MATERNO INFANTIL Actualización 2022

1
3 AÑO
AÑO 2022
Lic. Marcos Fabio Helguero

Enfermería Materno Infantil
2
PROLOGO
El presente módulo de estudio esta está dirigido a los estudiantes que cursan
la materia Enfermería Materno Infantil, correspondiente al tercer año de la licenciatura
en enfermería.
El mismo es el resultado de una minuciosa recopilación de libros de obstetricia,
enfermería, apuntes, normativas nacionales vigentes, experiencias de colegas y
propias.
Con respecto al contenido del módulo, el lector encontrará con cuatro capítulos
el primero referido al embarazo normal, el segundo embarazo patológico, el tercero
recién nacido normal, patológico y el último destinado a ginecología.
He tenido la suerte de ser un Licenciado especializado en enfermería
obstétrica, disfrute de mi formación, y he querido compartirla con aquellos alumnos de
la Escuela Universitaria de Enfermería U.N.T Institución responsable de mi formación,
como así también con los de la escuela de ATSA quien confió en mi como docente y
me dio la primera oportunidad de desarrollarme.
Última actualización enero 2022

3
CAPITULO 1
EMBARAZO NORMAL

4
APARATO REPRODUCTOR FEMENINO – CICLO SEXUAL FEMENINO –

FECUNDACION – DESARROLLO DEL HUEVO – PERIODO EMBRIONARIO Y
FETAL
La Gametogénesis es un proceso Meiótico o de división, que tiene por finalidad
producir células sexuales o gametos haploides, con el propósito de reestablecer la
dotación cromosómica de la especie durante la Fecundación.
El aparato reproductor femenino es un conjunto de órganos encargados de preservar la
especie humana, para ello cumple las siguientes funciones:
✓ Formación de células sexuales llamados óvulos que han de ser fecundados por
los gametos masculinos (espermatozoides).
✓ Producción de hormonas sexuales femeninas, estrógenos y progestágenos, que
proporcionan caracteres sexuales femeninos favoreciendo la interrelación de
ambos sexos.
✓ Funciones relacionadas con la formación y desarrollo del nuevo ser, fecundación,
gestación, parto, lactancia.
Los órganos reproductores pueden clasificarse en esenciales o accesorios dependiendo

de si participan o no directamente en la creación de la descendencia.
Los órganos esenciales en la reproducción de la mujer, son los ovarios en donde se
producen los gametos femeninos. También para su estudio se lo puede clasificar como
externos e internos.
ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS
Los órganos genitales externos (vulva) están bordeados por los labios mayores, que
son bastante voluminosos, carnosos y comparables al escroto en los varones. Los
labios mayores contienen glándulas sudoríparas y sebáceas, tras la pubertad se
recubren de vello. Fig 1
Los labios menores o ninfas, pueden ser muy pequeños o hasta de seis centímetros
de ancho. Se localizan dentro de los labios mayores y rodean los orificios de la vagina
y la uretra. El orificio de la vagina recibe el nombre de introito y la zona con forma de

5
media luna que se encuentra tras ese orificio se conoce como horquilla vulvar. A
través de diminutos conductos que están situados junto al introito, las glándulas de
Bartholin, cuando son estimuladas, secretan un flujo (moco) que lubrica la vagina
durante el coito. La uretra, encargada de transportar la orina desde la vejiga hacia el
exterior, tiene su orificio de salida delante de la vagina.
Los dos labios menores tienen su punto de encuentro en el clítoris, una pequeña y
sensible protuberancia análoga al pene en el hombre que está recubierta por una capa
de piel (el prepucio) similar a la piel que se encuentra en el extremo del miembro
masculino. Al igual que éste, el clítoris es muy sensible a la estimulación y puede tener
erección.
Los labios mayores se encuentran en la parte inferior, en el perineo, una zona
fibromuscular localizada entre la vagina y el ano. La piel (epidermis) que cubre el perineo
y los labios mayores es similar a la del resto del cuerpo (gruesa, seca y puede
descamarse). Por el contrario, el revestimiento de los labios menores y la vagina es una
membrana mucosa; a pesar de que sus capas internas son de estructura similar a la
epidermis, su superficie se mantiene húmeda gracias al líquido de los vasos sanguíneos
de las capas más profundas que atraviesa el tejido. Su gran cantidad de vasos
sanguíneos le da un color rosado.
El orificio vaginal está rodeado por el himen (o membrana virginal). En la mujer virgen, el
himen puede cubrir por completo el orificio, pero en general lo rodea como un anillo
ajustado. Como el grado de ajuste varía entre las mujeres, el himen puede desgarrarse
en el primer intento de mantener una relación sexual o puede ser tan blando y flexible
que no se produce desgarro alguno. En una mujer que no es virgen, el himen es como
un pequeño apéndice de tejido que rodea el orificio vaginal.

6
Fig.1 Genitales externos
ÓRGANOS GENITALES INTERNOS
ÚTERO
El útero es un órgano muscular hueco piriforme y de pared gruesa, situado en la

pelvis menor, normalmente en anteversión con el extremo hacia delante en relación
con el eje de la vagina y flexionado anteriormente en relación con el cuello uterino.
Fig 2
El útero se divide en dos porciones principales:
• El cuerpo: forma los dos tercios superiores y tiene dos porciones, el fondo la
porción redondeada del cuerpo situada por encima de los orificios de las
trompas uterinas y el istmo la región del cuerpo relativamente contraída
inmediatamente por encima del cuello uterino.
• El cuello: la porción inferior estrecha que protruye en la parte superior de la
vagina.
El cuerpo del útero está situado entre las capas del ligamento ancho y tiene
dos caras, la vesical y la intestinal.

7
Fig 2 Útero en anteroversión

a- Tamaño y forma:
El tamaño del útero varía a lo largo de nuestra vida, siendo diferente en la infancia y
la pubertad, hasta alcanzar la longitud definitiva cuando acaba la pubertad. En la
mujer que nunca ha estado embarazada el útero tiene forma piriforme y mide
alrededor de 7.5 cm. de longitud, 5 cm. de ancho y 3 cm. de espesor.
La pared del útero está compuesta por tres capas: Fig 3

El Endometrio o Capa Interna: es un recubrimiento de membrana mucosa,
compuesta de tres capas de tejido, una capa superficial compacta de epitelio
cilíndrico simple parcialmente ciliado llamado estrato compacto; una capa esponjosa
media de tejido conectivo laxo, el estrato esponjoso y una densa capa interna llamada
estrato basal, que ancla el endometrio al miometrio subyacente. El endometrio tiene
un rico suministro de capilares sanguíneos, así como numerosas glándulas exocrinas
que secretan moco y otras sustancias a la superficie endometrial.
El Miometrio o Capa Intermedia: está compuesta por tres capas de fibras musculares
lisas que se extienden en todas direcciones, longitudinal, transversal y oblicuas,
proporcionando gran fuerza al útero. Los haces de fibras musculares lisas se
entrelazan con los componentes elásticos y del tejido conectivo y suelen mezclarse
en el revestimiento endometrial. El miometrio es más grueso en el fondo y más
delgado en el cérvix, esta adaptación estructural sirve para expulsar un feto.
El Parametrio o Capa externa de membrana serosa: no recubre al cérvix en su
totalidad, solo una parte de este menos el curto inferior de su superficie anterior.

8
b- Cavidades:
Las cavidades uterinas son pequeñas debido al espesor de sus paredes. La cavidad
del cuerpo es plana y triangular. Su punta se dirige hacia abajo y constituye el orificio
cervical interno, que se abre en el conducto cervical. Este conducto también se
estrecha en su extremo inferior, formando el orificio cervical externo, que se abre en
la vagina. Las trompas uterinas se abren en la cavidad del cuerpo en sus ángulos
supero externos.
c- Irrigación uterina:
El útero recibe un rico aporte sanguíneo de las arterias uterinas, ramas de las arterias
iliacas internas. Además, la sangre de las arterias vaginales y ováricas alcanza el
útero mediante anastomosis de los vasos uterinos. Los vasos arteriales entran en las
capas de la pared uterina como arteriolas, dividiéndose luego en capilares entre las
glándulas endometriales. Las venas uterinas, ováricas y vaginales devuelven la
sangra venosa del útero hacia las venas iliacas internas.
d- Localización:
Se localiza entre la vejiga urinaria por delante y el recto por detrás.
e- Posición:
El útero suele estar flexionado entre el cuerpo y el cérvix, con el cuerpo apoyado
sobre la superficie superior de la vejiga, dirigido hacia delante y ligeramente hacia
arriba. El cérvix se dirige hacia abajo y hacia atrás desde el punto de flexión,
uniéndose con la vagina en un ángulo prácticamente recto. Varios ligamentos
mantienen el útero en posición y lo anclan en la cavidad pélvica, pero permitiendo un
considerable movimiento del cuerpo. Las fibras de los diversos músculos que forman
el suelo de la pelvis convergen y forman un nódulo llamado cuerpo perineal, que
también desempeña un importante papel en el soporte uterino.
Ligamentos uterinos (tres parejas y dos únicos)Los dos ligamentos anchos son los
pliegues dobles del peritoneo parietal que forman una especie de división a través de
la cavidad pélvica. El útero está suspendido entre estos dos pliegues
Los dos ligamentos útero sacros son extensiones peritoneales semejantes a pliegues
que van desde la superficie posterior del útero hasta el sacro, uno a cada lado del
recto.
El ligamento posterior es un pliegue del peritoneo que se extiende desde la superficie
posterior del útero hasta el recto. Este ligamento forma un saco profundo, el fondo de
saco posterior (de Douglas) o saco recto uterino, entre el útero y el recto.

9
El ligamento anterior es el pliegue peritoneal formado por la extensión del peritoneo

desde la superficie anterior del útero hasta la superficie posterior de la vejiga. Este
pliegue forma un fondo de saco anterior menos profundo que el fondo de saco
posterior.
Los dos ligamentos redondos son cordones fibromusculares que se extienden desde
los ángulos supero externos del útero, atraviesan los canales inguinales y terminan en
los labios mayores.
Fig 4 CAPAS DEL ÚTERO

10
TROMPAS UTERINAS O TROMPAS DE FALOPIO

Las trompas uterinas miden alrededor de 10 cm de longitud y se unen al útero por sus
ángulos supero externos. Se encuentran en el margen libre superior de los ligamentos
anchos y se extienden hacia arriba y afuera, hacia los laterales de la pelvis,
curvándose luego hacia abajo y atrás.
Estructura
Pared de las tropas uterinas: compuesta por las tres mismas capas del útero
(mucosa, músculo liso y serosa). Sin embargo la mucosa que reviste las trompas se
continúa directamente con el peritoneo que reviste la cavidad pélvica.
Divisiones de las trompas uterinas
Cada trompa está formada por tres divisiones. Fig 5
El tercio medial o istmo, que se extiende desde el ángulo superior externo del útero
La porción dilatada intermedia o ampolla, que sigue un camino en curva por encima
del ovario.
Una parte terminal o infundibulo, que se abre directamente en la cavidad peritoneal.
El extremo externo abierto del infundíbulo. Sus proyecciones se denominan fimbrias.
Fig 5 Segmentos de las trompas de Falopio
OVARIOS
a- Localización:
Son glándulas nodulares que se presentan tras la pubertad una superficie arrugada,
su tamaño y forma son similares a la de una gran almendra.

11
Se localizan a cada lado del útero, debajo y detrás de las trompas uterinas. Cada
ovario pesa unos 3 grs y se ancla en su superficie posterior gracias al ligamento meso
ovárico. Los ligamentos ováricos los anclan al útero. La porción distal de cada trompa
uterina se curva en torno al ovario de forma que las fimbrias lo recubren pero sin
llegar a contactar con él.
b- Estructura microscópica:
La superficie de cada ovario, está cubierta por una fina capa de células epiteliales que
constituyen el epitelio germinal. Por debajo de dicha capa encontramos miles de
estructuras microscópicas denominadas folículos ováricos, embebidas en una matriz
de tejido conectivo. Dichos folículos contienen las células sexuales femeninas
inmaduras, u ovocitos, después de la pubertad se presentan en diferentes estadios de
desarrollo. El folículo maduro o folículo De Graaf es grande, está lleno de líquido y
preparado para romperse y liberar el ovocito que será recogido por el infundíbulo de
las trompas de Falopio. A este proceso se le llama ovulación.
Los cuerpos lúteos o cuerpos amarillos son estructuras endocrinas que se desarrollan
a partir de los folículos ováricos que han expulsado sus ovocitos u óvulos en la
ovulación y producen y secretan a la sangre diversas hormonas como progesterona,
estrógenos, relaxina.
La Foliculogénesis es el proceso de maduración del folículo ovárico, el cual consta de
las siguientes etapas:
• Folículo primordial
• Folículo primario
• Folículo secundario
• Folículo antral
• Folículo de Graaf

12
Foliculogenesis
VAGINA
a- Localización:
La vagina es un órgano tubular situado entre el recto, posterior a ella, y la vejiga y la
uretra, anteriores. Desde su orificio externo, en el vestíbulo y entre los labios menores
de la vulva, se extiende hacia arriba y hacia atrás hasta el cérvix.
b- Estructura:
La vagina es un tubo colapsable de unos 7-8 cm. de longitud, con una gran capacidad
de distensión. Está compuesta sobre todo por músculo liso y tapizada por una
membrana mucosa que forma múltiples rugosidades. La pared anterior de la vagina
es más corta que la posterior, debida a que el cérvix protruye hacia la porción más
superior del tubo. El himen, un pliegue de membrana mucosa, forma un pliegue
alrededor de la abertura externa de la vagina, cerrando parcialmente el orificio. En
ocasiones esta estructura cubre por completo la salida vaginal, situación denominada
himen imperforado.

13
Genitales interno
EL CICLO SEXUAL FEMENINO
Desde la aparición de la primera menstruación (menarquia) hasta su desaparición

(menopausia), las mujeres no embarazadas experimentan unos cambios cíclicos
secuenciales en los ovarios y el útero. Cada ciclo tiene una duración de unos 28 días
e implica la preparación de un ovocito por el ovario y la adecuación del endometrio
para recibir a este en el supuesto de que quede fertilizado. Si la fecundación no se
produce el endometrio se desprende del lecho compacto y esponjoso que había
preparado dejando unas áreas hemorrágicas que producen el sangrado menstrual.
Cabe por tanto, hablar de dos ciclos que se producen simultáneamente:
➢ El ciclo ovárico que consiste en la maduración de un folículo y expulsión de un
ovocito.
➢ El ciclo menstrual o ciclo endometrial, consiste en la preparación de un lecho
apto para recibir al ovocito y si este no fue fertilizado, en la eliminación del
mismo. Ambos ciclos están regulados por un conjunto de hormonas
procedentes del hipotálamo, de la hipófisis y de los folículos ováricos. Todas
ellas son interdependientes y forman un cascada hormonal retroalimentada.

14
CICLO OVÁRICO
Presenta tres fases distintas: la fase folicular, la ovulación y la fase lútea. Fig 3
FASE FOLICULAR
El primer día de ciclo es el primer día de la menstruación y por tanto el día que
empieza la fase folicular. En esta fase se desarrolla el folículo desde la fase primordial
hasta el preovulatorio,. Los folículos primordiales están constituidos por ovocitos
inmaduros que deben acabar todavía la formación del óvulo. La hormona Folículo
estimulante o FSH aumenta ligeramente en la primera mitad de esta fase estimulando
a varios folículos primordiales. De estos folículos primordiales uno es el destinado a
ovular y el resto sufrirán un proceso de atresia. El folículo primordial seleccionado
crecerá y se desarrollará. Las células del folículo producen estrógenos, que tendrán
su pico máximo unos días antes de la ovulación. Después de este pico de estrógenos
se produce uno de hormona Luteinizante o LH. Estos picos hormonales
desencadenan la ovulación.
FASE OVULATORIA
Durante la fase ovulatoria el folículo crece aceleradamente y se produce la rotura
folicular con la salida del ovocito que ha completado la primera división de la meiosis.
La segunda división se produce sólo si es fecundado por un espermatozoide. El
ovocito es atraído por las trompas de Falopio y transportado en su interior hacia el
útero.
FASE LÚTEA
Durante la fase lútea y una vez expulsado el ovocito se producen una serie de
cambios en el folículo tanto desde el punto de vista morfológico como endocrino. La
células que quedan en el folículo cambian y forman el cuerpo lúteo o cuerpo amarillo,
que se mantendrá unos 14 días en ausencia de embarazo. Se producen allí la
progesterona y los estrógenos. La progesterona es la responsable del aumento de
temperatura en la fase lútea, parámetro muy utilizado en controles de ovulación. Si se
ha producido la fecundación la Hormona Coriónica Gonadotrofina mantiene el cuerpo
lúteo hasta que la placenta y el feto es capaz de mantenerse endocrinológicamente.
Si no se ha producido la fecundación a los 14 días aproximadamente desde la
ovulación se produce la menstruación por la disminución de los niveles de
progesterona y estrógenos y se inicia un nuevo ciclo.

15
Fig 3 Ciclo Ovárico

16
“EXPLICACIÓN BREVE DEL CICLO SEXUAL FEMENINO”
Si tomamos como ejemplo un ciclo ideal de 28 días, en el vario se

diferencian tres fases: Folicular
FECUNDACIÓN(predominan la secreción de
estrógenos) y se extiende desde el primer día de menstruación (
primer día del ciclo) hasta el décimo día del ciclo. Le sigue la fase
ovulatoria del día 11 al 14 del ciclo (se produce el pico de secreción
de la hormona luteinizante, previo a la ovulación). Una vez que la
mujer ovula, se expulsa el óvulo hacia la trompa de Falopio, donde
puede ser fertilizado por el espermatozoide. En el lugar del ovario
por donde es expulsado el óvulo, se forma una zona llamada cuerpo
amarillo, donde se producen grandes cantidades de progesterona,
que preparará al endometrio para que anide al embrión, en caso que
se produzca embarazo. A esta última etapa se la llama fase Luteínica
(predomina la secreción de progesterona) y dura entre 10 y 14 días.
FECUNDACION
La Fecundación tiene lugar en la ampolla tubárica, los espermatozoides son
depositados en el saco vaginal y experimentan un proceso de captación, el cual
consiste en eliminar las glucoproteínas de la membrana acrosomal.
Solo los espermatozoides capacitados pueden atravesar la corona radiante (Fig. 4).
En la penetración a la zona pelúcida el espermatozoide libera las enzimas
acrosómicas que la degradan, así el espermatozoide entra en contacto con la
membrana del ovocito y se fusionan ambas membranas, el contenido de la cabeza y
de la cola entran en el citoplasma ovocitario, quedando la membrana del
espermatozoide como capuchón en el ovocito.
En el ovocito se forman los pronúcleos masculino y femenino, duplica su DNA para
entrar en la primera división mitótica.
Los gametos en el caso de la especie humana, son de distinto tamaño y además
presentan características diferentes:
• El Ovulo es muy grande es la célula más grande del organismo y es inmóvil.
• El Espermatozoide, es pequeño, móvil presenta actividad flagelar.

17
Fig. 4Ovulo
SEGMENTACIÓN
Se produce por una serie de mitosis, a las 36 horas de la fecundación se forman las
dos primeras blastómeras. En el día 4º (96 horas) se origina la mórula. (Fig. 5). Las
células del centro de la mórula forman la masa celular interna que dará origen a los
tejidos del embrión, y en las células periféricas forman la masa celular externa que da
origen al trofoblasto.

18
Fig. 5 Mórula
FORMACIÓN DEL BLASTOCISTO

Al 5 a 6 día, cuando la mórula ingresa en la cavidad uterina, formándose el
Blastocisto un grupo de células formaran una laguna conocida como Blastocele. En
esta etapa el embrión llamado blastocito, presenta la masa celular interna se llama
embrioblasto y la masa celular externa llamada trofoblasto. Fig 6
Fig. 6 Blastocisto
IMPLANTACIÓN
La implantación (Fig. 7), ocurre en el 6°-7| día, el endometrio se encuentra en la fase
secretoria o luética. El blastocito se adhiere a la mucosa uterina( la implantación en
condiciones normales se realiza en el tercio superior de la pared posterior del útero).
En este estadio el trofoblasto presenta una capa externa: el sincitiotrofoblasto( esta
capa es la que produce la Hormona Gonadotrofina Coriónica) y una interna el
citotrofoblasto, los sitios de implantación normal son en las paredes anterior y
posterior de la cavidad uterina, el sincitiotrofoblasto es el encargado de erosionar el
endometrio.

19
Fig. 7 Fecundación y división celular
Segunda semana
Al día 8, se forma el disco germinativo bilaminar, las células de epiblasto, secretan un

líquido lo que dará lugar a una cavidad denominada cavidad amniótica. El
embrioblasto se diferencia en células cúbicas Hipoblasto, y una capa de células
cilíndricas Epiblasto. En el interior del epiblasto aparece la cavidad amniótica. El
estroma endometrial se torna edematoso y vascularizado.

20
Día 11 al 12, el endometrio esta restablecido. El sincitiotrofoblasto erosiona los

capilares maternos, y la sangre fluye por las lagunas estableciendo la circulación
útero placentaria. La subunidad Beta-HCG (Hormona Gonadotropina Coriónica o
también llamada “hormona del embarazo”) se hace positiva.
En la tercera semana del desarrollo se produce un proceso conocido como
Gastrulación, es el proceso mediante el cual se forma, a partir de la migración de
poblaciones celulares ubicadas en el epiblasto, un embrión trilaminar. Esas capas son
el Ectodermo , el Mesodermo y el Endodermo. Fig. 8
1) El Ectodermo da lugar a la formación de la epidermis y de las estructuras
asociadas. Sistema Nervioso y órganos de los sentidos.
2) El Mesodermo a estructuras asociadas con las funciones del movimiento y
sostén, músculos, cartílagos, huesos, sangre, tejido conectivo. Sistema
reproductor y riñones.
3) El endodermo formara al sistema respiratorio y digestivo, glándulas tiroides y
paratiroides. Hígado y al páncreas.

21
Fig. 8 Disco germinativo trilaminar
PERIODO EMBRIONARIO
Este periodo se extiende desde la 3° semana hasta la 8° semana, en la cual las hojas
embrionarias dan origen a sus propios tejidos y sistemas orgánicos.
Como consecuencia de la formación de los órganos, aparecen los caracteres
principales del cuerpo. Fig 7
Fig 7 Embrion

22
Cuarta a octava semana

En el 2° mes de gestación empiezan a aparecer los esbozos de todos los órganos del
cuerpo, los cuales se desarrollan de una o más de las 3 hojas. Este es un periodo
vulnerable para el embrión.
LONGITUD CEFALO NALGA LCN (mm) Edad Gestacional aproximada
5-8 mm 5
10-14 mm 6
17-22 mm 7
28-30 mm 8
PERIODO FETAL
El periodo fetal abarca desde la 9º semana hasta el parto y se caracteriza por la

maduración de los órganos y tejidos y el crecimiento rápido del cuerpo.
La transformación de un embrión en feto constituye un proceso gradual, pero el
cambio de nombre es importante debido a que significa que el embrión se ha
desarrollado en un ser humano totalmente reconocible y que se han formado los
primordios de todos los sistemas principales.
Durante el 3°, 4° y 5° mes el feto crece en longitud, mientras que el incremento de
peso se realiza en los últimos meses antes del parto. Se considera que la duración de
la gestación es de 280 días o 40 semanas después de la última menstruación.
Cambios según los meses.
Al comenzar el 3° mes, la cabeza el desarrollo de la cabeza se vuelve más lento en
comparación con el resto del cuerpo. Durante el 3° mes la cara adquiere un aspecto
más humano. A la semana 12, aparecen los centros de osificación primaria en los
huesos largos y del cráneo. El sexo del feto se hace visible en la semana 12
(ecografía).
Durante la semana 6 las asas intestinales producen una tumefacción en el cordón
umbilical, pero a la semana 12 se retraen hacia la cavidad abdominal.
En el curso del 4° y 5° mes, el feto aumenta de longitud, más o menos la mitad de un
recién nacido pero el peso aumenta poco, más o menos 500gr.
Durante el 5° mes los movimientos del feto son percibidos por la madre y en la

23
segunda mitad de la vida intrauterina el peso aumenta considerablemente a 1500 o

1600gr. Durante el mes 6, su piel tiene aspecto arrugado por la falta de tejido
conectivo y su piel es rojiza. Un feto que nazca en el 6° o 7° mes tendrá
prácticamente dificultades para vivir ya que la maduración del aparato respiratorio y
del SNC está incompleta.
En los últimos meses se redondea el contorno corporal por el depósito de grasa
subcutánea. Hacia el final de la vida intrauterina el feto está cubierto de vernix
caseosa. Cuando el feto tiene 28 semanas tiene mayores posibilidades de sobrevivir.
Al final de mes 9, el cráneo tiene mayor circunferencia, hecho importante para el paso
al canal de parto; y su peso oscila entre 3000 y 3400 gr.
8. Sistema esquelético.
Se desarrolla a partir del mesénquima, que deriva del mesodermo de la cresta neural.
Los huesos planos del cráneo experimentan la osificación membranosa.
En los huesos largos el mesénquima se condensa y forma modelos de los huesos
largos de cartílago hialino, el cual entra en el proceso osificación. La columna
vertebral y las costillas se desarrollan a partir de los segmentos adyacentes y
subyacentes de esclerotomas a partir de las somitas.
El cráneo está compuesto por el neurocráneo que tiene una porción membranosa que
forma la bóveda, y el condrocráneo que forma la base del cráneo, que está formada
por cartílago. Las células de la cresta neural forman la cara, mientras el resto del
mesodermo paraxial forma el resto del cráneo.
Al término de la 4° semana se observan los esbozos de las extremidades en la región
ventrolateral corporal. En un principio están formados por un núcleo de mesénquima
cubierto de ectodermo. El mesénquima comienza a formar los cartílagos y músculo.
El desarrollo va de proximal a distal.
En la semana 6, la porción terminal se aplana y forma las placas de las manos y de
los pies. Los dedos de las manos y pies se forman cuando la muerte celular en el
repliegue ectodérmico se separa en 5 partes.
En la semana 7 el miembro superior gira lateralmente 90°, y la miembro inferior gira
medialmente 90 °.

24
9. Sistema muscular.
Los músculos tienen origen mesodérmico. Los músculos esqueléticos derivan del
mesodermo paraxial que incluye:
Somitas que dan origen a los músculos del esqueleto axial, la pared corporal y las
extremidades. Somitómeras que originan a los músculos de la cabeza. La mayoría de
los músculos lisos, músculo cardiaco, derivan de la hoja esplácnica del mesodermo.
10. Sistema cardiovascular.
Desarrollo cardiaco.
El sistema cardiovascular tiene su origen mesodérmico. En una etapa inicial, hacia el
día 22, se forma una estructura par los tubos cardiacos, después forman un único
tubo cardiaco, constituido por un tubo endocárdico interno y una hoja miocárdica que
lo rodea. Entre la semana 4 y 7, el corazón se divide en una estructura típica con 4
cámaras.
Modificaciones postnatales:
• Obliteración de las arterias umbilicales.

• Obliteración de la vena umbilical (ligamento redondo del hígado) y conducto
venoso (ligamento venoso).
• Obliteración del conducto arterioso que une la aorta con la pulmonar,
quedando solo un ligamento, el ligamento arterioso.
• Cierre del agujero oval que se produce por aumento de presión en la aurícula
izquierda, el septum primum es presionado contra el septum secundum, en el
primer llanto del neonato.
Circulación fetal El sistema circulatorio del feto humano funciona de manera distinta
al de un ser humano ya nacido, principalmente debido a que los pulmones aún no se
utilizan. El feto obtiene el oxígeno y los nutrientes de su madre a través de la placenta
y el cordón umbilical. En el feto, la sangre oxigenada llega al corazón desde la
placenta a través de la vena umbilical, que desemboca en la vena cava inferior a
través del ductus venoso. Desde la cava inferior la sangre alcanza la aurícula
derecha. Allí se junta con la sangre desoxigenada que llega desde la mitad superior

25
del cuerpo a través de la vena cava superior. Parte de la sangre de la aurícula

derecha pasa hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval. De la aurícula
izquierda pasa al ventrículo izquierdo y a la arteria aorta. La otra parte pasa a través
de la válvula tricúspide al ventrículo derecho, para desde aquí ser expulsada a través
de las arterias pulmonares. Esta sangre no llega a los pulmones, ya que éstos se
encuentran vaso contraídos. Pasa en cambio a través del ductus arterioso a la arteria
aorta en su porción descendente. La aorta distribuye la sangre a todo el organismo.
Parte de ésta es recogida y devuelta a la placenta a través de las dos arterias
umbilicales, que nacen de las arterias ilíacas. Cuando el recién nacido respira, la
expansión de los pulmones y la elevación del contenido de oxígeno estimulan el
descenso de la presión pulmonar. Al cortar el cordón umbilical se elimina la
circulación placentaria, y las resistencias vasculares sistémicas aumentan. La sangre
de la aurícula derecha fluye entonces hacia el ventrículo derecho y los pulmones,
pues encuentra menor resistencia a este nivel. Completando este proceso, durante
los primeros días de vida se cierran los vasos y orificios propios de la circulación fetal
(ductus venoso, foramen oval y ductus arterioso). Comienza así el funcionamiento
normal postnatal del sistema circulatorio.

26
11. Aparato respiratorio.
A partir de la cuarta semana aparece el esbozo pulmonar. A partir del tubo

laringotraqueal se desarrollará la laringe, la tráquea, bronquios y los pulmones.
Periodo alveolar: se produce desde el nacimiento hasta los 8 años de edad.

27

28
Sugerencia ver en internet: https://www.youtube.com/watch?v=Dj12IXZR6Fk

29
MODIFICACIONES GRAVIDICAS - CAMBIOS LOCALES Y GENERALES -

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO - EXPLORACION OBSTETRICA
La salud reproductiva es un tópico de primera importancia en el análisis que

permanentemente se realizan al interior de los sistemas de salud. Involucra la salud de
las mujeres y es señalado por la Organización Mundial de la Salud, como uno de los
seis problemas más importantes de la salud en el ámbito mundial. Contribuyen
fuertemente a su importancia, el aumento de la expectativa de vida, la aparición de
nuevos métodos de pesquisa de enfermedades y el mayor acceso a atenciones de
salud que ha incrementado la prevalencia de enfermedades crónicas.
En términos generales, la salud reproductiva abarca (FIGO, 1992)
• La capacidad o derecho de la mujer para regular su fertilidad con

anticoncepción.
• Que el embarazo y parto estén rodeados de una seguridad a toda prueba.
• El compromiso de que cada niño nazca sano y pueda desarrollarse
normalmente.
• Que la vida sexual de la mujer sea plena y no se exponga a contraer
enfermedades que puedan afectar su vida y su capacidad reproductiva.
Para poder realizar un buen diagnóstico de embarazo se debe aplicar la semiología

obstétrica; como en todas las ramas de la medicina el método semiológico clásico es
la anamnesis, examen físico general y segmentario exámenes complementarios
forman el pilar fundamental del quehacer profesional. En la Obstetricia al igual que en
otras especialidades médicas una adecuada relación médico paciente es esencial
para lograr una anamnesis útil y un examen físico adecuado, pero sin duda dado los
tópicos de confidencialidad y privacidad involucrados en la ginecología y obstetricia.
Los modernos test de diagnóstico de embarazo por la orina, se desarrollaron a partir
de la curiosidad que sintió W. Sondeck en los años treinta, por el papiro de Ebers.
Este papiro escrito 1750 años A.C. registra que los egipcios lograban diagnosticar
embarazos regando trigo y cebada con la orina de mujeres con atraso menstrual, si
geminaban había embarazo, si se secaban no.

30
DIAGNOSTICO PRECOZ DE EMBARAZO
Desde las primeras semanas embarazo, cuando el nuevo ser comienza a

desarrollarse dentro del organismo materno, ésta comienza a descubrir signos y
síntomas en su organismo que permiten hacer el diagnóstico presuntivo del
embarazo. No todas las mujeres tienen los mismos síntomas, ni tampoco en las
mismas semanas del embarazo.
Ante la posibilidad del embarazo la mujer podrá utilizar los diferentes métodos
diagnósticos.
Para llegar a un diagnóstico precoz de embarazo es importante conocer los
siguientes SIGNOS Y SINTOMAS.
SIGNOS DE PRESUNCIÓN
Trastornos neuroendocrinos: náuseas y vómitos, suelen aparecer a las 6 semanas y
desaparecer sobre las 12-14 semanas (generalmente matutinos y en ayunas),
sialorrea, dispepsia, anorexia, alteraciones del olfato y del gusto (tanto antojos como
aversiones a alimentos), mareos o lipotimias, somnolencia, irritabilidad, crisis de
tristeza. Estreñimiento y meteorismo. Polaquiuria y tenesmo vesical, el crecimiento
del útero ejerce presión sobre la vejiga . Alteraciones mamarias: aumento de tamaño,
aumento de la tensión, erectibilidad del pezón
SIGNOS DE PROBABILIDAD
Existen múltiples síntomas de presunción del embarazo de los cuales el más

frecuente es la amenorrea es decir la ausencia de menstruación, suele ser el primer
indicio de posible embarazo; sin embargo las mujeres con oligomenorrea
(menstruación producida con intervalos prolongados) no perciben su embarazo hasta
que se presentan otros síntomas tales como náuseas y vómitos.
Ciertos signos de embarazo son muy característicos, como el aumento del tamaño
uterino, el reblandecimiento del cuello (signo de Hegar) y la cianosis vaginal y cervical
(signo de Chadwick).Los signos probables y de presunción no diferencian entre
embarazos ectópicos e intrauterinos.

31
Signos vulvovaginales:
• Sensación de reblandecimiento, elasticidad y calor por la hiperemia.
• Signo de Jacquemier-Chadwick-Johnson: color violáceo de vulva, vagina y
cérvix, notable en 8ª semana.
• Varices vulvares.
• Distensión del introito vaginal.
• Vagina se hace más ancha y dilatable.
Signos uterinos:
• Aumento de tamaño del cuerpo uterino, medible y comparable: a las 4
semanas, tamaño de una mandarina; a las 8 semanas, una naranja; a las 12
semanas, una cabeza fetal.
• Cambios en la forma uterina:
✓ Signo de Noble-Budin: en tacto vaginal, aplanamiento de los fondos de saco
vaginales al adoptar una forma globulosa.
✓ Signo de Piskacek: crecimiento asimétrico por abultamiento de un cuerno
uterino, en las primeras fases del embarazo. Fig 1
• Signos del cuello y segmento proximal del útero:
✓ Signo de Hegar I: por reblandecimiento del istmo, en el tacto vaginal
combinado se palpa como si no hubiera nada entre ambas manos.
✓ Signo de Pinard: a partir de 16ª semana, en el tacto vaginal se produce peloteo
del feto a través de la pared uterina.

32
Fig 1

33
SIGNOS DE CERTEZA
Tonos cardiacos fetales. Mediante un aparato ultrasónico Doppler, los tonos
cardiacos pueden detectarse hacia la duodécima semana de gestación, mientras
que el estetoscopio convencional los detecta aproximadamente a las 20 semanas,
según la agudeza auditiva del explorador.
Movimientos fetales. La demostración de movimientos fetales activos palpados por
el observador es un signo diagnóstico de embarazo. La actividad intestinal simula
a veces los movimientos fetales y puede confundir a la gestante. La embarazada
suele notar por primera vez la actividad fetal hacia las 16 ª a 18ª semanas y a
partir de entonces, dicha actividad es un indicio valioso de bienestar fetal.
Ultrasonido. El saco gestacional intrauterino puede verse en la imagen ultrasónica
a las 6 de gestación.
Palpación de partes fetales, hacia la semana 20 si la mujer es delgada, por el
peloteo que provoca el líquido amniótico.

34
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL EMBARAZO

Subunidad beta de la hormona gonadotrofina coriónica (hCG): se basa en
la medición en sangre de la hormona gonadotrofina coriónica, (es una
hormona que se produce exclusivamente si la mujer está embarazada, en
las células que formarán la placenta). Se puede medir a partir de los 7 días
siguientes a la implantación del huevo.
Detección de la hormona gonadotrofina coriónica en orina: se puede hacer
en un laboratorio de análisis clínicos o con los llamados “tests caseros”.
Estos últimos se compran en la farmacia, y la mujer lo puede realizar en su
casa. Conviene utilizar la primera orina de la mañana, porque está más
concentrada. Puede hacerse el diagnóstico de embarazo en los últimos días
del ciclo, sin tener aún el atraso menstrual. Cuando da positivo tiene un
99% a 100% de seguridad. En el caso que el resultado sea negativo,
conviene repetirlo 3 a 5 días después, porque a lo mejor los niveles de
hormona (hCG) no son suficientemente altos para detectarlos en orina.
Este tipo de test después será confirmado por el médico, quien le pedirá a
la paciente un estudio de laboratorio.

35
LA ECOGRAFIA COMO METODO DIAGOSTICO

Se utiliza la ecografía, que emplea el ultrasonido, para visualizar el embarazo. Se
puede realizar por vía transabdominal (la mujer debe un tiempo antes no orinar y
tomar líquido para distender la vejiga y desplazar el intestino hacia arriba, permitiendo
la visualización del útero) o por vía transvaginal (la paciente se coloca en posición
ginecológica y se introduce por vía vaginal un dispositivo, llamado transductor,
cubierto por material descartable como un preservativo, que tiene el grosor de un
lápiz).
En la ecografía abdominal el saco gestacional se ve en la 5 ó 6 semana de embarazo,
y por vía transvaginal en la 4 o 5 semana. Entre la 7 y 8 semana se puede ver la
actividad cardíaca y los movimientos del embrión.
La ecografía se utiliza para confirmar y controlar la evolución del embarazo.

I trimestre: Semana 11 – 13,6. (preferentemente semana 12)
✓ Confirmar gestación intrauterina
✓ Confirmar evolución de la gestación
✓ Determinar el número de fetos y la corionicidad en caso de gestaciones
múltiples
✓ Datación de la gestación
✓ Determinación de los marcadores de aneuploidía
✓ Valoración anatómica precoz
✓ Determinación del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas para calcular el
riesgo de preeclampsia.
II Trimestre: Semana 20 – 22. (preferentemente semana 21)
✓ Valoración de placenta, inserción del cordón y líquido amniótico
✓ Valoración del crecimiento fetal
✓ Valoración de la anatomía fetal
III Trimestre: en bajo riesgo (anexo 5.5) a las 37±1 y en alto riesgo de retraso de
crecimiento seriadamente a las 28±1, 32±1 y 37±1 .
✓ Valoración de la estática fetal
✓ Valoración de placenta y líquido amniótico
✓ Valoración del crecimiento fetal
✓ Revaloración de la anatomía fetal para descartar patología evolutiva y/o de
posible aparición tardía.

36
EXPLORACION OBSTETRICA – INSPECCION – PALPACION - AUSCULTACION
ANAMNESIS Y ENTREVISTA
El interrogatorio a la embarazada no debe diferir del que se realiza a una mujer no
grávida, pero hay algunos elementos medulares que se impone preguntar a la
gestante.
La entrevista, además de favorecer la interrelación del profesional con el paciente,
permite aclarar las dudas que puedan tener las mujeres y que generalmente varían
de acuerdo con la edad, estado social o situación económica, sin embargo, el formato
de la historia clínica no es igual que el de una mujer no embarazada, pues debe
insistirse en datos que habitualmente no se indagan, antecedentes de problemas en
embarazos anteriores, empleo de anticonceptivos y factores de riesgo actuales para
la aparición de complicaciones inherentes a la gestación, entre otros.
Aunque para la mayor parte de las mujeres se trata de un acontecimiento esperado,
la preocupación por el resultado de la gravidez suele variar dentro de ciertos rangos,
por lo cual se precisa un enfoque personalizado. Así, por ejemplo, la adolescente
pudiera estar preocupada por los cambios que el embarazo produciría en su cuerpo,
pero es posible que las mujeres de mayor edad se angustien por los riesgos
genéticos u obstétricos.
EXPLORACIÓN DE LA EMBARAZADA
➢ Talla, la medición de la talla se deberá realizar en la primera consulta, dichos

parámetros junto con el peso son importantes para establecer el estado
nutricional, mediante el cálculo del Índice de Masa Corporal.
➢ La Tensión Arterial debe medirse en las condiciones correctas: en el brazo
izquierdo, al final de la consulta con el fin de reducir al máximo las influencias
psíquicas y emocionales (reposo previo de 10 a 15 minutos), siguiendo el
procedimiento estándar.
➢ Peso se lo controla periódicamente para poder valorar el aumento ponderal.

37
EXPLORACIÓN GENERAL
❖ Inspección de la piel pigmentaciones anómalas, infecciones, erupciones, etc.

❖ Exploración de mucosas y cavidad bucal una deficiente coloración de las
mucosas nos puede hacer sospechar un estado anémico de la gestante. Es
necesario revisar bien las encías y las piezas dentales, y aconsejarle la visita al
odontólogo ante cualquier problema.
❖ Auscultación cardiorrespiratoria es necesario solicitar consulta con el
especialista correspondiente ante una anormalidad.
❖ Palpación de la tiroides, para comprobar aumento o zona anormal de la
glándula tiroides
❖ Exploración abdominal palpación del abdomen de la embarazada para
descartar puntos dolorosos, tumefacciones, hernias, visceromegalias, etc.
❖ Percusión lumbar bilateral, en caso de positividad, debe buscarse su etiología.
❖ Exploración de la pelvis
❖ Exploración de las extremidades, especialmente las inferiores, buscando la
existencia de varices y la aparición de edemas.
EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA
❖ Exploración mamaria, en primer lugar, debe hacerse una inspección con la

mujer sentada, los brazos al lado del tórax y las manos en las caderas. Nos
fijaremos en la simetría de ambas mamas, la piel. Después haremos una
palpación, con la gestante estirada, para descartar posibles tumefacciones.
❖ Exploración vulvo vaginal y de cérvix uterino Hay que buscar signos que nos
orienten sobre un posible proceso inflamatorio, leucorrea, la presencia de
condilomas, etc. Observaremos las condiciones anatómicas de la vagina.
❖ Citología cervicovaginal (PAP), para descartar patología cervical.
❖ Tacto vaginal, debe valorarse el cuello uterino, la medida y la forma del útero
para descartar alteraciones de la morfología uterina y la presencia de posible
patología anexial. También es útil para valorar la morfología de la pelvis ósea.
❖ Medición de la altura uterina, La altura del fondo uterino es la distancia que
separa la sífilis del pubis del fondo del útero, debe medirse y anotar en cada
consulta. Con la mujer en decúbito supino, se aplica uno de los extremos de

38
una cinta métrica sobre el borde superior de la sínfisis del pubis en la línea
mediana y se fija con el dedo pulgar. Se extiende la cinta métrica sobre la línea
media y se remonta la mano, deslizando su borde cubital a lo largo de la cinta
hasta el punto en que desaparece la resistencia del útero subyacente; la cifra
que aparece bajo el borde cubital de la mano es la altura del fondo del útero.
En el caso de que la primera visita se realice a partir del segundo trimestre, y
según la edad gestacional, ser realizará la medida de la altura del fondo
uterino, las maniobras de Leopold, como medida indirecta que nos servirá para
llevar un control del crecimiento fetal y nos permitirá detectar anomalías en el
ritmo de este crecimiento. Si esta y las posteriores medidas que vayamos
haciendo las vamos reflejando en un gráfico podremos ver el ritmo de
crecimiento correcto.
▪ Estática fetal: maniobras de Leopold
▪ Perímetro abdominal
▪ Frecuencia Cardiaca Fetal, si la edad gestacional es superior a 12
semanas se puede controlar con un aparato de ultrasonidos. La
auscultación clínica, mediante el estetoscopio de Pinar, se ha de realizar
a partir de la semana 20 – 24 de gestación.
▪ Tacto Vaginal es necesario para valorar las características del cuello
uterino que puedan orientar la inminencia del parto.

39
ESTÁTICA FETAL
La estática fetal estudia las relaciones intrínsecas que guardan entre sí las diferentes
partes del feto y las extrínsecas, es decir, las que éste tiene con las estructuras
pélvicas maternas.
El conjunto de elementos que estudia la estática fetal para poder determinar la
ubicación del feto dentro del útero, permiten tener una imagen más menos real de él,
así como, ayudan a establecer diagnósticos que son importantes para definir las
conductas que se van a seguir en cada caso. Durante el embarazo el feto adopta
diversas posturas en relación con su situación, presentación y posición, que
hacen que la estática cambie constantemente y en la mayoría de los casos
permanezca en una posición adecuada para su nacimiento.
ELEMENTOS DE LA ESTÁTICA FETAL ACTITUD

La actitud se define como la relación que guardan entre sí los diferentes segmentos
fetales (cabeza, tronco y extremidades Fig 1). Las relaciones intrínsecas del feto
determinan la actitud fetal, que normalmente es de flexión marcada, donde la
columna vertebral está flectada sobre sí misma, determinando una marcada
convexidad del dorso fetal. La cabeza está intensamente flectada sobre el tórax, de
tal manera que el mentón se aproxima al esternón. Los muslos están flexionados
sobre el abdomen, las piernas sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara
anterior de las piernas. Los brazos están flexionados sobre el tronco y los antebrazos
sobre los brazos; los antebrazos se disponen cruzados descansando sobre la pared
anterior del tórax.
La actitud de flexión es la regla; la de extensión o deflexión constituye la excepción.
Las causas determinantes de la actitud, se buscan en la disposición embriogénica; ya
que desde las primeras fases evolutivas se observa un arco de concavidad ventral de
la vesícula blastodérmica. Más tarde la tendencia a la flexión ventral se explica por la
limitación espacial en la que el feto está obligado a crecer y por la necesidad de
acondicionarse a la forma ovoide del cuerpo uterino, adaptando su polo mayor al
fondo del útero.

40
Fig.1 - Feto en actitud de flexión
Durante los seis primeros meses, el polo mayor fetal (cabeza) coincide con el polo
mayor uterino (fondo uterino), mientras que el último trimestre, el polo mayor fetal es
el pelviano, se pone en coincidencia con el fondo uterino.
Las relaciones extrínsecas del feto se encuentran sistematizadas por el estudio de
la posición, situación, presentación y variedad de posición.
SITUACIÓN
La situación, es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje
longitudinal del útero. Fig 2
Según lo anterior se identifican entonces:
o Situación Longitudinal: cuando el eje mayor del feto coincide con el eje
longitudinal del útero.
o Situación Transversa: cuando el eje mayor del feto forma un ángulo de 90º con
el eje longitudinal del útero.
o Situación Oblicua: cuando el eje mayor del feto forma con el eje longitudinal del
útero un ángulo de 45º.

41
Fig 2 Diferentes Situaciones

PRESENTACIÓN
Se denomina presentación a la parte del feto que, puesta en contacto con la pelvis
menor o ya introducida en ella, es lo bastante voluminosa como para llenarla y
cumplir durante el parto un mecanismo bien determinado.
Se puede subdividir las presentaciones relacionándolas, con la situación; a una
situación longitudinal le puede corresponder una presentación de extremo cefálico o
podálico, a una situación transversa y oblicua le corresponde una presentación de
tronco. Fig3
Otra subdivisión puede hacerse según la actitud fetal; con una presentación cefálica y
si el feto esta en actitud de flexión, la parte que se ofrece al centro de la excavación
es la fontanela posterior y la presentación será de vértice, las presentaciones
deflexionadas son las de frente, bregma y cara.
Fig. 3 Presentación podálica y cefálica

42
POSICIÓN
Es la relación entre el punto del polo fetal y la mitad izquierda o derecha de la pelvis
materna. Fig 4
Fig. 4 Posición

43
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL ABDOMEN

La inspección debe realizarse con la gestante de pie y luego en decúbito dorsal, se
valorará el tamaño y la simetría de la gestante acostada se establecerá la altura
uterina, tomando como puntos de referencia al ombligo y el apéndice xifoides del
esternón para abdomen. Con la establecer aproximadamente los meses de gestación.
Fig. 5 Altura Uterina

La altura uterina es la medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando en
cuenta la distancia entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. La altura uterina es un
reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas
que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad gestacional.
Su medición sirve para llevar un control del crecimiento fetal durante el embarazo. Fig
5 . La palpación del útero sirve para determinar la forma, su volumen, la consistencia,
la contractibilidad y su excitabilidad.

44
PALPACIÓN DEL CONTENIDO UTERINO – MANIOBRAS DE LEOPOLD
GENERALIDADES
✓ Se realizan a partir de las 20 – 22 semanas.
✓ La primera maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 - 22 semanas,
cuando el útero está aproximadamente a nivel del ombligo.
✓ La primera maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 - 22 semanas,
cuando el útero está aproximadamente a nivel del ombligo.
✓ El examinador se debe ubicar del lado derecho de la embarazada.
✓ Las maniobras son bimanuales, salvo la 3ª que es unimanual.
✓ En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en la 4ta
maniobra le da la espalda a la embarazada.
La palpación es un método semiológico que requiere una técnica especializada, y
para ello se utiliza las maniobras de Leopold, que son cuatro.
Primera maniobra: quien examina debe estar de frente a la cara de la embarazada,
presiona con los bordes cubitales de ambas manos sobre la parte superior del útero
(fondo uterino), tratando de abarcar por completo el fondo uterino. Con esta maniobra
además de palpar la altura del útero y establecer la edad gestacional, sirve para
determinar el polo que ocupa el fondo (cefálico o podálico).
Fig. 4- Primera maniobra de Leopold

45
Segunda maniobra: las manos que exploran se deslizan desde el fondo uterino
hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha y a la izquierda,
con esta maniobra se diagnostica la posición y la situación fetal.
Fig. 5- Segunda maniobra de Leopold
Tercera maniobra: es útil para palpar el polo inferior, especialmente la cabeza. Es

una maniobra unimanual, se abarca el polo fetal entre el pulgar por una parte y el
índice y medio por la otra, el polo cefálico es redondeado, liso, irreductible, duro y
pelotea, mientras que el polo pelviano es voluminoso, blando y no pelotea.
Fig. 6- Tercera maniobra de Leopold

46
Cuarta maniobra: colocándose de espalda al rostro de la mujer examinada, se

aplican ambas manos a nivel de la sínfisis del pubis y con los bordes cubitales se
trata de abarcar el polo inferior del feto, si logramos introducir los bordes cubitales la
presentación esta móvil, en caso contrario se dice que la misma esta encajada.
Esta maniobra sirve para diagnosticar el grado de encaje de la presentación.
Fig. 7- Cuarta maniobra de Leopold
Sugerencia ver en internet: https://www.youtube.com/watch?v=0wk9PbXn6qI

47
AUSCULTACION FETAL
Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard Fig. 8, desde el quinto mes de
embarazo (20 semanas). Con equipos portátiles de ultrasonido Fig. 9 pueden ser
identificados desde las 12 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal.
Cuando se controla los LCF se tiene en cuenta:
• Frecuencia, es el número de latidos auscultados en un minuto. La frecuencia
cardiaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por
minuto (Eucardia fetal); valores inferiores o superiores, se denominan
bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de
hipoxia fetal.
• Regularidad, el espacio entre un latido y el que le sigue.
• Timbre, la nitidez con que se percibe los latidos. Nítidos o soplantes.
Técnica de Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)

Objetivos:
• Localizar la frecuencia cardiaca fetal.
• Confirmar la frecuencia cardiaca fetal normal (120~160 latidos por minuto).
• Detectar tempranamente la frecuencia cardiaca fetal fuera de los límites
normales (por debajo 120 y por arriba de 160 latidos por minuto).
El foco de máxima auscultación Fig 10 es aquel que corresponde a la región del
hombro fetal en relación a la pared abdominal. La ubicación es variable porque
depende de la presentación, posición, en las presentaciones cefálicas el foco se
encuentra por debajo del nivel del ombligo, mientras que en las presentaciones
pelvianas por encima del mismo y en las situaciones transversas a su nivel.
Existen equipos basados en el efecto Doppler, cuya sensibilidad es
significativamente mayor que la brindada por el estetoscopio de Pinard.
Efecto Doppler: las vibraciones ultrasónicas tienen una frecuencia superior a los
20000 ciclos por segundo, es decir por arriba del límite audible, emitidas por un
equipo especial, las vibraciones son emitidas por un transductor que es capaz de
transformar la energía eléctrica en ultrasónica.
El cuerpo humano las recibe y a su vez emite ecos que son captados por el mismo
transductor y mediante un sistema especial de amplificación puede ser oído por el

48
operador, esta técnica de detección es mal llamada sony caid, pues este nombre
representa solo una marca, que tiene mérito de ser unas de las primeras que se
usaron en el país.
Fig. 8- Estetoscopio de Pinard Fig. 9- Estetoscopio Doppler
Fig 10 Foco de Máxima Auscultación
Sugerencia ver internet: https://www.youtube.com/watch?v=F35TikwVOxw

49
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
El embarazo representa una condición natural que induce a ciertos cambios en los
diversos aparatos y sistemas de la mujer gestante. Aunque estos cambios son
normales durante la gestación, en algunos casos requiere algunos cuidados
especiales. El conocimiento de estas modificaciones es importante porque ayuda a la
mujer a diferenciar los cambios normales de las situaciones patológicas o anormales.
Los cambios se dividen en locales y generales.
MODIFICACIONES LOCALES
ÚTERO, a nivel de este órgano se producen las principales modificaciones del aparato
genital, las cuales abarcan al cuerpo del útero, el segmento inferior y al cuello.
A nivel del cuerpo se produce un proceso de hipertrofia e hiperplasia como resultado
de dos mecanismos:
• El crecimiento del feto.
• La acción hormonal.
El útero en estado ingravídico pesa entre 30 y 60grs., mientras que en el embarazo de
término el peso oscila entre1000 y 1500 grs. Libre de su contenido.
La forma del útero fuera de la gestación es piriforme, con el embarazo se torna
primero globuloso y luego ovoide. Cuando el huevo se implanta en un cuerno uterino
el mismo se torna asimétrico (eminencia de Pizcazek).
A nivel de segmento inferior, recordemos que esta constituye la zona intermedia del
útero, funcionalmente es una zona que posee actividad contráctil y participa en el
mecanismo de dilatación del cuello del útero.
El cuello fuera de la gravidez tiene una coloración rosada, con el embarazo dicho color
se modifica adquiriendo una tonalidad rojo vinoso (signo de Chadwick). La posición del
cuello en primera instancia es posterior, es decir orientado hacia el sacro, mientras
que cuando se inicia el trabajo de parto se vuelve intermedio y luego anterior. A nivel
del orificio cervical interno, tanto en las primigestas como en las multíparas se
encuentra cerrado, no así el orificio cervical externo que en las multíparas suele estar
abierto (cuello apagavelas).

50
En el interior del conducto cervical, por el aumento de secreción de las glándulas

endocervicales se forma el tapón mucoso, que es de suma importancia porque
constituye una barrera contra los microorganismos.
VAGINA, Durante la gestación en la vagina tienen lugar transformaciones importantes

desde el inicio de la gestación. Se produce un aumento de la vascularización vaginal,
una mayor distensibilidad y un aumento del flujo vaginal, provocado especialmente por
el aumento de las hormonas, que hace que adquiera un tono blanquecino.
La capacidad vaginal aumenta considerablemente, ampliándose su longitud, hecho
que se considera como preparatorio para el parto. Las paredes vaginales se
reblandecen y el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia, la mucosa
adquiere una coloración violácea (Signo de Chadwick).
VULVA, esta presenta hipertrofia de los labios mayores y menores, las varices y
varicosidades son frecuentes porque hay una mayor vascularización.
PELVIS, debido a un incremento hormonal particularmente de estrógenos y relaxina

se produce el reblandecimiento de la sínfisis del pubis y de las articulaciones
sacroilíacas, como un mecanismo preparatorio para el parto.
MAMAS, el fenómeno más evidente lo constituye la hipertrofia producto de la

hiperplasia glandular. Pueden observarse también la aparición de grietas por la
hiperdistensión de la piel, a nivel del pezón aumenta la sensibilidad y la capacidad
eréctil, en la areola aparecen los tubérculos de Montgomery, que son una especie de
nudosidades. Debajo de la piel de las glándulas puede observarse una sutil red
venosa, llamada red de HALLER.
Durante el embarazo puede revelarse la existencia de glándulas supernumerarias
(polimastía), suelen localizarse a nivel de la axila o siguiendo la línea de wolf (desde la
axila hacia la parte antero lateral del abdomen).
Las mamas en las primigestas suelen ser turgentes y erectas, mientras que en las
multíparas suelen ser más voluminosas y flácidas.
Funcionalmente la glándula mamaria durante el embarazo secreta una sustancia
denominada calostro, que se diferencia de la leche por su mayor densidad.

51
MODIFICACIONES GENERALES
APARATO DIGESTIVO, durante la gestación la mujer experimenta un incremento

ponderal, de aproximadamente 11kg en el termino del embarazo. Las hormonas en el
embarazo pueden afectar el aparato digestivo, la progesterona causa la relajación del
músculo liso, a menudo provoca la relajación y el retraso de la digestión en el
estómago y en los intestinos delgado y grueso. La vesícula biliar experimenta un
retraso en el vaciamiento que puede aumentar las posibilidades de formación de
cálculos.
Muchos de los malestares digestivos del embarazo, como los mareos mañaneros
(náuseas o vómitos), la constipación y la acidez se relacionan con el tono relajado y la
acción más lenta del aparato digestivo. Con el progreso del embarazo, el útero siendo
órgano pélvico, pronto se hace abdominal y desplaza los intestinos y estómago.
Sin duda casi todas las modificaciones fisiológicas del aparato digestivo durante la
gestación, son producidas por la relajación del músculo liso y el desplazamiento de las
vísceras. La pérdida del tono del esfínter del cardias como así también el cambio de
posición del estómago, favorece el reflujo de secreciones ácidas hacia la parte inferior
del esófago ocasionando pirosis. En el inicio del tubo digestivo las encías se
encuentran hiperémicas y ablandadas, por lo que es fácil que sangren, especialmente
al hacer higiene bucal.
Debido a la disminución del tono y motilidad del estómago e intestinos, se alargan los
tiempos de vaciamiento, lo que es causa de molestias como digestiones lentas,
meteorismo y estreñimiento. El hígado permanece sin ninguna modificación y sólo se
ha observado una discreta estasis biliar. Las hemorroides se presentan con gran
frecuencia debido a la compresión de las venas por la parte inferior del útero grávido y
la constipación que no rara vez se hace presente en el estado grávido puerperal.
Durante el embarazo, muchas mujeres experimentan un cambio con respecto al
apetito: aumento del hambre, disminución del apetito, antojos, aversiones, náuseas y
vómitos.

52
SISTEMA ENDOCRINO, por el aumento de las hormonas fundamentalmente de

estrógenos, este sistema sufre alteraciones notorias durante el embarazo. La hipófisis
incrementa su tamaño al igual que su aporte sanguíneo. La prolactina incrementa sus
niveles y al término del embarazo presenta concentraciones de hasta diez veces
mayores. Se considera que esta elevación no tiene significación clínica.
En relación a la glándula tiroidea, durante el embarazo aumenta de tamaño lo que es
frecuente detectar por palpación, este crecimiento no es anormal, pues es ocasionado
por la hiperplasia del tejido glandular y el incremento de la vascularización.
En las glándulas suprarrenales, sobre todo en los inicios de la gestación, hay baja
secreción de hormona adrenocortical debido a hipofunción. Para muchos autores esta
baja, es responsable de la astenia, adinamia, náuseas, vómitos leves, somnolencia,
anorexia, poco aumento de peso, hipotensión y cloasma; estos frecuentemente
aparecen en etapas iniciales del embarazo y desaparecen espontáneamente hacia la
18 semana de gestación, época en que las suprarrenales del feto ya producen una
cantidad considerable de hormona por lo que la tasa circulante se eleva.
En 1944 Hisow describió una hormona producida por el cuerpo lúteo que llamó
relaxina, la cual produce un reblandecimiento de los ligamentos articulares y
periarticulares de la pelvis, en especial de la sínfisis púbica y articulaciones sacro
ilíacas, lo que produce una real amplitud de la pelvis, hasta de medio centímetro. La
secreción de relaxina continúa durante todo el embarazo y Steinetz y Porter en 1980,
informaron que esta hormona podría estar relacionada con la maduración del cérvix.
Aparato cardiovascular, un dato de gran interés, es el aumento del gasto cardiaco,

que se eleva 30 a 50%; conviene recordar que normalmente es de 4 a 5 litros por
minuto y llega a la grávida a 6 litros minuto. Este aumento del gasto es consumido
casi en su totalidad por el útero, riñones y la piel de la madre.
Un dato importante que el clínico debe recordar es el aumento del volumen
sanguíneo, que durante el embarazo es considerable, el cual se incrementa más en
las primeras 9 a 20 semanas y va disminuyendo poco a poco hasta el término de la
gestación; se puede considerar para mayor claridad, que el volumen sanguíneo inicia
su aumento durante el primer trimestre; se eleva con más celeridad en el segundo
trimestre; aumenta ligeramente en el inicio del tercero y permanece sin
modificaciones durante las últimas semanas de gestación. El acrecentamiento del
volumen sanguíneo resulta de un aumento del plasma y hematíes; razón por la cual

53
se incrementan las necesidades de hierro, siendo moderada durante la primera mitad

del embarazo y en mayor medida, durante la segunda mitad. En relación a la presión
arterial, es bien conocida la moderada hipotensión durante la primera mitad del
embarazo, para elevarse durante el tercer trimestre.
En condiciones básales, toda elevación de la presión sistólica de 30 mmHg o de la
diastólica de 15 mmHg indica una alteración; es decir 140/90 mmHg o más lleva a
pensar en una hipertensión inducida por el embarazo. Es importante para el médico
que atiende y vigila una gestación, recordar la hipotensión producida con frecuencia
por la compresión del útero grávido sobre la aorta, conocida como síndrome
hipotensivo de decúbito supino; como también lo es acordarse que el retraso del flujo
sanguíneo y la elevación de la presión venosa en los miembros inferiores, que se
presenta en los últimos meses del embarazo, contribuyen al edema por declive, así
como al desarrollo de venas varicosas en piernas, vulva y las frecuentes
hemorroides. Con frecuencia se pregunta el por qué, las varicosidades son más
frecuentes y más aparentes en el lado derecho de la mujer, lo que es debido al mayor
aumento de la presión venosa producida por la arteria y el plexo venoso ovárico, que
comprimen la vena ilíaca primitiva derecha. Durante el embarazo de evolución normal
pueden aparecer algunos síntomas y signos que aparenten una cardiopatía; desde
luego conviene señalar que el corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba y gira
un poco sobre su eje longitudinal, desalojando la punta cardiaca hacia afuera; esto es
debido a que el diafragma, conforme adelanta el embarazo se eleva en forma
progresiva. Ejemplos de síntomas y signos que parecen anormales y que se
presentan por las causas descritas, son entre otros la disnea, que es ocasionada por
disminución para soportar el ejercicio y por la reducción del campo respiratorio; el
edema periférico cuyas causas han sido señaladas; desplazamiento del choque de la
punta hacia afuera y soplo habitualmente mesocárdico y que es funcional, pues no
tiene irradiación; desdoblamiento exagerado del primero y segundo ruidos cardíacos y
un tercer ruido fuerte, fácilmente audible; murmullo sistólico muy frecuente,
aumentado por la inspiración y menos frecuente el diastólico. Finalmente cabe
señalar que el embarazo normal no altera el electrocardiograma.

54
Aparato respiratorio, hay cambios que se pueden comprender mejor, si se entiende

que la embarazada debe captar oxígeno y expulsar bióxido de carbono por dos seres,
la frecuencia respiratoria aumenta, debido fundamentalmente a que los requerimientos
fetales de oxígeno se incrementan de manera exponencial durante la gestación y por
lo tanto hay una adición progresiva del volumen minuto. La capacidad funcional
residual y el volumen de aire residual están disminuidos como consecuencia de la
elevación diafragmática; pero ni la capacidad vital ni el volumen inspiratorio forzados
se alteran durante el embarazo. Un número importante de mujeres embarazadas se
quejan de sensación de disnea, debida a que hay una disminución de PCO 2 materna,
pero al mismo tiempo hay un aumento de la velocidad de ventilación. Finalmente es
bien conocido por los clínicos el que las enfermedades de las vías respiratorias
revisten mayor gravedad durante el embarazo.
Aparato urinario, desde el punto de vista anatómico el cambio más aparente en las
vías urinarias, son la dilatación de los cálices, pelvis renal y uréteres y estas
modificaciones se presentan desde etapas tempranas de la gestación 10 a 12
semanas, siendo más acentuadas en el último trimestre. Esta dilatación sobre todo de
los uréteres, es atribuida a causas hormonales, en particular a la progesterona y a
factores obstructivos, ocasionados por el aumento del útero; pero esta dilatación de
uréteres, es más considerable en el derecho, debido por una parte a que el útero
normalmente se desvía hacia la derecha y lo comprime a nivel de la cresta iliaca y por
otra a la vena ovárica dilatada y situada oblicuamente por encima de él. Se está de
acuerdo que el izquierdo, sólo se dilata por el factor hormonal citado y no hay factor
compresivo debido a que el colon sigmoide le proporciona una especie de
almohadillado. La compresión produce cierto grado de hidronefrosis.
Para el médico, los hechos referidos tienen una significación clínica importante, pues
las infecciones urinarias durante el embarazo son frecuentes, siendo factores
importantes las alteraciones descritas, a la que se añade la común bacteriuria
asintomática. Las causas citadas son las responsables de la infección de las vías
urinarias altas, generalmente severas y con repercusiones importantes sobre la
evolución del embarazo y de no fácil curación por limitaciones terapéuticas y por la
presencia de la compresión, que no desaparece hasta el fin del embarazo.
Cambios hematológicos las concentraciones de eritrocitos, hemoglobina y el
hematocrito sufren variaciones durante el embarazo. Desde luego el volumen

55
sanguíneo se incrementa en forma considerable, esta hipervolemia se relaciona con el

crecimiento del útero y placenta.
El aumento del volumen sanguíneo está causado por el incremento del plasma y
elementos figurados de la sangre, especialmente glóbulos rojos y por la elevación de
estos, se puede cumplir la mayor demanda de oxígeno, lo que a su vez promueve la
producción de eritrocitos, siendo su promedio de vida de 10 días, al igual que en la
mujer no gestante.
El aumento del volumen sanguíneo circulante, consecutivo a la elevación del plasma
hace que disminuyan los eritrocitos y en consecuencia las cifras de hemoglobina y
hematocrito se reducen, lo que puede hacer sospechar anemia. De cualquier manera,
cifras por abajo de 11g/dl en la hemoglobina deben considerarse anormales. Los
glóbulos blancos se incrementan, considerándose normales cifras de hasta 11 a 12
000 mm3. Durante el embarazo se puede presentar anemia ferropriva, debida a la
transferencia de hierro al feto a través de la placenta y al aumento del volumen
eritrocito que requiere mayor cantidad de hierro, la cual es más importante conforme
progresa la gestación, pues las reservas de la mujer no son suficientes para cubrir la
demanda y por lo tanto de no administrarse en forma exógena en un mínimo de 6 a 7
mg al día, se presentará disminución en la concentración de hemoglobina y del
hematocrito, sufriendo la madre anemia ferropénica, sobre todo a partir de la segunda
mitad del embarazo.
Sistema músculo esquelético, durante el embarazo y conforme progresa, la columna

vertebral no se ajusta a los caracteres normales anatómicos y fisiológicos, lo que se
agudizará si coexisten anormalidades previas en la misma.
El aumento de la lordosis durante la gestación (Fig. 9), llamada de compensación, se
asocia con una mayor curvatura hacia adelante de la pelvis, lo que lleva a que se
presenten variaciones en la posición. El objetivo de la citada lordosis es la de realinear
la curvatura espinal que produce la lordosis cervical y lumbar y la cifosis dorsal,
desplazando el centro de gravedad hacia atrás sobre las extremidades inferiores. Por
esta alteración de orden mecánico, varía la postura acostumbrada de la paciente. Si
se observa una grávida por arriba de las 26-28 semanas, se notarán cambios en su
actitud durante la bipedestación y la marcha y cuanto más avanza el embarazo, mayor
es la alteración, pues lleva sus hombros hacia atrás, dando la impresión que camina
con orgullo y separa sus pies, los abre y se balancea, semejando la marcha de un

56
pato; todos estos cambios ocasionados por el crecimiento uterino, tienen su razón de
ser, pero son determinantes en la presentación de la frecuente lumbalgia; también hay
una mayor movilidad de las articulaciones de la pelvis, condicionada por factores
hormonales, como la relaxina. Esta inestabilidad especialmente de las articulaciones
sacroilíacas y púbica son causa también de dolor dorso lumbar y púbico,
especialmente por encima de la semana 34 cuando la presentación cefálica, la más
frecuente, inicia en forma acentuada su presión sobre el estrecho superior de la pelvis.
Cambios dermatológicos, casi todos los cambios fisiológicos que se manifiestan en

la superficie cutánea durante la gestación, son atribuibles a los cambios hormonales.
Hay aumento generalizado de la masa de tejidos blandos, siendo más notable en
párpados, cara, manos y pies, en donde también influye la retención de líquidos. Hay
cambios vasculares que se manifiestan en la piel, especialmente bajo la epidermis y
que son conocidos como nevos arácneos, angiomas formados por una arteriola única,
que se ramifica en muchos vasos finos. El eritema palmar, las varicosidades en
extremidades inferiores, vulvares y vaginales, son frecuentes. Las encías se
edematizan y adquieren un aspecto moteado, originando la llamada gingivitis del
embarazo. Las uñas se ven alteradas en su crecimiento ungueal y en algunos casos,
muestran surcos transversos y se tornan blandas y quebradizas.
Las glándulas sudoríparas tienden a aumentar su actividad. Glándulas sebáceas y
areolares como las de Montgomery crecen y son consideradas un signo temprano de
embarazo. Las estrías en el abdomen, mamas y frecuentemente en la piel de los
muslos se deben a la distensión, a la elevación hormonal y a la deficiente elasticidad
de los tegumentos. La hiperpigmentación se presenta con una frecuencia que rebasa
el 90 % y no respeta color o tipo de piel. Su localización más frecuente es la cara
(cloasma gravídico) Fig. 10, areolas, línea media inferior del abdomen (línea morena
del embarazo), cara interna de los muslos, del periné y labios mayores; todo lo citado
debido al estímulo de melanocitos.
Especialmente el cloasma o máscara del embarazo, se intensifica con la exposición al
sol.

57
Fig.10 Cloasma gravídico
Cambios psicológicos, las modificaciones psicoemocionales de la grávida revisten

aspectos muy variados, que van desde las que presentan un leve problema, hasta las
que en verdad sus alteraciones son alarmantes; un ejemplo de lo antes expresado es
la emesis e hiperémesis gravídica, que generalmente tiene un fondo psicosomático.
En general las modificaciones están muy ligadas a factores como, embarazo muy o no
deseado, nuliparidad, multiparidad, infertilidad, medio socioeconómico, estabilidad
matrimonial, temor a concebir un niño anormal y otras causas bien conocidas; pero sin
descartar como factores también importantes, los intensos cambios hormonales
citados. En general hay estado de ánimo cambiante, depresiones transitorias,
tendencia al llanto y a la melancolía, irritabilidad, somnolencia, astenia y adinamia;
datos que pueden permanecer durante todo el embarazo, pero que en general
desaparecen la mayoría al final de la primera mitad.
Figura 9 – LORDOSIS

58
CONTROL PRENATAL – CONCEPTO - CARACTERISTICAS – ACTIVIDADES –

INTERPRETACION DE LABORATORIOS DE RUTINA DEL EMBARAZO
En la Argentina, existe un alto porcentaje de partos institucionales, pero sigue

habiendo una baja tasa de utilización de servicios para el control del embarazo. Las
estadísticas muestran grandes variaciones en los resultados maternos y perinatales a
lo largo y ancho de nuestro país.
Muchos determinantes influencian la salud de la mujer embarazada y sus niños por
nacer. Estos incluyen las condiciones socioeconómicas, educacionales, políticas,
sociales, de las organizaciones de salud de la comunidad, y a sus recursos
financieros y humanos, como así también varían de acuerdo a la geografía, el clima,
las condiciones de vivienda y sus características culturales.
El control prenatal modifica sustancialmente los resultados neonatales y maternos,
pero aún existen criterios divergentes acerca de cuál debe ser el modelo adecuado
del mismo. Se observa muy poca consistencia entre países en términos del contenido
de las guías de cuidado prenatal, sugiriendo la necesidad de reexaminar sus
contenidos y las evidencias en las que esas recomendaciones se han basado.
La meta fundamental de proveer un adecuado cuidado prenatal es mejorar y
mantener la salud y el bienestar de las madres, los niños y sus familias. Esto
involucra evaluar y monitorizar el estado de salud de la mujer y sus niños no nacidos
lo más precozmente posible, durante el embarazo y hasta el nacimiento.
CONTROL PRENATAL
DEFINICIÓN
Conjunto de acciones médicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o
visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolución del
embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza del recién
nacido con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico.

59
OBJETIVOS
• Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y el niño.

• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
• Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal.
• Detectar enfermedades subclínicas. Aliviar molestias y síntomas menores del
embarazo.
• Preparar a la embarazada psíquicamente, durante el embarazo, para el
nacimiento y para la crianza del recién nacido.
CARACTERISTICAS
El control prenatal debe ser:
Precoz
Debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya diagnosticado
el embarazo para establecer fehacientemente edad gestacional, posibilitar acciones
de prevención y promoción de la salud y detectar factores de riesgo.
Periódico
La frecuencia dependerá del nivel de riesgo médico, social y psicológico. El control
mínimo debe incluir cinco controles, mientras que el óptimo diez controles.
1º Durante el primer trimestre.
2º Entre la semana 22 y 24.
5º En la semana 38 de gestación.
Completo
Las consultas prenatales deben ser completas en contenidos de evaluación del
estado general de la mujer, de la evolución del embarazo y de los controles e
intervenciones requeridos según edad gestacional.
Extenso
Debe ofrecer amplia cobertura, se debe promover el control prenatal a las
embarazada que presentan Características individuales o condiciones socio
demográficas desfavorables.

60
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
La Historia Clínica Perinatal Base Simplificada (HCPB) es un documento de fácil

llenado para cualquier profesional de la salud que realice atención obstétrica, esta
debe uniformar el contenido de la información correspondiente al embarazo, parto,
puerperio y recién nacido. El ordenamiento de los datos deberá permitir su
recolección y volcado en un tiempo breve y agilizar su ulterior análisis, ya sea por
quien lo recogió como por aquel que no habiéndolo hecho, necesita información
incluida en la historia, cuenta con casilleros de color amarillo que indican algunos
factores que frecuentemente pueden aumentar el riesgo perinatal, pretendiendo
alertar al personal responsable del cuidado de la madre y el niño para facilitar la toma
de decisiones que las normas locales disponen, su uso sencillo y de bajo costo
cumple con la finalidad de reunir en una sola hoja una serie de datos fáciles de
obtener que resuma toda la información mínima indispensable para una aceptable
atención perinatal.
El primer contacto con la mujer gestante debería ser utilizado para realizar la historia
clínica, dado que es la mejor fuente de información para evaluar los diferentes riesgos
y de esta forma convertirse en un elemento de planificación para el futuro cuidado
prenatal. Figura 1

61
Figura 1 HCPBase

62
Listado de códigos

63
Carné Perinatal

64
RECOMENDACIONES EN EL CONTRO PRENATAL
• Se recomienda a la mujer y a su pareja la ingesta diaria de pequeñas

cantidades de ácido fólico, junto con el abandono del tabaco, mínimo tres
meses antes de la fecundación. Si ambos progenitores consumen cantidades
suficientes de ácido fólico, disminuye considerablemente el riesgo de que su
hijo padezca defectos congénitos. La recomendación actual es recibir un
suplemento de ácido fólico de 0,4 mg por día desde tres meses antes de la
concepción y hasta cumplidas las primeras 7 semanas de embarazo.
• Categorizar a la embarazada según el riesgo, examen físico y llenado de la
Historia Clínica Perinatal Base y evaluar en cada consulta la aparición de
factores de riesgo. La historia clínica es la mejor fuente de información para
detectar y evaluar los riesgos por enfermedades previas de la gestante o el
desarrollo de patologías durante la gestación.
• Determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh. En caso de que la paciente fuera
RH negativa, realizar prueba de Coombs indirecta. Si no estuviera
sensibilizada, se realizará profilaxis anti-D a las 28 semanas.
• Evaluar el estado nutricional materno y la ganancia de peso, mujeres con un
bajo índice de masa corporal ganan más peso y mujeres con alto IMC tienden
a ganar menos peso que el recomendado. La mayoría de las mujeres tienen un
conocimiento nutricional inadecuado y su ingreso dietario no responde a los
requerimientos nutricionales del embarazo. La ganancia de peso gestacional
está relacionada con el ingreso nutricional y la ganancia de peso materno es
uno de los predictores del peso fetal al término.
• Instruir a la mujer acerca de situaciones de riesgo y prepararla para el trabajo
de parto, parto y la maternidad. Informar sobre métodos anticonceptivos. Un
adecuado soporte y una efectiva educación juegan un rol sumamente
importante en el cuidado de la mujer embarazada. Se debe informar acerca de
las características del desarrollo del embarazo normal y los signos de
apartamiento de esa normalidad, así como preparar a la embarazada y su
pareja para cada etapa en el camino hacia su maternidad/paternidad.
• Control riguroso de la presión arterial, la incidencia de enfermedad hipertensiva
del embarazo en la Argentina es del 4,5% y su complicación más importante, la

65
preeclámpsia grave/eclampsia tiene una alta tasa de mortalidad materna y

perinatal si no se la detecta y trata rápidamente. La tensión arterial se debe
correlacionar, aumento de peso excesivo (edemas) y aparición de proteinuria.
• Diagnóstico de: Sífilis, Chagas, Hepatitis B, Toxoplasmosis, y HIV, es
importante informar a la embarazada acerca de las vías de contagio de cada
una de estas infecciones y de la forma de evitarlas.
• Diagnóstico de infecciones urinarias, se realizará un urocultivo en la primera
consulta y luego de la semana 28. La bacteriuria asintomática durante el
embarazo aumenta la posibilidad de pielonefritis.
• Descartar leucorrea patológica, se realizará cultivo de flujo para gérmenes
comunes y específicos y se indicará el tratamiento de acuerdo a cada caso en
particular.
• Vacunación antitetánica, el tétanos es una enfermedad producida por la
exotoxina del Clostridium tetani es totalmente evitable mediante inmunización
activa de la gestante. La Primera dosis debe realizarse entre las 20 y 24
semanas (Triple acelular, protege contra la Difteria Tétanos y Pertussis), la
segunda dosis realizada entre las 26 y 32 semanas (Doble adultos, protege
contra la Difteria y el Tétanos), respetando un intervalo mínimo de cuatro
semanas entre la primer y segunda dosis y al menos seis meses entre la
segunda y la tercera. Si la paciente hubiera recibido dosis previas, sólo se
indicará una dosis de refuerzo a las 20 y 24 semanas.
• Detectar presentaciones anormales al término, ante presentaciones anormales,
se deben buscar posibles causas como malformaciones fetales,
malformaciones uterinas, tumores, etc.
• Estudio ecográfico para, estimar edad gestacional por biometría, evaluar
crecimiento fetal, malformaciones, localización placentaria, volumen de líquido
amniótico, movimientos fetales, embarazos múltiples. Se realizarán durante el
embarazo normal una ecografía antes de las 12 semanas y otra después de
las 32 semanas de gestación.
• Papanicolaou y colposcopía para la detección de lesiones cervicales. Recordar
que, para muchas mujeres, el embarazo es una de las escasas oportunidades
en las que es posible realizar el estudio colposcópico y el Papanicolaou para la

66
detección precoz de lesiones cervicales, puesto que no acuden

voluntariamente a realizarse controles ginecológicos preventivos.
• Examen mamario de rutina, el cáncer de mama se presenta en el 1-2‰ de las
embarazadas. De igual modo que para la detección de lesiones malignas
cervicales, se debe realizar de rutina el examen mamario a fin de detectar
posibles patologías.
ACTIVIDADES EN EL CONTROL PRENATAL

La primera consulta se realiza en el consultorio, donde se llevan a cabo las siguientes
actividades:
❖ Confirmación del embarazo. Se debe pensar en embarazo en toda mujer con

ciclos regulares que presenta un atraso de su menstruación. La presencia en el
examen gineco-obstétrico de modificaciones del tamaño del útero es un signo
de probabilidad de embarazo. Los signos de certeza son la auscultación de los
latidos fetales o la visualización ecográfica del saco gestacional y del embrión.
También se confirma el embarazo por métodos bioquímicos como es la
determinación de la hormona gonadotrofina coriónica y su subunidad beta, la
más precoz para el diagnóstico de embarazo.
❖ Confección de la Historia Clínica Perinatal. Realizar el enfoque de riesgo

para determinar estudios ulteriores y la urgencia en la toma de conducta y/o en
la frecuencia de los controles.
❖ Anamnesis y examen físico, examen clínico general, investigación de

sintomatología infección urinaria, de edemas y/o várices.
❖ Peso y talla. Peso previo al embarazo. Tiene como objetivo evaluar el estado
nutricional durante la gestación para, Identificar a las gestantes con déficit
nutricional o sobrepeso al inicio de la gestación. Detectar a las gestantes con
ganancia de peso menor o excesivo para la edad gestacional, en función del
estado nutricional previo. Permitir orientarlas a conductas nutricionales
adecuadas en cada caso, mejorando su estado nutricional, sus condiciones
para el parto y el peso del recién nacido. Medición del peso y la talla materna,

67
calculando el aumento de peso durante la gestación. Existen numerosas tablas

para determinar si el peso materno es el apropiado para la edad gestacional.
Figura 3 y 4.
❖ Inmunizaciones. La vacunación a la embarazada es muy importante porque

esta transmite la inmunización al feto por vía transplacentaria, de esta manera
protegemos al binomio madre-niño.
Esquema de vacunación
- Vacuna Triple celular (difteria-tétanos-coqueluche o tos convulsa) realizada
entre la semanas 20 a 24.
- Vacuna Doble adultos (difteria-tétanos) entre la semana 26 y 32.
¿Porque la importancia de la vacuna Triple acelular?
A los niños esta se coloca a partir de los 2 meses en el calendario nacional, entonces
tenemos los niños recién nacidos desprotegidos de la tos convulsa o coqueluche, la
cual causó la muerte en niños de esta franja hectárea.
- Vacuna Antigripal
La 1º dosis se puede administrar a cualquier edad gestacional. Esta vacuna es
anual, se coloca desde marzo hasta diciembre, y todos los años se las hacen
con cepas nuevas de gripe (se van renovando) ya que todo el año el virus de la
gripe está presente. La única contraindicación para esta vacuna es que el
paciente se alérgico al huevo.
- Vacuna Hepatitis B
Hepatitis B: Quienes hayan tenido más de una pareja sexual en los últimos 6
meses, enfermedades de transmisión sexual, adictas a drogas, pareja sexual
HBs Ag positiva, deben ser vacunadas.
- Vacuna contra el COVID 19
La vacunación de personas gestantes está recomendada a nivel mundial,
como medida de prevención primaria efectiva para la reducción de cuadros
severos, hospitalizaciones y muerte por COVID-19. En nuestro país, la
recomendación existe desde febrero de 2021 para personas gestantes con
factores de riesgo y aquellas con mayor exposición ocupacional,
extendiéndose luego para todas las personas gestantes.

68
❖ Pulso y presión arterial. El instrumento de medida de elección es el

esfigmomanómetro de mercurio, al que hay que calibrar regularmente. El
manguito neumático del aparato debe tener una longitud que permita dar una
vuelta y media alrededor de la circunferencia del brazo. Se debe permitir que la
embarazada repose durante 10 minutos por lo menos antes de tomar la
presión arterial. La embarazada debe estar sentada y el manguito estar
posicionado en el nivel del corazón.
❖ Cálculo de la Fecha Probable de Parto y las semanas de amenorrea. Se
efectuará tomando en consideración la fecha de la última menstruación (FUM),
calculando la semana actual de embarazo por las reglas clásicas (Pinard, Wahl
o Naegele) o haciendo uso del gestograma. En caso de duda la edad
gestacional se puede corroborar por la medición de la altura uterina con la
cinta obstétrica o por medio de la antropometría ecográfica.
Ejemplos:
Regla de Naegele al primer día de la última menstruación, se le suma 7 y al mes se
resta 3.
FUM 12/09/2021
FPP 19/06/2022
Regla de Pinard: al día que termino la menstruación se le agregan diez días y se
retroceden tres meses.
FUM 16/10/2021
FPP 26/07/2022
Regla de Wahll: al primer día de la última menstruación se le agregan diez y se
retroceden tres meses.
FUM 12/09/2021
FPP 22/06/2022
Calculo de la Edad Gestacional, ejemplo:
FUM 12/09/2021
Fecha de consulta 19/02/2022
Setiembre 30 – 12 = 18 días
Octubre 31 días
Noviembre 30 días
Diciembre 31 días
Enero 31 días

69
Febrero _19_ días

160 días
Se debe realizar la suma desde la fecha de la ultima menstruación hasta la fecha de
consulta y se la divide por la constante 7.
160 / 7 = 23 semanas.
❖ Examen tocoginecológico, examen genital, para investigar la presencia de

infecciones del tracto genital, vaginosis y enfermedades de transmisión sexual
(ETS). Papanicolaou, el principal objetivo de esta prueba es detectar
precozmente cambios premalignos en el revestimiento del cuello uterino,
generalmente causados por el virus VPH, por lo que el ginecólogo puede
intervenir a tiempo, previniendo la aparición de un cáncer invasor. Cuando se
detecta en etapas iniciales, el cáncer de cuello uterino es totalmente curable.
❖ Altura uterina y percentil de la misma. La medición de la altura uterina es un

procedimiento ideal para el seguimiento del crecimiento fetal en el nivel
primario de atención. Para ello se diseñó una curva de altura uterina en función
de la edad gestacional. Se considera un crecimiento normal cuando la medida
se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de dicha curva. Figura 2.
❖ Movimientos fetales. La presencia de movimientos fetales es un indicador de

la integridad fetal y de la capacidad para producir funciones complejas. La
disminución de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder
a la muerte intrauterina.
❖ Maniobras de Leopold para el diagnóstico de Situación, posición y

presentación. Presentación es la parte fetal en contacto con la pelvis materna,
capaz de desarrollar un mecanismo de parto. Puede ser la cabeza fetal
(presentación cefálica) o las nalgas (presentación podálica). En caso de ser el
hombro fetal, se denomina situación transversa y nunca termina
espontáneamente en parto por vía vaginal.

70
❖ Auscultación de FCF, para realizar este valioso procedimiento, la paciente

debe estar colocada en decúbito dorsal, abdomen descubierto, miembros
inferiores extendidos y los superiores a lo largo del cuerpo. Se define como
foco de auscultación el sitio en donde se perciben los latidos fetales en su
máxima intensidad. La frecuencia cardiaca fetal se considera como normal en
el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se
denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos
sospechosos de hipoxia fetal.
❖ Examen mamario
❖ Interconsultas complementarias
- Consultorio Odontológico.
- Consultorio de Patología Cervical.
- Consultorio de Patología Mamaria.
- Interconsulta a la especialidad que corresponda de acuerdo a cada caso en
particular.
❖ Educación, Además de la asesoría que debe brindarse sobre higiene y
dietética en general es importante insistir en los buenos hábitos y estilos de vida.
❖ Laboratorio de rutina en el embarazo
Actividades de Enfermería en el control prenatal:
▪ Inmunizaciones.
▪ Control del peso y la talla materna.
▪ Control y registro de la presión arterial.
▪ Educación para la salud.

71
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE RUTINA:
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
Debe ser solicitado en el primer control. La isoinmunización por factor Rh, es un

proceso que puede ser modificado con el uso de gammaglobulina anti D hiperinmune.
La aplicación de la gammaglobulina anti D, dentro de las 72 hs del parto, a puérperas
Rh negativas no sensibilizadas, con hijo Rh positivo, protege en un 84% la
probabilidad de sensibilización. Algoritmo del Grupo y factor. Fig. 3
Fig. 3
HEMOGRAMA COMPLETO
Se lo debe solicitar en el primer, segundo y tercer trimestre el embarazo o en el
puerperio. La detección de anemia, durante el embarazo ocurre tres etapas sucesivas
que modifican el balance de hierro. En una primera etapa el balance es positivo
porque cesan las menstruaciones; luego comienza la expansión de la masa de
glóbulos rojos, que es máxima entre las semanas 20-25. En el tercer trimestre hay
una mayor captación de hierro por parte del feto, fundamentalmente después de la
semana 30ª. La suma de los requerimientos para el feto y la placenta, más la
necesidad de expansión del volumen sanguíneo materno y la previsión de las

72
pérdidas de sangre que se producen durante el parto, hacen que la necesidad de

hierro alcance cifras máximas en un período muy corto de tiempo.
REQUERIMIENTOS DE HIERRO DURANTE EL EMBARAZO

• Total de hierro requerido en un embarazo: 840 mg.
• Feto y placenta = 350 mg.
• Pérdida durante el parto = 250 mg.
• Pérdidas básales = 240 mg.
• Expansión masa eritrocitaria circulante = 450 mg.
• Costo neto: 600 mg (requerimientos del feto y placenta + pérdida durante el
parto).
Glóbulos Rojos (GR): son las células sanguíneas más importantes, ya que se
encargan de transportar el oxígeno al resto de las células del organismo.
VN: 4.000.000-5.200.000/ml en mujeres.
Hemoglobina (Hb): es una proteína formada de hierro, que se encuentra en el interior
de los hematíes, responsable del color rojo de la sangre. Cada hematíe suele
contener entre 200 y 300 moléculas de hemoglobina. Es gracias a la hemoglobina
que el oxígeno y los nutrientes llegan al resto de los tejidos del cuerpo. También
transporta el dióxido de carbono a los pulmones para que sea exhalado.
VN: 11 A 13 g/dl (Embarazo).
Hematocrito (Hto): es el volumen de hematíes en sangre expresado como un

porcentaje sobre el volumen sanguíneo total.
VN: 33-44 %
Leucocitos: también llamados glóbulos blancos, y desempeñan una función de
defensa del organismo frente a las agresiones externas. Debido a esta función, un
nivel bajo de leucocitos predispone al paciente a padecer infecciones.

