para los siguientes
propósitos: evaluación de márgenes y evaluación de ganglios linfáticos centinela.
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
IN SITU: INFILTRANTE:
- Tipo histológico - Tipo histológico
- Patrón arquitectural - Grado histológico: (Score Nottingham)
- Grado nuclear - Presencia de Carcinoma In Situ: (Patrón, grado
nuclear, necrosis) y especificar %
- Necrosis
- Invasión linfovascular
- Microcalcificaciones
- Microcalcificaciones
52
- RESECCIÓN (Tumorectomía, Lumpectomía, mastectomía y sus variantes) (57), (58), (59)
IN SITU: INFILTRANTE:
- Procedimiento
- Procedimiento - Sitio del tumor
- Sitio del tumor - Tipo histológico
- Tipo histológico - Grado histológico: (Score Nottingham)
- Tamaño tumoral - Tamaño tumoral
- Patrón arquitectural - Focalidad tumoral
- Grado nuclear - Presencia de Carcinoma In Situ: (Patrón, grado
- Necrosis nuclear, necrosis) y especificar %
- Microcalcificaciones - Invasión linfovascular
- Microinvasión - Microcalcificaciones Compromiso de piel (dermo-
- Márgenes linfático)
- Compromiso muscular
- TILS
- Márgenes
Ganglios linfáticos:
53
TIPO DE MUESTRA: PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS POST
NEOADYUVANCIA (TNA)
- Grado histológico (postquimioterapia)
- Invasión vascular linfática tumoral
- Invasión perineural tumoral
- Focos múltiples de carcinoma invasivo
- Carcinoma in situ asociado a la neoplasia
- Tamaño de tumor residual (área fibrosa)
- Compromiso de piel
- TILS
- Márgenes quirúrgicos
- Mama no tumoral
- Ganglios axilares
- Tamaño de la macrometástasis
- Extensión extracapsular
- GANGLIO CENTINELA
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
14.5.2. INMUNOHISTOQUÍMICA
Los perfiles de expresión génica para clasificar el cáncer de mama son de utilidad muy limitada en
la práctica clínica diaria, en parte debido a los costes y al consumo de mucho tiempo. Por eso, se ha
propuesto el uso de paneles de inmunohistoquímica para la clasificación de los tumores de mama en
distintos subtipos identificados por los estudios de perfiles de expresión génica.
54
Estos paneles utilizan principalmente anticuerpos contra los receptores de estrógenos (RE), receptores
de progesterona (RP), receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) y Ki-67, los
cuales son imprescindibles para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Cuantificación de RE y RP:
Tanto ASCO como CAP han emitido recomendaciones para informar los resultados de IHQ para
RE, RP. La práctica común en los laboratorios de patología es valorar la tinción de RE, RP, y Ki-67
visualmente mediante microscopía de luz con un aumento medio (objetivos 10× o 20×).
Se debe estimar el porcentaje de núcleos teñidos (positivos). El número de células positivas se puede
expresar como un porcentaje absoluto o dentro de un rango de categorías discretas.
Cuantificación de Ki-67:
Se debe estimar el porcentaje de núcleos teñidos (positivos). El número de células positivas se puede
expresar como un porcentaje absoluto o dentro de un rango de categorías discretas. (62)
El estudio de HER2 debe realizarse en todos los carcinomas infiltrantes de mama, en enfermedad
recidivante o en metástasis.
ASCO y CAP presentan recomendaciones actualizadas para informar los resultados de las pruebas
de HER2 por IHQ:
55
TABLA N°10
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
RRHH
TIPO HER 2 KI67
RE RP
LUMINAL A + - BAJO
LUMINAL B + - - ALTO
+ +/- + CUALQUIER
HERD 2+ - + CIALQUIER
TRIPLE NEGA- - - - CUALQUIER
TIVO
15. ESTADIFICACIÓN
La estadificación se realiza, siguiendo la 8ª Edición de la AJCC (American Join Comittee on Cáncer
Tabla N° 11) que distingue dos grupos de estadio: Grupo de estadio clínico y el Grupo de estadio
pronóstico, en el que ha incluido variables como el grado tumoral, el estado del Receptor de Estrógenos,
Receptor de Progesterona, sobreexpresión de HER 2 en combinación con otras variables.
TABLA N°11
ESTADIFICACIÓN SEGÚN 8° EDICIÓN DE LA AMERICAN JOIN COMITTEE ON CANCER
CATEGORÍA pN CRITERIOS pN
TX El tumor primario no se puede evaluar
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
56
TABLA N°12
ESTADIFICACIÓN SEGÚN 8° EDICIÓN DE LA AMERICAN JOIN COMITTEE ON CANCER,
DEFINICIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES - CLÍNICA (cN)
CATEGORÍA pN CRITERIOS pN
cNX* Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar (por ejemplo, eliminado previamente).
cNO Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales (por imagen o examen clínico).
cN1 Metástasis a ganglios linfáticos ipsilaterales móviles Nivel I, II axilar
cN1MI** Micro metástasis (aproximadamente 200 células, más grandes de 0.2mm, pero ninguno mayor de 2.0 mm).
cN2 Metástasis en ganglio axilar ipsilateral Nivel I, II que están clínicamente fijos o enmarañados; o en ganglios
o en ganglios linfáticos mamarios internos ipsolaterales con metástasis de ganglios linfáticos axilares de nivel I, II;
cN3
o metástasis en la linfa supraclavicular ipsilateral nodo (s) con o sin axilar o interno compromiso de los ganglios linfáticos
mamarios.
cN3a Metástasis en la linfa infraclavicular ipsilateral nodo (s).
cN3b Metástasis en la linfa mamaria interna ipsilateral ganglios y ganglios linfáticos axilares.
cN3c Metástasis en la linfa supraclavicular ipsilateral nodo (s)
Notas: Los sufijos (sn) y (f) deben agregarse a la categoría N para denotar confirmación de metástasis mediante biopsia del ganglio
centinela o aspiración con aguja fina / biopsia con aguja gruesa, respectivamente
**El cN 1 MI se usa con poca frecuencia, pero puede ser apropiado en los casos en que se realiza
una biopsia del ganglio centinela antes de la resección del tumor, y es más probable que ocurra en
los casos tratados con terapia neoadyuvante.