73
VN: 6.000-15.000/ml
Plaquetas: son los elementos pequeños de la sangre, y resultan esenciales para la
coagulación sanguínea.
VN: 150000 A 300000 /mm3
GLUCEMIA
Es un examen de rutina durante el embarazo que verifica el nivel de glucosa en la

sangre y pesquisar la asociación de Diabetes en el embarazo. La diabetes es una
intolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por
primera vez durante el embarazo
Valor normal de glucemia en ayunas en la embarazada es de 0,70 gr/dl a 1,00 gr/dl.
Los valores de glucemia en el embarazo deben ser menor a 100, ver Algoritmo.
Glucosa plasmática en ayunas a toda las embarazadas
>100 mg/dl
100-125 m/dl Glucemia al azar > 200
>126 mg/dl mg/dl
Más síntomas
24-28 semanas
Glucosa plasmática en
ayunas y 2 horas de post
carga con 75 g Diabetes Pregestacional
Diabetes
Gestacional
24-28 semanas
Glucosa plasmática en ayunas y 2
horas post carga con 75 grs.
<100 mg/dl
<140 mg/dl
>100 mg/dl en ayunas
>140 mg/dl 2 hs post carga
NORMAL
Diabetes
Gestacional
74
UROCULTIVO
La infección urinaria durante el embarazo presenta una incidencia del 8 %
convirtiéndose en una de las complicaciones más frecuentes durante la gestación.
La detección temprana previene complicaciones como la pielonefritis, el parto
pretermino y el bajo peso al nacer.
La bacteriuria asintomática, definida como una colonización persistente de bacterias
en el tracto urinario en ausencia de síntomas específicos, se da entre el 5 y el 10% de
los embarazos. La prevalencia de la infección depende del nivel socioeconómico. La
detección de colonias de más de 100.000 bacterias/ml en una sola muestra del chorro
medio de orina se acepta como diagnóstico.
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
Es una prueba no Treponémicas

La sífilis puede infectar al feto a través de la placenta y causar aborto, mortinato,
malformaciones y enfermedades neonatales.
El VDRL se solicita en el primer y tercer trimestre o puerperio siendo un requisito
dicho laboratorio para el alta en el puerperio.
Se trata de pruebas económicas, fáciles de realizar y que se pueden
cuantificar. Los resultados se describen como reactivos o no reactivos. Los resultados
reactivos deben ser cuantificados (diluciones) para evaluar la respuesta al
tratamiento y/o eventualmente determinar una reinfección.
Conducta con VDRL = Reactivo confirmar el diagnóstico con prueba especificas o
Treponémicas. Algoritmo VDRL Fig 4
PRUEBAS TREPONÉMICAS:
TPHA (Treponema Pallidum Haemaglutination)
FTAabs (prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes)
Con pruebas treponémicas reactivas es = Sífilis.

75
Fig. 4 algoritmo conducta VDRL
HEMOAGLUTINACION INDIRECTA (Chagas)
Para detectar anticuerpos específicos antitripanosoma cruzzi y realizar una

confirmación diagnóstica, se utilizarán por lo menos dos reacciones serológicas. En
caso de una madre infectada, la conducta durante el embarazo es la de descartar el
posible compromiso cardíaco, con el objeto de decidir la vía del parto.
ANTICUERPOS IgG (Toxoplasmosis)
La presencia de anticuerpos IgG implica que ha habido contacto entre el paciente y el

parásito en algún momento de la vida. El diagnóstico de la infección materna se basa
en la determinación de anticuerpos en la madre. Debe solicitarse IgG específica en la
primera consulta obstétrica. En las madres seronegativas se repetirá el estudio cada
2 a 3 meses y se indicarán medidas de profilaxis primaria. Estas medidas incluyen:
1. Comer carne bien cocida.
2. Lavar vegetales y comer frutas peladas.

76
3. Usar guantes durante la preparación de los alimentos y al realizar tareas de

jardinería.
4. Evitar el contacto con deyecciones de gatos y efectuar limpieza diaria de su
lugar de defecación con agua hirviendo.
5. Evitar comer huevos crudos y leche no pasteurizada.
Con IgG Positiva solicitar IgM específica para la toxoplasmosis.

77
ELISA (HIV)
Conocer el estado serológico de las mujeres embaraza das brinda claros beneficios
como son el diagnóstico y tratamiento tempranos, permitiendo disminuir la tasa de
transmisión vertical con la administración de zidovudina. La realización rutinaria de las
pruebas diagnósticas, con el consentimiento de la embarazada debe ser
recomendada. La infección materna por VIH puede transmitirse al recién nacido
intraútero, durante el trabajo de parto y posparto, y a través de la leche materna.
Se efectuará un test de ELISA IgG. Toda prueba positiva deberá confirmarse
mediante el test de Western Blot.
ANTIGENO DE SUPERFICIE PARA LA HEPATITIS B (HBsAg)

De acuerdo al tipo de virus (A, B, C, no A, no B, o E), la enfermedad es adquirida a
través de la comida o bebidas contaminadas, por contacto, o a través del manejo o
transfusión de sangre infectada, o a través de las relaciones sexuales.
DETECCIÓN DEL ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO DEL GRUPO B (EGB)
El EGB es un habitante primario del tracto gastrointestinal. También puede colonizar

el tracto genitourinario y la faringe. La colonización del tracto gastrointestinal y la
vagina, tiene una gran variabilidad geográfica y aumenta con el número de partos
previos y la actividad sexual.
Solicitar cultivo para EGB entre la semana 35 y 36 de gestación. Bacteria que
coloniza la vagina y el recto y es la responsable de infecciones en el recién nacido
(septicemia, neumonía, meningitis).

78
DETECCION DE HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

El Hipotiroidismo es una alteración de la glándula tiroides que ocasiona una
disminución de la producción de Hormonas Tiroideas. La embarazada con
hipotiroidismo presenta, riesgos de aborto espontáneo durante el primer trimestre o
parto prematuro. Complicaciones como preeclampsia.
Hay dos pruebas de sangre que se utilizan en el diagnóstico de hipotiroidismo.
TSH (hormona estimulante de la tiroides)
T4 (Triyodotironina)
Los valores normales son:
Primer trimestre: TSH < 2.5 mUI/l
Segundo trimestre: THS < 3 mUI/l
Tercer trimestre: THS < 3,5 mUI/l
ECOGRAFÍA
Si se dispone de esta tecnología la recomendación es realizar, en el embarazo
normal, mínimo tres ecografías obstétricas. La primera debe ser realizada antes de la
semana 12ª. La segunda a las 18 a 24 semanas, tercera entre las 32 y 35 semanas.
La incorporación del ultrasonido en el cuidado prenatal permite los siguientes
diagnósticos:
Confirmación de la fecha de parto cuando la ecografía se realiza antes de las 20
semanas.
Evaluación de la fecha de parto cuando la amenorrea no es confiable.
Malformaciones fetales.
Placenta previa. Embarazo múltiple.
Alteración de la cantidad del líquido amniótico.
Muerte fetal. Embarazo ectópico. RCIU.
Ubicación y grado de maduración de la placenta. Cantidad de líquido
amniótico.
• La primera ecografía se realiza entre la semana 6 y 13 de gestación. Esta
ecografía se realiza con el objetivo de:
✓ Confirmar el embarazo mediante la visualización del saco o sacos
embrionarios.
✓ Determinar la localización del feto.
✓ Visualizar el corazón fetal.

79
✓ Determinar la semana exacta de gestación y así poder establecer

aproximadamente la fecha del parto. En esta ecografía se verifica la presencia
de anomalías morfológicas mediante la medición del pliegue nucal y la
presencia del hueso nasal.
• La segunda ecografía se realizará entre las 18 y las 24 semanas de embarazo
(segundo trimestre de embarazo) y en ella se realizará:
✓ Examen morfológico completo.
✓ Estudio del corazón.
✓ Biometría fetal, mediante la medición del diámetro biparietal (DBP), longitud del
fémur (LF) y circunferencia del abdomen (CAbd).
✓ Grado de maduración y ubicación de la placenta.
✓ Cantidad de Líquido amniótico.
• La tercera ecografía se realiza entre las semanas 32 y 34 de gestación. En
este momento, la ecografía permitirá:
✓ Determinar la presentación fetal.
✓ Estimar el peso fetal.
✓ Observar que el cordón umbilical no rodee el cuello del feto.
✓ Medir la cantidad de líquido amniótico.
En las consultas ulteriores, teniendo como base el esquema de frecuencias de

controles prenatales, se realizarán las determinaciones, intervenciones e indicaciones
que sean necesarias según la evolución del embarazo. Básicamente en cada control
prenatal se determinará:
- Evaluación de riesgo.
- Pulso y presión arterial.
- Semanas de amenorrea.
- Presencia de sintomatología urinaria.
- Presencia de edemas y/o varices.

80
Figura 2 Tabla Altura uterina Edad gestacional

81
FORMULA PARA EL CÁLCULO DEL I.M.C
Peso
IMC = --------
Talla 2

82
INTERPRETACION DE ANALISIS CLINICOS EN EL EMBARAZO (cuadro 4)
ANALISIS Valores normales

HEMOGLOBINA Hasta 11 a 13 grs %
GLOBULOS Hasta 15000 mm3
BLANCOS
PROTEINEMIA 6 a 8 grs %
VDRL No Reactiva Hasta 8 Udils dudosa
TPHA (+) = SÍFILIS
TPHA (-) Colagenopatía
CHAGAS No Reactiva
(Machado
Guerreiro) o HAI
TOXOPLASMOSIS No Reactiva 1/256 no pasa la barrera
(Sabin y Feldman) placentaria.
IgG IGM específica para
IgM toxoplasmosis, no afecta al
feto si da negativo.
ORINA Color: amarillo ámbar Puede contener cristales de
COMPLETA Olor: Sui generis oxalato de calcio
Densidad: 1020 a 1024
Reacción: ácida
No debe contener sangre,
pus, glucosa, pigmentos
biliares. Urobilina
Leucocitos normales hasta 1-
2 por campo.

83
TSH (hormona 1º TRIMESTRE VN: 0.1 a 2.5

estimulante de la u/ml
tiroides). 2º TRIMESTRE VN: 0.2 a 3.0 = o > Hipotiroidismo
u/ml
3º TRIMESTRE VN: 0.2 a 3.0
u/ml
T4 (Tiroxina)
VN: 1.5 ug/dl

84
NORMAS DE VIDA EN LA EMBARAZADA – NUTRICION - MOLESTIAS

COMUNES EN EL EMBARAZO
El embarazo debe ser una experiencia normal, sana y feliz para la mujer. El
embarazo ocasiona innumerables cambios psicomotrices y fisiológicos, pero las
mujeres con actitudes básicas estables y una buena salud pueden adaptarse a él sin
sobrecargas innecesarias. Durante el control prenatal la enfermera tiene diversas
oportunidades para ayudar a las mujeres a mejorar sus patrones de vida y repasar la
conducta a la salud.
HIGIENE FISICA
Es muy importante que durante toda la gestación la mujer mantenga la piel muy
limpia, ya que las excreciones de las glándulas sebáceas y sudoríparas aumentan de
forma muy notoria. El baño y la ducha de todo el cuerpo con agua y jabón están
recomendados para ser practicados diariamente, pues el agua, aparte de estimular la
circulación de la sangre, sirve de relajante general. Los baños deben tomarse a una
temperatura templada, alrededor de los 37 grados.
No es conveniente que sean muy prolongados y si se usa la ducha deben evitarse los
chorros violentos. Es particularmente recomendable la higiene de los órganos
genitales, que debe ser minuciosa, ya que los flujos y secreciones vaginales
aumentan. Por este motivo, es conveniente que se practique por la mañana y por la
noche. Las irrigaciones vaginales han sido completamente rechazadas por el peligro
que entrañan de introducción de gérmenes. Hacia la mitad del embarazo, hay que
cuidar los pezones, ya que comienzan a segregar calostro que puede producir
irritaciones si no se lavan bien con agua.
VESTIDO Y CALZADO
Durante el embarazo es aconsejable que se cumplan las siguientes
recomendaciones:
▪ Utilizar vestidos cómodos y holgados.
▪ El zapato debe ser confortable, evitando el tacón alto así como el excesivo
plano.
▪ La faja puede atrofiar la musculatura abdominal, por lo que no es necesario su
uso salvo en los casos en los que el médico lo aconseje.

85
▪ Las medias que produzcan comprensión local de la pierna pueda favorecer el

desarrollo de várices, por lo que no son aconsejables.
RELACIONES SEXUALES
Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir los
hábitos sexuales, siempre y cuando no resulte una molestia para la madre. Cuando el
vientre comienza a crecer, el coito en la postura clásica puede resultarle molesto, si
es así, puede adoptar posiciones que sean más cómodas. Deben evitarse las
relaciones sexuales cuando existe hemorragia o pérdida de sangre por los genitales,
amenaza de parto prematuro o rotura de las bolsas de las aguas. Se recomienda
evitar las relaciones sexuales en las 2 o 3 últimas semanas del embarazo.
CUIDADOS DE LAS MAMAS
Deben ser objeto de cuidado especial, como preparación importante para el
amamantamiento. Enseñar los cuidados diarios de la higiene para mantener los
pezones limpios y secos, la higiene debe hacerse desde el pezón hacia fuera, con
agua, con movimientos circulares eliminando restos de secreciones. Se puede aplicar
una gota de calostro sobre el pezón para lubricarlos y hacer la piel más resistente.
Esto se puede hacer una vez por día a partir de que la embarazada produzca
calostro.
REPOSO Y ACTIVIDAD FISICA
El embarazo no es una contraindicación para la práctica del ejercicio y luego del parto
se pueden lograr ejecutorias sobresalientes en deportes. Para recomendar actividad
física durante el embarazo tiene que establecerse un criterio de individualidad. Es
necesario tener adecuada y completa valoración médica por el obstetra, tendrán en
cuenta la edad, ocupación, antecedentes obstétricos, el tiempo de embarazo, estado
nutricional, nivel de estado físico, así como las aptitudes, preferencias, disposición,
facilidades y las motivaciones con que cuenta la embarazada, esenciales para la
programación de dicho ejercicio. Se recomiendan los ejercicios de tipo aeróbico,
donde se utilizan varios grupos musculares como es el caso del caminar, trotar, nadar
y la bicicleta estática

86
CAUSAS PARA DETENER EL EJERCICIO INMEDIATAMENTE DURANTE EL

EMBARAZO
• Hemorragia vaginal.
• Salida de líquido amniótico.
• Actividad contráctil uterina persistente.
• Dolor abdominal no explicado.
• Ausencia de movimientos fetales.
• Súbito edema de manos, cara o pies.
• Persistencia de severa cefaleas y/o alteraciones visuales inexplicables.
• Edema, dolor, rubor en las piernas (flebitis).
• Aumento excesivo de la frecuencia cardiaca.
• Excesiva fatiga, palpitaciones, dolor torácico.
• Ganancia de peso insuficiente (menos de 1 kg/mes en los últimos dos
trimestres).
PUNTOS A RECORDAR
El ejercicio durante el embarazo provee varios beneficios tales como: aumento en
condición aeróbica, disminución en estrés cardiovascular, menos complicaciones
durante el parto, control de peso, recuperación pos-parto más rápida, mejora la
postura, previene el dolor lumbar, previene la diabetes gestacional, mejora la imagen
corporal.
La embarazada debe aprender a organizar sus periodos de trabajo y de descanso, la
siesta corta suele resultar reparadora y útil, requiere más horas de descanso nocturno
no menos de ocho horas.
Lo quehaceres domésticos deben ser realizados en forma moderada, evitando tareas
intensas.

87
ASEO BUCAL
La limpieza diaria y frecuente de los dientes, y la consulta periódica al odontólogo, es
importante para poder prevenir la eventual existencia de focos sépticos bucales.
VIAJES
No existe ninguna contraindicación para efectuar viajes durante el embarazo a
excepción de los viajes en avión luego del 7° mes por el riesgo de
desencadenamiento de un parto prematuro o rotura de la bolsa. El momento más
conveniente para viajar es entre el cuarto y el sexto mes.
Durante este tiempo el cuerpo ya se ha acostumbrado al embarazo, con frecuencia la
mujer tiene menos náuseas por la mañana y más energía.
El mayor riesgo de viajar radica posiblemente en que alguna complicación del
embarazo sobrevenga lejos de los servicios adecuados para tratar dichas
complicaciones, por lo tanto es necesario considerar la calidad de la asistencia
médica disponible tanto en el destino y como durante el tránsito. Las mujeres en el
tercer trimestre (25-36 semanas) pueden ser aconsejadas por sus médicos de
permanecer dentro de 500 kilómetros del hogar (aconsejado por la Asociación
Americana de Obstetricia y Ginecología) debido a preocupaciones por el acceso a la
asistencia médica en caso de problemas tales como hipertensión, flebitis, trabajo de
parto prematuro. La decisión final a viajar se debe basar en la consulta con el médico
que atiende el embarazo.
Situaciones en las que se debe evitar viajes argos:
Si en los primeros meses del embarazo tuvo sangrados, desmayos, etc. le
recomendamos que los evite. Así mismo, si ha sufrido de anemia, presión arterial baja
o alta, cuello uterino dilatado, consulte a su obstetra para obtener su autorización.
OCUPACION LABORAL
Es conveniente que la mujer no realice actividades que demanden gran esfuerzo
físico, estar constantemente de pie o trabajos nocturnos, en esos casos debe tener
periodos de descanso. Las que trabajan en industrias, muchas veces están expuestas
a sustancias químicas que contaminan el ambiente y son peligrosas para el feto, en
estos casos tiene derecho a cambiar de ocupación y además le corresponde licencia
por maternidad 45 días antes y 45 días después del parto.

88
RELACIONES SEXUALES
Algunas parejas pueden experimentar temor de dañar al bebé durante una relación
sexual, otras pueden sentirse inhibidas por los movimientos fetales y algunas suelen
pensar que puede desencadenar el parto prematuro del bebé. Los especialistas
señalan que no están contraindicadas a menos que:
• Si tienes antecedentes de aborto espontáneo durante el primer trimestre, o si

tienes signos que te hagan sospechar de probabilidad de aborto al comienzo
del embarazo.
• Placenta de inserción baja o placenta previa.
• Sangrado vaginal postcoital.
• Sangrado genital de cualquier origen.
• Presencia de alguna enfermedad de transmisión sexual.
• Rotura prematura de las membranas ovulares.
• Presencia de contracciones fuertes.
• Amenaza de parto prematuro.
• Presencia de cerclaje en el cuello del útero por diagnóstico de incompetencia
cervical.
Por lo general las relaciones sexuales no representan un riesgo para la salud del
bebé, ya que se encuentra protegido por las membranas ovulares y el líquido
amniótico que lo rodea, ambos actúan como un colchón ante cualquier fuerza externa
o penetración. En tanto, el tapón mucoso que sella el cérvix actúa como barrera
contra las infecciones. Además, durante las relaciones sexuales el ángulo de la
vagina hace que el pene se mantenga apartado del útero. La frecuencia de las
relaciones sexuales por muy avanzado el embarazo no está asociado a mayor riesgo
de infección vaginal, parto prematuro ni rotura prematura de membranas ovulares.
HABITOS TOXICOS
Deberá suprimirse la ingesta de alcohol y consumo de tabaco en la gestante, a
efectos de crear las condiciones más favorables para el desarrollo fetal.
El tabaquismo aumenta el porcentaje de abortos y partos prematuros, fetos muertos
en el útero y bajo peso para la edad gestacional.

89
El alcohol constituye un grave problema para la salud, se identificó el síndrome de

alcoholismo fetal, que ocasiona retardo del crecimiento uterino, retardo mental y
problemas neurológicos, también abortos y muerte feta
MOLESTIAS MÁS USUALES DURANTE EL EMBARAZO

Náuseas y vómitos
Causa Cómo evitarlas o sobrellevarlas
Son comunes durante el primer Comer comidas ricas en carbohidratos y proteínas.

trimestre. Cambios hormonales, Comer galletitas de agua, al despertar comer
aumento de la sensibilidad del algunas y esperar unos 30 minutos antes de
sentido del olfato y exceso de levantarte. Evitar las comidas picantes, las frituras,
ácidos en el estómago, son las que producen acidez y comer menos grasas.
algunos de los causantes. Comer yogurt rico en vitamina B. Comer comidas
en pequeñas proporciones, lentamente y a
intervalos frecuentes.
Acidez
Especialmente a partir del segundo Evitar las comidas picantes, ricas en grasas,
trimestre. Los cambios hormonales café, chocolate, alcohol y cítricos. Evitar tomar
relajan la válvula que separa el líquido con gas durante las comidas. Tomar
estómago del esófago, de este modo dos litros de agua pero hacerlo entre las
los ácidos gástricos pasan hacia el comidas. Colocar varias almohadas bajo la
esófago causando la sensación de cabeza para dormir semisentada. Comer
acidez. pequeñas porciones a intervalos frecuentes.
Consultar con el médico qué antiácidos se
pueden tomar. Tomar un vaso de leche.
Cloasma

90
Se debe a que la melanina está más Para prevenirlas evitar tomar sol o usar
activa durante el embarazo. Puede protector solar.
producir decoloración de la frente,
nariz y mejillas. En la mayoría de los
casos estas manchas desaparecen
después del parto.
Várices
Al incrementarse la presión sanguínea en Mantener las piernas elevadas.

las venas de las piernas aparecen o se No dejar de hacer ejercicio a diario. Las
agravan. Si existe un exceso de peso hay caminatas son una excelente opción.
mayores probabilidades de desarrollar Evitar estar parada durante períodos de
várices. tiempo prolongados.
Evitar cruzar las piernas al sentarte.
Dormir sobre tu lado izquierdo con los pies
sobre una almohada.
Usar medias de soporte especiales para
embarazadas. Colocarla al despertar
antes de bajar de la cama, para evitar que
la sangre fluya en forma excesiva hacia las
piernas.
Evitar el uso de prendas ajustadas.

91
Calambres
Generalmente se intensifican a partir Para aliviar el dolor, masajease la zona donde

del segundo trimestre. La presión que se siente la molestia o caminar a paso ligero
ejerce el bebé puede causar una por unos minutos.
disminución del flujo de sangre en las Elongar los músculos de las piernas antes de
piernas. Asimismo, la falta de calcio acostarte.
y/o magnesio puede ser otro Evitar estar parada o de piernas cruzadas
causante. durante períodos de tiempo prolongados.
Mover los tobillos (movimientos rotativos)
mientras está sentada.
Aumentar la cantidad de alimentos ricos en
calcio y magnesio en la dieta.
Dolores de espalda
El aumento de peso que debe Mantener una buena postura al estar parada o
soportar el cuerpo puede causar sentada, con la espalda erguida.
dolores de espalda, así como también Usar, preferentemente, calzados con tacos
una mala postura. bajos.
Al levantar objetos doblar las rodillas y
mantener la espalda derecha.
Realizar ejercicios para fortalecer la espalda.
Pechos sensibles
El cambio hormonal que se produce Usar un buen corpiño

en el cuerpo es el causante del Usar protectores mamarios para mantener los
crecimiento de las glándulas pechos y pezones secos si el calostro mancha
mamarias. la ropa.

92
Flujo vaginal
Frecuentemente, durante el Usar ropa interior de algodón.

embarazo, la vagina produce una Al higienizase, hacerlo de adelante hacia
mayor cantidad de flujo debido al atrás.
cambio hormonal y a una disminución Consultar con el médico si aparecen síntomas
de su ph. como dolor, molestia o ardor y si el color del
flujo es amarillo o verde.
Mareos
Se deben a la disminución temporaria Si aparece mareo, cambiar de posición muy

del aporte de sangre al cerebro lentamente.
originada por una hipotensión. Descansar sobre el lado izquierdo para que
haya una mejor circulación de sangre.
No omitir ninguna comida.
Evitar estar parada por períodos de tiempo
prolongados.
Encías dolorosas o sangrantes
Se debe a la congestión y aumento Consultar con el médico acerca de las

del volumen de sangre en las encías. necesidades de vitamina C o Flúor.
Micciones frecuentes
Generalmente se debe a la presión Tratar de no tomar demasiado líquido antes de

que ejerce el creciente útero sobre la ir a dormir.
vejiga. Especialmente en el primer y Si aparecen molestias y/o ardor al orinar,
tercer trimestre. consultar al médico.

93
Hipotensión
En el embarazo la presión tiende a Tomar mucho líquido.

bajar, normalizándose en el último Evitar los lugares cerrados.
trimestre.
Caries dentales
Aparecen con frecuencia. No siempre Seguir el tratamiento odontológico normal,

son síntoma de falta de calcio. aclarándole a tu dentista que estás
embarazada.

94
NUTRICION EN EL EMBARAZO
Entre las intervenciones de enfermería relacionadas con el embarazo, una de las más
importantes es la de asesorar a la madre en los aspectos dietéticos y brindar los
oportunos consejos nutricionales para evitar carencias o excesos, en este punto se
debe insistir en la importancia de limitar o evitar el consumo de productos nocivos
para el desarrollo fetal.
La tendencia actual en las mujeres gravídicas, es la de mantener el equilibrio
nutricional tanto en calidad como en cantidad, además de una ejecución de ejercicios
tonificadores musculares para fomentar la cicatrización de los tejidos traumatizados
por el trabajo de parto y el parto. En este proceso se altera la química corporal y el
equilibrio hidroelectrolítico de la mujer, por lo que se requiere de tiempo y de una
nutrición suficiente para recuperar la hemostasia. La mayoría de los estudios
demuestran que el aumento promedio de peso durante el embarazo fluctúa alrededor
los 9 y 11 Kg.
Dentro de la primera evaluación de una embarazada se determinara su peso y talla y
de acuerdo con los valores encontrados se actúa en consecuencia.
El control dietético todavía se detiene en la lectura de la balanza, como si lo que
ingiere el paciente fuera de una importancia menor. Sin embargo, no sólo cuándo y
cuánto come la futura madre es esencial para el feto, sino también qué come.
Es importante tener en cuenta que no existe una dieta para todas las mujeres
embarazadas, ya que cada organismo presenta sus particularidades, además del
estado de salud previo al embarazo que puede determinar necesidades específicas.
La alimentación materna incorrecta puede, por ejemplo, provocar un desarrollo menor
de las células cerebrales del embrión. El período de formación de las neuronas
comienza en el quinto mes de gestación y termina a los dieciocho meses de vida. Por
lo tanto, los hijos cuyas madres hayan tenido una dieta insuficiente durante el
embarazo, no recuperarán jamás el nivel de desarrollo de las neuronas que no
alcanzaron durante ese período.
La desnutrición en los países occidentales no ha desaparecido, sino que se presentan
de una forma más sutil. Esto ocurre porque, si bien hay gran cantidad y variedad de
alimentos disponibles en el mercado, nuestra alimentación es deficiente; ya que estos
alimentos son cada vez más refinados, edulcorados, precocidos, esterilizados, etc.
Sacian el apetito, pero no nutren nuestro organismo.

95
Después de una importante investigación se descubrió que uno de cada diez niños
nace con poco peso debido a la incorrecta nutrición de la madre; fenómeno
observado en toda la población, sin distinción de diferencia de clases sociales. Los
recién nacidos con un peso inferior a la media, tienen un treinta por ciento más de
posibilidades de morir durante el primer mes y diez veces más de sufrir retraso mental
que los bebés con peso normal. También pueden sufrir más problemas de tipo
psicológico y, según algunos expertos, son más lentos en el aprendizaje.
Cuando el peso escaso del bebé es fruto de desnutrición maternal el tema cobra
mayor gravedad, ya que puede significar una relación entre su peso al nacer y el
futuro desarrollo de su vida. Se considera, por lo general (existen casos individuales
excepcionales, en los que el peso bajo ni implica necesariamente problemas futuros
si no es consecuencia de una nutrición materna deficiente, sino simplemente a la
contextura física de la mujer que da a luz), que los bebés pequeños tienen menos
defensa que los grandes.
Además el nacimiento con peso bajo se relaciona con la mortalidad infantil, como ya
apuntamos, con la aparición de deformaciones congénitas, crecimiento y desarrollo
pobres y posibles retardos mentales. Sin embargo, es necesario señalar que existen
muchas opiniones autorizadas al respecto que descartan la idea de que el peso de
nacimiento y la nutrición prenatal sean factores de tan vital importancia. Otro aspecto
relacionado con el peso del nacimiento, la nutrición previa al alumbramiento y el
desarrollo futuro del bebé es la circunferencia de la cabeza, que indicaría el tamaño
del cerebro del recién nacido. Según ciertas teorías no absolutamente comprobadas,
el tamaño del cerebro está directamente relacionado con la capacidad intelectual del
niño. Pero, por otra parte, una deficiencia nutricional prenatal puede provocar una
pérdida irreversible de células cerebrales, lo que traería como consecuencia una
reducción en la capacidad intelectual futura. Otros de los posibles responsables de
esta casi epidemia de bebés con poco peso (recordemos, uno de cada diez bebés
nace con poco peso en occidente), también podrían ser: el tabaco (más de diez
cigarrillos por día producen partos prematuros y el nacimiento de bebés con bajo
peso), el alcohol, la cafeína, el contacto oral con raticidas, tomar diuréticos, etc.
La importancia del riesgo en cuanto al alcohol es proporcional al tipo de bebida
alcohólica ingerida, al momento del embarazo en que es ingerida, y a la cantidad.
Debe tenerse en cuenta que el feto es mucho más vulnerable durante los tres
primeros meses de gestación.

96
NECESIDADES ENERGETICAS
El costo energético total del embarazo es de 80.000 Kcal., lo que representa el

promedio de unas 300 calorías más al día que cuando l mujer no estaba embarazada.
Las necesidades calóricas difieren entre las mujeres, por ejemplo las necesidades
energéticas de las adolescentes embarazadas pueden llegar a 5 Kcal./kg/día, según
los niveles de actividad y la magnitud de crecimiento.
EDAD Proporciones recomendadas de Necesidades de la no Necesidades de la

Kcal./kg/día de peso corporal embarazada en Kcal./kg/día embarazada
11-15 50 2200 2500
15-22 40 2100 2400
23-50 36 2000 2300
NECESIDADES PROTEINICAS
Las embarazadas adultas requieren 30g/día más de proteínas, a una ración total de
1.3 g/kg/día, que las mujeres no gestantes.
EDAD Proporción recomendada de g/kg de Necesidades de la no Necesidades de la

peso corporal embarazada embarazada
11- 1.7 46 76
15
15- 1.5 46 76
18
19- 1.3 44 74
50
NECESIDADES DE VITAMINAS
Durante el embarazo se incrementa la necesidad de todas las vitaminas, requiere
atención especial en este periodo el ácido fólico, que fomenta el crecimiento fetal y
previene las anemias relacionadas con el embarazo. La ingestión diaria de ácido
fólico es dos veces mayor durante la gestación, de 400u/día a 800u/g/día. Se
recomienda complementar su ingestión durante el embarazo al nivel de 400 a 800
u/g/día, cuando la mujer está en riesgo debido a pobreza y a los hábitos de
alimentación.

97
Necesidades de vitaminas liposolubles
ESTADO NO GRAVIDICO EMBARAZO

EDAD Vit A(ug ER) Vit D(ug) Vit E(mg ET) Vit A(ug ER) Vit D(ug) Vit E(mg ET)
11-14 800 10.0 8 1000 15.0 10
15-18 800 10.0 8 1000 15.0 10
19-22 800 7.5 8 1000 12.5 10
23-50 800 5.0 8 1000 10.0 10
ER= Equidistante de retinol

De 800-4000 ul unidades internacionales
De 1000-5000 ul unidades internacionales
ET= Equidistante de tocoferol
Necesidades de vitaminas hidrosolubles
EDADES EN AÑOS
Vitaminas 11-14 15-18 19-22 22-50
NO EMBARAZADA
Vitaminas C 50.0 60.0 60.0 60.0
Tiamina C 1.1 1.1 1.1 1.0
Riboflavina 1.3 1.3 1.3 1.2
Miacina 15.0 14.0 14.0 13.0
Vit B6 1.8 2.0 2.0 2.0
Ac Fólico 400.0 400.0 400.0 400.0
Vit B12 3.0 3.0 3.0 3.0
EMBARAZADA
Vitaminas C 70.0 80.0 80.0 80.0
Tiamina C 1.5 1.5 1.5 1.4
Riboflavina 1.6 1.6 1.6 1.5
Miacina 17.0 16.0 16.0 15.0
Vit B6 2.4 2.6 2.6 2.6
Ac Fólico 800.0 800.0 800.0 80.0
Vit B12 4.0 4.0 4.0 4.0
Necesidades de minerales
EDADES EN AÑOS
MINERALES 11-14 15-18 19-22 23-50
NO EMBARAZADA
CALCIO 1200 1200 800 800

98
FOSFORO 1200 1200 800 800

MAGNESIO 300 300 300 300
HIERRO 18 18 18 18
CINC 15 15 15 15
YODO 150 150 150 150
EMBARAZADA
CALCIO 1600 1600 1200 1200
FOSFORO 1600 1600 1200 1200
MAGNESIO 450 450 450 450
HIERRO 18 18 18 18
CINC 20 20 20 20
YODO 175 175 175 175
FACTORES A TENER EN CUENTA
➢ ANTECEDENTES MEDICOS DE INTOLERANCIA A LA LACTOSA.

➢ DATOS DE LA EXPLORACION FISICA.
➢ DATO DE LAS PRUEBAS DE LABRATORIO.
➢ ANTECEDENTAS DIETETICOS.
➢ HABITOS ALIMENTARIOS DE ORDEN CULTURAL O RELIGIOSO.
➢ PREFERENCIAS Y TOLERANCIAS DE ALIMENTOS.
➢ CONSUMO DE CAFEINA, ALCOHOL Y TABACO.
➢ MOLESTIAS COMUNES EN EL EMBARAZO QUE AFECTAN EL ESTADO
NUTRICIONAL.
➢ VALORACION NUTRICIONAL CONTINUA, AUMENTO PONDERAL.
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
• ADOLESCENCIA
• ANTECEDENTES DE 3 O MAS EMBARAZOS DURANTE LOS DOS
ULTIMOS AÑOS
• FALTA DE RECURSOS ECONOMICOS
• MANIAS ALIMENTARIAS, ANTECEDENTES DE DIETAS POCOS
COMUNES, RETRICTIVAS
• DIETA TERAPEUTICA A CAUSA DE ENFERMEDAD CRONICA

99
• PESO ANTES DEL EMBARAZO INFERIOR AL 85% O SUPERIOR AL

120% DEL NORMAL CORRESPONDIENTE A LA EDAD, ESTATURA Y
COMPLEXION FISICA
• VALORES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO BAJOS O
DEFICIENTES
• AUMENTO PONDERAL EXCESIVO
• DECISIÓN DE AMAMANTAR, EN MUJERES CON AUMENTO PONDERAL
INSUFICIENTE, ANOREXIA O MALA SALUD.
RIESGO NUTRICIONAL PARA LA ADOLESCENTE EMBARAZADA

Los siguientes factores inciden en la adolescente y constituyen un riesgo nutricional.
✓ Crecimiento músculo esquelético que prosigue durante uno o dos años
después de hacerse posible la concepción.
✓ Necesidades de nutrientes para el crecimiento y la maduración de la
adolescente, además de los del feto, que incrementan las demandas
energéticas de proteínas y demás nutrientes.
✓ Niveles elevados de actividad
✓ Abandono de los buenos hábitos de alimentación, basura, bocadillos entre
comida y hábitos alimentarios erráticos.
✓ Influencia de la publicidad de productos dirigidos a las adolescentes
✓ Preocupación por la imagen corporal y dietas muy estrictas
✓ Restricción de la ingestión de alimentos para reducir el aumento ponderal u
ocultar el estado de gravidez.
VALORACION DE AUMENTO PONDERAL

El aumento ponderal suficiente debe vigilarse pesando a la embarazada con cierta
regularidad.
Un patrón promedio de aumento de peso seria:
❖ 10 semanas de gestación 650 gramos.

100
Se recomienda un incremento ponderal total de 11.5 a 13.5 kg. Tanto en la mujer no

obesa como en la obesa. Durante el segundo y tercer trimestre se considera
conveniente un aumento de 450grs a la semana.
ASESORAMIENTO DIETETICO DURANTE EL EMBARAZO

I. Aconsejar a la madre sobre los cambios que se requieren para remediar las
deficiencias, planear a la dieta prenatal con la madre para que logre una
nutrición suficiente.
II. Explicar la importancia de la buena nutrición para la salud global de la madre y
su familia.
III. Indicar la importancia de los suplementos de hierro y ácido fólico durante el
embarazo. Iniciar la administración con 30 a 60 mg/día de hierro elemental y
400 a 800 u/día de ácido fólico, fomentar la ingestión de alimentos ricos en
hierro y ácido fólico.
IV. Destacar la importancia del aumento ponderal óptimo, explorar preocupaciones
sobre la imagen corporal.
V. Fomentar el consumo de alimentos con proteínas de alta calidad para
incrementar la ingestión proteinita calórica.
VI. Identificar los alimentos ricos en calorías insustanciales, fomentar el consumo
de alimentos saludables para satisfacer el hambre.
VII. Valorar a la mujer en busca de edema en la cara y las extremidades,
proteinurias y glucosuria. Verificar que presión arterial sea normal.
VIII. Sugerir fuente complementaria de calcio y vit B.
IX. Explicar que el consumo de alcohol y tabaco afecta de manera adversa el
crecimiento fetal, brindar apoyo para efectuar cambios, estableciendo objetivos
realistas.
X. En cuanto a náuseas y el vómito, recomendar comidas en pequeña cantidades
y frecuentes, líquidos calientes o fríos entre las comidas y galletas secas o pan
tostado antes de levantarse de la cama por la mañana.
XI. Contra el estreñimiento, estimular la ingestión de alimentos ricos en fibras,
aumentar el ejercicio diario, comer con regularidad, eliminar los malos hábitos
de alimentación e ingerir suficiente líquidos (6 a 8 vasos de agua).

101
ALIMENTOS RECOMENDADOS PARA EL EMBARAZO
Grupo de alimento y ración Raciones por día Fundamentos

Alimentos proteínicos. Refuerzan los tejidos en la madre
Carnes aves, y en el feto, estos alimentos
pescados(60g),huevo(2), 4 contienen hierro, proteínas, cinc.
crema de nuez(1/4) crema
de leche de soja(1 tasa)
Alimentos lácteos: leche Contribuyen a la formación sana
descremada o entera 1 de huesos y dientes, estos
tasa, leche búlgara alimentos son fuente importantes
simple(yogurt)1 tasa, leche 4 de calcio. Contienen vit A y D
de soja 1 tasa, queso(45 a necesarios para el desarrollo
60g), leche descremada en fetal.
polvo 1/3 tasa.
Alimentos ricos en Proporcionan vitaminas del grupo
carbohidratos: pan, B que favorecen a la sangre y a
bollo(una rebanada)arroz, los nervios, contienen hierro y
4
tallarin1/2 tasa, cereal frio oligominerales, además de fibras
30g, germen de trigo 1 para la función intestinal óptima.
cucharada
Alimentos ricos en vit C: Brindan vit C que beneficia al
jugos de naranja1/2 taza o tejido conectivo y da resistencia
una naranja, pimientos contra infecciones y
dulces, hortalizas, tomates enfermedades, la vit C es
rojos, melón, brócoli, col 1 2 especialmente importante en
tasa. fumadoras. Son preferibles las
frutas enteras o sus jugos, deben
evitarse las bebidas de frutas a
las que se ha añadido azúcar.
Vegetales de hojas verdes: Aportan folacina, hierro y vit A
brócoli, espárragos, col, 1-2 para la suavidad de la piel y
verduras, lechugas, berros buena visión, estos alimentos

102
1 tasa de productos crudos contienen también vit E, C, K y

o ¾ tasa del cocido. fibra natural.
Otras frutas y vegetales: Fomentan la buena salud, estos
todas las frutas y vegetales alimentos contienen muchos
no señalados antes y sus 2 nutrientes y fibras.
jugos: manzanas,
zanahorias, plátanos.
Grasas y aceites: Para obtener energía y una piel
mantequillas, margarinas, sana, sin embargo estos
mantequilla enriquecida, alimentos deben consumirse con
3 cucharaditas
aderezos para ensalada, moderación.
queso crema, manteca y
quesos grasosos.
ALGUNAS CONSECUENCIAS DE LA MALA NUTRICION

La carencia de algunos minerales, producen anemia microcitica hipocrómica,
es un hallazgo frecuente en la gestación. Se manifiesta en la madre como
cansancio y fatiga durante el embarazo y pocas reservas ante la hemorragia y
la cirugía.
El calcio, algunos estudios sugieren que el déficit en el embarazo se asocia a
una mayor incidencia de preeclámpsia.
Obesidad, esta puede estar asociada a una serie de complicaciones como la
diabetes millitus, la hipertensión arterial crónica o las enfermedades trombo
embolicas.
En las embarazadas con sobrepeso, no se debe prohibir el consumo de calorías,
debido a que una baja ingesta conduce al catabolismo de grasa, lo cual resulta en
una cetonuria. Al parecer las embarazadas son muy susceptibles a la acidosis y en el
feto se asocia a una disminución significativa del coeficiente intelectual de los niños.
“Leyes de la alimentación”
1. Ley de la cantidad
2. Ley de la calidad
3. Ley de la armonía
4. Ley de la adecuación

103
Preparación Integral para la Maternidad (PIM)
En Inglaterra, en 1944, el Dr. Grantly D. Read introdujo el término de “parto sin

temor”. Advertía que las embarazadas criadas en un ambiente que consideraba las
experiencias del parto como muy angustiosas y llenas de dolor, solían tener partos
difíciles y dolorosos; mientras que las mujeres que parían con facilidad pertenecían a
un ambiente que las había educado con un enfoque opuesto.
En la Unión Soviética, en 1951, los Dres. Nicolaiev, Platonov y Velvosky,
pertenecientes a la escuela pavloviana, centraron el método en la madre e iniciaron la
“psicoprofilaxis” o prevención mental, utilizando métodos hipno-sugestivos y la
intervención de los reflejos condicionados en la supresión del dolor.
En Francia, en 1955, el Dr. Lamaze incluyó la figura del padre en el parto, y en 1974
el Dr. Leboyer introdujo el término de “Parto sin Violencia” recreando la necesidad de
un ambiente de tranquilidad durante el parto, valorizando el protagonismo del bebé y
poniendo de manifiesto su derecho a ser protegido.
La Preparación Integral para la Maternidad (PIM), es un conjunto de estrategias
convergentes en el cual interviene la experiencia de cada uno de los integrantes
del equipo de salud, a fin de transmitir a la comunidad los conocimientos
necesarios para ejercer una Parentalidad Responsable.
La Preparación Integral para la Maternidad tiene como objetivo brindar a la
embarazada conocimientos (anatómicos, fisiológicos, psicológicos, sociales y físicos
del embarazo) para facilitar una mejor preparación física y psíquica para llevar
satisfactoriamente su embarazo, parto, puerperio y la atención del futuro hijo.
Para la PIM es importante constitución de un equipo interdisciplinario. Este equipo
estará compuesto por un Médico Obstetra, Obstétrica, Médico Pediatra/Neonatólogo,
Psicólogo, Trabajadora Social, Terapista Físico o Kinesiólogo, Nutricionista y
Enfermera.
En la PIM las actividades son abiertas en las cuales pueden participar todas las
mujeres embarazadas. En las clases hacen ejercicios con la parte involucrada en el
momento del nacimiento (papás, abuelas, hermanos y hermanas o amistades) y
contención a la familia”. Las clases cuentan con una parte teórica, en la que se
enseñan pautas para la mamá y todo el grupo familiar, y el aspecto práctico, en el que
se ejercita el cuerpo.

104
Los talleres teóricos:

Anatomía y fisiología femeninas: Crecimiento, órganos internos, menstruación,
órganos externos, cambios del cuerpo durante el embarazo. Fertilización,
impregnación, implantación, división celular, el comienzo del crecimiento del embrión
Anatomía y fisiología masculinas.
Higiene del embarazo; cuidados odontológicos, drogas, alcohol, cigarrillo, tinturas.
Lactancia materna, cuidados del pezón, cambios corporales. Nutrición de la
embarazada, alimentos necesarios, alimentos que se deben evitar.
Preparto: Característica de las contracciones, pérdida del tapón mucoso; rotura de la
bolsa de aguas, color de las mismas, su importancia; signos de alarma. Trabajo de
parto; contracciones del Trabajo de Parto. Período expulsivo; pasaje del feto por el
canal de parto; posiciones durante el parto. Importancia del acompañante en el
período dilatante y en el período expulsivo.
Vías de terminación del parto: eutócico, fórceps, cesárea. Anestesia. Posibilidad de
expresar temores en relación con enfermedades del bebé y de la madre.
Puerperio: cuidados, higiene, baño, loquios. Trastornos del humor materno
posteriores al parto.
Lactancia y cuidados del Recién Nacido: estímulo del vínculo madre-hijo; cuidados
del recién nacido.; ictericia, lámpara, higiene, signos de alarma; alimentación de la
madre y el niño; estimulación temprana.
Grupo de reflexión con la pareja o familiar continente.
Procreación responsable, métodos anticonceptivos. Prevención del HIV e ITS.
Autocuidado y fomento de actividades preventivas en la pareja sexual.
La preparación física de la embarazada:

1) Importancia de la preparación física de la madre para el embarazo, parto y
puerperio.
2) Información sobre la función muscular (relajación de puntos tensionales);
fortalecimiento de músculos abdominales, piso pelviano, corrección de postura;
elongación de aductores, abdominales, lumbares, pectorales e isquiotibiales.
Ejercicios respiratorios.
3) Actitud postural de la embarazada ante actividades del trabajo y el hogar;
adaptación y corrección de postura. Cuidados posturales. Entrenamiento y elongación
de la musculatura del piso pelviano.

105
4) Ejercicios de preparación: con la siguiente secuencia: precalentamiento,

respiración, fortalecimiento, elongación, relajación.
5) Estudio de las etapas pre-expulsiva y expulsiva. Contención de la respiración.
Simulacro de pujo en las distintas posiciones a elegir durante el parto.
6) Colaboración durante el trabajo de parto. Contracciones en diez (10) minutos,
control por reloj y técnicas a emplear en las sesiones.
7) Recuperación puerperal. Objetivo: recuperación de la tonicidad muscular y la
derivación correspondiente frente a eventuales disfunciones orgánicas.
La respiración durante el parto

La respiración es el primer aspecto a trabajar por la importancia en el momento del
parto. Los tipos de respiración que se utilizarán son la abdominal y torácica, con sus
combinaciones, con intensidades de superficial, normal o profunda, que se irán
ejecutando para llegar a un dominio en el momento del parto, ya que la respiración
está en íntima relación con las contracciones uterinas, las cuales siguen una
secuencia de aumento y disminución de intensidad intercaladas con fases de reposo
en cada una.
Se entrena en:
-Respiración abdominal.
-Respiración torácica.
-Respiración combinada.
-Respiración profunda y lenta.
-Respiración profunda y rápida.
-Respiración superficial y lenta.
-Respiración superficial y rápida.
Actualmente, sólo se indica una inspiración profunda cuando comienza una
contracción, a la que luego sigue una respiración rítmica y pausada. Al notarse el fin
de la contracción se realiza otra inspiración profunda seguida de una exhalación
lenta, en 5 veces.
Para el período expulsivo se recomienda efectuar una inspiración profunda al
empezar la contracción; una segunda inspiración profunda para dejar que la
contracción se instale y, finalmente, una tercera inspiración, profunda y contenida, a
fin de lograr que el diafragma descienda, se apoye sobre el fondo del útero y,
conjuntamente con la fuerza del pujo, ayude al bebé a salir.

106
LACTANCIA MATERNA – ANATOMIA – VENTAJAS DE LA LACTANCIA
Anatomía
Las mamas son glándulas túbulo-alveolares de secreción externa, consideradas
embriológicamente como glándulas sudoríparas modificadas en su estructura y
función (Fig. 1). Las glándulas mamarias se encuentran ubicada por delante de la 3ª a
la 7ª costilla, por delante de la musculatura torácica y de la aponeurosis pectoral, se
extiende en sentido transversal, desde el borde del esternón, hasta la línea axilar
anterior, tiene una prolongación axilar, que nace en el cuadrante súpero-externo.
Surco submamario: Es un repliegue mantenido por tractos fibrosos.
Areola: Con fibras musculares de disposición radiada y circulares, de superficie
irregular por mamelones que corresponden los tubérculos de Morgagni o Montgomery
(glándulas sebáceas).
Pezón: normalmente sobreelevado, en el desembocan 12 a 20 conductos
galactóforos.
La mama está constituida por 12 a 20 lóbulos glandulares o acinos y por tejido
fibroadiposo.
Ligamentos de Cooper: son tractos fibrosos, penetran en la glándula, rodeando los
conductos y conductillos y separando los lóbulos glandulares entre sí.
Músculos con los que se relaciona la mama:
❖ Pectoral
❖ Pectoral menor
❖ Serrato mayor
❖ Dorsal ancho
Irrigación arterial:
- Mamaria interna
- Mamaria externa
- Rama pectoral de la arteria acromiotorácica
- Intercostales.
Las venas
Acompañan a las arterias en su recorrido, drenando en el sistema de la cava superior,
por medio de las venas subclavias, axilar y mamaria interna. Aunque posee las venas
correspondientes, gran parte de la sangre venosa para inicialmente a venas

107
superficiales de grueso calibre que se advierten a través de la piel formando la Red

de Haller.
La leche producida es conducida por túbulos y conductos hasta los senos lactíferos
que son dilataciones de estos, localizados a la altura de la areola donde se deposita
una pequeña cantidad de leche para ser extraída por la succión del niño. De ellos
salen unos 15 a 25 conductos hacia el pezón.
La mama está irrigada por las arterias mamarias internas y externas, recibe además
vasos de algunas anastomosis de la arteria intercostal de la rama pectoral de la
arteria acromiotoráxica. Aunque posee las venas correspondientes, gran parte de la
sangre venosa para inicialmente a venas superficiales de grueso calibre que se
advierten a través de la piel formando la Red de Haller.

108
Fisiología de la lactancia
Para que la producción de la leche sea posible es necesario el desarrollo de la

glándula mamaria a través de cuatro etapas:
• Mamogénesis o desarrollo mamario.

• Lactogénesis, glactogénesis o iniciación de la secreción láctea.
• Lactogénesis o mantenimiento de la secreción.
• Eyección láctea o salida de la leche.
1- Mamogénesis o desarrollo mamario
El desarrollo mamario o mamogénesis se ha divido en tres etapas:

• Embrionario
• Puberal
• Gravídico.
Desarrollo embrionario
Las glándulas mamarias empiezan a desarrollarse durante la sexta mamaria. En el
feto, la mama se desarrolla en forma de esbozo por la acción de los estrógenos
placentarios y de la suprarrenal. Solo están formados los conductos principales en el
momento del nacimiento y las glándulas mamarias permanecen sin desarrollarse
hasta la pubertad.
Desarrollo puberal
Al llegar a la pubertad la mama crece y se desarrolla paralelo a los demás cambios
propios de esta etapa de la vida. El desarrollo ocurre por efecto de las hormonas
Estrógenos y Progesterona secretadas en el ovario. Los Estrógenos actúan
preponderantemente estimulando los conductos lactíferos, mientras que la
Progesterona produce crecimiento en los alvéolos.
Existen influencia de la hormona del crecimiento STH o Somototrofina y de la
hormona Prolactina secretada en la hipófisis anterior. La hormona Tiroxina
proveniente de la Tiroides puede tener influencia en el desarrollo mamogénico.
Desarrollo gravídico
Durante la gestación la mama experimenta un considerable aumento de tamaño y
ocurren cambios significativos. La proliferación gravídica se da por la influencia de

109
Estrógenos y Progesterona de origen placentario, por factores hipofisiario y tiroideos

semejantes a los que actuaban en la pubertad, pero en menor cantidad.
En esta etapa entra un nuevo elemento placentario de gran importancia llamado
hormona Lactógeno-Placentario cuya acción consiste es estimular el crecimiento de
la mama.
2- Lactogénesis o glactogénesis
Durante el puerperio, convergen factores endocrinos que desencadenan la secreción

láctea o lactogénesis, como consecuencia de la disminución de los niveles de
Estrógenos, al presentar la salida de la placenta y la no inhibición de la función, que
los altos niveles de estos venían haciendo sobre la acción de la prolactina secretada
en el lóbulo anterior de la hipófisis. Aunque la prolactina es la promotora de la
lactancia, existen hormonas coadyuvantes necesarias para que se establezca la
secreción (STH o Somototrofina, Corticoides y ACTH). Lo anterior muestra como al
desaparecer la placenta e iniciarse la succión del seno comienza la Lactogénesis.
La eyección se produce a través del siguiente mecanismo: Alrededor de los alvéolos y
conductos lactíferos existen fibras musculares que contraen y comprimen los alvéolos
haciendo que la leche contenida en su interior pase al sistema de conductos. Estas
fibras musculares son estimuladas y se contraen por la acción de la hormona
Oxitocina liberada en el lóbulo posterior de la hipófisis.
Para que se libre, es necesario que el niño succione la mama y se produzca un
estímulo nervioso que genere un reflejo neuro-hormonal en la hipófisis posterior.
De ésta manera forma el niño en el acto de mamar desencadena dos reflejos
simultáneos: Uno de mantenimientos de la secreción láctea o Reflejo de Lactopoyesis
y otro de contratación de la musculatura lisa de los conductos o Reflejo de Eyección.
3- Lactopoyesis o mantenimiento de la secreción
El mantenimiento de la secreción depende de la prolactina, del estímulo de la succión

y de las demás hormonas mencionadas. Este mecanismo es parecido a la "Ley y
Oferta y Demanda", es decir que entre más succione el niño (Demanda), habrá mayor
producción de leche (Oferta) por parte de la madre.

110
VENTAJAS DE LA LACTANCIA
La Lactancia Materna presenta una serie de ventajas y beneficios que deben tenerse
en cuenta para motivar a las madres al amamantamiento y así brindar al niño una
mejor calidad de vida, salud física y emocional. Igualmente ofrece ventajas para las
madres y el núcleo familiar que se mencionan a continuación.
I. Para la madre:
• Favorece la involución uterina por acción de la oxitocina, previniendo la
hemorragia post parto.
• Ayuda a la recuperación de la figura corporal.
• Se presenta menor incidencia de cáncer mamario, ovárico y uterino. Está
demostrado que con períodos prolongados de Lactancia Materna, se
disminuye la incidencia de ellos antes de la menopausia.
• Favorece el esparcimiento de las gestaciones si se lleva a cabo Lactancia
Materna Exclusiva, a libre demanda (Día y Noche) y se mantiene en
amenorrea. Si se cumplen estas condiciones la lactancia natural confiere más
del 98% de protección de un nuevo embarazo durante los primeros cuatro
meses del puerperio.
• Favorece la relación Madre-Hijo, ayudando a establecer un estrecho vínculo
afectivo.
• Favorece los sentimientos de plenitud y su realización como madre.
• Desde el punto de vista psicológico se culmina el "Cielo Sexual", iniciado con
el desarrollo y maduración de los órganos sexuales y la menarquia.
• No se incrementan los gastos de la canasta familiar y los de salud, que
repercuten en la economía del estado.
2. Para el niño
• 3. Ventajas prácticas y familiares Superioridad Nutricional: Se adapta a las

necesidades específicas del lactante, aporta los nutrientes necesarios tanto en
cantidad como en calidad para proporcionar al niño un acuerdo crecimiento y
desarrollo.
• Disponibilidad inmediata y temperatura ideal.
• Favorece la maduración del Sistema Nervioso Central: Contiene Taurina y
Cistina (aminoácidos esenciales para el desarrollo del cerebro). Se ha descrito

111
la actividad en este mismo sentido de ácidos grasos como el linolénico y de

sus dos metabolitos el ácido araquidónico y docosahexanóico (ácido graso
esencial) que intervienen directamente en el desarrollo del Sistema Central.
• Apoyo inmunológico específico que da protección pasiva, pues la madre le
transfiere su inmunidad activa a través de la Inmunoglobulina A y de los demás
componentes.
• Ausencia de la agresión físico-química y antigénica. No produce procesos
alérgicos ni irritación de la mucosa, por ser un fluido corporal y porque los
nutrientes están adaptados a sus necesidades.
• Interviene en la maduración del tubo digestivo a través de elementos como la
Inmunoglobulina A, el tipo de proteína, el lactobacillus bifidus y el factor de
crecimiento epidérmico.
• Facilita el vínculo psico afectivo Madre-Hijo.
• Desarrollo de su aparato Motor-Oral estableciendo patrones de succión-
deglución, que intervienen en las habilidades posteriores de alimentación y
lenguaje.
• En el niño alimentado al seno, se disminuye la incidencia de problemas de
ortodoncia.
• Previene la malnutrición (desnutrición y obesidad)
• Disminuye la incidencia de diarrea y de infecciones respiratorias de alta
biodisponibilidad y por tener otros factores como cobre y folatos.
• Los niños alimentados con leche materna, presentan cocientes intelectuales
más altos.
• La Leche materna posee factores contra las amebas, giardia, cólera y
moniliasis e interferón que protege contra infecciones por virus.
• Disminuye la incidencia de caries dental.
• Es más económica. (La alimentación de un niño de 6 meses con leche de
fórmula puede costar la mitad de un salario mínimo mensual).
• Está siempre lista, no requiere preparación.
• Está siempre a la temperatura ideal.
• Es estéril por lo que no hay peligro de contaminación.
• Favorece la alimentación nocturna.
• Es importante que la madre haya sido capacitada y preparada física y
psicológicamente durante su control prenatal. En salas de parto, se deberá

112
realizar el inicio temprano. Posteriormente se enseñará y evaluará la técnica

de amamantamiento para garantizar una Lactancia Materna exitosa.
RECOMENDACIONES GENERALES
1. Baño general diario. Durante el baño realice palpación de sus senos y verifique
que estén blandos, sin nódulos o tumoraciones (acumulación de leche)-
2. Lavado de manos antes de lactar al niño.
3. El niño debe estar limpio y seco para ser alimentado.
4. Mantenga al niño descubierto (libre de cobertores) mientras lo lacta, para evitar
que se duerma. Lo anterior permite contacto libre y estrecho con su madre.
Evite mover el niño bruscamente para no correr el riesgo de vómito.
5. Adopte la posición más cómoda, ya sea sentada o acostada con la espalda
bien apoyada.
6. Haga extracción de una pequeña cantidad de leche y aplique en el pezón
antes y después de amamantar al niño.
7. La humedad favorece la proliferación bacteriana (infecciones) y formación de
fisuras, por tanto después de amamantar airee los senos durante el mayor
tiempo posible.
8. Si durante los primeros días de lactancia presenta fisuras y dolor en los
pezones no la suspenda, trátelos con leche materna y utilice la técnica correcta
de amamantamiento. Consulte a un grupo de apoyo comunitario o a una
institución de salud.
9. Para mantener la producción y secreción de leche, recomiende a la madre dar
a libre demanda, estar tranquila, feliz y descansar mientras su hijo duerme.
10. Coloque al niño de tal forma que sus bracitos no interfieran entre la boca y el
seno, el contacto con el seno materno debe ser estrecho.
11. Mientras en niño amamanta, su cuerpo debe estar frente al de la madre sin
que tenga que extender o girar la cabeza para comer.
12. Coloque al niño en el seno hasta que lo desocupe y páselo al otro seno. En la
próxima toma inicie con el último seno que ofreció en la toma anterior.
13. Cuando la lactancia es exclusiva y a libre demanda, el niño no necesita recibir
agua ni jugos. La leche materna suple las necesidades nutricionales y de
líquidos en el niño.

113
14. Durante los tres primeros meses de lactancia evite cualquier ejercicio fatigante.
POSICIONES PARA AMAMANTAR

Para amamantar correctamente se debe tener en cuenta tanto la posición de la mamá
como la del niño.
POSICIONES
Permita que la madre se siente de tal manera que esté tranquila, cómo da y pueda
relajarse. Utilice un banquito o cualquier otro objeto que le permita mantener los pies
elevados y apoyados. Recuerde que en cualquier posición el bebé aproximarse al
seno y no la madre agacharse hacia el niño.
POSICION SENTADA O DE CUNA: Coloque almohadas en los antebrazos de las

sillas e indique a la madre que el bebé debe tener la cabeza en el ángulo interno de
su codo, formando una línea recta con la espalda y cadera. Tómelo con el brazo y
acérquelo contra el seno en un abrazo estrecho. (Foto 1). Manténgalo próximo a su
cuerpo y en contacto su abdomen con el niño.
Foto 1
• POSICION DEBAJO DEL BRAZO, DE SANDIA O DE FOOT-BALL

AMERICANO: El niño es sostenido sobre el antebrazo de la madre y su cuerpo
va hacia atrás mientras la cabeza es sostenida por la mano del mismo lado. Se

114
colocarán almohadas para ayudar a la madre a sostener el peso del cuerpo del
niño. (Foto 2).
Foto 2
POSICION SEMISENTADA: Coloque la cama en posición semifowler, sostenga la

espalda con una o dos almohadas con el fin de que esta quede recta y las piernas
ligeramente dobladas, el bebé estará sobre el tórax de la madre. Es posición se utiliza
cuando hay heridas abdominales (cesárea). (foto 3)
Foto 3
Foto 4

115
POSICION ACOSTADA: Si la madre está acostada en decúbito lateral, utilice

almohadas que le den apoyo a la espalda, disminuyendo así las tensiones que
puedan afectar la lactancia, también coloque almohadas entre las rodillas o cobijas
para elevar el cuerpo del bebé. (foto 4).
REFLEJOS DEL NIÑO IMPORTANTE PARA LA LACTANCIA MATERNA
El Recién Nacido tiene tres reflejos que le ayudan a alimentarse:
• Reflejo de búsqueda: Es el que ayuda al niño a encontrar el pezón. Se

estimula al tocar con el pezón la mejilla del niño.
• Reflejo de succión: Cuando se estimulan sus labios, el lactante inicia
movimientos de succión. Este reflejo es necesario para una alimentación
adecuada y suele acompañarse del reflejo de deglución. El lactante succiona
con un patrón más o menos regular de arranques y pausas, se llama, también
de arraigamiento y se halla presente en el prematuro.
• Reflejo de deglución: Es el paso de la leche hacia el estómago por medio de
movimientos voluntarios e involuntarios que se suceden automáticamente en
un conjunto único de movimientos.

116
Conservación de la leche materna
• La leche materna no tiene preservativos, por tanto deben tomarse ciertos

cuidados para manipularla apropiadamente.
• Conserve la leche en un recipiente plástico o con tapa rosca. (Los recipientes
se deben lavar con jabón y agua caliente). En los de vidrio se adhieren los
factores inmunológicos, por lo tanto no se recomiendan.
• Use un recipiente distinto y limpio cada vez que se extraiga la leche. (Horas
diferentes).
• Inmediatamente después de extraerse la leche, cierre y marque con una
etiqueta el recipiente, ubíquelo en la parte más fría del refrigerador.
• Mantenga la leche refrigerada por un tiempo no mayor de 48 horas, si no tiene
refrigerador mantenga el recipiente en un sitio fresco, protegido de la luz solar
por un período máximo de 8 – 10 horas en clima frío.
• Cuando vaya a utiliza la leche extraída caliéntela al baño María) durante unos
minutos, y suminístrela con taza o cuchara.
• La leche congelada puede durar hasta tres meses, se debe retirar del
congelador y dejar hasta que se descongele completamente. Una vez esté a
temperatura ambiente, se calentará en un recipiente por algunos minutos al
baño de María.
No la caliente para descongelarla más rápidamente.
Contraindicaciones de la lactancia materna
En la práctica, son muy pocas las situaciones que contraindican la lactancia. Ante
cualquier situación que pueda plantear dudas, siempre se debe realizar una
valoración individualizada, considerando los grandes beneficios de la alimentación
con leche materna frente a los posibles riesgos. Si se considera necesaria la
interrupción temporal de la lactancia, se aconsejará a la madre que vacíe con
frecuencia las mamas, de forma manual o con sacaleches, para mantener la
producción de leche y poder reanudar la alimentación al pecho sin problemas.

117
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

La transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 a través de la
leche materna está demostrada.
Tuberculosis activa no tratada
El bacilo de la tuberculosis no se ha aislado en la leche materna. La transmisión es
por vía respiratoria. Si la tuberculosis se diagnostica durante el embarazo, debe
iniciarse el tratamiento de inmediato, para evitar el riesgo de contagio. Si se
diagnostica al final de la gestación o después del parto, se tiene que tratar a la madre
lo antes posible, existiendo controversia sobre la necesidad de separar al niño de la
madre.
Pacientes tratadas con fármacos mayores (opio)
Pacientes con tratamiento con drogas oncológicas.
Los 10 pasos para una lactancia materna exitosa
1) Conocer los beneficios que ofrece la lactancia materna y la forma de ponerla

en práctica.
2) Dar el pecho durante la hora siguiente al alumbramiento.
3) No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento
o bebida, a no ser que estén médicamente indicados.
4) Fomentar la lactancia materna durante las 24 horas del día.
5) No dar a los niños alimentados al pecho tetinas ni chupetes artificiales.
6) Las mamas se deben lavar sólo con agua, sin jabón. Y deben evitar el uso de
cremas y lociones.
7) Colocar en forma correcta al bebe en el pecho, con el pezón y aréola dentro de
su boca para evitar el dolor y las grietas.
8) Consultar al médico periódicamente a fin de descartar patologías y agregar a
este examen una ecografía mamaria.
9) El tiempo y la frecuencia del amamantamiento dependen de cada bebé y se
recomienda la libre demanda.
10) Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia materna y
procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del
hospital o clínica.

118
PELVIS FEMENINA – ANATOMIA – PRINCIPALES DIAMETROS – PLANOS DE

HODGE – PELVIMETRIA – ROMBO DE MICHAELIS
La conformación de la pelvis, la medición de sus diámetros, y el diagnóstico de la

proporción pélvica, constituyen unos de los principales objetivos del examen
obstétrico. El esqueleto de la pelvis está formado por cuatro huesos: el sacro, el
cóccix por detrás en tanto que lateralmente y por delante se encuentran ambos
huesos coxales, unidos en la línea media por la sínfisis del pubis Fig 1. Además los
coxales se unen al sacro mediante la articulación sacro ilíacas. El coxal es un hueso
de tipo plano ubicado en la cadera. Se encuentra primitivamente formado por tres
piezas óseas pubis (antero inferior), isquion (posteroinferior) e ilion (supero lateral),
que en el adulto forman una estructura consolidada a nivel del acetábulo. Fig 2

119
Fig 2 Coxal
Conformado este armazón óseo constituye un importante continente denominado
cavidad pelviana. La cavidad pelviana a su vez se subdivide en dos sectores
llamados pelvis mayor y pelvis menor, mediante el estrecho superior de la pelvis.
Por arriba del estrecho superior se encuentra la pelvis mayor, que comprende la
mayoría de los huesos iliacos, en tanto por debajo de dicha línea se encuentra la
pelvis menor, esta se la puede comparar con la figura de una pirámide invertida de
base superior y vértice inferior y cuatro paredes (anterior, posterior y laterales).
Desde el punto de vista obstétrico la pelvis menor es la que cobra mayor importancia,
ya determina el desfiladero óseo del canal de parto, la entrada a dicho canal se
denomina estrecho superior y su salida estrecho inferior, recibiendo el nombre de
excavación a la zona intermedia.

120
PELVIS MAYOR
Carece de importancia desde un punto de vista obstétrico. Comprende las vísceras

del abdomen contenidas en el peritoneo. Está delimitada por:
• Limitada por detrás de las vértebras lumbares.
• A los lados por las fosas iliacas.
• Por delante por la porción inferior de la pared abdominal anterior.
La pelvis mayor presenta diámetros externos, por lo tanto la medición se realiza por
medio de compases, llamados pelvímetros externos, para ello la mujer debe
colocarse en decúbito dorsal con los muslos bien aproximados.
Diámetros externos
a) Diámetro anteroposterior de Baudelocque o conjugado externo, va desde la
quinta vértebra lumbar al borde superior de la sínfisis del pubis y tiene una
longitud de 20cm. Y es el más importante de los diámetros externos. Fig 4
b) Diámetro transverso externo entre lo que encontramos:
• Diámetro bicristíleo o biilíaco, une los puntos más salientes de las
crestas iliacas y mide 28cm. Fig 3
• Diámetro bitrocantereo, une las caras externas de los dos trocánteres y
mide 32cm.
• Diámetro biespinosos, une las dos espinas iliacas externas anteriores y
mide 24cm.
Fig 3 Diámetros Transversos

121
b) Diámetros oblicuos externos:

• Desde la espina iliaca anteroposterior de un lado hasta la espina iliaca
posterosuperior del otro lado.
• Desde la espina iliaca anteroposterior hasta la tuberosidad isquiática de
la hemipelvis opuesta.
Estos diámetros se miden para comprobar externamente la simetría de la pelvis, es
decir, que las medidas oblicuas no revelan grados de estrechez sino la existencia de
asimetrías.
Fig 4 Diámetro de Baudelocque

122
ESTRECHO SUPERIOR
El estrecho superior es un verdadero anillo óseo, formado hacia atrás por el

promontorio, a ambos lados por los alerones del sacro y hacia delante con el pubis.
Fig 5
Fig 5 Estrecho Superior

Si se miden los diámetros de este anillo predominan los diámetros transversos, por lo
que el estrecho superior adopta la forma de un ovalo, dividido en dos arcos uno
anterior y el otro posterior.
a) Diámetro anteroposterior:
1- Promonto suprapubiano o conjugado anatómico, se extiende desde el
promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis, mide 11 cm.
2- Promonto pubiano mínimo o conjugata vera, también llamado plano de
la angustia, mide 10,5 cm.
3- Promonto subpubiano, se extiende desde el promontorio al borde
inferior de la sínfisis del pubis, mide 13 cm. Fig 6
b) Diámetro transversales:
1- Transverso anatómico, que se extiende de una a otra línea innominada
y mide 13,5 cm., si bien es el más amplio, está más cerca del
promontorio que del pubis. Fig 7
2- Transverso útil o mediano, situado a igual distancia entre el promontorio
y el pubis, mide 12 cm.

123
Fig 7 Diámetros Oblicuos y Transversos

c) Diámetros oblicuos:
1- Derecho, se extiende de la eminencia ileopectinea derecha hasta la
articulación sacroilíacas izquierda y mide 12 cm.
2- Izquierdo, desde la eminencia ileopectinea izquierda hasta la
articulación derecha y mide 12,5 cm.
Para atravesar el estrecho superior el móvil fetal se orienta y elige generalmente el
diámetro transverso o el oblicuo izquierdo, debido que son los diámetros mayores del
estrecho superior y el feto hace coincidir sus mayores diámetros cefálicos con estos
diámetros.

124
Fig 6 Diámetros Anteroposteriores
EXCAVACION O CONDUCTO PELVICO
La excavación es un verdadero cilindro, delimitado por los planos del estrecho

superior y el estrecho inferior. Los diámetros son:
• Transversal, diámetro biciático, une ambas espinas ciáticas y mide 11
cm. Fig 8
• Anteroposterior, diámetro misacro subpubiano, se extiende desde la
mitad del sacro hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis y mide 12
cm.
Fig 8 Diámetro Biciático

125
ESTRECHO INFERIOR
El estrecho inferior tiene forma romboidal, y está constituido por planos triangulares,
uno anterior y otro posterior, con una base formada por la línea que une ambos
isquiones:
• Anteroposteriores, diámetro subsacrosubpubiano que mide 11 cm.
Diámetro subcoxisubpubiano que mide 9 cm. pero durante el periodo
expulsivo, cuando la presentación llega al suelo pelviano se produce la
retropulsión del cóccix, ampliándose el diámetro a 12 cm. Fig 9
• Transversal, tenemos el diámetro biisquiático de 10,5 cm.
Fig 9 Diámetro Subcoxisubpubiano

126
PLANOS DE HODGE
Para estudiar el descenso de la presentación a través del canal del parto, y establecer
el grado de encaje, Hodge ha descrito un sistema de planos paralelos que parten de
formaciones anatomopélvicas fáciles de determinar. Es un sistema de coordenadas
obstétricas, que nos permite situar la presentación durante el trabajo de parto y
evaluar la progresión del móvil fetal. Fig 10
1. 1º plano, se extiende desde el promontorio al borde superior de la
sínfisis del pubis, es en realidad un plano del estrecho superior.
2. 2º plano, se extiende desde el borde inferior de la sínfisis, hasta la
segunda vértebra sacra.
3. 3º plano, pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás de la
articulación, entre la cuarta y quinta vértebra sacra.
4. 4º plano pasa por la punta del cóccix y las partes blandas.
Fig 10 Planos de Hodge

Durante el trabajo de parto se dice que la presentación esta móvil, cuando se
encuentra por encima del estrecho superior, insinuada cuando se pone en contacto
con el primer plano. Fija cuando toma contacto con el segundo plano, encajada

127
cuando llega al tercer plano y profundamente encajada cuando toma contacto con el
cuarto plano de Hodge.
PELVIMETRIA
La pelvimetría es un método que nos proporciona la medida de los diámetros del
estrecho superior, excavación y del estrecho inferior.
Si los diámetros son investigados a través del tacto vaginal se denomina pelvimetría
digital, si se realiza con la ayuda de pelvímetros, se denomina pelvimetría
instrumental.
La pelvimetría digital se realiza a través del tacto vaginal, de adelante hacia atrás
buscando la cara anterior del sacro, que en la pelvis normal solo es accesible en su
parte inferior, luego se busca el promontorio, que es difícil de alcanzar en la pelvis
normales, alcanzar el promontorio indica que estamos frente a una estrechez pélvica.
También a través de este método se valora el grosor del pubis y la amplitud de la
excavación.
• Convexidad y posición del sacro
• Regularidad y simetría del arco anterior del ES
• Características de las espinas ciáticas - estimación del Biciático.

128
Pelvímetro de Baudelocque
ROMBO DE MICHAELIS
Es un procedimiento que consiste en dibujar, con la embarazada de pie un rombo,

dicho dibujo sirve para medir los diámetros pelvianos, y diagnosticar la forma, el
tamaño y las dimensiones de la pelvis.
El rombo de Michaelis es una figura geométrica delimitada por cuatro puntos:
1. Superior, por la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar.
2. Inferior, por la iniciación del surco interglúteo.
3. Lateralmente, por la fositas de venus (a nivel de las espinas iliacas).
Las dimensiones son:

• Para la diagonal transversal, que une ambas fositas de venus, es de 10
cm.
• Para la diagonal vertical, que une los reparos verticales superior e
inferior, es de 11 cm., esta diagonal corta a la horizontal.
• Los lados superiores del rombo miden 6,5 cm. y los inferiores 7,5 cm.
Cuando existen modificaciones estructurales de la pelvis, se alteran dichas medidas y
el rombo deja de ser simétrico.

129
Rombo de Michaelis

130
Tipos de pelvis
A- Pelvis ginecoide, el estrecho superior es casi circular.

B- Pelvis androide, estrecho superior tiene forma triangular.
C- Pelvis antropoide, estrecho superior ovalado y de bordes curvos.
D- Pelvis platipeloide, se destaca la amplitud de los diámetros transversos.

131
PARTO – DEFINICION – CLASIFICACION – PERIODOS – FENOMENOS ACTIVOS

Y PASIVOS – PRESENTACION CEFALICA DEVERTICE
INTRODUCCIÓN
Al comienzo de la humanidad, el parto era asistido por el esposo, sin embargo ya en

el año 6000 a.C., algunas mujeres adquieren mayor experiencia que otras en el arte
de la ayuda al nacimiento, por lo que son llamadas con más frecuencia durante el
trabajo de parto en lo que se cree fue el inicio de unos de los oficios más antiguos de
la humanidad, el de comadrona. La primera descripción de un parto normal fue
hecha por Hipócrates (460-377 a.C.), en su libro Naturaleza del Niño. Él tenía la
teoría que el feto se acomodaba con más frecuencia con la cabeza hacia abajo,
debido a que el peso de la parte superior del cuerpo, desde el ombligo a la cabeza,
era mayor que el peso de la parte inferior, desde el ombligo a los pies. También
aseguraba que la bolsa de las aguas se rompía porque el feto hacía movimientos de
sus manos o pies para romperlas.
Soranos, célebre médico griego, describe que el parto debe ser atendido por una
comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto se debía realizar en una cama y
que durante el período expulsivo se pasara a la silla de parto.
La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un ayudante se
colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejercía presión a nivel
del fondo del útero y una tercera protegía el ano para evitar que se lesionara.
La mayoría de los informes antiguos señalan que casi todos los partos eran atendidos
por mujeres y que este arte era enseñado de una mujer a otra. El hombre se inicia en
este oficio durante el siglo XX, cuando se estudia el mecanismo del parto y se
desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo sólo los
casos complicados que no podían ser atendidos por las comadronas.

132
DEFINICIONES
En el latín es donde se encuentra el origen etimológico del término parto. En

concreto, deriva de “partus”, que es participio del verbo “parere”, que puede traducirse
como “parir”.
Es el acto por el cual el producto de la concepción es separado del organismo
materno. (incluye cesárea)
Es el proceso por el cual el producto d la concepción es expulsado del
organismo materno.
Según el Diccionario Salvat, es el conjunto de fenómenos fisiológicos que
conducen a la salida del claustro materno de un feto y sus anexos.
Los derechos de los padres y los recién nacidos en el momento del nacimiento son
tan importantes que merecieron el respaldo de una Ley Nacional, la 25.929. Esto
significa que rige en todos los lugares del país.
La ley garantiza, entre otros, el derecho a:
✓ Un parto normal, que respete tus tiempos.
✓ Que no te discriminen.
✓ Que se respete tu intimidad.
✓ Elegir a la persona que te acompañará durante el trabajo de parto, el parto y el
posparto.
✓ Que tu bebé esté en su cuna a tu lado, durante toda la internación (a menos que
necesite cuidados especiales).
✓ Que vos y tu familia reciban toda la información necesaria, en un lenguaje claro,
sobre tu estado y la evolución del parto y del bebé.
✓ Conocer los beneficios de amamantar y los cuidados que necesitan tanto el recién
nacido como vos en esta etapa de la vida.
✓ Conocer los efectos negativos del tabaco, el alcohol y las drogas.
El parto respetado es el parto no intervenido. También se conoce por el parto
humanizado. Es el parto en donde los profesionales acompañan a la mujer
embarazada en la fase de dilatación y expulsivo, únicamente para cerciorarse
de que todo sigue su curso natural. Se trata de un proceso en el que la mujer es
atendida de forma respetuosa, en el cual se privilegia su voluntad y sus
necesidades.

133
CLASIFICACION
De acuerdo a la edad de gestación en que se interrumpe tenemos:
• Aborto, cuando la expulsión del producto se realiza antes de la semana 22 y el
peso es de menos de 500 grs.
• Inmaduro, cuando la expulsión se realiza entre la semana 22 y 27.
• Prematuro, cuando el parto ocurre entre la semana 28 y 36,6.
• Termino, el parto ocurre entre las 37 y 42 semanas.
• Serotino, cuando la expulsión ocurre después de la semana 42.
De acuerdo a la forma como se inicia, el parto puede ser:
• Espontáneo, es el parto cuyo proceso se inicia y concluye de manera
espontánea y no es necesaria la intervención médica..
• Provocado o inducido, cuando se pone en marcha artificialmente.
De acuerdo a la evolución:
• Fisiológico o eutócico, cuando en todas sus etapas se desarrolla sin dificultad.
• Patológico o distócico, cuando se requiere de la intervención del especialista.
De acuerdo al número de feto:
• Simple o único
• Múltiple

134
PERIODOS DEL PARTO

Todo parto comprende 3 etapas fundamentales: dilatación, expulsión y
alumbramiento.
Periodo de dilatante
Es el periodo que comprende desde el inicio de las primeras contracciones (lo que se
conoce como etapa prodrómica) hasta que se alcanza la dilatación completa (10 cm).
En éste período se puede diferenciar dos fases. La primera, llamada fase de latencia,
corresponde a parte del borramiento del cuello uterino y primeros dos o tres
centímetros de su dilatación. La segunda es la fase activa que se caracteriza por la
regularidad de las contracciones. Las contracciones de parto son frecuentes (cada
tres minutos) largas (casi un minuto) y también intensas. El periodo de dilatación
termina cuando el cuello alcanza unos diez centímetros de dilatación que permitirá el
paso del feto a través de canal del parto. El tiempo necesario para llegar a ese casi
final es diferente en cada mujer. Normalmente más largo con el primer hijo que con
los siguientes partos. Fig. 1
Fig. 1 Proceso de borramiento y dilatación

135
Periodo expulsivo
El periodo expulsivo se inicia cuando se alcanzó la dilatación completa y culmina con

la expulsión del feto al exterior. Es el tiempo que necesitará el feto para salir al
exterior. Para conseguirlo deberá realizar diversas variaciones en la posición de la
cabeza, movimientos de flexión y rotación.
La duración de este periodo depende de la paridad.
Periodo de alumbramiento
Una vez que se ha producido el nacimiento quedan unos diez o más minutos para
que se produzca el desprendimiento de la placenta. Este periodo se inicia con la
expulsión del niño y termina con la expulsión de la placenta.
Post parto
Algunos autores consideran el cuarto tiempo. Este periodo se inicia después de la

expulsión de la placenta y tiene una duración que oscila entre 2 y 4 horas que es el
estimativo de recuperación.
ELEMENTOS DEL PARTO

Para que el parto pueda ser posible se necesitan tres elementos básicos y
fundamentales:
1. El canal de parto.
2. El móvil.
3. El motor.
El canal de parto está formado por elementos óseos (pelvis), y elementos blandos
(músculos). El canal óseo no tiene diámetros e forma pareja, sino que es acodado, su
entrada recibe el nombre de estrecho superior y la salida estrecho inferior, la zona
intermedia se denomina excavación

136
El móvil, es el feto, al cual se lo compara como un cilindro ovoide ubicado dentro de

una cavidad, en donde el útero es el continente y el feto es el contenido.
El feto presenta tres porciones fundamentales para su estudio:
a- La cabeza, donde el diámetro más importante es el biparietal.

b- Los hombros, tenemos el diámetro biacromial.
c- La cadera, en donde el diámetro a tener en cuenta es el bitrocantereo.
1- Diâmetro suboccipito-bregmático 1- Fontanela posterior.

9,5 cm. 2- Fontanela anterior o bregma.
2- Occipito frontal 12 cm. 3- Sutura sagital o intraparietal.
3- Occipitomentoniano13, 5 cm. BP- Diámetro biparietal.
4- Submento-bregmático 9,5 cm. BT- Diámetro bitemporal.
El motor, lo constituye el útero y la contracción uterina, que suministra la

energía necesaria para que este se produzca, dilatando el cérvix y empujando
al feto hacia el exterior.

137
DETERMINISMO DEL PARTO (CAUSAS)

No se sabe a ciencia cierta cuales son los factores que condicionan el
desencadenamiento del parto. Son muchas las hipótesis al respecto, pero aún no es
posible emitir una opinión definitiva.
CAUSAS DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
Teoría de la privación de progesterona
Propone a la progesterona como hormona esencial secretada por el cuerpo lúteo y
después por la placenta, actúa para inhibir la contractilidad uterina. El inicio del
trabajo de parto se debería a la supresión de progesterona en un momento en que
hay relativa dominancia de estrógeno, esta hormona promueve la capacidad de
producir contracciones uterinas enérgicas y coordinadas.
✓ Teoría de la oxitocina
La oxitocina estimula las contracciones del útero de manera directa sobre el
miometrio e indirectamente al aumentar la producción de prostaglandinas en la
decidua.
✓ Teoría del control endocrino fetal
Propone que en un momento determinado por la madurez fetal, las suprarrenales
fetales secretan esteroides corticales que desencadenan los mecanismos que
conducen al trabajo de parto.
✓ Teoría de las prostaglandinas
Las prostaglandinas son eficaces para inducir contracciones uterinas en cualquier
etapa de la gestación. Se elabora en la decidua, cordón umbilical y amnios
DIAGNOSTICO DEL TRABAJO DE PARTO.

Si bien el diagnóstico es claro en las etapa avanzadas del parto, tiene sus dificultades
en los comienzos del mismo, porque la sintomatología dolorosa es muy variable de
una embarazada a otra; las características de las contracciones uterinas pueden
modificarse en el curso de pocas horas y las características cervicales resultan
difíciles de valorar.
El profesional deberá proceder a la exploración de la parturienta. Una anamnesis
sobre la base de preguntas cortas y claras permitirá sospechar que la gestante está
en trabajo de parto o no. Si manifiesta percibir contracciones rítmicas, de frecuencia y
duración creciente, dolorosas o no, acompañada de ligeras molestias y de la
expulsión por sus genitales de mucosidades teñidas con filamentos sanguíneos.

138
FACTORES TRABAJO DE PARTO VERDADERO T. de P. FALSO

Localización del Se inicia en la zona del abdomen y se Zona de abdomen.
dolor. irradia a la espalda.
Sedación del dolor. No seden las contracciones con Si seda el dolor con
analgésicos. analgésicos.
Contracciones Se van haciendo cada vez más Son irregulares.
uterinas. frecuentes e intensas.
Modificaciones Hay modificaciones cervicales No hay
cervicales. (borramiento y dilatación). modificaciones.
Se impone entonces un examen obstétrico completo. Solo el examen vaginal

permitirá la confirmación del diagnóstico y lo asegurará si se repite en el tiempo,
encontrándose modificaciones de las características cervicales (posición,
reblandecimiento, espesor, longitud y dilatación cervical)
Se completa la exploración con el control de la temperatura, pulso, presión arterial y
un examen clínico general.
TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto es un conjunto de fenómenos fisiológicos que una vez que se
ponen en marcha conducen a la dilatación y a la progresión del feto hacia el exterior.
FENOMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DEL PARTO

El trabajo de parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos, que una vez que se puso
en marcha conducirán a la apertura del cuello y a la progresión y expulsión del móvil
fetal hacia el exterior.
Los fenómenos fisiológicos se dividen en fenómenos activos y pasivos.
FENÓMENOS ACTIVOS: están representados por las contracciones uterinas, y las

contracciones de los músculos abdominales.
➢ Contracciones uterinas, este elemento es el que va a permitir los cambios
necesarios, para que se produzca el parto. Las contracciones pueden ser
controladas, clínicamente a través de la palpación abdominal, pero si se
requiere un control objetivo se utilizan dos métodos:

139
1. Registro de la presión intrauterina.

2. Tocografía externa.
Una contracción obtenida a través del registro de la presión intraamniótica, tiene una
duración de 200 segundos. Se puede observar en el grafico 1, un período de ascenso
rápido, cuya duración es de 50 segundos, un periodo de descenso rápido de 50” y un
periodo de descenso lento de 100” de duración.
Grafico 1
Características de las contracciones
Frecuencia: es el número de contracciones controladas clínicamente en 10 minutos.

En el periodo expulsivo la frecuencia oscila entre 4 a 5 contracciones en 10´.
La frecuencia de las contracciones está en relación directa con la duración y con el
progreso del parto.
Duración: es el tiempo que existe desde el inicio hasta el fin de una contracción, la
duración clínica es de 60 segundos, si el control se realiza con un monitor la
contracción dura mucho más.
Ritmo: se dice que es regular, cuando el espacio que separa una contracción de otra
es igual.
Tono: es la presión más baja registrada entre las contracciones, los valores normales
oscilan entre 8 y 12 mmHg.

140
Intensidad: la intensidad de la contracción se mide por la elevación de la presión

intraamniótica, y clínicamente se la puede percibir por el mayor o menor
endurecimiento del útero. Las contracciones se perciben aproximadamente a partir de
los 10 mmHg y las de entre 25-30mmHg de intensidad rozan los límites de la
sensibilidad dolorosa.
Triple gradiente descendente, significa que por la posición de los marcapasos (lugar
donde se originan las contracciones), la onda contráctil se inicia en el fondo, es más
intensa en el fondo uterino y dura más en el fondo, estas tres características van a
ocasionar la distensión del segmento inferior, el borramiento y la dilatación del cuello
del útero.
Según algunos autores existen otra característica que es el dolor, este se halla en
relación directa con la duración de la contracción.
*Funciones de las contracciones

a-Actúa como corazón periférico, porque aumenta el retorno venoso a la madre.
b-Provoca los fenómenos pasivos del parto.
EVOLUCIÓN DE LA CONTRACCIÓN UTERINA DURANTE EL EMBARAZO, PARTO

Y PUERPERIO:
Durante la gestación, el útero tiene diferentes movimientos contráctiles.
1. Contracciones de Álvarez, son pequeñas contracciones miometriales que
oscilan entre 2 -4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto; las cuales debido a
sus características no pueden ser percibidas clínicamente.
2. Contracciones de Braxton-Hicks, estas son contracciones miometriales
uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una intensidad de 10 a 15 mm Hg y
alrededor de 30 segundos de duración; tienen una frecuencia antes de las 30
semanas de gestación de una cada hora y posteriormente se van haciendo más
frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente; al aumentar
este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeñas ondas
de Álvarez.
Las contracciones de Braxton – Hicks pueden aparecer desde las 30 semanas
de gestación, por la intensidad que llegan a tener pueden ser detectadas
clínicamente por la gestante y el profesional.

141
3. Contracciones del trabajo de parto, se caracterizan por ser regulares, de una

intensidad de 50 mm de Hg, con una frecuencia de 2-4/10 minutos en la fase de
dilatación, y de una duración que varía entre 40-50 segundos.
4. Contracciones durante la fase expulsiva, son regulares, llegan a una intensidad
de 100 mm de Hg , debido a que se suma la presión abdominal generada por los
pujos maternos, tienen una frecuencia de 4-5 en 10 minutos, y una duración de 50-60
segundos.
5. Contracciones en el alumbramiento, apenas el feto es expulsado, el útero sigue
contrayéndose con las mismas características que durante el parto, es decir, con una
intensidad de 50 mm de Hg, frecuencia de 3-5 en 10 minutos. Esta actividad es lo
que determina el desprendimiento y descanso de la placenta. La diferencia es que
son indoloras.
6. Contracciones durante el post parto inmediato. Se producen 3 tipos de
contracciones:
• Contracción permanente o retracción uterina: ocurre en las primeras
horas del puerperio inmediato. Clínicamente se detecta al palpar el útero en el
hipogastrio de consistencia dura y firme.
• Contracciones rítmicas espontáneas: se superponen a la contracción
permanente y se les ha denominado “entuertos”. Ocurren durante el puerperio
inmediato y en los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24
horas son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y
frecuencia. Clínicamente son más evidentes en las multíparas que en las
primíparas.
• Contracciones inducidas: se producen durante la succión como
respuesta al reflejo mama-hipotálamo-hipófisis, debido a la liberación de
oxitocina por la hipófisis posterior. Ocurren durante todo el puerperio y
mientras persista lactancia.
Todas estas contracciones se caracterizan por ser indoloras.

142
➢ Contracciones de los músculos abdominales, esta contracción es

producida por un reflejo, que tiene su origen, cuando la presentación apoya
sobre el piso pelviano, originando los esfuerzos de pujos, necesarios para la
expulsión fetal.
FENÓMENOS PASIVOS: están representados por la expulsión de los limos, la

ampliación del segmento inferior, el borramiento y la dilatación, formación de la bolsa
de las aguas, la ampliación del canal blando, los fenómenos mecánicos y los
fenómenos plásticos fetales.
• Eliminación de los limos o del tapón mucoso, sustancia que durante la

gestación ocupa el cérvix uterino, con la finalidad de proteger el producto de la
concepción, tiene una consistencia gelatinosa con estrías de sangre.
La eliminación de los limos marcaría el inicio del trabajo de parto.
• Ampliación del segmento inferior, en el inicio del trabajo de parto el útero se

divide en tres partes:
1. Superior, representada por el cuerpo del útero.
2. Intermedia, segmento inferior.
3. Inferior, representado por el cuello o cérvix uterino.

143
Las dos últimas zonas unidas y dilatadas al final del parto, forman el canal cervico-
segmentario o canal de Braun.
• Borramiento y dilatación, son dos fenómenos característicos del trabajo de
parto. La maduración cervical es el proceso que comprende los cambios de
forma, posición, consistencia y, finalmente, ampliación del conducto
endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por vía vaginal.
Las características a tener en cuenta a la hora de evaluar el cuello son:
Características y puntuación de la valoración cervical según el test de Bishop

Puntuación 0 1 2 3
Posición Posterior Intermedia Anterior
Reblandecimiento Firme Media Blando

Longitud 0-30% 40-50% 60-70% 80%
Dilatación Cerrado 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm
Altura de la
Móvil I Plano II Plano III Plano
Presentación
Total
El test de Bishop, también conocido como índice de Bishop, es una puntuación que
valora el cuello uterino en el trabajo de parto, como así también en la amenaza de
parto prematuro para decidir la conducta de uteroinhibición.

144
Fig. 2
En la primigestas el cuello primero se borra y luego dilata, mientras que en las
multíparas este proceso es simultáneo. (Fig. 2)

145
• Formación de la bolsa de las aguas, las contracciones uterinas actúan sobre el

polo inferior, despegando y haciéndolo deslizar hacia abajo, la bolsa está
constituida por el corion y el amnios.
La función básicamente es de protección y también tiene un efecto estimulante
de la dilatación. Tipos e bolsas. Figura 3
Figura 3 Tipos de bolsas de las aguas
• Ampliación del canal blando, fenómeno que ocurre como resultado del
descenso de la presentación y de la bolsa, ocasionando la distensión de la
vagina, la vulva y el perineo.
• Fenómenos mecánicos, la presentación fetal debe someterse a fenómenos

mecánicos que posibiliten el encaje y su expulsión al exterior.
• Fenómenos plásticos, son las modificaciones que experimenta el feto durante

el pasaje por el canal del parto Figura 4. Los fenómenos plásticos más
importantes son:
Tumor serosanguíneo o caput succedaneum, no es patológico y tiende a desaparecer
a las 24 a 48 horas después del parto.
Cefalohematoma, este es apológico la colección de sangre es en el periostio.

146
Fig. 4 Fenómenos plásticos fetales
PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE
Es aquella en la que la cabeza es la parte que se presenta en el estrecho superior,

bien flexionada de tal manera que el mentón se pone en contacto con el esternón,
correspondiendo la fontanela posterior al centro de la pelvis. Constituye la forma de
presentación más frecuente (95%) porque la cavidad uterina tiene una forma
piriforme, con la parte más amplia hacia el fondo uterino y la más estrecha hacia el
segmento inferior uterino. Aunque la cabeza fetal es mayor que las nalgas, la actitud
fetal de las extremidades inferiores flexionadas sobre el abdomen, hace que el polo
fetal más voluminoso sea el podálico; de tal manera que, cuando se coloca en
cefálica, se adapta mejor a la forma piriforme de la cavidad uterina normal.
Dependiendo del grado de flexión o deflexión de la cabeza clasifican en: vértice, cara,
bregma y frente. Variedades de presentación. Figura 5.

147
Fig. 5 Variedades de presentación
El mecanismo de parto, consta en general de tres tiempos:

1. Mecanismo de entrada a la pelvis, para poder atravesar el
estrecho superior.
2. Mecanismo de pasaje, para poder atravesar el codo del canal
o excavación.
3. Mecanismo de salida de la pelvis, para poder atravesar el
estrecho inferior.

148
Los distintos movimientos que realiza el feto, se los estudia en seis tiempos para su
mejor comprensión.
1) Acomodación en el estrecho superior, para reducir sus diámetros utiliza la

flexión, la orientación y cabalgamiento de los huesos del cráneo.
Flexión: la flexión tiene por objeto la reducción de los diámetros fetales, para ello el
mentón se acerca al esternón. Figura 6

149
Figura 6 Flexión
Orientación: la presentación se orienta, eligiendo un diámetro de la pelvis para poder

atravesarlo, generalmente el diámetro que elige por ser el más amplio es el oblicuo
izquierdo de 12,5cm.
2) Descenso y encaje, depende, fundamentalmente, de la contracción uterina, la

presentación descenderá a través del canal del parto en sinclitismo o
asinclitismo.
Sinclitismo es cuando ambos parietales pasan al mismo tiempo.

Asinclitismo, es cuando primero pasa un parietal y luego el otro.
El encaje se produce cuando la cabeza llega al tercer plano de Hodge, es decir

cuando la presentación sobrepasa el diámetro promontopubiano mínimo (plano de la
angustia). Figura 7
Figura 7 Encaje

150
Sinclitismo Asinclitismo
3) Acomodación en el estrecho inferior o rotación interna, la cabeza al seguir

descendiendo por el canal del parto, alcanza el codo del canal, sitio donde
modifica su dirección, dirigiéndose primero hacia delante y luego hacia arriba.
Quedando el occipital por debajo del pubis, de esa manera la presentación
tendrá un punto de apoyo imprescindible para rechazar el cóccix. Figura 8
Figura 8 Rotación interna

4) Desprendimiento, tomando el occipital como punto de apoyo a la sínfisis del
pubis, se desliza realizando movimiento de extensión(deflexión), lo que hará
que se produzca la retropulsión del cóccix y la distensión del músculo
aponeurótico, apareciendo posteriormente por la vulva, la frente , la cara y el
mentón del feto. Figura 9

151
Figura 9 Desprendimiento
5) Rotación externa, una vez fuera de los genitales, la cabeza ejecuta un

movimiento de rotación externa, que conduce el occipital hacia el lado primitivo
del mecanismo del parto. De tal manera, que si la posición era izquierda rotara
hacia la izquierda. Figura 10.
Figura 10 Rotación externa
6) Desprendimiento total del feto, por un movimiento de inflexión (inclinación)

se desprende el hombro anterior y luego el posterior, y el tronco se desprende
con facilidad. Figura 11.

152
Figura 11 Desprendimiento total
https://www.youtube.com/watch?v=moBBICKsmT0

153
ADMISION DE LA MADRE EN UNIDAD DE TRABAJO DE PARTO Y

RECUPERACIÓN (UTPRR)
El trabajo de parto no empieza abruptamente sino que va precedido de un período

previo llamado de latencia que consiste en la aparición de contracciones dolorosas
con baja frecuencia e irregulares. Este período puede durar desde unas pocas horas
hasta un par de días.
Del período de latencia se puede pasar al período de dilatación, por lo general
cuando esto ocurre la mujer se dirige a la maternidad.
El sector de admisión, forma parte de un centro obstétrico, ubicado de tal manera,
que tenga comunicación directa con el quirófano, y las UTPR.
El objetivo de este sector es realizar el diagnóstico del trabajo de parto y la
identificación de factores de riesgo, que pudiesen interferir con el normal
desarrollo de los periodos del parto.
El procedimiento para acceder al sector de admisión, se inicia cuando la embarazada
o el familiar directo munido del DNI se dirige al sector de Estadísticas de la institución,
en donde a través del DNI se busca en el Sistema de Gestión Hospitalaria (SGH), la
Historia Clínica Informatizada y junto a un tríptico, deberá dirigirse al sector de
admisión, donde será recibida por la secretaria dejando asentado en un libro foliado
los datos de la paciente e indicara cuando puede ingresar para ser examinada por la
obstetrica.
Ya en la sala de examen el profesional realizara una breve anamnesis para
establecer el motivo de la consulta, la edad gestacional, los exámenes
complementarios, ecografías y si presenta factores de riesgo .
La anamnesis es importante, para identificar, si se trata de un trabajo de parto
verdadero o falso, se debe averiguar acerca de las contracciones, horario de inicio,
características de las mismas, localización del dolor, perdidas por genitales,
características (sangre, moco, líquido). Y otros síntomas no normales como cefaleas,
alteraciones auditivas o visuales etc.

154
Triptico
Trabajo de parto falso:
▪ Las contracciones son irregulares o son esporádicas.

▪ No hay una duración o intensidad constante y las contracciones se producen
sin ningún patrón.
▪ No hay un cambio o aumento evidente en la intensidad de las contracciones.
▪ Puede sentir la contracción en la parte baja del abdomen, pero sin sentir que
se expande hacia otras partes de su cuerpo.
Trabajo de parto verdadero:
▪ Las contracciones, son frecuentes e intensas.

▪ Cada contracción dura de 30 a 60 segundos, prolongándose cada vez más.
▪ Las contracciones no desaparecen aunque cambie su nivel de actividad.
▪ Por lo general, en el trabajo de parto real, las contracciones producen una
sensación que se extiende hasta la región lumbar y la parte superior del
abdomen.
▪ La intensidad de las contracciones se incrementa a medida que el tiempo
transcurre.
▪ Puede que rompa la bolsa y aumente la secreción vaginal.

155
En el examen, con el fin de determinar si la embarazada está o no con trabajo de

parto se realizaran los siguientes procedimientos:
1. Control y registro de los signos vitales, la tensión arterial será controlada

con la embarazada en decúbito lateral o sentada, con el brazo apoyado
en un mismo nivel al del corazón, un aspecto importante es que se
evitara el control durante la contracción, porque ocasionara lecturas
incorrectas. La temperatura será registrada junto con la frecuencia del
pulso en la historia clínica perinatal. Cualquier tipo de alteración
(hipertensión arterial, hipotensión, taquicardia o fiebre), será informado
de tal situación al médico.
2. Ayudar a la embarazada, para que adopte una postura adecuada en la
camilla, realizar las maniobras de Leopold, con el objetivo de
determinar, la edad de gestación, posición y situación, presentación y
grado de encaje.
3. Medición de la altura uterina, según técnica desde el borde superior de
la sínfisis del pubis, al fondo uterino, para determinar si el crecimiento
fetal es acorde al de la edad gestacional, o para diagnosticar
macrosomía fetal, embarazos múltiples, polihidramnios, oligoamnios,
retardo del crecimiento, etc.
4. Auscultación de los latidos cardiacos fetales (LCF), establecido el foco
de máxima auscultación a través de las maniobras de Leopold, se
procede al control y registro de las características de los latidos
(frecuencia, ritmo, y timbre), teniendo en cuenta que la frecuencia
normal (eucardia), es de 120 a 160 latidos por minuto, cualquier
alteración en dichas características deberá ser informada y registrada
en la historia clínica.
5. Control y registro de las contracciones uterinas, y sus características
(frecuencia, duración, intensidad, tono), la frecuencia y duración están
en relación directa con el progreso del trabajo de parto.
6. Tacto vaginal, a través del mismo se valora las siguientes
características:

156
o Posición del cuello, este puede estar orientado hacia el sacro

(posterior), o siguiendo el eje de la vagina (anterior), o entre el
medio de ambos (intermedio).
o Reblandecimiento, duro (cuello no gestante), blando
(embarazo).
o Espesor.
o Longitud o borramiento, la longitud se va acortado a medida
que el trabajo de parto avanza, de acuerdo a la paridad,
primero se borra y luego dilata (nulípara), o el borramiento y la
dilatación ocurren de manera simultánea (multíparas).Figura 1
o Dilatación, se la mide con los dedos índice y medio, a nivel del
orificio cervical interno (OCI), la dilatación se ha completado
cuando alcanzó los 10 cm.
o Presentación, para confirmar si la misma es cefálica o
podálica.
o Viabilidad de la pelvis, es decir determinar a través de la
pelvigrafia, si es apta o no para el parto.
o Estado de la membrana o bolsa, integras o rotas.
Fig. 1Cuello formado y cerrado

157
Cuello borrado y dilatado
Realizado el tacto, se pueden dar las siguientes situaciones, que la mujer este sin
trabajo de parto, con pre-parto o en trabajo de parto. La conducta a tomar va a
depender del examen y de los factores de riesgos:
1) Sin trabajo de parto (STP), es decir no hay modificaciones cervicales, las

contracciones son aisladas e irregulares. Ante esta situación y si no hay
factores de riesgos (hipertensión, bolsa rota), la embarazada es referida a su
domicilio y citada por consultorio externo. Fig. 1
2) Pre-parto, se considera preparto cuando existen modificaciones cervicales y
contracciones uterinas regulares e intensas (2-3 cm. de dilatación y 2 a 3
contracciones en 10 minutos con una duración de 35 segundos), se debe
internar especificando en la historia clínica los controles a realizar, signos
vitales, control de los movimientos fetales, control de los latidos cardiacos
fetales, y que baje cuando las contracciones hayan aumentado o si apareciere
algún riesgo.
3) Con trabajo de parto (CTP), la gestante en estos casos presenta una dilatación
de 4 o más centímetros, y las contracciones son regulares, intensas y
frecuentes ( 3-4 contracciones en 10 min, con una duración de 45 a 50

158
segundos), se la prepara, si el tiempo lo permite se puede dar una ducha y

luego colocar la bata, para que ingrese junto a un familiar a la UTPR ( unidad
de trabajo de parto y recuperación), para el control del segundo periodo del
parto.
Se deberá registrar en la historia clínica, sector del partograma (figura 2), lo realizado.
Figura 2 PARTOGRAMA

159
ATENCION DE LA MADRE EN EL PERIODO DILATANTE
El período dilatante se inicia con las modificaciones cervicales y culmina con la

dilatación completa del cuello uterino (10 centímetros). Este período tiene una
duración media en primigestas de 8 a 12 horas y de 6 a 8 en multíparas.
Habitualmente, es el período más largo del trabajo de parto y el más prolongado en
los primeros embarazos.
Se divide en dos etapas, hasta los cinco centímetros se llama fase lenta y a la
segunda, de cinco a 10 centímetros, fase rápida. El borramiento y dilatación del cuello
hasta los cinco centímetros insume dos tercios del tiempo total del período dilatante.
Control del período dilatante en la UTPR
Cuidados generales
1. Medidas generales: En las distintas instituciones donde se asisten partos

suelen existir las denominadas rutinas para el control periódico de la presión
arterial, el pulso y la temperatura corporal. En lugar de establecer horarios
rígidos para los controles, estos debieran establecerse según la necesidad de
cada embarazada. Tener presente que el control de la TA se debe realizarse
fuera de la contracción y en posición sentada o decúbito lateral.
2. Posición de la parturienta, el estado de la bolsa y la altura de la presentación
serán indicadores de la posición que adoptara la parturienta, si la presentación
es móvil y la bolsa rota no es conveniente la deambulación por el peligro que
implica la procidencia del cordón.
3. Higiene y confort, es importante mantener la higiene de la zona genital.
4. Control de la eliminación vesical, importante este control porque es sabido que
la persistencia del globo vesical impide el descenso de la presentación y por
ende la progresión del parto.
Cuidados específicos
1) Control de la contractilidad uterina: Desde el punto de vista clínico, cuatro son

las características de la contractilidad uterina que deben controlarse: tono,
intensidad, duración y la frecuencia. La palpación abdominal es suficiente para

160
controlar las características mencionadas en el parto de bajo riesgo y tiene la

gran ventaja de permitir la deambulación de la parturienta y la adopción de la
posición más cómoda. De las cuatro características, dos se miden de manera
cualitativa (tono e intensidad) y dos cuantitativa (duración e intervalo). El tono
se evalúa entre contracciones uterinas y se considera normal cuando el útero
se deprime con facilidad a la compresión digital y las partes fetales se
reconocen con facilidad a la palpación. Cuando el tono se eleva empiezan a
perderse estas cualidades. La intensidad de las contracciones uterinas se
aprecia en su pico y se valora en cuatro cruces, según la posibilidad de
deprimir el útero (+) o la sensación de consistencia pétrea (++++). La duración
de la contracción (tiempo entre la captación de su inicio hasta la desaparición
de esa sensación) varía entre 20 y 60 seg. Habitualmente, el intervalo entre
contracciones se mide entre el final de una contracción y el comienzo de la
otra, sin embargo, esta medida resulta más complicada que la de su frecuencia
3/4 número de contracciones en 10min 3/4 cuya exactitud, además, es mayor.
Esta característica varía entre 2 contracciones cada 10min (al comienzo del
trabajo de parto) y 5 contracciones (final del período de dilatación y el
expulsivo) cada 10min.
DILATACION DE 2 A 3 DILATACION DE 4 A 5 DILATACION DE 6 A 10

CENTRIMETROS CENTRIMETROS CENTRIMETROS
FRECUENCIA: 1 A 2 FRECUENCIA: 3 FRECUENCIA: 4 A 5

CONTRACCIONES EN CONTRACCIONES EN CONTRACCIONES EN
10 MINUTOS. 10 MINUTOS 10 MINUTOS.
INTENSIDAD: 40 mmhg. INTENSIDAD: 50 a INTENSIDAD: 75mmhg.
60mmhg.
TONO: 8mmhg. TONO: 10mmhg. TONO: 12mmhg.
DURACIÓN: 30 a 35 DURACION: 45 DURACIÓN: 50 a 60

segundos. segundos. segundos.

161
2) Control de la frecuencia cardiaca fetal (FCF): Este es el control de salud fetal

más importante ya que de las variaciones que se detectan dependen muchas
indicaciones de terminación artificial del trabajo de parto.
a) Auscultación intermitente: Se realiza con el estetoscopio de Pinard o con alguna de

sus modificaciones y resulta ser una forma de control suficiente para el control de los
partos de bajo riesgo. El criterio para diagnosticar sufrimiento fetal con este método
se basa en los límites de la normalidad de la FCF: un máximo de 160 lat/min y un
mínimo de 120 lat/min, por fuera de estos límites se admite que el feto sufre de
hipoxia. Los aparatos portátiles que permiten la auscultación de los latidos fetales por
ultrasonido; estos tienen la ventaja de poder tomar la FCF durante la contracción
uterina, lo que no es posible con el de Pinard. Con ellos, una auscultación cuidadosa
y realizada por personal entrenado podrá identificar los dips II o tardíos y los de
compresión de cordón, ambos relacionados con el diagnóstico de sufrimiento fetal
agudo. Si es posible, cuando se está frente a un diagnóstico de sufrimiento fetal con
esta forma de auscultación, se debe recurrir al monitoreo continuo de la FCF.
b) Auscultación continua (monitoreo): Los aparatos utilizan los ultrasonidos o la señal

de la onda R del ECG fetal para calcular la llamada frecuencia cardiaca instantánea y
registrarla de manera continúa en un papel. Tiene varias ventajas: identificar
pequeñas variaciones de la FCF, medir los tiempos entre el valle de un dips y el pico
de la contracción uterina, medir la duración y la magnitud de la caída y conservar el
registro de lo sucedido con la FCF en distintos momentos del trabajo de parto.
Cuando se utiliza este método se corre el riesgo de tomar conductas agresivas no
justificadas debido al elevado número de resultados falsos positivos (baja
especificidad del método). Para mejorar los resultados se sugiere complementar el
registro continuo de la FCF con la valoración del estado acido básico de la sangre del
cuero cabelludo fetal.
No existen evidencias de que de las dos formas de monitorear los latidos fetales, una
sea mejor que la otra en términos de morbimortalidad perinatal. Más que uno u otro
método de control de la FCF, la atención que se le dedica al control de la FCF en sí,
es lo que hace la diferencia.

162
3) Apoyo a la parturienta: Existe evidencia de que la presencia de un

acompañante especialmente adiestrado (doula) para estar con la parturienta
durante todo el trabajo de parto y el parto, disminuye la necesidad de
analgesia, episiotomía, operaciones cesáreas, incrementa la sensación
placentera de las madres y aumenta la frecuencia de lactancia natural. Cuando
el personal a cargo del cuidado de la parturienta se dirige a ella, suele hacerlo
llamándola: mamita, mami, madrecita, querida; todas reciben el mismo
nombre, les guste o no les guste. Una buena costumbre es que, al ingresar a la
maternidad, la embarazada tuviera la oportunidad de manifestar como el
personal debe dirigirse a ella y también conviene ofrecerle ambientes con la
mayor privacidad posible, contestar todas sus dudas con información
verdadera y solicitarles su opinión cuando haya más de una opción para su
cuidado.
4) Tacto vaginal, para el control del progreso del trabajo de parto el tacto se
considera el mejor método para el control del progreso del trabajo de parto.
Las características del cuello que se valoran durante el tacto son el diámetro
de la dilatación, el grado de borramiento, su longitud, el grado de
reblandecimiento y la dirección de su eje mayor. Además de las características
del cuello, se aprovecha la ocasión para evaluar características de las
membranas ovulares integridad, forma y en caso de estar rotas, el color del
líquido amniótico y el grado de descenso de la presentación. La frecuencia de
los controles va a depender de la dinámica uterina.
5) Estado de la bolsas de las agua, evaluación de las características del líquido
amniótico, tanto la cantidad como la coloración del líquido amniótico son
características a tener en cuenta. Observar el líquido amniótico implica romper
la bolsa si ésta no está rota o utilizar un amnioscopio, un instrumento con la
forma de cono truncado que se introduce por la vagina a través del cuello
uterino dilatado y por transiluminación permite la observación del líquido
amniótico atrapado entre las membranas ovulares y el polo cefálico. En
Argentina es un procedimiento muy poco usado.
a) Coloración: la presencia de líquido amniótico teñido de meconio se asocia con una

mayor morbimortalidad perinatal, además de un incremento en el riesgo de aparición
del síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial. La presencia de meconio

163
espeso en el líquido amniótico al comienzo del trabajo de parto representa la

condición con mayor riesgo de muerte perinatal. La emisión de meconio después del
comienzo del trabajo de parto es un suceso más raro y significa un riesgo menor que
la circunstancia anterior. De todas maneras, su presencia implica un más estricto
control de la salud fetal durante el trabajo de parto.
b) Cantidad: Una escasa cantidad de líquido amniótico facilita la compresión del

cordón umbilical y la presencia de Dips de compresión de cordón (deceleraciones
variables). También, cuando se rompen las membranas ovulares y no se observa
salida de líquido amniótico, los estudios de observación lo asocian con presencia
meconio espeso por encima del polo cefálico y, por lo tanto, sería una situación
doblemente peligrosa, meconio espeso y oligoamnios.
Tanto la presencia de meconio espeso como de oligoamnios durante el trabajo de

parto, deben considerarse situaciones de alto riesgo.
6) Detección de los signos de expulsión inminente, pujos, aumento en la

secreción vaginal, rotura de bolsa y madre que expresa que su hijo está por
nacer.
7) Administración de medicamentos según necesidad y prescripción médica.
El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) de Montevideo, Uruguay, ha

propuesto un partograma basado en curvas obtenidas de 1.188 partos de bajo riesgo,
de inicio espontáneo, evolución eutócica (sin medicación) y terminación natural y
recién nacida vigorosa y sin patología aparente. Las curvas de alerta representan el
percentilo 90 de la progresión de la dilatación en esas parturientas, a la derecha de la
cual se consideraría un lento progreso. Tomando en cuenta ciertas características
posición materna, paridad y estado de las membranas derivaron cinco curvas a partir
de los 4cm de dilatación cervical. Figura 3 Curva de alerta.

164

165
Figura 3 Curva de Alerta
Métodos no farmacológicos para reducir el dolor
La gestante en proceso de parto, y sobre todo al principio, puede requerir medidas no

farmacológicas con el fin de aliviar el dolor producido por las contracciones del parto.
Es importante utilizar diferentes técnicas en función de sus características
individuales, intentando no iniciarlas cuando el dolor ya es excesivamente intenso. En
todos los casos la colaboración activa de la mujer y de la pareja o de otras personas
que participan en el parto, es fundamental para poder encontrar la manera de
contribuir a la reducción de la sensación dolorosa.
El alivio del dolor tiene efectos beneficiosos a nivel fisiológico y emocional, que
contribuyen a hacer que la mujer pueda tener menos complicaciones durante el parto,

166
además de ayudar para que la experiencia del parto sea vivida de una manera más
participativa y positiva.
Existen diferentes técnicas que pueden aplicarse durante el parto con el fin de
disminuir la percepción dolorosa:
• Estimulación cutánea
Suele disminuir la intensidad del dolor durante y/o después de la estimulación, y por
tanto hace más aceptable la sensación dolorosa. Forman parte de la estimulación
cutánea: el masaje superficial, la presión/masaje y la aplicación superficial de calor o
frío.
• Distracción
Se trata de una protección sensorial que permite a la gestante aumentar otros

estímulos sensoriales, especialmente auditivos, visuales y táctiles-cinestésicos
(escuchar, mirar, tocar, moverse).
• Relajación
Permite una disminución de la tensión muscular y mental.
• Técnicas de respiración
Bien utilizadas permiten, aparte de una mejor oxigenación de la madre y del feto,
modificar la concentración sobre las contracciones, y por lo tanto sobre el dolor.
• Visualización de imágenes mentales
Permite controlar el dolor a través de su utilización.
• Otras medidas
Comodidad, creación de un entorno agradable, información, apoyo psicoemocional.

167
Los procedimientos que quedaron en desuso son:
❖ Rasurado, no es necesario el rasurado sistemático de la zona genital, ya que

no ha podido demostrarse que esta práctica disminuya la incidencia de
infecciones.
❖ Enema, no son necesarios los enemas sistemáticos.
❖ Colocación de una vía de perfusión intravenosa.
❖ La rotura artificial de las membranas.

168
ATENCION DE LA MADRE EN EL PERIODO EXPULSIVO – ALUMBRAMIENTO

POSTPARTO INMEDIATO
ATENCIÓN EN EL PARTO
El parto normal es el conjunto de fenómenos fisiológicos que se presentan en una

mujer embarazada y que tienen por objeto la expulsión, por vía vaginal, de un feto
viable a término, y de sus anexos.
Pero, al mismo tiempo, el parto es una vivencia única en la vida de la mujer y su
pareja, por eso se recomienda que en los hospitales maternales esté prevista la
atención en el parto en condiciones asistenciales, posturales o ambientales que sean
respetuosas con el proceso fisiológico del parto y los deseos de la mujer.
El concepto de Maternidades centradas en la familia presupone un proceso de
empoderamiento de la familia. Los Equipos de Salud deben reconocer que los
miembros de la familia son fundamentales para el cuidado de la mujer y del recién
nacido por lo que deben ser informados, facilitar su participación, involucrarlos en las
actividades, destinarles áreas específicas y respetar sus decisiones y prioridades.
Esto incluye el respeto a la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres y la
familia (AAP-ACOG 2002).
El parto es un fenómeno dinámico en el tiempo, que por motivos estrictamente
descriptivos se considera subdividido en tres periodos:
• Periodo de dilatación
• Periodo de expulsión
• Periodo de alumbramiento
Consideramos que una mujer está de parto cuando presenta contracciones uterinas
intermitentes involuntarias y regulares, que pueden ser dolorosas. Al mismo tiempo
tiene que constatarse el acortamiento o borramiento del cuello uterino, seguido de la
dilatación del orificio cervical interno (OCI).

169
EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA MUJER Y DEL FETO EN EL INGRESO DE

PARTO
La historia clínica perinatal base, debe ser completada e identificar factores de riesgo
si los hubiera.
Las exploraciones que se recomiendan a continuación:
❖ Exploración general
▪ Frecuencia cardiaca materna.
▪ Temperatura.
▪ Tensión arterial.
▪ Frecuencia respiratoria.
❖ Exploración abdominal
▪ Altura uterina, para establecer si la misma coincide con la edad
gestacional y para determinar el tamaño fetal.
▪ Maniobras de Leopold, diagnosticaremos posición, situación
presentación y el grado de encaje.
▪ Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal.
▪ Control de las características de las contracciones uterinas.
❖ Exploración genital
▪ Inspección de la vulva, vagina y perineo.
▪ Tacto vaginal para valorar: posición, longitud, consistencia, espesor,
dilatación, presentación, plano en que encuentra la presentación y
estado de la bolsas de las aguas.
Presentación, variedad posición.
Pelvis materna viabilidad, valorar si es apta o no.

170
ATENCION EN EL PERIODO EXPULSIVO
Preparativos para el parto en el periodo expulsivo
Equipamiento necesario
• Cama o silla de partos.

• Mesa lateral auxiliar con instrumental disponible (compresas estériles, caja de parto,
gasas y apósitos).
• Equipo mínimo preparado para la reanimación de la mujer y del recién nacido, para
el caso de que surja esta necesidad.
Material necesario para la revisión del canal del parto, la cual se aconseja hacer
después de cualquier intervención vaginal.
• Mesa de reanimación para el recién nacido, con el material necesario para
reanimación neonatal avanzada, en la sala de partos.
• Toma de oxígeno.
• Sistema de aspiración y aire comprimido.
• Equipamiento de anestesia adecuado y disponibilidad de anestesista.
Silla de partos Cama de partos

171
La preparación
La sala UTPR tendrá que estar a una temperatura adecuada 24 ºC, con un ambiente
adecuado, confortable en compañía de un ser querido que la contenga.
Las personas que atienden el parto son recomendable que sigan normas correctas de
higiene y asepsia; en este sentido, aunque en un parto normal no es necesaria la
asepsia quirúrgica estricta, se actuará en congruencia con las normas de cada centro
en lo que concierne a esterilidad y asepsia.
Asepsia
Respetar las normas básicas de asepsia es un principio fundamental en la asistencia

al parto en todos sus periodos, para evitar contaminaciones en las maniobras que se
realicen durante la dilatación y/o durante la expulsión.
La posición
La mujer adoptará la posición más cómoda para ella y que al mismo tiempo se adapte
a las posibilidades del centro.
En un parto normal, la mujer tendría que poder escoger la posición que le resulte más
cómoda durante el periodo de expulsión y el alumbramiento, facilitando la
visualización del perineo para protegerlo en el momento del parto y revisarlo después
del alumbramiento. Por ello, tendría que dársele información sobre las diferentes
posibilidades, ventajas, inconvenientes, etc. y consensuar en la primera visita al
hospital el tipo de parto que desea. En cualquier posición que adopte la mujer durante
el parto se tendrá cuidado de preservar su intimidad.

172
Exploraciones generales
Durante este periodo se seguirán las mismas pautas que durante el periodo de
dilatación, además de los signos vitales habituales (presión sanguínea, pulso y
temperatura).
Pujos
El origen es un reflejo, que se desencadena por la compresión que ejerce la cabeza
fetal sobre el suelo de la pelvis. Se puede estimular con palabras alentadoras, a que
los realice en el momento que la contracción alcanza su máxima intensidad.
Los pujos tienen que evitarse en los casos siguientes:
• Cuando la dilatación no es completa.
• Fuera de las contracciones.
• Cuando se sospeche una situación de riesgo de pérdida de bienestar fetal.
• Cuando estos esfuerzos supongan algún riesgo añadido para la madre (cardiopatía,
miopatía severa).

173
Figura 1 Pujo y protección perineal

Cuando la dilatación se ha completado, por lo general la parturienta expresara el
deseo de pujar, por lo general los pujos se acompañan de la eliminación de materia
fecal, el cual deberá ser limpiada y cambiar las compresas que ofician de campo a fin
de evitar su contaminación. Una de la función de la enfermera será la indicar, la
manera y el momento oportuno de realizar los pujos mediante el uso de palabras
alentadoras.
Cuando la cabeza se fija en el orificio vulvar, la persona que asiste el parto debe
proteger la región del perineo, con el objetivo de evitar de que se produzcan
desgarros, para ello de interponer entre el dedo pulgar y el resto de los dedos un
apósito, y acercar los tejidos perineales, mientras que la mano derecha sostendrá la
cabeza fetal, para regular que el descenso de la cabeza sea progresivo. (Figura 1).
Cuando la cabeza sale, se debe esperar a que la misma realice la rotación externa,
quedando el occipital del lado primitivo del mecanismo de parto (izquierda o derecha).
Figura 2.

174
Figura 2 Rotación externa de la cabeza, hacia el lado primitivo de mecanismo de

parto
Realizada la rotación se bebe observar que alrededor del cuello no haya una circular
de cordón, si esa fuese la situación se lo desplazara por encima de la cabeza. Si la
circular estuviese muy ajustada se coloca las pinzas kocher en el cordón y se
realizara el corte en el medio de ambas.
Si el estado del feto es bueno y no surgieron complicaciones, no debe apurarse al
parto de los hombros, mientras tanto se puede despejar las secreciones de la boca y
nariz con la ayuda de una gasa.
La extracción del hombro anterior, se efectúa mediante una tracción suave y
sostenida, hacia abajo. (Figura 3). Una vez fuera el hombro anterior, el posterior se lo
extrae haciendo una tracción vertical hacia arriba. (Figura 4).
Figura 3 Extracción hombro anterior Figura 4 Extracción hombro posterior

175
Fuera el hombro anterior y posterior, el resto del cuerpo sale con facilidad,
debiéndose contener al feto para evitar que lo haga con brusquedad. (Figura 5). Al
nacer el niño el parto propiamente dicho ha terminado, se debe colocar al recién
nacido en un plano inferior al de la madre, para que reciba la transfusión sanguínea
fisiológica, y una vez que el cordón deja de latir, se pinza el cordón con una pinza
kocher a 5 cm. y la otra a 7cm y se secciona entre ambas. (Figura 6).
Figura 5 Salido del feto Figura 6 Pinzamiento y corte del cordón
Es importante que el niño sea colocado sobre el pecho de su madre, para fomentar el
vínculo madre-hijo, mientras que el personal de identificación coloca una pulsera
identificadora sobre el pie del niño (nombre, apellido de la madre, sexo, fecha y hora
del nacimiento).
ATENCION DE ENFERMERIA EN EL PERIODO EXPULSIVO

Controlar que la parturienta haya evacuado la vejiga, para evitar la formación
del globo vesical, que representa un factor negativo en el descenso de la
presentación.
Acondicionar la UTPR y preparar el equipo necesario para la atención del
parto.
Ayudar para que la parturienta adopte una posición para el parto.
Asistir a la persona encargada del parto con la antisepsia de la zona vulvo-
perineal.
Control de los LCF.

176
Explicar el momento ideal para realizar los pujos, estimular la ejecución de los
mismos con palabras de aliento.
Control de la presión arterial y pulso.
ATENCIÓN EN EL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
El periodo de alumbramiento, o tercer periodo del parto, corresponde al

desprendimiento y a la salida posterior de la placenta y de las membranas ovulares.
Éste es un momento muy especial para los padres, ya que es cuando están iniciando
el contacto padres-hijo, pero también es el periodo que puede tener más
complicaciones para la madre. Por ello, es muy importante la correcta asistencia y
vigilancia con el fin de prevenir la hemorragia, la infección y la retención placentaria y,
en casos graves, el choque hipovolémico.
Luego del nacimiento del niño la madre experimenta una sensación de alivio, a pesar
de que continúa teniendo contracciones, similares a las del parto. El objetivo de las
contracciones en el alumbramiento, es permitir el desprendimiento y expulsión de la
placenta y sus anexos.
El alumbramiento consta de tres tiempos:
1. Desprendimiento de la placenta.
2. Descenso de la placenta.
3. Expulsión de la placenta.
El desprendimiento se efectúa gracias a las contracciones uterinas, que hacen que el
útero se adapte a la superficie de la placenta reduciéndola, y ocasionado su
desprendimiento.

177
El desprendimiento de la placenta se puede realizar a través de dos mecanismos.
• Mecanismo de Baudelocque Schultze.

• Mecanismo de Baudelocque Duncan.
El primero es el más frecuente, y se localiza en el centro de placenta, formando un

hematoma retroplacentario lo que ocasiona la inversión de la placenta y su salida por
la cara fetal (membranas ovulares). Figura 7
Cuando la placenta se desprende por el mecanismo de Duncan, el desprendimiento
se localiza en el borde placentario, se acompaña por la exteriorización de una perdida
hemática, y la salida de la placenta por la cara materna. (cotiledones)
Figura 7 Mec. Baudelocque Schultze
El descenso de la placenta, se realiza merced a las contracciones y al propio peso

de la placenta, para determinar el descenso de la placenta, se coloca una la pinza
kocher a nivel de la vulva, a medida que la placenta desciende esta se aleja del lugar
primitivo de inserción. Signo de Ahlfeld. Figura 8

178
Figura 8 Ahlfeld Descenso de la placenta
La expulsión de la placenta, se realiza por la acción de los pujos, colaborando el

peso de la misma y el hematoma. Al llegar la placenta a la vagina, el útero
experimenta su mayor descenso, el fondo uterino se sitúa a 5-6 cm. debajo del
ombligo.
Interpretación clínica del período placentario
La inspección y la palpación abdominal permiten la interpretación de los mecanismos

fisiológicos del alumbramiento, a través de una serie de signos:
Signos de desprendimiento, signos de descenso, signos de expulsión de la placenta y
signos de retracción uterina después del alumbramiento.
Signos de desprendimiento (corporales)

• Fondo uterino, nivel del ombligo o 2 a 3 cm abajo del mismo.
• Consistencia uterina, varía según el momento del palpación, dura durante las
contracciones y elástica en las pausas.
• Signo de Schroeder, a medida que la placenta se desprende, el útero se
engloba más y sube arriba del ombligo, desplazándose levemente hacia el
flanco derecho. Figura 9
• Signo de la pérdida hemática, en el mecanismo de Baldeloque-Duncan se
exterioriza una cantidad variable de sangre.

179
Signos de descenso (segmentarios)
o Signo de Ahlfeld, se pinza o ligada el cordón a nivel de la vulva, a medida

que desciende la pinza se irá alejando de su lugar de origen.
o Signo de Küstner, una de las manos mantiene el cordón umbilical, la otra
se la coloca a nivel de la región hipogástrica (segmento inferior)
desplazamos hacia arriba el cuerpo uterino. Puede ser negativo (el
cordón sube como consecuencia de la maniobra si la placenta todavía no
descendió) o positivo (el cordón permanece inmóvil indicando que la
placenta descendió).
o Signo de Strassman, una de las manos mantiene el cordón umbilical, la
otra determina movimientos en el fondo uterino. Puede ser negativo (la
mano que mantiene el cordón recibe la propagación) o positivo (los
movimientos del fondo uterino no se propagan al cordón, revelando
descenso de la placenta).
o Signo de Fabré o del pescador, el mismo principio del anterior,
transmisión de ligeros movimientos en el cordón al fondo uterino.
Signos de expulsión (vaginales)

▪ Signo de mayor descenso del fondo uterino 5 a 6 cm abajo del ombligo.
▪ Signo del globo de seguridad de Pinard, consistencia uterina leñosa.
Signos de retracción uterina después del alumbramiento

La conservación del globo de seguridad de Pinard asegura la retracción uterina y
evita hemorragias. Normal 300 a 500 ml.
Alumbramiento espontáneo de las membranas

✓ Maniobra de Jacob Dublín, consiste en realizar una suave torsión de la
placenta expulsada (torsión axial) de modo que las membranas se dispongan
en huso, facilitando de este modo su desprendimiento integral. Fig 10
✓ Maniobra de Freund, favorece el desprendimiento de las membranas. Consiste
en desplegar el segmento inferior mediante movimientos de elevación del
cuerpo uterino con una de las manos colocada sobre el hipogastrio. Si las

180
membranas se rompiesen deben ser extraídas con pinza de Kocher, que se

tuerce sobre su eje.
Figura 9 Signo de Schroeder
Fig 10 Maniobra de Dublin

181
Asistencia en el alumbramiento
El alumbramiento puede ser:

• Alumbramiento espontáneo o fisiológico
• Alumbramiento manual
• Manejo activo del alumbramiento.
Alumbramiento espontáneo o fisiológico
La expulsión de la placenta tiene que producirse de forma espontánea antes de los 30
minutos del nacimiento del bebé y con una pérdida hemática inferior a los 500 ml.
Alumbramiento manual
Si treinta minutos después del nacimiento del niño, no hay signos de desprendimiento
placentario, se considera que la placenta está retenida y el tratamiento es la
extracción manual de la placenta.
El alumbramiento manual se realizará con la parturienta debidamente anestesiada, y
en condiciones de asepsia quirúrgica. En el alumbramiento manual aumenta el riesgo
de infección y se recomienda el uso profiláctico de antibióticos. También es
importante la administración de oxitócicos o ergótinicos, inmediatamente después del
alumbramiento.

182
Manejo activo del alumbramiento

Manejo activo del tercer período del parto, consiste en la aplicación de una serie de
intervenciones probadas que facilitan que la placenta descienda al aumentar las
contracciones uterinas y que disminuyen el riesgo de la hemorragia posparto.
Ligadura tardía del cordón, se refiere a diferir en el tiempo la ligadura del cordón y no
realizarla inmediatamente nace el RN como es lo usual. El tiempo óptimo para pinzar
el cordón para todos los neonatos independientemente de la edad gestacional es
cuando cese la circulación en el cordón, lo que ocurre aproximadamente a los 3
minutos del nacimiento.
Procedimiento para el manejo activo en el alumbramiento:
➢ Clampeo y corte inmediato del cordón umbilical.

➢ Administración de droga útero-tónica. La droga uterotónica más comúnmente
utilizada es la Ocitocina
➢ Tracción controlada del cordón y contra-tracción del útero a través de la pared
abdominal. El cordón umbilical se debe pinzar cerca del perineo,
sosteniéndose el extremo de la pinza con una mano. Se estabiliza el útero
aplicando contra-tracción durante la tracción controlada del cordón umbilical, lo
que ayuda a prevenir la inversión uterina. Figura 11
➢ Masaje uterino posterior a la salida de la placenta. Luego del alumbramiento, el
fondo del útero se masajea a través del abdomen de la mujer hasta conseguir
que el útero se contraiga. Durante las 2 primeras horas se debe controlar que
exista una adecuada retracción uterina y que los loquios sean normales.
Fig 11 Tracción y contratracción

183
Revisión de la placenta y de las membranas

Cuando ya ha salido la placenta, y después de comprobar que el útero está contraído
(se ha formado el globo de seguridad de Pinard), revisaremos la placenta y las
membranas, así como el cordón umbilical, con el fin de comprobar que están íntegros
y no presentan ninguna anomalía.
Cara fetal de la placenta (membranas) Cara materna de la placenta

(cotiledones)
Página ver Manejo Activo del Alumbramiento:

https://www.youtube.com/watch?v=XUBr5eAX0bk

184
ATENCION EN EL POSPARTO INMEDIATO

Según un análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de las 585.000
mujeres que fallecen cada año por causas relacionadas con el embarazo,
aproximadamente una de cada cuatro muere de hemorragia. Las infecciones (sepsis)
causan aproximadamente una de cada seis muertes. Entre otras causas importantes
figuran la eclampsia y otros trastornos relacionados con la hipertensión y el parto
obstruido. La mayoría de estas muertes ocurren en los países en desarrollo, y la
mayoría de ellas podrían prevenirse ofreciendo acceso a una buena atención
relacionada con el embarazo.
El post-parto, es el periodo inmediato a la salida de la placenta, para algunos autores
es considerado como el cuarto tiempo, que sería el lapso entre el alumbramiento y las
dos a cuatro horas posteriores.
Después de la evacuación del útero la mujer experimenta sensación de alivio y
bienestar, la facie es tranquila, la respiración normal y el pulso lleno y regular, la
presión arterial suele ser normal.
En algunos casos en este periodos suelen aparecer molestias (entuertos, escalofríos,
dolor en los muslos).
El objetivo de los cuidados en este periodo, es ayudar a la madre y su familia a
adaptarse con éxito a las transiciones del posparto y a los requerimientos de la
maternidad y la paternidad.
Los controles que han de realizarse son:

o Control de los parámetros vitales, para identificar precozmente signos de shock
hipovolemico.
o Control de la retractilidad (acortamiento definitivo de las fibras uterinas) y la
contractilidad (acortamiento temporal de las fibras), ambas acciones
contribuyen a la formación y permanencia del globo de seguridad de Pinard, se
lo puede comprobar por palpación, al percibirse un útero a nivel o poco por
debajo del nivel del ombligo, de consistencia firme y elástica que cambia hasta
ponerse duro leñoso.
o Higiene vulvo-perineal y examen de los genitales para descartar lesiones
traumáticas (desgarros).

185
o Administración de fármacos según prescripción médica para asegurar una

buena hemostasia (ergonovina, ocitocina).
o Control permanente de este periodo, no dejar sola a la paciente por los riesgos
a hemorragias, sobre todo en grandes multíparas, parto gemelar,
macrosómico, es decir en aquellas situaciones donde hubo una
sobredistensión uterina.
o Control de las pérdidas sanguíneas.
o Promover la lactancia, la cual estimula la retracción del útero.
o Otro hecho importante en este periodo es la educación que se brindara a la
madre acerca de los cuidados e higiene del perineo, lactancia materna, control
de las características de las perdidas sanguíneas, movilización precoz, etc.
Globo de Seguridad de Pinard

Signos de alarma
✓ Sangrado vaginal abundante con coágulos, en los primeros días del
puerperio.
✓ Fiebre, escalofríos, loquios con mal olor o aspecto purulento, dolor en la
región hipogástrica, que pueden ser manifestaciones de infección
puerperal.
✓ Fiebre, escalofríos, dolor, edemas y enrojecimiento de la herida de
cesárea o de la episiorrafía.
✓ Edemas y dolor con o sin fiebre, en el trayecto de las venas de las
piernas (tromboflebitis).
✓ Fiebre, escalofríos, dolor, hinchazón y enrojecimiento en las mamas
(mastitis)

186
PUERPERIO NORMAL - CLASIFICACION - CUIDADOS DE ENFERMERIA
INTRODUCCION
No es un mito que la mujer se sensibiliza durante el embarazo, de hecho, después del
parto, ella sigue con un estado anímico de felicidad, mezclado con ansiedad y
preocupación por el futuro de su hijo y de su cuerpo.
El puerperio es un período de trasformaciones progresivas de orden anatómico y
funcional que hacen regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y
que se opera por un proceso de involución hasta casi restituirlas a su estado primitivo
dicho proceso dura entre 45 a 60 días.
Sólo la glándula mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que en este periodo
alcanza gran desarrollo y actividad.
DURACIÓN DEL PUERPERIO

Se lo ha fijado clásicamente en seis semanas o sea 42 días después del parto,
aunque en la práctica se lo haya ampliado progresivamente ante la evidencia de
problemas severos y aún la muerte materna, vinculados a la gestación pero
acaecidos más allá de este período.
CLASIFICACION
✓ Puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 horas.

✓ Puerperio mediato, que abarca los primeros 7 días. Es el periodo de mayor
velocidad involutiva genital y en el que comienza la lactancia.
✓ Puerperio alejado, que se extiende hasta los 45 días y finaliza muchas veces
con el retorno de menstruación.
✓ Puerperio tardío, luego de 45 y durante un lapso indefinido.

187
CAMBIOS ANATOMOFISIOLOGICOS
La repentina supresión de todas las hormonas elaboradas por la placenta es la
provoca cambios regresivos después del alumbramiento, los valores sanguíneos y
urinarios caen. Los estrógenos descienden rápidamente y la progesterona más lento.
INVOLUCION DEL UTERO

Es el órgano que durante el puerperio sufre la más acentuada modificación anatómica
y fisiológica conocida como involución uterina. Luego de expulsada la placenta, el
útero que presenta una marcada anteflexión comienza su proceso involutivo.
Después del parto el fondo del útero, que se encuentra a nivel del ombligo, está firme
y bien contraído, a lo que se denomina “globo de seguridad de Pinard”.
Al principio del puerperio tiene unos 20 cm de largo, 12 cm de ancho y un espesor de
8 a 9 cm. El espesor de la pared del cuerpo es de 4 a 5 cm. y va disminuyendo a un
ritmo de 2 cm por día, al 10º a 12º día se encuentra intrapélvico, alcanza su tamaño
normal a los 40 a 45 días del puerperio.
En el posparto inmediato pesa entre 1000 y 1200 grs, reduce a la mitad en la primera
semana, 300 grs. a los 15 días y 6 a 8 semanas después 60 grs.
Durante casi toda la involución del útero presenta una forma globulosa, después su
cara anterior va perdiendo convexidad para hacerse aplanado y sus lados menos
redondeados, retornándolo lentamente a su forma piriforme.
CUELLO DEL ÚTERO

Después del alumbramiento el cuello está elongado tiene una longitud de 5 cm
aproximadamente, está dilatado y congestivo, vuelve a su tamaño, anterior después
de la primera semana, donde se desedematiza y va cerrando la cavidad uterina, el
orificio cervical interno (OCI) se estrecha y cierra a los 10 días y el orificio cervical
externo (OCE) lo hace más lentamente sin retornar a su morfología pregestacional, a
los 12 días mide 3 cm de longitud, presenta una ligera dehiscencia, que en el caso de
la multípara le hace perder su aspecto puntiforme y presenta ahora un alargamiento
horizontal.

188
VAGINA
Sin volver igualmente a su morfología de nulípara la cavidad vaginal y vulva vuelven a
su aspecto, capacidad y tonismo, desaparecen las várices vulvares y reaparecen las
arrugas de la superficie a los 20 días. El grado de trofismo de la mucosa vaginal no
alcanza la normalidad hasta la 6º semana o más tarde en las mujeres que lactan.
Esto se debe a la falta de estímulo estrogénico, lo que contribuye a la poca
lubricación vaginal.
RETORNO MENSTRUAL
La reiniciación de los ciclos periódicos del aparato genital femenino; señala el epílogo
del puerperio, la primera ovulación está vinculada a la lactancia, en la mujer que no
amamanta la ovulación es más precoz.
A partir del 4º o 5º día empieza la regeneración del endometrio, en la zona de
implantación placentaria, el proceso termina a las 6 semanas. Los primeros días
empieza el recubrimiento de la cavidad con una capa de fibrina con infiltraciones
leucocitarias, hasta el día 25, se produce la cicatrización y regeneración espontánea
del endometrio, al día 35 proliferación del endometrio merced al estímulo estrogénico
y hasta el día 45 descamación del endometrio no secretor al no haberse producido la
ovulación.
La primera menstruación que presentan las mujeres que no amamantan suele
acontecer hacia el día 45. En la mayoría de las mujeres que no dan de lactar el
primero y segundo ciclo suelen ser anovulatorios, posteriormente aparecen ciclos
bifásicos con el reinicio de la ovulación y la secreción de la progesterona. En las
mujeres que amamantan el ciclo menstrual se inicia más tarde y un gran número de
ellas presenta ciclos anovulatorios debido a que la lactancia causa un estado
refractario temporal de los ovarios.
LOQUIOS
Los loquios están formados por los exudados procedentes de las diferentes etapas de
regeneración de la cavidad uterina. Está constituida por sangre proveniente del lecho
placentario, excoriaciones y laceraciones del cuello y vagina, fragmentos de caduca
en proceso degenerativo y células de descamación del tracto genital. La sangre

189
proveniente de los vasos pequeños de esta superficie, ya que los vasos más grandes
están controlados por la contracción del músculo uterino.
Su cantidad es variable, pero no excede los 500 ml el primer día, ni más de 1000ml la
primera semana.
Su olor sui generis recuerda al del esperma o lavandina.
Por lo general la salida de loquios dura 15 días, pero frecuentemente persiste una
pequeña pérdida intermitente hasta la reanudación de la menstruación.
El aspecto y color presentan las siguientes características: Las primeras 48 hs son
loquios sanguíneos, está formada por sangre con partículas de deshecho celular
decidual y trofoblástico.
Hacia el tercer y cuarto día los loquios son serosanguinolentos cambia a color rosado,
se vuelve más acuoso, compuesta por hematíes, tejido necrótico, leucocitos y
bacterias.
Hacia el día 6º y 7º, los loquios son serosos, debido a la disminución del aporte
sanguíneo en la composición, están formados por suero, leucocitos, pequeña
cantidad de moco y bacterias. A partir de la tercera semana desaparece aunque
puede persistir en secreción amarronada.
A los 15 o 20 días después del parto, no es raro que los loquios serosos se
transformen en rojo y abundante, este tipo de periodo no dura más de dos días se
denomina pequeño retorno.
ENTUERTOS
Los entuertos son contracciones uterinas dolorosas que se presentan en los tres
primeros días casi exclusivamente en las multíparas. Los cólicos uterinos son
intermitentes y coinciden con un endurecimiento momentáneo de la matriz y se
exterioriza con un escurrimiento de sangre o coágulos, algunas veces adquiere tal
intensidad que la mujer lo compara con los dolores de parto. Por liberación de
ocitocina, también los entuertos son producidos durante el amamantamiento.
PARED ABDOMINAL
Se presenta blanda y fláccida durante algún tiempo. Si la distensión abdominal ha
sido muy importante, en la línea media del abdomen, se puede apreciar a la palpación
una separación marcada de los músculos rectos o diastasis de los músculos rectos.
Figura 4 Estos recuperan su tonismo hacia el segundo mes del puerperio.

190
PIEL
La hiperpigmentación desaparece lentamente (línea parda, rostro, genitales externos,
cicatrices) Las eventuales estrías cutáneas en mamas, abdomen o muslos, de color
rojo vinoso, se tornan nacarados definitivos.
Durante los 2 o 3 primeros días hasta que se inicia la instauración láctea hay un
aumento de la actividad secretora, lo que se traduce en una sudoración exagerada,
es posible que se den fenómenos de irritación cutánea.
PESO
Existe una pérdida de peso de 4 a 6kgs el primer día como evacuación del útero: feto,
placenta, líquido amniótico, sangre; después pierde en la primera semana 2,5kgs o
más, el peso total perdido al final del puerperio pasa de 8kgs, esta disminución se
debe a una transpiración profusa, poliuria fisiológica, y en menor cantidad por loquios
y lactancia. Cabe destacar que la mujer que realiza lactancia exclusiva no llega a su
peso habitual hasta que cesa la lactancia.
SIGNOS VITALES
Pulso: El pulso después del parto, presenta a menudo una bradicardia transitoria, con
una frecuencia de hasta 50 lat/min que dura un máximo de 48hs, es un pulso lleno
regular y amplio.
Puede haber un aumento en caso de nerviosismo o emotividad de la madre, o en
caso de hemorragia en el alumbramiento. Su persistencia constituye signo precoz de
infección. La taquicardia sin fiebre puede deberse a un trastorno flebítico.
Temperatura: La temperatura es normal o algo elevada en un parto difícil en las
primeras 24 hs, debido a fatiga muscular y reabsorción de sustancias. En el 3º y 4º
día coincidiendo con la instauración de la secreción láctea, se puede producir otro
ascenso térmico, cuando presenta una intensa tumefacción que no alerta el estado
general y que en condiciones fisiológicas no tiene porque durar más de 24hs.
Presión Arterial: La presión es normal o inclusive más baja que habitualmente. Es un
signo de buen pronóstico como resultado de la disminución del gasto cardiaco sin
reducción del volumen sistólico. La hipotensión persistente o grave indica choque o
embolia. La tensión arterial elevada sugiere hipertensión inducida por el embarazo

191
(HIE), que se manifiesta por primera vez en el periodo post parto. La hipertensión
post parto en general se produce en un lapso de 48 hs después del parto.
APARATO CIRCULATORIO
Las grandes modificaciones que se habían producido en el sistema cardiovascular
durante el embarazo, se normalizan rápidamente en los primeros días post parto.
No obstante hay un incremento transitorio del volumen circulante al cesar la
circulación placentaria y con el aumento del retorno venoso; este proceso es el
responsable de la importante diuresis en los primeros días de puerperio. Como
resultado de estos cambios hemodinámicas, hace que el periodo post parto sea la
época de mayor riesgo para desencadenar Insuficiencia Cardiaca en las mujeres con
cardiopatías
El hematocrito experimenta un descenso en el post parto inmediato (32 a 36%),
debido a la pérdida hemática y al aumento transitorio del volumen circulante al igual
que la hemoglobina (10.0 a 11,4 g/dl), pero se normalizan a las 2 semanas. Los
leucocitos pueden alcanzar cifras muy altas (16000mm), la leucocitosis fisiológica que
aparece al tercer día, es un medio de lucha contra la hemorragia y la infección.
APARATO URINARIO
La velocidad de filtración glomerular está elevada en la primera semana post parto y
puede llegar hasta 3000 ml diarios en los primero 4-5 días. También como una
consecuencia del parto existe una disminución del tono vesical, que se manifiesta con
la disminución del deseo miccional y una mayor capacidad vesical, lo que puede
causar:
✓ Sobredistensión acompañado por incontinencia por rebosamiento y
vaciamiento incompleto de la vejiga.
La distensión de la vejiga y la retención urinaria son problemas frecuentes que
pueden causar malestar y que al mismo tiempo predisponen a la infección, por eso
es importante un control cuidadoso de las condiciones urinarias.
APARATO DIGESTIVO
El tono y la motilidad intestinal siguen siendo menores durante el periodo de post
parto debido al relajamiento de los músculos abdominales y al efecto de la
progesterona en el músculo liso. El estreñimiento es frecuente como resultado de
estos factores en los primeros días y también contribuyen otros factores como:

192
• Restricción de líquidos durante el trabajo de parto, como consecuencia

produce deshidratación.
• Fármacos administrados durante el parto y el alumbramiento.
• Dolor causado por la episiotomía y las hemorroides que pueden refrenar la
defecación.
• Reposo en cama.
MAMAS
Durante el embarazo el tejido mamario crece y se prepara para la producción de
leche. En la lactopoyesis los acinos mamarios están constituidos por un epitelio
cilíndrico, cuya única función es producir leche, por fuera de este epitelio y
rodeándolo, se encuentran las células epiteliales con capacidad contráctil,
denominadas mioepiteliales, la contracción provocada por la ocitocina expulsa la
leche de los lobulillos mamarios a los grandes conductos colectores, de donde es
extraído por la succión del niño. La eyección láctea es un proceso por el cual la leche
segregada por el epitelio secretor es vertida desde los alvéolos y conductos mamarios
hacia el pezón, este proceso es desencadenado fundamentalmente por la succión e
integrado en un complejo neuroendocrino que se denomina reflejo eyectolácteo.
Tanto la lactopoyesis como la eyección láctea están influidas por la estimulación del
pezón en el momento de mamar.
Este estímulo tiene un doble efecto por un lado desencadena el reflejo
neuroendocrino que excita el lóbulo anterior de la hipófisis determinando la secreción
de prolactina y a través del reflejo hipotálamo hipofisiario provoca la liberación de
ocitocina que al actuar sobre el mioepitelio mamario, produce la excreción de la leche.
El primer día del puerperio la madre tiene sensación de hormigueo en las mamas, al
segundo día las mamas se ingurgitan debido a la estasis venosa y linfática y al tercer
día se produce la bajada de la leche. Durante los 2 o 3 primeros días que siguen al
parto las mamas segregan una sustancia denominada calostro, se trata de un líquido
claro viscoso casi indoloro, las mamas se vuelven temporalmente más dolorosas, con
sensación de plenitud y molestias hasta que las necesidades de leche quedan
establecidas, para mantener estas necesidades necesitan ser estimuladas por el
lactante, el sacaleches o la expresión manual.

193
CUIDADOS EN EL PUERPERIO INMEDIATO
Como se dijo anteriormente corresponde a las primeras 24 horas después del parto,
en este periodo el esfuerzo orgánico, está destinado a lograr la Hemostasia uterina.
Para una eficaz hemostasia se ponen en juego 2 mecanismos:
La retractilidad: fenómeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento

definitivo de la fibra muscular uterina.
La contractilidad: fenómeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento

temporario de la fibra muscular uterina.
Luego de la evacuación del útero, la mujer experimenta una sensación de alivio y

bienestar, la facies, aun después de una noche de molestias e insomnio, es tranquila
y se halla normalmente coloreada. La respiración es normal y calma. El pulso, lleno,
regular y amplio, oscila entre 60 y 70 por minuto. La tensión arterial suele ser normal
y otras veces algo baja.
En ocasiones pueden sobrevenir algunas molestias como sensación de quemadura a
nivel de la vulva, aun en ausencia de toda lesión. En otros casos puede acusarse
dolor en la cara anterior e interna de los muslos, debido a la fatiga muscular, cuando
el período expulsivo ha sido prolongado.
Pero el fenómeno molesto más llamativo que puede producirse es el escalofrío, en
este caso la puérpera se pone pálida y es atacada bruscamente por un temblor
generalizado con castañeteo de dientes. Tal contingencia es de carácter benigno.
Conducta
Deberá ejercerse una estrecha vigilancia, sobre todo durante las primeras dos horas
del puerperio se pondrá énfasis en el control de la pérdida sanguínea, la frecuencia
del pulso, la tensión arterial la formación y persistencia del globo de seguridad de
Pinard.
Durante este primer día existe un derrame sanguíneo líquido mezclado con coágulos
que alcanza una cantidad de 100 a 500 ml, ya que varía según las mujeres. Ante una

194
pérdida mayor deberá investigarse la causa, para que no pase inadvertida la sangre,
es necesario observar con frecuencia el apósito y la zalea.
El globo de seguridad de Pinard es un índice de buena hemostasia de la brecha
placentaria por las “ligaduras vivientes de Pinard’’ que determina. Su formación y
permanencia se comprueban por medio de la palpación, al percibir al útero a nivel o
un poco por debajo del ombligo, con límites bien definidos y una consistencia firme y
elástica (que corresponde a la retracción unida a la tonicidad muscular), que cambia
periódicamente hasta ponerse leñosa cuando sobrevienen las contracciones.
En determinados casos (trabajo de parto prolongado, inercia uterina, hidramnios,
embarazo gemelar, etc.) deberá extremarse el control, ya que por falta de retractilidad
y contractilidad puede llegar a palparse un útero blando que aumenta de volumen y
que no se puede delimitar bien. Si esto ocurriera, es útil colocar una bolsa de hielo en
el hipogastrio de la paciente luego de haber hecho salir del útero la sangre y los
coágulos que contenía mediante maniobras de excitación por simple expresión. Se
debe estimular la contractilidad uterina mediante el masaje por palpación y la
administración de oxitócicos (ocitocina y/o derivados del cornezuelo de centeno). Se
ha de evitar masajear continuamente al útero, ya que es inútil y hasta nocivo.
Se controlará diariamente hasta el alta los signos vitales: temperatura, pulso y tensión
arterial, controlando la involución uterina y las características de los loquios,
debiéndose asentar estos datos en el módulo Puerperio de la Historia Clínica
Perinatal. Fig. 2
Se vigilará desde un comienzo la diuresis espontánea y la catarsis que ocurre
habitualmente entre el segundo y tercer día. La altura del útero, valorada por simple
palpación, involuciona a razón de 2 cm. por día. (Fig. 1 Involución uterina).
En los primeros días, el segmento inferior muy adelgazado, permite al cuerpo uterino
aún grueso, una gran movilidad facilitada por el estiramiento de los ligamentos
suspensores del útero.
El cuello uterino dilatado, fláccido y congestivo el primer día, recupera su consistencia
por desaparición del edema y alcanza una longitud casi normal al tercer día.
Los loquios van disminuyendo progresivamente. En las primeras 48 horas después
del parto su aspecto y color es el de la sangre (sanguinolenta). Recién al tercer día se
vuelven serosanguinolentos. El olor de los loquios recuerda al de la esperma.
Cualquier modificación de la cantidad, aspecto u olor deberá ser tenida en cuenta a
fin del diagnóstico y tratamiento oportuno.

195
Las mujeres que no recibieron el Curso de Preparación Integral para la Maternidad,

deberán acceder a instrucción individual y/o grupal durante el puerperio, denominado
“charlas para puérperas”. En estas charlas se deberá insistir sobre la necesidad de un
control posterior en el puerperio alejado brindando asesoramiento en contracepción y
asentando esta circunstancia en la Historia Clínica.
El alta debe ser dirigida, completando el Carné Perinatal para asegurar una
contrarreferencia adecuada a sus centros de atención de origen.
PUERPERIO MEDIATO O PROPIAMENTE DICHO
También como puerperio mediato, corresponde a los 7 días posteriores al parto,

constituyendo el período de máxima involución de los órganos genitales, y de
instalación de la secreción láctea.
Uno de los temas que el equipo debe tener en cuenta, es la denominada “maternity
blues” o “tristeza del postparto”, que alarma muchísimo a las madres y a su familia.
En la mayoría de los casos su causa es fisiológica. El bebé y la familia están bien; sin
embargo, la alegría inicial se ve empañada por una sensación de vacío. Las nuevas
experiencias suelen hacer crisis al tercero o cuarto día del puerperio cuando
coinciden el dolor de la episiorrafia, la congestión mamaria, la succión del bebé a
demanda y la conciencia del retorno al hogar con todos sus problemas (el cuidado del
niño, de la casa, la integración familiar etc.). De todo ello resultan estados psíquicos
pasajeros, que desaparecen espontáneamente.
La valoración inicial después del parto se enfoca en los procesos fisiológicos,
incluyendo: el estado del útero, la cuantificación de la hemorragia, la vejiga y micción,
los signos vitales y el perineo.

196
Fig. 1
Control de la involución del útero
El progreso de la involución se determina valorando la altura y consistencia del fondo

uterino así como las características y cantidad de los loquios se deben hacer cada
cuatro a ocho horas.
La altura del fondo uterino disminuye cerca de 2 cm, por día, a los 10 días después
del parto ya no se puede palpar el fondo desde el abdomen. Para valorar el fondo con
precisión es necesario que la vejiga esté vacía, ya que de lo contrario desplazará al
útero y elevará la altura del fondo. La consistencia del mismo debe ser firme, con
forma redondeada y lisa. Si al examinar el fondo del útero se percibe que el fondo
está suave y poco firme, indica atonía, en particular las primeras 24 horas después
del parto, para ello debe darse masajes intermitentes hasta que quede firme y
conserve su tono. Durante el masaje del fondo se debe anotar la cantidad de
hemorragia. Cuando el masaje no produce una contracción adecuada en un lapso
corto, o si la hemorragia abundante continua a pesar de que el fondo se sienta firme,
se debe notificar al médico de inmediato, ya que es probable que la hemorragia
continué.
En general ésta receta medicamentos oxitócicos para estimular la contracción uterina
y controlar el sangrado.

197
Es conveniente indicar a las mujeres la manera de valorar la altura y firmeza del

fondo uterino porque en el alta temprana ellas mismas deben vigilar el progreso de
involución.
Loquios
Las características y cantidad de los loquios Figura 3 indican en forma indirecta el
progreso de cicatrización del endometrio. En los procesos de cicatrizaciones
normales, la cantidad de loquios disminuye en forma gradual presentando cambios
característicos de color, que reflejan disminución de los componentes sanguíneos en
el flujo loquial. Los loquios pueden incrementarse cuando se inicia la deambulación
en etapas tempranas, debido al estancamiento vaginal y al aumento de las
contracciones uterinas. Para valorar el volumen de los loquios con precisión se siguen
normas preestablecidas teniendo en cuenta las características: color, olor, duración y
cantidad. Cuando se observa sangre fresca y roja después de que los loquios han
pasado por la etapa serosa, puede ser indicio de infección o hemorragia retrasada.
Valoración del fondo: cada 15 minutos la primera hora, cada 30 minuto hasta las 4
horas, cada 8 horas hasta las 24 horas y cada 8 horas hasta el alta.
Fig. 3 Loquios

198
Micción
Es muy conveniente que la mujer vacíe su vejiga en las seis u ocho primeras horas
después del parto para evitar que se distienda. Aunque la mujer tenga la vejiga llena,
durante el puerperio con frecuencia no experimenta la necesidad de orinar. La vejiga
se llena con rapidez después del parto porque la mujer recibe líquidos por vía
intravenosa durante el trabajo de parto y por un aumento fisiológico de la producción
urinaria en el periodo de post parto temprano.
La enfermera debe valorar el estado de la vejiga mediante palpación abdominal,
percusión y observación. También valora el contorno del abdomen, la altura, y
consistencia del fondo y las características del área suprapúbica. Examina los loquios
para detectar si su cantidad aumenta, lo cual en ocasiones se debe a distensión de la
vejiga.
La distensión vesical se produce cuando al llenarse la vejiga de orina en forma
gradual sobre sale por encima de la sínfisis del pubis y se observa como un
abultamiento en la parte frontal del útero. Cuando la vejiga está muy distendida,
empuja el útero hacia arriba y a un lado y causa relajamiento del fondo, produciendo
hemorragias. La distensión grave de la vejiga produce atonía de la musculatura
vesical, que da como resultado vaciado inadecuado de la misma (menos de 300 ml) y
retención urinaria; esta última predispone a infección urinaria.
Para favorecer la micción espontánea se debe valorar la vejiga con frecuencia y
explicar la importancia de la micción. Ayudar a la paciente a ir al baño o
proporcionarle una chata y un lugar íntimo. L a micción puede estimularse haciendo
correr el agua en el lavabo, remojando los dedos de la paciente en agua tibia, o
vaciando agua tibia sobre el perineo. En caso que se produzca la micción, se mide el
volumen. También es útil ingerir líquidos tibios antes de la misma.
Valoración de la micción: igual que en la valoración del fondo.
Perineo
Se observa el estado del perineo y el área en torno al mismo en forma regular, se
examina y se palpa para detectar signos de complicaciones, como hematomas,
amoratamiento (equimosis), edema, enrojecimiento (eritema) y sensación de dolor. Si
se efectuó episiotomía, se valora el estado de las suturas, se determina si existe
hematoma, sangrado o signos de infección. Las hemorroides, cuando existen, son
una fuente frecuente de dolor perineal, tiene apariencia de uvas que cuelgan del ano,

199
y son más dolorosas en los tres primeros días después del parto, después su tamaño
se reduce en forma gradual. El cuidado que se realiza es la higiene vulvoperineal; con
agua tibia y solución antiséptica, dos o tres veces al día, se le debe enseñar a la
madre el procedimiento, primero lavarse las manos, quitar la toalla usada de adelante
hacia atrás, separar los labios y vaciar la solución sobre la vulva y el perineo, secar
de la misma manera, de adelante hacia atrás, y aplicar toallas sanitarias o apósitos
estériles.
Valoración del perineo: una vez la primera hora después del parto, cada 4 horas
hasta las 24 horas y cada 8 horas hasta el alta.
El cuidado de la episiorrafia es otro de los temas que no debe olvidarse de aclarar. Se
explicará que no es necesario higienizar la zona muchas veces al día. Se aconsejará
el uso de algún antiséptico, diluido en agua tibia, derramando el agua desde la zona
anterior hacia el ano, tres veces por día es suficiente. Aproximadamente a los siete
días los puntos comenzarán a caer. Ello coincide con la primera visita al médico para
el control puerperal, que comprobará la cicatrización y estado de la herida y dará los
consejos pertinentes.
Signos vitales
Se toma la temperatura cada cuatro u ocho horas durante los primeros días después
del parto, ya que la fiebre suele ser uno de los primeros síntomas de infección. La
temperatura de 38 ºC es producida por motivos fisiológicos, debido a la
deshidratación en las primeras 24 horas del posparto o al inicio de la lactancia del
segundo al cuarto día. La fiebre persistente o recurrente por encima de estos niveles
puede indicar alguna infección. La tensión arterial debe permanecer dentro de los
valores normales. El pulso es bradicárdico los primeros días.
La valoración de los signos vitales:
Temperatura: 1 vez en la primera hora, cada 4 horas hasta las 24 horas y cada 8
horas hasta el alta.
Pulso, respiración, tensión arterial: cada 15 minutos la primera hora, cada 30 minutos
las 4 horas siguientes y cada 4 horas hasta las 24 horas y cada 8 horas hasta el alta.
Extremidades inferiores
Las extremidades inferiores se observan en el post parto para detectar signos de
tromboflebitis, que es una complicación grave. Las mujeres están predispuestas a

200
trombosis de las extremidades inferiores durante el embarazo y en el periodo

temprano del post parto debido a la reducción del retorno venoso de las piernas y a la
mayor tendencia a la coagulación.
La valoración de las extremidades inferiores incluye examinar tamaño, forma,
simetría, color, edema, y la presencia de várices. Se determina la temperatura y la
inflamación mediante palpación. Los signos de tromboflebitis son inflamación
unilateral, enrojecimiento, sensación de calor, y dolor, generalmente en la pantorrilla.
El signo de Hofman positivo consiste en la presencia de dolor, al flexionar el pie con
la pierna extendida; esto indica tromboflebitis. Los pulsos de las extremidades
inferiores pueden disminuir o estar ausentes debido a la tromboflebitis.
Mamas
La valoración de las mamas durante el puerperio incluye determinar su tamaño,
forma, color y simetría, palparlas para sentir su consistencia y ver si hay dolor, y para
determinar el estado de la lactancia. Al producirse congestión las mamas aumentan
mucho de tamaño y se sienten duras y tensas y la piel se observa brillante y
distendida, se perciben venas azulosas por debajo de ellas, se sienten calientes al
tocarlas. Al iniciar la lactancia, la enfermera observa las mamas para detectar los
cambios que se producen. Examina los pezones y las areolas para ver si están
enrojecidas o agrietadas; las mamas congestionadas o llenas deben ablandarse y
sentirse más cómodas después de la lactancia. En caso que la congestión no ceda
con ello, se recurrirá a la aplicación de bolsas de hielo a las mamas y axilas y la
presión firme en las mamas es de ayuda para las mujeres que no amamantan.
El cuidado de las mamas tiene el objetivo de mantenerlas limpias, darles el apoyo
necesario para su funcionamiento normal y para comodidad de la madre. Si la madre
amamanta debe limpiarse los pezones con agua corriente.
Examen del Abdomen
Las paredes abdominales están particularmente fláccidas; por debajo de la piel se
notan los músculos adelgazados, si se pide a la puérpera que realice un esfuerzo
(levantar la cabeza o sentarse) Fig. 4, se podrá observar la separación de los rectos
anteriores del abdomen (diastasis de los rectos), entre los cuales se verá una
eventración más o menos pronunciada. Cuando la diastasis de los rectos llega hasta
el borde superior del pubis, la eventración suele ser definitiva. La falta de tonicidad

201
de la pared abdominal y el vacío dejado por la evacuación uterina hace muy fácil la
palpación del útero.
Fig. 4 - Diastasis de músculos rectos.
CUIDADOS GENERALES
Dentro de los cuidados generales tenemos:

o Levantamiento precoz: Se conoce como tal a la realización de movimientos
suaves de los miembros acompañados de respiraciones profundas y
cambios de decúbito, efectuadas a las 4 horas del parto normal o antes, si
madre se encuentra en condiciones, luego sentarse en la cama y dar unos
pasos alrededor de la misma. Las puérperas de cesárea, modifican el
decúbito, cada dos horas con ayuda de la enfermera, hacen los movimientos
de miembro una vez recuperada la sensibilidad de las mismas y se sientan
en la cama a las 6 u 8 horas si el estado general no lo impide. Los
fundamentos de la movilización y levantamiento precoz reside en permitir el
retorno de la sangre, los ejercicios respiratorios contribuyen a mejorar la
circulación, la involución uterina es más rápida, lo mismo que la evacuación
espontánea vesical e intestinal.

202
Ventajas del levantamiento precoz:

✓ Mejora el estado general, el psiquismo, apetito, proporciona sensación de
bienestar, acorta la convalecencia.
✓ Acelera la involución del útero.
✓ Favorece el drenaje de los loquios.
✓ Aumenta la tonicidad de los músculos de la pared abdominal y de los
restantes músculos.
✓ Combate el estreñimiento.
✓ Restablece el funcionamiento de la vejiga.
✓ Beneficia la cicatrización de las heridas.
✓ Previene la trombosis y embolia.
✓ Acelera la reducción de las varices.
o Higiene alimentaria: Durante las primeras 24 horas después del parto es
conveniente una alimentación liviana y formada por líquidos (agua
mineral, jugo de frutas, caldos, leche) también verduras y compotas de
frutas. Al día siguiente del parto se permiten alimentos variado y de fácil
digestión y absorción.
o Higiene corporal: Consiste en el aseo con agua tibia y con jabón, se
permite una ducha diaria de corta duración que incluye el lavado de la
cabeza; está prohibido el baño de inmersión hasta pasado los loquios.
o Higiene sexual: En prevención de hemorragias e infecciones se evitaran
las relaciones sexuales hasta después de finalizado la eliminación de
los loquios.
NIVELES DE PREVENCION EN EL PUERPERIO
Primer Nivel de Prevención (Promoción- Protección Inespecífica- Protección

específica)
o Promover hábitos y conductas adecuadas para el cuidado de la salud de la
madre.
o Promover un proceso de recuperación normal en las puérperas.

203
o Prevenir las reacciones psicoemocionales patológicas durante el puerperio

(depresión).
o Promover el Control Postnatal y la planificación familiar para una procreación
responsable.
o Promover la lactancia materna.
o Prevenir la isoinmunización feto materna.
Segundo Nivel de Prevención (Diagnóstico Precoz y Tratamiento Oportuno)
o Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los síndromes

hemorrágicos del puerperio.
o Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los síndromes
infecciosos del puerperio, especialmente de los signos de alarma: como:
fetidez en la endometritis, dolor en la tromboflebitis, dolor y tensión mamaria en
las mastitis, etc.
o Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los trastornos
postoperatorios de los partos quirúrgicos.
o Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los trastornos
emocionales provocado por el nacimiento de un niño malformado o la muerte
perinatal.
o Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de la hipogalactia.
o Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las secuelas del
posparto.
o Identificación precoz de la puérpera con riesgo social y su atención en forma
prioritaria.
Tercer Nivel de Prevención (Rehabilitación -Recuperación)
o Efectuar el control posterior de puérperas a la que se les diagnosticó lúes,

toxoplasmosis o Chagas, derivándolas a los consultorios respectivos.
o Asegurar la recuperación de enfermedades que complicaron el embarazo
como hipertensión, diabetes, etc. derivándolas a los consultorios respectivos.

204
o Asegurar la rehabilitación integral (bio-psico-social) de las puérperas con

aborto espontáneo habitual, muerte perinatal o recién nacido malformado
derivando a estas últimas a los consultorios de genética.
o Rehabilitación de las puérperas con enfermedades como cardiopatías,
neumonías, neuropatías, hepatopatías, etc derivándolas a los consultorios
respectivos.
o Rehabilitación de las complicaciones de los partos quirúrgicos como
eventraciones, cicatrices retractiles perineales, incompetencia cervical, etc.
o Rehabilitación integral de la madre adolescente sola o con problema familiar,
vinculándola con los consultorios de Adolescencia y/o de Acción Social.
o Prevenir la isoinmunización feto materna mediante la aplicación durante el
puerperio de gammaglobulina hiperinmune anti Rh así también en las
puérperas Rh negativas que hayan tenido un hijo Rh positivo.
o Integrar dentro de los servicios tocoginecologicos las acciones de rehabilitación
de las complicaciones quirúrgicas del post-parto.
Fig. 2 - HCP base - SECTOR DE PUERPERIO
Este sector cuenta con 3 columnas, cada una destinada al registro de un control
postnatal durante la hospitalización.
HORAS O DIAS POSTPARTO O ABORTO

Las horas o días transcurridos desde el parto o aborto hasta el momento del control.
TEMPERATURA

205
En grados centígrados, con un decimal. Ej.: 36.4° C. Si es rectal, anotar "R", si es

bucal "B" y si es axilar "A". PULSO
Número de latidos por minuto PRESION ARTERIAL
La máxima y la mínima en mmHg (milímetros de mercurio). Ej.: 110/70 INVOLUCION
UTERINA
Anotar si existe o no buena contracción o involución del útero. Según normas locales
se anota en centímetros o traveses de dedo de la altura del fondo uterino con
respecto al pubis. CARACTERISTICAS DE LOQUIOS
Según abreviaturas habituales de la institución.
“IMPORTANTE”
PILARES DEL PUERPERIO
Inmunización
Higiene y nutrición
Lactancia
Planificación familiar
Requisitos para el alta de la puérpera
o Grupo y factor sanguíneo.

o VDRL en el último trimestre o puerperio.
o Hemograma.
o Alta del Recién Nacido.

206
o Inmunización (Doble Viral, BCG y Antihepatitis B).

o
Vacuna Doble Viral (sarampión- rubeola)
La rubeola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupción cutánea.
Sin embargo, su importancia en salud pública está relacionada con sus efectos
teratogenicos cuando es adquirida en los primeros meses del embarazo. La infección
por rubeola en el feto puede resultar la muerte fetal o el nacimiento con defectos
congénitos.
Explicar a la madre antes del alta los signos de alarmas a tener en cuenta, con
respecto a su hijo.
Signos de alarma: es importante que el equipo de salud alerte a ambos padres, sobre
posibles signos o síntomas que puedan aparecer en el recién nacido y frente a los
cuales es necesario la consulta inmediata. A continuación presentamos un listado de
los mismo, a modo de recordatorio, siendo necesario las explicaciones pertinentes del
profesional para ser trasmitidos a los padres.
• Falta de movimientos, ausencia de llanto o llanto débil, falta de respuesta a
estímulos, rigidez, flacidez.
• Piel intensamente amarilla, o pálida, o cianótica o grisácea.
• Temperatura por encima de 37º C o por debajo de 36ºC, o aparición de
edemas.
• Quejido, aleteo nasal, respiración con tiraje, irregular o apnea, agitación.
• Rechazo del alimento o falta de reclamo, dificultades en la succión,
regurgitación abundante, vómitos, falta de deposiciones, diarrea, abdomen
excavado o distendido, sangre en la materia fecal.
• Falta de micción pasadas las 48 hs., chorro fino, entrecortado o débil, sangre
en orina.
• Lengua que protruye, temblores, llanto agudo, convulsiones, sueño excesivo.
• Aparición de manchas, hematomas, ampollas en la piel. Dolor a la
movilización, posiciones anormales de los miembros.

207
Capítulo 2
EMBARAZO PATOLOGICO

208
SINDROME HEMORRAGICO DE LA PRIMERA MITAD GESTACIONAL. ABORTO -

EMBRAZO ECTOPICO.
Se entiende por hemorragia de la gestación a todo sangrado que se produzca a

través de la vagina en cualquier momento del embarazo.
Clásicamente las hemorragias durante el embarazo se han divido en dos grandes
grupos, aquellas que se producen durante el primer trimestre y aquellas que se
producen durante el tercer trimestre. Las causas principales de hemorragia durante el
primer trimestre son el aborto, la amenaza de aborto, el embarazo ectópico y la
enfermedad trofoblástica de la gestación. No existe una correlación entre la cantidad
del sangrado y la causa que lo provoca. Generalmente va a acompañarse de
molestias en el abdomen inferior o incluso de dolor más o menos intenso. En el caso
del aborto estas molestias se localizan fundamentalmente en el hipogastrio, mientras
que en el caso de embarazo ectópico se encuentra en una o ambas fosas ilíacas. El
sangrado asociado a la enfermedad trofoblástica generalmente es sin dolor.
En el caso de las hemorragias que se producen durante el primer trimestre de la
gestación, las causas principales son:
El aborto,
El embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica

209
ABORTO – CLASIFICACION – ETIOLOGIA – INTERVENCION DE ENFERMERIA
INTRODUCCION
El aborto representa un grave problema de salud pública en los países en desarrollo.
Para un gran número de mujeres, el aborto resulta de necesidades no satisfechas de
planificación familiar y pone de relieve la falta de información sobre anticoncepción,
dificultades de acceso a los métodos, falla de los mismos o discontinuidad en la
provisión por parte de los programas. Afecta particularmente a las mujeres que, por
su condición socioeconómica, dependen del sistema público de salud.
En Argentina, el aborto es la primera causa de muerte materna, como se observa en
el Gráfico Nº 1 y por ello mueren un número considerable de mujeres muy jóvenes.

210
DEFINICIONES
✓ La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como, la expulsión o

extracción de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos”. Este peso
corresponde a una edad gestacional entre 20 - 22 semanas.
✓ Se define como aborto a la interrupción espontánea o provocada del producto
de la concepción antes de la semana 22 de gestación y con un peso del
producto inferior a 500 gramos. Si e s menor de 12 semanas, se denomina
precoz y si ocurre entre las 12 a 22 semanas, se denomina tardío.
CLASIFICACION EL ABORTO
El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado). Se calcula que 20-30% de
las gestaciones terminan en aborto espontáneo; sin embargo, hay estudios que
indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun hasta 80% de todas las
gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos. Se denomina pérdida
recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o más abortos espontáneos
consecutivos. Este término ha reemplazado al de aborto habitual. La pérdida
recurrente del embarazo se clasifica como primaria si la paciente nunca ha tenido un
fruto viable, o secundaria si la madre ha tenido un bebé antes de las pérdidas
consecutivas del embarazo.
En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos
espontáneos, se inicia la investigación como pérdida recurrente del embarazo debido
a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando
se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos. Las
parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo
vivo, tienen un riesgo de aborto espontáneo subsecuente de 50%.
Existen muchas clasificaciones del aborto:
Aborto espontáneo
Aborto provocado
De acuerdo a los estadios del aborto se clasifican en :
Amenaza de aborto
Aborto completo
Aborto incompleto
Aborto retenido

211
Aborto infectado
Aborto habitual
AMENAZA DE ABORTO
La amenaza de aborto consiste en un cuadro clínico caracterizado por sangrado de
origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20
semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual.
Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50%
de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida
terapéutica.
El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de
ansiedad de la paciente. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos
para aliviar el dolor.
En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo, si
existe embrión y si está vivo. El estudio ecográfico es una ayuda invaluable para
precisar el diagnóstico.
En los casos de embrión vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o
sangrado o sacos de implantación baja.
Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo anembrionado) debe
procederse a la evacuación, mediante dilatación cervical y legrado.
Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un
embrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe;
cuando el desprendimiento es pequeño el pronóstico generalmente es bueno,
desaparece el sangrado y la gestación continua su curso. En 50% de los casos
evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos: el aborto retenido, el aborto
incompleto o el aborto completo.
CONDUCTA
Ante una consulta compatible con este cuadro se procede de la manera siguiente:
1. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe
o no una vida embrionaria o fetal.
2. Determinación de HCG.
3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas exploraciones, reposo en
cama.