57
TABLA N°13
ESTADIFICACIÓN SEGÚN 8° EDICIÓN E LA AMERICAN JOIN COMITTEE ON CANCER,
DEFINICIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: PATOLÓGICOS (PN)
CATEGORÍA pN CRITERIOS pN
pNx Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar (por ejemplo, no eliminado para estudio patológico o
eliminado previamente)
pN0 No se identificaron metástasis en ganglios linfáticos regionales o solo ITC
pN0 (i +) Solo ITC (grupos de células malignas no mayores de 0.2 mm) en ganglios linfáticos regionales.
pN0 (mol+) Hallazgos moleculares positivos por reversa reacción en cadena de la transcriptasa polimerasa (RT- PCR);
no se detectaron ITC.
pN1 Micro metástasis; o metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares; y/o clínicamente negativo interno gan-
glios mamarios con micro metástasis o macro metástasis por ganglio linfático Centinela biopsia.
pN1mi Micro metástasis (aproximadamente 200 células, mayor de 0.2 mm, pero ninguno mayor de 2.0mm).
pN1a Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares. A menos una metástasis mayor de 2.0 mm.
pN1b Metástasis en la mama interna ipsilateral ganglios centinela excluyendo ITC
pN1c pN1a y pN1b combinados.
pN2 Metástasis en 4-9 ganglios linfáticos axilares; o bien se ha diseminado a los ganglios linfáticos mamarios
internos, pero no a los ganglios linfáticos axilares.
pN2a Metástasis en 4 -9 ganglios linfáticos axilares (en al menos un depósito tumoral mayor de 2 .0 mm)
pN2b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectados clínicamente con o sin confirmación
microscópica; con ganglios axilares patológicamente negativos
pN3 Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares; o en ganglios linfáticos infraclaviculares (axilar nivel III),
o ganglios linfáticos mamarios internos ipsilateral positivos mediante imágenes en presencia de uno o más
ganglios linfáticos axilares de Nivel I, II positivos; o en más de tres ganglios linfáticos axilares y micro metásta-
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
sis o macro metástasis mediante biopsia de ganglio linfático centinela en ganglios linfáticos mamarios internos
ipsilaterales clínicamente negativos; o en los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales.
pN3a Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito tumoral mayor de 2,0 mm); o
metástasis a los ganglios infraclaviculares (linfáticos axilares de nivel III)
pN3b pN1a o pN2a en presencia de cN2b (ganglios mamarios internos positivos por imagen); o pN2a en pres-
encia de pN 1 b.
pN3c Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales
Notas: Los sufijos (sn) y (f) deben agregarse a la categoría N para indicar la confirmación de metástasis por biopsia de ganglio centinela o
biopsia con aguja gruesa / FNA respectivamente, sin resección adicional de ganglios.
58
TABLA N°14
ESTADIFICACIÓN SEGÚN 8° EDICIÓN DE LA AMERICAN JOIN COMITTEE ON CANCER,
DEFINICIÓN DE METÁSTASIS DISTANTE (M)
M Categoría M Criterios
M0 Sin evidencia clínica o radiográfica de metástasis distancia.
cMO (i-t) No se detectó evidencia clínica o radiográfica de metástasis a dis-
tancia en presencia de células tumorales o depósitosno mayores
de 0.2 mm microscópicamente o mediante técnicas moleculares
en sangre circulante, médula ósea u otro tejido ganglionar no
regional en un paciente sin síntomas o signos de metástasis.
TABLA N°15
ESTADIFICACIÓN SEGÚN 8° EDICIÓN DE LA AMERICAN JOIN COMITTEE ON CANCER,
AGRUPACIÓN POR ESTADIOS
T N M ESTADIO
Tis N0 M0 0
T1 N0 M0 IA
T0 N1mi M0 IB
T1 N1mi M0 IB
T0 N1 M0 IIA
• TI incluye TI mi.
• Los tumores T0 y TI con micro metástasis ganglionares únicamente se excluyen del estadio IIA
y se clasifican en estadio IB.
59
• M0 incluye M0 (i +).
• La designación pM0 no es válida; cualquier MO es clínico.
• Si un paciente presenta enfermedad M1 antes de la terapia sistémica neoadyuvante, la etapa
es la etapa IV y permanece en la etapa IV independientemente de la respuesta a la terapia
neoadyuvante.
La designación del estadio puede cambiarse si los estudios de imagen posquirúrgicos revelan la
presencia de metástasis a distancia, siempre que los estudios se realicen dentro de los 4 meses
posteriores al diagnóstico en ausencia de progresión de la enfermedad, y siempre que el paciente no
haya recibido terapia neoadyuvante.
Se basan en la información clínica de tumores (T), ganglios (N) y metástasis (M) recopilada en la
anamnesis, la exploración física, las pruebas de imagen realizadas (que no son necesarias para la
clasificación clínica) y las biopsias pertinentes. La información del perfil genómico no se incluye en
el estadio de pronóstico clínico, ya que la información patológica obtenida en la cirugía es necesaria
para determinar el pronóstico mediante estas herramientas.