212
4. Hospitalizar si existen presiones familiares, se trata de aborto a repetición o el

embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo.
5. Abstención del coito.
6. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas.
7. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus familiares.
TRATAMIENTO MÉDICO.
Si la ecografía demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioquímicas son normales,
se debe instaurar reposo y precisar si existen o no causas metabólicas, infecciosas o
de otro tipo para la amenaza de aborto.
Sí la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad
gestacional real y la ecografía, pero la prueba inmunológica es positiva, solicitar una
nueva ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente.
Sí la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero demuestra un cierto desprendimiento
placentario se debe instaurar reposo absoluto.
ABORTO COMPLETO
Generalmente se produce en gestaciones menores de8 a10semanas. El dolor y las
pérdidas hemáticas cesan después de la expulsión del material ovular.
El orificio interno del cuello (OCI) puede estar abierto o cerrado, y el tamaño
uterino es menor a lo esperado a la edad gestacional. En la ecografía se observa la
cavidad vacía o con imágenes sugestivas de coágulos.
La conducta en este caso es observación y seguimiento para evaluar sangrado o
posible infección. En caso de persistir el sangrado debe realizarse el legrado
instrumental, bajo anestesia o aspiración manual endouterina (AMEU).
ABORTO INCOMPLETO
El sangrado es mayor que en la amenaza de aborto y disminuye en el momento
de la salida de los coágulos y restos ovulares. Los dolores son también más
intensos y el OCI se encuentra abierto.
La ecografía confirma el diagnóstico, pero no es imprescindible. En gestaciones de
menos de 12 semanas por el tamaño uterino, se realizará si es posible la AMEU por
ser una técnica más segura y más rápida (bajo anestesia general o bloqueo
paracervical más apoyo de analgesia y eventualmente sedación, si fuera
necesario). En caso de no tener implementada esta técnica, realizar el Legrado

213
Uterino Instrumental (LUI) bajo anestesia. En gestaciones mayores a 12 semanas

por tamaño uterino, utilizar primero Ocitocina y luego las técnicas anteriormente
nombradas.
ABORTO RETENIDO
En general, el aborto retenido cursa con regresión de los síntomas y signos de
gestación. El OCI, se encuentra cerrado y no hay pérdidas sanguíneas.
La ecografía revela ausencia de signos vitales o presencia de saco gestacional
sin embrión (huevo anembrionado). Cuando el tamaño uterino es menor a 12
semanas de gestación utilizar la técnica de AMEU o Legrado Uterino Instrumental
(LUI).
ABORTO INFECTADO
Con frecuencia está asociado a manipulación de la cavidad uterina por uso de
técnicas inadecuadas e inseguras.
Estas infecciones son polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la
flora vaginal, intestinal u oportunistas. Son infecciones graves y deben ser tratadas
independientemente de la vitalidad del feto. Las manifestaciones más frecuentes son,
sangrado genital con (o sin) olor fétido, acompañado de dolores abdominales o
eliminación de material purulento por OCI. Al realizar el tacto a la paciente, esta
puede referir dolor importante, debiendo pensarse siempre en la posibilidad de una
perforación uterina, compromiso peritoneal o lesión de otro órgano.
ABORTO HABITUAL
Se caracteriza por la pérdida del producto de la concepción, espontánea y
consecutiva de 3 o más gestaciones antes de las 22 semanas.
Se considera primaria, cuando la mujer jamás consiguió una gestación a término, y
Secundaria cuando hubo una gravidez a término. Deben explorarse causas
hormonales, genéticas, infecciosas o malformaciones, antes de que la mujer decida
una nueva gestación, derivándola al consultorio preconcepcional para su estudio y
tratamiento.
Los siguientes estudios deben ser realizados de acuerdo a las características del
cuadro clínico y las condiciones de la paciente:
✓ Hemograma con conteo de plaquetas.

214
✓ Coagulograma.
✓ Hemocultivo.
✓ Urea, Creatinina.
✓ Cultivo de secreción vaginal y material endometrial, incluyendo anaerobios.
✓ Rx de abdomen.
✓ Ecografía pelviana y de abdomen total.
✓ Tomografía para definir colecciones intracavitarias (eventualmente).
En el tratamiento es fundamental el soporte de las condiciones vitales:
• Si la Hemoglobina (Hb) es inferior a 8 g%, transfundir sangre.
• Antibióticoterapia:
• Ampicilina, 2 g I.V. cada 6 hs., más
• Metronidazol, 500 mg. a1gI.V.cada8horas,más
• Gentamicina, 3-5 mg/kg I.V. cada 24 hs
ETIOLOGÍA
La etiología está dada por anomalías morfológicas, genéticas, factores maternos,
factores tóxicos o traumatismos. La gran mayoría de los abortos espontáneos se
deben a anormalidades cromosómicas y anomalías morfológicas de los gametos, los
embriones o los fetos, incompatibles con un desarrollo normal.
En abortos espontáneos tardíos (mayores de 12 semanas de gestación), la incidencia
relativa de las anormalidades cromosómicas disminuye a aproximadamente 5%.
Otras causas de aborto espontáneo son las siguientes
❖ Anormalidades anatómicas del aparato genital materno (útero unicorne, útero

bicorne, útero tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices
y adherencias uterinas).
❖ Enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lúteo, el
hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada.
❖ Enfermedades sistémicas maternas como el lupus eritematoso, las
enfermedades cardiovasculares y renales y la desnutrición.

215
❖ Infecciones maternas como sífilis, rubéola, toxoplasmosis, listeriosis, e

infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusión citoplasmática, Chlamydia
trachomatis y Mycoplasrna hominis.
❖ Factores inmunológicos tales como la isoinmunización Rh, la incompatibilidad
ABO.
❖ Factores tóxicos como el uso de antagonistas del ácido fólico y el
envenenamiento por plomo y traumáticos por lesión directa sobre el útero en
gestaciones del segundo trimestre.
La infección postaborto puede asociarse a complicaciones como bacteriemia,
abscesos pelvianos, tromboflebitis, CID, shock séptico, insuficiencia renal e incluso
conducir a la muerte.
Otra complicación a tener en cuenta, aunque es menos frecuente, es la coagulopatía
intravascular diseminada (CID), sobre todo en casos de aborto diferido, aborto séptico
con shock séptico y en casos de instilación intrauterina de soluciones hipertónicas.
Una complicación postquirúrgica es la perforación uterina. Es poco frecuente.
TRATAMIENTO DEBE SER PRECOZ E INTENSIVO

Para decidir el tratamiento empírico inicial habrá que utilizar esquemas terapéuticos
aptos para enfrentar a todo el espectro microbiano: gérmenes aerobios y anaerobios,
Gram positivos y Gram negativos. Los informes de laboratorio confirmaran, los
gérmenes responsables de la infección, previa toma de cultivos.
a. Hidratación para mantener la volemia.

b. Trasfusiones sanguíneas, si es necesario, previa compatibilizacion de la
misma.
c. Cultivo y tipificación del flujo, antibiograma.
d. Antibióticos de amplio espectro.
e. Raspado evacuador uterino, previo tratamiento con antibióticos.
Tratamiento conservador
Durante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención
sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad.

216
El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o

sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de
HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal.
Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control
ecográfico, debe extraerse.
Evacuación quirúrgica
El tratamiento quirúrgico del aborto se basa en las técnicas de legrado con cureta o
por aspiración.
El legrado simple, es el procedimiento más sencillo de evacuación uterina.
Con la paciente anestesiada y posición ginecológica, se aplica una valva vaginal y se
pinza el cuello uterino, traccionando para evitar la perforación. A continuación se mide
la cavidad uterina usando un histerómetro. Posteriormente, si el cuello está cerrado,
se procede a su dilatación con bujías de Hegar, esto podría evitarse si se realiza
preparación cervical previa. Si por el contrario está dilatado, se introducirá
directamente la cucharilla o legra. Introducida hasta el fondo uterino y mediante
movimiento de retorno hacia el cuello se exploran las cuatro paredes, procediendo
hasta evacuar la cavidad uterina (Figura 1).
El legrado por aspiración se practica utilizando la cánula de mayor diámetro posible,
que se coloca entre el orificio cervical interno y la parte inferior del cuerpo uterino. Se
pone en marcha la aspiración y mediante movimiento de rotación, se procede a la
evacuación del contenido.

217
Fig 1 Legrado instrumental
COMPLICACIONES
Las hemorragias y los procesos infecciosos son las complicaciones más frecuentes,
siendo menor su incidencia en los casos de aborto espontáneo que en el provocado,
que deberá sospecharse ante un cuadro post abortivo muy hemorrágico o febril.
La hemorragia es muy variable, pudiendo en casos extremos conducir a un cuadro de
shock, haciendo obligatoria la evacuación uterina urgente. Entre tanto, resulta eficaz
la administración de oxitocina para cohibir la hemorragia.

218
“INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA E INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO:

DERECHOS DE LAS PERSONAS Y RESPONSABILIDADES DEL SISTEMA DE
SALUD”
Entre las principales acciones implementadas por la Dirección Nacional de Salud

Sexual y Reproductiva (DNSSR) para alcanzar los objetivos establecidos por la Ley
25.673, se encuentra la de promover en todo el país el derecho que tienen mujeres,
niñas, adolescentes y personas con otras identidades de género con capacidad de
gestar, de acceder a la interrupción del embarazo.
Así, las mujeres y otras personas con capacidad de gestar, según el artículo 2 de la
mencionada ley, tienen derecho a:
a) Decidir la interrupción del embarazo; b) Requerir y acceder a la atención de la

interrupción del embarazo en los servicios del sistema de salud; c) Requerir y recibir
atención post aborto en los servicios del sistema de salud, independientemente de
que la decisión de abortar hubiera sido contraria a los casos legalmente habilitados
en la ley. d) Prevenir los embarazos no intencionales mediante el acceso a
información, educación sexual integral y métodos anticonceptivos eficaces.
DERECHO A INTERRUMPIR EL EMBARAZO
La Ley 27.610 reconoce el derecho a decidir la interrupción del embarazo, así como a
requerir y acceder a la atención en los servicios del sistema de salud (art. 2).
Concretamente, su artículo 4 dispone que:
“Las mujeres y personas con otras identidades de género con capacidad de gestar
tienen derecho a decidir y acceder a la interrupción de su embarazo hasta la semana
catorce (14), inclusive, del proceso gestacional. Fuera del plazo dispuesto en el
párrafo anterior, la persona gestante tiene derecho a decidir y acceder a la
interrupción de su embarazo solo en las siguientes situaciones:
a) Si el embarazo fuere resultado de una violación (…)

b) Si estuviere en peligro su vida o su salud”.

219
PRINCIPIOS RECTORES
La realización de una IVE/ ILE y la atención post aborto en los términos establecidos
en la Ley 27.610 deben guiarse fundamentalmente por los principios y derechos
establecidos en su artículo 5.
a) Trato digno.
b) Privacidad.
c) Confidencialidad.
d) Autonomía de la voluntad.
e) Acceso a la información.
OBJECIÓN DE CONCIENCIA
Tal como lo establece el artículo 10 de la Ley 27.610, el o la profesional de salud que

deba intervenir de manera directa en la interrupción del embarazo tiene derecho a
ejercer la objeción de conciencia. El objetivo de la objeción de conciencia es
resguardar las íntimas convicciones morales de la persona que objeta cuando no
pueden ser conciliadas con el cumplimiento de los deberes y obligaciones legales;
nunca debe ser impedir el ejercicio de derechos por parte de las mujeres y personas
con capacidad de gestar.

220

221
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Prevención del aborto espontáneo, hay que tener en cuenta los siguientes puntos:
✓ La familia debe ser la principal responsable de la educación sexual de los hijos.
✓ La educación sexual debe verse como una responsabilidad de toda la
sociedad.
✓ Accesibilidad al programa de salud sexual y reproductiva, entrega de métodos
anticonceptivos modernos (incluyendo la anticoncepción de emergencia,
métodos que pueden prevenir el embarazo no deseado en los primeros días
después de haber tenido relaciones sexuales sin protección.
✓ Muchos de los abortos espontáneos que son causados por enfermedades
maternas (diabetes, lupus, síndrome antifosfolípido), podrían prevenirse por
medio de la detección temprana (antes de la concepción) y el tratamiento de la
enfermedad de origen.
✓ Muchos de los defectos congénitos se han atribuido al defecto de ácido fólico,
por lo que su administración de forma preventiva, previa y en las primeras
fases del embarazo, pueden contribuir a la disminución de dichos defectos.
Ante una amenaza de aborto:
✓ Anamnesis orientada al cuadro clínico (características del sangrado, magnitud
de la perdida y dolor).
✓ Controlar los parámetros vitales con el objeto de identificar signos de infección
o hemorragias.
✓ Explicar la importancia del reposo absoluto.
✓ Informar sobre la posibilidad que la amenaza evolucione hacia un aborto
inminente, explicar los signos de alarmas.
✓ Brindar contención psicológica al entorno familiar.
✓ Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
✓ Si la embarazada es factor Rh negativo, se le administrará la gammaglobulina
Anti-D para evitar problemas en posteriores embarazos.
Post aborto:
✓ Tomar los signos vitales mientras la mujer aún se encuentre en la mesa
quirúrgica.
✓ Pasarla a sala de recuperación.
✓ Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación.

222
✓ Verificar que el sangrado y los cólicos uterinos hayan disminuido.

✓ Aplicar la vacuna doble viral (rubeola-sarampión) y doble adultos.
✓ Antes del alta médica solicitar VDRL, VIH y GRUPO Y FACTOR SANGUINEO.
✓ Brindar información sobre los métodos anticonceptivos o derivarlas para el
consultorio de planificación familiar.
Prevenir las complicaciones de una hemorragia intra o postparto incluye las

siguientes actividades:
✓ Asegurar una buena vía venosa.

✓ Disponer de exámenes paraclínicos que permitan ver el estado de la paciente.
✓ Reservar sangre del tipo de la paciente y en algunos casos asegurando la
posibilidad de sala de cirugía y del recurso humano capacitado para manejar
una posible complicación, lo cual puede incluir la remisión de la mujer con
factores de riesgo desde el control prenatal a un nivel de atención superior.
✓ En estas pacientes con factores de riesgo es recomendable realizar revisión
uterina y remisión para vacunación contra la rubéola.
✓ Goteo oxitócico profiláctico en el postparto.

223
EMBARAZO ECTÓPICO – LOCALIZACIONES – MANIFESTACIONES CLINICAS -

TRATAMIENTO
Embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la

cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Las formas no tubáricas
del embarazo ectópico incluyen el embarazo cervical (0,1%), el embarazo ovárico
(0,5%), el embarazo abdominal (1,3%), el embarazo cornual (3%), el embarazo
intraligamentario (0,1%), y el embarazo en cuerno uterino rudimentario.
Es una de las principales causas de muerte materna en el mundo, muchas veces
liderando como la primera causa.
En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces,
con leve tendencia a disminuir en algunos países en los cuales se han implementado
medidas para impedir enfermedades de transmisión sexual, especialmente por
Chlamydia, junto con un menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento del
consumo de anticonceptivos hormonales
El embarazo ectópico tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de
todos los nacimientos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años. Si
bien es cierto que la tendencia general del embarazo ectópico es a aumentar en el
mundo, su mortalidad es cada vez menor debido a la implementación de métodos de
diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la
rotura de la trompa, el hemiperitoneo y el shock por hemorragia.
Consideraciones generales
La fecundación del óvulo por parte del espermatozoide normalmente se lleva a cabo
en el tercio externo de la trompa; habitualmente el óvulo fecundado permanece unos
días en esta, para posteriormente, en la fase de blastocito, emigrar hacia el
endometrio donde se implantará; toda anidación diferente a la comentada es una
gestación ectópica.
ETIOPATOGENIA
La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial
producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos
inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico, por microorganismos de transmisión
sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis, peritonitis no
ginecológica o tuberculosis. Se llega a comprometer toda la estructura de la trompa

224
hasta la serosa, obstruyéndola parcial o totalmente. Endometriosis tubárica favorece

la nidación precoz. Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la
actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubárico.
Hábito de fumar dificulta la motilidad de la pared y de los cilios de la trompa de
Falopio.
LOCALIZACION
En más del 90% de los casos la localización es tubárica (Trompa o Tuba de Falopio)
y en el resto de los casos puede verse en el cuerno uterino (unión de la Trompa con
el Útero), sobre el ovario, en la cavidad abdominal (Embarazo Abdominal) y el cuello
uterino, entre otras.
DIAGNÓSTICO
Antes de la era ultrasonográfica y de las técnicas de medición de subunidad beta y
HCG, el diagnóstico de embarazo ectópico era fundamentalmente clínico, con un
rendimiento bajo, a veces con muerte materna por un hemoperitoneo no
diagnosticado y casi siempre destrucción completa de la trompa.
Con la tecnología actual, una buena anamnesis y un buen examen físico siguen
siendo complemento importante en el diagnóstico de embarazo ectópico.
Al examen físico hay dolor intenso a la movilización cervical y uterina por el contacto
de la sangre, que es irritante, con los medios de fijación y el peritoneo del piso
pelviano.

225
El diagnóstico precoz de EE es una medida necesaria para la prevención de rotura de

la trompa o riesgo de muerte materna por shock hipovolémico. La presencia de
factores de riesgo en la anamnesis aumenta la sospecha y mejora la probabilidad de
diagnóstico precoz.
Resumen:
– Anamnesis.
– Clínica.
– Exploración.
– Marcadores plasmáticos placentarios, fundamentalmente β-HCG.
– Ecografía transvaginal.
– Punción saco de Douglas
–
MANIFESTACIONES CLINICAS
Debe sospecharse embarazo ectópico en toda mujer sexualmente activa, usando o
no algún método anticonceptivo, que consulte posdolor pélvico, amenorrea, síntomas
de embarazo (nauseas, vómitos, sensibilidad mamaria), algún grado de sangrado o
manchado vaginal y signos de sangrado interno (Rotura de Embarazo Ectópico).
TRATAMIENTO
El embarazo ectópico pone en peligro la vida de la madre y por lo tanto debe ser
interrumpido inmediatamente.
Cirugía: En más del 98% de los casos la cirugía es el tratamiento de elección, ya sea
de manera abierta (cirugía tradicional) o mediante el uso de la Laparoscopia, si el
caso lo permite. Usualmente se requiere la extracción total de la Trompa afectada
que contiene el embarazo, pero ocasionalmente se debe extirpar totalmente el útero
por presentar lesiones extensas. En la actualidad la cirugía Laparoscopia es el
método de elección para el tratamiento del embarazo ectópico, no solo limita el
tiempo quirúrgico sino que permite una recuperación sumamente rápida y no agrega
más lesiones a la pelvis femenina
Tratamiento Médico: Si el diagnóstico se hace precozmente se podría utilizar un
tratamiento no-quirúrgico que se basa en la inyección materna de medicamentos que
eliminan el embarazo en sus etapas tempranas. Desgraciadamente muchas veces

226
las condiciones no están dadas o el diagnóstico es tardío, por lo tanto solo se

benefician de esta opción menos del 2% de las pacientes afectadas. El metotrexato
se ha demostrado muy eficaz en el tratamiento médico del embarazo ectópico.

227
SINDROMES HEMORRAGICOS DE LA SEGUNDA MITAD GESTACIONAL
Entre el 2 y el 5% de las embarazadas sufre de hemorragia genital algún momento de

la segunda mitad de su embarazo.
Las principales causas se pueden clasificar en ginecológicas y obstétricas. Entre las
causas obstétricas se destaca el desprendimiento prematuro de la placenta
normalmente inserta (DPPNI) y la placenta previa. Sin embargo, en la mayor parte de
los casos no es posible identificar la etiología del sangrado, quedando la hemorragia
clasificada como idiopática.
La hemorragia de la segunda mitad gestacional representa una de las principales
causas de morbimortalidad en nuestro país.
LA PLACENTA
La placenta es el sistema de la cuerda de salvamento y de ayuda al feto. Es el órgano
temporal que proporciona respiraciones y la eliminación fetales y mantiene
intercambio metabólico y nutriente entre la circulación maternal y fetal. El feto es
conectado con la placenta por el cordón umbilical, que contiene dos arterias y una
sola vena. La sangre maternal viaja a través de la vena a los espacios intervellosos.
Transfiere a través de las paredes capilares al feto, y los residuos del feto incorporan
la circulación maternal vía las arterias y la placenta umbilicales. La placenta fabrica
continuamente el estrógeno y la progesterona requeridos para el mantenimiento del
embarazo. También protege el feto contra muchas sustancias dañosas y agentes
infecciosos. El feto confía en la placenta para funcionar en un nivel óptimo para el
desarrollo fetal normal. Cuando se interrumpe la función placentaria, como en previa
de la placenta, hay consecuencias negativas para el feto y la madre. La placenta es
un órgano discorde (en forma de disco), cerca de 15 a 20 centímetros de diámetro y
cerca de 1.5 a 3.0 centímetros de grueso. Hay dos lados a la placenta, el lado uterino
y el lado liso. Unen al útero y contiene al lado uterino hasta veinte cotiledones. Estas
son porciones redondeadas que dividen la superficie uterina de la placenta donde
ocurre el intercambio maternal. El lado liso de la placenta, es el que envuelve al feto.

228
Inserción normal y placenta previa
PLACENTA PREVIA
DEFINICION
Se denomina placenta previa a la inserción de la placenta en las partes bajas del
útero en la zona que corresponde al segmento inferior. La placenta previa se clasifica
de acuerdo a la relación que existe con el orificio cervical interno (OCI) variedades
anatomoclícas Fig 1. Hoy en día, gracias al empleo del ultrasonido es posible definir
en forma simple y precisa la relación del borde inferior de la placenta con el OCI.
Oclusiva Total Cuando el centro de la placenta ocluye totalmente el OCI.

Oclusiva Cuando la placenta ocluye parcialmente el OCI.
parcial
Marginal Cuando la parte más declive de la placenta se pone en contacto
con el OCI sin ocluirlo
Lateral Cuando el borde de la placenta está a 10 cm. del OCI.

229
Figura1 – Variedades anatomoclínicas

Otros criterios utilizados para clasificar a la placenta previa son:
➢ PP oclusiva: la placenta cubre completamente el orificio cervical interno (OCI)
➢ PP no oclusiva:
• Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI pero sin
sobrepasarlo.
• Placenta de inserción baja: borde placentario a menos de 2 cm del OCI.
ETIOLOGIA
La etiología exacta de la placenta previa se desconoce, pero se presume que el tejido
trofoblástico aumenta su superficie de inserción como consecuencia de condiciones que
perturban la irrigación del lecho deciduomiometrial.

230
Factores que favorecen el desarrollo de la placenta previa
Antecedentes de cicatrices uterinas Embarazo gemelar

Edad materna mayor a 35 años Tabaquismo
Multiparidad Miomas uterinos
Antecedentes de legrados uterinos Residencia en altura (montaña)
En la actualidad son de especial importancia los antecedentes de cesárea anterior y la

edad materna avanzada, debido al notorio aumento de los partos por operación cesárea.
Además, la paciente que tiene antecedentes de cicatrices de cesárea y presenta una
placenta previa tiene mayor riesgo de un acretismo placentario (adherencia anormal de
una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina).
A nivel mundial se ha reportado que el tabaquismo se asocia con incremento en la
frecuencia de Placenta Previa (PP). Esta observación también se aprecia en mujeres
que consumen cocaína.
CUADRO CLINICO
El signo cardinal es la hemorragia siempre externa, que usualmente es indolora, roja, de
comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital está presente
en el 80% de los casos, un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica
uterina y un 10% permanece asintomático, siendo el diagnóstico un hallazgo
ultrasonográfico. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de
gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de
las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo
perinatal. Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la
hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre. No hay alteraciones en la
contractilidad uterina o de existir dinámica uterina el útero debe relajar bien entre
contracciones. El tono uterino es normal.
Una de las características observables en la placenta previa es la hemostasia con el
reposo.

231
DIAGNOSTICO
El diagnostico se puede establecer en base a las manifestaciones clínicas. El examen del
abdomen releva un útero blando e indoloro, al no existir normalmente dinámica uterina.
La especuloscópia permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o
descartar otras causas locales de hemorragia. No es una prueba recomendada por todos
los autores. De hacerse, debe realizarse con cuidado.
La confirmación del diagnóstico de la placenta previa se realiza mediante la ecografía
transabdominal y transvaginal, confirmando la relación del borde placentario con el cuello
uterino. El método transvaginal debe preferirse en pacientes obesas y en placentas de
localización posterior. En una embarazada que presenta un síndrome hemorrágico bajo
ningún punto de vista se realizará tacto vaginal en su defecto deberá realizarse una
especuloscopía a fin de determinar su origen.
Conducta obstétrica y tratamiento

La conducta y el tratamiento van a depender de la magnitud de la hemorragia, edad
gestacional y tipo de placenta previa.
Ante el diagnóstico ecográfico de una PP oclusiva, marginal o de inserción baja a < 10
mm, programar el control ecográfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas para
confirmar el diagnóstico y ajustar las recomendaciones (reposo relativo, evitar relaciones
sexuales, prevención de anemia materna, informar de la posible aparición de sangrado).
Es por tanto recomendable que en dichos casos se haga constar la localización de la
placenta en el informe ecográfico. El control específico de 3er trimestre no será necesario
en placentas de inserción baja entre 10-20mm por la alta probabilidad de migración (más
del 90%).
❖ Placenta Previa asintomática:
Control ecográfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir la vía del parto.
❖ Placenta Previa sintomática:

232
Según el grado de metrorragia y los antecedentes de la paciente, se decidirá dejar a la

paciente en observación. Es decir las pacientes con sangrado leve a moderado y
hemodinámicamente estables sin factores de riesgo hemorrágico: Realizar
✓ Anamnesis y EF: evitar tactos vaginales; realizar siempre exploración ecográfica.
✓ Venoclisis y analítica que incluya: Hemograma, coagulación y bioquímica básica.
✓ Evaluación de FCF y de ausencia de Dinámica Uterina. Monitorización fetal (NST)
> 24 semanas.
✓ Ecografía obstétrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical
y la integridad de las membranas.
✓ Reposo relativo.
✓ Alta si tras unas horas en observación, la paciente se encuentra clínicamente
asintomática y la ecografía descarta complicaciones asociadas.
✓ Control en 1-2 semanas con su ginecólogo por consultorio externo.
Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en observación. Los pasos a seguir

son:
✓ Hemoclasificación y valorar necesidad de transfusión.
✓ Controles parámetros vitales materno fetales y diuresis.
✓ En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o
1500 UI).
✓ Monitorización fetal diaria en gestaciones > 24 semanas: FCF y dinámica
uterina.
✓ Uteroinhibición, a pesar de longitud cervical normal o ausencia de dinámica
uterina.
✓ Maduración pulmonar: según protocolo.
✓ Neuroprotección con sulfato de magnesio: : según protocolo.
✓ Reposo absoluto hasta conseguir la estabilización del cuadro.
La hemorragia grave que no cede tras tratamiento tocolítico, la inestabilidad

hemodinámica o la sospecha de pérdida de bienestar fetal serán criterios de
finalización inmediata de la gestación.

233
Finalización electiva de la gestación

• PP asintomáticas (paciente que nunca ha presentado clínica). Cesárea electiva a
las 37-38 semanas.
• PP sintomáticas (paciente que ha presentado al menos un episodio). Cesárea
electiva a las 36-37 semanas. Si es clínicamente posible, programar a partir de las
37 semanas.
Consideraciones preoperatorias: Se aconseja realizar una histerotomía segmentaría

si el segmento es amplio.
Algunos autores recomiendan la histerotomía corporal vertical para los casos en que
el segmento no está formado, existe presentación transversa y/o la placenta es previa
anterior.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN L EMBARAZADA CON PLACENTA PREVIA

Toda gestante con sospecha o diagnóstico de placenta previa, debe hospitalizarse
para practicar los estudios correspondientes y para que guarde reposo absoluto.
• Realizar una minuciosa anamnesis, inicio de las pérdidas, características y
cantidad del sangrado. Grupo y factor sanguíneo. Percepción de movimientos
fetales, y si presento contracciones.
• La enfermera debe explicar la importancia que tiene el reposo absoluto en
decúbito lateral izquierdo, a fin de que el cuadro tenga una evolución favorable.
• Ayudar a la paciente en el autocuidado, fomenta la comodidad, higiene
personal y evita el riesgo de infecciones.
• Control de signos vitales maternos con el objeto de identificar signos de shock
hipovolémico.
• Control de los apósitos para establecer las características de las pérdidas por
genitales externos.
• Control de la dinámica uterina informando al personal médico si hubiera
actividad contráctil para realización de uteroinhibición.
• Poner en práctica las precauciones universales de asepsia de las vías
intravenosas periféricas y ayudar a la paciente en la higiene permite proteger
contra las infecciones.
• Administración de betametasona IM según indicación médica.

234
• Control de la vitalidad fetal mediante la auscultación de latidos fetales y el

control de movimientos.
• Mantener informados a grupo familiar.
Complicaciones de la Placenta Previa:

Acretismo placentario:
Es una adherencia anormal de la placenta al músculo uterino (miometrio), por lo cual
las vellosidades trofoblásticas se adhieren al mismo y eventualmente, a órganos
vecinos.
De acuerdo al grado de invasión o penetración de las vellosidades en el miometrio, se
clasifica en:
• Placenta ácreta: consiste en la penetración superficial de las vellosidades en el
miometrio.
• Placenta íncreta: invasión profunda del miometrio.
• Placenta pércreta: invasión de la serosa y órganos vecinos (por ejemplo:
vejiga, parametrios, intestinos).

235
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO O ABRUPTO PLACENTARIO
El Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta (DPPNI) es una de

las principales causas de hemorragia en la segunda mitad de la gestación y complica
aproximadamente el 1% de los embarazos. A pesar de los importantes avances
diagnósticos y terapéuticos, sigue presentándose como un accidente imprevisible
asociado a una alta tasa de morbilidad y mortalidad perinatal.
DEFINICION
Se entiende por desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta
(DPPNI) a la separación parcial o total de la placenta de su inserción normal antes del
parto.
Se puede definir también como, la separación accidental de la placenta después de
la semana 20 y antes del parto.
El DPPNI es una de las causas más frecuentes de hemorragias del tercer trimestre.
Presenta una mortalidad perinatal elevada, aproximadamente el 25% debido
fundamentalmente a la anoxia fetal, la hemorragia fetal y la prematuridad.
Sinónimos del DPPNI:
Como consecuencia de la diversidad de cuadros clínicos que pueden producirse,
existe una abundante sinonimia para designar la enfermedad.
Las más empleadas en la actualidad son abrupto placentae, ablatio placentae,
desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), junto con el
término abreviado desprendimiento prematuro de placenta (DPP). Los autores
franceses suelen emplear la expresión hematoma retroplacentario y los autores
anglosajones la denominación hemorragia accidental. Para los casos graves
suelen emplearse nombres como apoplejía uterina o apoplejía uteroplacentaria.

236
ETIOLOGIA
Síndrome hipertensivo del embarazo

Traumatismos abdominales
Descompresión uterina brusca ( parto del primer gemelar)
Tabaquismo y consumo de cocaína

Rotura prematura de membranas
Antecedentes de DPPNI en embarazos previos
Se ha encontrado relación con la HTA pregestacional, HTA inducida por el embarazo

y la preeclámpsia.
También existe una relación clara con la multiparidad y por lo tanto con la edad
avanzada. Las deficiencias de vitamina A, de ácido fólico, de hierro, estados
anémicos. En general se asocia con estados de carencia nutricional que se presentan
con más frecuencia en las clases socioeconómicas bajas.
La rotura prematura de membranas sobre todo cuando se produce de forma brusca
provocando cambios de presión intrauterina que favorecerían el desprendimiento. El
consumo de cocaína, incluyendo el de crack, se ha relacionado con un aumento de la
incidencia según estudios de casos controles. Se ha atribuido a los efectos
vasoactivos de la cocaína.
CUADRO CLINICO
La triada clínica fundamental es el dolor abdominal, la hemorragia genital y la
hipertonía uterina. La intensidad de presentación de los síntomas suele ser
proporcional al grado de desprendimiento.
Sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito
y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del
cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertonía y polisistolía uterina se
encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario
trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas
graves de DPPNI. Coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación
grave, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con
muerte fetal.

237
DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DEL CUADRO EL DPPNI SE CLASIFICAN EN:
➢ Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico se hace usualmente en

el posparto. La mortalidad perinatal no está aumentada.
➢ Grado II: metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina,
feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La
mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen
parto vaginal.
➢ Grado III: Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal.
DIAGNOSTICO
• Anamnesis orientada a la detección de los posibles factores de riesgo.

• Clínico: En un estudio prospectivo de desprendimiento de placenta, identificaron la
frecuencia de diversos signos y síntomas:
- Hemorragia vaginal: 78%
- Dolor a la palpación uterina: 66%
- Pérdida de bienestar fetal: 60%
- Polisistolia o hipertonía: 34%
- Amenaza de parto pretérmino: 22%
- Feto muerto: 15%.
• Ecográfico: los estudios demuestran que la ecografía confirma con poca frecuencia el
diagnóstico de DPPNI. Su sensibilidad en el diagnóstico del desprendimiento se cifra
en torno al 25%. La ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye el DPPNI.
MANEJO CLÍNICO
Tras la estabilización de la paciente tenemos que tomar una actitud de acuerdo con
las posibilidades de madre y feto. Hay que tener en cuenta que en muchos casos se
nos plantea el problema de la prematuridad fetal lo cual nos va a influir de manera
importante en nuestra actitud obstétrica.

238
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, con ausencia de compromiso
materno y con una buena monitorización fetal, el comportamiento suele ser igual que
una amenaza de parto prematuro:
✓ Reposo absoluto. Control de parámetros vitales. Perfusión intravenosa con

betamiméticos, dieta y control de diuresis.
✓ N.S.T para valorar la vitalidad fetal.
✓ Control ecográfico del hematoma.
✓ Proceder a la maduración pulmonar con glucocorticoides según normativas.
✓ Ante un empeoramiento fetal o materno se procederán a un tratamiento activo
inmediato.
TRATAMIENTO ACTIVO
Ante una gestación a término, con desprendimiento moderado o severo y compromiso
fetal o materno se deberá interrumpir con la gestación. Se puede intentar el parto
vaginal cuando no haya compromiso de vida para la madre y no haya signos de
sufrimiento fetal.
En la mayor parte de los casos cuando ya se ha diagnosticado un desprendimiento se
procede a la extracción fetal por la vía más rápida posible para evitar en lo posible la
afectación fetal.
En la mayoría de los casos se procede a una cesárea urgente excepto si las
condiciones obstétricas son muy favorables por lo que se puede proceder a parto
vaginal.
MANEJO POSTPARTO
El control postparto se ha de basar en el control hemodinámico, coagulación y
hemostasia. Especial vigilancia se ha de tener en el control de la función renal y
pulmonar. En el caso que la paciente sea Rh negativo se procederá a la
administración precoz de inmunoglobulina anti- Rh.
COMPLICACIONES
Shock hipovolémico, ante signos de shock como son palidez, hipotensión,
taquicardia, temblor se deben de instaurar medidas para la reposición de volumen

239
con solución salina y cristaloides y solicitar urgentemente sangre para su transfusión.

El control de la perfusión tisular se puede realizar con una sonda de Foley ya que
refleja por la diuresis el estado renal.
CID (coagulación intravascular diseminada) ante un DPPNI se produce liberación a la
sangre de tromboplastina tisular que va a activar la cascada de la coagulación
produciendo alteraciones en la coagulación sanguínea.
ÚTERO DE COUVELAIRE, denominada también como apoplejía úteroplacentaria,
descrita por primera vez por Couvelaire en 1900, consiste en la extravasación de
sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

240
❖ Proporcionar seguridad y ánimo en los momentos de tensión, como así
también información clara y objetiva de la situación y las intervenciones.
❖ Valorar las características de las contracciones, localización del dolor.
❖ Control de las características de las pérdidas a través de genitales externos.
❖ Tomar muestras para laboratorio, tipificación de grupo y factor sanguíneo,
hematocrito.
❖ Ante la presencia de signos de hipertonía uterina o polisistolia colocar a la
embarazada en decúbito lateral izquierdo colocar vía periférica y proporcionar
oxígeno.
❖ Si hay hemorragia, reposición de sangre o derivados, control estricto de los
signos vitales.
❖ Preparar a la paciente en caso de que se decida la intervención quirúrgica.

241
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA GRAVIDEZ – HIPERTENSION ARTERIAL
INTRODUCCION E INCIDENCIA
Los desórdenes hipertensión, se encuentran entre las complicaciones médicas más
comunes del embarazo, con una incidencia entre el 5 y el 10% de todas las
embarazadas. La incidencia varía entre hospitales, regiones y países.
La preeclámpsia complica al 30% de las gestaciones múltiples, al 30% de los
embarazos en mujeres diabéticas y al 20 % de las gestaciones con hipertensión
crónica.
Sin embargo, dos tercios de todos los casos ocurren en embarazadas que, fuera de
este desorden, son nulípara sin otras complicaciones aparentes.
La preeclámpsia - eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad
materna y perinatal mundial; aún sigue siendo responsable de 200.000 muertes
maternas por año en el mundo.
En el año 2002 en Argentina fue la segunda causa de muerte materna, con el 17% de
todas las muertes.
Estadísticamente su frecuencia está determinada por múltiples factores a saber:

• Primiparidad
• Localización geográfica
• Números de controles prenatales
• Nivel socioeconómico
• Hábitos tóxicos, mal nutrición
• Obesidad
• Hipertensión crónica
• Embarazo múltiple
• Mola hidatiforme.

242
DEFINICION
Se considera hipertensa a toda embarazada cuyos valores de tensión arterial

diastólica sean iguales o mayores que 90 mmHg, siendo los valores sistólicos iguales
o mayores a 140 mmHg. También se considera hipertensión el aumento de la tensión
arterial diastólica en 15 mmHg y la sistólica en 30 mmHg.
MEDICION DE LA TENSION ARTERIAL

El equipo
Equipo necesario: esfigmomanómetro.
Aunque últimamente han aparecido en el mercado diferentes modelos electrónicos,
los dos tipos de tensiómetros más comunes son los de mercurio y los aneroides.
El tensiómetro de mercurio está hecho de un tubo de vidrio transparente (claro) con
marcas en la parte externa. Fijado a un estuche, de madera o de metal.
La parte inferior del tubo de vidrio se conecta por medio de una manguera de goma a
la parte inferior de un contenedor de metal cerrado. La parte superior del contenedor
está unida a una larga manguera de goma que se conecta a la bolsa de goma.
El reservorio está lleno de mercurio que puede verse en el fondo del tubo de vidrio.
Cuando no está en uso, el nivel de mercurio en el tubo de vidrio debe estar en el cero
(Ò0Ó) de la escala.
Cuando se bombea aire en la parte superior del reservorio, este empuja el mercurio
fuera del tubo en el fondo y luego hacia arriba dentro del tubo de vidrio.
Cuando medimos la presión sanguínea, nos fijamos en el nivel de mercurio en el
tubo.

243
Posición de la paciente
La posición sentada o recostada sobre el lado izquierdo o es correcta para la
medición de la presión sanguínea.
Acostada de costado es la forma preferida de tomar la presión sanguínea, si es
posible en su consultorio.
Recostada de espaldas no es correcto: Se deberá evitar esta posición en las mujeres
embarazadas. (Tenga en cuenta que en esta posición el útero grávido presiona las
grandes venas del abdomen de la madre dificultando que la sangre vuelva al corazón.
La presión cae rápidamente haciendo que la mujer se sienta mareada cuando trata de
levantarse).
No se debe tomar la presión con la paciente parada.
TÉCNICA DE MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL
Paciente con previo reposo de 20 minutos.

Gestante sentada con el antebrazo apoyado. Brazo libre de ropa.
Manguito con el borde inferior a 5 cm del codo.
Búsqueda del latido arterial y apoyo del estetoscopio.
Insuflación del manguito.
Registro de la aparición delos ruidos como tensión arterial sistólica.
El valor correspondiente a la desaparición se registra como tensión arterial
diastólica.

244
CLASIFICACION
Clasificación de la Hipertensión Arterial en el Embarazo
A) Hipertensión inducida por el embarazo o gestacional

1. Preeclampsia:
a) Leve.
b) Grave.
B) Hipertensión Crónica
C) Preeclámpsia Sobreimpuesta a la hipertensión crónica.
D) Eclampsia.
E) SÍNDROME HELLP.
A) Hipertensión inducida por el embarazo o gestacional:

Detección de valores de tensión arterial igual o mayores a 140/90 mmHg en dos
tomas separadas por 6 horas, descubierta por primera vez después de las 20
semanas de gestación. El diagnóstico de Hipertensión Gestacional o Inducida por el
Embarazo es confirmado si la TA ha retornado a valores normales dentro de las 12
semanas del postparto.
Preeclámpsia:
Desorden multisistémico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de
gestación, ante la detección de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg
asociado a la presencia de Proteinuria.
✓ Leve: Detección de valores de tensión arterial iguales o mayores a 140/90 mm
Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria
igual o superior a 300 mg./ 24 horas.
✓ Grave: Detección de cifras tensionales iguales o mayores a 160/110 mm Hg o
aun con valores tensionales menores, pero asociados a uno o más de los
siguientes eventos clínicos o de laboratorio (indicativos de daño endotelial en
órgano blanco):
• Proteinuria mayor 5 gramos en 24 horas.
• Alteraciones hepáticas

245
- Aumento de transaminasas.
- Epigastralgia persistente, náuseas, vómitos.
- Dolor en cuadrante superior en el abdomen.
• Alteraciones hematológicas:
- Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3).
- Hemólisis.
- CID (Coagulación Intravascular Diseminada).
• Alteraciones de función renal:
- Creatinina sérica >0,9 mg. /dl.
- Oliguria (menos de 50 ml. /hora).
• Alteraciones neurológicas:
- Hiperreflexia tendinosa.
- Cefalea persistente.
- Híper excitabilidad psicomotriz.
- Alteración del sensorio-Confusión.
• Alteraciones visuales:
- Visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia
B) Hipertensión Crónica:
Hipertensión diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas
de gestación, o hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo
y no resuelve a las 12 semanas postparto. Puede ser Primaria o esencial, o
Secundaria a patología renal, renovascular, endocrina.
C) Preeclámpsia Sobreimpuesta a la hipertensión crónica:
Ante la aparición de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de
valores basales conocidos de proteinuria previos, o agravamiento de cifras de TA y/o
aparición de síndrome HELLP y/o síntomas neurosensoriales en una mujer
diagnosticada previamente como hipertensa. La preeclampsia sobreimpuesta
empeora significativamente el pronóstico materno-fetal en mujeres con hipertensión
crónica.

246
D) Eclampsia:
Es la aparición de convulsiones tónico-clónicas que aparecen habitualmente en la
preeclámpsia severa, en oportunidades con cifras de tensión arterial no muy
elevadas.
E) SÍNDROME HELLP:
Grave complicación caracterizada por la presencia de hemólisis, disfunción hepática y
trombocitopenia en una progresión evolutiva de los cuadros severos de hipertensión
en el embarazo.
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes Familiares: el antecedente de trastornos hipertensivos o
convulsiones en el embarazo en las madres y/o abuelas, debe hacer pensar en la
posibilidad de un terreno predispuesto a la enfermedad.
Edad Materna: la hipertensión proteinúrica gestacional o preeclampsia y la
eclampsia son más frecuentes en las embarazadas jóvenes, mientras que en las
mayores, la hipertensión crónica anterior al embarazo obliga a n control prenatal
estricto para establecer un diagnóstico correcto.
Paridad: la multiparidad disminuye el riesgo, mientras que en la primigestas
incrementa el riesgo de padecer el síndrome de preeclampsia –eclampsia.
Embarazo Múltiple: en primigestas portadoras de un embarazo múltiple, el riesgo
relativo de desarrollar un cuadro de hipertensión proteinúrica gestacional se
incrementa cinco veces.
Obesidad: en mujeres obesas, el riesgo relativo de la aparición de hipertensión
durante el embarazo se incrementa cuatro veces.
CONDUCTA EN GENERAL
1. Control Prenatal adecuado, que ofrece la posibilidad del diagnóstico precoz y la

referencia oportuna al nivel que corresponda.
2. Monitorización del crecimiento fetal, mediante el uso de las curvas de altura
uterina, medida con la cinta obstétrica, o la antropometría fetal ecográfica del
diámetro biparietal, longitud del fémur y perímetros craneano y maduración
placentaria.

247
3. Hospitalización de toda embarazada hipertensa grave, mediante la referencia

precoz al nivel de Alto Riesgo.
4. Control de la Tensión Arterial.
5. Administración de hipotensores.
6. Dieta normosódica que aporte entre 4 a 6 g de sal.
7. Laboratorio. Ver exámenes complementarios.
8. Maduración pulmonar con inyectables glucocorticoides en las embarazadas con
hipertensión entre 24 y 34 semanas de gestación. Betametasona 1 ampolla IM de 12
mg (6 mg de Fosfato + 6 mg de acetato) cada 24 hs, total de 2 dosis o bien
Dexametasona 1 ampolla IM (6mg) cada 12 hs, total 4 dosis.
9. Interrupción del embarazo, si el caso lo requiere.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes de laboratorio son imprescindibles para medir el impacto de la
enfermedad hipertensiva en los diferentes órganos, determinando así la severidad y
propagación del cuadro hipertensivo.
Función renal: creatinina plasmática, uremia, sedimento urinario, proteinuria
(orina en 24 hs).
Estudios hematológicos: hematocrito, recuento de plaquetas, frotis de sangre
periférica, coagulograma (PDF Fibrinógeno ante Desprendimiento Placentario).
Función hepática: GPT-GOT-LDH y Bilirrubina.
Evaluación cardiovascular y ECG.
Fondo de ojo.
Conteo de los movimientos fetales.
Monitoreo fetal si stress (NST).
Ecografía obstétrica y flujometría Doppler.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Drogas recomendadas para el manejo vía oral (ambulatorio o sin emergencia):
Alfa Metildopa: (Aldomet - Hipermet) 500 a 2000 mg/día, comprimidos de 250 y 500
mg en 2 a 4 dosis.
Labetalol: 200 a 1200 mg/día, comprimidos de 200 mg en 2 a 4 dosis.
Nifedipina: 10-40 mg/día, comprimidos de 10 y 20 mg en 1 a 4 dosis.

248
Los Inhibidores de Enzima Convertidora (IECA) y los antagonistas de Angiotensina II

(ARA II) están contraindicados en el embarazo, por su asociación con RCIU,
Oligoamnios, muerte fetal intrauterina y alteración de función renal del neonato. No se
recomienda Prazosín ni Atenolol (ASOCIACIÓN CON MUERTE FETAL RCIU
RESPECTIVAMENTE).
Drogas para el tratamiento de la emergencia hipertensiva:

Labetalol: (amp. de 4 ml = 20 mg). Infusión ev. intermitente 20 mg (1 ampolla
diluida en 100 ml sol. Dextrosa 5%) pasar en 10-15 min. Si no desciende la TA en 15
min, duplicar la dosis 40 mg (2 ampollas) si no desciende la TA duplicar la dosis 80
mg (4 ampollas). Si persiste la HTA a los 15 min repetir la dosis anterior 80 mg. En
bomba de infusión continua 40 ml = 10 ampollas en 160 ml de sol. dextrosa al 5%,
pasar 1 a 2 ml/min.
Nifedipina: comp. de 10 y 20 mg. Se administra vo. 10 mg cada 30 o 40 min según
respuesta. La dosis máxima es de 40 mg. Solo se administra con paciente
consciente.
Hidralazina: (amp. de 1 ml = 1,5 mg). Dosis de 5 mg ev., luego continuar con 5 a
10 mg ev. Cada 15 -20 min hasta alcanzar una dosis de 40 mg. Logrando el efecto
continuar con esa dosis cada 6 hs.
Clonidina: (amp. de 1 ml = 1,5 mg). Usar solo cuando las otras drogas no estén
disponibles. Bolo 0,15 mg y luego 0,75mg en 500 ml de dextrosa al 5% a 7 gotas /min
o 21 micro gotas.
PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA EN LA PREECLAMPSIA GRAVE

El Sulfato de Magnesio es la droga de elección para la prevención de las
convulsiones eclámpticas en mujeres durante el embarazo, parto y puerperio con
preeclampsia grave.
El Sulfato de Magnesio no debe ser utilizado como droga antihipertensiva, siempre
debe asociarse a aquellas recomendadas para tal fin.
Administración del Sulfato de Magnesio
➢ Dosis de Ataque: comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml o
2 ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc de dextrosa al 5%, en bolo ev lento, pasar en
10-15min.

249
➢ Dosis de Mantenimiento: continuar con un goteo de 20g (16 ampollas de 5 ml u 8

ampollas de 10 ml al 25%) en 500 de dextrosa al 5% a 21 microgotas/min en bomba
de infusión continua que es lo recomendado por razones de seguridad, o de no
contarse con una bomba, a 7 gotas/minuto con macrogotero.
➢ Duración del tratamiento: 24 hs tanto en el embarazo como en el puerperio.
➢ Monitoreo clínico de la paciente con Sulfato de Magnesio:(el tratamiento debe
garantizar los siguientes criterios)
Reflejo Rotuliano presente.
Frecuencia respiratoria mayor a 16/min.
Diuresis mayor a 100 ml/h.
El Sulfato de Magnesio se elimina por orina, por lo que se debe constatar un ritmo de
diuresis horaria suficiente, en bolsa colectora, para evitar alcanzar niveles
plasmáticos de toxicidad. Si disminuye la excreción urinaria, se debe disminuir la
dosis o retirarla, si no responde a expansión controlada o luego de uso de
furosemida. Garantizada la respuesta diurética, podrá reinstalarse la infusión de
Sulfato de Magnesio.
➢ Intoxicación por Sulfato de Magnesio: ante sospecha clínica de intoxicación

(disminución de frecuencia respiratoria, depresión respiratoria, paro respiratorio,
bradicardia o paro cardiaco), se administra gluconato de calcio 1 g ev. (1 ampolla) y
se administra oxígeno y en casos severos se procede a la intubación endotraqueal y
asistencia respiratoria mecánica.
Síndrome Hellp
Es una de las mayores complicaciones en la progresión de una Preeclampsia que se
caracteriza por hemólisis, elevadas enzimas hepáticas y descenso de plaquetas,
acompañado o no por signos clínicos como HTA severa, dolor epigástrico o en el
hipocondrio derecho, náuseas, vómitos malestar general.
INDICACIONES PARA LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Se realiza cesárea cuando manifieste:
Cifras hipertensivas con tratamiento.
Alteración de la vitalidad fetal.
Retardo del crecimiento intrauterino

250
Eclampsia.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Edema agudo de pulmón.
Compromiso en la función renal y hepática.
Alteraciones neurológicas, visión borrosa, cefaleas.
Alteraciones en la coagulación.
Se realiza parto por vía vaginal: no está contraindicado el parto por vía vaginal,
depende del estado de salud materna y fetal.
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
• Es importante en esta patología su detección precoz, para ello unas de la

funciones primordiales de la enfermera, será la captación temprana de la
embarazada.
• Llenar la historia clínica e identificar factores de riesgo, que puedan tener
influencia negativa sobre la gestación. Primigestas, antecedentes familiares de
hipertensión, obesidad, enfermedades renales.
• Control según técnica de la tensión arterial, el peso y registro en la historia
clínica perinatal. Informar cualquier variación anormal. Observación de signos
y síntomas tempranos de hipertensión inducida por el embarazo, en cada visita
al control.
• Valoración de los miembros inferiores en busca de edemas.
• Control periódico y registro de la altura uterina, ya que la hipertensión suele
tener influencia sobre el crecimiento fetal.
• Control del bienestar fetal, a través del registro de los movimientos fetales y la
frecuencia cardiaca fetal.

251
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE HOSPITALIZADA EN EL SECTOR

DE ALTO RIESGO.
Control riguroso de los signos vitales, en preferencia TA.
Evaluar aparición de sintomatología eclámptica.
Control diario de peso.
Mantener estricto control de ingreso y egreso de fluidos y diuresis (balance
hidroelectrolítico).
Control de laticos cardiacos fetales.
Control de dinámica uterina.
Administración de medicamentos a horario.
Si la paciente esta sulfatada, colocar sonda vesical.
Mantener vía periférica permeable.
Tromboprofilaxis: después del postparto se coloca medias de compresión
graduada (vendas elásticas) y movilización precoz.
Recomendaciones ante el alta: control clínico cardiaco periódico, mantener el
tratamiento antihipertensivo indicado por el médico y control diario de la TA
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIA OBSTETRICA (episodio de

eclampsia).
Solicitar ayuda.
Colocar el tubo de mayo-mordillo.
Lateralizar la cabeza.
Sujeción.
Administrar oxigeno con mascara al 8 o 10%.
Controlar saturación de oxigeno (oxímetro de pulso).
Asegurar permeabilidad de vía aérea.
Colocar vía periférica.
Colocar sonda vesical.
Administrar Sulfato de Magnesio dosis de ataque.
Auscultar latidos cardiacos fetales.

252
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Aproximadamente la mitad de todas las embarazadas experimentan náuseas y a

veces vómitos durante el primer trimestre, un trastorno a menudo llamado náuseas
matutinas, ya que los síntomas a menudo son más acentuados durante la mañana.
En algunos casos, las náuseas y los vómitos persisten durante todo el embarazo. Las
náuseas matutinas pueden deberse a cambios en los niveles hormonales durante el
embarazo.
Un pequeño porcentaje (aproximadamente el 1 o 2 por ciento) de mujeres desarrolla
una forma severa de náuseas y vómitos del embarazo denominada hiperemesis
gravídica. En este trastorno, las náuseas y los vómitos pueden ser continuos, y las
mujeres presentan pérdida de peso, deshidratación y cambios en su metabolismo.
Esta patología es más frecuente en primigestas, embarazo gemelar, embarazadas
adolescentes y embarazadas obesas.
Definiciones a tener en cuenta:
1. Náusea: sensación de deseo inminente de vomitar y que la paciente refiere en

el epigastrio o en la garganta.
2. Vómito: expulsión bucal forzada del contenido gástrico.
3. Arcada: actividad rítmica respiratoria que con frecuencia precede a la emesis.
4. Emesis: náuseas y vómitos esporádicos, generalmente matutinos (suelen
aparecer a primera hora de la mañana y mejoran a lo largo del día) y que no
alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentación.
Generalmente se acompañan de una falta de aumento de peso en los primeros
meses de gestación y, a veces, de un discreto adelgazamiento; sin embargo, el
estado general es bueno y la exploración clínica es normal. En ocasiones
puede acompañarse de alteraciones del sueño, cansancio e irritabilidad.
5. Hiperemesis: náuseas y vómitos persistentes e incoercibles, fuera de toda
causa orgánica, que impiden la correcta alimentación de la gestante (conduce
a una intolerancia gástrica absoluta frente a alimentos sólidos y líquidos),
ocasionando pérdida de peso del 5% o más y alteraciones en el equilibrio
metabólico e hidroelectrolítico, pudiendo presentar cetonuria y deshidratación
(hipovolemia, disminución del volumen extracelular, hemoconcentración,

253
pérdida de electrólitos, elevación de la osmolaridad sérica y urinaria,

disminución del aclaramiento de creatinina).
6. Generalmente se acompaña de pérdida de peso, taquicardia, hipotensión,
oliguria, etc. En situaciones graves puede producirse lesión hepática (necrosis
de la porción central de los lóbulos y degeneración grasa extensa) y retinitis
hemorrágica.
DEFINICION
La hiperémesis gravídica es un trastorno gástrico que tiene su aparición en el primer
trimestre del embarazo, siendo excepcional que lo sobrepase, este síndrome está
caracterizado por vómitos persistentes y repetidos que llevan a la afectación
progresiva del estado general.
ETIOLOGÍA
La etiología específica de la hiperemesis gravídica es todavía no del todo clara, es
por ello que se la denomina “enfermedad de la teorías.”
Así tenemos unas de las hipótesis menciona, que en condiciones normales las
vellosidades corionicas, que ingresan a la sangre materna son inocuas, pero tal vez la
cantidad excesiva de sus productos entren a la circulación materna produciendo
citotoxinas, dando como resultado lesiones en órganos blancos maternos que llevan a
la hiperemesis.
Otra teoría sugiere que la enfermedad es causada por la secreción del cuerpo lúteo
anormalmente persistente.
En 1926 se pensó que la intoxicación con histamina como factor etiológico.
Se ha implicado a la HCG porque lleva a los niveles altos en el momento en que las
náuseas y vómitos son notables. Se cree que la hiperemesis gravídica es de origen
parcial o totalmente psicosomático.
1. Causas endocrinas: en el embarazo normal las glándulas suprarrenales deben

aumentar
2. su función secretora, para poder satisfacer la mayor demanda metabólica, y si
este mecanismo no funciona aparece la hiperemesis por insuficiencia
suprarrenal relativa.

254
3. Causas gastrointestinales: durante el embarazo los órganos digestivos se

desplazan, como resultado del crecimiento del feto, lo cual produce un reflujo
ácido y también que el vaciamiento del contenido estomacal se produzca con
mayor lentitud.
4. Trasgresión de la dieta: investigaciones epidemiológicas indican, que las
mujeres que mantienen una dieta elevada en grasas, tienen mayor riesgo a
desarrollar hiperemesis.
5. Causas infecciosas.
MANIFESTACIONES CLINICA
Cursa con náuseas intensas y vómitos de predominio matinal (inicialmente
mucobiliosos y luego alimentarios, sin esfuerzo, que pueden estar desencadenados
por olores fuertes como tabaco, aceite, perfume, etc., visualización de determinadas
comidas, ingestión de ciertos alimentos y drogas), epigastralgias, sialorrea y, en
ocasiones, hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofágica. Puede aparecer
erosión de los labios, lengua seca y con grietas, encías enrojecidas y con llagas,
faringe seca, roja y con petequias. El aliento suele ser fétido o con olor a frutas. A
medida que se agrava el cuadro aparece pérdida de peso y signos de deshidratación
(palidez y sequedad de mucosas, signo del pliegue, disminución de la turgencia de la
piel, ojos hundidos, falta de sudoración axilar, hipotensión ortostática, taquicardia,
cetosis, oliguria [menos de 400 cc/24 h]). En situaciones graves aparecen síntomas
neurológicos, encefalopatía, ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal,
confusión, letargo y coma. La inanición que se observa se manifiesta de diversas
maneras, la pérdida de peso puede ser de 2,200kgs hasta 15,500kgs, la absorción y
digestión de los carbohidratos y otros nutrientes es tan deficiente que el cuerpo es
obligado a quemar sus reservas de grasas para mantener el calor corporal y obtener
energía.

255
El cuadro clínico puede resumirse en tres periodos:
1. PERIODO DE ADELGAZAMIENTO, la gestante en dicho periodo, manifiesta

rechazo por los alimentos, luego aparecen los vómitos frecuentes, sialorrea y
constipación a lo que se suma epigastralgia. Por lo que la embarazada
comienza a perder peso hasta 500 grs. por día, cabe mencionar que este
periodo es reversible si se trata oportunamente.
2. PERIODO DE TAQUICARDIA E INTOLERANCIA GASTRICA: la gestante
elimina junto con los vómitos, abundante cantidad de líquidos, con pérdidas de
iones, el adelgazamiento es notable y presenta aliento cetónico, lengua seca,
taquipnea, depresión de los glóbulos oculares, hipotensión arterial e
hipotermia.
3. PERIODO DE ACCIDENTES NERVIOSOS: esta etapa es irreversible y
conduce a la muerte materna.
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
El diagnóstico se basa en los datos clínicos (vómitos frecuentes, pérdida de peso,
hipovolemia, deshidratación, taquicardia etc.).
Interrogatorio y semiología: Identificación de otras causas
Se deben excluir otras causas más infrecuentes de náuseas y vómitos, como la
hepatitis, la pancreatitis, la obstrucción gastrointestinal, la enfermedad ulcerosa
péptica, la enfermedad tiroidea y la insuficiencia suprarrenal. Las investigaciones
pueden incluir el urocultivo, el ionograma, las pruebas de función hepática, una
ecografía para descartar la enfermedad trofoblástica o el embarazo múltiple y, si se
sospecha tirotoxicosis, la determinación de la TSH.
✓ Hemograma nos ayudará para evaluar el grado de hemoconcentración

secundario a la deshidratación, así como para valorar posibles déficits
vitamínicos.
✓ Perfil renal nos será útil para valorar la hipovolemia secundaria a la
deshidratación.
✓ Ionograma en suero y equilibro ácido-base venoso.

256
PRONOSTICO
1. Materno: es un proceso autolimitado, con baja morbimortalidad, pero puede
repetirse en gestaciones posteriores. En casos intratables o si aparecen
complicaciones como retinitis hemorrágica podría plantearse la finalización de la
gestación.
2. Fetal: en ocasiones RCIU y prematuridad. En algunas series se ha señalado
discreto aumento de malformaciones del sistema nervioso central (SNC), piel y riesgo
de cáncer testicular en pacientes de sexo masculino cuyas madres presentaron
hiperemesis en la gestación.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento pueden incluir:
• Reducir las náuseas y vómitos
• Sustituir los líquidos y electrolitos
• Mejorar la nutrición y el aumento de peso
• Tratar la alcalosis y la acidosis.
El tipo de tratamiento que necesita dependerá de la gravedad de su estado. Con una
identificación oportuna y el seguimiento adecuado de los síntomas, la hiperemesis
gravídica no tiende a representar una complicación para la madre o el bebé. Una
evaluación puede descartar posibles anormalidades del hígado o del tracto
gastrointestinal en caso de que los síntomas sean persistentes. Los tratamientos
posibles incluyen:
o Comidas Pequeñas Frecuentes
La náusea y el vómito generalmente empeoran entre las 2 y 12 semanas de
gestación, desapareciendo alrededor de la segunda mitad del embarazo. Cuando la
náusea o el vómito no son de mayor gravedad, pueden ser tratados con comidas
secas (crackers), comidas pequeñas frecuentes y apoyo emocional. La ayuda
psicosocial es una parte importante del tratamiento.
o Líquidos Intravenosos
Es importante que una mujer embarazada beba suficientes líquidos; por lo que la
importancia de los fluidos debería ser enfatizada. Puede requerirse de hospitalización,
cuando las causas de deshidratación sean severas, para administrar los líquidos de
manera intravenosa. Esto puede suspenderse en cuanto la paciente sea capaz de
tomarlos por la boca. Si continúa vomitando a lo largo del embarazo, puede necesitar

257
de líquidos intravenosos hasta el momento del parto. Se pueden agregar algunos

otros nutrientes a los líquidos intravenosos para ayudarle a mantener los niveles
químicos adecuados en la sangre.
o Nutrición Parenteral Total
En los casos de hiperemesis gravídica más severos, es posible que se requiera
administrar soluciones intravenosas de nutrientes más complejas durante el
embarazo. Esto es llamado nutrición parenteral total (NPT).
o Medicamentos
Las medicinas que previenen la náusea son reservadas para aquellos casos en los
que el vómito es persistente y con cantidades que presenten un potencial riesgo a la
madre o al feto. Algunas medicinas anti nauseosas pueden usarse durante el
embarazo. Si no puede ingerir nada por la boca, los medicamentos pueden
proporcionarse por vía intravenosa (IV) Metoclopramida.
Se ha demostrado que la vitamina B6 (no más de 100 mg al día) disminuye las
náuseas a comienzos del embarazo.
VALORACION DE ENFERMERIA
Ante paciente que consulta por náuseas y vómitos hay que:

➢ Realizar anamnesis adecuada: Frecuencia e intensidad de los síntomas,
momento de aparición (si los síntomas aparecen más allá de la semana 9
valorar otras causas), tolerancia a la ingesta, valorar pérdida ponderal.
➢ Aquellas pacientes que presentan más de 4-5 vómitos al día y/o pérdida
ponderal deberán realizarse otras exploraciones complementarias:
a) Analítica completa: Hemograma, ionograma, perfil hepático, pruebas de
coagulación, perfil tiroideo y equilibrio ácido-base.
b) Ecografía: Las pacientes con embarazos múltiples o enfermedad
trofoblástica presentan vómitos con mayor frecuencia.
Durante el contacto inicial con la mujer, se valorara el patrón individual de náuseas y

vómitos que experimenta o sea inicio, duración y frecuencia. Revisar con cuidado los
resultados de los estudios de laboratorio, para encontrar evidencia de

258
hemoconcentración (elevación del hematocrito y la hemoglobina), desequilibrio de

líquidos electrolitos, disminución de iones y deficiencia de vitamina B.
Se registra el peso de la paciente y se compara con el que tenía antes del embarazo,
se formulan preguntes a cerca de la actividades diarias, estilo de vida, sus actitudes
hacia sí misma y hacia su embarazo. Se evalúan en detalle los hábitos nutricionales y
después se lo compara con las observaciones realizadas en el examen físico
(elasticidad de la piel, color de las membranas y las mucosas).
La enfermera deberá controlar periódicamente el consumo, entrada y salida, por lo

general se restringe el consumo oral.
Control de peso diario, control de signos vitales a fin de detectar signos de shock
hipovolémico.
La enfermera debe dar apoyo psicológico, al demostrar una actitud de compresión y
simpatía, es importante que la paciente se sienta acompañada y atendida.
Cuando cesa el vómito se inicia gradualmente la alimentación oral. Ejemplo:
Galletas saladas, pan tostado alternado con pequeñas cantidades de agua, se
continúa con líquidos claros y si los tolera bien, se continuara con una dieta blanda.
Consejos dietéticos
Beber con frecuencia pequeñas cantidades
A veces, otros líquidos se aceptan mejor que el agua (limonada, bebidas deportivas,
jugos de fruta diluidos, cordial, té liviano, caldos).
Comidas de menor volumen y más frecuentes.
Evitar estar con el estómago vacío—recurrir a colaciones pequeñas entre las

comidas.
Las náuseas matinales se pueden aliviar comiendo galletas secas antes de

259
levantarse de la cama.
Pueden ayudar los alimentos salados como las papas fritas industriales o los
bizcochos salados.
Trate de chupar azúcar de cebada o el agua de la cocción del dulce.
Evitar los alimentos grasos, ricos o sazonados.
Si el olor de los alimentos calientes le hace mal, trate de comer alimentos fríos. Si es
posible, evite cocinar y solicite ayuda a sus amigos o familiares.
Acostarse cuando tenga náuseas.
Evite el estrés ya que el estrés por sí mismo es causante de náuseas y vómitos.

260
CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO
El embarazo y el parto conllevan cambios fisiológicos sustanciales que requieren la

adaptación del sistema cardiovascular. Estos cambios, tolerados en las gestantes sin
cardiopatía, exponen a la mujer con enfermedad cardiovascular a riesgos
importantes. De hecho, la cardiopatía es la causa más frecuente de muerte materna.
La prevención de las complicaciones cardiovasculares debe ser el primer objetivo de
todo personal asistencial involucrado en el manejo de la gestante con cardiopatía
congénita o adquirida.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL
POSPARTO
Los principales cambios fisiológicos durante la gestación son el incremento del
volumen plasmático, la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco y el descenso de las
resistencias periféricas. El incremento del volumen sanguínea es un proceso
adaptativo, inducido por la demanda metabólica del feto, que empieza en la sexta
semana de gestación, alcanza su máximo entre las semanas 20 y 24 y se mantiene
hasta el parto. A medida que este volumen plasmático aumenta, se produce un
aumento paralelo del gasto cardiaco (GC). Al principio de la gestación, este
incremento es atribuible al volumen sistólico, mientras que, con el avance de la
gestación, el aumento de la frecuencia cardiaca constituye el factor predominante.
Debido a esta situación hiperdinámica, prácticamente todas las mujeres presentan un
soplo suave en la auscultación durante el embarazo. Ocasionalmente, dado el
incremento del flujo mamario, se puede auscultar un soplo continuo. Durante el parto
se producen cambios hemodinámicos muy importantes a causa del dolor, la ansiedad
y las contracciones uterinas. Los dos primeros tienen efectos significativos en la
frecuencia cardiaca y la presión arterial, tanto la presión sistólica (PAS) como la
diastólica (PAD) aumentan durante las contracciones y especialmente durante la fase
expulsiva del parto. Además, las contracciones uterinas implican un incremento
agudo de un 50% tanto en la frecuencia cardiaca como en el volumen intravascular,
dado que en cada contracción uterina de 300 a 400 ml de sangre se transfieren desde
el útero hacia la circulación y, por tanto, el GC aumenta un 50% en cada contracción.
La magnitud de este incremento es superior cuanto más avanzado es el parto.

261
CARDIOPATIA
Es cualquier trastorno estructural o funcional que afecta la capacidad del corazón
para funcionar normalmente. Pueden ser congénitas o adquiridas.
FRECUENCIA
Es de 1 al 4%, el 90% de aquellas son de origen reumático. La cardiopatía congénita,
que representa el 7% de todos los tipos de enfermedades cardíacas presentes en el
embarazo, han ido aumentando su frecuencia debido a que el número absoluto de
mujeres con este tipo de cardiopatías que alcanzan la edad de procrear es cada vez
mayor y a la tendencia a la disminución del número de pacientes con cardiopatía
reumática.
CONSEJO SOBRE PRECONCEPCION

La planificación familiar, así como la discusión sobre los métodos anticonceptivos y
cómo los futuros embarazos afectarán a la madre y el feto, debería empezarse en la
adolescencia. Estos consejos deberían darse conjuntamente por un ginecólogo
experto en embarazos de alto riesgo y un cardiólogo con experiencia en el manejo de
mujeres con cardiopatías congénitas. La información debe incluir la estimación de la
mortalidad y la morbilidad maternas en el embarazo, así como el riesgo de
insuficiencia cardiaca, arritmias o disfunción ventricular a largo plazo.
De esta manera, si se planifica la posibilidad del embarazo adecuadamente, se puede
estimar y minimizar el riesgo fetal, así como minimizar el riesgo materno.
Factores de riesgo en la cardiopatía

✓ Historial familiar de cardiopatías congénitas: si ya se ha registrado alguna
cardiopatía congénita bien por parte del padre o de la madre, el feto tiene más
posibilidades de sufrirlas.
✓ Enfermedades metabólicas de la madre: por ejemplo, la diabetes mellitus, la
epilepsia o la fenilcetonuria.
✓ Existe evidencia que el tabaquismo es un factor independiente para la
enfermedad cardiovascular. Esto incluye el tabaquismo pasivo y la exposición
ambiental.

262
✓ Infecciones durante la primera etapa del embarazo.

✓ La relación de la obesidad con enfermedad cardiovascular y muerte prematura
se considera un factor de riesgo importante.
✓ El sedentarismo condiciona al incremento de la TA, el incremento de peso.
CLASIFICACION DE LA CARDIOPATIA
Se dividen en cuatro grupos: (American Herat Association)
➢ Clase I: Sin limitación en la actividad física.
➢ Clase II: La actividad física ordinaria causa síntomas.
➢ Clase III: Una actividad física menor que la ordinaria causa síntomas.
➢ Clase IV: Existe una marcada restricción para la actividad física, pudiendo
presentar síntomas aún en reposo.
SINTOMAS Y SINTOMAS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

Los cambios hemodinámicos son responsables de síntomas y signos
cardiocircualtorios propios del embarazo normal. Ellos dificultan la evaluación de
pacientes portadores de cardiopatía, especialmente en lo que se refiere a disnea,
edema y soplos cardíacos.
Los síntomas y signos que deben hacer sospechar la presencia de cardiopatía en una
mujer embarazada:
Síntomas:
✓ Disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna.
✓ Hemoptisis.
✓ Síncope de esfuerzo
✓ Angor de esfuerzo.
Signos:
➢ Cianosis.
➢ Hipocratismo digital.
➢ Ingurgitación yugular persistente.
➢ Soplo sistólico > III/IV.
➢ Soplo diastólico.
➢ Cardiomegalia.
➢ Arritmia sostenida documentada.
➢ Desdoblamiento fijo 2º ruido.

263
➢ Signos de hipertensión pulmonar.

Soplo ruido es ocasionado por un flujo sanguíneo turbulento (desigual) a través de las válvulas
cardíacas o cerca del corazón.
A medida que se acerca el término de la gestación, el aumento de volumen
abdominal y el aumento de peso de la mujer determinan la aparición de cansancio, el
que es difícil de diferenciar de la disnea secundaria a congestión pulmonar. También
es frecuente la presencia de un soplo cardíaco durante el embarazo, que se
caracteriza por ser un soplo mesosistólico, suave y normal. El hallazgo de un soplo
diastólico, en la gran mayoría de los casos corresponde a patología orgánica.
DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES CARDIACAS

Muchos de los cambios fisiológicos del embarazo normal tienden a ser más difícil el
diagnóstico de una cardiopatía. Por ejemplo, en el embarazo normal, los soplos
sistólicos funcionales son bastante comunes; el esfuerzo respiratorio esta acentuado,
lo que algunas veces sugiere una disnea. En general hay edemas en las
extremidades inferiores durante la segunda mitad de la gestación. Algunos
indicadores clínicos de cardiopatía durante el embarazo son:
▪ Disnea grave o progresiva.
▪ Ortopnea progresiva.
▪ Disnea paroxística nocturna.
▪ Hemoptisis.
▪ Sincope con esfuerzo.
▪ Dolor precordial relacionado con esfuerzo o estados emocionales.
▪ Cianosis.
▪ Dedos en palillo de tambor.
▪ Distención persistente en las venas del cuello.
▪ Cardiomegalia.
▪ Arritmia persistente.

264
MANEJO:
A. CONTROL PRENATAL:
I. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el
médico, a un cuidadoso examen físico y anamnesis, incluyendo examen
cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos síntomas propios del embarazo
simulan a los generados por enfermedades cardíacas. Debe, por tanto,
buscarse síntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea
paroxística nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitación
yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistólico, soplo diastólico o
cardiomegalia.
II. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y
luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlínico de
cardiología para su evaluación y manejo conjunto. La idea es monitorizar
clínicamente y eventualmente mediante exámenes (ecocardiografía) la función
cardíaca.
Indicar medidas de cuidado general como:

• Disminución de actividad física, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta
sería la principal herramienta terapéutica.
• Restricción en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/día.
• Énfasis en la terapia ferrosa profiláctica y en la pesquisa precoz de infección
urinaria.
• Anticoagulación: para las pacientes en que esté indicado, siguiendo las
recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología; debe evitarse el
uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de
teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolución del parto, previo
paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera
hemato-placentaria).
• Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomendaciones de la
Asociación Americana de Cardiología, en caso de ser la paciente sometida a
procedimientos invasivos (ej. extracción dental, cirugía, cordocentesis), se
utilizará Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del
procedimiento, y con posterioridad a él, 2 dosis adicionales separadas por 8 h.

265
En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. y

Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h
después del procedimiento.
• Vigilancia de la unidad feto-placentaria: con especial énfasis en el crecimiento
fetal. Para detalles ver capítulos: "Control Prenatal", "Evaluación Unidad Feto-
placentaria", "Retardo de crecimiento intrauterino".
Manejo de las complicaciones cardiovasculares durante el embarazo
Se debería determinar los cuidados y el grado de monitorización durante el embarazo

antes de la gestación. En general, se requiere que el cuidado antenatal y el parto
estén cuidadosamente planeados. Algunas pacientes se beneficiarán de la
hospitalización durante el tercer trimestre, con reposo, monitorización y la
administración de O2 (por ejemplo, las pacientes cianóticas). Dado que muchos
obstetras generales verán a pocas pacientes con cardiopatía, es importante referirlas
a un centro especializado, ya que las gestantes con cardiopatía de alto riesgo
deberían ser evaluadas con frecuencia, incluyendo controles ecocardiográficos
frecuentes. Los principales riesgos de una cardiaca embarazada son, que desarrolle
insuficiencia cardiaca, que sufra de embolia.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
1. Por causa materna: evidencias de descompensación cardíaca, presencia de

patología concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuación
de terapia medicamentosa.
2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofísico.
3. Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.
PARTO Y POSPARTO
El parto debe planificarse cuidadosamente. El manejo intraparto debería estar
supervisado por un equipo con experiencia en gestantes con cardiopatía (obstetras,
anestesistas y enfermeras) y un cardiólogo debería estar disponible. La
monitorización materna durante el parto puede requerir monitorización
electrocardiográfica, pulsioximetría y ocasionalmente determinación invasiva de la

266
presión arterial. El objetivo principal es manejar el esfuerzo y el estrés derivado del

parto de tal manera que no exceda la capacidad de la mujer.
En principio, no se debería inducir el parto si no es por razones obstétricas. El parto
espontáneo generalmente es más rápido e implica una menor tasa de
complicaciones. En concreto, el parto vaginal comporta la mitad del riesgo de
complicaciones que la cesárea electiva tanto para la madre como para el feto, ya que
induce menores fluctuaciones en el volumen plasmático (menor índice de
hemorragia). Sin embargo, se debería evitar los partos prolongados. De esta manera,
el umbral de parto instrumental debe ser bajo para acortar el período expulsivo del
parto (Fórceps).
La administración de analgesia por vía epidural es fundamental; para evitar cambios
hemodinámicos bruscos, se utiliza los fármacos que causen menor alteración
cardiovascular. Los fármacos oxitócicos como la ergometrina y la oxitocina tienen
efectos cardiovasculares. La perfusión continua de oxitocina a la menor dosis efectiva
comporta efectos cardiovasculares mínimos.
Por todo esto, para la mayoría de las condiciones cardiacas, el parto vaginal
espontáneo con analgesia y un umbral bajo para la utilización de fórceps es el
método más seguro, ya que se lo relaciona con menos cambios hemodinámicos
rápidos que con la cesárea y tiene menos riesgo de infección. Sin embargo, en
algunas condiciones (aparte de las razones obstétricas) la cesárea está indicada.
No existe contraindicación para la lactancia, inclusive en aquellas pacientes que están
recibiendo anticoagulantes.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Es importante la anamnesis en toda mujer con antecedentes de cardiopatías, se
realizaran preguntas para determinar la capacidad de la paciente para realizar
distintos tipos de actividades físicas antes de la gestación y de los efectos
cardiovasculares que los mismos ocasionan.
Colaborar con el medico cuando este realiza el examen de la función eléctrica del
corazón, y del físico, valorar la coloración de la piel, los parámetros vitales, la
presencia de edemas, etc.
Valorar la vitalidad fetal, el crecimiento y la madurez. Preparar a la paciente cuando
este por ser sometida a estudios, explicándole el procedimiento y su finalidad.

267
✓ Descanso y actividad, sin importar el nivel de clasificación cardiaca, todas las

embarazadas con enfermedad cardiaca, requieren de un descanso adicional.
Se recomienda un mínimo de 10 horas de sueño durante la noche, y descanso
adicionales durante la mañana y la siesta. Las medias elásticas de soporte
deben ser prescriptas a todas las mujeres obligadas a permanecer en cama
para aumentar el retorno venoso. La posición recomendada para el reposo es
el decúbito lateral izquierdo, mejora el flujo útero-placentario.
✓ Nutrición, es importante que la embarazada tenga una dieta bien balanceada,
ricas en proteínas de alta calidad e hiposódica, evitando los alimentos con alto
contenido de sodio. Se debe prescribir hierro complementario para prevenir la
anemia y los defectos congénitos de la columna. Evitar el incremento
injustificado de peso porque tiene influencia sobre la tensión arterial.
✓ Evitar las infecciones, ya que los procesos febriles, aumentan las demandas
cardiacas y con frecuencia se relacionan con taquicardia. Evitar el contacto con
individuos que padecen infecciones respiratorias u otras enfermedades
contagiosas.
✓ Controlar periódicamente la vitalidad y el bienestar fetal.
✓ Control periódico de peso.
✓ Enseñanza sobre la actividad/ejercicio prescrito. Evaluar el nivel de
conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad
específico.
✓ Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para
evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. Instruir
sobre los grupos de alimentos recomendables.

268

269

270
DIABETES EN EL EMBARAZO
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de la diabetes gestacional (DG) a nivel mundial oscila entre el 1 y el 14%
según la población analizada. Esta cifra sigue aumentando y este problema se asocia a
resultados maternos y neonatales adversos. Con el aumento de la obesidad y el hábito
sedentario, la prevalencia de diabetes entre las mujeres en edad productiva está
aumentando a nivel global.
Las pacientes con DG tienen además un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2
en los años siguientes a su embarazo, y sus hijos tienen mayor riesgo de desarrollar
obesidad y diabetes. El amplio rango de prevalencia registrado refleja no solo la
importancia de los factores genéticos y ambientales en distintas poblaciones, sino
también la falta de unificación de criterios diagnósticos y estrategias de screening
a nivel internacional. Existe controversia a nivel nacional e internacional no sólo respecto
de la definición de DG, sino también de los protocolos de screening, criterios
diagnósticos y estrategias terapéuticas. Estas dificultades son, probablemente, el reflejo
de la complejidad y variedad de esta patología.
CONCEPTO
La diabetes es una enfermedad que resulta de la interrupción de la capacidad del
organismo de producir o utilizar insulina.
Intolerancia a los Hidratos de Carbono, de severidad y evolución variables, que
comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo actual.
ETIOPATOGENIA
La hiperglucemia puede ser consecuencia de la falta de secreción de Insulina o de la
presencia de factores que se oponen a su acción.
Estas condiciones desencadenantes son:
1) La Obesidad:
En toda obesa existe una acción de resistencia celular a la insulina, originando esto
una demanda de secreción mayor de Insulina por las células B del páncreas y genera
hiperinsulinismo que puede llevar al agotamiento solo si existe una insuficiencia
latente del Sistema B.

271
2) Estrés:
Igual que las infecciones, cirugías, traumatismos y sobre todo en edad avanzada
originan glucocorticoides y del cortisol esto antagoniza a la insulina en el tejido
adiposo y produce glucogénesis elevada en partes que presentan insuficiencia latente
que puede desencadenar diabetes.
3) Embarazo:
Actúa en forma similar al estrés y puede tornar manifiesta una anormalidad potencial
del metabolismo de la glucosa que se denomina Diabetes Gestacional. Las
modificaciones endocrinas durante el embarazo actúan sobre el sistema
glucorregulador integrado por el páncreas, las glándulas suprarrenales y la hipófisis.
Glándulas Suprarrenales: Con hipercorticalismo y elevación de la glucogénesis
aumento de glucocorticoides y cortisol. Hipófisis: Hiperpituitarismo genera aumento de
ACTH y de somatotrofina favoreciendo la glucosemia.
Placenta: Genera hormona lactogénica placentaria con acción antiinsulínica al igual
que los estrógenos y progesteronas que actúan de igual manera. Además la placenta
puede degradar la insulina generando un aumento de su producción que a la larga
puede acarrear un hiperinsulinismo.
CLASIFICACION
1. Diabetes Pregestacional (diagrama antes del embarazo) Tipo I o
insulinodependiente.
Tipo II o no insulinodependiente
2. Diabetes Gestacional (diagrama durante el embarazo)
3. Mayor Riesgo Diabético o Riesgo Estadístico Aumentado
✓ Antecedentes de Diabetes Mellitas en padres, hermanos o hijos.

✓ Antecedentes obstétricos de muerte perinatales de causa no establecida,
abortos instantáneos, gestosis, polihidramnios y multiparidad.
✓ Factores fetales: Macrosomía (más de 4 kg y malformaciones)
✓ Factores metabólicos:
Diabetes Gestacional Previa
Obesidad al comienzo del embarazo
Ganancia excesiva de peso durante el embarazo
Otras endocrinopatías hiperglucemiantes.
Edad materna mayor de 30 años

272
1) DIABETES PREGESTACIONAL
Este grupo es el menos frecuente y debería ser atendido en los centros de alta
complejidad.
Se trata de personas diabéticas en tratamiento que se presentan ya embarazadas al
control prenatal (CPN). Deben solicitar previamente el consejo Pregestacional al
equipo de salud para la programación de su embarazo. Los criterios de diagnostico de
diabetes según la OMS durante el primer trimestre. Los criterios diagnóstico de diabetes
son:
▪ Síntomas clásicos de diabetes ( polidipsia, poliuria, polifagia y descenso de peso)
y una glucemia al azar > 200 mg/dl, sin relación con el tiempo trascurrido desde
la última comida.
▪ Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl. Debe confirmarse con un
segundo examen en un periodo no superior a 7 días, sin modificar los hábitos
alimentarios. El ayuno se define como un periodo sin ingesta calórica por lo
menos de 8 horas.
▪ Glucosa plasmática > 200 mg/dl después de una carga de estímulo de glucosa
con 75 gr.
Consejo pregestacional: Para aconsejar el embarazo en una mujer diabética, se
requiere una edad materna no extrema, ausencia de complicaciones graves y un
buen control metabólico previo. Solo cuando la diabetes está bien controlada se
reduce el riesgo de malformaciones congénitas y abortos espontáneos. Las pacientes
que reciben hipoglucemiantes orales deberán suspenderlos 3 meses antes del
embarazo programado, pasando a insulinoterapia hasta el final de la lactancia.
Estado nutricional: Lo más cercano al peso ideal. Las mujeres con peso bajo
deberán normalizar su estado nutricional antes de la gestación. En las obesas se
tratará de lograr la disminución pregestacional del peso corporal.
Control del estado metabólico: Perfil Glucémico. Se considera:
➢ Ideal: Glucemias diarias pre y postprandiales de las 3 comidas principales, más una
determinación en la madrugada o en horas que se sospecha hipo o hiperglucemia.
➢ Aceptable: Pre desayuno, pre almuerzo y pre cena más de una glucemia
postprandial.
➢ Mínimo: Pre desayuno, pre almuerzo y pre cena.
➢ Monitoreo de Cetonuria: Es una determinación diaria antes del desayuno.
➢ Hemoglobina Glucocilada: Cada dos meses.

273
➢ Internación: Si no se logra ambulatoriamente la regulación de la glucemia, se

indicara la internación para el control metabólico.
Complicaciones
➢ Retinopatía Diabética: No contraindica el embarazo si es simple. En caso de
retinopatía proliferante se debe posponer el embarazo hasta su tratamiento.
➢ Nefropatía: Desaconsejar el embarazo con creatinemia >de 1.5 mg/100 ml.
➢ Cardiopatía Isquémica: No es aconsejable el embarazo.
Manejo Prenatal de la Diabetes Pregestacional

Criterios de hospitalización: Además de la internación para la asistencia del parto, se
puede plantear la hospitalización de la embarazada diabética en el servicio de Alto
Riesgo según los siguientes criterios:
a- Después de la primera consulta para la evaluación, ajuste metabólico, comienzo de
la insulinoterapia y educación.
b- Por complicaciones que puedan producir desajustes metabólicos que aumenten el
riesgo obstétrico.
c- Hospitalización temprana y prolongada como parte del tratamiento, pacientes
negligentes o con graves problemas socioeconómicos, familiares o mal control
metabólico.
d- Al final del embarazo es recomendable la internación tardía para evitar la
hospitalización prolongada y alejamiento del grupo familiar, que son factores de
descompensación.
Educación
✓ Dirigida al control óptimo de la diabetes y la insulinoterapia.
✓ Apoyo Psicológico, Plan de alimentación, insulinoterapia.
2) DIABETES GESTACIONAL
Es la intolerancia a los Hidratos de Carbono de severidad y evolución variable que
comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo actual a partir de las 20
semanas:
La morbilidad fetal más común en este grupo es la macrosomía.
Monitoreo de pacientes tratadas solo con dieta.
Monitoreo de pacientes que reciben insulina.