TABLAS N° 16
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
a) ESTADIO I y II
TNM GRADO HER2 RE RP ESTADIO
T0 N1**M0 Positivo IB
Positivo
T1* N1**M0 Negativo
Positivo
T2 N0 M0 Positivo IIA
Negativo
Negativo
G1
Positivo IB
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo IIA
Negativo
Negativo
Positivo IB
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo IIA
Negativo
Negativo
G2
Positivo IB
Positivo
Negativo
Negativo IIA
Positivo
Negativo
Negativo IIB
Positivo IB
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo IIA
Negativo
G3
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo IIB
Negativo
Negativo
Fuente: Estadificación Según 8° Edición de La American Join Comittee On Cáncer
60
b) ESTADIO II y III
61
c) ESTADIO III y IV
Positivo
Negativos
Negativo
Positivos IIIC
Negativo
Negativos
Cualquier
T Cualquier Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera IV
NM1
Fuente Estadificación Según 8° Edición de La American Join Comittee On Cáncer
La etapa de pronóstico clínico se aplica a TODAS las pacientes con cáncer de mama para la clasificación
y estadificación. Utiliza información clínica del tumor (T), ganglio (N) y metástasis (M) basada en la
historia, el examen físico, cualquier imagen realizada (no necesaria para la estadificación clínica) y
las biopsias relevantes. La información del perfil genómico no se incluye en la etapa de pronóstico
clínico, ya que la información patológica de la cirugía es necesaria para determinar el pronóstico con
estas herramientas.
62
Estadios clínicos cT1-2N0-1
• Hemograma completo, coagulograma
• Bioquímica con FA, GGT, LDH, GOT, GPT, BT, BD, BI, Función renal y glucemia (se puede
hacer coincidir con el estudio preoperatorio)
• Proteínas totales albumina/globulinas
• Rx Tórax PA y L.
• Ecografía abdominal y pélvica
• Otras pruebas si: sintomatología clínica o alteraciones analíticas en el estudio previo.
Los marcadores tumorales más utilizados son el CEA y el Ca 15-3, no se consideran estándares
para el estadiaje inicial, pero si para el seguimiento. Son útiles en la enfermedad diseminada en
la monitorización de la evolución y del tratamiento por lo que se realizarán de forma basal y en
el seguimiento de las pacientes con enfermedad metastásica. Aunque su uso en las pacientes
con enfermedad localizada tanto al diagnóstico como en el seguimiento es controvertido, será útil
considerar su solicitud en los comités de tumores o juntas médicas.
Plataformas genómicas BRCA1, BRCA2, HER2, PDL1, PI3K, FISH de acuerdo a criterio y
recomendación de junta médica y comité del tumor (según disponibilidad).
63
15.5. ESTADIAJE GANGLIONAR
Si el estadio es un cN0, el estadiaje ganglionar definitivo se realizará por la técnica del ganglio
centinela.
En el caso de cN0 y que se vaya a hacer terapia neoadyuvante se realizará el estadiaje definitivo
previo mediante la técnica del ganglio centinela (en ese caso si GC es negativo y tras el tratamiento
neoadyuvante no hay sospecha de progresión ganglionar, la axila se considerará como N0 y no
precisará nuevo estudio).
16. TRATAMIENTO
El tratamiento y manejo del paciente con cáncer de mama será acorde a los niveles de atención en
salud.
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
Paciente con sospecha clínica de cáncer de mama, puede recibir tratamiento médico en base a
medidas generales y la referencia al segundo o tercer nivel según corresponda.
Paciente con diagnostico positivo o altamente sospechoso clínicamente, debe ser referido directamente
al hospital de tercer nivel de salud, centros o institutos especializados de atención oncológica.
Serán atendido en tercer nivel, centros o institutos especializados en Oncología aquellos pacientes
que cuenten con resultados positivos de estudios de biopsia o altamente sospechosos.
64
• Subtipo de tumor KI67, que incluye el estado de los receptores de hormonas (RE / RP), el
estado del HER2, KI67 y el estado de los ganglios
• El estadio del tumor
• Las pruebas genómicas, como las series de pruebas para múltiples genes
• La edad del paciente, el estado de salud general, el estado de la menopausia
• La presencia de mutaciones conocidas en los genes heredados del cáncer de mama, como
BRAC 1 o BRAC 2, según los resultados de las pruebas genéticas
En este sentido, se cuenta con esquemas de tratamiento que consideran los aspectos anteriormente
señalados mismos que pueden ser aplicados como referencia para determinar los tratamientos a ser
administrados. (ANEXO N°1)
Recomendaciones especiales
Se recomienda considerar los tiempos de espera entre tratamientos según la capacidad resolutiva de
cada centro dado el impacto directo en la sobrevida global y libre de enfermedad.
En caso de sobrepasar los tiempos de inicio de tratamiento, se deberá evaluar individualmente cada
caso por los comités de tumores o juntas médicas.
Considerando que el manejo del paciente oncológico es dinámico y presenta cambio en la terapéutica
de manera constante, es importante la actualización de las normas y protocolos de atención clínica
periódicamente.
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo el control local de la enfermedad, y realizar el estadiaje
Mastectomía radical
Se recomienda en enfermedad multicéntrica, imposibilidad de márgenes libres, relación mama tumor
desfavorable, deseo de la paciente, imposibilidad para administrar radioterapia (acceso a unidades
de radioterapia, comorbilidades), dificultad para seguimiento adecuado.
65
Tratamiento locorregional
El tratamiento locorregional de la enfermedad T1 - T3, N0-N1, M0 de forma general es la lumpectomía
con estadificación axilar (categoría 1) o bien mastectomía total con estadificación axilar quirúrgica
(categoría 1) o bien, si es T2 o T3 debe cumplir los criterios para la terapia de conservación de la
mama en base al tamaño del tumor en relación al tamaño de la mama.
Ganglio centinela
Se define como la primera estación ganglionar que recibe el drenaje tumoral. Está demostrado que
permite realizar una correcta estadificación de la axila con una tasa inferior al 5% de falsos negativos
y con menos morbilidad que la linfadenectomía axilar.
La negatividad del ganglio centinela axilar en cáncer de mama invasor en estadio precoz, permite
evitar la linfadenectomía axilar, siendo la inyección intra peritumoral, peri areolar y/o subdérmica de
un nanocoloide marcado con tecnecio-99m, siendo esta la técnica más empleada o la combinación
con azul patente.