274
Educación, apoyo psicológico a través de intervenciones individuales o grupales para

disminuir el estrés, ya que el tiempo es demasiado corto para asumir el problema.
Insulinoterapia: Está indicada en Diabetes Gestacional cuando se presentan
hiperglucemia en ayunas a pesar del cumplimiento de la dieta.
CUADRO CLÍNICO
1- Glucosuria.
2- Hiperglucemia
3- Triada: Poliuria, Polidipsia y Polifagia.
4- Pérdida de peso.
INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES
La evolución de la embarazada diabética se hace inestable. No es raro que se agraven
lecciones preexistentes, aumentan los requerimientos de insulina y puede producir
episodios de cetoacidosis que llevan a la muerte del feto.
Entre los cambios que se pueden encontrar:
1° Trimestre: Empeora la diabetes, la habilidad de la paciente, empieza el control más
difícil posibles reacciones hipoglucemiantes severas.
2° Trimestre: Evolución del embarazo, se exacerba, aumentan los requerimientos de
insulina y la embarazada se vuelve propensa a la cetoacidosis, esta etapa ocasiona
incremento en la incidencia de muerte fetal.
3° Trimestre: La enferma sigue la misma línea aunque la cetoacidosis no es mortal
para el feto, los problemas se complican por disminución del umbral renal a la glucosa
y el gran aumento de la velocidad de filtración glomerular.
El parto mejora el metabolismo y disminuyen los requerimientos de insulina que
vuelve a sus valores normales luego de 20 días después del parto. Con respecto a las
secuelas, la nefropatía evoluciona desfavorablemente hasta la pérdida de la visión.
Las lesiones macrovasculares pueden agravarse especialmente en pelvis materna y
puede ocluir las arterias uterinas.
INFLUENCIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

Abortos espontáneos: En embarazadas no tratadas, consecuencia de cetoacidosis,
hipo e hiperglucemias en abortos tardíos o partos prematuros.
Mortalidad perinatal: Se incrementan pasando las treinta y seis semanas,
malformaciones congénitas, son la principal causa de muerte fetal (corazón, SNC)

275
Macrosomía fetal: Con niños al nacer de más de cuatro kilos.

Distocias de hombros.
Hipertensión arterial: Se asocia con morbimortalidad materna y fetal.
Visceromegalia: Corazón grande, hepatomegalia, hiperplasia tisular con
predominio de células B.
Patología pulmonar: Se observa con frecuencia atelectasia pulmonar, Síndrome de
membrana hialina.
Mayor tasa de cesáreas.
PRONÓSTICO
Materno: Se haya condicionado por los siguientes factores:
Gravedad de la enfermedad: No se juzga por la hiperglucemia sino con la facilidad que
produce acidosis.
Tiempo de duración de la enfermedad anterior al embarazo.
Presencia de complicaciones: Retinopatía y otros procesos vasculares, toxemia.
Edad de la enferma: Menores de 30 años presentan en general formas graves.
Fetal: Después del tratamiento con insulina, régimen apropiado y tratamiento
obstétrico, la mortalidad fetal oscila entre 5 al 10%. La probabilidad de muerte fetal se
haya condicionada por:
Mal control de Diabetes Materna.
Grado de enfermedad vascular de la madre.
Antigüedad de la enfermedad.
Presencia de anomalías congénitas.
Por lo tanto el pronóstico fetal se debe valorar con: Control de la diabetes materna y
ausencia de complicaciones de la misma.
➢ Desarrollo fetal normal.
➢ Citología hormonal.
➢ Curva de Estriol urinario.
➢ Estudio de madurez y vitalidad fetal.
La evolución del embarazo actual se evaluará con los factores de riesgo. Estos
diferentes criterios de evaluación evidenciar un riesgo para la madre y o su hijo,
orientando una conducta terapéutica en la conducción del embarazo, pero también
puede surgir de ellos la indicación de la interrupción del mismo en las pacientes cuya

276
evaluación revele factores de agravamiento o un mal control metabólico, la

interrupción del embarazo debe ser planificada cuidadosamente
DIAGNOSTICO
Valor normal de glucemia en ayunas en la embarazada es de 0,70 gr/dl a 1,00 gr/dl.
Se considera factor de riesgo es de 0,90 a 1.00 gr/dl.
✓ Con una glucosa plasmática en ayunas entre 100 y 125 md/dl, valor repetido
en dos determinaciones (en el curso de la misma semana).
✓ Glucosa plasmática a las 2 horas del postestímulo con 75 gr de glucosa
anhidra > a 140 mg/dl.

277
PRUEBA DE SOBRECARGA CON GLUCOSA 75 GRS

➢ La prueba debe realizarse por la mañana con 8 a 12 horas de ayuno.
➢ Tres o más días previos a la prueba debe estar con dieta libre, con un mínimo de
150 gr de hidratos de carbono/día y con actividad física habitual.
➢ Durante la prueba no debe ingerir alimentos y la embarazada deberá estar en
reposo.
➢ No debe estar recibiendo fármacos que modifiquen la prueba (corticoides, beta
adrenérgicos) ni cursando procesos infecciosos.
➢ Después de la extracción de la muestra de sangre en ayunas, la paciente ingerirá
75 gr de glucosa disuelta en 375 cc de agua a temperatura ambiente y deberá
ingerirla en un lapso de 5 minutos. A los 120 minutos del inicio de la ingestión se
volverá a extraer una muestra de sangre.
TRATAMIENTO
Objetivos Terapéuticos:
Asegurar la sobrevida materna.
Mantener en valores normales los valores de glucosa.
Proteger a la madre de aceleración de enfermedades vasculares a la que es
propensa.
Hacer profilaxis de toxemia.
Evitar la mortalidad fetal.
1. CONTROL PRENATAL
Historia clínica recabando los antecedentes familiares de obesidad y diabetes, así
como la existencia de fetos macrosómicos y patologías asociadas con detención y
prevención de complicaciones. Tanto la diabetes pregestacional y la diabetes
gestacional deben ser tratadas como embarazo de Alto Riesgo.
La ecografía en el primer trimestre (11 – 13 semanas), está orientada a evaluar la
viabilidad embrionaria, ya que la tasa de aborto espontáneo es mayor en mujeres con
diabetes pre-existente que en la población general, especialmente aquellas que tienen
un mal control metabólico previo al embarazo. Permite confirmar o corregir la edad
gestacional, según el caso; también identificar hasta un 50% de las malformaciones
mayores.
En el segundo trimestre (20 – 24 semanas), el estudio ecográfico permite una

278
evaluación detallada de la anatomía fetal, en especial del corazón fetal.

En el tercer trimestre (30 a 34 semanas), el objetivo de la ecografía es evaluar el
crecimiento fetal, la ubicación de la placenta así como la cantidad de líquido amniótico.
2. ALIMENTACIÓN Y ESTADO NUTRICIONAL

El peso lo más cercano al ideal, las mujeres de peso normal deberán aumentar hasta
12 kg. y aquellas con sobrepeso y obesidad un mínimo de 7 ½ kg.
El plan de alimentación deberá ser adecuado a la edad, peso corporal, talla, actividad
física, nivel socioeconómico, gustos, hábitos, etc. y a su situación fisiopatológica, por
lo tanto el plan debe ser necesariamente individualizado.
Recomendaciones generales para régimen dietético:
➢ Planificar semanalmente las comidas, para asegurar una alimentación completa y
equilibrada
➢ Consumir ácidos grasos esenciales (Omega 3 y Omega 6), a través de los pescados
y el aceite de pepita de uva.
➢ Preferir siempre las carnes blancas antes que las rojas.
➢ Las calorías provenientes de las grasas no deben superar el 30% de las calorías
que se ingieren diariamente.
➢ Evitar consumir carnes y pescados crudos, para evitar el riesgo de toxoplasmosis y
salmonelosis.
➢ En caso de sentir un "antojo", no reemplazar nunca un alimento importante por una
golosina.
➢ En la medida de lo posible, consumir las comidas con poca sal, especialmente cuando
existan problemas de retención de líquidos.
➢ Sustituir las bebidas gaseosas por agua de la llave y jugos de fruta natural.
➢ Evitar el alcohol, el té y el café, debido a que pueden producir una alteración en la
frecuencia cardiaca del feto.
➢ Si bien no está comprobado científicamente, comer algún cítrico en ayunas puede
ayudar a disminuir las náuseas.
La dieta que debe seguir una mujer embarazada no difiere mucho de lo que debería ser la
dieta ideal de toda persona: una correcta combinación de proteínas, hidratos de carbono,
lípidos, vitaminas y minerales. Eso sí, es importante tener en cuenta que ciertos
productos no son recomendables, entre ellos, el alcohol, las carnes crudas, el café, el té
y el exceso de sal.

279
Si la alimentación de la madre antes de embarazarse era completa y equilibrada, ésta no

debería cambiar mucho durante el 1º trimestre del embarazo, ya que en ese periodo
todavía no se produce un gran aumento de las necesidades nutricionales. Después del3º
mes ya comienza a registrase una ganancia en el peso, y a partir de esa etapa deben
incorporarse alrededor de 300 calorías extras a la dieta diaria. En todo caso, esto
siempre se define en forma individual, de acuerdo a la situación pregestacional de
cada mujer.
Por otro lado, y debido a que en el tercer trimestre aumentan considerablemente los
requerimientos de calcio por procesos de mineralización del esqueleto fetal, es
imprescindible mantener una adecuada ingesta de este mineral durante todo el
embarazo. El calcio se absorbe mejor cuando se obtiene a través de la leche y sus
derivados -como el yogurt, queso, quesillo, pero también es posible encontrarlo en las
almendras, sésamo, pescados, mariscos, verduras verdes, brócoli, hinojo, avellanas,
higos secos y porotos (según Karin Spencer).
Según la nutricionista, la cantidad recomendada de calcio al día es de entre 1.000 y
1.200 mg, lo que equivale a alrededor de cuatro vasos grandes de leche. Eso sí, ella
recomienda optar siempre por las alternativas descremadas, para evitar un consumo
excesivo de grasas.
El ácido fólico es otro pilar fundamental en la dieta, sobre todo durante los primeros
meses de gestación, ya que contribuye a evitar defectos en el tubo neural del niño
(como espina bífida y anencefalia). Esta vitamina del complejo B se encuentra
presente en los vegetales verdes como lechuga oscura, arvejas, acelga, espinaca, las
legumbres, el pan integral, el huevo y los cítricos.
Pero junto a estos requerimientos es preciso considerar también la importancia del
hierro, que ayuda a prevenir la anemia en las embarazadas. "Las carnes rojas y
blancas, espinacas, lentejas y acelgas son algunos de los alimentos que lo contienen
en grandes cantidades. Pero para asegurar una mejor absorción es necesario comer
frutas y verduras ricas en vitamina C, como naranjas, limones, kiwis, pomelos,
frambuesas, pimentón, coliflor e hinojo y evitar el consumo de té y café, porque ejercen
justamente el efecto contrario, es decir, disminuyen la absorción del hierro", afirma la
profesional. Como recomendación final, y para evitar los problemas de estreñimiento,
Karin Spencer aconseja consumir líquidos en forma abundante (2 litros al día), comer
2 platos de ensaladas crudas y cocidas al día preferir pan y cereales integrales, y
evitar alimentos muy astringentes como el queso y los productos refinados (harinas

280
blancas).
3. CONTROL METABOLICO:
El monitoreo glucémico es el parámetro para el control metabólico más importante
durante el embarazo, ya que permite tomar conductas terapéuticas rápidamente. Su
mayor utilidad se alcanza con la educación y supervisión del cumplimiento. Los
objetivos del control metabólico son:
➢ Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dl.
Glucemia 1 hs posprandial entre 85 y 140 mg/dl.
Glucemia 2 hs posprandial entre 80 y 120 mg/dl.
Es fundamental en forma conjunta evitar las hipoglucemias.
Frecuencia del monitoreo glucémico
El esquema de automonitoreo de la paciente con Diabetes gestacional dependerá de
la severidad de la alteración. Un control óptimo implica automonitoreos pre y
posprandiales durante 3 días y luego se determinara la frecuencia y horarios según la
terapéutica instituida y las necesidades de cada paciente.
4. CONTROL DE LA CETONURIA
Es importante realizar el control de cetonas en orina en la primera orina de la mañana
para evaluar la cetosis de ayuno y si es positiva, modificar el plan de alimentación.
5. MEDICACIÓN:
Hipoglucemiantes orales están prohibidos porque traspasa la barrera placentaria,
estimula el páncreas fetal y produce hipoglucemia pancreática fetal.
6. INSULINOTERAPIA:
Son de elección las insulinas humanas durante el embarazo por su menor capacidad
antigénica dependiendo de la habilidad de la embarazada. La dosificación es indicada
por el medico diabetólogo.
Tipos de Insulina
Se sugiere utilizar insulina humana para reducir su mínima expresión la formación de
anticuerpos antiinsulina, ya que el uso de insulinas de origen animal (bovino, porcino)
expone a la formación de los anticuerpos mencionados. Se recomienda iniciar la
insulinoterapia con insulina neutral protamine Hagedorn (NPH) humana durante el
embarazo por demostrar a dia de hoy mayor evidencia científica a favor.
Consejos Prácticos para el paciente insulinodependiente:
✓ Controlar fecha de vencimiento de la insulina.
✓ Mantener en frio (heladera).

281
✓ Cargar dosificación (unidades internacionales) indicada.

✓ Realizar la antisepsia de la piel con algodón con alcohol.
✓ Administrar a un ángulo de 45° en brazo, abdomen, muslo. Rotar en sentido de las
agujas del reloj y a 3 cm de cada punción sin hacer pliegue en la zona.
✓ No frotar en la zona de punción una vez administrada la dosis.
ACCIONES DE ENFERMERÍA EN LA MUJER HOSPITALIZADA (Alto Riesgo)

Control estricto de peso diario.
Control de signos vitales.
Medición de altura uterina, evaluando el crecimiento fetal.
Monitoreo materno de movimientos fetales, se sugiere realizar el MMMF durante el
tercer trimestre (después de las 30 semanas). Consiste en contabilizar los
movimientos fetales en periodo postprandial (almuerzo) durante 30 minutos con la
paciente en reposo en decúbito lateral izquierdo, considerándose reactivo con 10 ó
más movimientos fetales.
Realizar recolección de muestras para análisis.
Control estricto de diuresis, de glucemia y de acuerdo a esto aplicar esquema de
corrección a los valores obtenidos.
Mantener estricto control de ingreso y egreso de fluidos y diuresis (balance
hidroelectrolítico).
Realizar una gráfica de los valores de glucemia.
Administrar el esquema de insulinoterapia indicado por el médico.
Educación dirigida al control de la diabetes y la insulinoterapia, técnicas, preparación y
aplicación de insulina, control de hipoglucemia.
Ayudar a la mujer a comprender la diabetes y los cambios que pueden aparecer
durante el embarazo.
Realizar charlas educativas de alimentación diabetológica.
Hacer que la mujer exprese como siente ella que está progresando, reforzar los
sentimientos positivos, proporcionar seguridad y aliento.
Hacer que la mujer y su pareja escuchen los LCF, en cada consulta mantenerlos al
tanto de la evolución del feto.

282
RECLASIFICACION EN EL POSPARTO
Se recomienda realizar glucosa plasmática en ayunas, con dieta libre antes del alta
en toda diabética gestacional para descartar presencia de Diabetes Millitus ( 2
glucemias > 126 mg/dl).
Reclasificación a la sexta semana posparto:
Toda paciente con glucemias normales durante el puerperio, se deberá realizar una
evaluación del metabolismo hidrocarbonados. Se recomienda realizar una p75 según
la metodología d la OMS para definir el estado metabólico glucémico en el posparto.

283
ENFERMEDADES INFECCIOSAS DURANTE EL EMBARAZO –

TOXOPLASMOSIS – TUBERCULOSIS
Existen infecciones que, si afectan a la madre durante el embarazo, pueden ser

peligrosas para el feto ya que son capaces de pasar hasta el feto a través de la
placenta y provocar lesiones. Estas infecciones suelen ser leves o subclínicas en la
madre (rubéola, CMV, toxoplasmosis), aunque éste no es siempre el caso (sífilis).
Una vez infectado, el feto puede morir pero, lo que es más importante, puede
sobrevivir y nacer con una infección (VIH, toxoplasmosis), y a menudo con unas
malformaciones características (rubéola, sífilis).
TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria que afecta a los felinos, es un

parásito unicelular llamado Toxoplasma gondii, con amplia distribución mundial. Su
importancia radica en el rango bastante amplio de especies que puede contagiar
incluyendo a casi todos los animales de sangre caliente. El hombre es afectado en
forma secundaria (huésped intermediario) no contagioso. La infección humana
excepcionalmente ocasiona enfermedad significativa, excepto en caso de
inmunodepresión marcada o en los estados prenatales. Se estima que el 60% de la
población mundial tiene títulos positivos al Toxoplasma.
CICLO BIOLOGICO
El parasito se presenta bajo tres formas diferentes:
1. Trofozoito.
2. Quistes titulares.
3. Ooquistes.
Los ooquistes se producen en el intestino de los huéspedes definitivo, que es el gato
o miembros de su familia, que tras la ingestión de algunas de la formas del parasito
sufre en las células epiteliales de su intestino un ciclo asexual y luego un ciclo sexual,
eliminando en sus heces millones de ooquistes.
Cuando estos esporulan se vuelven infecciosos, infectando a otros animales por su
ingestión, por debajo de los 4ºc o por encima de los 37ºc no se produce esporulación
y los ooquistes no son infecciosos.

284
El ciclo biológico del toxoplasma gondii es el siguiente, el gato elimina los huevos que
contaminan las pasturas y contagia a los animales de consumo, roedores y el
hombre.
Este parasito realiza dos ciclos en la naturaleza:
El ciclo intestinal, es cuando el felino ingiere tejidos animales contaminados o huevos
infectantes, los parásitos pasan al intestino, se reproducen y vuelven a formar huevos
llamados ooquistes no infectantes o inmaduros, que se eliminan con la materia fecal.
Al cabo de 1 a 5 días maduran en el medio ambiente y se convierten en ooquistes
infectantes.
La eliminación de los ooquistes por un gato enfermo, dura de 15 a 20 días, durante
este tiempo el gato va formando anticuerpos contra el parasito hasta que llegan a
controlar la enfermedad y se suspende la eliminación de huevos.
El ciclo extraintestinal, si los ooquistes maduros son ingeridos por otros animales, el
parasito pasa del intestino a la sangre y por esta vía se dirige a cualquier tejido del
organismo. Los invertebrados como las moscas y cucarachas pueden contribuir a la
difusión de los ooquistes, los cuales conservan su poder infeccioso si se encuentra en
tierra húmeda.
Una vez llegado al órgano, se reproduce (en forma asexual) y se desarrolla una
estructura que se denomina quiste tisular que provoca una reacción inflamatoria e
inmunológica, con la formación de anticuerpos, que limitan el crecimiento del mismo,
quedando de su interior en vida latente, durante toda la vida del huésped. De esta
forma no producen ninguna alteración clínica, excepto si el huésped (que puede ser
también humano), por cualquier razón, sufre una baja en las defensas. En este caso
el parasito comenzara a reproducirse activamente y producirá sintomatología clínica.
Este quiste tisular que se desarrolla en el huésped intermediario es infectante cuando
es ingerido por otro huésped, esto es de suma importancia en la cadena
epidemiológica.

285
Fig. 1 CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMA GONDII
FORMAS DE CONTAGIO
Los humanos sufren la transmisión del parásito fundamentalmente por:
❖ Vía oral a través de la ingesta de carnes, verduras, aguas, huevo, leche,

contaminados por ooquistes o que contienen quistes titulares.
❖ Los gatos sobre todo si se manipulan sus excretas.
❖ La segunda vía de transmisión es la materno fetal o congénita dando origen a la
toxoplasmosis congénita.
❖ Más raras son la transmisión por trasfusiones o por recepción de órganos.

286
La toxoplasmosis puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática. La infección
aguda recientemente adquirida, suele ser asintomática en niños Mayores y en
adultos. En caso de presentar síntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen
ser de corta duración y autolimitados. En la mayoría de los casos persiste como
quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clínicas
(infección crónica), pero en otros casos se presenta con formas clínicas persistentes
o recurrentes (Las manifestaciones clínicas en los adultos son muy variadas,
dependiendo fundamentalmente del estado del sistema inmunológico de la persona
expuesta al parásito. La infección adquirida en personas con un sistema inmunológico
normal puede no producir manifestaciones clínicas o solo leves síntomas que pasan
inadvertidos en el 80 a 90 % de los casos. El dato clínico más característico es la
afección de ganglios del cuello o por arriba de la clavícula, de hasta 3 centímetros de
diámetro, no dolorosos a la palpación. Además, puede observarse mal estado
general, fiebre, dolores musculares y articulares, sudación nocturna, dolor de cabeza
y erupciones en la piel (manchas sobreelevadas que no pican y respetan las palmas
de las manos y las plantas de los pies). Todo el cuadro suele autolimitarse en menos
de un mes y, de forma excepcional, puede persistir hasta 12 meses.
Si la infección ocurre en mujeres embarazadas durante el tercer trimestre, la tasa de
transmisión es del 30 - 60%, pero en el 85% de los casos la infección del hijo es leve
o no produce síntomas. Por el contrario, si la transmisión ocurre durante el primer
trimestre, la tasa de transmisión es baja (15 - 25%) pero las lesiones del hijo suelen
ser graves y dejan secuelas. Puede observarse acumulación de líquido en el sistema
nervioso, calcificaciones dentro del cráneo, epilepsia, ceguera y retrasos mentales.
También puede afectarse la retina, manifestándose en los primeros días o meses de
vida, o con mayor frecuencia entre los 15 y 45 años. El motivo de consulta suele ser
visión borrosa, dolor ocular o rechazo a la luz.
En las personas con alteración de su sistema de defensas la forma más característica
y frecuente se presenta en los enfermos con SIDA. Suele manifestarse afectando el
cerebro, produciendo fiebre, dolor de cabeza, parálisis de alguna parte del cuerpo,
alteraciones del nivel de conciencia hasta el coma y convulsiones.
Se suelen diferenciar cuatro grandes categorías clínicas en el estudio de la

toxoplasmosis:

287
• Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente.

• Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente.
• Toxoplasmosis ocular.
• Toxoplasmosis congénita.
Dentro de cualquiera de ellas las manifestaciones clínicas no son específicas y los

métodos diagnósticos pueden prestarse a diferentes interpretaciones.
TOXOPLASMOSIS CONGENITA
INFECCION FETAL Y NEONATAL

La transmisión congénita se produce cuando la infección aguda se adquiere por
primera vez durante la gestación, excepto en pacientes con infección crónica activa.
En la mayoría de los casos la transmisión se efectúa por vía transplacentaria.
El período de tiempo entre la infección de la placenta y la transmisión al feto es
variable, entre 4 y 16 semanas, por lo que se debe considerar a la placenta infectada
como una fuente potencial de infección al feto durante todo el embarazo.
La tasa de infección fetal está relacionada inversamente con la edad gestacional: es
mayor cuando la infección materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se
presenta en el segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre (14%). Aunque la
severidad de la infección es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que
se adquiere la toxoplasmosis.
Al nacer, la toxoplasmosis es subclínica en un 75% de los casos y sólo en un 8% se
presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular.
Los signos clínicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son:
❖ Hidrocefalia Sordera
❖ Microcefalia Neumonitis
❖ Calcificaciones intracerebrales Miocarditis
❖ Convulsiones Hepato-esplenomegalia
❖ Retardo Psicomotor Fiebre o Hipotermia
❖ Microoftlamia Vómito
❖ Estrabismo Diarrea

288
❖ Cataratas Ictericia
❖ Glaucoma Exantema
❖ Coriorretinitis
❖ Atrofia óptica.
La incidencia de secuelas en la población asintomática excede el 85% y pueden ir

desde leves a severas. Las principales manifestaciones son: pérdida auditiva
neurosensorial, retardo del desarrollo psicomotor, coriorretinitis, hidrocefalia,
epilepsia, ceguera y retardo mental. Los signos y síntomas pueden manifestarse
meses a años después del nacimiento.
DIAGNOSTICO
SABIN FELDMAN O DYE TEST (SF)
Detecta anticuerpos tipo IgG que aparecen a los 10-14 días después de adquirida la
infección, alcanzan un máximo a los 30-60 días y posteriormente decrecen,
permaneciendo a títulos bajos de por vida. En pacientes con recurrencias,
reactivaciones o reinfecciones, los títulos bajos pueden volver a ascender de igual
modo que en la primoinfección. No se utiliza más, ha sido reemplazado por
Hemaglutinación indirecta (HAI) o Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Por su
especificidad y alta sensibilidad sigue siendo la reacción patrón para evaluar todas las
otras técnicas serológicas. Con valores menores a 1/256 no atraviesa la barrera
placentaria.
INTERPRETACION DE LOS TITULOS SERICOS MATERNOS

IgG Preconcepcional, idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes
susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el período preconcepcional. Esto permite
detectar a las pacientes que tienen títulos positivos de IgG específica y que por lo
tanto ya han sufrido una primoinfección antes del embarazo. Este grupo de pacientes
no requerirá más estudios para toxoplasmosis al embarazarse.
Tamizaje de IgG durante el embarazo:
Toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deberá someterse a
tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el primer control prenatal.
De acuerdo con los resultados obtenidos, se pueden presentar los siguientes casos:

289
IgG Negativa, significa que hay ausencia de anticuerpos específicos. La gestante no

ha adquirido previamente la enfermedad.
Recomendaciones: Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente
sobre los cuidados preventivos:
1. No consumir carne cruda o poco asada. Consumir carne bien cocida (>60°C) o
previamente congelada.
2. Lavar las frutas, las legumbres y las plantas aromáticas antes de consumirlas.
3. Lavarse las manos antes y después de toda manipulación de alimentos.
4. Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparación de los
alimentos.
5. Limpiar y desinfectar regularmente la nevera.
6. En las comidas fuera de casa, evitar las legumbres crudas y preferir las
cocidas.
7. Utilizar guantes para jardinería y para toda manipulación de tierra.
8. No alimentar el gato con comida cruda. Hacer limpieza todos los días, de la
cubeta de heces del gato, usar guantes.
IgG Positiva:
1. IgG Positivo preconcepcional: Paciente inmunizada. Recomendaciones: No se
continúa estudio durante el embarazo.
2. IgG Positivo con IgG preconcepcional negativo: Se considera seroconversión.
Recomendaciones: Se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en
líquido amniótico después de la semana 20 de gestación) para descartar
infección. fetal.
3. IgG Positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional: La paciente
está inmunizada o adquirió la infección durante el embarazo.
Recomendaciones: solicitar IgM específica para el toxoplasma. Con IgM es
positiva, se confirma infección reciente y se inicia tratamiento.

290
TRATAMIENTO
Existe evidencia científica que muestra que la eficacia del tratamiento depende del
momento de su inicio, con disminución significativa de la trasmisión fetal
especialmente cuando se inicia durante las primeras 3 semanas de la infección
materna. El tratamiento a la embarazada con infección reciente tiene como objeto
disminuir la tasa de transmisión materno-fetal y evitar o reducir el daño intraútero. Al
niño infectado, se le indica tratamiento en el primer año de vida para prevenir la
progresión o recurrencia de la enfermedad.
Recomendaciones para el tratamiento
Infección aguda confirmada.
a. En el primer trimestre iniciar el tratamiento con Espiramicina
(Rovamycine), Por sus características farmacológicas (alcanza
concentraciones altas en la placenta, pero no en el líquido amniótico) se
administra con el objetivo de reducir la transmisión materno fetal del

291
parasito. Tiene un efecto parasiticida leve y se acumula en la placenta

aunque tiene un paso transplacentario escaso. Es bien tolerada, sin
efectos adversos fetales en ningún trimestre.
Se desaconseja la utilización de Pirimetamina en el primer trimestre. A partir de la
semana 14 se rotará a Pirimetamina más sulfadiazina más ácido folínico.
Pirimetamina 50 mg/24 h VO (Daraprim® 2 comp/24 h) + sulfadiacina 1,5 g/12h VO
en ayunas (Sulfadiazina Reig Llofre® 500 mg, 3 comp/12h) + ácido folínico 7.5 mg/día
(Folaxin® 7.5 mg/24 h). Pirimetamina contraindicada < 14 semanas de gestación.
b. En el segundo trimestre, iniciar tratamiento antiparasitario con la asociación de
Pirimetamina más sulfadiazina hasta el final del embarazo. A partir de la semana 36
de la gestación se puede optar por Espiramicina, hasta el parto, el ácido folínico está
indicado cada vez que se prescribe pirimetamina.
En caso de intolerancia al tratamiento, especialmente a la sulfadiazina, la droga
alternativa es la clindamicina.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Básicamente la enfermera tiene un rol importante en la prevención de la enfermedad
mediante medidas tales como:
Identificar a las mujeres con riesgo de adquirir enfermedades, por el contacto con
animales, brindando educación y orientación acerca de la manera de reducir los
riesgos.
Evitar el contacto con los gatos, sobre todo con sus deposiciones.
En el caso de tener gatos domésticos, desparasitarlos y vacunarlos.
Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, plantas, huertas.
Ingerir carnes y vísceras cocidas a más de 70ºc por más de 10 minutos.
Minucioso lavado de manos antes de preparar los alimentos.
Evitar la ingestión de leche no pasteurizada, ni huevos crudos.
Para evitar la transmisión materna fetal, solicitar en el control prenatal estudios
para la detección de la enfermedad y así instaurar el tratamiento correspondiente.
Brindar información sobre la enfermedad, la manera de prevenirla y los riesgos de
la misma.
“La lactancia materna no está contraindicada”

292
ENFERMEDADES INFECCIOSAS TUBERCULOSIS
INTRODUCCION
La tuberculosis supone un auténtico problema de salud pública, tanto a nivel nacional
como mundial, por lo que quizá merezca la pena detenerse a analizar su situación
epidemiológica actual, tan importante para comprender correctamente esta
enfermedad en su globalidad.
No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que la Organización Mundial de la
Salud (OMS) publica en relación a la situación de la tuberculosis en el mundo. Este es
el párrafo con el que esta organización comienza todas sus publicaciones:
"Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado por M.
tuberculosis. Según las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron
mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres millones
de defunciones por esa causa.
M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro agente
infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la
mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de
los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75
por ciento de los casos se sitúa en el grupo de edad económicamente productivo (15-
50 años). En consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos
con una situación mucho más grave que la que existía a mediados de los años
cincuenta".
Los últimos datos facilitados por esta Organización, pertenecientes al año 1997, son
impresionantes, se estima que la prevalencia de infección en el mundo era del 32 por
ciento de la población (1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000 personas
murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 por ciento, aunque
sobrepasaba el 50 por ciento en algunos países africanos donde la coinfección por
VIH es muy alta.

293
GRUPOS DE RIESGO
Desde el punto de vista epidemiológico es importante conocer las personas que
pertenecen a los grupos de riesgo más frecuentemente expuestos a esta enfermedad:
❖ Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
❖ Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, África, Latinoamérica, Europa
del Este).
❖ Adictos a drogas por vía parenteral.
❖ Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa. Entre
estas personas es cuatro veces más prevalente que entre los grupos de la
misma edad no reclusa.
❖ Personas con exposición ocupacional, personal de la sanidad, etc.
CONCEPTO
La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por Mycobacterium
tuberculosis que histológicamente se caracteriza por la formación de granulomas.
Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar
prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.
TRANSMISIÓN
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía
respiratoria, a través de las gotitas de flügge. Los bacilos tuberculosos forman los
núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de
diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partículas de mayor tamaño, aunque tengan mayor número de bacilos, son
menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son
eliminadas por el sistema mucociliar y la tos.
Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla o
canta, emite estas pequeñas partículas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
1. Las características del enfermo.

2. El entorno en que tiene lugar la exposición.
3. La duración de la exposición.
4. La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).

294
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de

bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta en relación
directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones y con las formas de
diseminación broncógena. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres
semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida.
De aquí la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnóstico precoz,
el aislamiento y el inicio del tratamiento.
Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la
nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar.
Las micobacterias son sensibles a la radiación ultravioleta. Así, raramente, se
produce el contagio en la calle, a la luz del día.
El hacinamiento facilitará la posibilidad de transmisión, una medida tan simple como
una buena ventilación hará disminuir esta posibilidad.
El contagio se puede producir en un contacto esporádico con un enfermo, pero
evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores
serán las posibilidades: familiares, compañeros de habitación, compañeros de trabajo
etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-
25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarán.
La tuberculosis extra pulmonar rara vez es contagiosa, sin embargo, se han publicado
casos de transmisión al realizar técnicas que producen aerosoles, como pudiera
ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de utensilios, vajillas etc.
Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisión de M. bovis a través de la
ingestión de leche de vaca, penetrando a través de la mucosa gastrointestinal. Hoy en
día, con las técnicas de higienización de la leche, es prácticamente inexistente.
PATOGENIA
Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, lo suficientemente
pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la infección. Es difícil establecer
cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero se estima que entre 5 y
200.
Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no
activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberación de
citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo
fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación de monocitos y bacilos
intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, también conocido como Fase de

295
Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los
macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable
para la multiplicación de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana,
coincidiendo con la positivización del PPD.
Con la sensibilización de los linfocitos se produce una reacción inmunológica con
liberación de linfoquinas que activan los macrófagos, capaces de la destrucción del
bacilo. Este fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas que caracterizan
histológicamente a la enfermedad (Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia continúa y se produce la licuefacción del material
(Estadio V) y éste drena a la vía aérea, se producirá la cavitación.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la región media del
pulmón, donde el flujo aéreo mayor facilita el que se depositen esos bacilos
inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrófagos alveolares
pueden alcanzar vía linfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía hematógena,
al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas, existen zonas del
organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis
de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio
subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas
zonas se producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la
primoinfección el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura
diseminación (se produce la conversión de la prueba del PPD). Estas zonas podrán
ser en el futuro focos de posible reactivación.
La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca.
Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a
enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes
aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100
veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
Algunas de estas circunstancias son:
- Infección por VIH-SIDA.
- Adicción a drogas, especialmente por vía parenteral.
- Infección reciente (en los dos años previos).
- Hallazgos radiológicos sugestivos de TB previa.
- Diabetes Mellitus.

296
- Silicosis.
- Terapia prolongada con corticoides.
- Otras terapias inmunosupresoras.
- Cáncer de cabeza y cuello.
- Enfermedades hematológicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y
enfermedad de Hodgkin).
- Insuficiencia renal crónica.
- Gastrectomía.
- Síndromes de malabsorción crónica.
- Bajo peso corporal (10 por ciento o más por debajo del peso ideal).
De nuevo, haciendo mención a la importancia del VIH en relación a la tuberculosis,

hay que señalar que una persona infectada con ambos microorganismos tendrá un
riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un
inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los
enfermos con infección por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la
inmunidad celular que padecen estos pacientes.
MANIFESTACIONES CLINICA
Dado su carácter de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del enfermo
pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología pulmonar, los
signos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinación de todos ellos.
Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse debido a
una historia de exposición, por la presencia de una reacción a la prueba de la
tuberculina positiva y una imagen radiológica patológica. Pero cuando la población
bacilar es significativa se va a producir una reacción sistémica, con síntomas
inespecíficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos, astenia, pérdida
de apetito, disminución de peso y sudación nocturna que, característicamente, afecta
más a la parte superior del cuerpo.
La instauración de los síntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el
enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa,
como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen
desconocido, en cuyo diagnóstico diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo se
llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.

297
Menos frecuente, pero posible, es la presentación como un síndrome pseudo gripal,

con fiebre aguda y escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que los síntomas no se
resuelven como sería de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio
agudo.
Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga
evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas
tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no
purulento.
Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis.
• Tos productiva de 2 o más semanas de duración

• Fiebre en especial por las noches
• Pierde o no gana peso
• Pierde o falta de apetito
• Flemas con sangre
• Irritabilidad
• Decaimiento
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales:
I. La sospecha clínica.
II. La prueba de la tuberculina.
III. La radiología.
IV. La bacteriología.
La prueba de tuberculina se realiza mediante la técnica de Mantoux. Aunque en la
práctica el término Mantoux se utiliza indistintamente con el de prueba de la
tuberculina o PPD, en sentido estricto Mantoux es una técnica de administración.
Esta prueba se lleva a cabo con la inyección intradérmica de 0,1 ml del derivado
purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD) que contiene dos unidades
internacionales (UI) de PPD. Se debe realizar con una jeringa desechable tipo
insulina, con aguja de calibre 27 con el bisel corto. Se hará en la cara ventral del
antebrazo, en la unión del tercio superior y medio en una zona de piel sin lesiones y

298
lejos de venas superficiales. Con el bisel hacia arriba, inyectando de abajo arriba, se
debe producir un pequeño habón.
La lectura del resultado se realizará a las 72 horas de la inoculación, aunque también
puede ser aceptable entre las 24 y las 96 horas. Se mide el diámetro de la induración
(no del eritema) transversal al eje mayor del brazo. Para ello se puede utilizar una
regla transparente. Es muy importante registrar siempre el resultado en milímetros, no
como positivo o negativo. Así, si no se encuentra induración, el resultado será "0
mm". La realización y lectura por personal experto son muy importantes, pues ésta es
la causa más frecuente de falsos negativos.
Interpretación de la prueba
La reactividad al PPD es similar entre pacientes infectados y con enfermedad, es
decir, no distingue entre infección y enfermedad. Los mm de induración hay que
considerarlos como una medida de la probabilidad de tener infección tuberculosa,
más que como un dato absoluto del todo o nada (positivo-negativo).
La elección de cuantos mm de induración se consideran significativos de infección
tuberculosa se hará en cada lugar en función de la prevalencia de tuberculosis, a
quién y para qué se realiza la prueba, y la posibilidad de reacciones cruzadas
(micobacterias no tuberculosas). La prueba de la tuberculina es una buena arma
diagnóstica, pero tiene sus defectos. Existen tanto falsos positivos como falsos
negativos.
Las causas de falsos negativos pueden estar en relación con: alteración en el PPD
por caducidad o mal almacenamiento; con problemas en la técnica por inexperiencia
de quien la realiza, su administración subcutánea etc.; o por problemas de alergia en
el paciente.
Hacer 3 baciloscopías de esputo:
• Primera: Al detectar al Sintomático Respiratorio
• Segunda: En su casa por la mañana en ayunas sin haberse enjuagado la boca
• Tercera: Cuando regrese a dejar la segunda muestra al Centro de Salud.
Si 2 baciloscopías fueran positivas iniciar tratamiento.
Si solamente una de las tres baciloscopías es positiva, se debe realizar otras 3
baciloscopías, hacer cultivo y sensibilidad. Si las baciloscopías son negativas dar
tratamiento de antibiótico como si fuera Neumonía; si mejora continuar en
observación.

299
TUBERCULOSIS Y EMBARAZO
Se sabe que el embarazo tiene poco o ningún efecto sobre el curso de la

tuberculosis. Aunque el embarazo tenga poco efecto sobre la tuberculosis, la
tuberculosis activa durante la era preantibiótica se asociaba con una tasa de
mortalidad infantil y materna del 30%. Hoy día, el resultado del embarazo es
excelente entre las mujeres tratadas de forma correcta.
Los casos de TBC materna son a menudos asintomático, y la enfermedad no
diagnosticada puede tener efectos graves sobre el recién nacido. Si se quiere
comenzar un tratamiento a tiempo, los médicos deben mantener un alto nivel de
sospecha de una posible tuberculosis en las madres de alto riesgo.
Todas las mujeres en asistencia prenatal deberían someterse a la prueba cutánea de
la tuberculina. Pero esto no se cumple.
Se recomiendan la realización de la prueba de la tuberculina para:
1) Todos los miembros de una familia en la que haya un paciente que
presente una tuberculosis activa
2) Pacientes con trastornos médicos que incrementen el riesgo de tuberculosis
(ej.: HIV, gastrectomía, diabetes, tratamiento con inmunosupresores)
3) Personas con signos (p. ej., alteraciones radiológicas) y/o síntomas (tos,
hemoptisis, pérdida de peso, etc.) que sugieren enfermedad tuberculosa
actual
4) Inmigrantes de áreas endémicas de TBC
5) Empleados de hospitales, sanatorios o prisiones
6) Grupos de alto riesgo con infección reciente por M. Tuberculosis, tales
como inmigrantes de Asia, África, Latinoamérica y Oceanía. Algunos
habitantes de barrios marginales
7) Contactos recientes con casos conocidos de TBC o con personas en las
que se sospecha una TBC
8) Personas con RX de tórax anormales compatibles con TBC antigua
Si la prueba de la tuberculina es negativa: no se requiere mayor valoración.
Si la prueba es positiva: se realiza RX de tórax (con protección del abdomen).

300
INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LA TBC

El embarazo no influye sobre la evolución de la tuberculosis. Las que reciben
quimioterapia adecuada tienen el mismo pronóstico excelente que las no
embarazadas.
Aunque se supuso que la lactancia también ejerce un efecto perjudicial sobre la
paciente tuberculosa, no hay nada que corrobore este concepto.
Las pacientes en tratamiento con quimioterapia adecuada no deben dejar de
amamantar a sus hijos.
EFECTOS DE LA TUBERCULOSIS SOBRE EL EMBARAZO
En las pacientes que están en adecuada quimioterapia no se registró ningún aumento
en la incidencia de abortos espontáneos, anormalidades neonatales ni mayor
duración del embarazo.
TBC DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO
La TBC del feto y del recién nacido puede adquirirse de diversas formas:
▪ Transmisión placentaria por diseminación linfohematógena
▪ Contaminación por medio de secreciones infectadas en el momento
del parto
▪ Deglución de líquido amniótico intraútero
▪ A través de la leche materna.
TRATAMIENTO INICIAL:
• INH (Isoniacida) 5 mg/kg/día un total de 300 mg.
• RIFAMPICINA 10 mg/kg/día. Se recomienda un régimen de 9 meses
de ambas drogas. Si se sospecha resistencia a la INH, se añade:
• ETAMBUTOL 15 mg/kg/día. Se considera que estos 3 agentes
antituberculosos primarios son los más seguros.
La INH puede tener reacciones adversas:
• Exantema
• Fiebre
• Ictericia
• Hepatitis (baja incidencia), pero puede tener elevación de las
transaminasas (GOT). Medirla mensualmente. Si se eleva hasta 3
veces, interrumpir el fármaco.

301
Debería evitarse la INH en pacientes con historia de hepatopatía. La Rifampicina,

generalmente NO produce reacciones adversas, pero puede producir:
o Exantema
o Fiebre
o Ictericia, disfunción hepática
o Trastornos gastrointestinales
o Trombocitopenia
o Orina rojo-anaranjado (esto es normal)
o Alteración de la eficacia de los contraceptivos orales (recomendar
otro método)
El Etambutol produce aún menos efectos adversos, pero el más importante:
▪ Neuritis óptica (da visión borrosa y pérdida de la capacidad de distinguir el
color verde). Cuando se interrumpe el tratamiento, la mayoría de las veces se
restablece la función normal. Por eso se debe valorar la agudeza visual antes
de dar Etambutol, y regularmente durante el tratamiento. Cuando se
interrumpe el tratamiento, se restablece la función visual.
La Estreptomicina: contraindicada en la gestante: pérdida auditiva bilateral y lesión
vestibular (tanto en el adulto como en el feto).
EN GENERAL, LA ADMINISTRACIÓN DE DROGAS ANTITUBERCULOSAS NO ES
UNA INDICACIÓN PARA TERMINAR EL EMBARAZO.
PREVENCION Y CONTROL
El objetivo general es disminuir progresivamente el riesgo a infectarse, enfermar o
morir a causa de la tuberculosis.
Mediante la interrupción de la cadena de transmisión, el control y tratamiento de las
fuentes de infección.
Identificar y proteger los grupos de riesgos, tratar al enfermo y seguimiento.
PREVENCION:
➢ Promoción de hábitos de vida saludable, evitando los tóxicos como el caso del
tabaco y del alcohol.
➢ Identificación de la población de riesgo, a adquirir enfermedades transmisibles
y otras infecciones durante el embarazo, a través de la promoción de la salud y
la orientación acerca de la reducción

302
➢ Evitar ambientes desfavorables (faltos de higiene, húmedos y sin ventilación).

➢ Alimentación adecuada, ingerir alimentos nutritivos.
➢ Descansar lo necesario.
➢ Visitar periódicamente al médico.
➢ Una elemental medida de higiene es taparse la boca al toser o estornudar.
➢ Inmunización, BCG.
➢ Cuando la mujer embarazada desarrolla una enfermedad transmisible, la
enfermera deberá informar acerca el probable curso y los efectos de la
enfermedad, describe con cuidado el período de transmisión y le enseñara
como evitar el contagio de otras personas.
➢ Si los efectos potenciales para el feto son graves, la enfermera da la
oportunidad a la paciente a que exprese sus temores y preocupaciones en un
medio de apoyo y comprensión.
➢ Oxigenoterapia, es el tratamiento básico de la insuficiencia respiratoria.
➢ Administración. del tratamiento prescrito.
➢ Mantener al paciente en posición adecuada para el alivio de la disnea.
➢ Controlar la saturación arterial o realizar gasometría arterial.
➢ Registrar y valorar las posibles alteraciones respiratorias (cianosis, disnea, tipo
y nº de respiraciones).
➢ Registrar y valorar la tolerancia del paciente a la oxigenoterapia.
➢ Registrar y valorar los posibles efectos adversos del tratamiento. Así como los
deseados.
➢ Registrar y valorar las modificaciones de los parámetros gasométricos.
➢ Registrar y valorar el seguimiento correcto del tratamiento.
➢ Ingesta de abundantes líquidos si no existe contraindicación de la vía oral y/o
restricción de ellos.
➢ Balance hídrico.
➢ Fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenajes postural.
➢ Enseñar al paciente a realizar tos asistida y controlada.

303
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL-SIFILIS-GONORREA-SIDA
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), particularmente el VIH/SIDA y la

Sífilis, constituyen uno de los problemas más importantes para la salud mundial.
La falta de fronteras geográficas y políticas que tiene la epidemia, junto con la
concentración en grupos vulnerables (pobres, aborígenes, migrantes y
adolescentes), en países o regiones con inestabilidad económica y política, hacen
más difícil su control.
Las Infecciones de Transmisión Sexual, son las que se transmiten a menudo, si no
en todos los casos, de persona a persona a través del contacto sexual.
Como la actividad sexual brinda oportunidad para que los microorganismos
encuentren nuevos huéspedes, una gran variedad de microorganismos infecciosos
pueden transmitirse de este modo. Éstos abarcan desde virus microscópicos (por
ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana) a insectos visibles (por ejemplo,
la ladilla o el piojo púbico). El contagio de algunas enfermedades venéreas no
requiere penetración genital.
INCIDENCIA
Las enfermedades venéreas figuran entre las infecciones más frecuentes del
mundo. En los países occidentales, el número de personas con estas afecciones ha
aumentado de forma estable desde la década de 1950 hasta la década de 1970,
pero por lo general se ha estabilizado en la década de 1980. Al final de la década
de 1980, sin embargo, el número comenzó a aumentar de nuevo en muchos países,
particularmente los casos de sífilis y gonorrea.
En la actualidad, los tratamientos curan rápidamente la mayoría de las
enfermedades de transmisión sexual y evitan que se propaguen. Sin embargo,
ciertos microorganismos más antiguos, resistentes a los medicamentos, se han
diseminado ampliamente, en parte debido al transporte aéreo. Esta movilidad fue
responsable parcialmente de la rápida propagación del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
El control de las enfermedades venéreas depende de fomentar las prácticas
sexuales seguras y brindar buenas instalaciones médicas para su diagnóstico y
tratamiento. Es fundamental educar a las personas y explicarles cómo evitar la
propagación de estas enfermedades, especialmente fomentando el uso del

304
preservativo.
Los casos de Sífilis, se triplicaron entre el 2011 y 2017 en la Argentina, según datos
del Ministerio de Salud de la Nación. Así mientras que en el 2011 se notificaron
3.875 casos, en 2017 se reportaron 11.709, la mayoría jóvenes entre 17 y 30 años.
GRUPOS DE RIESGO PARA CONTRAER ITS

• Menor de 20 años de edad.
• Sexualmente activa.
• Compañeros sexuales múltiples.
• Compañero sexual con contactos sexuales múltiples en el pasado.
• Antecedentes de enfermedades sexualmente transmisibles.
• Diagnóstico de enfermedad sexualmente transmisible en compañero sexual.
• Prostitutas.
• Mujeres que sufren exposición en el trabajo.
• Antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa o uso actual de las
mismas.
Asesoramiento y diagnóstico
La instancia de asesoramiento previo y posterior a un análisis diagnóstico es un

acto sanitario en sí mismo. Es fundamental para los equipos que intervienen y para
las personas a las que se les ofrecen las pruebas diagnósticas. Es el momento
cuando se les dice a las mujeres embarazadas y a sus parejas, el motivo por el cual
se les está ofreciendo la realización de estas pruebas, por qué es importante que
accedan a ellas, de qué se tratan, cuáles pueden ser los resultados y qué implican.
También dónde se las tienen que hacer, cómo se retiran los resultados y aclarar
todas las dudas que las personas puedan tener. Es indispensable trabajar la
importancia de tres conceptos clave: a) que las parejas sexuales de la mujer
embarazada realicen las pruebas serológicas para el VIH, sífilis y hepatitis B; b)
remarcar el uso del preservativo durante el embarazo; c) informar que el virus del
VIH se transmite por la leche materna y d) la transmisión perinatal es más probable
si la mujer tiene una infección aguda.

305
SÍFILIS EN EL EMBARAZO
Los casos de sífilis, na enfermedad de trasmisión sexual, se triplicaron entre el 2011

y 2017 en la Argentina, según datos del Ministerio de Salud de la Nación.
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria
Treponema pallidum. Esta bacteria penetra en el organismo a través de las
membranas mucosas, como las de la vagina o la boca, o bien a través de la piel.
Horas después, llega cerca de los ganglios linfáticos y luego se propaga por todo el
organismo a través de la sangre. La sífilis también puede infectar a un feto durante
el embarazo, causando defectos congénitos u otros problemas.
Características de la bacteria:
El Treponema pallidum es una bacteria agente causal de la sífilis. Son espiroquetas,
término usado para agrupar a las bacterias con formas helicoidales, similares a un
resorte o tirabuzón.
Son microorganismos excesivamente delgados, a tal punto que su visualización en
el microscopio es imposible. Asimismo, estas bacterias no son cultivables. El rango
de tolerancia de temperatura es limitado y son sensibles a las altas temperaturas.
Son anaeróbicas y usan como fuente de carbono los carbohidratos.
MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA EMBARAZADA

El curso de la enfermedad se divide en cuatro estadíos:
➢ Sífilis primaria se caracteriza por la aparición del chancro, úlcera indolora que
sale aproximadamente a las 3 semanas del contacto y dura de 2 a 6
semanas. En la mujer, esta úlcera se localiza más frecuentemente en el
cuello del útero o en la vagina, y produce adenomegalias intrapélvicas. Este
período suele pasar inadvertido en la mayoría de las pacientes.
➢ Sífilis secundaria: comienza de 4 a 10 semanas después de la aparición del
chancro. Es una enfermedad sistémica que se produce por la diseminación
multiorgánica del Treponema pallidum. En el 70 al 80% de los casos no
produce síntomas. Cuando es sintomática se caracteriza por la aparición de
lesiones cutáneas maculo papulosas o pustulosas, que comienzan en el
tronco y las extremidades y que involucran característicamente palmas y
plantas, y en las zonas húmedas condilomas. El paciente puede presentar

306
también algunos síntomas inespecíficos como febrícula, astenia, pérdida de

apetito y ademomegalias. Un 40% de las pacientes tienen compromiso del
sistema nervioso central.
➢ Sífilis latente temprana: es un período asintomático, involucra a los primeros
cuatro años de enfermedad, pueden existir recidivas, y por lo tanto
posibilidades de contagio.
➢ Sífilis latente tardía: en este período no hay recidivas, y por lo tanto no
contagia. Ambos períodos latentes cursan asintomáticos y solamente se
puede diagnosticar a partir de las pruebas serológicas. El hecho de que la
mayoría de las mujeres afectadas son asintomáticas enfatiza la necesidad de
incluir las pruebas serológicas para Sífilis entre los controles prenatales de
rutina.
➢ Sífilis terciaria: en las pacientes no tratadas, la enfermedad continúa como un
proceso inflamatorio lento que puede afectar cualquier órgano y manifestarse
años después de la infección inicial.
PATOGENESIS
La vía de transmisión puede ser sexual, transfusiones sanguíneas, transplacentaria
(in útero) o intraparto (contacto con sangre y/o secreciones vaginales).
Es trasmisible en los estadios temprano de la enfermedad (sífilis primaria y
secundaria), con una eficiencia de transmisión de aproximadamente 30%. El
periodo de incubación es de 10 a 90 días; a mayor inoculo menor será el tiempo de
incubación.
TRANSMISION PERINATAL
La transmisión vertical puede ocurrir en cualquier momento durante la gestación y
en cualquier estadio de la enfermedad, siendo mayor el riesgo en los estadios de
sífilis primaria y secundaria (50%) y latente temprana (40%), y menor en la sífilis
latente tardía (10%) y terciaria (10%). Los resultados adversos de sífilis no tratada
incluyen: restricción en el crecimiento intrauterino, muerte fetal intrauterina, muertes
neonatales, nacimientos pretérmino e infección congénita. Aproximadamente del 70
al 100% de recién nacidos de madres no tratadas serán infectados comparado con
1 a 2% de aquellos nacidos de mujeres adecuadamente tratadas durante la
gestación. El factor más importante que influye en el riesgo de infección congénita

307
es el tratamiento temprano, por lo menos un mes antes del parto.
INFLUENCIA DE LA SIFILIS EN EL FETO

Depende del estadio del desarrollo al momento de la infección y la duración de la
infección sin tratamiento. Sin tratamiento, puede causar aborto, muerte fetal
intrauterina, restricción del crecimiento intrauterino, hidropesía fetal, parto
prematuro. y muerte neonatal. La infección fetal se caracteriza por compromiso
placentario, disfunción hepática, infección del líquido amniótico, anormalidades
hematológicas, ascitis e hidropesía fetal.
DIAGNÓSTICO
Se puede sospechar que una persona tiene sífilis a partir de las manifestaciones
clínicas. El diagnóstico definitivo se basa en los resultados de las pruebas de
laboratorio y la exploración física.
Se utilizan dos tipos de análisis de sangre. El primero es un análisis de control,
como la llamada VDRL (laboratorio de investigación de enfermedades venéreas).
Dichos análisis son fáciles de hacer y no resultan costosos. En ciertos casos dan
resultados falsos positivos, pero tienen la ventaja de negativizarse cuando se
repiten después de un tratamiento correcto.
“TODA PRUEBA NO TREPONÉMICA REACTIVA DEBE SER CONFIRMADA POR

UNA PRUEBA TREPONÉMICA, INDEPENDIENTEMENTE DEL TÍTULO
OBTENIDO.”
Una de estas pruebas, llamada FTA-ABS o TPHA, se utiliza para confirmar que el
resultado positivo de un análisis de control realmente esté causado por la sífilis.
FTA-Abs (absorción de anticuerpos flurescentes anti- Treponema pallidum).
TPHA (hemaglutinación de Treponema pallidum).
Valor Normal de V.D.R.L = No Reactivo

Hasta 8 U Dils dudosa solicitamos TPHA si es positivo = Sífilis
TPHA negativo colagenopatía.

308
SIFILIS CONGENITA
Se define como la transmisión del treponema Pallidum desde una mujer con sífilis
al feto, y se puede producir en cualquier momento del embarazo.
La afectación fetal ocurre en cualquier momento de la gestación; la ausencia de
cambios histopatológicos en fetos menores de 20 semanas se atribuye a la
inmunoincompetencia fetal, más que a algún efecto protector del trofoblasto en esta
etapa. Por ende, la sífilis puede producir aborto, trabajo de parto pretérmino,
mortinatos, muerte perinatal y RN con SC temprana o tardía. De los RN vivos
infectados, el 66% no presentan síntomas de la enfermedad al momento del
nacimiento, pero los desarrollarán posteriormente.
La forma de transmisión al feto (transmisión vertical) puede ser:
• Transplacentaria: Infección en cualquier momento de la gestación, siendo la

más frecuente.
• En el canal del parto: En contacto con la lesión genital.
MANIFESTACIONES DE LA SIFILIS CONGENITA

El cuadro clínico congénito se asemeja al secundarismo del adulto. Se clasifica en
sífilis congénita temprana y tardía. Pueden observarse hallazgos en útero como:
Hidrops no inmune y ascitis.
Se caracteriza principalmente por:
Sífilis congénita temprana: Manifestaciones que se presentan en los dos primeros
años de vida.
❖ Erupciones palmo-plantares que se inician entre los cuatro días y tres
semanas de vida. Fig 1
❖ Síndrome seudogripal (23%), que puede agrupar
o Signos meníngeos.
o Lagrimeo (rinitis).
o Secreción nasal por inflamación de mucosas.
o Síntomas orofaríngeos. Placas.
❖ Artralgias que se presentan por periostitis denominada tibia en sable,
osteocondritis y osteomielitis. Producen anormalidades radiográficas (61 %).
❖ Linfadenopatía generalizada: Cervical, epitroclear, inguinal, axilar, poplitea

309
(32%).
❖ Hepatoesplenomegalia (51 %).
❖ Ictericia.
❖ Condiloma latum, caracterizado por un exantema maculopapular. Puede o no
asociarse a petequias (35 %).
❖ También puede encontrarse neumonitis, miocarditis, nefrosis, seudo
parálisis.
Fig 1 Erupciones manos
DIENTES DE HUTCHINSON TIBIA FORMA DE SABLE
DIAGNOSTICO SIFILIS CONGENITA

Cuando la serología es reactiva en la madre o se tiene el antecedente de sífilis,
siempre se debe ordenar la prueba no treponémica (VDRL o RPR) al neonato. Sin
embargo en los recién nacidos las pruebas serológicas pueden ser no reactivas si la
madre presenta títulos bajos o si fue infectada al final del embarazo o pueden ser

310
positivas pero a expensas de anticuerpos (Ig G) treponémicos y no treponémicos

transferidos de la madre a través de la placenta, sin que el recién nacido tenga la
enfermedad. Al nacimiento hasta el 50% de los recién nacidos con sífilis congénita
son asintomáticos. Un examen físico normal del neonato no descarta la sífilis
congénita. Para hacer el diagnóstico de sífilis congénita es importante la punción
lumbar para descartar compromiso del SNC.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Debido a que las personas con sífilis en los estadios primario o secundario
transmiten la infección, deben evitar el contacto sexual hasta que ellas y sus parejas
sexuales hayan completado el tratamiento. En el caso de sífilis en estadio primario,
todas las personas con las que hayan mantenido relaciones sexuales en los 3
meses anteriores corren peligro. Con sífilis en estadio secundario, todas las parejas
sexuales del último año pueden haberse contagiado. Estas personas necesitan ser
controladas con un análisis de anticuerpos y, si el resultado es positivo, deben
recibir tratamiento.
Tratamiento en la embarazada:
La Penicilina G Benzatínica es la droga de elección para el tratamiento de la sífilis
en la mujer embarazada.
Se recomienda un régimen de dos dosis para la sífilis de menos de un año de
evolución, y de tres dosis cuando es mayor de un año de evolución o se desconoce
el momento de adquisición, en una dosis de Penicilina Benzatínica semanal de 2,4
millones Ul, intramuscular.
Neurosífilis, Penicilina G sódica 2,4 millones Ul cada 4 horas por 10 dias.
Seguimiento en la embarazada
El seguimiento debe ser con VDRL mensual hasta el parto. Los títulos pueden
permanecer estables durante los primeros tres meses de tratamiento y, luego de los
6 meses, comenzar a descender. En el caso de pacientes VIH (+) puede tardar
hasta 1 año en descender; de cualquier manera los controles sirven para descartar
ascensos que deben ser interpretados como reinfecciones.
La mayoría de las pacientes negativizan las pruebas no treponémicas, aunque
pueden quedar con títulos bajos de VDRL a pesar de haber recibido tratamiento
correcto; esto se describe como «cicatriz serológica». Las pruebas no treponémicas
habitualmente permanecen positivas de por vida y por esta razón no se las utiliza

311
para evaluar la respuesta al tratamiento.
Alergia a penicilina
No existen alternativas a la penicilina que hayan sido probadas y eficaces en el
tratamiento de la neurosífilis, sífilis congénita o sífilis en embarazadas. Los
resultados de las investigaciones indican que las pruebas cutáneas con
determinantes mayores y menores pueden identificar de forma eficaz a las personas
de alto riesgo de sufrir una reacción contra la penicilina.
Desensibilización
Los pacientes con prueba positiva a uno de los determinantes de la penicilina
pueden ser desensibilizados. Es un proceso relativamente seguro pero laborioso,
que puede ser realizado de forma oral o de forma intravenosa.
Algoritmo. Diagnóstico y Tratamiento de la Mujer Embarazada Cuando
Se considera madre adecuadamente tratada y seguida, cuando:

o El tratamiento fue con penicilina.
o Recibió 3 dosis, con una semana de intervalo entre cada una.
o La última fue más de un mes antes del parto.
o Tiene control de VDRL mensual, y durante el seguimiento presenta el
descenso esperado.

312
GONORREA EN EL EMBARAZO
La gonorrea o blenorragia es una de las enfermedades de transmisión sexual más

antiguas que se conocen, causada por Neisseria gonorrhoeae llamada vulgarmente
“gonococo”, cuyo reservorio es exclusivamente humano. La incidencia de la
gonorrea es alta en las personas sexualmente activas, particularmente en
adolescentes y adultos jóvenes con múltiples parejas sexuales y que no usan
métodos protectores durante las relaciones sexuales, en trabajadores sexuales, en
hombres que tienen sexo con hombres, drogadictos y personas con bajo nivel
socioeconómico.
La bacteria puede propagarse a través del flujo sanguíneo hacia otras partes del
cuerpo, especialmente la piel y las extremidades. En las mujeres, puede ascender
por el tracto genital para infectar las membranas que se encuentran dentro de la
pelvis, causando dolor pélvico y problemas reproductivos.
Incidencia de la gonorrea
En el año 2014 en el Programa de ETS del Hospital de Clínicas de la Universidad
de Buenos Aires, la uretritis gonocócica ocupó el tercer lugar entre las infecciones
de transmisión sexual luego de la sífilis y las infecciones por el virus de papiloma
humano (HPV).
SÍNTOMAS
En las mujeres, los primeros síntomas suelen aparecer entre 7 y 21 días después
de la infección. Las mujeres infectadas no suelen presentar síntomas durante
semanas o meses y la enfermedad se descubre sólo después de que a su pareja
masculina se le diagnostica la misma y ella es examinada por haber estado en
contacto con él. Si aparecen síntomas, suelen ser leves. Sin embargo, algunas
mujeres tienen síntomas graves, como una frecuente necesidad de orinar, disuria,
secreción vaginal y fiebre.
El cérvix, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios, la uretra y el recto pueden
resultar infectados y provocar un gran dolor pélvico o molestias durante el coito. El
pus, que aparentemente proviene de la vagina, puede provenir del cérvix, de la
uretra o de las glándulas próximas al orificio vaginal.
Las mujeres y los varones homosexuales que mantienen relaciones sexuales por

313
vía anal pueden contraer gonorrea rectal. La enfermedad puede causar malestar
alrededor del ano y secreciones provenientes del recto. La zona que rodea el ano
se enrojece, mientras que las heces se cubren de mucosidad y pus. El sexo oral con
una persona infectada puede producir gonorrea de garganta (faringitis gonocócica).
Por lo general, la infección no provoca síntomas, pero en ciertos casos produce
dolor de garganta y malestar al tragar. Si los humores infectados entran en contacto
con los ojos, puede producirse una infección externa del ojo (conjuntivitis
gonorreica). Los recién nacidos pueden infectarse con gonorrea a través de su
madre en el momento del parto, lo que les provoca hinchazón de ambos párpados y
una descarga de pus proveniente de los ojos. En los adultos suelen producirse los
mismos síntomas, pero por lo general sólo un ojo resulta afectado. Si la infección no
recibe tratamiento puede derivar en ceguera. La oftalmía neonatal gonocócica es
una enfermedad evitable, causada por la infección por gonococo de la madre y la
falta de cuidados en el momento del nacimiento. Antes del descubrimiento del
método profiláctico de Credé, el 50 % de los niños que contraían la enfermedad en
el momento del nacimiento presentaban ceguera como complicación fatal.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza de inmediato al identificar la bacteria (gonococo) al
microscopio (Tinción se Gram). En más del 90 por ciento de los hombres infectados,
se diagnostica con una muestra de secreción uretral. Sin embargo, este diagnóstico
puede establecerse sólo en el 60 por ciento de las mujeres infectadas utilizando una
muestra de la secreción cervical. Si no se descubren bacterias al microscopio, esta
secreción es enviada al laboratorio para su cultivo.
Si se sospecha que existe una infección de garganta o recto, se toman muestras de
esas zonas para realizar un cultivo. A pesar de que no existe un análisis de sangre
para detectar gonorrea, es posible tomar una muestra de sangre para diagnosticar
si la persona también tiene sífilis o infección causada por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Algunas personas tienen más de una enfermedad
de transmisión sexual.

314
Diagnostico neonatal - Oftalmía Neonatorum Gonocócica

Los cuadros más graves de la infección por N. gonorrhoeae en los recién nacidos
son la oftalmía y la septicemia, que incluye artritis y meningitis. Las manifestaciones
menos graves incluyen rinitis, vaginitis y uretritis. Las infecciones oculares
gonocócicas comienzan generalmente 2 a 5 días después del nacimiento que
causan severa supuración conjuntival con intenso edema palpebral. Puede ser tan
grave que ocasione perforación del globo ocular y ceguera.
TRATAMIENTO
La gonorrea suele tratarse con una sola dosis de ceftriaxona 250 mg intramuscular
o bien con una semana de antibióticos orales (por lo general doxiciclina). Para tratar
la coinfección con Chlamydia trachomatis asociar 1 g de azitromicina administrada
por vía oral (dosis única).
Si la gonorrea se ha dispersado a través del flujo sanguíneo, el enfermo recibe
habitualmente tratamiento en un hospital, a menudo con antibióticos intravenosos.
Debido a que la infección con Chlamydia es frecuente tanto en los hombres como
en las mujeres con gonorrea, es difícil de diagnosticar, los pacientes reciben un
tratamiento de una semana con doxiciclina o tetraciclina o bien una dosis única de
azitromicina, otro antibiótico de acción prolongada.
PREVENCIÓN
El diagnóstico prenatal y el tratamiento de infecciones gonocócicas y por clamidias
en las embarazadas es el mejor método para prevenir la gonococcia neonatal y la
clamidiasis.
PROFILAXIS: Debe asegurarse siempre la profilaxis ocular al nacer pues puede

prevenir la oftalmía gonocócica que amenaza el daño ocular y porque es segura,
fácil de administrar y de bajo costo. Solución del 1% de Nitrato de plata preparada
recientemente (Método Credé) o Eritromicina (0,5%) ungüento oftálmico en única
aplicación o Tetraciclina (1%) ungüento oftálmico en única aplicación Aplique
tópicamente en ambos ojos del recién nacido cuanto antes después del parto
independientemente si es parto vaginal o cesárea.

315
EL HIV Y SIDA EN EL EMBARAZO
En los últimos años se ha progresado mucho en el conocimiento sobre las vías de

transmisión vertical del VIH y los modos de prevenirlo.
Como consecuencia, se han producido cambios en el manejo obstétrico e
infectológico de la embarazada VIH (+). La categorización del estadío de infección
materna para la administración del tratamiento antirretroviral adecuado, y la
implementación de distintas medidas destinadas a minimizar el contacto del feto y el
recién nacido con sangre y otros fluidos corporales maternos, ha permitido disminuir
la transmisión vertical a menos del 2%.
SIDA es la sigla de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Esta enfermedad es
causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que se transmite a
través de las relaciones sexuales o de la exposición a sangre o productos
sanguíneos infectados.
FORMAS DE TRANSMISIÓN
La transmisión de la infección de la madre al niño puede hacerse en tres momentos
diferentes:
• Durante el embarazo. Generalmente en el tercer trimestre, conocido como
transmisión prenatal, es decir antes del nacimiento. Existen datos que
demuestran que es posible el contagio a través de la sangre de la placenta
durante los 15 primeros días de embarazo, sin embargo parece que menos
del 2% de las transmisiones se producen antes del séptimo mes de
embarazo.
• Durante el parto, o perinatal. El recién nacido puede infectarse durante el
parto por exposición directa a la sangre de la madre o a sus flujos. Las
contracciones del útero pueden facilitar el paso de sangre de la madre al
niño.
• Por la leche materna, postnatal o postparto. El riesgo de adquirir infección
aumenta entre un 12-26% en niños amamantados. Cuanto mayor sea el
tiempo de amamantamiento mayor es el riesgo, siendo considerable después
de los tres meses. El VIH penetra a través de la piel o las mucosas del recién
nacido o de la mucosa gastrointenstinal. La lactancia debe evitarse en países
desarrollados, pero su prohibición en los países en vías de desarrollo es muy

316
compleja, pues en muchas ocasiones es el único método de alimentación.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN DEL VIH

Existen diferentes elementos que influyen en el contagio del VIH de la madre al
niño. Por otro lado algunos otros, como la forma en que la madre adquirió la
enfermedad o la seropositividad o no de la pareja, no tienen ninguna influencia en el
riesgo de contagio. Dentro de los factores que más determinan el riesgo de
transmisión está la salud general de la madre, el grado de infección que tiene (si su
inmunodepresión es muy severa, es decir si sus defensas son muy bajas o si su
carga viral es muy elevada). El consumo de drogas durante el embarazo, el acceso
que tengan al cuidado prenatal, el tratamiento que reciban o la existencia de otras
enfermedades durante el embarazo también puede influir.
El tipo de parto (si se rompe la bolsa de las aguas mucho tiempo antes de dar a luz,
o si el bebé tiene mucho contacto con la sangre) o amamantar al niño después.
MANIFESTACIONES CLINICAS EN LAS EMBARAZADAS

Cuando se trata de pacientes no tratadas, el tiempo que transcurre entre la
infección y la aparición de síntomas clínicos oscila entre pocos meses y 17 años
(media: 10 años). Los estudios epidemiológicos revelan que en aproximadamente el
50 % de los casos, la infección por VIH se diagnostica a las mujeres a raíz de un
embarazo y antes de la aparición de sintomatología. Algunos pacientes, sin
embargo, presentan un síndrome retroviral agudo caracterizado por la presencia de
fiebre, decaimiento, adenomegalias generalizadas y exantema. Este síndrome se
produce pocas semanas después de la infección, antes de la presencia de
anticuerpos detectables en sangre.
Otras manifestaciones clínicas que orientan al posible diagnóstico de infección por
VIH, en el caso de la mujer embarazada son, la candidiasis vaginal recurrente, el
cáncer de cuello uterino, la presencia o antecedente de enfermedades de
transmisión sexual o úlceras genitales, diarrea crónica, muguet, fiebre de causa
desconocida durante más de quince días o la presencia de enfermedades
marcadoras ( Tuberculosis, Hepatitis B y C, Herpes zoster, Meningitis por
criptococo, infección por citomegalovirus o micobacterias atípicas, neumonía por
Pneumocistis carinii).

317
INFLUENCIA DEL VIH SOBRE LA GESTACIÓN

• Prematuridad.
• Rotura prematura de membrana.
• Muerte fetal.
• Sufrimiento fetal.
• Recién nacido de bajo peso, menor circunferencia cefálica y una longitud
menor al nacer.
DIAGNOSTICO
A partir de la puesta en práctica la Ley de Ofrecimiento para el Análisis Diagnóstico
a la Embarazada en el año 2001, se fueron presentando diversos escenarios que
permitieron visibilizar situaciones para mejorar la calidad de ese tamizaje. Una de
ellas fue la posibilidad de la seroconversión durante el embarazo y la pérdida de
oportunidad de iniciar el tratamiento con antirretrovirales durante el embarazo. Por
lo que se asume como recomendación desde la DS y ETS, el ofrecimiento
obligatorio en la primera consulta a la mujer embarazada y a su pareja y además
repetir la serología a la mujer en el último trimestre.
❖ Análisis de VIH en la primera consulta de la mujer embarazada y al comienzo

del tercer trimestre. Test de ELISA para confirmación Western Blot.
❖ Análisis de VIH a la pareja sexual de la embarazada.
❖ Recomendación del uso de preservativo durante el embarazo.
Test rápido - Algoritmo para el diagnóstico serológico de infección por VIH
Las indicaciones por el momento para el uso de los test rápidos son aquellas en las
que se requieren decisiones terapéuticas de emergencia específicas y en servicios
donde no existe la posibilidad de instalación de un laboratorio o un circuito seguro y
rápido de derivación de muestras. En el caso de las mujeres embarazadas que
llegan al parto sin diagnóstico de VIH en el último trimestre, se recomienda la
realización del test rápido.
Es importante destacar que un resultado de diagnóstico rápido “reactivo” es
provisorio y que el fin de ese test es tomar una decisión terapéutica. Por lo tanto en

318
estos casos, igualmente se deberá obtener una muestra por punción venosa y ser
enviada al Laboratorio de Referencia para desencadenar el proceso de su
confirmación.
El uso del test rápido en las maternidades garantiza la posibilidad de comenzar con
el AZT endovenoso (EV), dar el tratamiento al niño e inhibir la lactancia, pero esto
no permite reducir la posibilidad de transmisión del VIH al recién nacido a valores
semejantes a los que se esperarían si la mujer embarazada hubiera realizado
tratamiento durante el embarazo.
Algunas experiencias de trabajo reportan que la tasa de transmisión perinatal en las
mujeres con diagnóstico durante el embarazo es de 3,11%, en aquellas con
diagnóstico durante el trabajo de parto de 22,6%, y de 35,14% durante el puerperio.
Es decir, está relacionada la posibilidad de disminuir la transmisión perinatal con el
diagnóstico temprano y el comienzo de la terapia antirretroviral durante el
embarazo.(MSAL, 2010)
El uso del test rápido no se debe separar del concepto de asesoramiento y testeo,
es decir, es necesario promover un espacio de conversación que garantice la
comunicación a la mujer sobre el estudio que se le va a solicitar y la posibilidad de
recibir tratamiento endovenoso intraparto. Se debe dejar un espacio de
conversación posible para la confirmación de ese estudio con otras técnicas
diagnósticas y promover otros cuidados, tales como la inhibición de la lactancia.
Interpretación del test rápido
REACTIVO: Se considera PROVISORIAMENTE POSITIVO y requiere profilaxis

preventiva.
INDETERMINADO: Extracción de una nueva muestra para ser enviada al
laboratorio de referencia.
NO REACTIVO: Se considera negativo. No requiere implementación de profilaxis
preventiva.
El test rápido es para la mujer embarazada que llega al parto sin los controles de
salud o sin serología en el último trimestre.
El resultado reactivo necesita ser confirmado.
Un test rápido reactivo al momento del parto permite activar las conductas
terapéuticas adecuadas.

319
ESTRATEGIAS GLOBALES PARA REDUCIR EL CONTAGIO

La transmisión del VIH de la madre al niño durante el embarazo, parto y a través de
la leche materna representa un 91% de todos los casos de SIDA de la población
infantil en los países occidentales. Por lo tanto, la mejor manera de evitar la
infección en los niños es prevenir la infección en las mujeres y fomentar una
atención prenatal precoz que incluya orientación y pruebas de detección del VIH.
En estas estrategias se tienen que tener en cuenta varios aspectos. Por un lado se
trata de la acción global que deben afrontar los gobiernos y los organismos locales
para luchar contra la infección, haciendo un diagnóstico precoz y llegando a todas
las mujeres infectadas. Por otro, se trata de la estrategia particular que se debe
tomar en cada mujer que ya se sabe infectada por el VIH y que decide seguir
adelante con su embarazo.
• Se aconseja que toda mujer embarazada se realice una prueba de VIH en el

primer trimestre. Esta prueba no es obligatoria en sentido estricto y pueden
negarse a realizarla, sin embargo el beneficio que se puede obtener del
diagnóstico precoz tanto para la madre como para el hijo hacen muy
importante su realización. Esto adquiere especial importancia en mujeres con
algún factor de riesgo conocido, como consumo de drogas o relaciones
sexuales promiscuas.
• Si el resultado es positivo se aconseja iniciar tratamiento de forma más

precoz posible. Diversas terapias han sido estudiadas durante el embarazo:
la zidovudina y la nevirapina han demostrado su eficacia sin aumentar el
riesgo de problemas en el feto. Estos fármacos se indican a todas las
embarazadas infectadas, independientemente de su estado inmune (esto es,
incluso en mujeres que no tengan indicación de tratamiento por tener la
carga viral muy baja o los CD4 muy altos y no haber tenido ninguna
complicación clínica). Cuando la paciente tiene indicación de tratamiento la
monoterapia no se considera una opción aceptable por ello, y dado que la
mayoría de los fármacos antirretrovirales no son teratógenos en estudios
experimentales se podrían plantear estrategias de tratamiento con varios
fármacos.

320
Las actividades de prevención perinatal del VIH deben ayudar a garantizar que se
entre en contacto con todas las mujeres infectadas con VIH en los primeros meses
del embarazo, a fin de proporcionarles atención prenatal así como la posibilidad de
enterarse de su condición. Si están infectadas se les debe ofrecer terapia preventiva
a fin de aumentar las posibilidades de que sus hijos nazcan libres de infección y
garantizar atención y tratamientos del VIH de alto nivel para las madres y sus hijos.
Un mayor acceso a la atención médica prenatal así como un mayor uso de la
misma, permitirán alcanzar esta meta.
Las mujeres que consumen drogas durante el embarazo son las que tienen
menores posibilidades de obtener atención médica prenatal. Se requieren mayores
esfuerzos a todo nivel (comunitario, estatal, nacional) para integrar las actividades
de prevención del VIH con las de prevención del consumo indebido de sustancias.
TRATAMIENTO
No existen dudas de que el tratamiento antirretroviral es claramente beneficioso
para la mujer embarazada. El riesgo de transmisión al bebé se reduce
significativamente por lo que todas las mujeres embarazadas deben ser tratadas
con medicamentos que tengan acción contra el virus de la inmunodeficiencia.
Sin embargo, hoy en día ningún tratamiento elimina por completo este riesgo y no
existe forma de diagnosticar al bebé antes de que nazca. Además, se desconoce el
efecto que muchos de los medicamentos utilizados para el sida pueden tener sobre
el desarrollo del feto. Por lo tanto, a la hora de tomar decisiones sobre qué hacer se
deben tener en cuenta los riesgos-beneficios para el niño y para la madre, teniendo
en cuenta los medicamentos que haya tomado la madre previamente así como si
existe experiencia con los fármacos.
El único fármaco aprobado para el uso durante el embarazo es la zidovudina (AZT).
Éste se da a la madre por vía oral durante todo el embarazo, por vía intravenosa en
el momento del parto y en gotitas al recién nacido durante sus seis primeras
semanas de vida. El estudio más importante realizado hasta ahora con este
medicamento administrado de las tres formas consiguió disminuir la transmisión de
un 25% a un 8% sin afectar negativamente al desarrollo de los niños.

321
PREVENCION DE LA TRASMISION VERTICAL

En 1994 a través de protocolo quedo demostrado que la administración de
Zidovudina (AZT) a la embarazada y al recién nacido disminuía el riesgo de
transmisión perinatal del VIH en un 70 %.
El uso generalizado de AZT con esquema redujo la trasmisión prenatal entre un 3 a
6 % en países desarrollados.
PREPARTO AZT vía oral 500 mg/día (2 veces por día) desde las 14 – 34
semanas de gestación hasta el parto.
INTRAPARTO AZT endovenoso 2 mg/kg en 1 hora (dosis de carga), luego
1 mg/kg/hs hasta el alumbramiento.
POSPARTO AZT jarabe al recién nacido 2 mg/kg/dosis cada 5 horas
duranteb6 semanas, a partir de las 8-12 horas de vida.
Lactancia: cualquiera fuera el esquema de tratamiento que se utilice la lactancia

materna está contraindicada ya que contribuye con un porcentaje importante a la
trasmisión vertical del VIH.

322
DIAGNOSTICO CON CONFIRMACION POR WESTERN BLOT

323
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION

SEXUAL
El principal objetivo de los cuidados de enfermería es evitar que contraigan
enfermedades sexualmente transmisibles. La educación es la principal estrategia de
prevención. La enfermera ayuda a las mujeres y a las familias a identificar factores
que aumentan el riesgo de estas infecciones y los métodos para prevenirlas. Como
muchas de ellas se tratan con mayor eficacia cuando se detectan en etapas
tempranas, la educación de las mujeres debe incluir signos y síntomas tempranos
de la enfermedad y se insiste en la importancia de solicitar atención medica tan
pronto se presenten dichos síntomas.
✓ Incorporar a las mujeres embarazadas que no acceden a los servicios.
✓ Difundir información que favorezca conocer los derechos y los servicios de
cuidado prenatal.
✓ Aconsejar sobre pláticas sexuales seguras que prevengan la transmisión del
VIH a sus parejas sexuales y protejan a las mujeres de adquirir
enfermedades de transmisión sexual
✓ Abstenerse de contacto sexual en caso de que se observen lesiones
genitales u orales.
✓ Limitar el número de compañeros sexuales.
✓ Utilizar preservativos siempre que se tenga un nuevo compañero, cuando no
se conozca bien al compañero o en caso de que este tenga otros contactos
sexuales.
✓ Observar al compañero sexual para detectar lesiones o secreciones,
preguntarle si tiene síntomas y estar preparada a negarse en caso de que los
tenga presente.
✓ Ser responsable con el compañero sexual, hacerle saber si tiene
antecedentes de ETS y evitar el contacto en caso de que se observen signos
y síntomas.
✓ Solicitar en el control prenatal serología para sífilis (VDRL) y HIV, HBsAg
como rutina.
✓ Realizar el seguimiento serológico mensual hasta el parto de toda
embarazada con serología reactiva.
✓ Si la paciente contrajo la infección, los cuidados se dirigen a facilitar el
tratamiento eficaz, reducir las complicaciones y l progresión de la

324
enfermedad.
✓ El método de Credé consiste en la limpieza de ambos ojos de todo recién
nacido después del nacimiento e instalación de nitrato de plata al 1 % (1
gota) en ambos sacos conjuntivales.
✓ Muchas enfermedades causan inflamación local y dolor y es probable que la
paciente experimente incomodidad o dolor durante la relación sexual
(dispareunia) o al orinar (disuria). La enfermera explica a la paciente que
medidas utilizar para el alivio de esta reacciones, como por ejemplo, baños
de asiento o uso de cremas tópicas.
✓ La enfermera explica el objetivo y los procedimientos de las pruebas
diagnósticas, resuelve dudas y da apoyo.
En la atención del parto y la recepción del recién nacido, debe extremarse el uso de
las técnicas de barrera habituales (guantes, barbijo, camisolín y antiparras)
jerarquizando los
procedimientos que a continuación se detallan:
• Bañar meticulosamente al recién nacido, para quitar los restos de sangre y

secreciones maternas.
• Realizar las maniobras de aspiración y/o resucitación evitando lacerar piel o
mucosa, para evitar nuevas puertas de entrada al virus.
• Administrar en el postparto inmediato la vacuna antihepatitis B, y evaluar la
necesidad de gammaglobulina específica para el recién nacido de madre
HBsAg positiva.
• Recomendar la inhibición de la lactancia materna y administrar fórmulas
lácteas adecuadas para la edad, que deben facilitarse al alta y en cada
control junto con la medicación.

325
INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA FETO-MATERNA
Un grupo sanguíneo es una forma de agrupar ciertas características de la sangre que

dependen de los antígenos presentes en la superficie de los glóbulos rojos y en el
suero de la sangre. Las dos clasificaciones más importantes para describir grupos
sanguíneos en humanos son los antígenos y el factor Rh.
En 1940, el Dr. Landsteiner descubrió otro grupo de antígenos que se denominaron

factores Rhesus (factores Rh), porque fueron descubiertos durante unos
experimentos con monos Rhesus. Las personas con factores Rhesus en su sangre se
clasifican como Rh positivas; mientras que aquellas sin los factores se clasifican RH
negativas. Las personas Rh negativas forman anticuerpos contra el factor Rh, si están
expuestas a sangre Rh positiva.
El factor Rh o antígeno D es una proteína presente en la membrana de los glóbulos
rojo. Los individuos que poseen ese antígeno se denominan Rh (D) Positivos y los
que carecen del mismo Rh (D) Negativos.
Antígeno: Sustancia extraña que tiene la capacidad de poner a funcionar los sistemas
de defensa.
Anticuerpo: Proteínas que son producidas por linfocitos B y da respuesta a la
inmunidad humoral.

326
INCOMPATIBILIDAD FETO MATERNA POR EL GRUPO SANGUÍNEO ABO

La incompatibilidad ABO es una reacción inmune que ocurre en el cuerpo cuando dos
muestras de sangre de tipos ABO diferentes e incompatibles se mezclan.
Es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneas maternas fetales. Se
presenta en madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes
con incompatibilidad por grupo clásico no sufre eritroblastosis fetal, cursando con una
enfermedad más bien benigna, poco intensa donde la hemólisis fetal es escasa en
importancia, sólo siendo necesario en algunos casos el tratamiento de la anemia
resultante de la enfermedad hemolítica, que en la mayoría de los casos es leve.
Estudios recientes señalan que la razón de esta benignidad de la incompatibilidad
ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO, los cuales a partir de la
6° semana de gestación se encuentran en la mayoría de los tejidos fetales,
incluyendo los eritrocitos, además de en lugares como la placenta, donde se piensa
hay gran clearance de anticuerpos maternos.
ENFERMEDAD HEMOLITICA POR INCOMPATIBILIDAD AL FACTOR Rh

La enfermedad hemolítica es una patología de carácter inmunológico, que la padece
el feto y recién nacido y que resulta de la isoinmunización a factores antigénicos
presentes en el eritrocito fetal.
La razón de este problema es que el sistema inmunológico de la madre considera a
los eritrocitos Rh+ del feto como extraños, y dignos de ser atacados por el sistema
inmune materno. Si los glóbulos rojos del feto llegan a estar en contacto con la sangre
de la madre, su sistema inmune responde desarrollando anticuerpos ocasionando la
hemolisis de los eritrocitos fetales.
¿Cuándo puede ocurrir la sensibilización?

o Durante el embarazo, pero es poco probable porque el pasaje de sangre al
organismo materno es mínimo. Salvo que el embarazo se acompañe de
complicaciones como la placenta previa o desprendimiento placentario.
o Embarazo Ectópico y el aborto.
o Transfusiones con sangre incompatible.
o Alumbramiento, es durante el tercer período del parto donde existe el mayor
riesgo de sensibilización, porque el pasaje de sangre es importante.
o

327
FISIOPATOLOGIA
Cuando la madre concibe un feto que heredo el factor paterno (Rh +), puede ocurrir
dos situaciones:
Si el padre del niño es homocigoto todos sus hijos serán Rh +, pero si es heterocigoto
existe un 50% de posibilidades de que el niño herede el factor (Rh –) y un 50% que
herede el factor (Rh +).
En general en el primer embarazo el feto no se ve afectado (a menos que la madre
haya tenido embarazos interrumpidos o abortos espontáneos anteriormente, los
cuales podrían haber sensibilizado su organismo), ya que toma tiempo que la madre
desarrolle anticuerpos contra la sangre fetal. Sin embargo, en el segundo embarazo
con feto factor (Rh +), el sistema inmunológico materno elabora anticuerpos anti Rh,
causando síntomas que varían de muy leves a fatales. En su forma más leve, la
incompatibilidad Rh causa hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos), el feto por la
hemolisis comienza producir formas inmaduras de glóbulo rojos (eritroblastos), de allí
el nombre de eritroblastosis fetal.
Por la sobreproducción de eritrocitos, la médula se hipertrofia, aumenta el tamaño del
hígado y el bazo. La anemia disminuye la concentración de hemoglobina,
ocasionando hipoxia y el sufrimiento fetal. Las formas graves se traducen por Hidrops
fetal, cuadro que caracteriza por la acumulación de líquidos, lo que da al feto el
aspecto de Buda. Figura 1Este severo cuadro no es compatible con la vida.
Figura 1 HIDROPS FETAL

El kernicterus es un síndrome neurológico causado por depósitos de bilirrubina en los
tejidos del cerebro (SNC). Se desarrolla en neonatos que presentan ictericia extrema.
Los neonatos pueden morir repentinamente por kernicterus. Si sobreviven,

328
posteriormente desarrollan disminución del tono muscular, trastornos del movimiento,

pérdida de la audición aguda y convulsiones.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es sencillo a toda embarazada en su primer control prenatal, se
solicitará grupo y factor sanguíneo.
1. Madre Rh (-) solicitar Grupo y Factor sanguíneo al marido.

2. Si el marido es Rh (-), no hay problema.
3. Si el marido es Rh (+) = Incompatibilidad matrimonial
4. Debemos solicitar prueba de Coombs Indirecta a partir de la semana 26
y cada 30 días.
La prueba de Coombs Indirecta sirve para detectar anticuerpos en el suero materno.
La prueba de Coombs Directa sirve para detectar anticuerpos en la sangre del recién
nacido o neonato.
Si la prueba de Coombs indirecta fue negativa durante todo el embarazo, después del
parto se realizara profilaxis a través de la administración de gama globulina anti Rh,
dentro de las primeras 72 horas para que sea efectiva.
Si la prueba de Coombs Indirecta es positiva, significa que la embarazada esta
sensibilizada en este caso debemos estudiar el daño fetal, para establecer el
pronóstico y la conducta obstétrica a tomar.

329
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
El tratamiento de la enfermedad por incompatibilidad Rh se puede enfocar desde dos

puntos de vista: antenatal y neonatal. En cuanto a profilaxis, podemos hablar de
profilaxis materna y profilaxis antenatal.
1. El tratamiento antenatal de la enfermedad hemolítica tiene como objetivos

disminuir el título de anticuerpos maternos, mejorar la anemia fetal y con ello
la condición fetal, evitando las complicaciones posteriores de la enfermedad
hemolítica neonatal. Se usa para lograr la disminución de los anticuerpos en
la madre inmunosupresores, corticoides, plasmaféresis materna y la
inmunoglobulina endovenosa. En la anemia fetal principalmente el método en
uso en la actualidad es la transfusión intravascular, por vía ecográfica,
localizando la vena umbilical e inyectando directamente sangre fresca ORh(-)
al feto, la que mejora sustancialmente la anemia una vez iniciado el
procedimiento. Esta técnica tiene baja morbimortalidad en centros con
experiencia.
2. La profilaxis materna de la enfermedad por incompatibilidad Rh se logra
mediante la administración a la madre Rh (-) de 300μg de inmunoglobulina
anti D, 72 horas post parto (dosis da protección para transfusión feto-
materna de hasta 25- 30 ml de sangre estimada por método de Kleihauer-
Betke, efectiva la administración de la inmunoglobulina hasta 4 semanas post
parto). La profilaxis antenatal de la enfermedad por Rh se logra

330
administrando a la madre Rh (-) a las 28 semanas de gestación de 300μg de

inmunoglobulina anti D.
La transfusión intrauterina proporciona sangre a un feto Rh positivo cuando los

glóbulos rojos fetales están siendo destruidos por anticuerpos Rh. Se hace una
transfusión de sangre para sustituir los glóbulos rojos fetales que están siendo
destruidos por el sistema inmunitario de la madre que tiene sensibilización al Rh.
Este tratamiento tiene como objetivo mantener sano al feto hasta que esté lo
suficientemente maduro para nacer. Las transfusiones pueden administrarse a
través del abdomen fetal o, más frecuentemente, suministrando la sangre dentro
de la vena o la arteria umbilicales. La transfusión por un vaso sanguíneo del
cordón umbilical es el método preferido, porque permite una mejor absorción de
la sangre y tiene un índice de supervivencia más alto que la transfusión hecha a
través del abdomen. Se introduce un grupo de sangre compatible (generalmente
el grupo O, Rh negativo) en el vaso sanguíneo del cordón umbilical del feto.
En la primera consulta prenatal de la embarazada se deberá solicitar, además
de laboratorio de rutina el grupo y factor sanguíneo, si la embarazada es RH
(+), puede controlarse en CAPS, si fuese RH (-), se le informara que dichos
controles se realizaran en centros de mayor complejidad.
La enfermera realizara una completa anamnesis, investigando números de
parto, abortos, embarazos ectópicos, procedimientos invasivos
(amniocentesis), transfusiones sanguíneas, recién nacidos vivos, muertos,
recién nacido con ictericia, etc.
En el caso de que la mujer tuviere factor RH (-), debe recibir gammaglobulina
después de un aborto, ectópico, o un parto con feto muerto, luego de una
amniocentesis.