Para el Cáncer Ductal In situ está indicada la cirugía de conservación mamaria o mastectomía, con o
sin estadificación de ganglio centinela. (31)
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
Por tanto, se planteará como opción y con valoración individual en comité tumores:
• Paliativa en casos en que el tumor local ocasiona problemas (sangrado no controlado con RT,
ulceración).
• Enfermedad oligosintomática con buen control de la enfermedad metastásica
Cirugía de metástasis
Se planteará en casos de metástasis única individualizando los casos dentro de los comités
multidisciplinarios. (31)
Otras opciones de tratamiento quirúrgico son la cirugía reductora de riesgo y cirugía sanitaria (toilette)
según indicación.
66
16.1.3. TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS
En estas pacientes además del tratamiento sistémico que corresponda está demostrada la eficacia del
uso con Bifosfonatos, que disminuyen el número de complicaciones esqueléticas y de hipercalcemia.
Se utilizará Acido zoledrónico vía endovenosa cada 12 semanas (o cada 3-6 semanas si se ha de
ajustar a tratamientos quimioterápicos trisemanales) o Pamidronato 90 mg/día en caso de intolerancia
al anterior. Dado el riesgo de osteonecrosis mandibular en tratamientos prolongados se recomienda
valoración dental antes del inicio, buena higiene dentaria antes del tratamiento, suspender el
tratamiento en caso de precisar extracciones. Si se produce osteonecrosis mandibular, suspender el
tratamiento y remitir a cirugía maxilofacial. (24)
Se considera estándar para el tratamiento de los tumores malignos de mama localmente avanzados
(T3, T4, N2, N3), y cada vez más, se ha extendido su uso para tumores inicialmente operables.
Reduce el volumen tumoral y permite, en algunos casos, convertir un tumor inoperable en un
candidato a cirugía, mientras que, en otros, facilita y permite la conservación mamaria. Además,
posibilita determinar la quimio sensibilidad in vivo del tumor, y en los casos en que se consigue una
respuesta completa patológica (pCR) es un factor de buen pronóstico independiente en cuanto a
supervivencia global y libre de enfermedad. (31), (35), (36)
Es importante el marcaje de la lesión pre quimioterapia, excepto en casos en que puedan coexistir
Los esquemas que han mostrado más índice de respuesta patológica completa son los que incluyen un
tratamiento secuencial de antraciclinas y taxanos de 6 meses de duración, tumores que sobreexpresan
HER 2 se benefician de la adición de anticuerpos monoclonales. (28), (29)
Las opciones de terapia endocrina incluyen un inhibidor de la aromatasa (con supresión ovárica
para mujeres pre menopáusicas) o tamoxifeno. La opción preferida de terapia endocrina en mujeres
posmenopáusicas es un inhibidor de la aromatasa. Si consideramos el tiempo de mayor probabilidad
de respuesta, se recomienda programar cirugía entre los 6 a 12 meses de iniciado el tratamiento.
Para la valoración de la respuesta se utilizan los criterios RECIST y OMS reflejados en Tabla N° 17.
67
TABLA N° 17
CRITERIOS RECIST Y OMS DE VALORACIÓN DE LA
RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA Y HORMONOTERAPIA
RESPUESTA RECIST OMS
Completa (RC) Sin Enfermedad Sin Enfermedad
Parcial (RP) > 30% respuesta > 50% repuesta
Estabilidad Sin RP ni progresión Sin RP ni progresión
Progresión Incremento 20% Incremento 25%
Debe decidirse en base a los resultados respectos de la enfermedad al inicio, la enfermedad final y el
tipo de respuesta, teniendo como opciones cirugía conservadora versus mastectomía radical.
El tratamiento con quimioterapia se establecerá en base a una serie de factores dependientes del
tumor: estadio del tumor, factores pronósticos y tipo molecular, así como otros dependientes del
paciente: edad, estado menopáusico, comorbilidad y situación funcional.
Existen plataformas génicas para establecer el riesgo de recidiva de un tumor y por tanto la necesidad
de un tratamiento con quimioterapia adyuvante, pero que han demostrado ser una herramienta muy
útil en pacientes con receptores hormonales positivos, con algún factor de mal pronóstico que pueda
hacer dudar de la idoneidad de un tratamiento con quimioterapia.
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
Los regímenes con quimioterapia que han demostrado más beneficio en supervivencia son los que
contienen de manera secuencial Antraciclinas y/o Taxanos. El perfil de toxicidad de ambos fármacos
es diferente, mientras las Antraciclinas son cardiotóxicos y presenta una dosis máxima; los Taxanos,
presentan frecuentemente toxicidad hematológica, neuropatía sensitiva distal y toxicidad ungueal.
La duración óptima del tratamiento con quimioterapia adyuvante es de 5-6 meses. Se recomienda
empezar el tratamiento sistémico con Quimioterapia entre la 4-6 semanas después de la cirugía.
(35), (36)
68
Los tratamientos más utilizados son la castración quirúrgica o química, los esquemas de hormonoterapia
deben ser valorados según la edad y el estatus hormonal (pre menopáusicas o posmenopáusicas).
(38)
Las pacientes que reciben hormonoterapia con Tamoxifeno deben tener control cada 6 meses con
exploración ginecológica (Ginecooncologia) y ecografía transvaginal las pacientes que reciben
tratamiento con IA deben realizarse densitometría ósea anualmente.
16.1.10. RADIOTERAPIA
La radioterapia (RT) es parte esencial del tratamiento en el cáncer de mama, son tres las indicaciones
en esta neoplasia:
Toda paciente que vaya a recibir RT, debe ser debidamente informada de los beneficios, cuidados y
reacciones adversas. En la actualidad, los avances tecnológicos permiten administrar tratamientos en
menor tiempo (esquemas cortos), de manera segura y efectiva.
69
La RT disminuye el riesgo de recidiva local y regional, aportando un beneficio en la supervivencia. Se
recomienda empezar el tratamiento posterior a la quimioterapia adyuvante según factores de riesgo y
si no se realiza quimioterapia adyuvante, cuando el proceso de cicatrización esté finalizado.
En vista que se cuenta con suficiente evidencia científica con igualdad de resultados en control local,
supervivencia, toxicidad y resultados cosméticos del esquema convencional Vs. hipofraccionado, se
recomienda los siguientes esquemas de tratamiento:
La sobreimpresión o boost sobre el lecho tumoral, está indicada en todas las pacientes menores de
50 años con cualquier grado e independiente a los factores de riesgo y en mujeres entre 50 a 70
años está indicado cuando existan factores de riesgo (G3 y triple negativo y con márgenes cercanos
y positivos). La dosis recomendada es de 10 a 16 Gy. Si el margen esta positivo se recomienda boost
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
de 20 Gy. El boost al lecho de tumorectomía en CDIS está indicado en pacientes menores de 50 años,
alto grado, margen cercano (<2mm) o margen positivo.
Así mismo, se cuenta con el fraccionamiento 50 Gy en 25 Fx, sin embargo, dado a que los esquemas
de Hipofraccionamiento han demostrado que no existe inferioridad en los resultados de control local,
sobrevida global y cosméticos se sugiere comenzar a implementar como un nuevo estándar los
esquemas de hipofraccionamiento en los centros de radioterapia. (10), (11), (12)
Está indicada en tumores T3, T4, independientemente del estado ganglionar y está indicado cuando
existe afectación ganglionar ya que mejora la supervivencia. Se recomienda los siguientes esquemas
de tratamiento:
70
Radioterapia de cadenas ganglionares
Después de una linfadenectomía axilar, la radioterapia de la axila (niveles I y II axilares) está indicada
en afectación extensa de la grasa peri ganglionar y vaciamiento ganglionar incompleto (<10 ganglios).
La radioterapia de las cadenas ganglionares (niveles I, II, III y supraclavicular) está indicada cuando
existen 4 ganglios axilares o más, cuando no se ha realizado vaciamiento axilar o este es insuficiente.
La irradiación de la cadena mamaria interna está indicada cuando existe afectación confirmada de la
misma y deberá considerarse seriamente en los siguientes casos:
a) En Axila (+):
• Axila masiva (≥ 4 ganglios positivos)
• Tumor de cuadrante interno o región central (independiente del número de ganglios
comprometidos)
• En tumor de cuadrantes externos con 1-3 ganglios (+)
En pacientes con 1 o 2 ganglios centinelas positivos se puede sustituir la disección axilar por
la RT axilar.
b) En Axila (-):
• Tumor T3 de cuadrantes internos o central: irradiar en paciente < 50 años y evaluar según
dosimetría en paciente ≥ 50 años.
Omisión de la Radioterapia
Se puede omitir la radioterapia en pacientes de edad avanzada (≥70 años) con tumores estadio I,
receptores hormonales positivos, grado 1-2, pueden ser tratadas únicamente con hormonoterapia
Estudios aun en curso dilucidarán con evidencia científica de manera tacita la indicación de radioterapia
externa en respuestas patológicas completas post Neoadyuvancia; todas las pacientes en los que se
considere la omisión de la radioterapia se deberán discutir en comité de tumores. (64)
71
17. SEGUIMIENTO
No hay evidencias que el diagnóstico precoz de la recidiva a distancia mejore la sobrevida, pero
el diagnóstico de la recidiva local justifica que esté indicado la mamografía bilateral para la cirugía
conservadora, o la contralateral en el caso de mastectomía.
Se recomienda un seguimiento trimestral durante los dos primeros años y control semestral entre los
3 -5 años y anual posteriormente, el cual deberá incluir:
18. RECIDIVAS
Siempre que sea posible se recomienda el estudio histológico de la metástasis para conocer el perfil
molecular del tumor metastásico.
72
No existe una técnica específica para valoración de respuesta en enfermedad metastásica por lo que
lo más razonable es emplear la misma técnica de imagen usada en el diagnóstico de enfermedad
metastásica.
La reconstrucción mamaria, inmediata o diferida, con implantes sintéticos o con tejidos de la propia
paciente, puede ofrecerse a la mayoría de las pacientes a las que se les practique una mastectomía
como parte de un tratamiento radical. Puede realizarse según cada caso de forma inmediata a la
mastectomía o de forma diferida.
Con el uso de la técnica del ganglio centinela en los casos que no precisan linfadenectomía se ha
disminuido la incidencia de la aparición de linfedema. Pero en los casos que lo precisan y sobre todo
si se añade radioterapia sigue siendo un efecto secundario importante.
Existe una franca disminución de esta entidad clínica en relación con el evidente progreso
experimentado en los tratamientos.
Los factores de riesgo de desarrollar linfedema van a ser resultado tanto de los procedimientos
quirúrgicos (linfadenectomía axilar) y terapias complementarias empleadas, como de las
complicaciones, estadio del tumor y susceptibilidad individual del propio paciente.
Rehabilitación precoz
INICIO: Óptimo en primeras 24 h. a 72 h. de la cirugía.
73
• Evitar retracciones cicatriciales.
• Mantener o favorecer amplitudes articulares.
• Prevenir el Linfedema.
Medidas de rehabilitación
Los casos que cumplan criterios de cáncer de mama familiar serán informados y se les ofrecerá la
posibilidad de acudir a la consulta de asesoría genética para realizar los estudios de cáncer familiar.
El cáncer de mama en todas sus etapas debe ser valorado de manera personalizada tomando en
cuenta todos los factores predictivos y pronósticos, subtipos biológicos y siempre individualizando los
tratamientos dentro de los comités multidisciplinares.
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
Los beneficios de someterse a un examen clínico y ecografía mamaria como parte de un examen
periódico de salud, entre los 20 a 39 años de edad, de realizarse un estudio de mamografía de
detección anual en mujeres mayores de 40 años y de los antecedentes de terapia hormonal combinada
de la menopausia y el riesgo de aumentar la posibilidad de desarrollar cáncer de mama.