331
Control del bienestar fetal a través de la evaluación de los latidos fetales, el

crecimiento fetal, la valoración de la cantidad de líquido amniótico, etc.
Durante el parto, controlar las características de los latidos fetales, ligadura
inmediata del cordón umbilical. Recolección de muestra de sangre del cordón,
para determinar grupo y factor sanguíneo, bilirrubina, Coombs directa y
hemoglobina.
Administra después del parto gama globulina anti D dentro de las 48 horas del
nacimiento.
Observación del recién nacido, en busca de signos de alarma, como ictericia
precoz. Bajo ningún punto de vista la puérpera debe ser dada de alta, si no
cuenta con el grupo y factor sanguíneo.

332
ESTUDIO DE LA VITALIDAD Y BIENESTAR FETAL
INTRODUCCIÓN
Los diferentes test y exámenes clínicos usados en el cuidado antenatal y empleados

como screening para la detección de los fetos de riesgo en grandes poblaciones,
raramente dan un buen resultado en forma aislada; pero ellos son los primeros pasos
a dar en el panorama clínico perinatal que nos encaminara en la ruta a seguir en pos
de la obtención de un ser sano.
Se debe valorar y estimar la importancia del lugar y la calidad de la atención prenatal
brindada desde la primera consulta en el control prenatal. El reconocimiento de los
problemas presentados en la historia obstétrica, antecedentes patológicos y
familiares, así como en el embarazo actual, no deben ser desestimados. Y junto con
la actualización de los conocimientos científicos, el desarrollo y perfeccionamiento de
los diferentes métodos y técnicas auxiliares de evaluación fetal, no se debe descuidar
el examen clínico minucioso y el uso apropiado de los hallazgos encontrados,
descritos y conocidos desde hace muchas décadas, cuya vigencia no debe ser
discutida.
La anticipación, la prevención, la detección y la intervención oportuna del distres fetal
son los objetivos de la medicina perinatal, pero la elección del test o prueba de
diagnóstico más adecuada dependerá de la información que deseemos obtener.
La salud y el bienestar del feto en el útero, se basa en el estudio de tres parámetros:
1. El crecimiento fetal o el aumento de la masa corporal.

2. La madurez fetal, es decir la capacidad de subsistir fuera del útero.
3. La vitalidad fetal.
Es importante para poder valorar dichos parámetros tener conocimiento de la edad

gestacional.
Los parámetros para poder evaluar el bienestar fetal, se estudian mediantes
métodos clínicos y paraclínicos.

333
1) CRECIMIENTO FETAL
El crecimiento embrio-fetal normal se define como el resultado de una división y
crecimiento celular sin interferencias y da como resultado un recién nacido de termino
en el cual se ha expresado totalmente su material genético.
La adecuada evaluación intrauterina del crecimiento fetal es de gran importancia en el
manejo y toma de decisiones en la práctica obstétrica actual, con el fin de prevenir
complicaciones y mejorar el pronóstico perinatal. El bajo peso al nacer como la
macrosomía fetal se asocian a mayor morbimortalidad perinatal. Es así como la
restricción del crecimiento fetal (RCIU) se asocia a complicaciones inmediatas, dentro
de las que se encuentra la asfixia perinatal, síndrome de aspiración meconial,
policitemia, hipoglicemia, hipocalcemia, hemorragia intracraneana y enterocolitis
necrotizante, y complicaciones tardías como la parálisis cerebral, convulsiones,
retardo mental y finalmente enfermedades crónicas de la vida adulta como la
hipertensión arterial y diabetes mellitus
Se lo estudia clínicamente, mediante una técnica sencilla y efectiva, la medición de la
altura uterina. La medición de la altura uterina con cinta métrica inextensible (Figura 1)
desde el borde superior del pubis hasta el fondo del útero, constituye una tecnología
apropiada para determinar crecimiento fetal, mediante curvas de altura uterina, según
edad gestacional. Estas curvas, preferentemente realizadas en el medio donde se
aplicarán, por las variantes genética, ambientales y constitucionales de la población,
están realizadas mediante el sistema de percentiles, entre el P10 y el P90. Permiten
efectuar un primer diagnóstico de RCIU como asimismo de macrosomía fetal.
Valores de altura uterina estimados según edad gestacional, dados por el CLAP
(centro latinoamericano de perinatología) y la OMS:
Valores mínimos y máximos:
13 semanas 8 a 12 cm. 18 semanas 14 a 19 cm.


334
Figura 1 CINTA OBSTETRICA
El crecimiento puede evaluarse por medio de métodos paraclínicos utilizando la

ecografía obstétrica, es una técnica que utiliza ondas sonoras, ultrasonido, para captar
imágenes del feto dentro del útero. No utiliza radiaciones por eso es más seguro que la
radiografía, no afecta al bebé. El ultrasonido se basa en el rebote de ondas sonoras
sobre el cuerpo del feto en desarrollo, estos ecos producidos por estas ondas se
convierten en una imagen, que aparece en un monitor de televisión. La ecografía (figura
2) tiene muchas aplicaciones durante el embarazo, permitiendo encontrar respuestas a
toda una serie de dudas médicas. Indican el diagnóstico de embarazo ectópico, dan la
exactitud de la fecha probable de parto, se evalúa el crecimiento fetal a través de una
serie de medidas, como el diámetro biparietal, circunferencia del abdomen, la longitud
del fémur y la longitud cefalo-nalga, los embarazos múltiples, complemento de otros
procedimientos médicos como la amniocentesis, diagnóstico de malformaciones,
posibilidad de abortos espontáneos, etc.
Figura 2 ECOGRAFIA OBSTETRICA

335
ECOGRAFÍAS DURANTE EL EMBARAZO
Primer trimestre: 8ª - 12ª semana de gestación 1ª ecografía.

Segundo trimestre: 18ª - 20ª semana de gestación 2ª ecografía.
Tercer trimestre: 34ª - 36ª semana de gestación 3ª ecografía.
Semana de Objetivos Contenido

gestación
1. Sac. gestacional y embrión:

✓ Nº de sacos y/o embriones
✓ Presencia o ausencia del
Vitalidad embrionaria embrión
8ª - 12ª Estimación de la edad de ✓ Latido cardíaco fetal
gestación. Patología del 1r ✓ Medida de la LCR y
trimestre. estimación de la edad
✓ Localización y características
del trofoblasto
✓ Marcadores Aneuploidias
2 Observación del útero y anexos
1. Biometrías básales (DBP, CC,

Número de fetos, CA, CC/CA, longitud del
diagnóstico de anomalías fémur)
18ª - 20ª
estructurales y 2. Estudio de la anatomía fetal
marcadores de • Características de la placenta,
cromosomopatías cordón (nº de vasos) y
estimación de la cantidad de
líquido amniótico

336
Estimación de la normalidad 1. Estimación del crecimiento

34ª - 36ª I
fetal y de su entorno fetal (DBP, CC, CA, CC/CA,
LF, etc.) Peso fetal estimativo.
2. Estudio de la anatomía fetal
3. Localización y grado de
madurez placentaria.
4. Cantidad de Líquido amniótico.
ILA.
La Longitud Céfalo Nalga, se determina mediante ecografía, para estimar la edad

gestacional.
Edad gestacional (semanas) = LCN (cm) + 6.5
Ejemplo LCN 3 CM. 3 CM + 6,5 = 9 SEMANAS CON 5 DÍAS.
“La translucencia nucal (TN) o medición del pliegue nucal, consiste en la medición
con ultrasonografía de alta resolución el espacio anatómico, de la región de la nuca
del feto, donde se acumula líquido de forma fisiológica y transitoria en esta etapa de
la gestación (primer trimestre) que puede detectarse y medirse en el ultrasonido”.
Valor Normal entre las semanas 11 y 13 = Menor a 3 mm.

337
2) MADUREZ FETAL
Se puede definir la maduración fetal como el proceso por el cual el feto alcanza un
desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas, así como, la capacidad potencial de
adaptación inmediata a la vida extrauterina. Este proceso de adaptación es más
crítico en el caso de los pulmones y se da durante la importante fase alveolar, en la
que se secretan fosfolípidos (surfactante); si estos no están en la cantidad suficiente
al momento del nacimiento, los alvéolos pulmonares fetales se colapsarán y el feto
recibirá oxigenación inadecuada, lo cual se denomina síndrome de dificultad
respiratoria (SDR) o más específicamente enfermedad de membranas hialina.
Es factible mediante el examen bioquímico, biofísico y citológico del líquido amniótico
investigar la maduración pulmonar (fosfolípidos), renal (creatinina, urea, ácido úrico),
dérmica (citología) y digestiva (bilirrubina no conjugada).
La madurez fetal debe evaluarse, por análisis bioquímico de muestras de líquido
amniótico obtenidas por medio de amniocentesis.
Aunque la amniocentesis realizada con control ecográfico casi siempre es un
procedimiento benigno, acarrea el potencial de complicaciones serias, como
desprendimiento prematuro de placenta, ruptura prematura de membranas, trabajo de
parto prematuro, sangrado fetal o materno e incluso muerte fetal.
La madurez fetal a diferencia de los otros parámetros, solo se puede estudiar por
medios paraclínicos.
Para ello se debe analizar el líquido amniótico extraído mediante amniocentesis.
▪ Bilirrubina y pigmentos bilirrubinoides: la concentración de estas sustancias
disminuye y casi desaparece al final del embarazo. El método más simple de
medirlas es la espectrofotometría.
▪ Test de Clemens: Es el test más elemental para detectar la presencia de
fosfolípidos en el líquido amniótico, representativos del surfactante pulmonar
fetal, compuesto por lecitina y esfingomielina. Consiste en hacer reaccionar a
los lípidos en presencia de alcohol etanol, formando una saponificación
(burbujas).
▪ Lecitina-esfingomielina: La lecitina, es un fosfolípido, presente en el líquido
amniótico, se origina en el pulmón fetal y parece intervenir en la producción de
sustancias tensoactivas del surfactante pulmonar. En consecuencia reflejan el
estado alveolar del pulmón fetal y por esa razón, se utilizan para determinar la
maduración pulmonar del feto. Hasta las 34 semanas la concentración de

338
ambos es muy similar, pero luego de la 35 semana la lecitina aumenta cerca de

4 veces más que la esfingomielina, la cual además disminuye. Cuando la
relación L/E es de 2 o más se considera que el surfactante presente en el
pulmón fetal es suficiente.
▪ Fosfatidilglicerol: Constituye el 10% de los fosfolípidos tensioactivos producidos
por el alveolo pulmonar. En el embarazo normal aparece a las 35 semanas de
gestación y se incrementa progresivamente hasta el término. El hecho que esté
presente, independientemente de la cantidad, indica un 98% de posibilidades
de que el recién nacido no haga enfermedad de membrana hialina.
▪ Células anaranjadas: las células que se observan en extendidos coloreados de
líquido amniótico, van variando, van variando cuali y cuantitativamente a
medida que el embarazo avanza. Las células con contenidos lipídicos,
provenientes de la descamación de los epitelios, se colorean de anaranjado con
el sulfato de azul de nilo al 1%. Se acepta que una proporción del 10% de
células anaranjadas en un extendido de líquido amniótico coloreado, indica un
embarazo de por lo menos 36 semanas.
Amniocentesis

339
3) VITALIDAD FETAL
Existen para la evaluación de la vitalidad fetal métodos clínicos y técnicas auxiliares
de valoración fetal para la identificación de los fetos de riesgo. Vitalidad fetal es
sinónimo de homeostasis, es decir debe haber un equilibrio en el medio interno fetal.
La vitalidad puede ser evaluada a través de métodos clínicos, como el control de las
características de los latidos cardiacos fetales y mediante el control de los
movimientos fetales. La percepción de los Movimientos Fetales Activos es el síntoma
clínico más precoz de vida fetal (18-20 sem). Cuantificar los MFA se basa en la
suposición de que un feto comprometido reduce su actividad en respuesta a una
disminución de oxígeno. Recordar que el feto presenta períodos de actividad y
reposo, como asi también hay factores que afectan los períodos, por ejemplo el
tabaquismo, uso de medicamentos, momento del día (máx 9 p.m. – 1 a.m).
También existen variaciones entre fetos y variaciones entre percepción de las madres
El monitoreo fetal ante parto (NST) Método paraclínico, constituye la principal
herramienta diagnóstica para evaluar el bienestar fetal. Se basa en el hecho de que el
monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal es el reflejo más acertado de la oxigenación
del bebé en un determinado momento. El estudio se realiza a partir de la semana 32
de gestación, ya que antes de esta época, la inmadurez propia del sistema nervioso
fetal, podrá brindar datos no concluyentes.
Son dos las técnicas realizadas en la actualidad:
1. Prueba sin estrés (sin estimulación a las contracciones). NST

2. Prueba de tolerancia a las contracciones uterinas (con estrés). PTC
Son candidatas al estudio todas aquellas embarazadas que presenten enfermedades

concomitantes con la gestación, que pongan en peligro el bienestar de la madre y/o
del feto, e incluyen:
• Falta o disminución de los movimientos fetales.

• Aumento o disminución en la cantidad de líquido amniótico.
• Embarazo prolongado (mayor de 42 semanas).
• Inmunización al factor Rh.
• Embarazo gemelar.
• Antecedentes de muerte fetal intrauterina.
• Diabetes mellitus o diabetes gestacional.

340
• Hipertensión arterial (pre-eclampsia o eclampsia).

• Alteraciones hormonales (por ejemplo hiper o hipotiroidismo).
• Enfermedades cardiovasculares.
• Enfermedades renales.
• Enfermedades hepáticas.
• Enfermedades hematológicas.
• Como estudio complementario a partir de la semana 36 de gestación.
N.S.T (prueba sin estrés o Cardiotocografía anteparto Sin Agresión)
Evalúa la frecuencia cardiaca fetal y la respuesta de aceleraciones de esta a los

movimientos fetales espontáneos. En condiciones normales, el corazón del feto late
más aprisa cuando el bebé se está moviendo.
La duración del estudio oscila entre 15 y 40 minutos y consiste en la colocación de
dos transductores sobre el abdomen de la madre, fijados con dos cinturones
elásticos. Uno de los transductores se coloca sobre el fondo del útero y detecta tanto
las contracciones uterinas como los movimientos fetales. El segundo transductor se
coloca sobre la región en donde se localiza la frecuencia cardiaca fetal y mediante
ondas de ultrasonido detecta los valores de ésta. Estos parámetros se grafican sobre
un papel térmico que avanza a una velocidad de 1 cm. /min.
A la madre se le proporciona un indicador electrónico para que señale el momento en
el que percibe movimientos del bebé y de esta manera relacionarlo con los cambios
en la frecuencia cardiaca fetal.
El resultado de la prueba se puede alterar por el uso de diversos medicamentos
como: narcóticos, sedantes, estimulantes del sistema nervioso central, vasopresores,
vasodilatadores, etc. por lo que será necesario brindar información detallada de las
medicinas que esté utilizando. La fiebre, la presión arterial baja, la hipoglucemia y el
ayuno también son factores que alteran el estudio.
El resultado normal se expresa como "trazo reactivo" y brinda un 98% de seguridad
de que el bebé se encuentre en buenas condiciones a partir de la fecha del estudio y
hasta una semana después. Por lo tanto, será necesario repetir éste cada semana.
En caso en que se detecte un "trazo reactivo" pero con frecuencia cardiaca fetal fuera
de los rangos normales (120 a 160 latidos por minuto) se requerirá repetir el estudio

341
dos a tres días después, con el fin de tener una seguridad diagnóstica del bienestar
fetal.
En caso de que el resultado sea anormal, “trazo no reactivo”, estará indicada la

realización de la prueba de tolerancia a las contracciones uterinas, siempre y cuando
no exista ninguna de las siguientes contraindicaciones:
• Cicatrices uterinas previas.

• Inserción baja de la placenta.
• Amenaza de parto prematuro.
• Sufrimiento fetal agudo confirmado.
• Sufrimiento fetal crónico grave.

342
Fig. 3 Monitoreo fetal sin estrés
PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES UTERINAS (PTC o prueba de

Possé)
La Prueba con estrés (prueba de tolerancia a las contracciones), tiene el objeto de

analizar la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a la contractilidad uterina
espontánea o inducida con estímulo (oxitocina), con el fin de evaluar la capacidad que
tiene el feto de tolerar disminuciones en la concentración de oxígeno del cordón
umbilical en el momento de la contracción.
En casos de alteración del funcionamiento placentario o disminución del líquido
amniótico (las más frecuentes), la frecuencia cardiaca fetal disminuirá con las
contracciones uterinas, y esto nos indicará que el bebé tiene baja reserva fetal y no
aguantará el trabajo de parto.
La duración de esta prueba es mayor que la prueba sin estrés, debido a que en
ocasiones la respuesta uterina a la oxitocina, no es inmediata. Además, una vez que
se concluye el estudio y se suspende la infusión de oxitocina, no se da de alta a la
paciente hasta no tener la seguridad de que la actividad uterina haya desaparecido.

343
RECORDAR:
La actividad cardiaca fetal se acelera cuando hay movimientos fetales, y desacelera
ante la presencia de contracciones uterinas.
Las desaceleraciones o bradicardias, son denominados DIPS y existen tres tipos:
 DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas, Los dips I se caracterizan porque el
momento de menor FCF coincide con la contracción o se produce menos de
20 segundos después y tienen un decalage corto. Su presencia se atribuye a
una estimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por
compresión de la cabeza del feto después de rotas las membranas y después
de los 5 cm. de dilatación cervical.
 DIPS tipo II o desaceleraciones tardías Los dips II, alcanzan su punto de menor
FCF de 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción y tienen un
decalage largo. Corresponden a un descenso de la PO 2, que después de la
contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2),
por lo que cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2 próxima al
nivel crítico existe una mayor posibilidad de presentarlo.
 DIPS umbilicales o desaceleraciones variables, los dips umbilicales o
desaceleraciones variables se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos
umbilicales por el útero contraído. Cuando la oclusión es breve menor de 40
segundos, solo se produce una estimulación refleja del vago, si duran más de
40 segundos se desarrolla también hipoxia fetal, por lo que en este caso los
dips umbilicales serían signo de SFA.

344
Otro parámetro utilizado para la valoración de la vitalidad fetal, es el estudio

hormonal, ya sea la medición del estriol en orina de 24 horas o el estudio de
lactógeno placentario. La velocimetría doppler, es un examen que consiste en el
estudio de la circulación útero-placentario y feto-placentaria a través del doppler, un
haz de luz ultravioleta es dirigido a un vaso materno o fetal.
Ecografía de vitalidad (Manning): el estudio de la vitalidad fetal, basada en el estudio
de 5 parámetros a tener en cuenta:
1. Movimientos respiratorios
2. Movimientos corporales
3. Valoración del líquido amniótico
4. Tono muscular
5. Monitoreo fetal (NST).
Cada uno de estos parámetros tiene una puntuación de 0 y 2 puntos, de tal manera
que el mínimo puntaje será 0 y el máximo 10.
Interpretación:
8 a 10 puntos: feto normal. Bajo riesgo de asfixia.
4 a 6 puntos: sospecha de asfixia crónica
0a 2 puntos: fuerte sospecha de asfixia crónica.
Velocimetría doppler: Es un método no invasivo que evalúa los flujos placentarios y

fetales. La arteria umbilical es el vaso más estudiado con el objeto de predecir un
posible compromiso fetal. También se estudian las arterias cerebral media y uterina.
✓ Anamnesis orientada a la identificación de factores de riesgo, diabetes,
hipertensión, anemia etc.
✓ Valorar la vitalidad fetal, en cada consulta prenatal, midiendo y percentilando la
altura uterina según técnica.
✓ Calculo de la edad gestacional, la cual debe ser coincidente con el crecimiento,
la madurez y la vitalidad.
✓ Identificación precoz de los riesgos que puedan influir negativamente en el
bienestar materno-fetal.

345
✓ Evaluación periódica de las características de los latidos cardiacos fetales y

movimientos fetales.
✓ Ante alteración en los patrones el crecimiento o de la vitalidad informar al
médico para que adopte las medidas convenientes para revertir dicha
situación, y registrar en la historia clínica.
✓ En caso de que la gestante deba realizarse pruebas complementarias, informar
acerca del mismo, motivo de su realización, duración del estudio y preparación.
✓ Control y registro de los signos vitales ante de la realización de los estudios.
✓ Si se le ve a practicar un monitoreo no invasivo NST, explicar que previo al
estudio debe ingerir dulces, para estimular el movimiento fetal. La posición que
debe adoptar es la de semifowler para evitar la hipotensión arterial. La
enfermera a través de la maniobras de Leopold deberá ubicar la posición,
situación y presentación fetal, para ubicar el fonotransductor y el
tocodinamómetro.
✓ Si se realiza una prueba con estrés, donde es necesario que la paciente
presente contracciones, se prepara solución dextrosa al 5% y la oxitocina
según prescripción médica.

346
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS R.P.M
INTRODUCCION
Los nacimientos prematuros son un gran problema en el mundo y las ruptura
prematuras de membranas contribuyen en cerca de un tercio a esa prematuridad. En
Latino América aproximadamente uno de cada 7 nacimientos es prematuro y la ruptura
de membranas y trastornos hipertensivos son la principal causa. Una vez confirmada la
ruptura de membranas, en especial las lejos del término, estamos ante una
complicación obstétrica que amerita manejo muy específico y basado en pruebas
(evidencia). Son factores determinantes para los buenos resultados la edad
gestacional, la facilidad de atención que tenga la institución donde acude la paciente
(gran problema en muchos centro de atención de primer y segundo nivel y algunos de
tercer nivel en Latino América), el uso de las medidas probadas por la evidencia como
lo son el uso de corticoides, los antibióticos y surfactante.
DEFINICION
Se define como la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas al menos 2
horas antes del inicio del trabajo de parto.
La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestación, pero se asocia a mayor
morbilidad cuando ocurre en el embarazo de pretérmino. Ella representa la condición
asociada a aproximadamente un tercio de los partos prematuro.
En la RPM existe un periodo de latencia, que se lo puede definir como el tiempo que
transcurre desde la rotura de las membranas hasta el inicio del trabajo de parto. Ese
periodo puede ser prolongado o muy prolongado, cuando mayor es el periodo de
latencia mayor es el riesgo a la infección (corioamnionitis).
CLASIFICACIÓN: la RPM se puede dividir en:
1. RPM término: después de las 37 semanas.

2. RPM pretérmino (RPMP): antes de las 37 semanas.
3. RPM prolongado: más de 24 horas de ruptura. Y se puede combinar con las dos
anteriores.
4. RPM Previable (RPMpv): es la que ocurre antes de las 24 semanas.

347
Es importante diferenciar clínicamente cada caso, para establecer el abordaje más

adecuado y minimizar las complicaciones maternas y fetales.
INCIDENCIA
Fluctúa entre el 2,7 y 17% (promedio, 10%) de los embarazos, correspondiendo el 20%
de los casos a gestaciones de pretérmino.
El período de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio del
trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos
de pretérmino (más de 48 hs en el 50% de los casos) que en los embarazos de término
(menos de 24 hs en el 90% de los casos).
Factores causantes de la RPM
La etiología de la RPM es desconocida en la mayoría de los casos. Sin embargo, se
han identificado varias condiciones predisponentes:
• Alteración de las propiedades físicas de las membranas: la literatura es

consistente en señalar que las membranas de los embarazos con RPM son más
delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen
íntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto.
• Condiciones clínicas asociadas: la mayoría de las "condiciones asociadas a la
RPM" determinan una tensión excesiva de las membranas ovulares. Ellas son:
Polihidramnios
Embarazo gemelar
Malformaciones uterinas
Tumores uterinos.
• Traumatismos, caída, golpe sobre la región abdominal etc.

• El tabaquismo materno aumentaría el riesgo de rotura ovular. En un estudio
prospectivo, Naeye observó 10.460 pacientes en las cuales RPM se produjo con
una frecuencia tres veces mayor en fumadoras respecto de no fumadoras.
• Rol de la infección en la rotura prematura de membranas, la rotura de
membranas puede resultar de una infección cervico-vaginal o intrauterina.

348
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA RPM
Bajo nivel socio-económico Hemorragias del segundo y tercer

trimestre
Bajo peso materno Infecciones cervico-vaginales
Parto prematuro previo Polihidramnios
Consumo de cigarrillos Embarazo gemelar
Malformaciones y tumores uterinos Embarazo con DIU
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado
por el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la
vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. El
primero de ellos es la especuloscopía, que permite apreciar salida de LA a través del
orificio externo del cuello uterino en forma espontánea o a través de la compresión
manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar
la salida de líquido. Cuando el diagnóstico es evidente, la altura uterina es menor que
en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad. En un número
menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis,
examen físico y especuloscopía), otros que a continuación se enumeran y cuyo
rendimiento se detallan:
*Cristalización en hojas de helecho: la presencia de LA en el contenido del fondo
de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz,
la cristalización característica en forma de plumas, que resulta de la deshidratación de
las sales contenidas en el LA. Ver figura 2
Fig. 2

349
*Prueba con Nitrazina, Consiste en usar un papel amarillo preparado para tal fin,
donde lo que se cuantifica es el cambio del ph normal de la vagina (4.5-6.0) y al
colocarle el líquido que sospechamos se torna de color azul/ púrpura (ph 7.1-7.3) ,
confirmando la presencia de líquido amniótico. Esta prueba puede presentar falsos
positivos ante la presencia de sangre, semen, o por la presencia de vaginosis
bacteriana.
*Detección de células de descamación: la piel fetal descama células superficiales
que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolución de la
concentración de células naranjas en el LA, el valor diagnóstico de esta prueba
aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor
de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de término. En nuestro centro
no utilizamos este método.
*Evaluación ultrasonográfica: la evaluación ecográfica permite estimar la cantidad
de LA en la cavidad uterina, la presencia de oligoamnios debe asumirse como
consistente con el diagnóstico. El ultrasonido constituye no sólo un elemento de
apoyo diagnóstico; permite, además, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar
una edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o
apoyar el diagnóstico de una corioamnionitis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial Frecuencia Característica

Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco
amarillento, prurito
Incontinencia de orina Frecuente Frecuente en la segunda
mitad del embarazo,
especialmente en las
multíparas.
Eliminación del tapón Frecuente Fluido mucoso, a veces con
mucoso estrías de sangre
Rotura de quiste vaginal Infrecuente Perdida brusca de líquido
cristalino por vagina.
Hidrorrea Infrecuente Primera mitad de embarazo

350
COMPLICACIONES FETALES
La prematurez y la infección son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en
el feto y/o recién nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad
atribuible a RPM. Problemas adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las
deformidades ortopédicas.
1. Síndrome de dificultad respiratoria
Es la causa más frecuente de mortalidad perinatal, en relación a RPM, en
gestaciones por debajo de las 34 semanas.
2. Infección neonatal
La infección neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. Se ha
demostrado que existe una relación directa entre el período de latencia y la infección
ovular (corioamnionitis clínica se correlaciona con infección neonatal) por arriba de las
34 semanas. En gestaciones >34 semanas, la primera causa de mortalidad perinatal
(en el contexto de RPM) es la infección.
3. Asfixia perinatal
La compresión del cordón secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta, las distocias de presentación y la propia infección materna
y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10
a 50%) en las pacientes con RPM.
4. Deformidades ortopédicas
Ellas constituyen parte de las anomalías propias de la "secuencia de oligoamnios".
Estas anomalías incluyen hipoplasia pulmonar, facies típica y posiciones aberrantes
de manos y pies, así como piernas curvadas, luxación de cadera y pie equino varo.
COMPLICACIONES MATERNAS
1. Corioamnionitis, se define infección intraamniótica (IIA) o invasión microbiana de la

cavidad amniótica como la presencia de gérmenes en el LA, normalmente estéril.
Corioamnionitis o infección ovular define la presencia de manifestaciones clínicas
maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnóstico son:
Fiebre >38 grados axilar Sensibilidad uterina

Taquicardia materna y fetal Líquido amniótico purulento
Leucocitosis >15.000/mm3 Líquido amniótico fétido

351
El diagnóstico de corioamnionitis se realiza cuando existen dos o más de los criterios

mencionados.
2. Infección puerperal
Esta complicación se presenta con una incidencia que varía entre 0 y 29%, siendo la
endometritis su manifestación más frecuente. La sepsis materna es una complicación
rara que es más frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores.
3. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Existen dos tipos de manejos, el manejo activo consistente en la interrupción del

embarazo y el manejo expectante que consiste en el ingreso hospitalario para la
vigilancia por un periodo de tiempo determinado del riesgo de infección,
desprendimiento de placenta, compresión del cordón umbilical, bienestar fetal y el
inicio del trabajo de parto. Se contraindica el manejo expectante cuando el monitoreo
fetal no es tranquilizador, cuando hay datos de infección intraamniotica (IAI) o se haya
iniciado el trabajo de parto.
En las embarazadas con 37 o más semanas de edad gestacional que presentan

RPM, se sugiere interrupción del embarazo. La vía de terminación estará
determinada por los antecedentes y condiciones obstétricas. El inicio del trabajo de
parto en RPM de término, puede ser espontáneo y comenzar en las siguientes 12-24
horas posteriores; la conducta activa en RPM de termino, se asocia con una
disminución significativa en el riesgo de corioamnionitis, endometritis, sepsis neonatal
temprana y de ingreso a unidades de cuidados intensivos neonatales .
La literatura consultada coincide en la interrupción a las 34 semanas de los

embarazos diagnosticados con RPM. En el Instituto de Maternidad la edad
gestacional de interrupción podrá extenderse, en principio, hasta las 35 semanas,
siempre que el equipo de salud tratante considere los riesgos y beneficios de
extender el manejo expectante después de las 34 semanas. En la RPM entre las 24-
33,6 semanas de edad gestacional, el manejo podrá ser más desafiante. Se requiere
confirmar el diagnóstico de RPM, la edad gestacional, el bienestar fetal y demás
condiciones obstétricas para definir una conducta expectante. Estas pacientes

352
podrían beneficiarse de algunas intervenciones como la administración de antibiótico,

corticoesteroides y sulfato de magnesio que suelen prolongar el embarazo y mejorar
las condiciones del nacimiento. En las RPM que se produce antes de las 24 semanas
se considera que el producto no es viable. Las pacientes deben ser aconsejadas
sobre el impacto que puede tener para ellas y para el recién nacido el parto
inmediato, así como los beneficios y complicaciones del manejo expectante.
Cualquier signo de infección, pérdida del bienestar fetal, ingreso al trabajo de

parto o emergencias obstétricas son indicaciones para la terminación inmediata
de la gestación independiente de la edad gestacional.
Manejo de la RPM según edad gestacional

353
“Recomendaciones al ingreso de la paciente”

Se practica especuloscopía, la que permite verificar el diagnóstico, obtener cultivos
cervicales y de fondo de saco vaginal, aproximar las condiciones cervicales y obtener
muestra de LA para detección de fosfatidilglicerol. Se omite el tacto vaginal siempre y
cuando no haya dinámica uterina.
Casos en que el diagnóstico es dudoso:
✓ Hospitalización.
✓ Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
✓ Apósito genital estéril cada 6 hs.
✓ Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y ecografía obstétrica.
✓ Reevaluación en 24-48 hs para decidir alta o manejo como RPM.
✓ Control de parámetros vitales haciendo hincapié en la temperatura y la
frecuencia.
MANEJO EXPECTANTE
• Internación: cuidados de higiene y confort.
• Control clínico y de laboratorio: con curva térmica diaria y de Gb cada 48/72 horas.
• Control obstétrico: de apósitos, de latidos cardiacos fetales, de tono y dinámica

uterina diariamente. NST (>32 semanas) cada 48/72 horas. Tactos vaginales solo
cuando la DU sea positiva.
• Tocolíticos (indometacina, Betamiméticos, otros): su utilización es controvertida

entre especialistas porque se ha asociado a un mayor riesgo de corioamnionitis.
Tampoco ha demostrado un aumento del periodo de latencia o mejores resultados
neonatales. Se utiliza durante el periodo de latencia, con el objeto de completar la
administración de los corticoesteroides para la maduración pulmonar. Nunca deben
administrarse por más de 48 horas, ni en mujeres en trabajo de parto activo (más de
4 cm de dilatación).
• Corticoesteroides: se recomienda su uso en mujeres embarazadas entre las 24-34
semanas. Puede ser considerado su uso en mujeres con 23 semanas que se
encuentran en riesgo de parto inmaduro.
Se recomiendan los siguientes esquemas:
a) Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis
b) b) Dexametasona: 6mg cada 12 horas, 4 dosis

354
El uso de estos corticoesteroides ha disminuido la mortalidad neonatal, síndrome de

dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante, sin
aumentar el la infección materna o neonatal.
• Sulfato de magnesio: en embarazadas entre las 24-32,6 semanas de edad
gestacional que se encuentran en riesgo inminente de parto prematuro. El
esquema incluye una dosis de ataque a pasar en 30 minutos, seguida de una
dosis de mantenimiento a pasar, como ideal, durante 4 horas previas al
nacimiento. Su utilización, en este contexto, se ha relacionado con una
reducción del 30% al 40% de parálisis cerebral y disfunción motora gruesa.
• Profilaxis antibiótica: el objetivo es prevenir infecciones y prolongar el periodo
de latencia en embarazos con RPM antes de las 34/35 semanas.
• Profilaxis de infección por Estreptococo Beta Hemolítico (EGB), profilaxis de
infección por Estreptococo Beta Hemolítico (EGB): Si no se realizó el cultivo
(35-37 semanas) o no se cuenta con el resultado de pesquisa para EGB,
deberá realizarse la profilaxis antibiótica recomendada.
✓ Penicilina EV: 5.000.000 UI en Bolo, seguida de 2.500.000 UI cada 4
horas
✓ Ampicilina EV: 2 grs., seguida de 1 gr cada 4 horas.
En caso de alergia a la Penicilina:
✓ Clindamicina EV: 900 mg cada 8 horas.

✓ Eritromicina EV: 500 mg cada 6 horas
✓ El tratamiento debe continuar hasta el nacimiento.

355
La RPM ocasiona no solo un problema obstétrico, sino también, socio-económico y

familiar. Esta situación hace que la gestante tenga diversas necesidades, por su
ansiedad, temor, desconocimiento del problema y riesgo de infección.
1. Al ingreso se realizará, historia clínica completa, constantes maternas

(temperatura, pulso y tensión arterial), exploración obstétrica básica,
valoración cervical mediante visualización con espéculo.
2. Promover el reposo, explicando su importancia por el riesgo de
procidencia del cordón.
3. Mantener informada a la usuaria y su familia dentro de lo que le
corresponde a la enfermera.
4. Controlar frecuentemente los signos vitales, haciendo énfasis en la
temperatura y la frecuencia del pulso, a fin de detectar precozmente
signos de infección.
5. Proveer de apósitos estériles, los cuales se cambiaran cada 6 hs, enseñar
a la embarazada las características normales del líquido amniótico, y las
anormales.
6. Controlar la dinámica uterina.
7. Medición de la altura uterina, para evaluar el crecimiento fetal, y si existe
oligoamnios.
8. Control de la vitalidad fetal a través del control de LCF y los MF.
9. Realizar y enseñar cómo realizarse la higiene vulvo perineal, para ello se
le debe proveer de soluciones antisépticas.
10. Estar alerta e informar ante la presencia de signos de infección
ovular.(fiebre, taquicardia, contracciones dolorosas, líquido amniótico
maloliente),
11. Administración de medicamentos, según prescripción médica
(glucorticoides, isxosuprina, antibióticos).
12. Registro de las actividades y signos de alarmas.
13. Explicar el problema a la gestante y a su entorno familiar.

356
AMENAZA DE PARTO PREMATURO (A.P.P)
El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los

nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada país. A
pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha
variado en las últimas décadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de
morbilidad neonatal y la responsable del 70% de la muertes neonatales y del 50% de
las secuelas neurológicas del recién nacido.
El parto prematuro y la rotura prematura de membranas son los responsables de
aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante
corresponde a otras causas maternas y fetales.
La complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina,
hemorragia y la enterocolitis necrotizante, entre otras suele ser granes y en muchos
casos invalidantes, con repercusiones a nivel individual como familiar.
DEFINICION
La amenaza de parto prematuro A.P.P consiste en la aparición de signos y síntomas
de trabajo de parto antes de tiempo (menos de 37 semanas de gestación). Las
contracciones uterinas se presentan con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30
segundos de duración, y que se mantienen en un lapso de 60 minutos.
TRABAJO DE PARTO PREMATURO: consiste en la presencia de contracciones
frecuentes, modificaciones cervicales importantes (borramiento igual o mayor a un
50%, y una dilatación igual o mayor de 4 centímetros).
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Las principales causas de acortamiento de la duración del embarazo (partos de
pretérmino), y que están fuertemente asociadas a los tres grandes factores
ambientales, socioeconómicos y educacionales son:
a) Desnutrición (materno-fetal).
b) La infección (materna, ovular, fetal, neonatal).
c) El embarazo múltiple.
d) La rotura prematura de las membranas.
e) La prematurez iatrogénica por inducción o por cesárea anticipada.
f) La hipertensión crónica o inducida por el embarazo.

357
g) El polihidramnios.
h) El esfuerzo físico y el estrés psíquico.
i) Las alteraciones útero-cervicales (malformaciones, miomas, incompetencia ístmica
cervical).
j) Defectos congénitos.
FACTORES AMBIENTALES
✓ Condición socioeconómica deficiente, que está estrechamente relacionada con
desnutrición.
✓ Falta de asistencia prenatal especializada.
✓ Trabajo profesional fatigante o de esfuerzos importantes.
✓ Embarazo no deseado
✓ Madre soltera.
FACTORES MATERNOS
➢ Edad de la madre (menores de 20 y mayores de 30 años).
➢ Talla materna; frecuente en pacientes con talla menor de 1.50 m.
➢ Paridad, relativamente más frecuente en primigestas.
➢ Desnutrición: se relaciona frecuentemente con déficit de aporte proteico de
menos de 50 g diarios. Lo mismo se menciona en anemia menor de 11g.
➢ Intervalo intergenésico: menores de dos años.
➢ Peso menor antes del embarazo: menor de 45 kg.
➢ Hábito alcohólico y tabaquismo: se ha visto que la hipoxemia condiciona
placentas pequeñas, desprendimiento de placenta, ruptura prematura de
membranas. Lo mismo se ha visto en grandes consumidores de café y adictas
a narcóticos.
➢ Partos prematuros repetidos: se ha observado que cuando hay uno o más
partos prematuros y más de un aborto, se llegan a presentar nuevos partos
prematuros hasta en un 18 %.
➢ Enfermedades maternas: aquí se incluyen todos los padecimientos que
complican la gestación, y que como resultado dan una insuficiencia placentaria
que conduce a hipoxia fetal crónica y un menor aporte de nutrientes necesarios
para el desarrollo normal del feto, y que en algunos casos imposibilitan llevar a

358
término la gestación por indicación médica precisa como único medio de

salvaguardar la vida a la madre y/o al producto.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la A.P.P se basa en tres pilares, Se basa en tres pilares: la edad del
embarazo, las características de las contracciones y el estado del cuello uterino.
Cuando estos signos y síntomas no son del todo evidentes, el diagnóstico se refuerza
ante la presencia de factores que elevan el riesgo de prematurez (partos previos
pretérmino, infección urinaria, rotura prematura de membranas, etc.)
Amenaza de Parto
Prematuro
Contracciones Edad gestacional Características

uterinas del cuello uterino
La edad gestacional, para hablar de prematurez debe ser de 28 a 37 semanas y

debe correlacionarse con los signos clínicos y paraclínicos que confirmen la edad
gestacional (altura uterina, ecografía etc.).
Las contracciones uterinas, se caracterizan por ser dolorosas y causar molestia y
ser detectables por palpación abdominal, calambres, presión pelviana, excesivo flujo
vaginal, dolor de espalda y dolor abdominal bajo. Los síntomas suelen ser
inespecíficos.
Las características del cuello uterino son evaluadas a través del tacto vaginal,
mediante el llamado score de Bishop, en donde se tiene en cuenta:
Posición del cuello

Consistencia
Espesor
Longitud

359
Dilatación
Grado de encaje de la
presentación
El score de Bishop, tiene un puntaje (0-1-2), si a través del tacto vaginal el puntaje es
igual o menor de 5 se considera como A.P.P.
Si el puntaje establecido por tacto es mayor de 6 puntos, la embarazada se encuentra
con un trabajo de parto prematuro.
Diagnóstico de maduración pulmonar fetal

La síntesis de agente surfactante es el hecho de mayor importancia, en la maduración
pulmonar. La administración de glucocorticoides a la madre, reduce significativamente
la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria SDR o enfermedad de membrana
hialina del recién nacido.
Entre la semana 24 y 34, es necesario realizar el diagnóstico de maduración
pulmonar en el líquido amniótico.
Inductores de la maduración pulmonar:
Acetato y fosfato de betametasona (celestone, ralozote) 12mg dos dosis, cada 12
horas.
CONDUCTA UNA VEZ ESTABLECIDO EL DIAGNOSTICO DE APP

1. INHIBIR LAS CONTRACCIONES UTERINAS.
2. TRATAMIENTO DEL FACTOR ETIOLOGICO, SI ES QUE LO HAY.
3. REALIZAR LA MADURACION PULMONAR FETAL.
Criterios de internación
Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definición de amenaza de
parto pretérmino o parto pretérmino. Si el caso clínico no pareciera justificar la
internación, se reevaluará la dinámica uterina y el estado cervical en un plazo de 120
minutos.
Ante el cese de la sintomatología que motivó la consulta y ausencia de
modificaciones cervicales, la paciente podrá retornar a su domicilio, con la
recomendación de limitar la actividad física y de consultar ante el reinicio de la
sintomatología. Se citará por escrito en 7 días para control ambulatorio. Si por el
contrario el cuadro persiste, se procederá a su internación.

360
Manejo de la amenaza de parto pretérmino durante la internación

Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares,
personales y obstétricos).
• Examen genital completo: colocar especulo para visualizar cuello y observar la
presencia o no de líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de
membranas (RPM).
• Reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y t r a n q u i lo.
• Colocación de solución salina endovenosa a razón de 100 ml/hora. La rápida
expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable
y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero parto pretérmino.
FARMACOS BETAMIMETICOS
Para inhibir las contracciones uterinas, se utiliza fármacos betamiméticos: estos
agentes beta estimulantes poseen la propiedad de inhibir las contracciones uterinas
en las embarazadas. Por vía endovenosa se logra la máxima potencia útero
inhibidora, esta se presenta en un lapso que oscila entre 10 y 20 minutos.
Estos fármacos producen efectos colaterales cardioaceleradores, vasodilatadores e
hipotensivos.
FARMACOS ANTIPROSTAGLANDINAS
Se ha demostrado que las síntesis de prostaglandinas y su liberación pueden ser
inhibidas por agentes antiinflamatorios o antipiréticos del tipo de la aspirina o
indometacina.
La administración de la indometacina a la madre (100mg al día, dosis media) reduce
significativamente la contractilidad uterina y detiene el parto pretérmino. Su uso se
potencia o se adiciona al de los betamiméticos. Su uso se extiende sólo durante tres
días (dosis total 300mg), para obtener, junto con los betamiméticos, una útero
inhibición sostenida que permita dar tiempo al efecto inductor de la madurez pulmonar
fetal de los corticoesteroides (48 a 72 hrs.).

361
FARMACOS BETAMIMETICOS
ETILEFRINA EFFORTIL
ISOXSUPRINA DUVADILAN
RITRODINE RITOPAR
HEXOPRENALINA ARGOCIAN
INDOMETACINA IM 75
Condiciones a tener en cuenta antes de la útero inhibición:
a- Diagnóstico de amenaza de parto prematuro.

b- Ausencia de contraindicaciones médicas u obstetricias,
para útero inhibir.
c- Ausencia de contraindicaciones para el uso de agentes
tocoliticos.
TRATAMIENTO DE ATAQUE
Internación, Duvadilan 100mg (10 ampollas en dextrosa al 5%) a 7 o 14 gotas por
minuto, maduración pulmonar en gestaciones menores a 34 semanas y reposo
absoluto.
Útero inhibidor de lenta evolución pero de efecto sostenido: indometacina, 100mg por
vía rectal.
La finalización del tratamiento de ataque será cuando la contractilidad uterina haya
decrecido a menos de 2-3 contracciones/hora; la contractilidad no disminuya luego de
8horas de infusión, y el parto progrese superando los cuatro de dilatación.
TRATAMIENTO DE SOSTÉN
Finalizado con éxito el tratamiento de ataque, continuara con betamiméticos por vía
oral, más:
a) Reposo absoluto en cama las primeras 48 horas.
b) Restricción de exámenes vaginales.
c) Indometacina por vía bucal, 25mg c/6 hs durante tres días

362
d) Betametasona 12 mg IM. a las 24 hrs. de la primera dosis. Se repetirá cada 7 días

si el embarazo no alcanzó las 32 semanas.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Consiste en el retorno gradual de las actividades, evitando los esfuerzos físicos y
control periódico por consultorio externo.
MADURACION PULMONAR FETAL

Los fetos con menos de 35 semanas de edad gestacional presentan el déficit de
surfactante, sustancia producida por los alveolos pulmonares que ayuda a reducir la
tensión superficial en todo el pulmón, de tal manera que cuando respiramos, no es
necesario que realicemos esfuerzo para vencer la fuerza del colapso alveolar.
Objetivos
❖ Disminuir la incidencia del síndrome de distres respiratorio(SDR)
❖ Reducir la hipoxia.
❖ Reducir la incidencia de infecciones neonatales.
❖ Lograr un parto con mínimo trauma obstétrico.
Se define como maduración pulmonar a la aceleración farmacológica del proceso
fisiológico de la maduración pulmonar con el propósito de que a pesar de la
finalización prematura de la gestación no se produzca el Síndrome de Distres
Respiratorio (SDR) en el neonato, además de disminuir el riesgo de la enterocolitis
necrotizante y la hemorragia ventricular.
TRATAMIENTO
Se realiza en pacientes embarazadas que tenga entre 24 y 34.6 semanas de edad
gestacional con riesgo de parto prematuro. Se administrara betametasona 12 mg
intramuscular en dos dosis cada 12 hs.
Situaciones especiales
GESTANTES DIABETICAS: aunque no se ha demostrado su efectividad en
situaciones de riesgos de prematuridad, se administrara betametasona siguiendo
igual protocolo que en las gestantes no diabéticas. Debe extremarse el control
metabólico, incrementando la dosis de insulina un 20 o 30 % o iniciando su
administración en caso de diabéticas gestacionales no insulinizadas previamente si
es necesario.
363
“SULFATO DE MAGNESIO COMO NEUROPROTECTOR EN EL PARTO

PREMATURO”
La administración de sulfato de magnesio a la madre en riesgo de parto pretérmino
como neuroprotector fetal ha demostrado reducir un 30-40% el riesgo de parálisis
cerebral y disfunción motora.
La indicación del sulfato de magnesio como neuroprotector es la inminencia del parto
prematuro, tanto en embarazos simples como múltiples antes de las 32 semanas.
Dosis de ataque: 5 g EV en bolo lento (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al
25% en 100 cc de solución Dextrosa al 5%, a pasar en 30 minutos).
Dosis de mantenimiento: 1 gr/hora EV, hasta que se produce el nacimiento.
Administrar con un goteo de 20 g de Sulfato de Magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8
ampollas de 10 ml al 25%) en 500 cc de solución Dextrosa al 5%, a 7 gotas por
minuto). De ser posible, por razones de seguridad, se recomienda uso de bomba de
infusión continua, a 21 microgotas por minuto (1 gramo/ hora).
Duración del tratamiento: Hasta el nacimiento, o hasta completar 12 horas de infusión
endovenosa.

364
CONTROL Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

❖ Prevenir la APP a través de la promoción de la salud, el control precoz y
periódico del embarazo.
❖ Diagnóstico y tratamiento de las posibles causas de la APP (infecciones y la
anemia materna).
❖ Antes de la infusión con agentes betamiméticos, es importante que la
enfermera controle, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, teniendo en
cuenta los efectos colaterales de dichos fármacos.
❖ La enfermera desempeña un papel importante en la atención de la
embarazada que recibe un agente tocoliticos, informando los efectos
colaterales, y la importancia de que el goteo del medicamento se realice de
lentamente. Ante la aparición de cefaleas, inquietud, náuseas suelen corregirse
al disminuir el goteo de la infusión.

365
❖ La embarazada que se encuentra bajo tratamiento útero inhibidor, deberá

recibir apoyo emocional y físico, pues no solo está preocupada por su propio
bienestar y de su hijo, sino también puede sentirse incomoda por los efectos
secundarios del medicamento, y el reposo forzoso en cama. Ofrecerle la
oportunidad de que exprese sus preocupaciones.
❖ Hacer énfasis de la importancia del reposo absoluto de costado izquierdo para
minimizar el riesgo de hipotensión supina.
❖ Control periódico de la frecuencia cardiaca materna y tensión arterial.
❖ Control de la vitalidad fetal (LCF Y MF).
❖ Control de la dinámica uterina.
❖ Control y registro del goteo de la infusión Ev, informar ante la presencia de
efectos adversos al fármaco.
❖ Educación acerca de los cuidados, cuando la embarazada es dada de alta.
• Retorno paulatino a la actividad física.
• Control por consultorio externo.
❖ Una vez dada el alta la embarazada deberá concurrir a control prenatal cada
15 días.
❖ Control de infecciones recidivantes (urocultivo).

366
DISTOCIAS DINAMICAS Y DISTOCIAS OSEAS
DISTOCIAS – DEFINICION
Etimológicamente el término distocia deriva de dis, alteración o desviación y tokos,
parto. Significa parto o trabajo de parto anómalo o dificultoso.
Entendemos como distocia a una dificultad para el progreso normal del parto vaginal.
El parto se compone de tres elementos, el motor, el canal y el móvil, por lo tanto una
distocia del parto es cuando se ve alterado cualquier de los elemento mencionados.
Las distocias se dividen:
• Distocias dinámicas o el motor del parto.
• Distocias del canal del parto
• Distocias fetales
• Distocias de partes blandas
• Distocias funiculares.
DISTOCIAS DINAMICAS
Las distocias dinámicas son perturbaciones del motor del parto, que producen en
menor o mayor grado alteraciones en la evolución ese parto.
Recordar “Las contracciones uterinas tienen un elemento fundamental, que es el triple

gradiente descendente(TGD)”
1. la onda contráctil, tiene una dirección de propagación descendente.

2. Es más intensa en el fondo que en las partes bajas del útero.
3. Dura más en el fondo que abajo.

367
CARACTERISTICAS DE LA CONTRACCION UTERINA NORMAL

Durante el parto se producen modificaciones progresivas en los patrones de
contractibilidad y, aunque existen notables variaciones en períodos consecutivos, una
vez alcanzada la fase activa los valores aceptados para estos parámetros son los
siguientes:
o Tono basal: Se sitúa en 10-12 mm Hg y a penas se modifica a lo largo del
parto.
o Intensidad: Aumenta a medida que el parto progresa. Así la intensidad inicial
es de unos 30 mm Hg, sobrepasando los 50 mm Hg al final, y llegando a
alcanzar los 150 mm Hg cuando se suman los pujos del expulsivo.
o Frecuencia: También aumenta a medida que el parto progresa. Al inicio es de
2 contracciones en 10’, aumentando entre 3 y 5 en 10’ en fase activa y hacia el
final.
o Coordinación: Parece no afectar a la progresión del parto, careciendo por lo
tanto de un gran significado clínico, pero la situación más frecuente es que las
contracciones estén regularmente coordinadas, espaciadas uniformemente en
los lapsos de 10’ considerados.

368
DILATACION DE 2 DILATACION DE 4 DILATACION DE 6

A3 A5 A 10
CENTRIMETROS CENTRIMETROS CENTRIMETROS
Frecuencia: 1 a 2 Frecuencia: 3 Frecuencia: 4 a 5

contracciones en 10 contracciones en 10 contracciones en 10
min. min. min.
INTENSIDAD: 40 INTENSIDAD: 50 a INTENSIDAD:

mmhg. 60mmhg. 75mmhg.
TONO: 8mmhg. TONO: 10mmhg. TONO: 12mmhg.
DURACIÓN: 30 a 35 DURACION: 45 DURACIÓN: 50 a 60

segundos. segundos. segundos.
CONTROL DE LA DINAMICA UTERINA

Clínica: La palpación uterina y la percepción de la contracción por la propia gestante o
un observador tiene unas relaciones estrechas con las presiones intrauterinas. La
palpación es capaz de percibir una contracción cuando las presiones son a penas de
20 mm Hg, la contracción no se percibe por parte de la gestante como dolorosa hasta
los 25 mm Hg, siendo aún depresible la pared uterina a la exploración, dejando de
serlo a los 40 mm Hg. Partiendo de estas premisas y contando con el tiempo durante
el que se produce la contracción, éstas se clasifican clínicamente como:
▪ Malas: Duración < 30”, no dolorosas, el útero es depresible a la presión con los
dedos. Tienen 20-30 mm Hg.
▪ Buenas: Duración > 45”, no siendo depresible la pared uterina durante la
contracción en la exploración manual. Son molestas. Tienen >40 mm Hg.
▪ Moderadas: Casos intermedios entre las dos situaciones anteriores; molestan.
Tienen 30-40 mm Hg.

369
Control clínico de las contracciones uterinas
Tocografía externa: Utiliza un transductor que se sitúa sobre el fondo uterino, en el

punto más prominente sobre la pared abdominal, manteniéndose sujeto mediante una
cinta elástica alrededor del abdomen materno. Este transductor es sensible a los
cambios del diámetro anteroposterior del abdomen materno, que son promovidos por
los cambios de la forma uterina y el desplazamiento anterior que sufre el útero en
cada contracción, promovido por el acortamiento de los ligamentos redondos. Es un
método no invasivo, con todas sus ventajas, algo incómodo, que solo determina
exactamente la frecuencia contráctil. La duración de las contracciones solo se estima
de forma aproximada y la intensidad de las mismas de un modo muy indirecto.
Tocografía interna: Introduce medidores de presión en la cavidad uterina, en la

mayoría de las ocasiones de localización intraamniótica. Los instrumentos son
catéteres llenos de fluido, que trasmiten la presión a una cámara externa donde se

370
realiza la conversión de forma electrónica, o bien catéteres con el elemento sensible

en su extremo que realiza dicha medición. La tocografía interna permite una correcta
medición de las presiones intrauterinas, tanto de la frecuencia y duración como la
intensidad, aunque introduce el problema de la invasión de la cavidad amniótica.
CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS DINAMICAS

La clasificación de las distocias dependen si existe o no conservación de la sinergia
funcional. La “sinergia funcional” es lo que va a permitir que las contracciones
sucesivas produzcan la dilatación del cuello y la posterior propulsión del feto hacia el
exterior. De acuerdo a esto las distocias se clasifican en:
A. CON CONSERVACION DE LA SINERGIA FUNCIONAL, este es el caso

cuando existe una alteración dinámica, pero no del TGD.
B. SIN CONSERVACION DE LA SINERGIA FUNCIONAL, acá existe una
perturbación tanto de la dinámica uterina, como del TGD.
Sinergia: es una acción conjunta de varios órganos en la realización de una función.
CON CONSERVACIÓN DE LA SINERGIA FUNCIONAL:

HIPODINAMIAS, en la clínica el termino hipodinamia significa que el útero en su
contracciones es poco eficaz para hacer progresar el parto, que no tiene ningún otro
impedimento. Se trata pues de un concepto relativo. Una contracción débil puede
bastar para hacer progresar el parto en una multípara con un feto pequeño, en
cambio una contracción normal puede dar la sensación de ser insuficiente en una
mujer con feto grande o con resistencia en el canal del parto.
Para objetivar realmente la existencia de una hipodinamia hace falta hacer un registro
grafico de la contracción uterina y determinar como son, débiles, de menor duración,
mas espaciadas. La variación de estos tres parámetros, intensidad, duración y
frecuencia, es lo que determina la caracterización objetiva de una hipodinamia.
La hipodinamia puede clasificarse como primitiva o secundaria.
➢ Hipodinamia primitiva: puede estar determinada por un desequilibrio
calcio/magnesio. El calcio excita la contractilidad y el magnesio la deprime, si
hay un aumento del magnesio y disminución de calcio, la fibra uterina
responderá deficitariamente a los estímulos nerviosos y hormonales.

371
También puede haber una hipodinamia porque el músculo uterino este

congénitamente mal desarrollado o porque en la pubertad no haya
experimentado el crecimiento suficiente. Los úteros hipoplásicos, los úteros
dobles o los úteros mal formados son causas siempre de grandes
hipodinamias. Finalmente hay que hablar de las causas hormonales, los
estrógenos excitan la motilidad y los gestágenos y la relaxina la deprimen, un
predominio de estas dos últimas hace que durante el embarazo el útero este
en reposo.
Por último, no cabe duda de que la alteración en la formación de oxitocina y de
prostaglandinas puede influir también en la génesis de una hipodinamia
primitiva.
La hipodinamia primitiva se caracteriza clínicamente porque el útero se contrae
deficientemente desde el principio del trabajo de parto, el registro de las
contracciones da una escasa elevación de la presión, una duración acortada
de las contracciones y un mayor espaciamiento de éstas. Como consecuencia
el parto no progresa, no se encuentra otra causa (desproporción pélvica fetal,
rigidez de partes blandas, ni macrosomía fetal, etc.). Sin embargo errores en el
diagnostico son frecuentes, y muchas veces, después de evolucionar un parto
con aparente hipodinamia primitiva, nos encontramos con que había una
distocia de rotación o una desproporción que no habíamos previsto.
➢ Hipodinamia secundaria: tiene otra etiología es una fatiga del útero, se trata de
un útero que comenzó con una actividad normal y secundariamente se
paraliza, o al menos se hacen más difícil sus contracciones. El médico debe
ser muy cuidadoso ante estos estados, porque a veces enmascaran una
distocia mecánica no diagnosticada.
El tratamiento de la hipodinamia es diferente según sea primitiva o secundaria, la
primitiva se debe trata con medicación oxitócica (syntocinon), se emplea
generalmente de forma de infusión intravenosa, la dosificación es un aspecto
importante, hay que prevenir goteos excesivos que conducirán a una hiperdinamia.
También la dinámica se verá favorecida si la parturienta se moviliza o se practica
según el caso la rotura artificial de las membranas.
La hipodinamia secundaria requiere de un tratamiento distinto, lo que hay que hacer
es proporcionar reposo temporal al útero, mediante la administración de

372
uteroinhibidores o de espasmolíticos, y a la vez añadir un goteo con solución

glucosada para que sirva de nutriente al útero fatigado.
La oxitocina que se administra a la embarazada representa u potencial riesgo tanto

para la madre como para el feto, si bien estos riesgos pueden minimizarse con una
supervisión cuidadosa de la administración del medicamento, el carácter de las
contracciones y el estado del feto. Cuando la frecuencia y la intensidad de las
contracciones exceden los niveles normales, la circulación fetal y placentaria puede
sufrir daños y ocasionar el sufrimiento fetal. El feto corre también peligro potencial de
lesiones durante el trabajo de parto al ser expulsado con demasiada rapidez por el
canal del parto o al forzarse su salida a través de una pelvis estrecha.
RECORDAR “La oxitocina está contraindicada en caso de estrechez pélvica,
desproporción fetal, cesárea previa, contracciones hipertónicas o desordenadas,
sufrimiento fetal, placenta previa.
HIPERDINAMIAS, las hiperdinamias pueden ser espontánea o iatrogénica. La

mayoría pertenece a las del segundo grupo y debidas a la sobredosificación o al
empleo intempestivo de oxitócicos y prostaglandinas. Se observan raramente
hiperdinamias en partos abandonados, ante un obstáculo en el canal del parto.
Toda hiperdinamia requiere una inmediata revisión, pues hay que pensar en un
obstáculo en el parto que no se había previsto.
En la hiperdinamia se ocasiona un agravamiento de las condiciones del intercambio
útero/placentario y de la hemodinámica pélvica, con posible repercusión
metabólica/hipóxica fetal, así como, en ausencia de distocia mecánica coexistente, un
posible parto precipitado, con aumento de los efectos mecánicos sobre el feto (falta
de moldeamiento de la cabeza y brusca descompresión) y los traumatismos y
laceraciones sobre el canal del parto materno, siendo partos atendidos
frecuentemente de forma y en lugares inadecuados.
La TAQUISISTOLIA O POLISISTOLIA se caracteriza:

➢ Polisistolía, es decir el aumento de la frecuencia de las contracciones.
➢ Hipersistolia, que el aumento de la intensidad de las contracciones.
➢ Hipertonía, aumento del tono del útero.

373
Cuando una paciente presenta una hiperdinamia, esta dolorida, el útero irritable y de
reacción exagerada ante cualquier estímulo, tono uterino elevado, lo que lleva si no
hay obstáculo a un parto en avalancha.
Si existiese algún obstáculo a la progresión del feto (estrechez pélvica), el útero se
seguirá contrayendo hasta ocasionar la rotura del útero. En cuanto al feto, debido a
que la perfusión útero placentaria esta disminuida presenta sufrimiento fetal e incluso
la muerte.
El tratamiento de la hiperdinamia:
Colocación en decúbito lateral. El tono uterino disminuye, las contracciones son
menos frecuentes, más coordinadas y menos intensas. Se evita la compresión de la
cava.
Descartar desproporción pelvi-fetal.
Amniorrexis: Mejora la coordinación, la frecuencia y la intensidad de las
contracciones.
Si la hiperdinamia es iatrogénica interrumpir la administración del fármaco
responsable
Si la repercusión fetal es grave y con los medios descritos no se soluciona la
hipertonía suprimir la administración de oxitocina y perfundir simpaticomiméticos.
Si la situación no se controla con estos procedimientos o es irresoluble, recurrir a
cesárea de urgencia para preservar la vida fetal y solventar una posible rotura uterina.
HIPERTONÍAS, pueden ser consecuencia de:

▪ Una sobredistensión uterina (polihidramnios, gestaciones múltiples, etc.) que
determinan un exagerado estiramiento de la fibra muscular, elevando el tono
de reposo de forma leve (12-20 mm Hg) o moderada (20-30 mm Hg).
▪ También se observa con la presencia de incoordinaciones al no llegar a
relajarse completamente las fibras musculares. Éstas ocasionan hipertonías
moderadas.
▪ Así mismo cuando existe una taquisistolia, en que el elevado número de
contracciones hace que la fase de relajación lenta se fusione con la fase
ascendente de la siguiente onda contráctil, no dejando espacio intercontráctil
(tétanos uterino). Tienden a ser entre leves y moderadas.
▪ Hipertonías auténticas o esenciales suelen estar asociadas a casos de
desprendimiento prematuro de placenta, por irritación miometrial del hematoma

374
retroplacentario, o a la perfusión en dosis masivas o inadecuadas de oxitocina.

Suelen ser graves (valores superiores a 30 mmHg) y provocan una grave
repercusión hipóxica/metabólica, que se une a la causa etiológica en sus
consecuencias sobre el bienestar fetal.
SIN CONSERVACIÓN DE LA SINERGIA FUNCIONAL
SINDROME DE SCHIKELE, en este síndrome existen marcapasos atípicos, lo que da

lugar a la producción de ondas contráctiles desordenadas. Los partos evolucionan
muy lentamente o se mantienen estacionarios, lo que da lugar a la aparición de
complicaciones. Distocia cervical. Inversión del TGD
La parturienta con este síndrome se encuentra muy angustiada, por tacto vaginal se
reconoce un cuello duro y que disminuye su diámetro en el momento de la
contracción. El tratamiento definitivo previa sedación del útero es la cesárea.
SINDROME DE DEMELIN, este consiste en el espasmo del fondo del útero, por la
inversión del TGD, la paciente referir dolores lumbosacro, cuello inactivo, SFA, y en la
mujeres delgadas por palpación se puede apreciar un surco transversal a la altura del
ombligo.
INCOORDINACION, cuadro que también se conoce como útero irritable, se

caracteriza por contracciones irregulares en frecuencia, duración e intensidad, con
tono superior al normal.
ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LAS DISTOCIAS DINAMICAS
✓ Valoración y control del periodo dilatante, identificando a las parturientas

propensas a la disfunción del trabajo de parto.
✓ Los trabajos de partos de esta naturaleza, resultan en extremo desalentadores,
los procedimientos diagnósticos, así también como el tratamiento requieren de
cierto tiempo y para poner en prácticas estas medidas son necesarias
paciencia y expectativa por parte de todos los interesados. Es esencial que la
pareja sepa y comprenda esto.

375
✓ Control y registro de las características de las contracciones uterinas, en

especial la frecuencia y el tono uterino.
✓ Control de la vitalidad fetal, observar si hay indicios de meconio en el líquido
amniótico.
✓ Control y registro de signos vitales maternos.
✓ Explicar a la embarazada y a los familiares, los avances del trabajo de parto, el
plan de tratamiento, y lo que puede esperarse, ante todo ofrecer seguridad.
✓ Administración de fármacos según prescripción médica (oxitocina, isxosuprina,
nero40).
✓ Verificar la vejiga en busca de distensión, estimular para que la evacue.
✓ Evitar el agotamiento materno.
✓ La amniotomía brinda alivio en caso de hipertonía uterina.
✓ Brindar confort y apoyo psicoprofiláctico durante el periodo dilatante.
✓ Ante una hiperdinamia:
✓ Descartar obstáculos mecánicos para la progresión del móvil fetal.
✓ Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, y administrar oxigeno 6
l/min.
✓ Interrumpir la infusión con oxitocina y en su lugar administrar solución
fisiológica.
✓ Preparar física y psicológicamente a la paciente en caso de que tenga que ser
intervenida quirúrgicamente, brindar información a los familiares.

376
DISTOCIA OSEAS
La pelvis, durante su crecimiento, puede sufrir deformaciones o llegar a la adultez con
un desarrollo incompleto. Las anomalías de las pelvis óseas pueden dificultar o
impedir la progresión fetal: es la llamada distocia ósea.
Las distocias óseas se producen cuando la perturbación del mecanismo de parto se
debe a una modificación del tamaño, forma o inclinación de la pelvis ósea.
Las distocias óseas son alteración del mecanismo de parto debido a modificaciones
en el:
➢ Tamaño
➢ Forma y/o
➢ Inclinación de la pelvis ósea materna
Para que exista una distocia ósea, incompatibilidad feto materna al pasaje pelviano,
debe originarse alguna de las siguientes 3 situaciones:
1. Feto normal con pelvis estrecha, desproporción real por angustia pelviana.
2. Pelvis normal con cabeza fetal con diámetros aumentados, desproporción real
por aumento del tamaño cefálico.
3. Pelvis normal con feto normal con actitud atípica, desproporción accidental por
presentación deflexionada.
ETIOLOGIA
• Raquitismo.
• Osteomalacia.
• Tuberculosis - Mal de Pott
• Poliomielitis.
• Luxación congénita de cadera.
• Fracturas de pelvis.
• Síndrome endocrino.
Modificaciones del tamaño de la pelvis

➢ La pelvis puede estar agrandada o estrechada, La pelvis agrandada puede dar
origen a distocias por rotación anormal de la presentación; pero es la estrechez
del canal de parto la que se ha transformado casi en un sinónimo de distocia
ósea.

377
➢ Modificaciones de la forma de la pelvis

Si consideramos que la forma de la pelvis se debe a la armonía de los diámetros que
se estudian en cada una de las partes o sectores en que se dividen el canal del parto,
o sea, estrecho superior, excavación y estrecho inferior, se comprende fácilmente que
la alteración de la longitud de dichos diámetros acarreará distintos tipos de
deformación ósea pelviana. Desde el punto de vista funcional, son tres las
circunstancias por las que debe pasar el móvil fetal al encontrarse ante una
deformación ósea que dificulte su progresión por el canal del parto:
a) Pelvis Anillada. La dificultad se halla al principio del canal, en el estrecho superior,
se denomina pelvis anillada.
b) Pelvis Canaliculada, la dificultad se encuentra en todo el trayecto (estrecho
superior, excavación, estrecho inferior).
c) Infundibuliforme, la dificultad es progresivamente mayor a medida que el móvil
avanza por el canal, disminuye progresivamente el canal óseo,
transformándose en un embudo.
Desde el punto de vista funcional

Son tres las circunstancias por las que debe pasar el móvil fetal al encontrarse ante
una deformación ósea que dificulte su progresión por el canal del parto:
a) La dificultad se halla al principio del canal, en el estrecho superior, se
denomina pelvis anillada.
b) La dificultad se encuentra en todo el trayecto (estrecho superior, excavación,
estrecho inferior), se denomina pelvis Canaliculada.
c) Esta dificultad es progresivamente mayor a medida que el móvil avanza por el
canal, disminuye progresivamente el canal óseo, transformándose en un
embudo, pelvis infundibuliforme
Desde el punto de vista anatómico
Las deformaciones pueden ser simétricas o asimétricas.
✓ Simétricas
En estas pelvis la modificación de una hemipelvis va acompañada de la modificación
de la otra simultáneamente.
Deformaciones en estrecho superior:
• Pelvis plana simple, de etiología raquítica. También llamada anillada (solo
afectado el estrecho superior)

378
• Pelvis generalmente estrechada, en mujeres de muy baja estatura. También

llamada pelvis androide (afectados los tres estrechos)
• Pelvis transversalmente estrechada, o pelvis infundibuliforme congénita.
También llamada antropoide.
• Pelvis plana y generalmente estrechada, propia de las enanas
acondroplásicas. También llamada pelvis canaliculada.
Deformaciones en la excavación:
a. Por disminución de los diámetros trasversos y acercamiento de las paredes
laterales de la excavación.
b. Por alteración de la pared anterior ante modificaciones del grosor o de la
inclinación del pubis.
c. Por alteración de la pared posterior de la excavación, o sea, el sacro:
- Por haber perdido su incurvación normal.
- Por aumento de su altura debido a sacralización de la 5º lumbar. Por protrusión
de las articulaciones de las vértebras sacras entre sí.
Deformación del estrecho inferior
a. Por alteración del triángulo anterior. Ya hemos visto su alteración funcional en
las pelvis transversalmente estrechadas.
b. Por alteración del triángulo posterior del estrecho inferior: Por proyección hacia
arriba y delante de la punta del sacro ante su movimiento de contranutación en
las pelvis cifóticas infundibuliformes, lo que disminuye el diámetro
subsacrosubpubiano.
Etiología. Las deformaciones pelvianas simétricas se deben generalmente a
raquitismo, aunque también pueden ser congénitas, por luxación bilateral de cadera,
tuberculosis.
Grado de estrechez de la pelvis

El criterio dinámico con respecto a la gravedad de la estrechez consiste en dividir a las
pelvis en “viables”, con promontopubiano mínimo de hasta 8 cm, y “no viables”, con
medidas inferiores a ésta, sin tener en cuenta otras deformaciones del canal.
Mecanismo de parto. No siempre la distocia ósea, impide la progresión del móvil
fetal, sino que éste gracias a su tamaño adecuado y a la buena dinámica uterina,
puede en ocasiones sortear el desfiladero óseo deformado merced a movimientos de

379
rotación, flexión o sinclitismo del polo cefálico que están en un todo de acuerdo con los
diámetros en juego.
Es por ello que el primer tiempo del mecanismo de parto, o sea, la acomodación al
estrecho superior, asume caracteres particulares para cada tipo de estrechez, con
modificación de la orientación y la aminoración.
La orientación al diámetro pélvico más conveniente es, en el caso de las pelvis
planas, hacia el diámetro transverso, en las generalmente estrechadas, hacia el
oblicuo, ya que son pelvis pequeñas pero armónicas; en el caso de las
transversalmente estrechadas, hacia el anteroposterior y en las planas y generalmente
estrechadas también hacia el transverso.
La aminoración se cumple por un lado, por el intenso modelado y cabalgamiento de
los huesos favorecido por la existencia de suturas y fontanelas y por otro lado, por la
modificación de la actitud en un intento de sustituir los diámetros cefálicos y
adaptarlos a la nueva situación.
✓ Asimétricas
También llamadas pelvis oblicuas, porque tienen una diferencia superior a 1
centímetro entre un diámetro oblicuo y el otro, lo que hace que tengan un oblicuo
largo y uno corto.
Etiológicamente se deben a escoliosis, defectos en piernas, como pierna más corta
que la otra, poliomielitis y defectos congénitos, como ausencia o atrofia de alerón de
un sacro.
Pelvis estrecha oblicua de Naegele
Pelvis estrecha transversalmente de Robert

380
A. Uniformemente estrechada B. Plana anillada (platipeloide) C. Naegele D.

Ginecoide (normal) E. Antropoide o transversalmente estrechada F.
Osteomalacica G Plana raquítica
GRADO DE ESTRECHEZ DE LA PELVIS

Se determina de acuerdo con la disminución de la distancia sacrocotiloidea, que
normalmente mide 9 cm. Las pelvis asimétricas se clasifican como ligeras, medianas,
fuertes y violentas o por grados I, II, III y IV.

381
DIAGNÓSTICO DE LA ESTRECHEZ PELVIANA

Una cuidadosa semiología clínico-obstétrica permitirá evaluar la distocia ósea y
elaborar, en consecuencia, una conducta y un pronóstico.
Anamnesis. Deberá efectuarse siempre como rutina, dirigida especialmente a recoger
datos que ilustren sobre la posibilidad de la existencia de una deformación del canal
del parto. Los antecedentes ginecológicos de menarca tardía o de oligohipomenorrea
revelarán la hipofunción gonadal y fundamentalmente los antecedentes obstétricos de
partos anteriores distócicos y las maniobras o intervenciones para solucionarlos, así
como el peso y estado del recién nacido, sugerirán el diagnóstico.
Inspección. Ya con la sospecha de la existencia de una anomalía pélvica, se procede
a examinar a la paciente de pie y durante la marcha, para luego examinar la pelvis en
especial.
Examen de la pelvis y del canal del parto. Ante la evidencia de una distocia ósea, se
realizará un cuidadoso examen de la vía del parto. El canal óseo se puede estudiar
por:
✓ Pelvimetría.
✓ Pelvigrafía.
Examen obstétrico, a través de la inspección, palpación, tacto vaginal y tacto
impresor de Müller.
PELVIGRAFIA
Tacto impresor de Müller

382
CONDUCTA OBSTETRICA
La conducta se basará en:
a. En las pelvis no viables la indicación será la operación cesárea profiláctica.
b. En la pelvis viables, si la estrechez es relativa y la deformación se hace
compatible con un móvil fetal proporcionado y se cuenta con una dinámica
uterina adecuada, se dejará proseguir el parto. Las terminaciones del parto por
medio de fórceps son más frecuentes.
c. En la pelvis límites dependerá de la experiencia del profesional, se puede
intentar la prueba de parto solo en presentación cefálica y dentro de un período
máximo de 4 a 6 horas con buena dinámica uterina.
ASISTENCIA DE ENFERMERIA
Cuando la distocia ósea es diagnosticada, por lo general el tratamiento definitivo
consiste en la cesárea abdominal, las cesáreas de emergencia se realizan cuando las
complicaciones fetales o maternas implican riesgos graves para la madre o su hijo, la
enfermera deberá explicar de forma breve y sencilla en que consiste la cirugía y los
procedimientos que deberán realizarse. Es importante que la enfermera tranquilice.
Colocará una vía periférica con un abocath nº 18 a fin de perfundir volúmenes de
líquidos de manera rápida. Control y registro de los signos vitales maternos y fetales

383
antes del ingreso al quirófano. Higiene de la zona operatoria y colocación de la bata,

bota y gorro a la paciente.
En el postparto, vigilar el estado de la incisión, mediante la observación del apósito
quirúrgico, controlar los signos vitales para detectar signos de Shock hipovolemico.
Controlar las perdidas sanguíneas y sus características a través de la observación de
los apósitos.
GRADO DE ESTRECHEZ DE PELVIS SIMETRICA

Grado Longitud PPM Parto Vaginal
Grado I 10.5 - 9.5cm. Viable.
Grado II 9-5 - 8cm. Viable.
Grado III 8 - 6cm. No Viable.
Grado IV Menos de 6cm. No Viable.
GRADO DE ESTRECHEZ DE PELVIS ASIMETRICA

Grado Longitud SC Parto vaginal
Grado I 9 - 8cm. Viable.

A. Ligera
Grado II 8 - 7cm. Viable.

A. Mediana
Grado III 7 - 6cm. Viable en algunos casos.

A. Fuerte
Grado IV < de 6cm. No Viable.

A. Violenta

384
DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS – DISTOCIA FUNICULAR
DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS
Este grupo comprende las distocias que tienen su origen en las estructuras
músculoaponeuroticas, que han de dilatarse para permitir el paso del cilindro fetal
durante el parto. De arriba abajo, los obstáculos que el feto encuentra en su
progresión pueden depender del cuello, la vagina, la vulva y el perineo.
Las distocias de partes blandas son debidas a malformaciones uterinas, a tumores
que obstaculizan la salida del feto o a alteraciones de la fisiología del cérvix.
Las causas que originan la aparición de una distocia del canal blando del parto
pueden tener su origen en cualquiera de sus componentes, así como en elementos
extrínsecos, y se pueden agrupar en:
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones.
• Tumoraciones.
• Atresias o cicatrices.
Estas circunstancias pueden actuar produciendo un fenómeno obstructivo
propiamente dicho, o bien una alteración en la distensión de los órganos que forman
el canal blando durante el parto.
MALFORMACIONES UTERINAS
Es una patología congénita, debido a un defecto en el desarrollo, fusión o

canalización de los conductos de Müller, en cualquier etapa del desarrollo
embrionario.
Se puede asociar a malformaciones genitales, urológicas o réctales.
Excepcionalmente puede tratarse de una alteración adquirida y en estos casos son
debidos fundamentalmente a la exposición del útero al dietilestibestrol (estrógeno
sintético, produce malformaciones si se lo tomo durante el embarazo).

385
CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones.

➢ CLASE I: Agenesia o hipoplasia Müllerianas, el útero puede ser normal o
presentar una seria de malformaciones.
a. Agenesia vaginal: aproximadamente el 50% de estas pacientes tienen un útero
anormal (unicorne, didelfo, bicorne, o septado).
b. Agenesia cervical.
c. Agenesias vaginal, y del cuerpo y cuello uterinos: Es la más frecuente de las
malformaciones de la clase I, su único tratamiento consiste en la creación de
una vagina artificial.
➢ CLASE II: Útero unicorne, se han llamado hemiúteros.

a. No comunicante. Sin cavidad.
b. Sin cuerno uterino.
➢ CLASE III: Útero didelfo. Es probable el aborto espontáneo o nacimiento

prematuro, similar a lo que ocurre con el útero unicorne frecuentemente han
sido llamados hemiúteros.
➢ CLASE IV: Útero bicorne.

a. Completo.
b. Parcial.

386
➢ CLASE V: Útero septado. Es la malformación uterina más frecuente.

a. Completo.
b. Parcial.
➢ CLASE VI: Útero arcuato: Se ha incluido frecuente en la clase IV debido a

similitudes de tipo morfológico y sus implicaciones en la reproducción.
➢ CLASE VII: Son alteraciones uterinas como consecuencias de la exposición in

útero al estilestilbestrol entre los años 40s y 70s. Presentan disminución de la
luz uterina en forma de "T", y se clasifica según el grado de estrechamiento de
dicha luz.
El tratamiento de estas patologías es únicamente quirúrgico y con pobres resultados,
principalmente está encaminado a permitir la gestación y mantener al producto el
mayor tiempo posible en la cavidad uterina para así mejorar las posibilidades de
sobrevida del fruto de la concepción.

387
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas más frecuentes son:
✓ Ausencia de menstruación ✓ Dolores durante el coito (acto

✓ Fuertes dolores sexual)
✓ Periodo abundante o irregular ✓ Complicación en el embarazo,
✓ Inflamación abdominal, sobre todo como nacimiento prematuro, parto
durante la menstruación prolongado, bebé pequeño, aborto
repentino, partos atravesados o de
nalgas, etc.
DISTOCIA CERVICAL
El cuello uterino es un órgano que sufre importantes modificaciones durante el parto,

y su correcta dilatación es imprescindible para que tenga lugar un parto eutócico. En
algunas ocasiones sin causa orgánica aparente, la dilatación cervical no progresa y el
parto se estaciona. Estos casos se engloban dentro de las distocias cervicales
funcionales, se deben en la mayoría de las ocasiones a alteraciones de la dinámica
uterina, asociadas o no a presentaciones anómalas.
ATRESIA VAGINAL
El tabique vaginal transverso, la atresia vaginal parcial y la atresia vaginal total, son
una gama de alteraciones congénitas, en las que se ve afectada la continuidad de la
vagina. En conjunto, son malformaciones poco frecuentes del aparato genital.
Es una de las anomalías más raras del tracto reproductivo, la incidencia exacta se
desconoce. Tiene una frecuencia aproximada de 1/70.000 pacientes ginecológicas,
En general el tabique permanece indetectable hasta la pubertad. Su presentación
varía dependiendo de si es completo o incompleto.

388
MALFORMACIONES CONGENITAS
El cuello doble y el cuello tabicado se acompañan de anomalías semejantes en el

útero y en la vagina. Habitualmente son sintomáticas y en la historia clínica pueden
encontrarse alteraciones de la fertilidad, tales como abortos habituales, partos
prematuros o inmaduros y malas posiciones de la estática fetal.
Pero estas alteraciones están condicionadas por las malformaciones del cuerpo
uterino, más que las del cuello uterino.
AGLUTINACION
Distocia infrecuente en la cual el cuello borra por completo pero no dilata.
Este cuadro es más frecuente en primigestas tardías. Etiología es dudosa, algunos
autores consideran se trata de una adherencia exagerada del tapón mucoso o a
procesos inflamatorios. Fig 1
El tratamiento de la aglutinación del cuello consiste en la desbridación, mediante una
presión sobre el orificio cervical, se consigue exitosamente la dilatación.
Fig 1 Aglutinación del cuello uterino
OBLITERACION DEL CUELLO

Consiste en una inextensibilidad del OCE, secundaria a lesiones antiguas como
desgarros, cauterizaciones, inflamaciones, operaciones plásticas, que han dejado
como secuela una fibrosis cicatrizal.

389
La obliteración pasa inadvertidas durante el embarazo. Y se detectan durante el

trabajo de parto, a pesar de buena dinamia uterina OCE permanece estático. El
tratamiento consiste en la cesárea.
RIGIDEZ CICATRIZALES
Pueden ser secundarias a una cauterización, a la cicatrización de desgarros de parto
anteriores o a la práctica de intervenciones quirúrgicas sobre el cuello (conizaciones,
amputaciones).
Con frecuencia el reblandecimiento del útero durante el embarazo permite que la
estenosis ceda progresivamente durante el parto. Si la dilatación no se consigue
después de una espera prudencial, debe ser resuelta por vía alta.
EDEMA CERVICAL
Puede afectar a la totalidad de su circunferencia o a lo que es más frecuente al labio
anterior. Se presenta habitualmente durante el trabajo de parto por el pinzamiento del
labio por la cabeza fetal contra la pared posterior de la sínfisis del pubis por realizar
pujos de manera precoz.
Los casos diagnosticados precozmente y debidos a pujos intempestivos pueden ser
tratados con maniobras suaves de rechazo del cuello entre el pubis y la presentación,
en el inicio de cada contracción, conseguido el rechazo y encajada la cabeza, el
proceso no suele recidivar y el edema cede. Si el edema es consecuente al
pinzamiento por desproporción pélvico cefálica, la prueba del parto debe darse por
concluida, y el parto ser resuelto por vía abdominal.
TUMORES DEL CUELLO

Carcinoma
Diagnosticado el carcinoma, sólo se piensa en la reacción fibrosa con la desaparición
del tejido elástico y muscular del cuello donde este se asienta, lo que contraindicaría
el parto vaginal.
Pólipo endocervical
Diagnosticado por especuloscopía. Puede infectarse o sangrar durante el embarazo,
lo que obligaría a la extirpación del mismo sin que ello afecte a la gestación, técnica
que podría ser llevada a cabo, aún sin sangrado o infección, para facilitar el parto.

390
Miomas endocervicales
Sufren un importante aumento de tamaño durante la gestación, por ser hormono
dependientes, y constituirían, de acuerdo a su localización y sus características,
factor de decisión de la no-realización del parto por vía vaginal. Fig 2
Fig 2 Miomas
CANCER DE CUELLO
No plantea un obstáculo mecánico, sino clínico. Los peligros de hemorragia,
desgarros y de diseminación del tumor obliga a evitar la vía vaginal. La cesárea será
seguida en estos casos de una histerectomía ampliada. Fig 3
Fig 3 Cáncer de cuello

391
DISTOCIA VAGINAL
Al igual que sucede con las distocias cervicales, las causas que afectan a la vagina y
pueden interferir en la consecución de un parto normal, pueden ser congénitas o
adquiridas.
❖ ATRESIA VAGINAL CONGÉNITA

Es lógicamente, un impedimento absoluto para el embarazo, pero su corrección
quirúrgica lo ha permitido en algunas ocasiones, en estos casos el parto se ha
resuelto por cesárea, ya que aunque la vía vaginal fuera posible, existe tendencia a la
estenosis de órgano en la involución puerperal.
❖ ESTRECHAMIENTOS TRANSVERSALES
Son tabiques incompletos, que generalmente, separan los dos tercios inferiores del
tercio superior de la vagina. El parto vaginal será o no posible el relación con el grado
de estenosis y de la consistencia de los tejidos.
❖ ESTENOSIS CICATRICIALES
Pueden ser secundarias a lesiones en los partos previos, traumatismos,
intervenciones quirúrgicas, infecciones, agresiones químicas. El grado de estrechez
del canal vaginal determinará la vía más adecuada del parto con el fin de evitar
posibles desgarros.
❖ TABIQUES LONGITUDINALES
Pueden ser completos o incompletos y asociarse a otras malformaciones uterinas.
FIGURA 2 VAGINA TABICADA

392
FIGURA 3 CANCER DE CUELLO UTERINO

393
DISTOCIAS FUNICULARES
El cordón umbilical representa el pedúnculo abdominal o pedículo de inserción,

después del cierre de la cavidad abdominal del embrión; aumentando
considerablemente de longitud, extendiéndose desde su inserción fetal, hasta el lado
interno o amniótico de la placenta en la que penetra al propio tiempo que los vasos se
ramifican en ella.
Su longitud es variable, considerándose corto < 25 cm y largo > 75 cm, su grosor
suele ser mayor de 1cm. Prácticamente siempre está retorcido en espiral, con vueltas
hacia la izquierda a partir el feto. El cordón está revestido por el amnios, y contiene
tres vasos (dos arterias y una vena), rodeados por la gelatina de Wharton.
CLASIFICACION
1) Anomalías de inserción:
a- Placenta raqueta, normalmente el cordón se inserta en la parte central de la
placenta, existen casos en que esta inserción se realiza en el borde placentario
(placenta raqueta). Fig. 1
Fig. 1 PLACENTA RAQUETA
b- Inserción velamentosa, llamada así porque la inserción del cordón se

encuentra en las membranas. El hallazgo de la inserción velamentosa es mucho más
frecuente en los embarazos múltiples y en la placenta previa.

394
Fig. 2 PLACENTA VELAMENTOSA
2) Anomalías de la longitud: la longitud normal del cordón es de 45 a 60 cm.
a- Brevedad del cordón, esta puede ser real, cuando el mismo mide menos de 40 cm
o aparente. El cordón debe ser lo suficientemente largo para permitir el descenso y la
expulsión del feto.
La brevedad aparente es consecuencia de circulares alrededor de las partes fetales.
El acortamiento del cordón, puede tener influencias negativas, tanto en el embarazo
(trastornos en la acomodación, desprendimiento prematuro de la placenta, mayor
frecuencia de partos prematuros) como en el parto (presentaciones reflexionadas,
retraso en el descenso del feo, dilatación lenta, sufrimiento fetal).
b- Longitud exagerada, es cuando el cordón mide más de 60 cm, lo cual predispone a
nudos, circulares y procidencias.
3) Nudos del cordón:

o Verdaderos, se producen por el deslizamiento del cordón alrededor de sí
mismo.Fig 3. Se observan con más frecuencia cuando se trata de fetos pequeños,
abundante líquido amniótico o cuando existe una longitud exagerada del cordón.