74
23. OTRAS SITUACIONES
Cuando el cáncer de mama se diagnostica sin clínica evidente a partir de lesiones radiológicas.
En las cirugías de lesiones no palpables, existen diferentes procedimientos, que dependerán de las
circunstancias y características propias de cada centro para su aplicación práctica, entre ellos destacan
la biopsia radioguiada con arpón en casos de microcalcificaciones, biopsia guiada por ecografía, bien
en lesiones eco visibles o que son referenciadas mediante el marcaje con dispositivos eco visibles.
Benigno o Borderline
• El tratamiento será escisión amplia con margen amplio. Cuando sea necesario se realizará
mastectomía simple.
• En ninguno de los dos casos está indicada la linfadenectomía axilar ni ningún tratamiento
adyuvante a la cirugía.
• En el caso de que en la pieza definitiva se hallase componente maligno epitelial invasivo o in
situ se tratará como el resto de tumores epiteliales.
• En los casos que se detecten metástasis a distancia se realizará tratamiento según las pautas
existentes para sarcomas de partes blandas. (26)
El pronóstico del cáncer de mama detectado durante el embarazo parece ser equivalente al del
resto de pacientes con características similares. El peor pronóstico viene dado porque en general se
diagnostican en estadios más avanzados.
El tratamiento se individualizará para cada caso en función de la edad gestacional, de las limitaciones
existentes para el uso de la radioterapia y la quimioterapia y de los deseos de la paciente para
continuar con el embarazo. El aborto terapéutico no parece jugar ningún papel en el tratamiento, si
bien en el primer trimestre en que esté indicado el uso de QT urgente se plantearía por los problemas
de teratogénia existentes. (19), (20)
75
La cirugía se puede realizar en cualquier momento de la gestación. Con respecto a la técnica del
ganglio centinela el uso de azul patente está contraindicado pero el Tecnecio 99 como radiofármaco y
trazador puede ser utilizado en el 1er trimestre del embarazo no representando una contraindicación
absoluta y solo relativa.
Generalmente se recomienda administrar FAC trisemanal hasta no más allá de las 34 semanas y
completar el tratamiento tras el parto (si precisa Trastuzumab darlo entonces con o sin Taxanos según
cada caso). (21)
Se seguirán las mismas pautas de estadiaje, tratamiento local y sistémico que en la mujer exceptuando
que no se realizará tratamiento conservador. Cuando no se detecta el ganglio centinela se ha de
realizar también la Linfadenectomía axilar. Si son RH +, dado que no existen datos con el uso de
IA, y que su uso podría en el varón aumentar el nivel de sustrato (eje hipotálamo-hipofisario-gónada
activo), se recomienda el uso de Tamoxifeno en adyuvancia.
76
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81
82
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
79
ANEXO N°1 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN CÁNCER DE MAMA
ESQUEMA N°1
NEO – ADYUVANCIA LOCALMENTE AVANZADO – TUMORES HER 2 POSITIVO
Nota: * Los siguientes esquemas son considerados apropiados: Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel semanal + Carboplatino por 6
ciclos. Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel + Carboplatino (FSC-G de soporte) por 6 ciclos,
• En caso de no disponibilidad de bloqueo dual anti HER 2, considerar uso de esquema TCH (Trastuzumab, Carboplatino, Taxano).
• Seguido de Paclitaxel Semanal más Trastuzumab u otro esquema según recursos del establecimiento de atención.
• De no disponibilidad de ningún anti HER 2 deberá ser discutido en comité de tumores para tratamiento individualizado.
** Iniciar Hormono Terapia adyuvante si Receptor Hormonal positivo.
83
ESQUEMA N°3
TUMORES TRIPLE NEGATIVOS T ≥1 Y < 2 cm, N 0
ESQUEMA N°4
TUMORES TRIPLE-NEGATIVOS T>2 cm y/o N+
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
84
ESQUEMA N° 5
CÁNCER DE MAMA LOCAMENTE AVANZADO - ENFERMEDAD LUMINAL
Nota: Mujeres mayores de 50 años, altamente hormono sensibles, con cT1, cT2 y compromiso cN1 (limitado a axila), valorar en comité de
tumores el beneficio de quimioterapia, neoadyuvancia Vs. hormono terapia.
De no contar con acceso a CDK4/6 o IPARP, considere HT sola (la HT extendida será individualizada y recomendada por el comité de
tumores) en circunstancias especiales se considerará uno de los otros esquemas de tratamiento neoadyuvante. (Recomendada por el
comité de tumores)
ESQUEMA N°6
NOTA: siempre repetir el estadiamiento sistémico, preferiblemente con PET-CT antes de considerar tratamiento con RT± QT en este
contexto también recomendamos revisión patológica en laboratorio de referencia.
85
ESQUEMA N°7
RECURRENTE O LOCAL O LOCORREGIONAL POST CIRUGÍA CONSERVADORA Y RT
ADYUVANTE - SITUACIONES ESPECIALES
Nota: el uso de Abemaciclib y Olaparib está sujeto a disponibilidad del medicamento en el establecimiento de atención, pruebas
moleculares y discusión del comité de tumores.
ESQUEMA N°8
PACIENTES AÑOSAS O PERFORMANCE BAJO CON TUMOR RH POSITIVO NO CANDIDATAS
A QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
ESQUEMA N°9
ADYUVANCIA EN CÁNCER DE MAMA HER 2 NEGATIVO RIESGO INTERMEDIO CÁNCER DE
MAMA LUMINAL LIKE
86
ESQUEMA N°10
CÁNCER DE MAMA HER 2 NEGATIVO RIESGO ALTO CÁNCER DE MAMA LUMINAL LIKE
ESQUEMA N°11
CÁNCER DE MAMA HER 2 NEGATIVO RIESGO ALTO CÁNCER DE
MAMA – LIKE
Nota: El uso de Abemaciclib está sujeto a disponibilidad de medicamento en el establecimiento de atención y discusión en comité de
tumores
ESQUEMA N°12
CÁNCER DE MAMA LUMINAL –LIKE
87
ESQUEMA N°13
CÁNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO
(*) Se recomienda que tumores triples negativos ≥ 1cm con ganglios negativos, reciban tratamiento neoadyuvante en vez de
quimioterapia adyuvante.
(**) Evaluar actividad de la enzima DPD antes de iniciar capecitabina.
ESQUEMA N°14
CANCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVOS
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
Nota: El uso de Olaparib está sujeto a disponibilidad del medicamento en el establecimiento de atención, pruebas moleculares y discusión
en comité de tumores.
88
ESQUEMA N°15
CÁNCER DE MAMA HER 2 POSITIVO CON T>2 CM O LN POSITIVOS
(*) Recomendamos que pacientes con tumores HER 2 positivo > a 2 cm con compromiso linfonodal reciban tratamiento neoadyuvante con
quimioterapia en combinación con bloqueo doble anti HER2, en lugar de terapia adyuvante.
Nota: El uso de terapia anti HER2 (Trastuzumab, Pertuzumab, T-DM1), está sujeto a disponibilidad de medicamento en el establecimiento
de atención, pruebas moleculares y discusión en comité de tumores.
ESQUEMA N°16
CANCER DE MAMA HER 2 POSITIVO T 0,6 a 2cm y LN NEGATIVOS
*Recomendamos que los pacientes con tumores HER 2 positivos con T> a 2 cm y/o compromiso ganglionar reciban tratamiento neo
adyuvante con quimioterapia en combinación con doble bloqueo anti HER 2 en lugar de terapia adyuvante.
En caso de no disponibilidad de doble bloqueo anti HER 2 considerar uso de esquema TCH (Trastuzumab, Carboplatino, Taxano). De no
disponibilidad de ningún anti HER 2 deberá ser discutido en comité de tumores.
Nota: el uso de terapia anti Her2 (Trastuzumab, Pertuzumab, T-DM1), está sujeto a disponibilidad de medicamento en el establecimiento de
atención, pruebas moleculares y discusión en comité de tumores.
89
ESQUEMA N°17
CÁNCER DE MAMA HER 2 POSITIVO CON T > 2CM ó LN POSITIVOS
ESQUEMA N°18
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
90
ESQUEMA N°19
HORMONOTERAPIA EN PRE MENOPAÚSICAS
*No recomendamos la combinación de abemaciclib con tamoxifeno debido al riesgo alto de eventos trombóticos
En pacientes de riesgo intermedio se debe definir individualmente las opciones de HT en comité de tumores.
Nota: el uso de abemaciclib está sujeto a disponibilidad de medicamento, pruebas moleculares y discusión en comité de tumores.
ESQUEMA N°20
HORMONOTERAPIA EN POST MENOPAÚSICAS
91
ESQUEMA N°21
HORMONOTERAPIA EN POST MENOPAUSICAS
* No recomendamos la combinación de abemaciclib con tamoxifeno debido al riesgo alto de eventos tromboticos
- En pacientes de riesgo intermedio se debe discutir individualmente las opciones de HT en comité de tumores
- Se recomienda agregar ácido zoledrónico semestral por 3 a 5 años o trimestral por 2 años como tratamiento adyuvante en mujeres post
menopaúsicas, sobre todo en mujeres no tratadas con quimioterapia adyuvante.
Nota: El uso de abemaciclib y olaparib está sujeto a disponibilidad del medicamento, pruebas moleculares y discusión en comité de tumores
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
ESQUEMA N°22
RECURRENCIA LOCAL POST MASTECTOMÍA
Recomendaciones generales, no utilizar vitaminas antioxidantes (A, C, E, carotenoides, co-enzima Q), B12 y hierro durante la quimioterapia
por que aumentan el riesgo de recurrencia.
92
ESQUEMA N°23
TUMORES RH POSITIVO, HER 2 NEGATIVO - PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
(*) Pacientes en la pre menopausia deben ser sometidas a ablación ovárica (química o quirúrgica) y ser tratadas como pacientes post
menopáusicas, en aquellas tratadas con supresión ovárica se recomienda fuertemente evaluar el estradiol por estreptometria de masa cada
3 meses en el primer año y posteriormente cada 6 meses hasta el quinto año para confirmar la adecuada supresión de la función ovárica
E2 < 2.7 pg/ml
Nota: En pacientes con crisis visceral, se debe discutir individualmente el uso de quimioterapia Vs. inhibidor de aromatasa con inhibidor de
CDK4/6 y seguimiento de cerca. En ausencia de crisis visceral de tratarse de un tumor RH positivo, si el tumor tuviera relativa baja expresión
de RH, recomendamos mantener combinaciones de quimioterapia.
Nota 2: Tamoxifeno debe ser usado en sustitución de los inhibidores de aromatasa, mas no recomendamos la combinación con ribociclib
debido al potencial del intervalo QT, además de esto, la combinación de tamoxifeno con abemaciclib aumenta de modo significativo el riesgo
de tromboembolismo.
Pacientes pre menopáusicas deben ser sometidas a ablación ovárica y ser tratadas como pacientes post menopaúsicas, recomendamos
en aquellas tratadas con supresión ovárica evaluar el E2
** En ausencia de seguridad de tratarse de un tumor hormonal positivo, o si el tumor tuviera una baja expresión de receptor hormonal
recomendamos mantener combinaciones estándar de quimioterapia.
93
ESQUEMA N°25
TUMORES RH POSITIVO, HER 2 NEGATIVO - SEGUNDA O MAS LÍNEAS DE TRATAMIENTO
*La biopsia liquida puede ser utilizada, pero tiene sensibilidad cerca al 60%, por eso damos preferencia a la biopsia de tejido.