395
Fig. 3 NUDO REAL DEL CORDON
Los nudos verdaderos pueden ser únicos o múltiples, durante el embarazo pueden
ajustarse provocando hipoxia fetal al disminuir el aporte sanguíneo al feto.
Los nudos falsos, son sinuosidades de los vasos que forman el cordón umbilical,
producto de la diferencia de longitud entre la vena y las arterias.
4) Torsiones: el funículo se encuentra arrollado en espiral sobre su eje. Esto se

produce porque las arterias de mayor longitud que la vena se enroscan alrededor de
ella.
Normalmente existen hasta diez espirales, cuando la torsión se exagera, puede
interrumpir la circulación por compresión de los vasos y causar la muerte.
5) Alteraciones de posición:
✓ Circulares de cordón: el cordón puede arrollarse alrededor de distintas partes

fetales (cuerpo. Miembros, tronco) Fig. 4, formando las vueltas de espiras o
circulares. Se observan con mayor frecuencia, cuando hay una excesiva movilidad
por parte del feto, polihidramnios, o hay una longitud exagerada.

396
Fig. 4 CIRCULAR DE CUELLO
✓ Procúbito, laterocidencia y procidencia: normalmente el cordón se ubica en el

espacio que existe entre la pared uterina y el abdomen fetal, cuando desciende y se
sitúa a nivel de la presentación, pero sin llegarla a sobrepasar, se denomina
laterocidencia del cordón.
Cuando el funículo desciende sobrepasando la presentación y colocándose por
delante de ella, se denomina procúbito siempre y cuando la bolsa este integra. Si la
bolsa está rota se llama procidencia. Fig. 5

397
La procidencia es más frecuente en la multíparas, porque existe una mayor flacidez

de la pared uterina, también se ve favorecido por el descenso tardío de la
presentación.
Otros factores:
➢ Estrechez pélvica
➢ Presentaciones atípicas
➢ Macrosomía fetal
➢ Gemelaridad
➢ Placenta previa
➢ Polihidramnios
➢ Longitud exagerada del cordón.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• El cordón puede verse protruyendo en la vagina

• El cordón se puede palpar en la vagina o en el cuello uterino.
• Puede producirse sufrimiento fetal al comprimirse el cordón entre la
presentación y la pelvis ósea
• El patrón de FCF puede mostrar desaceleraciones variables con las
contracciones o entre éstas; a menudo hay bradicardia fetal.
• Si el cordón está expuesto al aire frío de la habitación, puede haber una
constricción refleja de sus vasos que restringe adicionalmente el flujo de
oxígeno al feto.
TRATAMIENTO
El tratamiento inmediato es cualquier método que reduzca la presión que ejerce la

parte de presentación en el cordón umbilical con objeto de prevenir o minimizar el
deterioro de la circulación fetal.
Cuando la madre se recuesta de modo que la cabeza y los hombros queden a nivel
inferior que sus caderas como la posición de trendelenburg, la posición rodilla pecho
o al elevar la cadera con una almohada, la parte de presentación puede salir fuera de
la pelvis y así eliminar la presentación que ejerce sobre el cordón.

398
De modo adicional puede empujarse la parte de la presentación hacia arriba,

mediante la presión que ejerza la mano con guante estéril en la vagina. Es necesario
mantener esta presión hasta que se realicen los preparativos para el nacimiento.
Si el prolapso del cordón ocurre fuera de la vagina, no debe realizarse intento alguno
por colocarlo de nuevo en ella.
Para evitar que el cordón se enfríe y seque puede cubrirse con toallas estériles
humedecidas en solución salina estéril y tibia.
El objetivo del tratamiento consiste en hacer que el feto nazca lo más pronto posible.
Si la dilatación es incompleta, una operación cesárea inmediata proporciona los
mejores resultados para salvarlo.
El prolapso de cordón en posiciones en vértice con dilatación casi completa produce
nacimientos con daño mínimo para la madre y el feto mediante extracción al vacío o
por fórceps.
Administrar oxigeno con mascarilla a la madre para mejorar la concentración
sanguínea de este elemento.
Es fundamental el diagnóstico temprano de las distocias, a fin de tomar una

conducta y evitar así complicaciones mayores que pongan en riesgo a la
madre y su hijo.
Control del periodo dilatante, informar ante cualquier alteración en la evolución
del mismo (falta de progresión de la presentación, dilatación estacionaria,
alteraciones en las características de los latidos fetales).
En caso de auscultar Dips, colocar a la embarazada en decúbito lateral
izquierdo, oxigeno e informar inmediatamente.
Cuando se observa evidencia descompresión el cordón umbilical, instaurar
rápidamente medidas para revertir dicha situación, colocando la paciente en
decúbito y administrar oxígeno.
Preparar a la embarazada en el caso de que vaya a ser intervenida
quirúrgicamente.
Identificación de los factores de riesgo.

399
Investigar:
Hiperactividad fetal o disminución de esta.
Salida de líquido transvaginal (valorar las características)
Factores que puedan predisponer a la procidencia de cordón
(polihidramnios, presentaciones reflexionadas, presentaciones
móviles, fetos pequeños).

400
DISTOCIAS FETALES
La distocias fetales son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación,

posición y actitud fetales; macrosomía fetal total o parcial (hidrocefalia,
mielomeningocele, higromas, tumores abdominales) o número de fetos (embarazo
múltiple, siameses).
➢ Situación transversa
Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al
eje longitudinal de la madre. Ocurre en 1 de cada 300 partos, y como causas se
invocan: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, úteros con alteraciones
anatómicas, inserción baja de placenta y fetos con malformaciones o tumores.
Situación transversa
Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal aun con
fetos pequeños y es necesario practicar operación cesárea siempre.
➢ Presentaciones deflexionadas
Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. La
deflexión altera los diámetros cefálicos que se van a presentar en el estrecho superior
de la pelvis. Modalidades de bregma, frente y cara.
Presentaciones deflexionadas (Bregma, frente y cara)

401
➢ Macrosomía fetal
Se considera que alrededor del 5% de los recién nacidos pesan más de 4.000 gramos
y un 0,05% más de 4.500 gramos, y se denominan macrosómicos. El feto
macrosómico, por su mayor volumen, puede causar distocia del estrecho superior al
no permitir el descenso y el encaje, o en el estrecho inferior, dando origen a la
distocia de hombros.
Recién nacido normal y macrosómico

Factores de riesgo:
Hijo previo con peso mayor a 4000grs.
Multiparidad.
Diabetes previa.
Obesidad paterna.
Aumento excesivo de peso durante la gestación (>16 kg).
Sexo masculino.
Gestación cronológicamente prolongada.
Las complicaciones de los fetos grandes para la edad gestacional se pueden resumir
en:
-Parto instrumentado.
-Cesárea.
-Lesiones perineales.
-Hemorragia postparto.
-Rotura uterina.

402
-Distocia de hombros. Es la principal complicación. Como complicaciones

secundarias encontramos, lesión del plexo braquial y fracturas.
DISTOCIA DE HOMBROS
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis
materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosomía
fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de la cabeza.
Distocia de hombros
La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en
fetos macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1,5 cm
mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax está 1,6 cm o
más por encima de la circunferencia cefálica. La distocia de hombros puede
ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de húmero y clavícula,
lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías.
En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y
laceraciones cervicales o vaginales.
Conducta:
• Solicitar ayuda.
• Evitar pujos maternos (exacerban el impacto de los hombros).
• No realizar presión sobre el fondo del útero.
• Parar la perfusión de oxitocina.
• Evitar tracción o rotación excesiva de la cabeza fetal.
• Sondaje vesical de descarga si precisa.

403
• Maniobras de Mc Roberts: hiperflexión de las extremidades sobre abdomen

materno. Tasa de éxito del 90%.
DISTOCIAS POR MALFORMACIONES CONGÉNITAS

➢ HIDROCEFALIA
La hidrocefalia congénita consiste en un aumento del líquido cefalorraquídeo en el
sistema ventricular y los espacios subaracnoideos.
Como causas se han demostrado factores genéticos, infecciones virales y congénitas
del sistema nervioso central, especialmente lesiones obstructivas en el sistema
ventricular.
Hidrocefalia

404
➢ MIELOMENINGOCELE
Es un defecto de nacimiento en el que la columna vertebral y el conducto raquídeo no
se cierran antes del nacimiento. Esto provoca un conducto raquídeo incompleto. La
médula espinal y las meninges (los tejidos que cubren la médula espinal) sobresalen
de la espalda del niño.
Mielomeningocele
➢ ANENCEFALIA
La anencefalia es el defecto más grave de las anomalías fetales, siempre es letal y
ocasiona un óbito o la muerte neonatal temprana. La anencefalia es una grave
malformación congénita que cursa con ausencia del cerebro, falta de la calota
craneana, de cuero cabelludo y, generalmente, se asocia con compromiso de otros
órganos del feto.
Anencefalia
“La prevención de estas malformaciones es a través de la administración
preconcepcional del ácido fólico.”

405
SUFRIMIENTO FETAL – DEFINCION – CLASIFICACION – CAUSAS - SIGNOS Y

SINTOMAS – INTERVENCIONES FRENTE AL SUFRIMIENTO FETAL
El sufrimiento fetal agudo es un grave problema que se presenta en

aproximadamente el 15% de las gestantes en trabajo de parto, produciendo una
mortalidad perinatal elevada o lesiones neurológicas irreversibles si no se actúa a
tiempo. Es por ello que las gestantes en peligro de desarrollar insuficiencia útero
placentaria o portadoras de enfermedades crónico degenerativas que alteren su
homeostasis, deben ser vigiladas cercanamente para buscar signos de posible
deterioro del producto.
Uno de los cambios más impresionantes en obstetricia ha sido el empleo de
parámetros biofísicos y bioquímicas en la valoración del bienestar fetal, lo que ha
permitido identificar a los productos de riesgo y orientar el tratamiento, lográndose así
disminuir los problemas perinatales. El empleo del monitoreo electrónico fetal permite
evaluar el estado del producto de riesgo en el periodo prenatal a través de una
prueba de contracción, así como en el intraparto, ya que en la mayor parte de los
casos, la actividad uterina es el factor desencadenante del sufrimiento fetal, al
sumarse a las otras causas o factores predisponentes.
Identificado el feto en estrés, existe un impulso casi irrefrenable, por parte de algunos
médicos tratantes, de querer liberarlo a la brevedad posible, recurriendo en la
mayoría de los casos al parto por vía abdominal, por lo que se recomienda tener
presente que un feto en hipoxia se encuentra en la misma situación que un niño o un
adulto en mal estado general, el mismo que deberá ser sometido a una prueba de
esfuerzo y ante la cual, si no se toman en cuenta medidas de estabilización de sus
funciones vitales, sucumbirá o sufrirá daño severo e irreversible. Numerosos autores
proponen que la mejor manera de estabilizar las funciones vitales del feto es
intraútero, mediante diferentes propuestas de reanimación o resucitación, ya sea
administrando oxígeno a la parturienta, posicionándola en decúbito lateral, elevando
la presentación fetal, corrigiendo la hipotensión arterial con fluidoterapia, o bien
perfundiendo a través de la madre ciertos fármacos a fin de corregir la acidosis de la
sangre fetal (tocoliticos, sustancias tampones, glucosa, etc.) y/o proteger las células
nerviosas de la hipoxia que las rodea (fenobarbital, vasodilatadores).
Dentro de la medicina fetal, cada día se observa una mayor aceptación por los
diferentes tratamientos intraútero del producto afectado, y dentro de ellos, las

406
medidas terapéuticas de reanimación del feto en estrés intrauterinamente van

ganando su propio espacio. Es por ello que se presenta una revisión de este tema de
interés trascendental.
DEFINICIONES
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (SFA)
Es una patología que se instala durante el trabajo de parto, caracterizado por una
insuficiencia placentaria de tipo respiratoria, que provoca trastornos en el feto.
Su forma leve o moderada produce hipoxia y sus formas graves son capaces de
producir acidosis, parálisis cerebral y muerte fetal y/o neonatal.
SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO (SFC):
Es una patología que se instala durante el embarazo, caracterizado por una

insuficiencia placentaria de tipo nutricional, que provoca insuficiencia placentaria de
tipo nutricional, que provoca trastornos en el desarrollo fetal.
Su forma leve o moderada es causa de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) y
su forma grave puede llegar hasta el óbito fetal.
CIRCULACION MATERNA FETAL

Para entender los problemas del déficit de oxigenación fetal es necesario un
adecuado conocimiento de la respiración fetal y de los elementos que en ella
intervienen. Es conocido que la homeostasis de la circulación fetal es dependiente de
la integridad de las diferentes vías o caminos que el oxígeno y los diversos nutrientes
tienen que atravesar para llegar al feto, así como para la expulsión de sus productos
de desecho.
Se pueden conceptualizar en tres las principales vías de perfusión fetal (Fig. 1):
• Vía Materna
• Vía útero placentaria
• Vía Umbilical

407
VÍA MATERNA:
Está constituida por la circulación Aorto iliaca, que transporta la sangre oxigenada y
los nutrientes hacia el útero a través de las arterias uterinas. Se debe tener en cuenta
que el buen funcionamiento de la vía materna dependerá de:
• La presión parcial de oxigeno de la atmósfera que rodea a la gestante, la

misma que juega un rol importante en la hematosis pulmonar materna.
• Adecuado nivel de hemoglobina, lo que es indispensable para el transporte
efectivo del oxígeno.
• Adecuado incremento de la masa eritrocitaria, la misma que dependerá de la
cantidad de hierro de depósito disponible.
• Adecuado y efectivo volumen sanguíneo circulante, que está dado por el
incremento de: el volumen plasmático más la masa eritrocitaria.
• Integridad funcional Aorto iliaca y de la vena Cava.
Cualquier obstrucción del flujo sanguíneo a nivel del Sistema Aorto Iliaca originara un
déficit de nutrientes y oxígeno al feto.
A través de la vena Cava la sangre retorna al corazón derecho materno desde la
mitad inferior del cuerpo, por lo que su compresión ocasionara un estancamiento de
la sangre en estos niveles, produciéndose un secuestro de este volumen sanguíneo
atrapado de la circulación materna efectiva, lo que disminuirá el retorno venoso y con
ello el volumen de expulsión, disminuyendo así la cantidad de sangre disponible para
la circulación Aorto Iliaca.
VIA UTERO-PLACENTARIA:
Las arterias uterinas llevan la sangre oxigenada hacia el interior del útero,
ramificándose y atravesando el miometrio hasta los espacios intervellosos de la
circulación placentaria.
La vía útero placentaria puede ser afectada a nivel miometrial como resultante de una
hipertonía o taquisistolia uterina que conducirá a una falla en la perfusión de los lagos
vellosos, o a nivel de la vascularización placentaria.
Una vez que la sangre ha atravesado el miometrio y llegado a los lagos vellosos, esta
se pone en contacto con la placenta. El flujo sanguíneo normal a través de los

408
espacios intervellosos placentarios puede verse afectado al ocurrir un defecto en la

vascularización placentaria, como por ejemplo un aumento en la resistencia periférica
de los vasos placentarios, que producirá una gradiente de presión significativa en
contra de la sangre que debe fluir a través de la placenta para el intercambio con la
circulación fetal. Esto podría originar una disminución en la perfusión placentaria,
afectando consecuentemente el intercambio gaseoso con la circulación umbilical.
La perfusión a través del espacio intervelloso se ve afectada también por presiones
intraamniótica mayores de 30 mm de Hg.
Bajo circunstancias normales con una funcionalidad normal de todas las vías que
mantienen la homeostasis fetal, esta disminución de la perfusión es bien tolerada por
el feto, quien no presentara evidencia de hipoxia hasta que por lo menos ocurra un
aumento en la presión intraamniótica de 70 mm de Hg., o sea que en circunstancias
ordinarias, con una placenta sana, permeabilidad de la vía materna y ausencia de
contracciones uterinas excesivas (polisistolía), la vía placentaria no será afectada
significativamente por presiones intraamniótica menores a 70 mm de Hg. En la
práctica se ha observado que una placenta sana, puede ser bien perfundida bajo
presiones de 100 mm de Hg. Por otro lado, una placenta defectuosa, puede no
permitir una adecuada oxigenación de la circulación umbilical a presiones de 50 mm
de Hg., que es aproximadamente la gradiente usual de presión intraamniótica durante
la contracción de un trabajo de parto normal.
VIA UMBILICAL:
Esta dada por el cordón umbilical que contiene una vena y dos arterias. Es un flujo
dependiente cuya oxigenación ocurre desde la vía materna a través de la vía útero
placentaria, donde la sangre oxigenada fluye por la vena hacia el feto y la sangre

409
desoxigenada sale del feto por las arterias. La dinámica del flujo sanguíneo fetal es
opuesta al del sistema circulatorio del adulto.
La compresión del cordón umbilical puede ocasionar una disminución del flujo de la
sangre oxigenada hacia el feto solamente, o puede además, ocluir ambos vasos
arteriales, quedando la sangre atrapada dentro del feto.
La homeostasis de la circulación fetal depende además de

una vía materna intacta que lleva sangre hacia el útero, de
una vía útero placentario intacto que lleva la sangre a
través del útero y la placenta, y finalmente, de una vía
umbilical intacta que permita a la sangre fetal discurrir a
través de los vasos umbilicales.
CAUSAS DEL SUFRIMIENTO FETAL
1. CAUSAS AMBIENTALES:
Disminución de la presión parcial de oxigeno ambiental: la residencia a gran

altura sobre el nivel del mar ocasionara una inadecuada oxigenación de la
sangre materna, ante el cual el feto desarrollara el síndrome de Everest ya
descrito.
Ambientes enrarecidos: industriales, hacinamiento.
2. CAUSAS MATERNAS:
Que disminuyen el flujo sanguíneo útero placentario: Hipotensión arterial,

shock, vasculopatías por enfermedad hipertensiva o diabetes, falla cardiaca
súbita.
Que disminuyen la concentración de oxigeno: Anemia moderada y severa,
insuficiencia respiratoria, shock, cardiopatías cianóticas, enfisema pulmonar,
etc.
Que aumentan la concentración de anhídrido carbónico: insuficiencia cardiaca
congestiva, insuficiencia renal, ejercicio físico excesivo, etc.
Metabólicas que aumentan la acidosis.
Alteraciones circulatorias a nivel Aorto Cava.

410
3. CAUSAS UTERINAS:
Distocias dinámicas: hipertonía, hiper o taquisistolia.

Trabajo de parto prolongado.
4. CAUSAS PLACENTARIAS:
Enfermedad intrínseca: envejecimiento placentario (envejecimiento placentario

prematuro y posmadurez) embarazo prolongado.
Enfermedad extrínseca: preeclampsia/eclampsia, infecciones, diabetes,
nefropatías, etc.
5. CAUSAS UMBILICALES:
Brevedad real o aparente (circulares ajustadas) del cordón umbilical.

Nudos reales o verdaderos.
Malas posiciones del cordón umbilical: prolapsos o procidencias, procúbitos,
asas, laterocidencias, etc.
Malformaciones del cordón umbilical: Neoplasias, ausencia de gelatina de
Warthon, etc.
6. CAUSAS FETALES:
Anemia fetal: rotura de vasa previa, hemorragia fetal transplacentaria,

enfermedad hemolítica.
Dismadurez fetal.
7. CAUSAS COMPLEJAS:
Uso excesivo de hipotensores y sedantes, así como de las cainas.

Miomas intramurales, DPPNI, Placenta Previa
Hábitos y adicciones como el alcohol, el tabaco, la cocaína, etc.

411
Como se puede observar, las causas que comprometen el estado fetal pueden ser:
• Accidentales, transitorias o agudas, pudiendo algunas ser curables o
recuperables como en el caso de una neumopatía materna y en otros no
recuperables como un DPP o un accidente de cordón no diagnosticado ni
tratado a tiempo.
• Permanentes, progresivas o no recuperables, como es el caso de una
insuficiencia renal o una preeclampsia refractaria al tratamiento.
La evaluación prenatal precoz, hará posible la identificación temprana de los fetos de

riesgo contando los movimientos fetales y la simple medida de la altura uterina y la
circunferencia abdominal en cada visita, la que se complementará con la evaluación
ecografía del crecimiento fetal, perfil biofísico fetal, flujometria y el monitoreo
electrónico fetal (NST y/o PTC).
DIAGNOSTICO DEL SUFRIMIENTO FETAL
Al enfrentarse al problema del sufrimiento fetal, la finalidad a perseguir es

diagnosticarlo con la mayor precisión posible y dar inicio al tratamiento antes de que
la hipoxia fetal llegue a provocar secuelas neurológicas irreversibles.
DIAGNOSTICO BIOFISICO DEL SUFRIMIENTO FETAL

(Prof. Dr. Lyndon M Hill)
❖ Patrones Sospechosos:
• Taquicardia Basal
• Bradicardia Basal
• Variabilidad alterada
• Líquido amniótico meconial.
• Alteraciones en el ritmo.
• Ausencia o disminución de movimientos fetales.
❖ Patrones de Advertencia:

412
• Desaceleraciones variables.
❖ Patrones de Pronostico Desfavorable:
• Desaceleraciones variables o tardías de carácter severo, acompañadas

de:
• Paridad de variabilidad y Taquicardia Bradicardia básales
Importancia del monitoreo fetal (NST)

➢ Determinar bienestar fetal.
➢ Determinar precozmente el SFA (sufrimiento fetal agudo).
➢ Disminuir la mortalidad fetal y diagnóstico fetal neurológico Predice la forma de
terminar el parto (eutócico y distócico).
➢ Vigilar la dinámica uterina.
➢ Tomar medidas correctivas para corregir el sufrimiento fetal agudo SFA.
➢ Determinar la respuesta de la FC frente a los diferentes fármacos.
Desaceleraciones tempranas DIP 1:
Son aquellas que comienzan precozmente en la fase de la contracción con un
principio previo al pico de la contracción uterina y una recuperación al mismo tiempo
que la contracción vuelve a la línea basal. Relacionado a la compresión de la cabeza
fetal.
DIP 1

413
DIP TIPO 1 = NORMAL
Desaceleraciones tardías DIP 2:

Son aquellas que comienzan tardíamente respecto a la contracción uterina y se
recupera a la línea de base después que la contracción ha terminado. Empieza con el
acmé de la contracción o con un retardo (desfase) mayor a 20 segundos.
• Nunca son normales.
• Si se asocia a hiperdinamia o hipertonía, entonces hacer útero inhibición.
• Se asocia a taquicardia o bradicardia.
DIP 2
Causas de DIP 2
✓ Hipotensión uterina.
✓ Hipertensión inducida por el embarazo.
✓ Hipertensión crónica.
✓ Postmadurez.

414
✓ Hiperestimulación uterina.
✓ Infección amniótica.
✓ Diabetes materna.
✓ Placenta Previa, Desprendimiento Placentario.
✓ Enfermedad cardiaca materna.
✓ Anemia materna.
✓ Isoinmunizacion RH.
DIP TIPO 2 = SUFRIMIENTO FETAL
Desaceleraciones variables DIP 3:

Se producen en cualquier momento de la contracción uterina, pero que a menudo
coinciden con ella, mostrando cambios en su intensidad, amplitud y forma. A veces
están relacionadas con la contracción uterina. No son de mal pronóstico si se asocian
a MF o posición materna . Son dañinas si son repetitivas e intensas.
Las causas del DIP 3, pueden ser por la compresión del cordón umbilical, la posición
materna. Cordón alrededor de cuello, cordón corto. Etc

415
TRATAMIENTO DE LAS DESACELERACIONES VARIABLES
Cuando el sufrimiento fetal se debe a la oclusión o compresión de los vasos

funiculares, representado por la presencia de desaceleraciones variables de
moderada a severa intensidad, el tratamiento puede ser de dos maneras:
1. Tratamiento No Operativo
Realizar la exploración pélvica cuidadosa para descartar la presencia de procúbito o
procidencia del cordón umbilical. Buscar a través de ecografía la localización,
morfología y posición del cordón y su relación con las diferentes partes fetales, para
descartar las malas posiciones, laterocidencias, asas y nudos reales del mismo.
Realizar cambios de posición de la madre, con el propósito de aliviar la compresión
que se ejerce sobre el cordón umbilical, los cambios de posición más comúnmente
usados son los siguientes, decúbito lateral izquierdo, decúbito lateral derecho,
trendelenburg invertido y posición genupectoral.
Administrar fluidos a la madre, con la intención de aumentar el volumen efectivo de la
circulación sanguínea materna y así incrementar la perfusión efectiva a través de la
circulación umbilical.
Administrar oxigenoterapia a través de una máscara facial a razón de 10 l/min. La
terapia hiperoxica continua puede producir una vasoconstricción materna y con ello
una disminución de los efectos terapéuticos fetales, por lo que se recomienda
interrumpir periódicamente la administración de 0xígeno. Elevar la presentación fetal
fuera de la pelvis para aliviar la compresión del cordón umbilical, que se encuentra
entre el feto y la pared uterina y/o la pelvis materna.
Tab. 3. REANIMACION FETAL OXIGENOTERAPIA
Efectos Positivos:
-Normaliza los movimientos respiratorios en fetos hipóxicos del desarrollo
normal.
-Mejora los Parámetros de Flujometria.
-Aumenta la pO2 de la arteria umbilical del recién nacido.

416
2. Tratamiento Operativo
El tratamiento operativo, ya sea por la vía vaginal o abdominal, debe ser realizado
ante la presencia de desaceleraciones variables repetitivas de grado severo, siempre
y cuando la terapia anterior haya fracasado en la corrección de este patrón o ante
cualquier desaceleración variable donde la variabilidad esta significativamente
disminuida. Uno debe estar consciente de que la acidosis respiratoria fetal producida
por compresión u oclusión del cordón umbilical es transitoria y es fácilmente corregida
por la capacidad de reanimación materna útero placentaria, una vez que se produce
la liberación del cordón umbilical, ya sea por elevación de la presentación fetal o los
cambios de posición materna, no requiriendo en muchos casos de una terapia
operativa; esta medida debe de ser mantenida por 20 a 30 minutos antes de proceder
al tratamiento operativo, en los casos que así lo requieran. Por otro lado, uno debe
también de ser consciente de que alrededor del 30% de las desaceleraciones
variables severas, producen acidosis no solo respiratoria, sino también metabólica y
son las responsables de las mayores cifras de muerte fetal intraparto. Es por ello que
ante la presencia de patrones ominosos y no seguros, debe de ser inmediatamente
realizado el parto por la vía más expeditiva.
TRATAMIENTO DE LAS DESACELERACIONES TARDIAS

El tratamiento de estos patrones puede también ser de dos maneras:
1. Tratamiento No Operativo
Las medidas que incrementaran de una forma indirecta la oxigenación fetal son las
siguientes:
• Corregir la hipotensión materna.
• Posicionar a la gestante sobre su costado
• Administrar fluidos rápidamente a la paciente
• Aumentar el volumen sanguíneo circulatorio efectivo en la circulación materna
placentaria.
• Administrar fluidos intravenosos rápidamente a la madre
• Corregir cualquier estado circulatorio anormal en la madre (falla cardiaca,
shock, etc.)
• Administrar terapia hiperoxica, la cual fue descrita anteriormente.
• Acortar el trabajo de parto.

417
• Considerar la posibilidad de incluir o acentuar el trabajo de parto, bajo un

control estricto por monitoreo continuo de la FCF.
• Ante una hipertonía espontánea del útero, sedación del útero.
2. Tratamiento Operativo:
Si las medidas anteriores no producen la abolición de las desaceleraciones tardías
dentro de los 20 minutos de instituida se debe considerar que el feto se encuentra en
riesgo extremo dentro del medio ambiente intrauterino, por lo que debe de ser
extraído en forma inmediata por la vía más expeditiva, ya sea vaginal o abdominal.
Mientras se realiza la preparación para la intervención operativa se debe continuar
con las medidas de reanimación no operativas antes mencionadas.
En términos de frecuencia, los patrones de desaceleraciones tardías ocupan el
segundo lugar, después de los patrones de desaceleraciones variables severas,
como responsables de las muertes fetales intraparto a pesar de que este patrón es
mucho más ominoso, lo cual podría deberse a que las desaceleraciones tardías son
menos frecuentes que las variables.
1. Evaluar la condición fetal a través de la medición de la altura uterina, la

estimación del peso fetal y del líquido amniótico, auscultación de la FCF y
cuantificación de los movimientos fetales. Informar ante la presencia de
patrones anormales (polisistolía, hipertonías, bradisistolia, líquido meconial,
alteración en la frecuencia o ritmo cardiaco fetal no asociado con las
contracciones, etc.).
2. Evaluación de la condición fetal durante el trabajo de parto, la enfermera debe
percatarse si la frecuencia cardiaca fetal, disminuye con las contracciones,
controlar la dinámica uterina y sus características.
3. En caso de rotura espontánea de las membranas, controlar las características
del líquido y registrar (color olor y cantidad).
4. Preparación de la embarazada para los estudios (NST, PTC, ecografía,
amniocentesis etc.), explicándole la finalidad, requerimientos y duración, de
dichos estudios.

418
5. Posicionar a la embarazada en decúbito lateral izquierdo a fin de mejorar el

flujo útero placentario. Oxigenación.
6. Valoración de los parámetros vitales maternos, registrar e informar cualquier
alteración anormal.
7. Preparación física y emocional de la parturienta en caso de ser intervenida
quirúrgicamente.

419
ACCIDENTES DURANTE EL PARTO – DESGARROS – CAUSAS –

CLASIFICACION – ASISTENCIA DE ENFERMERIA
INTRODUCCIÓN
Las Distocias de partes blandas, consiste en la dificultad en el trabajo de parto

originado por algunas estructuras que compones el canal del parto.
Periné femenino conforma el suelo pélvico, y ocupa un espacio romboidal situado
entre el pubis, cóccix, y ambas ramas isquiopubianas en sus límites externos.
Planos musculares
➢ Músculos coccígeos.
➢ Músculos elevadores del ano.
➢ Fascia perineal transversa.
➢ Superficial y profunda.
➢ Bulbo cavernoso.
• Vísceras huecas (recto, vagina, uretra posterior)
• Diafragma urogenital
• Fosas isquiorrectal y pelvirrectal.
• Vascularización (sacra media, ramos hipogástricos
Las lesiones traumáticas de las partes blandas, sobre todo en las primigestas y en
aquellas mujeres con periné poco elástico, se producen con relativa frecuencia
durante el periodo expulsivo.

420
CAUSAS
Como factores determinantes, tenemos aquellos que producen una sobredistensión
exagerada de la vagina y el perineo, durante el paso de la cabeza fetal.
Factores condiciones:
❖ Primiparidad, en adolescentes y añosas.
❖ Cabeza fetal de excesivo tamaño.
❖ Presentaciones deflexionadas de cara o frente.
❖ Estrechez de vulva y perineo.
❖ Edema vulvar.
❖ Desprendimiento abrupto de la cabeza fetal.
❖ Falta de protección perineal al momento de la deflexión.
DESGARROS DE VULVA
Casi siempre son de poca importancia, por su mínima extensión, comprenden heridas
de resto de himen presente en primíparas y las heridas o desgarros de la horquilla
vulvar, labios menores o mayores, estos tipos de lesiones no siempre son necesario
repararlos, debido a que no son amplios y no suelen ser hemorrágicos, lo que si es
necesario extremar las medidas de higiene sobre dicha región.
DESGARROS DEL PERINEO

Estos tipos de desgarros se dividen en:
1) Desgarros incompletos de primer grado, abarcan la comisura límite vulvo-
perineal.
2) Desgarros e segundo grado, la lesión abarca el músculo bulbocavernoso.
3) Desgarros de tercer grado, es el más importante, los músculos afectados son
el bulbocavernoso, el transverso del perineo, el desgarro llega hasta el esfínter
del ano sin lesionarlo. Hay continencia rectal, pero el suelo de la pelvis queda
destruido lo que ocasiona por lo general el prolapso, si la lesión no es tratada.
4) Desgarro completo, interesa el esfínter anal, por lo tanto al anterior se agrega
la incontinencia de materia fecales.
5) Desgarros complicados, además del esfínter del ano queda lesionada la
mucosa anal, ambos conductos, el vaginal y el rectal quedan convertidos en
una cloaca común.

421
Desgarro perineal de 1 y 2º grado
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones inmediatas tenemos:
o Infección de la herida.
o Curación defectuosa por segunda intención.
o Incontinencia anal.
Las complicaciones mediatas:

o Prolapso de grado variable.
o Incontinencia anal definitiva.

422
o Infecciones vaginales.
Los desgarros perineales se reparan quirúrgicamente en el mismo momento de su

acaecimiento. Los desgarros completos grado IV, en los cuales la cara vaginal
posterior y la anterior del recto forman un sola cavidad, extendiéndose dicha cavidad
en mayor o menor longitud hacia el fondo de saco vaginal y ampolla rectal, crean
serios problemas tanto de incontinencia rectal al estar seccionados los esfínteres
como de infecciones genitourinarias repetitivas y serios problemas sépticos, lo que
ocasiona el hecho de que estas pacientes deban ser intervenidas con prioridad. El
abordaje quirúrgico de estas patologías requiere conocimientos adecuados del suelo
pélvico y de sus estructuras anatómicas y funcionales, debiendo realizarse por
cirujanos especializados en este aspecto de la cirugía.
DESGARROS DE VAGINA
La hipoplasia de la vagina, se agrega a los factores etiológicos antes mencionados.
En el periodo de expulsión del parto, la porción superior de la vagina es tracionada
hacia arriba durante la contracción uterina, como ocurre con el cérvix y al mismo
tiempo es distendida en sus cuatro paredes, de modo circunferencial por el bebé que
desciende, pero también el descenso del bebé impulsa la vagina hacia abajo. Cada
vagina tiene su propia respuesta al evento simultáneo de tracción hacia arriba,
distensión perimetral y el impulso hacia abajo. Las vaginas que se distienden

423
longitudinalmente tienen tendencia a desgarrarse transversalmente. Cuando la vagina

se distiende circunferencialmente más allá de su elasticidad los desgarros vaginales
tienden a ser longitudinales. Las posibilidades de desgarro vaginal aumentan desde
luego en las vaginas poco elásticas, pero también en los descensos rápidos del bebé
como ocurre en un parto precipitado. Así mismo la posibilidad de desgarro aumenta
cuando la vagina tiene cicatrices previas, en la isquemia prolongada de la vagina por
un parto lento o que detiene su progreso, por traumatismo directo por el empleo
inadecuado de fórceps.
Los desgarros vaginales bajos son los frecuentes y constituyen la complicación
obligada de los desgarros perineales. Los desgarros altos, son a menudo
propagación de lesiones cervicales, cuando son profundos causan una importante
hemorragia lo que puede llevar al estado de shock.
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

Esta porción del útero se expone a lesiones de continuidad, cuando se realizan
intervenciones sin que la parturienta haya completado la dilatación, o por extensión
de incisiones quirúrgicas o por desgarros originados en maniobras manuales para su
dilatación artificial. Distensión forzada de los genitales por el paso de la cabeza fetal.
Con menos frecuencia pueden suceder espontáneamente.
Síntomas, Hemorragia, útero retraído y estado general comprometido.
ROTURA UTERINA
Constituye uno de los accidentes más serios, que pueden complicar el parto y que
por lo general origina la muerte del feto y a menudo la de la madre. Las roturas
uterinas espontáneas son más frecuentes, estas se producen cuando existen
cicatrices anteriores, o cuando hay un obstáculo para la progresión del feto (estrechez
pelviana, situación transversa, rigidez cicatrizal del cuello).
Las roturas provocadas o traumáticas, se producen como consecuencia de
manipulaciones intrauterinas, desgarros cervicales, fórceps, uso indiscriminado de
oxitócicos, parto obstruido.
ETIOLOGIA DE LA ROTURA UTERINA

Factores predisponentes
▪ Cicatrices quirúrgicas.

424
▪ Gran multiparidad.
▪ Hipoplasia uterina.
▪ Malformaciones uterinas.
▪ Legrados reiterados.
▪ Acretismo placentario.
Factores determinantes
▪ Hiperdinamias con obstáculo.
▪ Cicatriz anterior
▪ Malformación uterina.
▪ Manipulaciones uterinas, versión interna.
▪ Operación por fórceps.
▪ Uso indebido de oxitócicos.
➢ Frente a los desgarros, el mejor tratamiento es su prevención. Enseñar

durante los controles prenatales, los ejercicios que deberá realizar para
fortificar los músculos que intervienen en el parto.
➢ Evitar que la parturienta puje, si aún no completo la dilatación, enseñarle
la manera correcta de respirar para evitar los pujos.
➢ Los tactos deben ser realizados cuando se crea oportuno, evitando los
exámenes vaginales reiterados, ya que ocasionan edemas y
posteriormente los desgarros.
➢ Si el perineo fuera poco elástico o el feto es macrosómico, es
conveniente la realización de la episiotomía.Fig 1
➢ Frente a desgarros de perineo, vagina o cuello, realizar su reparación
plano por plano, siguiendo técnica aséptica.
➢ Administración de ATB y analgésicos.
➢ Evita hacer grandes esfuerzos y si hay estreñimiento (constipación)
utiliza medicamentos que te hagan evacuar con mayor facilidad para
evitar largas sesiones de pujos que podrían conducir a sangrados y
hematomas de la herida operatoria.

425
➢ Enseñar a la mujer los cuidados de la lesión, higiene con solución

antiséptica, las veces que sea necesario y la colocación de un apósito
estéril, evitar el uso de algodón.
➢ Evitar el uso de oxitócicos cuando hay una cesárea previa.

426
CESAREA ABDOMINAL – INDICACIONES – TECNICAS OPERATORIAS –

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL PRE Y POST QUIRURGICO.
INTRODUCCION
Las cesáreas se han convertido en una verdadera “epidemia” en el país, según
alerta un estudio de un calificado grupo de expertos convocados por la Sociedad de
Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (Sogiba). La tasa recomendada por la
OMS es del 15 por ciento, pero en la Argentina llega al 25,4 por ciento en promedio,
con amplias diferencias entre el sector público y el privado: mientras que en los
hospitales ronda el 20 por ciento, en las clínicas y sanatorios de primer nivel de la
ciudad de Buenos Aires supera el 50 por ciento de los partos. Las cesáreas evitables
se calculan en 74.256 anuales y significan un gasto en el sistema de salud de 37
millones de dólares. El aumento en el índice de cesáreas es un tema de enorme
preocupación, porque este procedimiento quirúrgico representa mayores riesgos
para la salud de la madre (incidencia aumentada de infecciones, necesidad de
trasfusión, daño a órganos vecinos, entre otros) y del niño (mayor tasa de bajo peso
al nacimiento y síndrome de dificultad respiratoria) y mayores costos al sistema de
salud con relación al parto normal.
CONCEPTO
La cesárea es una intervención destinada a la extracción artificial del feto y sus
anexos a través de procedimientos quirúrgicos que incluyen incisión de la pared
abdominal (laparotomía) y de la pared uterina (histerotomía).
FRECUENCIA
La operación cesárea ha ido aumentando con el transcurso del tiempo, en forma
progresiva y sostenida, a medida que los avances de la técnica y de la medicina lo
hicieron posible.
En el siglo XIX se lo comenzó a utilizar en los partos obstruidos con feto vivo y luego
en las hemorragias de cierta consideración. En el siglo XX el abordaje uterino
proseguía realizándose mediante una incisión corporal que dejaba una zona de
debilidad permanente muy propensa a rotura en el siguiente embarazo o parto.
Cralgru en 1916 propuso se aceptó y se generalizó como ley: “una vez cesárea,
siempre cesárea”. Con los adelantos médicos en hemoterapia y en anestesiología y

427
gracias al empleo de ATB y quimioterápicos, las altas tasas de mortalidad atribuible

a este procedimiento disminuyen en forma considerable.
Existe una tendencia que lleva al empleo creciente de esta operación y se debe a
varios factores:
➢ La disminución de sus riesgos (ATB, bancos de sangre, etc.)

➢ Nuevas indicaciones sustentadas en mejores resultados peri natales.
➢ La escasa posibilidad del operador para adquirir habilidad en las
maniobras por la vía vaginal.
Se debe reprobar el abuso de la cesárea cuando privan en su elección factores
extramédicos que van en perjuicio de la madre y de su futura descendencia
(comodidad del equipo de salud, factores económicos, etc.) En los lugares con
buenos resultados perinatales en donde este hecho no ocurre, la incidencia de esta
operación oscila actualmente entre el 8 y el 18 %. El 18% corresponde a aquellos
centros de nivel terciario con concentración de patologías.
INDICACIONES
Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas y están relacionadas con causas
maternas, fetales y ovulares:
a) Absolutas: Cuando no se debe, ni se puede realizar el parto por vía vaginal,
ni aún con feto muerto. Otra de las causas son la desproporción feto pélvica, la
placenta previa oclusiva, la inminencia de rotura uterina, etc.
b) Relativa: Se recurre a ella cuando no se cumplen las condiciones para
efectuar el parto vaginal. Son casos que tendrán que ser analizados detenidamente
antes de tomar una decisión. Por ejemplo, la cesárea previa es para algunos,
indicación de cesárea por el riesgo de rotura de la cicatriz uterina durante el parto.
Actualmente se considera que, si no se repiten los motivos de la primera intervención
o no existe otra indicación, debería permitirse el parto normal bajo observación
cuidadosa.

428
ABSOLUTAS O NO PREVENIBLES
✓ Carcinoma de cuello uterino
✓ Rotura uterina
✓ Rotura uterina en embarazo o parto
MATERNAS anterior
✓ Retracción uterina
✓ Dos o más cesáreas anteriores
✓ Prueba de fórceps fracasada con feto vivo
FETALES ✓ Situación transversa
✓ Placenta previa oclusiva total

OVULARES
RELATIVAS O PREVENIBLES
✓ Estrechez pelviana
✓ Prediabetes y diabetes
✓ DPPNI
✓ Disdinamias –distocias cervicales
✓ Primiparidad tardía
✓ Inducción de fracaso de parto
✓ Preeclampsia-eclampsia
✓ Ginecopatías (miomas, malformac. del
A. genital)
MATERNAS ✓ Tumores previos
✓ Cicatrices en cuerpo del útero
(mioméctomias,
Cesárea anterior)
✓ Enfermedades concomitantes con el
(HIE, neuropatías crónicas,cardiopatías)
✓ Cicatrices del canal departo (cuello,
vagina)
✓ Agotamiento materno

429
✓ Antecedentes de esterilidad de larga

data.
✓ Sufrimiento fetal agudo
✓ Presentación pelviana
✓ Embarazo prolongado
✓ Presentación cefálica deflexionada
✓ Embarazo múltiple
FETALES ✓ Procidencia del miembro inferior
✓ Falta de progresión y rotación de la
cabeza
✓ Enfermedad hemolítica
✓ Feto muerto
✓ Muerte habitual del feto
✓ Malformaciones fetales (hidrocefalia)
✓ Rotura de la vasa previa.
OVULARES ✓ Rotura prematura de membranas
✓ Procidencia de cordón umbilical
✓ Placenta previa no oclusiva
TECNICAS OPERATORIAS
La histerotomía se realiza generalmente a nivel del segmento inferior (cesárea
segmentaria) y excepcionalmente a nivel del cuerpo uterino (cesárea corporal).
Cesárea segmentaria: La cesárea segmentaria es la operación más practicada en
el presente a causa de que ofrece mayores seguridades inmediatas y tardías. Se
puede puntualizar en ellas las siguientes ventajas:
a) Con la laparotomía más pequeña se aborda al útero en un punto

declive de la cavidad peritoneal, donde la serosa es más resistente y no
se tropieza con el epiplón ni el intestino, disminuyendo el manipuleo.
b) En esa región el peritoneo puede ser despegado y permite luego una
buena peritonización, con menor probabilidad de adherencias
posteriores.

430
c) La menor vascularización del segmento produce menos hemorragia, y

como se trata de una zona delgada y pasiva, después de la expulsión
del huevo es más fácil de suturar y en reposo cicatriza mejor.
d) El siento fijo y bajo de la herida proporciona, en caso de infección,
mejor bloqueo y defensa.
TIPOS DE INCISIÓN
Mediana infraumbilical.
Transversal o Pfannenstiel.
Incisión mediana infraumbilical: Se hace una incisión mediana, de unos 15 cms de
longitud entre el pubis y el ombligo. En las cesáreas iterativas se reseca la cicatriz
anterior. Se incide verticalmente la aponeurosis. La abertura del peritoneo se hace
en el punto superior de la incisión para no herir la vejiga, que a veces tiene una
situación muy alta.
Incisión transversal de Pfannenstiel: La incisión se practica en el surco
suprasinficial, siguiendo una trayectoria transversal arqueada. La hemostasia debe
realizarse cuidadosamente por cuanto se seccionan muchos vasos.
Incisión Mediana infraumbilical

431
Incisión transversal o de Pfannenstiel o suprapúbica

Elección de la incisión
Ambas incisiones presentan ventajas e inconvenientes que impiden sistematizar su
uso. La mediana tiene la ventaja de realizarse más rápidamente que la transversal
en manos igualmente hábiles. La incisión mediana ofrece un campo operatorio
mayor y más fácilmente ampliable mediante su prolongación hacia arriba, hecho de
trascendencia cuando la operación puede ser dificultosa. Por lo contrario, presenta el
inconveniente de que las eventraciones postoperatorias son más frecuentes que en
la incisión transversal y además la cicatriz es menos estética.
La elección de la incisión deberá hacerse de acuerdo con el buen juicio crítico del
operador, basado en habilidad quirúrgica, en la indicación de la operación, en las
dificultades que se presume encontrar, en la posibilidad de realizar la mejor profilaxis
de las eventraciones postoperatorias y recordando que la estética es un aspecto a
considerar en la decisión.
Cesárea corporal: La cesárea corporal, llamada por su antigüedad cesárea clásica,

ha sido casi abandonada y debe reservarse para casos excepcionales. Su ejecución
exige una laparotomía muy extensa.
Sus indicaciones actuales son muy restringidas. Solo debe recurrirse a ella en casos
de dificultad para abordar el segmento inferior o precediendo a la histerectomía en el
embarazo con cáncer cervical.

432
PRONOSTICO
El pronóstico materno y feto neonatal de la operación cesárea ha ido mejorando
sustancialmente con el tiempo.
Los adelantos técnicos han determinado en las últimas décadas que la cesárea se
haya hecho cada vez más inocua para la madre. La idea de que la cesárea
inferioriza a la mujer desde el punto de vista obstétrico ha perdido vigencia. El lema
“una vez cesárea, siempre cesárea” se encuentra muy cuestionado. Además, la
redefinición de algunas de las indicaciones ha posibilitado una mayor supervivencia
perinatal y un menor traumatismo obstétrico en muchos casos en los que antes se
optaba por la vía vaginal.
CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS:
Preoperatorios: En la operación cesárea los deberes de la enfermera, son idénticos

a lo que tiene durante una laparotomía y después de ella.
a) Preparación psicológica.
b) Preparación física: en las cesáreas programadas, se realiza:
Prestar atención a signos prodrómicos inminentes al parto.
Dieta liviana y el ayuno previo, no consumir alimentos 8 hs. Antes de la operación,
se lo realiza para evitar la broncoaspiración intraoperatoria.
Higiene general: baño total y lavado de cabeza.
Corte de implantación del vello púbico, de acuerdo a la nueva tendencia en
infectología o según norma institucional.
Control y registro de los signos vitales.
Tomar precauciones preoperatorios rutinarias, como quitar el esmalte de uñas,
dentadura postiza, anteojos o lentes de contacto.
Control y registro de dinámica uterina y latidos cardiofetales
El día de la operación.
Ayuno.
Higiene parcial o total.
Control y registro de los signos vitales.
Control y registro de los latidos cardiofetales.

433
Según prescripción médica se hará cateterización de la vejiga para lograr, que

durante la operación, la vejiga esté vacía, la misma se colocará según norma, ya sea
en sala de partos en caso de urgencia, sala de internación o quirófano, en caso de
cirugía programada.
Vestir a la paciente para ir a quirófano con bata, gorro y botas.
Antisepsia de la piel, desde el tercio superior de los muslos hasta el surco
submamario, se efectúa 15 minutos antes de ser enviada al quirófano.
La enfermara debe estimular y alentar el proceso de vinculación entre padres y
recién nacido.
Postoperatorios: En general cursan estas pacientes un postoperatorio satisfactorio.
La asistencia es semejante a la que se brinda en cirugía abdominal.
Las acciones más importantes son:
Confort: el cuarto debe ser ventilado, la cama debe ser confortable en todo
momento, cuando se recibe a la paciente del quirófano, se le colocará una almohada
si le hicieron anestesia raquídea, sin almohada si fue anestesia general.
Control de signos vitales cada 30 minutos las dos primeras horas, luego cada 8
hs., si presenta hipertermia, después de 24 hs., puede indicar signo de infección.
Establecer un balance hídrico, registrando ingesta y eliminación.
Control de loquios, su cantidad y características, durante los dos primeros días, se
observará color y olor, si se presenta un olor fétido y color achocolatado, significa
infección. El control de los loquios se realiza observando los apósitos que cubren la
vulva y el peritoneo.
La incisión debe examinarse de manera periódica para detectar indicios de
hematoma, hemorragia o infección.
Observar signos de hemorragia, como palidez, hipotensión arterial, taquicardia,
escalofríos por la vasoconstricción periférica que se produce para compensar y
proporcionar mayor irrigación a los órganos abdominales.
Control de las vías respiratorias: deben mantenerse permeables para facilitar la
respiración, el solo hecho de tener cirugía abdominal obliga a la paciente a tener una
respiración superficial, se enseñará a respirar normalmente, si hubiera tos, se
indicará comprimir suavemente el abdomen y toser con ganas. Se observará la
coloración de la piel y uñas en busca de cianosis.
Aplicar el tratamiento indicado por el medico: analgésicos SOS en las primeras
horas, administración de oxitócicos prescriptos.

434
Posición de la paciente: se aconseja a la paciente moverse en la cama lo antes

posible, a menos que lo contraindique el médico. Se cambiará de posición por lo
menos cada dos horas, la deambulación será a las 6 u 8 horas, se le explicara que la
movilización precoz favorece la eliminación de loquios, orina, gases y previene la
tromboflebitis.
Higiene perineal con agua y jabón antiséptico, dos o tres veces al día, secar bien.
Alimentación: se mantendrá reposo gástrico hasta que normalice el peristaltismo.
Si se hizo anestesia general, no se dará nada, las primeras seis horas, luego se
iniciará dieta líquida y después dieta blanda hasta llegar a la normalidad. Si a las 72
horas no se produjo la evacuación intestinal, se debe regular la dieta.
Cuidados de las mamas: se promoverá la lactancia materna lo antes posible
cuando la madre se encuentre en condiciones, después de la cirugía. Se enseñará a
la madre, la higiene de los pezones, antes y después de amamantar y secar bien las
mismas.
Mantener el bienestar materno: las madres están sensibles, doloridas, sienten
impotencia por no poder manejar solas a su niño y estar limitadas en algunos
movimientos, por la cirugía. Es en este momento de dependencia, que debe recibir
afecto, quizás un gesto de la enfermera pueda hacer comprensivo su estado.

435
INFECCIONES PUERPERALES – ETIOLOGIA – CLASIFICACION –

MANIFESTACIONES CLINICAS – TRATAMIENTO – INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA.
Florence Nightingale, fundadora de la enfermería moderna, afirmaba en la segunda

mitad del siglo XIX: La palabra enfermería debería significar el uso apropiado del aire,
la luz, el calor, la limpieza, la tranquilidad y la selección de la dieta y su
administración, y con el menor gasto de energía por el paciente. Todos debemos
lavarnos las manos con frecuencia a lo largo del día. Lavar con gran cantidad de agua
tiene otros efectos que el de la mera limpieza. La piel absorbe el agua, se hace más
suave y transpira mejor. Lavar con jabón y agua es también, por consiguiente,
deseable desde otros puntos de vista, además de la limpieza.
La incidencia de patología infecciosa en el puerperio oscila entre el 1% y el 8%. Las
infecciones puerperales constituyen una de las tres causas más relevantes de
mortalidad materna en el mundo.
La infección puerperal más frecuente es aquella originada, pero no necesariamente
limitada, a la cavidad uterina. Se inicia en general como endometritis, que puede
conducir a miometritis, parametritos, salpingitis, absceso pelviano, tromboflebitis
pelviana séptica, pelviperitonitis, peritonitis generalizada, septicemia y séptico
piohemia. Fuera del tracto genital los sitios más frecuentes de morbilidad infecciosa
en el puerperio son el tracto urinario y las mamas.
DEFINICION
Se denomina infección puerperal a los estados mórbidos originados por la invasión de
microorganismos a los órganos genitales como consecuencia del aborto o parto.
ETIOLOGIA
Estreptococo asociado con frecuencia al estafilococo, gonococo, Proteus, Klebstella,
Chlamydia, colibacilos o anaerobios. Con frecuencia la causa es polimicrobiana.

436
FACTORES PREDISPONENTES
• Dieta carenciadas
• Anemia
• Patologías que comprometen las defensas corporales.
• Situación socio económica precaria.
• Obesidad.
• Diabetes.
FACTORES DETERMINANTES
• Retención de restos placentarios
• Trabajo de parto prolongado, fatiga materna.
• Falta de asepsia en la atención de los periodos del parto.
• Heridas producidas durante el parto (desgarros).
• Rotura prematura de membranas.
• Excesivo números de tactos, etc.
CLASIFICACION
Infecciones puerperales localizadas:
✓ Vulvitis
✓ Vaginitis
✓ Cervicitis
✓ Endometritis
Infecciones puerperales propagadas:
o Por continuidad de la mucosa: Salpingoovaritis.
Pelviperitonitis.
Peritonitis.
o Por via Linfática: Metritis.
Parametritis.
Peritonitis.
o Por via hemática: Tromboflebitis: Séptica

Embólica
Septicemia.

437
Infecciones mamarias puerperales:

✓ Grietas y fisuras del pezón
✓ Linfangitis
✓ Galactoforitis
✓ Mastitis: Intersticial
Parenquimatosa
Absceso retromamario.
INFECIONES PUERPERALES LOCALIZADAS
➢ Vulvitis puerperal: aparece los primeros días del puerperio, a nivel de los
desgarros de la vulva y del periné. Cuando afecta solo a los planos superficiales se
caracteriza por una discreta elevación de la temperatura y dolor al tacto, cubierta por
una placa seudomembranosa. En algunos casos puede invadir por vía linfática el
parametrio o ascender para infectar el endometrio, o afectar la profundidad del
estroma dando lugar a úlcera puerperal. Cura por lo general rápidamente con un
simple tratamiento local.
➢ Vaginitis puerperal: es excepcional y se asemeja a la vulvitis puerperal en sus
características clínicos y tratamiento.
Causas: La sutura de la herida vaginal.
El olvido de tapón de gasa que se coloca para facilitar la sutura de la episiotomía o
desgarro.
Diagnóstico: descartar la existencia de una parametritis o endometritis producida por
vecindad.
➢ Cervicitis puerperal: se produce como consecuencia de desgarros del cuello y no
constituye por lo general un proceso importante para la puérpera.

438
➢ Endometritis puerperal: es la más frecuente y la causa más común de las

reacciones térmicas y dolorosas. Localización: En la zona de inserción de la placenta
o estar extendida en toda la cavidad uterina. Síntomas: de comienzo brusco, entre el
3º y 5º día después del parto, escalofríos. Fiebre de 39º y 40º C y taquicardia, útero
subinvolucionado, blando y doloroso, loquios abundantes, grises o achocolatado y
más tarde purulentos y fétidos.
Variedades:
❖ Séptica: con poca reacción y fuerte invasión bacteriana profunda; lo causa el
germen estreptococo o estafilococo piógeno; pocos loquios sin fetidez.
❖ Pútrida: con mucha reacción superficial. Loquios copiosos, espesos, fétidos,
abundante tejido necrótico. Agente causal: colibacilo o anaerobios.
❖ Parenquimatoso: la infección alcanza las capas musculares. El útero es grande y
blanduzco. Puede ser simple o supurada.
❖ Disecante o gangrenosa: Con formación de zonas esfaceladas en pleno músculo
uterino, son eliminadas por vía natural o que pueden dar lugar a la perforación
espontánea de la pared y a peritonitis. En la forma disecante se expulsan grandes
colgajos musculares, que en casos extremos pueden seguir hasta la total eliminación
del músculo uterino. Loquios abundantes negruzcos y muy consistentes.
La evolución hacia formas de propagación y generalización más graves, corrientes
en otras épocas, ya no se observan desde el uso de antibióticos. La endometritis
séptica puede ser el punto de partida de la propagación de la infección por todas las
vías y del desencadenamiento del shock séptico. Actualmente tiene pronóstico
benigno.
INFECCION PUERPERAL PROPAGADA
➢ Infección por continuidad mucosa:

Salpingitis y Salpingoovaritis. La propagación del gonococo se hace por
continuidad mucosa directamente del útero al endosálpinx, produce salpingitis
parenquimatosa bilateral. Los demás gérmenes lo hacen por lo hacen por vía linfática
produce salpingitis intersticial, unilateral. La ovaritis se produce por vía linfática,
generando adherencias firmes de vecindad.
Síntomas: Aparecen tardíamente entre 8º y 10º día. El aumento de la temperatura es
brusco, taquicardia y dolor parauterino.

439
A la palpación: empastamiento doloroso en fosa iliaca afectada. Hiperestesia cutánea.

Tratamiento: Generalmente evolucionan a la curación. Con antibiótico precoz se evita
las adherencias crónicas. Cuando el proceso no se resuelve favorablemente puede
extenderse hasta la serosa y producir peritonitis.
Pelviperitonitis puerperal: Generalmente se origina por propagación mucosa de una
salpingitis, y queda localizada en el peritoneo pelviano merced a los procesos
defensivos de bloqueo. También se puede dar por vía linfática y en este caso produce
una peritonitis generalizada, produciendo perisalpingitis o pelviperitonitis.
Perisalpingitis.- Afecta a una o a las dos trompas. Aparece al 10º y 12º día. Dolor
intenso parauterino, exacerbación de fiebre, taquicardia, hiperestesia y defensa
muscular.
Pelviperitonitis: aumento de temperatura y pulso, acompañado de vómitos, palidez y
facie peritoneal. La palpación despierta un dolor intenso en el hipogastrio y defensa
muscular, tocándose un tumor difuso. Puede evolucionar hacia la regresión y
cronicidad, o bien supuración, en este caso presenta fiebre tipo héctico, escalofríos,
reblandecimiento del tumor. Tratamiento quirúrgico.
➢ Infección por vía linfática:
Metritis puerperal: por propagación del estreptococo por vía linfática.
Síntomas son los de una endometritis prolongada. Hipertermia entre 39º y 40º C,
pulso muy frecuente y pequeño. La movilización uterina es dolorosa. Aparecen
síntomas de intoxicación.
Loquios: Purulentos, metritis parenquimatosa supurada (cura). Negruzcos, fétidos y
hemorrágicos, gangrenosa (no cura - muerte). Trozos esfacelados, disecante (no cura
- muerte). Son poco frecuentes y con el tratamiento quimioterápico y ATB se reducen
los casos fatales.
Parametritis puerperal: es bastante frecuente y la invasión de gérmenes ocurren
casi siempre por vía linfática. Pocas veces se infecta por continuidad ocasionada por
los desgarros del tracto vaginal cervicouterino no supurado.
Produce un flemón localizado en el ligamento ancho. Cuando el absceso se ha
formado, busca su salida al exterior, lesionando vasos, uréteres, órganos a los cuales
penetra para labrar una vía de drenaje (vejiga, recto, etc) o destruyendo las paredes
de los vasos, con producción de hemorragia de suma gravedad.
Sintomatología: aparece el 10º y 15º día después del parto. Fiebre, taquicardia y dolor
de localización parauterina son los síntomas generales de la parametritis no

440
supurada. Pero si llega a su forma supurada, la temperatura adquiere la curva

héctica, el dolor es más intenso, hay deshidratación y el tumor se agranda y
reblandece.
Actualmente tiene un pronóstico benigno.
Tratamiento: antiinflamatorio, corticoides, drenaje del absceso.
Peritonitis puerperal: se origina por vía linfática luego de haber superado las etapas
uterinas; o por vía directa de una salpingoovaritis o desde una herida uterina.
No se asemeja a la forma aguda de septicemia puerperal, se parece más a una
infección generalizada, se presenta menos intensa, con pequeñas elevaciones
térmicas, taquicardia. Pasa inadvertida por un tiempo.
El estado general empeora gradualmente. La temperatura oscila entre 39º y 40º C y el
pulso se hace más rápido y pequeño. La fascie se altera. Ligero meteorismo y dolor
pelviano. En este momento no hay vómitos, ni contractura abdominal, ni ausencia de
defecación.
Alrededor del 7º o 10º días después del parto aparecen los síntomas clásicos:
vómitos, meteorismo abdominal pronunciado, disociación de temperatura, que
desciende y el pulso se hace más rápido y pequeño. Fascie peritoneal; disnea y
postración
Hay que otorgar importancia a los signos y síntomas que hace sospechar
tempranamente la peritonitis generalizada, como: alteración de la temperatura y pulso
por varios días, a la diferencia de más de 1ºC entre la temperatura axilar y rectal,
como al dolor a la descompresión brusca del abdomen, inmovilización de la mitad
inferior del abdomen con la respiración profunda y aparición de diarreas profusas.
Pronóstico malo y sólo el tratamiento precoz puede modificarlo. Si la antibioticoterapia
no funciona se optará por la intervención quirúrgica.
➢ Infección por vía hemática:
Tromboflebitis séptica puerperal: cuando los estafilococos o, más frecuentemente,
los estreptococos invaden los trompas que normalmente se forman en la herida
placentaria y las infectan, el endotelio venoso se altera, precipitando el complicado
mecanismo de la trombosis, con producción de una tromboflebitis séptica.
Hay factores predisponentes relacionados con el embarazo como: la estasis venosa,
determinada por un circulación de retorno extraordinariamente lenta, y alteración de
los elementos sanguíneos, tales como aumento de plaquetas, representan factores
decisivos para la coagulación in situ y los traumatismos (que facilitan la entrada de los

441
gérmenes y dan lugar a la tromboflebitis séptica). En estas infecciones, en unos

casos la alteración de la vena es primitiva y la formación del coágulo secundaria
(tromboflebitis); en otros el coágulo se constituye primero (flebotrombosis).estas
últimas son las embolígenas.
Las tromboflebitis puerperales se producen en las venas pelvianas (tromboflebitis
uteroplacentarias) o en las venas de las piernas (flegmasía alba dolens).
Síntomas: a.- generales, caracterizado por hipertermia y pulsos acelerado en forma
escalonada; b.- locales, manifestados en especial por el edema por rémora
circulatoria y c.-funcionales, en forma de impotencia funcional y dolor.
La flegmasía alba dolens radica en los miembros inferiores; se presenta como una
hinchazón ocasionada por edema, blanco, doloroso, por estasis linfática. Al examen,
al efectuar la flexión pasiva del dorso del pie, se produce dolor en la pantorrilla. La
curación tiene lugar tres semanas después de normalizados el pulso y la temperatura.
Los edemas persisten mucho tiempo después de desaparecida esta complicación.
El accidente más temible y grave de la tromboflebitis séptica es la embolia, que
ocasiona infartos más o menos extendidos en el campo pulmonar.
Tratamiento: Profiláctico, consiste en masajes, movilización pasiva, gimnasia
respiratoria, posición semisentada y levantamiento precoz.
Curativo: infiltración lumbar con lidocaína, anticoagulantes y antibiótico.
Tromboflebitis embólica o supurada: se producen como consecuencia de la
supuración de los coágulos; estos dan lugar a embolias sépticas, que se localizan a
distancia en forma de focos metastáticos; esta complicación termina habitualmente
con la muerte.
Septicemia puerperal: puede ser primitiva, otras veces secundaria a una
endometritis o tromboflebitis supurada.
Síntomas: aparece a las 24 hs del parto, escalofríos, temperatura oscilante de hasta
40º C, taquicardia, hipotensión, adinamia, diarrea, lengua seca, facies grisáceas,
cianosis y shock. Puede haber ictericia, peritonitis, oliguria o anuria. Los signos
locales al examen ginecológico delatan foco séptico importante con flujo
hemopurulento a menudo de mal olor. El útero se presenta doloroso y de consistencia
disminuida. El pronóstico es muy grave.

442
INFECCIONES MAMARIAS PUERPERALES
➢ Grietas y fisuras del pezón. Las grietas constituyen heridas superficiales.

Las fisuras se profundizan hasta llegar a la dermis, generalmente ocupan una base
del pezón, en semicírculo, o todo el pezón; a veces son lesiones múltiples a distinta
altura, adquieren el aspecto de una vesícula como cabezas de alfiler, al romperse
deja salir líquido claro. La cubierta cae y deja ver una superficie ulcerada, que se
agranda y profundiza.
Síntomas: dolor muy intenso, con irradiación al parénquima mamario. El niño puede
presentar vómitos de sangre o deposiciones en forma de melena.
El pronóstico de la grieta es benigno, pero constituye una indiscutible puerta de
entrada para la infección.
Tratamiento:
• Evaluar y corregir la técnica de ser necesario (postura y prendida)
• Comenzar a amamantar por el pecho menos dolorido.
• Buscar la posición en que haya menos dolor (las mandíbulas paralelas al eje
mayor de la grieta para evitar que la misma se abra).
• No disminuir el tiempo de las mamadas.
• Para retirar al bebé del pecho romper el vacío con el dedo.
• Luego de cada mamada colocar unas gotas de leche sobre los pezones (la
leche materna tiene propiedades cicatrizantes) y permitir que se sequen al aire.
• Exponer los pechos diariamente al aire y al sol.

443
• Eventualmente aplicar pomadas cicatrizantes que contengan vitamina A (sin

corticoides ni antibióticos).
• Promover medidas de higiene básicas para disminuir el riesgo de infección.
• Brindar contención emocional a la madre.
La lactancia proseguirá, eventualmente mediante el uso de pezoneras siliconadas
cuya higiene entre tomas debe ser meticulosa; en casos de dolor intolerable puede
ser necesario el reposo mediante la suspensión transitoria de tal función en la mama
agrietada indicando la extracción de leche (en estos casos preferentemente manual)
a fin de prevenir la estasis láctea. Si se sospecha de alguna infección, por ejemplo
Cándida albicans, en la boca del bebé, los pezones de la madre, y/o la zona del
panal, se deberá tratar al binomio.
Linfangitis: se caracteriza por escalofríos y temperatura de 39º C, placa rosada y
dolorosa que toma un sector de la mama. Se cura con hielo y antibióticos.
➢ Galactoforitis: Puede invadir la mama por los conductos galactóforos
(estafilococos) e inflamar las paredes y producir galactoforitis. Cuando se absceda,
drena en la luz canalicular y se abre por esa vía al exterior. Si progresa hasta los
acinos glandulares, provoca la mastitis parenquimatosa, de menor frecuencia.
Síntomas: escalofríos, fiebre de 38º y 39º C, taquicardia. Mama rosada en una
extensión variable y palidece a la presión, dolor. No hay edema ni infarto mamario: es
la fase de la linfangitis superficial. Puede evolucionar a la curación entre 24 y 48
horas o bien profundizarse en el tejido celular y producir la mastitis intersticial.
Tratamiento: aplicación local de bolsa de hielo, antibióticos, suspender la lactancia
para procurar reposo, con mayor razón si hay pus.
➢ Mastitis puerperales. Se produce entre la primera semana y los cuatro meses del
puerperio.
Los gérmenes son transportados por las manos y las ropas de la puérpera hasta las
grietas o fisuras del pezón, desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido
intersticial. Si la contaminación se localiza en el tejido celular de la areola, se produce
flemón subareolar, forma poco frecuente.
Si la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular, se produce la mastitis
intersticial, es la más frecuente.
La mastitis intersticial: se instala, entre la segunda y tercera semana del puerperio,
con escalofríos, fiebre y marcada red epidérmica enrojecida. Pocas horas después a

444
la linfangitis superficial se le suma la linfangitis profunda y del parénquima mamario:

dolor, tumefacción edematosa, hipertermia (39º y 41º C) palpación de ganglios
axilares infartados y dolorosos. Cuando la curva febril se hace remitente, la piel se
vuelve rojo cianótico y el edema pastoso fluctúa, la mastitis se ha abscedado.
Mastitis parenquimatosa: no se inicia con la linfangitis. La fiebre asciende
paulatinamente en 48 a 72 horas hasta 39º - 40º C. La mama está tensa y dolorosa,
especialmente al amamantar. La leche contiene glóbulos de pus. Al extenderse el
proceso, la sintomatología es la mastitis intersticial.
En el absceso retromamario: a lo anterior se suma edema en el surco submamario,
fluctuación y dolor intenso al comprimir y desplazar la mama sobre el pectoral.
Una vez constituido el absceso este puede drenar al exterior y llevar a la curación.
Tratamiento profiláctico de las grietas y fisuras del pezón. Cuando se ha producido la
mastitis, el tratamiento debe ser temprano para evitar la abscedación. Se debe elevar
la mama con vendajes, telas adhesivas o corpiños adecuados. Interrumpir la lactancia
temporáneamente, vaciado glandular con bomba. Analgésicos y antibióticos.
Con absceso constituido, tratamiento quirúrgico.
Prevención de la Mastitis
Medidas de prevención señaladas para posibles dificultades de la lactancia.
Atención temprana de grietas, fisuras y pezones dolorosos.
Detección temprana de madres con episodios de mastitis en gestas previas.

445
TRATAMIENTO GENERAL DE LA INFECCION PUERPERAL
PROFILÁCTICO:
1. Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginal durante el parto, y más todavía en
el puerperio, para evitar que el mismo sea el medio de transporte de gérmenes
patógenos.
2. Cumplir al máximo con las reglas de asepsia y antisepsia.
3. En los casos de rotura prematura de membrana, instituir tratamiento con antibiótico
una vez iniciado el trabajo de parto.
CURATIVO:
1. Debe conducir en primer término a combatir al agente causante de la enfermedad,
atacar a los gérmenes individualizados mediante cultivo de las secreciones focales.
En caso que no se pueda, se realizará quimioterápicos y antibióticos, si no puede
realizarse se emplean los de amplio espectro.
2. Si no se logra superar con tratamiento médico, se realizará un tratamiento
quirúrgico.
ACCIONES DE ENFERMERÍA
Promover el lavado de manos en el equipo de salud como una de las estrategias

en la disminución de la infección puerperal.
Controlar signos vitales.
Identificar signos y síntomas de alarma.
Controlar herida quirúrgica o episiotomía.
Controlar loquios sus características, olor, color y cantidad.
Controlar las mamas, enseñarles los ejercicios de la formación del pezón.
Enseñarle a la puérpera como realizar la higiene en caso de episiotomía.
Evaluación de la episiorrafía observando la presencia de enrojecimiento, edema,
equimosis (acumulación de sangre debajo de la piel).
Controlar la involución uterina.
Extremidades inferiores, diariamente se deben valorar las extremidades inferiores,
en busca de calor, edema, rubor y sensibilidad dolorosa. Para hacer la valoración se

446
debe estirar y relajar el miembro inferior, a continuación se toma el pie y se realiza

una flexión dorsal enérgica. No debe presentarse molestia alguna. Si se produce
dolor en la pantorrilla, la mujer tiene un signo de Homans positivo que debe
comunicarse. El dolor se localiza normalmente en la cara posterior de la pierna, es
causado por la inflamación de los vasos, lo que puede deberse a una tromboflebitis.
Administrar medicación indica por el médico a horario (analgésicos, ATB etc.).
Signo de Homans

447
HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO – CLASIFICACION – CAUSAS –

DIAGNOSTICO – TRATAMIENTO – INTERVENCIONES DE ENFERMERIA.
Es uno de los procesos más serios, pudiendo ser el más grave, que afecta a la madre
en el estado grávido puerperal.
Ocurre entre 5 a 10% de los partos. La cantidad de sangre que puede perder una
parturienta sin alterar su economía es variable: depende de su estado físico anterior y
la velocidad y cantidad de sangre extravasada.
CONCEPTO:
Es la pérdida sanguínea en cantidad mayor de 500 ml, dentro de las 24 hs después
del parto.
CLASIFICACIÓN
1- Según la presentación de la hemorragia.
a) Externa.- Es la más frecuente; la sangre fluye al exterior, lo que facilita
su diagnóstico.
b) Interna.- Se colecciona en el interior del útero, que se deja distender
hasta adquirir un volumen mayor que lo normal y puede salir
sorpresivamente al exterior en forma líquida o en grandes coágulos.
c) Mixta.- Se combinan ambas posibilidades, exteriorizándose en parte
mientras el resto se acumula en el útero.
2- Según el tiempo de aparición de la hemorragia.
a) Tempranas o precoces.- Hemorragias que aparecen durante las
primeras 24 hs después del parto.
b) Tardías.-Hemorragias que aparecen luego del segundo día al día 25 del
puerperio.
3- Según el flujo de sangre.
a) Lento.- Como ocurre generalmente, de manera continuas y a veces
durante horas.
b) Masivo.- Menos frecuente, presenta un cuadro gravísimo que obliga a
actuar en minutos, al mismo tiempo presenta cuadro e shock.

448
ETIOPATOGENIA
Después del parto el útero se adapta a la reducción de volumen retrayéndose sobre
la placenta, como ésta carece de esa propiedad se establece una desproporción con
aquel, la que pone en tensión las vellosidades coriales para separarlas luego.
Simultáneamente, las contracciones del útero favorecen esta separación hasta que la
completan, con el consiguiente descenso de la placenta a la vagina. Después del
desprendimiento el útero realiza la hemostasia de la herida, gracias a que se retrae
aún más, a que las contracciones continúan su acción comprimiendo los vasos y
estos se ocluyen por la formación de los trombos. La alteración en cualquiera de
estas etapas puede determinar una hemorragia en el alumbramiento.
CAUSAS
1-Hemorragias del Post parto o Precoces:
a- Inercia o atonía uterina (90%)
b- Lesiones de partes blandas (6%)
c- Restos placentarios (3-4%)
2-Hemorragias Tardías.
a- Retención de restos placentarios.
b- Subinvolución uterina
c- Otras (miomas submucosos, pólipos endometriales o cervicales etc)
1. HEMORRAGIAS DEL POSPARTO O PRECOCES

Acontece dentro de las 24 hs. del puerperio, la pérdida de 500 ml en parto normal y
1000 ml en cesárea.
Inercia o atonía uterina. Se caracteriza por la pérdida de la actividad contráctil del
útero. Pueden ser por el uso abusivo de drogas sedantes o por malformaciones
congénitas, distensión exagerada de la fibra muscular uterina (hidramnios, embarazo
gemelar), degeneración de la fibra muscular (multiparidad, obesidad, fibromatosis del
útero). El cuadro se presenta: ausencia de dolor característico que anuncia el
desprendimiento o expulsión de placenta, disminución de la consistencia y aumento
del volumen del útero.
El manejo debe ser precedido por un examen clínico minucioso para confirmar que el
útero está en realidad atónico y que otras causas de sangrado como desgarros del
tracto genital han sido excluidos.

449
Lesiones de Partes blandas: Los desgarros del canal de parto son la segunda
causa más frecuente de hemorragia posparto. Se produce luego de un parto
precipitado o por maniobras incorrectas en la atención del mismo (fórceps, versión
interna), estas lesiones se pueden presentar en todo el canal (periné, vulva, vagina,
cuello del útero).
En caso de desgarros o rupturas del segmento o el cuerpo del útero, la hemorragia es
habitualmente interna, pudiendo también ser externa.
Retención de restos placentarios. Cuando parte de la placenta (uno o más lóbulos)
quedan retenidos, ello impide que el útero se contraiga eficazmente.
Con cierta frecuencia queda retenido uno o varios cotiledones. A veces se debe a
maniobras intempestivas durante el alumbramiento, como expresiones apresuradas o
tironamientos desde el cordón. También en alumbramientos manuales
incompletamente realizados. Presenta hemorragia interna inconstante.
El cotiledón puede expulsarse espontáneamente dando origen a hemorragias graves
o se desintegra dando origen a infecciones por gérmenes ascendidos del canal y
otras veces se organiza y se transforma en pólipos.
Retención de membranas. Es habitual que se eliminen en los días siguientes del
puerperio, junto con los loquios, generalmente desintegradas, se observa entuertos
acentuados o fetidez loquial.
Inversión del útero. Se dice que el útero se ha invertido cuando se vuelve del revés,
es decir la parte interna se convierte en externa durante la expulsión de la placenta.
La corrección de la inversión uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo,
el anillo de constricción alrededor del útero invertido se torna más rígido y el útero
aumenta de volumen con más sangre. Se puede dar en forma parcial o total del útero,
se debe a causas predisponentes como: maniobras precipitadas en el alumbramiento.
Diagnóstico: Hay dolor, ausencia del cuerpo uterino en la palpación, tumor del
cuerpo del útero en vagina y hemorragia, shock.

450
2. HEMORRAGIAS TARDIAS
Se domina así a las hemorragias que acontecen después de las 24 hs es frecuente
entre el 6º día y 10º día.
Retención de cotiledones o fragmentos placentarios.
Es el más frecuente en las hemorragias tardías, presenta metrorragia grave luego del
10º día. La sangre es roja, se presenta indolora y con pocos coágulos al tacto, tiene el
OCI entreabierto. El útero subinvolucionado, blando y doloroso.
Puede haber hipertermia, en la mayoría de los casos hay infección.
SINTOMATOLOGIA
En pleno periodo de calma o al abandonar el lecho, la puérpera experimenta:
- Hemorragia de magnitud variable, cuyo flujo puede ser lento o a veces grave,
generalmente la sangre es roja y líquida.
- Signos clínicos de shock hemorrágico: palidez, sudoración, polipnea, hipotensión,
taquicardia.
- Si la causa reside en el útero, éste estará aumentado de tamaño y blando:
subinvolución uterina. De lo contrario, si es por causa extrauterina, el cuerpo uterino
conserva buena retracción.
DIAGNOSTICO
Debe ser etiológico, para decidir el tratamiento que corresponda.
La paciente se examinará en quirófano bajo anestesia. Se visualizará primero el canal
genital y luego el cuello del útero. El útero debe explorarse por tacto:
- Si se trata de lesiones de partes blandas, el útero está clínicamente normal,
bien retraído, contraído. Se confirma el diagnóstico con observación directa del
desgarro en periné, vulva, vagina, cuello, cuerpo.
- Si se aprecia disminución de consistencia del útero y aumento de su volumen
con hemorragia externa, se pensará en inercia uterina.
- La subinvolución uterina indicará, retención de restos, endometritis, mioma
submucosos o pólipos placentarios.
- Si hubiera antecedentes de embarazo molar se sospechará la existencia de un
coriocarcinoma.

451
TRATAMIENTO
Profiláctico:
- Cuidadosa atención del parto.
- Reparación inmediata de cualquier desgarro, aun pequeño.
- Manejo activo del tercer periodo del parto.
Curativo:
- El tratamiento de la inercia o atonía uterina comprenden el masaje del útero a
través de la pared abdominal y la administración de oxitócicos.
- Si se descubren desgarros, proceder a su inmediata reparación por vía vaginal.
La sutura sólo se pospondrá en caso de necesidad de mejorar previamente y
en forma rápida el estado general de la paciente. Si el desgarro es corporal y
extenso, se le debe abordar por vía abdominal para suturarlo, si esto resultara
imposible por su tamaño y gravedad, se procederá a la histerectomía.
- En caso de retención de restos placentarios se procederá al legrado
instrumental con cureta de Pinard. El material extraído se examinará
histológicamente.
- Si la hemorragia no es importante se efectuará la infusión de oxitocina.
- La subinvolución pura o con endometritis se tratará con oxitocina, bolsa de
hielo permanente en hipogastrio, posición de fowler, más antibioticoterapia.
- La inversión del útero se trata por medios manuales, operación vaginal o
abdominal.
- Las heridas segmentarias, tumores de útero y en pólipo placentario se
adoptarán las medidas conservadoras: hielo, estimulantes de la retracción,
reposo absoluto, pero si la hemorragia es importante se impone un abordaje
abdominal.
-
Manejo general de la hemorragia posparto: En pasos
Paso 1: Evaluación inicial y reanimación
Reanimación Evaluar la Causa Datos de Laboratorio
Solicite ayuda Evalúe el útero: tono, existencia Solicite estudios de coagulación
Coloque vía IV de restos o desgarros Evalúe la indicación de
Monitorice pulso, presión Explore el tracto vaginal transfusión de sangre
frecuencia respiratoria y otros Observe la formación de compatible
síntomas (ej. dolor) coágulos

452
Paso 2: Identificación y tratamiento de la causa

Tono uterino Existencia de Traumas o Coagulopatías
restos Desgarros
Masaje uterino. Remoción manual. Raspado. Tratamiento específico
Compresión bimanual Raspado. Repare desgarros
del útero. cervicales o vaginales.
Uso de drogas Corrija la inversión
oxitócicas. uterina.
Identifique la ruptura
uterina.
SHOCK
El shock se caracteriza por la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el
riego sanguíneo adecuado de los órganos vitales. El shock es una afección
potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato e intensivo.
Sospeche shock si se presenta al menos una de las siguientes manifestaciones:
✓ Pulso filiforme, rápido y débil (110 por minuto o más).
✓ Hipotensión arterial (sistólica menos de 90 mm de Hg).
✓ Palidez (especialmente en el interior de los párpados la palma de las manos y
alrededor de la boca.
✓ Sudoración o piel fría y húmeda.
✓ Taquipnea (frecuencia de 30 respiraciones por minuto o más);
✓ Ansiedad, confusión o inconsciencia.
✓ Oliguria (menos de 30 ml por hora).
✓
ACCIONES DE ENFERMERIA:
- Pedir ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
- Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura).
- Administración inmediata de líquidos intravenosos para remplazar el volumen
circulante y facilitar el uso rápido del medicamento intravenoso en particular
oxitocina, para contraer el útero.
- Mantenga a la mujer abrigada pero sin acalorarla puesto que el exceso de
calor aumentará la circulación periférica y disminuirá el suministro de sangre a
los centros vitales.

453
- Administración de oxígeno en emergencias graves.

- Colocar a la paciente en posición trendelerburg para incrementar la cantidad
de sangre que regresa al corazón y maximizar el gasto cardiaco.
- Vigilar los signos vitales cada 5’ o 10’ y observar llenado capilar, color,
temperatura de la piel y además estado de conciencia.
- Palpar el fondo del útero para detectar su firmeza y dar masajes frecuentes
para restaurar el tono cuando esté indicado.
- Evaluar la cantidad de hemorragia vaginal, color de sangrado, coágulos y
sangre acumulada.
- Colaborar con los procedimientos quirúrgicos como el legrado o histerectomía.
- Animar a la paciente de que ingiera agua, para favorecer la micción, dado que
la vejiga llena empuja el útero hacia el abdomen y dificulta el masaje.
- Informar a la familia al estado y progreso de la paciente.

454
INFECCIONES DEL APARATO GENITAL-TUBERCULOSIS GENITAL

TRICOMONIASIS-MICOSIS
INTRODUCCIÓN
Podemos distinguir las infecciones del tracto genital inferior que afectan a la mucosa
vaginal y vulva, muy frecuentes y las infecciones del tracto genital superior, más
graves, y que afectan a cuello de útero (cérvix), útero, trompas de Falopio y ovarios.
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Las vulvitis, uretritis, vulvovaginitis y úlceras genitales pueden presentar una
sintomatología común, como molestias al orinar o disuria, aumento de la frecuencia
de las micciones (polaquiuria), prurito vulvar, dolor a la penetración o dispareunia,
leucorrea, etc.
La leucorrea es un motivo de consulta frecuente. Hay que tener en cuenta que la
secreción vaginal, incluso en ausencia de infección, puede variar, tanto en su aspecto
como en su cuantía por muchas causas como cambios hormonales, fibromas
uterinos, estimulación sexual, ectopia cervical, procesos alérgicos, etc.
INFECCIONES VULVOVAGINALES
Afectan principalmente a la mucosa de la vagina y secundariamente a la de la vulva.
VAGINOSIS BACTERIANA
Representa el 60% de las infecciones vulvovaginales. La flora bacteriana normal de la
vagina (Lactobacillus) se ve reemplazada por la bacteria Gardnerella vaginalis y por
distintas especies de bacterias anaerobias (la concentración de bacterias anaerobias
en el interior de la vagina aumenta de 10 a 100 veces).
Los factores de riesgo para desarrollar la infección son enfermedades de transmisión
sexual, promiscuidad y uso de dispositivos intrauterinos (DIU). La importancia que se
le concede viene dada por su relación directa con el cuadro conocido como
enfermedad pélvica inflamatoria.
Los criterios clínicos, sobre los cuales se establece el diagnóstico son: exudado
vaginal relativamente abundante, homogéneo, no viscoso, blanquecino, adherente y
maloliente. El pH vaginal se eleva a 4,7- 5,5. Si se mezcla el exudado con hidróxido

455
de potasio al 10% se reproduce un típico olor a pescado. Al microscopio óptico se

observan las células del epitelio vaginal recubiertas por las bacterias, y no suele
haber células inflamatorias. El tratamiento se realiza con antimicrobianos por vía oral
durante una semana o en forma de cremas vaginales. No es necesario tratar al
compañero sexual.
VULVOVAGINITIS POR CANDIDA

Las infecciones vaginales por hongos (Cándida es un hongo levaduriforme) suponen
de un 30% a un 35% de las infecciones vaginales y en su mayor parte son debidas a
la especie Cándida albicans. Tanto la colonización (presencia de las levaduras
multiplicándose pero sin causar infección) como la infección son frecuentes. El origen
del hongo puede ser tanto a partir de la propia flora endógena del paciente (Cándida
forma parte de la flora del tubo digestivo) o bien por contacto sexual. Entre los
factores relacionados se describen: diabetes, anticonceptivos orales, antibióticos y el
embarazo. Las molestias son bastante típicas e incluyen picor, quemazón, irritación y
un exudado vaginal que se adhiere a la mucosa blanquecino o amarillento
(tradicionalmente se describe como requesón). La inflamación de la zona vulvovaginal
y las excoriaciones y fisuras en la mucosa son frecuentes. El diagnóstico es clínico.
En un examen en fresco (sin necesidad de tinciones) al microscopio óptico se podrían
ver numerosas levaduras. El tratamiento se realiza con antimicrobianos antifúngicos
tanto por vía oral como tópica. En cuanto al pronóstico a veces se presentan recaídas
que obligan a reevaluar el tratamiento.
VAGINITIS POR TRICHOMONAS

La infección por el parásito Trichomonas vaginalis es una de las enfermedades de
transmisión sexual más frecuentes y representa del 5% al 10% de las infecciones
vulvovaginales. Cerca del 50% de las mujeres que son portadoras del
microorganismo no presentan síntomas lo que sin duda facilita el contagio ya que
estas no inician tratamiento. Las molestias más habituales son leucorrea abundante
(espumosa, amarillo- verdosa y maloliente), disuria o molestias al orinar, molestias
con la penetración o dispareunia, picor o prurito vaginal. En la exploración la vagina
se ve inflamada y el cuello del útero enrojecido clásicamente se describe con aspecto
de frambuesa. El diagnóstico en los casos de enfermedad se establece a partir de
una muestra de exudado vaginal en el cual en un examen en fresco al microscopio

456
óptico se ven los protozoos parásitos flagelados. También se puede recurrir al cultivo.
El tratamiento se realiza con antimicrobianos bien en una sola dosis o dosis múltiples
cada 8h durante una semana. Es necesario tratar a la pareja.
ÚLCERAS GENITALES
Se trata de un motivo de consulta frecuente en la clínica de enfermedades de
transmisión sexual. Una úlcera en los genitales, de reciente aparición, en un individuo
sexualmente activo debe hacer pensar en una enfermedad de transmisión sexual.
Hay distintas enfermedades infecciosas que producen este tipo de úlceras. Es
importante que el médico las distinga ya que cada una tiene un tratamiento
antimicrobiano distinto y específico. Este por otra parte es muy importante desde el
punto de vista epidemiológico para controlar la infección en la población.
Consecuencia de la infección suelen verse aumentados de tamaño los ganglios
linfáticos de la zona inguinal.
Las infecciones que producen este tipo de úlceras son: infección genital por el virus
del herpes simple, sífilis (infección producida por la bacteria Treponema pallidum),
chancroide (producido por la bacteria Haemophilus) y el Linfogranuloma venéreo
(producido por la bacteria Clamidilla trachomatis). Si bien tradicionalmente se
describieron las características clínicas de cada uno de ellos diferenciarlos
únicamente en base a estas no siempre es fácil. Se dispone de pruebas de
laboratorio (básicamente estudios serológicos y cultivos) específicos en cada caso.
Es muy importante acudir al médico para a partir del diagnóstico de cada una
establecer un tratamiento.
Verrugas genitales por el virus del papiloma humano
Se trata de la enfermedad de transmisión sexual producida por un virus más
frecuente. Se estima que entre las mujeres de 0 a 34 años la incidencia de la
infección por el virus del papiloma humano (VPH) es del 6%. Hay distintos tipos de
virus VPH y se ha visto que alguno de ellos está implicado en los cambios iniciales
que tienen lugar cuando se desarrolla un cáncer del cuello del útero. Muchos
pacientes con esta infección presentan a la vez otras enfermedades de transmisión
sexual.
Las verrugas genitales o condilomas acuminados presentan una superficie irregular
como la de una coliflor, de color rosado y tamaño variable, aparecen en la región
genital y perianal. Por lo general no producen molestias si bien esto depende del

457
lugar en el que asienten. El diagnóstico se realiza con la exploración clínica si bien

hay algunas pruebas de laboratorio que pueden ayudar (por ejemplo, citologías con
una tinción de Papanicolau o técnicas para detectar el ácido nucleico de los virus en
el tejido). Hay distintos tratamientos: medicamentos tópicos, crioterapia, láser,
electrocauterio. Es importante realizar una citología con una tinción de Papanicolau
para descartar una displasia cervical (lesión precancerosa). En el 65% de las
ocasiones las verrugas vuelven a aparecer.
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Se consideran infecciones del tracto genital superior aquellas que afecta al útero (el
cuello del útero o cérvix se considera en el límite), trompas de Falopio, y en los casos
más graves a los ovarios.
➢ ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

Se refiere al síndrome que tiene lugar cuando los microorganismos ascienden desde
el cuello de útero (sin relación con la presencia de embarazo o cirugía) y afectan el
endometrio (mucosa que recubre el interior del útero) produciendo endometritis, a las
trompas de Falopio provocando salpingitis, ovarios (ooforitis) y a estructuras de las
pelvis contiguas pudiendo llegar a producirse una peritonitis pélvica.
Es más frecuente en mujeres por debajo de los 35 años de edad; rara vez tiene lugar
antes de la menarquia (primera menstruación) o después de la menopausia. Los
factores de riesgo que se han relacionado son: promiscuidad, enfermedad
inflamatoria pélvica previa, uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos DIU y
abortos. En cuanto a los anticonceptivos la relación es variable según el método: los
preservativos protegen, el DIU se ha descrito que aumenta ligeramente el riesgo y los
anticonceptivos orales tienen un efecto poco claro.
Los microorganismos que con más frecuencia están implicados como causa de
enfermedad inflamatoria pélvica son: Neisseria gonorrhoae (vulgarmente conocido
como gonococo), es la causa más frecuente. Puede causar otras infecciones como
poliartritis migratoria, endocarditis, infección del ano y uretritis (que puede ser
asintomática). Es más fácil que la transmisión sea del hombre a la mujer que al
contrario. Entre los factores de riesgo relacionados con esta infección se describen
mujer joven, nivel socio- económico bajo y múltiples compañeros sexuales.