**Si expresa receptores de andrógenos ≥ 40%
Nota. La combinación de la alpelisib con fulvestran o inhibidores de aromatasa también puede ser considerada en pacientes previamente
tratados con fulvestran.
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
ESQUEMA N°26
94
ESQUEMA N°27
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE PACIENTES CON TRIPLE NEGATIVO METASTÁSICO
PRIMERIA LÍNEA
PACIENTES SIN QT ADYUVANTE O RECURRENCIA DESPUÉS DE 6 MESES DE CONCLUIDA
LA ADYUVANCIA
*La expresión de PD –L1 por medio de anticuerpo de ventana – SP 142 debe ser realizado en las células inmunes en el infiltrado peri
tumoral.
ESQUEMA N°28
PACIENTES RESISTENTES A HT Y QUE RECIBIERON UNA O MÁS LÍNEAS DE QT EN EL
ESCENARIO DE ENFERMEDAD AVANZADA Y TIENE HER 2 LOW
95
ESQUEMA N°29
TUMOR TRIPLE – NEGATIVO SIN MUTACIÓN GERMINATIVA BRCA 1 o BRCA 2
SEGUNDA LÍNEA O LÍNEAS SUBSECUENTES
ESQUEMA N°30
PACIENTES CON MUTACION GERMINATIVA BRCA 1 o BRCA2
96
ESQUEMA N°31
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO HER 2 POSITIVO (RH + o RH-)
ESQUEMA N°32
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO HER2 POSITIVO (RH + o RH -)
97
ESQUEMA N°33
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO HER 2 POSITIVO (RH + o RH -)
METÁSTASIS SNC
- En todos los sub tipos se recomienda radioterapia
METÁSTASIS LEPTOMENINGEA
- Radioterapia Intratecal que es el principal tratamiento para todo el neuro eje
- En paciente con carcinomatosis leptomeningea y buen ECOG pueden recibir RT holocraneana
- Se recomienda el uso de Abemaciclib preferentemente en metástasis leptomeningea
- En HER 2 sobre expresado se debe evaluar uso de Trastuzumab
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
98
ANEXO N° 2
TÉCNICA DE AUTOEXÁMEN DE MAMAS
Debe realizarse cada mes, unos 7-10 días luego de iniciada la regla. Enseñe la siguiente técnica:
PASO 1 PASO 2
■ Utilice las yemas de los tres dedos del medio de la
■ Acuéstese y coloque el brazo derecho detrás
mano izquierda, para palpar cualquier masa, bulto o
de la cabeza. El examen se realiza mientras está
protuberancia del seno derecho.
acostada y no de pie.
■ Esto se debe a que cuando se está acostada el
■ Emplee movimientos circulares contiguos, del
tejido del seno se extiende uniformemente sobre
tamaño de una moneda de diez centavos, para
la pared torácica, haciendo que el tejido esté lo
palpar el tejido del seno.
más delgado posible. Esto permite que se pueda
palpar todo el tejido del seno con mayor facilidad ■ Aplique tres niveles de
presión diferentes para
palpar todo el tejido del
seno. La presión leve es
necesaria para palpar el
tejido que está más cer-
cano a la piel; la presión
moderada servirá para
palpar un poco más pro-
fundo, y la presión firme
para palpar el tejido más
cercano al tórax y a las
costillas.
99
ANEXO N° 3
ANEXO EDITORIAL
ELABORACION:
REVISIÓN Y VALIDACIÓN:
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
100
SEDES COCHABAMBA
- Dra. Marcia Ferrell Urquidi - Responsable Departamental de Cáncer SEDES Cochabamba
- Dra. Estela Ramos – Directora de ASUSS - Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de
Corto Plazo de Cochabamba
- Dra. Adela Villca Vásquez - Profesional en Evaluación de Servicios de Salud ASUSS
SEDES LA PAZ
- Dr. Henry Catarina Huañapaco- Responsable del Programa de Cáncer de Cuello Uterino
SEDES ORURO
- Dr. Roberto Cárdenas Ledo – Responsable Departamental de Cáncer SEDES Oruro
- Dr. Juan Nelson Zenteno Valdez – Responsable del Programa de Salud Sexual y Reproductiva
SEDES PANDO
- Dr. Jorge Antonio Gamarra Delgado – Responsable del Programa de Enfermedades no
Transmisibles
- Lic. Melina Flores Beltrán – Responsable Departamental de Cáncer de Cuello Uterino
SEDES POTOSÍ
- Dr. Omar Tito Mendoza – Ginecoobstetra del Hospital Madre Teresa de Calcuta
- Dra. Paola Liliana Fuertes Andrade – Responsable del Servicio de Oncología del Hospital
Daniel Bracamonte
- Dra. Gloria Yapu Quispe – Hospital Daniel Bracamonte
SEDES TARIJA
- Dr. Alberto Castrillo Cornejo – Oncólogo Clínico
- Dr. Roberto Baldiviezo Callas – Especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional
San Juan de Dios
101
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE TERCER NIVEL – ONCOLOGÍA
INSTITUTO ONCOLÓGICO DEL ORIENTE BOLIVIANO
- Dra. Carolina Henestrosa Justiniano – Jefe de Servicio de Anatomía Patológica
- Dr. Pablo Vladimir Sitic Vargas – Cirujano Oncólogo
- Dr. Henry Jesús Paniagua Nery – Oncólogo Clínico
HOSPITAL DE CLÍNICAS
- Dr. Carlos Peláez Pacheco - Jefe de Cirugía Oncológica
- Dra. Pamela Melina Plaza Ordoñez – Oncóloga Clínica
- Dra. Lilian Zamuriano Corrales – Radioterapeuta
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
102
CAJA NACIONAL DE SALUD
- Dr. Marco Vasquez Vasquez – Cirujano Oncologo
CAJA CORDES
- Dra. Jimena Sánchez Sejas – Oncóloga Clínica
ONCOSERVICE S.R.L.
- Dr. Ronald Choque Condori - Radioterapeuta
103
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
104