458
Chlamydia trachomatis. Infecta al 5% de las mujeres no embarazadas y la mitad de

ellas no tendrán ninguna molestia y la apariencia del cuello del útero es normal. Los
factores de riesgo de la infección son similares a los vistos para Neisseria
gonorrhoae. Lo más frecuente es la infección del cuello del útero o cervicitis. Los
hallazgos a la exploración son similares a los de la infección por Neisseria
gonorrhoae.
Aunque en el pasado se relacionaba Actinomyces con la enfermedad inflamatoria
pélvica asociada con los DIU parece que esta relación no es tan clara. Si bien de un
4% a un 8% de las usuarias de DIU pueden tener microorganismos similares a
Actinomyces su presencia no ha sido equiparada con actinomicosis pélvica ni se ha
cuantificado con un riesgo posterior de infección pélvica.
La paciente con enfermedad inflamatoria pélvica puede presentar dolor abdominal
bajo, fiebre, leucorrea y/o sangrado uterino anormal. Con frecuencia las molestias
aparecen durante o poco después de la menstruación. En la cervicitis puede aparecer
un exudado vaginal mucopurulento amarillo-verdoso con células inflamatorias. En la
salpingitis aguda el comienzo suele ser poco después de la menstruación. El dolor
abdominal bajo progresivamente se hace importante. Por lo general están afectadas
las dos trompas. Pueden aparecer náuseas y vómitos. Es frecuente la presencia de
fiebre, leucocitosis, exudado cervical mucopurulento, sangrado vaginal irregular y
vaginosis bacteriana. Se puede desarrollar, como consecuencia de la extensión de la
infección, un cuadro de peritonitis. Si no se trata adecuadamente puede dar lugar a
un cuadro de salpingitis crónica, con la formación de cicatrices en las trompas. Entre
las secuelas se describe dolor abdominal crónico, irregularidades menstruales e
infertilidad.
Las complicaciones son el desarrollo de un absceso tubo ovárico (hasta en un 15%) y
el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (cuadro de perihepatitis).
El diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica se basa en el cuadro clínico y la
exploración física (la palpación del abdomen y de las estructuras afectadas es muy
dolorosa) y en los estudios microbiológicos que permiten demostrar la presencia de
Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. En ocasiones, se recurre a otras
pruebas como ecografías o toma de biopsias. El objetivo del tratamiento es erradicar
la infección y evitar la infertilidad y embarazos ectópicos posteriores. En función de la
situación clínica y antecedentes de la paciente se ingresará en el hospital. Es
fundamental el uso precoz de antimicrobianos, en cuanto se hayan tomado las

459
muestras para cultivo microbiológico, por vía parenteral (intramuscular o vía

intravenosa en el caso de que se haya ingresado). Es necesario tratar a las parejas.
➢ TUBERCULOSIS GENITAL
La OMS declaró en 1993 que la tuberculosis era una emergencia sanitaria global por
ser la enfermedad que más muertes producía en el mundo. La aparición de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la población marginal con
deficiente control y seguimiento de programas terapéuticos y los movimientos
migratorios contribuyen a que esta sea una enfermedad emergente en países
occidentales que habían conseguido reducir su incidencia.
La tuberculosis genital es una forma posprimaria a partir de la propagación desde otra
parte del organismo, generalmente desde el pulmón siendo en la mayoría de casos
mycobacterium tuberculosis el agente responsable. La presentación clásica con
síntomas insidiosos sistémicos como astenia, anorexia, pérdida de peso o fiebre de
origen desconocido es excepcional en la tuberculosis genital. Sin embargo se han
descrito casos clínicos de tuberculosis peritoneal simulando carcinoma de ovario con
masas intrabdominales, ascitis, derrame plural.
El diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa exige la obtención de un cultivo
que demuestre el crecimiento de micobacterias.
➢ ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO GRUPO B (EGB)
El Estreptococo beta hemolítico del grupo B (EGB) es un habitante primario del tracto
gastrointestinal, sin embargo puede colonizar el tracto genitourinario y la faringe.
Tiene selectiva patogenicidad para la mujer embarazada y el recién nacido, siendo
causa significativa de morbilidad y mortalidad materna y neonatal.
La tasa de colonización materna es variable, en Argentina varía entre un 5 al 18%.
Con la colonización materna y sin prevención antibiótica el 50 al 70% de los neonatos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS MATERNAS:
El tracto gastrointestinal y el introito vaginal materno son los principales reservorios
de EGB. La portación genital de EGB asintomático durante la gestación no tiene valor
patógeno. El EGB puede ocasionar bacteriuria asintomática, infección urinaria,
corioamnionitis, endometritis y bacteriemia (infecciones que resuelven en la mayoría
de los casos sin secuelas, con el tratamiento antibiótico). Las infecciones más graves
(septicemia, meningitis, endocarditis) son excepcionales. se colonizan en el parto y el
1 al 2% se enferman.

460
DIAGNOSTICO
Argentina se aprobó en abril del 2006 la ley nacional 26369 que reglamenta la
obligatoriedad de la realización del examen de detección del estreptococo Grupo B
Agalactiae a todas las embarazadas con edad gestacional entre las semanas 35 y 37.
El testeo requiere condiciones adecuadas para la toma de muestra:
•Vaginal (introito) y rectal, no se recomiendan tomas endocervicales ni colocación de
especulo.
• Medio selectivo de cultivo: tubo con solución salina a temperatura ambiente.
• No tener relaciones sexuales el día anterior.
• No realizar higiene vaginal 3 hs antes, ni aplicar medicación intravaginal.
PREVENCION SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO
TRATAMIENTO: Se ha demostrado que la transmisión vertical de EGB se interrumpe

con el tratamiento con:

461
El principal objetivo de los cuidados de enfermería es evitar que se contraigan
enfermedades sexualmente transmisibles.
La educación de las mujeres y de la población en general, es la principal estrategia de
prevención, la enfermera ayuda a identificar factores que aumentan el riesgo de
estas infecciones y los métodos para prevenirlas.
Como muchas de la infecciones se tratan con mayor eficacia cuando se detectan en
etapas tempranas, la educación de la paciente debe incluir el conocimiento de signos
y de síntomas tempranos de las enfermedades, y se insiste en la importancia de
solicitar atención medica tan pronto se presente dichos síntomas.
Se debe insistir en la importancia y los beneficios de una dieta balanceada, el reposo
y la realización de ejercicios y el de evitar os hábitos tóxicos.
Si la mujer contrajo la infección, los cuidados se dirigen a facilitar el tratamiento,
reducir las complicaciones y la progresión de la enfermedad y prevenir el potencial de
diseminación de la infección.
En el caso de que el tratamiento, incluya la administración de fármacos, la enfermera
debe insistir en la importancia de tomarlos como fueron indicados.
Algunas enfermedades ocasionan inflamación local de la vulva y dolor, lo que muchas
veces genera incomodidad o dolor durante la relación sexual, es por ello que debe
explicar qué medidas utilizar, para el alivio de estas reacciones (baño de asiento,
cremas de uso externo), en algunas situaciones la pareja de abstenerse a las
relaciones sexuales, mientras dure el tratamiento.
También es importante que explique los objetivos y los procedimientos de las pruebas
diagnósticas necesarias, participa además en la recolección y procesamiento de
muestras.
PROFILAXIS
➢ Vacunación del recién nacido con BCG.
➢ Normas de higiene.
➢ Alimentación y mejoras del ambiente familiar.
➢ Tratamiento del medio familiar.
➢ Deben mejorarse las condiciones sociales, como el hacinamiento, que
aumentan el riesgo de adquirir la infección; educación a la población respecto
al modo de transmisión y métodos para controlar la enfermedad.

462
➢ Deben proporcionarse facilidades médicas, de laboratorio y radiológicas para el

examen de los pacientes, contactos y sospechosos.
➢ El tratamiento pronto y eficaz de pacientes con TB activa, y el seguimiento
cuidadoso de sus contactos con pruebas de tuberculina, rayos X y tratamiento
apropiado, constituyen las bases fundamentales de los Programas Nacionales
de Control de la TBC.

463
Capítulo 3
RECIEN NACIDO NORMAL Y
PATOLOGICO

464
RECIEN NACIDO NORMAL - CARACTERISTICAS
El objetivo del primer examen al primer día o al momento de nacer es proporcionar

una evaluación del estado de desarrollo y bienestar del niño y descubrir cualquier
manifestación de desviación de lo normal en la forma o en la función que pudiera
requerir un tratamiento inmediato o en un periodo más tardío. También proporciona
un punto de partida con que poder valorar el progreso y con el que establecer
comparaciones en ulteriores exámenes, incluido el que se hará al dar de alta el niño
del centro maternal.
DEFINICION
El recién nacido normal (RNN), es aquel niño que nace vivo, permanece en buenas
condiciones y continua bien hasta 28 días posparto.
Los siguientes criterios permiten considerar que el recién nacido es normal:
1. Edad gestacional entre >37 a 41,6 semanas completas.

2. Peso entre 2500 y 3700 grs.
3. Talla entre 48 y 54 cm.
4. Perímetro craneano entre 33 y 37 cm.
5. Perímetro torácico promedio 32 cm.
6. Apgar al promedio y los 5 minutos mayor de 7.
7. Ausencia de céfalohematoma.
8. Ausencia de signos que indiquen enfermedad.
El aspecto de un Recién Nacido es macrocefálico y braquítipo en relación con el

cuerpo, su punto medio se sitúa a la altura del ombligo. Tiene el cuello corto y el tórax
es cilíndrico, con las costillas aplanadas y flexibles, el abdomen es prominente,
cilíndrico blando y depresible.
La coloración de la piel es rosada, con textura suave, lisa y brillante, y es
característica la acrocianosis en manos y pies. Presenta lanugo y está cubierta por
vérnix caseosa (capa de grasa) blanquecina.
Los RN tienen una postura característica, con tendencia a la flexión y los puños
cerrados, denominada posición fetal.

465
CLASIFICACION SEGÚN EL PESO AL NACER

En esta clasificación se tiene en cuenta la relación entre el peso y la edad
gestacional: Figura 1
✓ RN con peso adecuado para la edad gestacional, son aquellos ubicados entre
los percentiles 10 y 90 de la curva dad por su peso y edad gestacional.
✓ RN pequeño para la edad gestacional, el peso es inferior al percentil 10 para la
edad gestacional. La mayoría de las veces es el resultado de una placenta
✓
✓ insuficiente y están sometidos a una hipoxemia crónica. Son más propensos
durante el trabajo de parto, a sufrir hipoxia y nacer deprimidos.
✓ RN grandes para la edad gestacional, son aquellos cuyo peso es superior al
percentil 90 para la edad gestacional. Estos niños corren mayor riesgo de
asfixia perinatal, lesiones durante el parto, hipoglucemia. Los hijos de madre
diabéticas suelen estar incluidos es este grupo.
Figura 1 Tabla peso . edad gestacional

466
EXAMEN FISICO
El examen físico general y segmentario debe ser practicado en forma sistemática en
todo recién nacido.
Para la ejecución del examen físico se debe contar con una buena iluminación y
temperatura, no debe haber corrientes de aire. Lo que se debe considerar
sistemáticamente son:
ACTIVIDAD, TONO Y POSTURA

El RNN, se presenta con brazos y piernas en flexión, los dedos de las manos
flexionados sobre el pulgar, con el puño apretado. En esta posición realiza
movimientos simétricos de flexo-extensión.
En el parto de nalgas o de cara, las alteraciones de la postura suelen ser
particularmente importantes en las primeras horas que siguen al parto.
COLOR:
✓ CIANOSIS (azul)
- Distribución
- Persistencia variación en relación al llanto
- Ambiente enriquecido en oxigeno
- Asociación al trabajo respiratorio
Normalmente inmediatamente de nacer, el recién nacido adquiere una coloración
rosada y llora vigorosamente. Generalmente es posible observar una leve coloración
cianótica persistente en manos, pies y peribucal. Esta coloración normalmente
desaparece en el término de algunas horas.
La cianosis persistente sugiere alteraciones del SNC, enfermedad cardiaca o
intratoracica (intrapulmonar o extrapulmonar).
✓ PALIDEZ
Se debe evaluar la asociación con:
- Hipovolemia, por accidentes obstétricos, malformaciones de la placenta
y cordón. Hemorragias previas al nacimiento, hemorragias internas.
- Anemia
- Acidosis por anoxia
- Enfriamiento
✓ PLÉTORA (rojo)

467
Evaluar la asociación a:
- Hipertermia
- Hiperoxemia, aumento del contenido de oxígeno en la sangre, que se
traduce en un pH en sangre más bajo que el normal.
- Hipervolemia, Por ligadura tardía del cordón, transfusión materno-fetal.
CABEZA
FORMA Y TAMAÑO:
El tamaño es grande en relación con el resto del cuerpo. Habitualmente presenta una
deformación plástica con grados de cabalgamiento óseo, debido a su adaptación al
canal de parto, excepto en aquellos que nacieron por cesárea.
Inmediatamente al parto las fontanelas pueden encontrarse cerradas o de muy
pequeño tamaño y las suturas cabalgadas fig 1. Estos hallazgos son normales y se
relacionan con el proceso de amoldamiento normal del parto.
Ocasionalmente se encuentra en el cráneo a nivel de los parietales, áreas de menos
consistencia (craneotabes), que por regla general no tienen importancia clínica, pero
su persistencia deberá obligar a investigar la posibilidad de patologías subyacentes.
Debe observarse la presencia y el grado de Caput Succedaneum y controlar la
posibilidad de céfalo hematomas subyacentes, estos por lo general, no se expresan
hasta el primer o segundo día de vida.
Fig1- Suturas y fontanelas

468
CARA
OJOS:
Con frecuencia están cerrados y los parpados edematosos, pero los abre si se le
mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. También cuando el niño está
tranquilo succionando abre los ojos. El iris es habitualmente de color grisáceo,
también es frecuente la presencia de hemorragias subcojuntivales, esclérales que no
requieren tratamiento.
NARIZ:
El RN es preferentemente respirador nasal, la nariz puede estar deformada por la
posición fetal y el trabajo de parto, es frecuente observar pequeños puntos amarillos
en el dorso de la nariz que se denominan millium sebáceo, y que corresponde a
glándulas sebáceas, es un fenómeno normal.
BOCA:
Los labios son rojos, las encías muestran el relieve dentario, se debe inspeccionar el
paladar duro y blando para descartar fisuras palatinas y verificar la forma del contorno
del paladar duro. En este o a cualquier altura del rafe medio, pueden encontrarse
pequeños acumulas de células epiteliales, denominadas perlas de Epstein. A nivel de
las encías también pueden visualizarse estructuras de igual aspecto, ambas
formaciones desaparecen en pocas semanas y no tienen significación clínica.
Aun no hay salivación activa, la presencia de abundante saliva, puede ser debida a
irritación por traumatismo durante la aspiración o laringoscopia, pero debe hacer
sospechar la presencia de atresia de esófago.
El frenillo sublingual puede ser corto, pero raramente dificulta la succión.
OIDOS:
Se debe observar la forma e implantación del pabellón auricular, sus alteraciones se
han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario (agenesia renal). La
audición es muy difícil de evaluar clínicamente en este periodo.
CUELLO:
El cuello es corto y simétrico, debe explorarse la movilidad y la presencia de bocio,
quiste y hematoma del esternocleidomastoideo. También puede buscarse la
presencia de piel redundante o ptegrigum coli.

469
Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se

debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente (asinclitismo). Se deben
palpar ambas clavículas para descartar la presencia de fracturas.
TORAX:
Se debe observar su forma y simetría, en el RN el mismo es cilíndrico y ligeramente
ensanchado en su base.
I. Las clavículas se palpan de superficie lisa y uniforme, se debe descartar
fracturas, especialmente e RN grandes.
II. El nódulo mamario, es palpable en los RN nacidos maduros, su tamaño
está determinado por la edad gestacional y por la adecuada nutrición.
III. Los pulmones, ocasionalmente pueden auscultarse moderada cantidad
de estertores húmedos, normalmente son transitorios y desaparecen en
las primeras horas de vida, su persistencia debe obligar a verificar la
ausencia de procesos patológicos. La respiración del RN es en gran
parte abdominal y frecuentemente irregular. La frecuencia respiratoria
puede oscilar entre 20 y 100 respiraciones por minuto, de acuerdo a la
actividad física, al llanto o el estado de vigilia. La exploración de la
función respiratoria se completara evaluando la presencia de signos
utilizados por el método de puntuación de Silverman fig 2, el cual junto a
la frecuencia de cianosis proporcionan una estimación de la dificultad
respiratoria del recién nacido.
IV. El corazón, la frecuencia cardiaca oscila entre 120 a 60 latidos por
minuto, de acuerdo con los cambios de actividad del recién nacido. Los
soplos son habitualmente funcionales y transitorios. Ante cualquier
duda, la atenta observación y valoración de la evolución clínica, junto a
la RX de tórax, es el mejor medio de obtener una valoración más exacta.

470
ABDOMEN:
La forma de abdomen es ligeramente excavado, en la primeras horas para luego
distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy
deprimido asociado a dificultad respiratoria sugiere hernia diafragmática. La
distensión abdominal, cuando está presente puede ser debida a la presencia de
líquido (hidrops, uropatía obstructiva, peritonitis). Los órganos abdominales son
fácilmente palpables, deben buscarse masas y visceromegalia.
El hígado se palpa a 2 cm. bajo el reborde costal, el bazo no siempre se palpa. Los
riñones se palpan cuando el RN está tranquilo y relajado.
El cordón umbilical debe tener tres vasos, dos arterias y una vena, una arteria
umbilical única se puede asociar con síndromes malformativos. El cordón comienza a
disecarse horas después del parto, y se suelta de la piel que lo rodea entre el quinto y
séptimo día, las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen
significado patológico.

471
ESPALDA:
Se debe explorar la espalda, especialmente en el área sacro lumbar, recorriendo con
los dedos la línea media, en busca de espina bífida o pequeñas tumoraciones
medianas que pueden indicar la presencia de un pequeño mielomeningocele u otro
defecto, a veces inadvertido en el primer momento. Una pigmentación azulada de la
superficie sobre el sacro, espalda o nalgas, a veces extensas es habitualmente
llamada mancha mongólica, esta mancha desaparece más tarde y no tiene
significado clínico.
ANO Y RECTO:
Se debe examinar la ubicación y permeabilidad del ano, especialmente si no se ha
eliminado meconio. La permeabilidad se constata mediante la inspección y
eventualmente por el pasaje de una sonda pequeña en aquellos casos en que el
líquido amniótico no fue teñido con meconio.
GENITALES:
En los RN masculinos el escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco
pigmentado, los testículos deben estar descendidos, el prepucio esta adherido al
glande y el meato urinario es pequeño. Los genitales externos suelen presentar
normalmente cierto grado de fimosis, el escroto suele ser grande, ya que es un
análogo embrionario de los labios mayores y responde por tanto a las hormonas
maternas.
Los genitales femeninos, hacia el término de la gestación, los labios mayores cubren
completamente a los menores y al clítoris. El himen debe verse y puede ser
protruyente. Durante los primeros días después del nacimiento, puede observarse
una secreción blanquecina mucosa que ocasiones contiene sangre, debido al influjo
hormonal materno.
EXTREMIDADES Y CINTURA:
La cadera deben abducir en forma simétrica, sospechar de luxación congénita de
cadera si hay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur es
dirigido hacia atrás y luego abducido (signo de ortolani). Fig 3
Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función, alteraciones
mayores incluyen ausencia de huesos, pie Bot., polidactilia, sindactilia.

472
Fig 3 – Maniobra de ortolani
EXAMEN NEUROLÓGICO
Probablemente la información más fideligna del estado neurológico se obtenga del
manejo del recién nacido durante el examen. En general la evaluación neurológica
puede complementarse adecuadamente mediante el estudio de la prensión palmar y
plantar, control cefálico, reflejo de Moro, tono axial y distal, reflejo de la búsqueda,
enderezamiento y marcha.
REFLEJO DE MORO
Se estimula con un sonido intenso, una pérdida de sustentación o un golpe sobre la
superficie donde se encuentra el RN. Su respuesta es la apertura y el posterior cierre
de los brazos y las piernas, con cierre de las manos sobre la línea media del cuerpo.
Después el niño vuelve a la posición anterior a la reacción refleja. El tiempo de abrazo
empieza a desaparecer a partir del segundo mes. Fig 4
REFLEJO DE BABINSKI
Cuando se le pasa suavemente la mano por la planta del pie desde el talón hasta el
dedo gordo, este levanta los dedos y voltea el pie hacia adentro. Duración entre 6
meses a 1 año, después de ese tiempo, recoge los dedos hacia abajo. Fig 5

473
REFLEJO DE BUSQUEDA Y SUCCION

Si toca suavemente su mejilla, el bebé volteará la cabeza en dirección del estímulo
con la boca abierta listo para succionar. Si coloca algún objeto en su boca, por
ejemplo el seno materno, este lo succionará.
Duración: tres o cuatro meses aunque puede persistir cuando el niño duerme.
REFLEJO DE MARCHA
Si le coloca en posición vertical sobre una mesa o sobre una superficie firme y plana,
sostenido por las axilas, el bebé levanta primero una pierna y luego la otra como si
quisiera dar unos pasos. Esto se observa mejor después del cuarto día de vida.
Duración: variable pero generalmente un mes. Fig 6.
REFLEJO DE PRENSION
El bebé acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se le coloca el
dedo índice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo. Duración:
tres o cuatro meses.
REFLEJO DE EXTENSION CRUZADA

Estando acostado de espalda, el bebé toma una posición de esgrimista, la cabeza
hacia un lado y el brazo y la pierna de ese lado extendido y los del lado contrario
doblados. Duración: puede existir al nacimiento o aparecer a los dos meses y
desaparece más o menos a los seis meses.
REFLEJO DEL PARPADEO

Al estimular los ojos del RN con una fuerte luz, responde cerrando los ojos. Es un
reflejo permanente.

474
Fig 4 Reflejo de Moro
Fig 5 Reflejo de Babinsky
Fig 6 Reflejo de la marcha

475
ATENCION INMEDIATA DEL RN EN LA SALA DE PARTOS
El nacimiento es uno de los eventos más importantes que enfrenta el ser humano. El
90% de los recién nacidos no presenta dificultades y se adapta en forma sencilla y sin
complicaciones, a los cambios fisiológicos trascendentales que suceden este periodo.
Sin embargo, existe un 10% de pacientes que requieren alguna maniobra de
reanimación o algún apoyo, y sólo el 1% reanimación vigorosa.
La adaptación de estos recién nacidos requiere un equipo entrenado que pueda
valorar rápidamente las necesidades de los neonatos. Los cuidados necesarios y
oportunos para favorecer la transición y el contacto con su madre en el menor tiempo
posible son intervenciones de enfermería.
La gran mayoría de los recién nacidos no presentan dificultades, pero los cuidados
iniciales y el ambiente adverso en la recepción pueden comprometer la estabilidad en
El período inmediatamente posterior al nacimiento representa uno de los momentos
más complicados e inestables en el ciclo de la vida humana. De la dependencia
materna, el recién nacido debe pasar a la adaptación a un medio completamente
distinto al ambiente intrauterino e independizarse de la relación fisiológica que
mantenía con su madre.
SECTOR DE RECEPCION – OBJETIVOS

Brindar a todos los recién nacidos las condiciones óptimas para la adaptación
inmediata a la vida extrauterina, interviniendo precozmente en aquellos casos que
presenten situaciones que pongan en riesgo su vida o se asocian a secuelas.
Este objetivo se logra a través de la implementación de las siguientes acciones:
Capacitar el recurso humano disponible.
Determinar aquellas situaciones perinatales (a través de la historia clínica
materna, del embarazo, trabajo de parto), que se asocian a nacimientos de alto
riesgo.
Facilitar una interacción inmediata madre-hijo en los primeros momentos luego
del nacimiento.
Mantener un ambiente térmico neutro, con una temperatura ambiental
adecuada y evitando perdidas de calor.
Prevenir infecciones.

476
Realizar un examen clínico breve sistematizado que posibilite la detección

precoz de factores de riesgo neonatal aumentando y determinar la necesidad
de apoyo vital inmediato, así como el nivel de complejidad asistencial a la cual
deberá acceder cada recién nacido.
Suministrar un apoyo respiratorio, cardio-circulatorio y metabólico adecuado,
en aquellos casos que lo requieran.
Iniciar el proceso de traslado de los recién nacidos que así lo requieran a
unidades de cualquier nivel de complejidad asistencial, dentro o fuera de la
misma institución, en el menor tiempo posible y en la mejores condiciones
respiratorias, cardio-respiratorias, metabólicas y térmicas.
PLANTA FISICA
1. LOCALIZACION: las actividades de recepción y reanimación se realizan en
sala de partos, junto a la madre, y en un sector especialmente acondicionado
con tal fin, respectivamente. Dicho sector debe estar ubicado dentro de la sala
de partos, contando con un fácil y rápido acceso, dentro del área de circulación
restringida.
2. DIMENSIONES: las dimensiones y la ubicación del sector, deben permitir el
desplazamiento sin dificultad de 3 personas. También debe ser posible el
almacenamiento, en forma ordenada y visible, de todo el equipo de
reanimación.
3. ILUMINACION: la iluminación de la sala de partos, debe ser difusa y de
mediana intensidad. Se debe disponer de una fuente de luz intensa y sin
sombras, a nivel del periné materno, para permitir el trabajo del obstetra y la
inspección inicial del recién nacido. El sector de reanimación, debe estar
intensamente iluminado con luz blanca difusa, que permita aprecia la presencia
de grados leves de cianosis o ictericia.
4. TEMPERATURA: La temperatura de la sala de partos debe conservarse por
encima de los 24ºc Con el fin de lograr la menor incomodidad a la madre y
personal médico, así como la menor perdida de calor por convección por parte
del recién nacido. Las puertas deben permanecer cerradas evitando corrientes
de aire.

477
5. OXIGENO: debe disponerse siempre de fuente de oxígeno, se debe disponer

de dos balones con sus respectivos reguladores colocados junto a la mesa de
reanimación, prontos para su uso.
6. LAVABO: el sector de reanimación, o en su proximidad inmediata, debe existir
un lavabo con agua potable. Igualmente, debe haber cepillos, jabón antiséptico
y toallas descartadles, que permitan un correcto lavado de manos antes y
después de manipular a un recién nacido.
EQUIPAMIENTO
El número de equipos debe estar en función del número de partos diarios y del grado
de riesgo de estos.
AREA DE RECEPCION
Mesa de recepción: se colocara una mesa junto al periné materno fig 6, para
apoyar al recién nacido antes de cortar el cordón umbilical. Sus dimensiones
son de 80x60x100 cm de altura, esta última medida dependerá de la altura a la
que se encuentre el periné materno según la modalidad de posición adoptada
para el parto. La mesa deberá estar provista de un colchón de espuma de
poliuretano, recubierto de un forro lavable, en ella se realizara una rápida
inspección preliminar y eventualmente las maniobras de aspiración oro-naso-
faringeas iniciales de ser necesarias.
Fig 6 Mesa de recepción

478
Equipo de aspiración: debe existir la posibilidad de realizar aspiración de vía

aérea junto a la madre en el momento del nacimiento, puede utilizarse
aspiración centralizada, aspirador portátil, eléctrico o manual junto a la mesa
de recepción. Se contara con catéteres nº 8, 9 y 10, los cuales deben poseer
orificios laterales y punta ciega redonda.
SECTOR DE REANIMACION
▪ Cuna térmica de calor radiante y con luz Fig 7. Se debe encender durante el
periodo expulsivo.
▪ Reloj de pared o en la cuna térmica, para estimar el tiempo de Apgar y
reanimación.
▪ Fuente de oxígeno.
▪ Disponibilidad de respirador/ambú.
▪ Equipo de aspiración, empleara el mismo equipo utilizado en el momento de
la recepción.
▪ Monitor cardiorespiratorio, electrocardiograma, saturación de oxígeno.
▪ Bandeja de reanimación, contara con un estetoscopio para recién nacido, dos
mascaras de recién nacido preferiblemente de forma circular, de material
transparente, blando y de borde inflable. Deben ser de dos dimensiones, para
recién nacido de término y pretérmino con adaptador para bolsa (AMBU). Dos
tubos conectores para oxígeno, estériles o adecuadamente limpios,
acondicionados e bolsas de plástico transparente. Dos microcarpas cefálicas
de material transparente (acrílico) que permita una buena observación.
Cánulas endotraqueales preferiblemente de material plástico, semiinflable y
transparente, con su correspondiente conector para equipo de ventilación
manual o mecánica. Un laringoscopio con hojas rectas para recién nacidos de
término y pretérmino y dos juegos de pilas.
▪ Bandeja de cateterismo umbilical conteniendo:
1 caja metálica para instrumental estéril, que debe contar con:
2 pinzas americanas mosquitos 1 pinza curva pequeña
1 pinza kocher pequeña 1 pinza de disección recta pequeña
1 tijera recta pequeña 2 agujas redondas pequeñas e hilo de sutura.
1 porta aguja pequeño

479
Esta caja debe hallarse estéril y siempre preparada para su uso personal
especialmente entrenado.
▪ Material para infusión parenteral:
2 llaves de paso de tres vías estériles
Tubuladuras para conexión de sueros provistos de microgoteros
Mariposas para colocación de vías venosas periféricas calibre 22 y 23.
Catéteres endovenosos abbocath
Gujas calibre 19,21 y 23
Jeringas de 5, 10 y 1cc
Tres pares de guantes.
▪ Material para la ligadura del cordón, pinza plástica descartable o hilo grueso
estéril.
▪ Material para estudio bacteriológico, frascos para hemocultivo, tubos con
hisopos de algodón estéril, una caja con porta y cubre objetos para exámenes
directos.
▪ Frascos para recolección de muestra, utilizados para estudio de laboratorio,
hemograma, VDRL, grupo y factor sanguíneo, Coombs y bilirrubina.
▪ Balanza de bebes, esta debe estar colocada fuera de la mesa e reanimación y
tendrá una capacidad máxima de 10 kg y una precisión de+-10 grs.
▪ Tallímetro portátil de madera o acrílico o incorporado a la mesa de
reanimación.
▪ Cinta métrica, preferentemente de material flexible e inextensible para medir el
perímetro craneano.
▪ Medicación, solución glucosada al 5% y al 10 %, solución salina, agua
destilada estéril, bicarbonato de sodio, adrenalina, fenobarbital, gluconato de
calcio, heparina sódica, naloxona, nitrato de plata, vitamina k.
▪ Equipo de transporte, la incubadora de transporte provista de fuente térmica y
de oxígeno, que permitan el funcionamiento autónomo por un mínimo de dos
horas.
▪ Manual de procedimiento básico de reanimación y recepción.

480
Fig 7 Cuna Radiante Tallímetro
PERSONAL
▪ Responsable directo del recién nacido, esta persona realiza el examen
preliminar del recién nacido y las primeras maniobras asistenciales. Es
responsable además del bienestar y salud del neonato hasta que otra persona
asuma dicha responsabilidad.
▪ Ayudante de reanimación, también debe tener entrenamiento en el manejo de
recién nacido para colaborar con el responsable de la recepción.
PROCEDIMIENTOS
PREPARACION:
Se debe estar siempre en condiciones de realizar las maniobras de reanimación
cardiorrespiratorias y metabólicas, diariamente el personal encargado deberá
controlar el grado de preparación del sector. Al ingresar una gestante en trabajo de
parto se debe investigar, identificar y evaluar los elementos de riesgo perinatal. En el
momento que ingresa la paciente al sector, se prepara la mesa de reanimación, se
enciende la fuente de calor, y se coloca sobre la mesa un campo limpio y se prepara
el equipo de aspiración y de reanimación.

481
RECEPCION:
Se usaran guantes estériles, apenas producido el nacimiento, se coloca el neonato
sobre la mesa de recepción. Se seca con una toalla limpia y se envuelve el cuerpo
con un campo limpio, seco y precalentado.
Se liga el cordón y se retira al recién nacido del periné materno. Se pueden
considerar dos situaciones de vitalidad:
 Recién nacido vigoroso, con frecuencia cardiaca normal y llanto enérgico y
respiración espontánea.
 Recién nacido en apnea, con o sin bradicardia o con esfuerzo respiratorio débil
o inefectivo.
En cada situación, se procede en forma diferente:
 En el recién nacido vigoroso, se completa el secado de la piel, cabeza, dorso y
pliegues de flexión, se envuelve en una toalla o campo precalentado y se le
entrega a la madre. Luego de un tiempo el recién nacido es trasladado a la
mesa de reanimación, donde se realizaran los procedimientos de rutina para
recién nacido normales.
 En el recién nacido en apnea o con esfuerzo respiratorio, el neonato debe ser
trasladado inmediatamente a la mesa de reanimación, se aspira bien su
orofaringe y narinas mientras es secado en forma vigorosa con una toalla o
campo limpio y seco. Si con estas maniobras llora enérgicamente, inicia una
respiración regular, mantiene una frecuencia cardiaca mayor a 100 y se
recolorea rápidamente, se coloca con la madre y se procede igual que un
recién nacido vigoroso. Si la depresión persiste o se agrava, o no presenta una
respiración espontánea eficaz, se ventila con oxígeno a presión positiva bajo
mascara con bolsa autoinflable o pieza bucal.

482
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
▪ LIGADURA DEL CORDON

Apenas producido el nacimiento, se coloca al neonato sobre la mesa de recepción.
Se le seca con una toalla limpia y se envuelve el cuerpo con un campo limpio, seco y
precalentado.
Al hallarse colocado ligeramente por debajo del nivel materno, se favorece el pasaje
de sangre de la placenta al recién nacido. Entre los 30 y 60 segundos de nacido, se
pinza el cordón umbilical con pinzas hemostáticas, el pinzado se hace
inmediatamente de nacido en aquellos casos con, eritroblastosis fetal por
incompatibilidad Rh, agravios asfícticos severos en los que la hipervolemia puede
empeorar la condición cardio-respiratoria, y en los pretérminos, a fin de disminuir la
incidencia de hiperbilirrubinemia severa. Se liga en forma diferida (1 a 2 minutos), en
aquellos casos en los que se sabe que ha habido un sangrado fetal.
Se liga el cordón con una pinza plástica descartable o hilo grueso estéril, a 1 o 3 cm
de la piel, seccionando el excedente con una tijera estéril, seguida de desinfección
con alcohol 70% o triple colorante.
La placenta debe ser inspeccionada y pesada, la opalescencia de las membranas, así
como el olor desagradable, pueden orientar al diagnóstico de amnionitis. La ausencia
de algún vaso umbilical, también orienta a la pesquisa de otras malformaciones.
▪ PUNTAJE DE APGAR Ver página 444.
▪ DETERMINACION DE LA MADURACION Ver página 486.
▪ ESTADO NUTRICIONAL
Para cada edad gestacional, existe una distribución de valores antropométricos:
1. PESO
2. TALLA
3. PERIMETRO CRANEANO
La comparación de las medidas de cada caso con los valores estándar, nos permite
establecer una clasificación del estado nutricional. El estado nutricional según el
peso, se expresa como grandes, adecuados o pequeños para la edad gestacional.
El conocimiento del crecimiento fetal previo, agrega información valiosa sobre la
situación nutricional. Se debe realizar un cuidadoso análisis en la historia clínica
perinatal de las medidas de la altura uterina y de los hallazgos ecográficos.

483
Pueden existir significativos retardos de crecimiento fetal que se inicial al final de la

gestación y que no llegan a deteriorar las medidas antropométricas, como para
calificar a dicho recién nacido, como pequeño para la edad gestacional, estos
neonatos tienen un riesgo aumentado de hipoglucemia, por su desnutrición en la
etapa final de la gestación.
1. PESO
Para el control del peso se utilizara una balanza de palanca, con una capacidad
máxima de 10 kg. Los niños deben pesarse desnudos, y la balanza deben ser
controladas y calibradas cada tres meses como mínimo.
2. TALLA
Se utiliza como instrumento al tallímetro portátil (de madera o acrílico) o incorporado a
la mesa de recepción. Para medir al recién nacido, se lo colocara en decúbito supino
sobre la mesa de reanimación, se mantiene la cabeza en contacto firme contra el
plano vertical fijo del tallímetro. Se extiende la pierna izquierda del bebe, manteniendo
el pie en ángulo recto, deslizando la superficie vertical móvil hasta que este
firmemente en contacto con el talón, en ese momento se efectúa la lectura de la
medida.
3. PERIMETRO CRANEANO
Se utiliza para tal fin una cinta métrica de material flexible e inextensible, con
divisiones cada 1 mm. Las cintas métricas de hule o plástico, se estiran con el uso,
por lo que deben ser controladas periódicamente. La técnica consiste en pasar la
cinta alrededor de la cabeza sobre el máximo perímetro fronto occipital. La medición
debe repetirse luego de la 48 hs de vida, cuando se ha corregido el modelaje y con él
bebe tranquilo, ya que cuando llora puede aumentar el perímetro cefálico hasta 2 cm.
▪ EXAMEN FISICO – DEFECTOS CONGENITOS

Se refiere a aquellos defectos congénitos groseros, tales como onfalocele,
mielomeningocele, hendidura labio palatina, dismorfias, etc., que deben ser
inmediatamente reconocidas, dada la importancia que tiene la correcta información
inicial a los padres y la necesidad de definir el nivel asistencial requerido.
▪ HIGIENE CORPORAL
Al nacimiento, se debe secar completamente la piel del neonato, mediante el uso de
una toalla seca y limpia, el cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, así como el
exceso de unto y sangre antes de ser presentado a la madre. En el caso de estar

484
cubierto con sangre o meconio, se recomienda retirar este, mediante un algodón

embebido en agua y eventualmente, un jabón neutro, no antiséptico.
En el caso de fetidez, amnionitis o sospecha de ella, o materia fecales, se recomienda
realizar una higiene más profunda del neonato con jabón o un desinfectante de la piel
(hexaclorofeno). Se debe hacer una higiene cuidadosa de los oídos y narinas, lugares
de acumulación de sangre, unto y secreciones que escapan a la higiene habitual.
▪ PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD HEMORRAGICA Y LA GONOCOCCIA

OCULAR Y GENITAL
A todo recién nacido, se le administrara vitamina K. En aquellos recién nacidos de
término sanos, de peso adecuado y sin antecedentes maternos de medicación
anticonvulsivante, se indicara 2 mg vía oral. En todas las demás situaciones se
administrara 1 mg por vía intramuscular.
En todo neonato, incluso en aquel nacido por cesárea, se les aplicara una gota de
nitrato de plata al 1% en cada ojo y 2 gotas en la vulva de las niñas (Credé). Puede
utilizarse colirio con eritromicina o penicilina. El objetivo es evitar las infecciones
oculares del RN al descender por el canal del parto.
▪ IDENTIFICACION
Se realiza conjuntamente con la madre, según las normas legales de cada lugar.
• PROFILAXIS DE LA HEPATITIS B
La vacuna de la Hepatitis B se incorporó al calendario oficial en noviembre del 2000 y
previenen todas las formas de trasmisión de la infección. Se administra 10ug por vía
intramuscular en la región anterolateral del muslo. Fig 8
Fig 8 Musculo Vasto externo

485
▪ EVALUACION DE NIVEL DE CUIDADO

Una vez completadas estas medidas, y de no existir razones para indicar su
derivación a un nivel de complejidad asistencial superior, los neonatos serán vestidos
con ropa aportada por la madre. Si esta se halla en condiciones, se le coloca el
neonato en sus brazos, en los cuales debe abandonar el sector. En caso contrario, se
le coloca en una cuna, hasta tanto la madre se encuentre en condiciones.
“IMPORTANTE” ATENCION SECUENCIAL DEL RECIÉN NACIDO
1) SECADO Y ESTIMULACIÓN.
2) LIGADURA DEL CORDÓN.
3) MEDIDAS ANTROPOMETRICAS (PESO, TALLA, PERIMETRO
CEFALICO).
4) PROFILAXIS UMBILICAL.
5) ADMINISTRACION DE VITAMINA K Y VACUNA ANTI HEPTITIS B.
6) PROFILAXIS OCULAR.

486
TABLAS DE USO MAS FRECUENTE – APGAR – CAPURRO
El Test de Apgar sirve para realizar una primera valoración física sistemática del RN,
de un modo metódico, rápido y simple. Sin embargo, no es una guía para identificar la
necesidad de resucitación de los RN.
En 1952, la Dra. Virginia Apgar concibió un sistema de puntaje como un método
rápido para evaluar el estado clínico del recién nacido al 1º minuto de vida y decidir
la necesidad de una intervención precoz para establecer la respiración. Un segundo
informe evaluando un mayor número de pacientes fue publicado en 1958. Este
sistema de puntaje permitió una valoración estandarizada del recién nacido después
del nacimiento. El puntaje de Apgar incluye 5 componentes: frecuencia cardiaca,
esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color, cada uno de los
cuales recibe un puntaje de 0, 1 y 2.
Actualmente el puntaje se determina a los 1 y 5 minutos después del nacimiento. El
puntaje de Apgar continúa siendo un método rápido y conveniente para reportar el
estado del recién nacido y su respuesta a las maniobras de resucitación. El puntaje
de Apgar ha sido utilizado de manera inapropiada en recién nacidos de término para
predecir secuelas neurológicas específicas. Debido a que no existen datos
consistentes sobre la significancia del puntaje de Apgar en lactantes prematuros, este
puntaje no debe ser utilizado en esta población para ningún propósito que no sea la
evaluación dinámica en sala de partos. El objetivo de esta declaración es ubicar al
puntaje de Apgar en la perspectiva correcta.
Las guías del programa de resucitación neonatal (PRN) establecen que el puntaje de
Apgar no debe ser utilizado para determinar acciones de reanimación, ni se debe
demorar hasta la evaluación al minuto 1 para decidir las intervenciones en bebés
deprimidos. Sin embargo, un puntaje de Apgar que permanece en 0 más allá de 10
minutos puede ser útil para determinar si está indicado continuar con esfuerzos de
reanimación adicionales. Las guías actuales del PRN establecen que si no existe FC
después de 10 minutos de esfuerzos de reanimación completos y adecuados y si no
existen evidencias de otras causas de compromiso neonatal, puede ser apropiado
discontinuar los esfuerzos de reanimación. Los datos actuales indican que, después
de 10 minutos de asistolia, la sobrevida de un recién nacido es improbable y que los
escasos sobrevivientes tienen alta probabilidad de discapacidad severa.
Limitaciones del puntaje de Apgar

487
Es importante reconocer las limitaciones del puntaje de Apgar. El puntaje de Apgar es

una expresión de la condición fisiológica del recién nacido, tiene una estructura de
tiempo limitada e incluye componentes subjetivos. Además, pueden existir trastornos
bioquímicos significativos antes de que el puntaje de Apgar se vea afectado.
Elementos tales como el tono muscular, color e irritabilidad refleja dependen de
manera parcial de la madurez fisiológica del lactante. Un recién nacido prematuro y
sano, sin evidencias de asfixia puede recibir un puntaje bajo sólo debido a su
inmadurez. Un número de factores pueden influenciar el puntaje de Apgar, incluyendo
pero no limitado a: drogas, traumatismo de parto, anomalías congénitas, infecciones,
hipoxia, hipovolemia y parto prematuro. La incidencia de puntajes de Apgar bajos se
relaciona en forma inversa con el peso a nacer y un puntaje bajo tiene limitaciones
para predecir morbilidad y mortalidad. De acuerdo a esto, es inapropiado utilizar el
puntaje de Apgar de manera aislada para establecer el diagnóstico de asfixia.
Puntaje de Apgar y resucitación
El puntaje de Apgar a los 5 minutos, y en forma particular el cambio de puntaje entre
los 1 y 5 minutos, es un índice útil de la respuesta a la resucitación. Si el puntaje de
Apgar es menor de 7 a los 5 minutos, las guías del PRN establecen que la valoración
debe ser repetida cada 5 minutos y hasta los 20 minutos. Sin embargo, un puntaje de
Apgar asignado durante una reanimación no es equivalente a un puntaje asignado a
un bebé respirando de manera espontánea. No existe un estándar aceptado para
reportar un puntaje de Apgar en lactantes sometidos a reanimación después del
nacimiento, debido a que muchos de los elementos que contribuyen al puntaje se
alteran por las medidas de reanimación. Se ha sugerido emplear un puntaje “asistido”
que incluya las maniobras de reanimación, pero no se han estudiado la confiabilidad
predictiva de este modelo. Con el objeto de describir el estado de los lactantes
adecuadamente y proveer una documentación segura y la recolección de datos, se
propone un formulario “expandido” de puntaje de Apgar.

488
TEST DE APGAR
CLASIFICACION DEL RECIÉN NACIDO SEGÚN SU VITALIDAD AL NACIMIENTO
Estado del Recién Nacido Puntuación
VIGOROSO Entre 7 y 10
DEPRIMIDO MODERADO Entre 4 y 6
DEPRIMIDO SEVERO Entre 0 y 3
Recordar: La valoración de Apgar no guía conductas para la reanimación

cardiopulmonar del recién nacido.

489
METODO DE CAPURRO
Evaluación pediátrica de la edad gestacional.

Esta se efectúa después que el niño nace. Hay signos del examen físico y del
desarrollo neurológico que tienen buena correlación con la edad gestacional. Es un
examen muy útil cuando no es posible tener una evaluación prenatal confiable.
Signos físicos de maduración:

Firmeza del cartílago de la oreja
Grosor y transparencia de la piel
Palpación y diámetro del nódulo mamario
Presencia de pliegues plantares
Aspecto de los genitales
Cantidad y distribución del lanugo
Signos neurológicos:
Desarrollo del tono muscular. Este va madurando en sentido caudal a cefálico,
de manera que lo primero en aparecer es el aumento del tono de las
extremidades inferiores.
Desarrollo de reflejos o automatismos primarios. Estos maduran en sentido
céfalo caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de
succión y búsqueda y los últimos que se completan son los de prehensión y
extensión cruzada de las extremidades inferiores.
Hay varios esquemas para estimar la edad gestacional que consideran los
parámetros recién mencionados. En la parte neurológica la descripción original
corresponde a la Dra. Saint Anne Dargassies y la parte de signos físicos al Dr.
Usher. Dubowitz y col desarrollaron un puntaje que combina ambos aspectos y
Ballard y col. han desarrollado un test abreviado de este que es el que muestra la
Figura 3.1.

490
Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvación que hace hacia fuera
el pabellón de la oreja. Debe observarse situándose frente al niño y observando en
particular si el borde superior del pabellón forma "un techo" hacia los lados. Luego se
evalúa el grado de incurvación para lo cual se observa cada pabellón volteando la
cara del niño hacia uno y otro lado. Si por la posición, al nacimiento el recién nacido
mantiene aplanada una oreja no valore ésta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore
ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 o 24 dependiendo de la incurvación.
Tamaño de la glándula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al nódulo

mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutáneo adyacente que permita
valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta métrica y con la otra

491
mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezón tratando de
especificar si se palpa o no tejido y si el diámetro es <5, de 5 a 10 o >10 mm.
Formación del pezón, Evalúe ambos pezones y con una cinta métrica mida si el
diámetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o > 7,5
mm pero con areola punteada y bordes levantados.
Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies;
observe si en el dorso de las manos y pies hay líneas de descamación o grietas.
Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de "descamación"
(desepitelización), valore en 0, 5, 10, 15 o 20.
Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de

manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y

492
los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la
piel, mientras que los segundos se continúan marcando con claridad. Dependiendo
de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 o 20.

493
Cálculo: Se suman los puntajes totales de las 5 características. Al resultado

se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que
es el número de días).
Ejemplo, un recién nacido tiene las siguientes características:
Se utiliza la fórmula:
(El método tiene un margen error de +/- una semana)

Para un cálculo más rápido sin tener que hacer operaciones matemáticas,
utilice la tabla siguiente. La suma de los 5 parámetros se busca en la
columna horizontal y luego siga la línea hasta encontrar en la columna
vertical las semanas de gestación.

494

495
RECIEN NACIDO DE BAJO PESO – RN PREMATURO – ETIOLOGIA –

CLASIFICACION – CARACTERISTICAS DEL PREMATURO – CUIDADOS DE
ENFERMERIA.
El ser humano es generado en un ambiente propicio para que ocurra el perfecto

desarrollo de sus órganos y sistemas, de forma que al final del período normal de
gestación, este niño consiga adecuarse al nuevo ambiente en el que tendrá que
vivir. Por esta razón es que cuando un niño nace antes de que sus subsistemas
estén integrados y aptos para adecuarse a este nuevo ambiente, o sea,
prematuramente, su programa biológico y la secuencia normal de diferenciación e
integración de sus sistemas aún no han sido alcanzados.
De esta forma, es común que ocurran complicaciones y atrasos en el desarrollo
neuropsicomotor, siendo necesario que haya una intervención precoz a fin de
propiciar un mejor hábito y tono muscular, calidad de estado de alerta y mayor
ganancia de peso diario, además de prevenir otras anormalidades, iatrogénicas y/o el
discurrir de otra patología específica.
Más de un millón de estos bebés mueren poco después del nacimiento; muchos otros
sufren algún tipo de discapacidad física, neurológica o educativa, a menudo a un gran
costo para las familias y la sociedad.
RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO

DEFINICION
Se denomina recién nacido de bajo peso (RNBP), a los que nacen con un peso
inferior a los 2500 grs. Independientemente de su edad gestacional.
El bajo peso al nacer es una entidad compleja, que incluye a los neonatos
prematuros (nacidos antes de las 37 semanas de gestación), los neonatos a término
pequeños para su edad gestacional, y los neonatos en que se suman ambas
circunstancias, en los que suelen darse los resultados más adversos.

496
Peso al nacer, la clasificación según el peso al nacer, se puede observar en la tabla

1.
Macrosómico >4.000 grs.
Normopeso 2.500 a 4.000 grs.
Bajo peso al nacer 2.500 a 1.500 grs.
Muy bajo peso al nacer 1.500 a 1.000 grs.
Extremado bajo peso al nacer < 1.000 grs.
Tabla 1 Clasificación del RN según el peso al nacimiento
INCIDENCIA
Aproximadamente el 7 % de los recién nacidos son de bajo peso (peso menor de
2500 grs.) y dos tercios de ellos son pretérmino.
Dentro del grupo de los pretérmino aquellos con un peso menor a 1500 grs.,
representan el 0,5-1 % de todos los recién nacidos, aunque es un número pequeño
en términos absolutos representan el 40% de la muertes neonatales, realizan la
ocupación de la mitad de las camas de cuidados intensivos y constituyen el grupo de
mayor riesgo de secuelas.
ETIOLOGÍA
En un 25-50 % de los casos se desconoce su causa. Se ha visto su asociación a una
serie de factores, muchos de los cuales están relacionados entre sí, lo que hace
incierto su significado etiológico:
• Nivel socioeconómico deficiente.
• Edad materna menor de 15 años o mayor a 35 años.
• Actividad materna excesiva.
• Consumo de tóxicos.
• Enfermedades generales de la madre: Infecciones, anemias, nefropatías,
cardiopatías, hepatopatías.
• Factores obstétricos y ginecológicos: Toxemia, incontinencia cervical,
hidramnios (más cantidad de líquido amniótico de lo normal),
desprendimiento de placenta.
• Edad: Tener menos de 20 y más de 40 años.
• Enfermedad materna aguda o crónica.

497
• Historia de infertilidad, Embarazos múltiples o muy seguidos

• Parto pretérmino previo.
• Embarazo múltiple.
• Malformaciones uterinas, incompetencia cervical, trauma uterino.
• Placenta previa, abrupto placentario.
• Rotura prematura de membranas, amnionitis.
• Situaciones fetales que requieran parto precoz.
Recién Nacido de Bajo Peso

498
RECIÉN NACIDO PREMATURO
CONCEPTO
Recién nacido prematuro es aquel nacido vivo, antes de las 37 semanas de

gestación.
CLASIFICACION
Se considera prematuro previable aquel que nace antes de las 27 semanas de
gestación y viable es aquel que nace luego de las 28 semanas.
Hay otra clasificación, donde cada uno de ellos presenta características importantes:
1) Extremadamente prematuro <28 semanas.
2) Muy prematuro 28 a <32 semanas.
3) Prematuro moderado o tardío 32 a <37 semanas.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL PREMATURO

1− Peso: Menos de 2,5kg. (mayor pérdida fisiológica).
2− Talla: Menos de 47cm.
3− Perímetro torácico: Menos de 29cm.
4− Perímetro craneal: Menos de 34cm.
5− Actividad postural extremidades: Hipotonía y extremidades en extensión.
6− Cabeza: Grande, craneotabes (huesos craneales blandos). Ojos prominentes: El
aparato palpebral no se desarrolla hasta las 25−26 semanas, por lo que es un signo a
valorar para saber si el feto será viable o no. Pabellón auricular blando y mal
desarrollado.
7− Tórax: Estrecho. Mamilas o nódulos mamarios poco desarrollados.
8− Abdomen: Prominente
9− Piel: Delgada. Resalte de relieves óseos. Color rojizo intenso. Ictericia precoz y
persistente. Cianosis distal. Edemas. Lanugo.
10− Genitales: Testículos no descendidos. Escroto con pocas arrugas.

499
PROBLEMAS CLÍNICOS DEL PREMATURO

Se relacionan con la dificultad de adaptación a la vida extrauterina debido a la
inmadurez de los sistemas orgánicos.
Problemas respiratorios.
Problemas cardiovasculares.
Problemas neurológicos.
Problemas hematológicos.
Problemas nutricionales y gastrointestinales.
Problemas metabólicos y renales.
Dificultad para regular la temperatura.
Inmadurez del sistema inmunitario.
Problemas oftalmológicos.
Entre los problemas del prematuro más relevante tenemos la enfermedad de

membrana hialina (EMH), esta es un cuadro de dificultad respiratoria propio de los
RNP que es la principal causa de morbilidad y mortalidad de origen respiratorio. Su
incidencia se estima en alrededor de un 5 - 10% de los RNP. Ésta aumenta
significativamente a menor edad gestacional.
La enfermedad se produce por falta de surfactante pulmonar, sustancia que tiene
como función reducir las fuerzas de tensión superficial de los alvéolos y así mantener
la estabilidad y volumen de los pulmones en la espiración. Como resultado de la
deficiencia de surfactante hay una tendencia al colapso alveolar, lo que produce una
atelectasia progresiva con un corto circuito circulatorio intrapulmonar que lleva a una
hipoxemia creciente.
Las infecciones del feto y el recién nacido son una causa importante de morbilidad,
mortalidad y secuelas en el RN. Las características propias de la etapa fetal hacen
que las infecciones que ocurren en este período tengan una patogenia especial y
produzcan una infección con características clínicas únicas. Estas varían según el
semestre del embarazo en que ocurren. En el período neonatal, las características
propias de la inmunidad del RN le dan también una forma de presentación y evolución
características.
Otros de los problemas frecuentes en el prematuro es la labilidad térmica, el RNP
tiene mayores pérdidas de calor y menor grado a las limitaciones en la producción de
calor especialmente en las primeras horas de vida. Así como el recién nacido tiene

500
facilidad para enfriarse en ambientes fríos, también tiene mayor facilidad para
absorber calor en ambientes cálidos.
La termorregulación es una función fisiológica crítica en el neonato ligada a la
sobrevida, a su estado de salud y a la morbilidad asociada.
Es la habilidad de mantener un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor
para que la temperatura corporal esté dentro de cierto rango normal. En el recién
nacido, la capacidad de producir calor es limitada y los mecanismos de pérdidas
pueden estar aumentados, según la edad gestacional y los cuidados en el momento
del nacimiento y el periodo de adaptación.
Los mecanismos de transmisión y pérdida de calor:
A. La conducción es la perdida de calor a través de dos cuerpos en contacto con
diferente temperatura. En el recién nacido es la pérdida de calor hacia las
superficies que están en contacto directo con su piel: ropa, colchón, sábanas,
etc.
B. La radiación se da entre cuerpos a distancia por ondas del espectro
electromagnético (ej. típico, el sol, radiadores, vidrios, etc.) El recién nacido
perderá calor hacia cualquier objeto más frío que lo rodee: paredes de la
incubadora, ventanas. Ganará calor de objetos calientes a los que esté
expuesto: rayos solares, radiadores de calefacción, fototerapia etc. La pérdida
de calores inversamente proporcional al cuadrado de la distancia.
C. La convección, es propia de los fluidos (ej. el aire, el flujo sanguíneo, etc.), El
recién nacido pierde calor hacia el aire que lo rodea o que respira. Por estos
tres mecanismos también se puede ganar calor.
D. La evaporación. Es la pérdida de calor por el gasto energético del paso del
agua a vapor de agua. Es la perdida insensible de agua a través de la piel y los
pulmones.

501
AMBIENTE TÉRMICO NEUTRO

El ambiente térmico neutro es la temperatura ambiental en la que un recién nacido
usa la menor cantidad de energía, oxígeno y calorías para mantener su temperatura
corporal.
PILARES DEL CUIDADO INMEDIATO
TERMOREGULACIÓN
La termorregulación es una función fisiológica crítica en el neonato ligada a la
sobrevida, a su estado de salud y a la morbilidad asociada. Es la habilidad de
mantener un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor para que la
temperatura corporal esté dentro de cierto rango normal. En el recién nacido, la
capacidad de producir calor es limitada y los mecanismos de pérdidas pueden estar
aumentados, según la edad gestacional y los cuidados en el momento del nacimiento
y el periodo de adaptación.
Objetivos en la asistencia de Enfermería:
▪ Mantener al Recién Nacido normotérmico y en el rango de termoneutralidad
(menor consumo de oxígeno).

502
▪ Reducir al mínimo los requerimientos energéticos de mantenimiento y luego de

crecimiento.
▪ Evitar la hipotermia, injuria por frío, que aumenta el gasto energético, el
consumo de oxígeno y la resistencia vascular pulmonar e inhibe la síntesis de
surfactante.
“Todos los cuidados deben estar centrados en la atención integral del recién nacido
prematuro desde el minuto cero, es vital conocer el significado y el impacto de la hora
de oro que constituye las primeras intervenciones que marcaran las posibilidades de
vida de estos pacientes como así también las morbilidades asociadas”.
El control de la temperatura en el RN es fundamental para evitar una posible
mortalidad o morbilidad. Por este motivo, es necesario incidir en los aspectos más
importantes relacionados con la temperatura y el neonato.
SOPORTE RESPIRATORIO
La Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) es una de las patologías respiratorias
más comunes en la UCIN. Afecta fundamentalmente a los recién nacidos pretérmino.
Su denominación correcta es Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR); es la causa
principal de morbimortalidad en este grupo etario, debido a:
▪ El déficit de surfactante.
▪ La inmadurez anatómica pulmonar.
▪ La incapacidad neurológica de mantener una respiración efectiva en tiempo y
forma. esta patología representa un desafío para los profesionales de
enfermería, ya que no sólo requiere habilidad en el manejo respiratorio, sino
también en el cuidado integral propio de prematuro. ambos aspectos tendrán
incidencia en la evolución de la condición respiratoria y en la morbilidad
asociada a la prematurez como displasia broncopulmonar (DBP), retinopatía
del prematuro (ROP), y enterocolitis necrosante (ECN) entre otras.
CUIDADOS DEL RNP
Al presentarse en inferioridad de condiciones, requiere de un manejo especial que le

asegure la supervivencia y como su labilidad es grande, quien lo atiende deberá

503
conocer las normas de conductas necesarias para brindarle los cuidados que le son
indispensables.
❖ Se debe trasladar a internación en incubadora, con gorro de algodón y sabanas de
plástico. La incubadora debe ser cubierta con un cobertor grueso y oscuro, para
disminuir el ruido y la luz.
❖ El prematuro debe estar internado en sectores calefaccionado a 28ºc.
❖ El material que se vaya a utilizar estará preparado previamente para disminuir el
tiempo de la manipulación, procurando que ésta no exceda de 30 minutos
❖ Las manipulaciones se harán siempre entre dos profesionales (1 enfermera y a
auxiliar o 2 enfermeras), una en contacto directo y la otra de apoyo.
❖ Entre manipulaciones se anotará en gráfica la temperatura de piel y las constantes
del monitor, saturación de O2 y parámetros del respirador.
❖ El paciente debe ser manejado en una incubadora con servo-control y el
calentamiento del prematuro debe ser lento y progresivo. Mantener la temperatura
cutánea abdominal entre 36,5- 37,0 ºC para disminuir consumo de oxígeno,
mantener la energía, y disminuir los requerimientos de líquidos
❖ Colocar al prematuro en postura de flexión para disminuir la superficie corporal y
la pérdida de calor.
❖ Los signos vitales a través de manipulación deben ser tomados cada 4 horas.
Pueden hacerse excepciones en casos individuales.
❖ En los prematuros extremos, el metabolismo de la grasa parda y la producción de
calor están muy disminuidos. Es esencial realizar todos los esfuerzos posibles
para disminuir las pérdidas insensibles de agua. Estos RN deben ser colocados en
incubadoras tan pronto como ellos estén estables. Si esto no es posible el niño
debe transferirse desde la cuna de calo radiante a una incubadora dentro de 2
horas desde el ingreso.
❖ En caso de uso de surfactante recordar disminuir los parámetros ventilatorios,
disminuyendo inicialmente la presión de inspiración máxima y luego la FiO2.
❖ Mantener a estos niños arropados o cubiertos y con gorros para prevenir pérdidas
excesivas.
❖ Masajes y estimulación, el personal de enfermería será responsable de enseñar a
la madre. Mediante los masajes a través del tacto, la madre transmite todo el amor
a su hijo y también con los ejercicios de estimulación. Se realizan céfalo-caudal
varias veces al día y si es posible antes de la alimentación; es así que el niño por

504
mas prematuro que sea reconocerá a su mama (por el olor sui generis y latido
cardiaco) pero la misma deberá tener paciencia suficiente y tiempo, dado que de
su dedicación dependerá para que el arribo del peso de ese prematuro sea de 20
grs. más o menos por día.
❖ La madre lo colocara entre sus ropas para transmitir calor (contacto piel a piel)
mediante el método de canguro.
❖ Con el fin de facilitar la relación de los padres con el prematuro se les informará
sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se adecuará un horario para
ellos.
❖ Hacerles participar lo máximo posible en su cuidado.
❖ Cuando el niño esté estable tenemos que estimular el contacto físico de los
padres con su hijo.
❖ La higiene del RNP constituye una necesidad básica para el RN, que contribuye a
prevenir infecciones y a mantener el bienestar y el confort. El cambio de pañal es
recomendable realizarlo frecuentemente de manera de proteger y preservar la
integridad de la piel.
IMPORTANTE
o Colocar sabana plástica.
o Colocar gorro.
o Nunca bañar.
o Mantener en ambiente cálido y sin corrientes de aire ( MANTENER AMBIENTE
TERMICO NEUTRO).
Método del Canguro

505
Ventajas del método del Canguro:

• Mejora todos los parámetros fisiológicos, disminuye los episodios de apnea. La
respiración de la madre estimula la respiración del RN.
• Disminuyen las concentraciones de cortisol, hormona relacionada con el
estrés.
• Permite y favorece la lactancia materna, incrementando la duración de esta y la
producción láctea.
• Mayor ganancia ponderal.
• Menor riesgo de infecciones.
• Los padres sufren menos depresión, después del parto y sienten mayor
seguridad y confianza en sí mismas.
• Permite a los padres la oportunidad de proporcionar los cuidados a su hijo.
• Favorece el vínculo padre – hijo.
RECIEN NACIDO PATOLOGICO - SINDROMES RESPIRATORIOS

NEUROLOGICOS - INFECCIOSOS.
INTRODUCCIÓN
La dificultad respiratoria es una de las patologías más frecuentes en los pretérminos y
está relacionada fundamentalmente con problemas del desarrollo pulmonar
(inmadurez anatómica y/o fisiológica, producción de surfactante), trastornos en la
adaptación respiratoria tras el nacimiento, patología infecciosa, trastornos de otros
sistemas (ductus arterioso persistente, anemia, hipotermia, asfixia perinatal) y en
menor grado con problemas derivados de la ventilación mecánica (escapes aéreos,
displasia broncopulmonar) y malformaciones de la vía aérea.
La Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) es una de las patologías respiratorias
más comunes en la UCIN. Afecta fundamentalmente a los recién nacidos pretérmino.
Su denominación correcta es Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR); es la causa
principal de morbimortalidad en este grupo etáreo, debido a:
El déficit de surfactante.
La inmadurez anatómica pulmonar.
La incapacidad neurológica de mantener una respiración efectiva en tiempo y forma.

506
SINDROME DE MEMBRANA HIALINA

Podemos definir el Síndrome de Dificultad Respiratoria o Enfermedad de Membrana
Hialina como un trastorno del desarrollo, que comienza inmediatamente luego del
nacimiento en bebés prematuros con pulmones inmaduros, incapaces de secretar
surfactante. El déficit de éste lleva a la disminución del volumen pulmonar y al
colapso alveolar progresivo. Esta patología representa un desafío para los
profesionales de enfermería neonatal, ya que no solo se requiere habilidad en el
manejo respiratorio, sini también el cuidado integral propio del prematuro.
Factores de riesgo:
Los factores que afectan el grado de desarrollo del pulmón al nacer, incluyen:
✓ Prematurez.
✓ Diabetes materna.
✓ Factores genéticos como por ejemplo, etnia blanca.
✓ Historia de Enfermedad de Membrana Hialina en hijos previos y sexo
masculino.
✓ Las malformaciones torácicas que originan hipoplasia pulmonar, tales como
hernia diafragmática, pueden aumentar el riesgo de deficiencia de surfactante.
Otros factores que pueden afectar en forma aguda la producción, liberación o
función del surfactante incluyen:
• Asfixia perinatal en prematuros.
• Cesáreas sin trabajo de parto. Los niños que nacen antes del trabajo de parto,
no se benefician de la liberación de hormonas adrenérgicas y esteroidales que
se liberan durante el trabajo de parto, las cuales aumentan la producción y
liberación del surfactante. Finalmente, el no uso antenatal de corticosteroides
tiene relevancia en la incidencia de la enfermedad.
El diagnóstico EMH se realiza por:
La clínica de dificultad respiratoria.
La radiología.
El laboratorio.
Los gases en sangre se pueden determinar en muestras obtenidas por vía periférica o
catéter central umbilical o por punción arterial. Los gases en sangre en esta patología
muestran acidosis respiratoria por aumento de la CO2 debido a dificultad en el

507
intercambio gaseoso por atelectasias y/o sobredistensión de las vías aéreas

terminales.
También podemos encontrar:
Acidosis metabólica por acidosis láctica, debida a la mala perfusión tisular y al
metabolismo anaeróbico.
Hipoxia por cortocircuito de derecha a izquierda a través de los vasos pulmonares,
ductus arterioso permeable y/o foramen oval.
“La aplicación de corticoides prenatales” es una medida costo-efectiva con los
siguientes beneficios demostrados desde la observación inicial de Howie y Liggins
(1972):
• Aceleración de la maduración pulmonar fetal.
• Menor incidencia de Síndrome de Dificultad Respiratoria del recién nacido.
• Menor permanencia en cuidados especiales de los neonatos pretérmino.
• Menor morbimortalidad neonatal.
• Mayor estabilidad circulatoria del recién nacido pretérmino.
• Menores requerimientos de apoyo ventilatorio.
TRATAMIENTO
Desde el abordaje teórico podemos dividir el tratamiento de la EMH en dos aspectos
fundamentales, los respiratorios centrados en la oxigenación, mantenimiento de la vía
aérea y terapia de reemplazo de surfactante, y los no respiratorios que hacen a los
cuidados integrales del pretérmino y que afectan directamente su condición
respiratoria.
ACCIONES DE ENFERMERIA
➢ Realizar una valoración asistencial del neonato al llegar a la unidad,

precisando el grado de insuficiencia respiratoria de acuerdo a la puntuación
de Silverman, mide cinco parámetros que contribuyen a la puntuación
global con 0, 1 y 2 puntos. A mayor puntuación del test, mayor compromiso
respiratorio. Un test de Silverman con 0 puntos indica ausencia de distrés.
Los parámetros valorados son: aleteo nasal, disociación toraco-abdominal,
quejido, retracción xifoidea y tiraje intercostal.

508
➢ Termorregulación: Los cuidados en la termorregulación son la prevención

tanto de la hipotermia como la hipertermia. Tener en cuenta que la
ausencia de un ambiente térmico neutro, aumenta el requerimiento de
oxígeno lo que no solo empeora su situación respiratoria, sino también no
podrá responder a las demandas de control térmico. La hipotermia también
causa acidosis metabólica. Tener en cuenta el tipo de habitáculo donde se
aloja el recién nacido (incubadora de doble pared y con control de humedad
es lo recomendado) ya que es una patología relacionada con la menor
edad gestacional.
➢ Líquidos, electrolitos y nutrición: Los bebés que sufren EMH no se
alimentan por vía enteral dependiendo del grado de dificultad y/o afectación
de otros sistemas. Tener en cuenta tan pronto como sea posible la
alimentación enteral mínima para maduración intestinal.
➢ Monitorización: Como todo paciente crítico en la UCIN estos bebés
requieren monitorización de FC, FR, TA invasiva (si es posible) o no
invasiva, y oximetría de pulso. Medición según necesidad de gases en
sangre por catéter arterial umbilical. Radiología para ver la evolución de la
patología respiratoria, y ventilación mecánica. Monitorización permanente
de la temperatura.
➢ Cuidado en la oxigenación: El aspecto más importante del manejo de
prematuros con EMH es el mantenimiento de la oxigenación para permitir la
adecuada función tisular, prevenir acidosis, shock y cortocircuito
intrapulmonar.
➢ Prevención de infecciones: Al nacimiento es difícil de distinguir la EMH de
la neumonía por Estreptococos Grupo B (SGB), por lo tanto se inician
antibióticos una vez obtenidos los cultivos de sangre. Se deben tener
estrictos cuidados de prevención de infecciones por tratarse de pacientes
prematuros y sumamente invadidos.
➢ Cuidado para el neurodesarrollo y tratamiento del dolor: Los pacientes
prematuros tienen un cerebro inmaduro, y el estrés de la UCIN tiene
impacto permanente en ellos. Protegerlos de los elementos del ambiente
que causan estrés como la luz y el ruido, así como de la excesiva
manipulación y la exposición al dolor, mantienen su organización y evitan el
estrés.

509
➢ Cuidado de la piel: Como parte del tratamiento prevención de infecciones, y

prevención del dolor, mantener la integridad de la piel es uno de los
cuidados esenciales en este tipo de pacientes.
➢ Cuidado centrado en la familia: Es importante entender la situación de crisis
por la que pasa la familia, no solo por el parto pretérmino, sino también por
la situación de enfermedad de su hijo. Independientemente de lo complejo
e invadido que pueda estar el recién nacido, permitir la permanencia de los
padres e involucrarlos en tareas simples que puedan realizar, los ayuda a
vincularse con el bebé y superar la situación difícil por la que atraviesan.
Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman)

SIGNOS 2 1 0
Quejido Audible sin
Audible con el
espiratorio fonendo Ausente
fonendo
Respiración Aleteo Dilatación Ausente

nasal
Retracción Marcada Débil Ausente

costal
Retracción Hundimiento del Hundimiento de la

Ausente
esternal cuerpo punta

510
Concordancia Expansión de
Hundimiento de
toraco- Discordancia ambos en la
tórax y el abdomen
abdominal inspiración
ASFIXIA NEONATAL
Asfixia significa etimológicamente falta de respiración o falta de aire. Clínicamente es

un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio
gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia,
hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica. La asfixia va a menudo
acompañada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulación
de productos del catabolismo celular. Hablamos de asfixia perinatal porque ésta
puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el
parto, como también después del nacimiento. La asfixia afecta todos los órganos y
sistemas en diverso grado según su intensidad y duración. Es en el Sistema Nervioso
Central donde se produce la injuria más relevante por sus consecuencias en cuanto a
mortalidad y secuelas. El daño causado por la asfixia dependerá en último término de
la medida en que se altera la entrega de oxígeno a los tejidos, la cual depende de:
“La cantidad de oxigeno de la sangre arterial, que está determinada por la
concentración de hemoglobina y de una circulación adecuada”.
ETIOLOGIA
La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. La

asfixia intrauterina se expresa clínicamente al nacer como una depresión
cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravará esta patología. Otras

511
causas que pueden presentarse como una depresión cardiorrespiratoria son, las
malformaciones congénitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares y las
drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto. La asfixia del
neonato por la imposibilidad de inflar los pulmones, la asfixia del recién nacido puede
ser consecuencia del exceso de líquido en los pulmones, obstrucción de las vías
respiratorias.
Las causas obstétricas que más frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son
las siguientes:
Factores preparto Factores intraparto

Hipertensión con toxemia Distocia de presentación
gravídica
Anemia o isoinmunización Actividad fetal disminuida
Hemorragia aguda Frecuencia cardíaca fetal
anormal
Infección materna Meconio en líquido amniótico
Diabetes Hipertonía uterina
Rotura Prematura de membranas Procidencia de cordón
Gestación post-término Circulares irreductibles
TIPOS DE APNEAS
1) Apnea primaria, tiene una duración de uno a dos minutos, aparece cianosis,
bradicardia. Después de aspiración suave y administración de oxígeno, las
respiraciones mejoran notablemente.
2) Apnea secundaria, en estas situación aparece bradicardia e hipotensión
intensa, ruidos cardiacos apagados, si no se trata oportunamente los efectos y
secuelas suelen ser irreversibles, originando incapacidad permanente.
PRONÓSTICO
El pronóstico de la Asfixia Perinatal es difícil de precisar, sólo el seguimiento a largo
plazo permite asegurar normalidad psicomotora.
Factores de mal pronóstico son:

512
o Encefalopatías Hipóxica.
o Convulsiones precoces y prolongadas.
o Insuficiencia cardiorrespiratoria.
o EEG y ECO cerebral anormales.
o Examen neurológico anormal en el momento del alta.
o Las secuelas más características son la parálisis cerebral, convulsiones, retardo
psicomotor y déficit preceptúales.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento para la asfixia es su prevención, identificando factores de
riesgos, descartando a través de la pelvigrafía estrechez pelviana, evitar el uso de
analgésicos y anestésicos.
✓ Mantener la función cardiorrespiratoria en rangos normales mediante oxigeno
y/o ventilación mecánica.
✓ Mantener la presión arterial mediante drogas vasoactivas para favorecer la
perfusión cerebral.
✓ Corregir la acidosis metabólica e hipoglucemia.
✓ Corregir la hipovolemia y/o anemia.
✓ Uso de anticonvulsivantes.

513
SINDROME NEUROLOGICO
Los defectos del tubo neural son condiciones congénitas muy severas que afectan el
cerebro, el cordón espinal y/o las membranas que protegen estos órganos. Hay tres
tipos de estos defectos que son: anencefalia, encefalocele y espina bífida.
Anencefalia: Los bebés con esta condición congénita tienen cerebros
subdesarrollados y cráneos incompletos. La mayor parte de estos recién nacidos
sobreviven solamente unas pocas horas después de haber nacido.
Encefalocele: Esta condición consiste de una apertura en el cráneo a través de la
cual hay una protuberancia del tejido cerebral. Aunque la mayoría de estos bebés no
viven o son severamente retardados, hay algunos, muy pocos, que han sobrevivido
debido a que se le ha practicado cirugía correctiva con prontitud.
Craneoraquisquisis: es la ausencia de bóveda craneana, malformación cerebral
significativa y columna vertebral abierta con médula espinal expuesta en toda su
longitud.
ESPINA BÍFIDA
Es una condición congénita de la espina dorsal o sea la columna vertebral a la que a

veces se denomina como "hendidura o espina abierta". Ocurre cuando el tubo neural
no se fusiona en algún punto a lo largo de la extensión. La posición más común de la
lesión es en la región toracolumbar de la columna, luego en las regiones
lumbosacras, torácicas y cervical. La espina bífida puede ser desde un defecto muy
leve que no ocasiona problemas hasta una condición muy severa de parálisis
muscular, pérdida de sensibilidad y falta de control de sus esfínteres. Un porcentaje
alto de niños con problemas severos de espina bífida tienen también hidrocefalia que
es una acumulación de líquido en el cerebro. Esta hidrocefalia se controla mediante
una cirugía que construye un drenaje que aminora la presión del líquido en el cerebro.

514
TIPOS DE ESPINA BÍFIDA
Hay tres tipos de espina bífida:

1. Espina bífida oculta: Es una apertura en uno o más huesos de la columna
vertebral que no causa daño alguno a la médula espinal.
2. Meningocele: Es una condición muy severa de espina bífida en la cual las
meninges que son la cubierta protectora del cordón espinal escapan al exterior
por una apertura en la columna vertebral. La bolsa que contiene esta parte
expuesta al exterior se conoce como meningocele. La bolsa que puede ser tan
pequeña como una tuerca o tan grande como una naranja puede corregirse
mediante cirugía sin que se le ocasione un daño significativo a los nervios que
componen el cordón espinal. Esta bolsa subcutánea contiene principalmente
meninges y fluido, también pueden contener raíces nerviosas.
3. Mielomeningocele: Es la forma más severa de espina bífida. Consiste en una
protuberancia de los nervios internos del cordón espinal a través de una
apertura en la columna vertebral y sin una capa protectora de la piel. El líquido
intrarraquídeo puede gotearse hacia el exterior y ocasionar un grave problema
de infección. Esta condición suele ocurrir en la parte inferior de la espina dorsal
ocasionando problemas de control de la vejiga e intestinos del bebé. La lesión
espinal puede afectar al tejido nervioso, meninges y hueso; el saco meníngeo
contiene una médula espinal malformada.
Se desarrolla hidrocefalia (Figura 2) en más del 80 % de niños con espina bífida, se
produce cuando hay un aumento del líquido cefalorraquídeo que circula en el cerebro
y alrededor de este, también circula alrededor de la médula espinal y por el canal
central. De existir un bloqueo en la circulación particularmente en el acueducto o
alrededor de la base del cerebro el líquido cefalorraquídeo no puede ser absorbido y
la presión comienza a elevarse. En el niño la cabeza puede crecer fácilmente ya que
las suturas del cráneo y las fontanelas son muy flexibles. La hidrocefalia puede estar
presente en el momento del nacimiento pero usualmente se desarrolla después del
cierre de la lesión espinal, aumentando rápidamente la circunferencia cefálica. La
hidrocefalia ocurre también en niños que no tienen espina bífida.

515
DIAGNÓSTICO
La ecografía precoz es el estudio de imágenes que permite diagnosticar el defecto,
dando la oportunidad de identificarlo y visualizarlo durante la vida fetal. Otra forma de
diagnóstico prenatal de anencefalia como de mielomeningocele, es el dosaje de alfa
feto proteína en el líquido amniótico. Los defectos del tubo neural incrementan
significativamente la presencia de alfa feto proteína y acetil colinesterasa en el líquido
amniótico
y pueden detectarse como marcadores bioquímicos. Luego del nacimiento el
diagnóstico se realiza por valoración clínica, visualización directa al examen físico en
el caso de los defectos abiertos y se determina el tipo, complejidad y pronóstico inicial
del defecto con la interconsulta con el neurocirujano.
Espina Bifida

516
TRATAMIENTO
El tratamiento postnatal de los defectos del tubo neural es quirúrgico. El objetivo es
corregir en la medida de lo posible el defecto, disminuir la morbilidad asociada y
minimizar el grado de discapacidad futura. La introducción del ácido fólico en la dieta
de la mujer en edad fértil o gestante, como estrategia para prevenir los defectos de
cierre del tubo neural, cuenta con evidencia suficiente y por lo tanto es una
recomendación su administración, por tratarse de prevención primaria eficaz y de bajo
costo.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
▪ Es importante y como medidas de prevención para este defecto el consumo de
ácido fólico al menos unos meses antes de la concepción y durante el primer
mes del embarazo, ya que este tiempo es cuando los defectos del tubo neural
ocurren.
▪ El recién nacido con espina bífida, debe tener una posición adecuada a fin de
evitar el dolor, si es abierta se debe curar con gasa furacinadas, la posición
correcta es la de decúbito lateral izquierdo o derecho y se calza con rodillos.
▪ Es importante el dialogo con los padres, para explicar e indicar los pasos a
seguir, y donde es fundamental el apoyo psicológico.
▪ Una vez ingresado a la UCIN el neonato al servicio se medica con antibióticos,
en forma profiláctica por vía endovenosa con el esquema de inicio del servicio.
Una complicación grave en los defectos abiertos es la contaminación de la
lesión que genera infección del sistema nervioso central.
▪ La terapia física es sumamente importante que los niños con espina bífida
comiencen terapia física temprano. Tan pronto como sea posible después de la
operación, un fisioterapeuta les enseña a los padres cómo realizar
estimulación temprana en el bebé adiestrándolos para que ejerciten las piernas
y los pies y los preparen para el uso de prótesis y el uso de muletas o bastones
canadienses en los brazos más tarde.
▪ Es sumamente importante que los niños con espina bífida comiencen terapia
física temprano. Tan pronto como sea posible después de la operación, un
fisioterapeuta les enseña a los padres cómo realizar estimulación temprana en
el bebé adiestrándolos para que ejerciten las piernas y los pies.

517
▪ Cuidados específicos de la herida quirúrgica, el cuidado de la herida consiste

fundamentalmente en mantener la curación limpia para evitar la infección y
favorecer la pronta cicatrización. El manejo de la herida es con estrictas
medidas de asepsia por lo tanto se usan guantes estériles.
▪ En la mayoría de los casos la ubicación de la herida es en la zona del pañal o
muy cercana a ella, con lo cual la posibilidad de entrar en contacto con materia
fecal es elevada así como la contaminación con gérmenes propios de las
heces. De manera que se recomienda cambio de pañal frecuente, higiene
adecuada de la zona perineal e interglútea y valoración del sello de los bordes
de la curación así como la presencia de suciedad o humedad en la misma.
ANENCEFALIA
Es una malformación congénita en la que falta el encéfalo o tiene un desarrollo

rudimentario. Figura 2 El tubo neural es de las primeras estructuras del embrión, junto
con el corazón; inicialmente es un plato plano que, cuando el embrión se repliega y
crece adelante y hacia atrás queda finalmente cerrado, como un tubo.
El tubo neural forma todo lo que son las estructuras de la columna vertebral, de los
nervios, contiene al sistema nervioso central.
La anencefália es una malformación grave, porque no hay desarrollo de hemisferios
cerebrales, básicamente hay rudimentos, o estructuras mínimas de lo que sería el
cerebro. Esta patología se presenta 1 cada 10.000 nacimientos. Las pruebas de
diagnóstico llevadas a cabo durante el embarazo para evaluar al feto con anencefalia
incluyen las siguientes:
✓ Alfafetoproteína. Una proteina producida por el feto que se excreta al fluido
amniótico. Los niveles anormales de alfafetoproteina pueden indicar defectos
del cerebro o médula espinal, múltiples fetos, una fecha mal calculada o
trastornos en los cromosomas.
✓ Amniocentesis. Una prueba realizada para determinar trastornos
cromosomáticos y genéticos y algunos defectos de nacimiento. La prueba
involucra insertar una aguja a través de la pared abdominal y uterina hasta el
saco amniótico para extraer una muestra del fluido amniótico.

518
✓ Ultrasonido (llamado también sonografía). Una técnica de diagnóstico por

imagen que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora que
crea imágenes de los vasos sanguíneos, tejidos y órganos. Los ultrasonidos
son utilizados para ver órganos internos y su función, y para evaluar el flujo de
la sangre a través de los vasos sanguíneos.
Figura 2 Anencefália
Tratamiento de un recién nacido con anencefalia:

No hay cura o tratamiento médico estándar para la anencefalia. El tratamiento es de
apoyo. Experimentar la pérdida de un hijo puede ser muy traumático. Existen
servicios de apoyo emocional para ayudar a afrontar la pérdida de su hijo.

519
HIDROCEFALIA
La palabra Hidrocefalia, proviene del griego Hidro, que significa agua y Cephalus, que
significa cabeza. La Hidrocefalia es una acumulación anormal del líquido
cerebroespinal en las cavidades cerebrales llamadas ventrículos.
La hidrocefalia (Figura 3), es una enfermedad que se caracteriza por existir un exceso
de líquido cefalorraquídeo (liquido acuoso que baña el cerebro) en el interior de los
ventrículos cerebrales (cavidades que existen en el interior del cerebro comunicadas
entre sí). Este acumulo de líquido aumenta la presión en el interior de la cavidad
intracraneal y comprime el cerebro lesionándolo a veces de forma irreversible.
La causa de la hidrocefalia generalmente es una obstrucción en la circulación del
líquido cefalorraquídeo, que puede ser:
Congénita, es decir presente en el momento del nacimiento, o adquirida o causada
por una lesión o enfermedad cerebral en el transcurso de la vida.
• La hidrocefalia congénita se produce por malformaciones cerebrales
durante la gestación, que impiden la circulación del líquido cefalorraquídeo.
• La hidrocefalia adquirida es causada por lesiones o enfermedades
cerebrales que impiden la circulación o la reabsorción del Líquido
cefalorraquídeo tales como tumores cerebrales, hemorragias
intracraneales, o infecciones como meningitis.
Figura 3 Hidrocefalia

520
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es evitar el aumento de líquido en los ventrículos y

controlar la presión de este líquido para que no se lesione el tejido cerebral y, por
tanto, no se produzca deterioro cognitivo o, lo que es lo mismo, que la función
neurológica sea óptima.
El tratamiento normal actual para la hidrocefalia es la implantación quirúrgica de un
sistema de derivación. Este sistema de derivación se rige por una válvula que redirige
el líquido cefalorraquídeo a otra parte del cuerpo Fig 4. Esta técnica permite que los
ventrículos agrandados del cerebro vuelvan a su tamaño normal en un intento por
aliviar los síntomas de la hidrocefalia. Las derivaciones se hacen de silicona y
plástico. Todos los componentes de la derivación se colocan bajo la piel. No hay
partes fuera del cuerpo.
Fig 4 Válvula derivación
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
▪ Es importante en el recién nacido con esta patología, el cuidados de la piel,

para evitar ulceras e infecciones.
▪ La manipulación de estos niños requiere de dos operadores, uno de ellos
sostendrá la cabeza mientras que el otro el resto del cuerpo, cada vez que se
alimente al niño o cuando se lo rote de posición.
▪ Se debe registrar e informar cualquier indicio de incremento en la presión
intracraneal (letargo, hiporreflexia, vomito e irritabilidad), se medirá

521
periódicamente el perímetro cefálico, así como también la extensión de las

fontanelas y suturas.
▪ Evaluar la presencia de signos de aumento de presión intracraneal.
▪ Brindar a los padres del apoyo necesario, tratando de calmar la ansiedad e
instruir acerca de los signos de alarmas y cuidados generales al niño.
▪ Ofrecer comidas frecuentes y en pocas cantidades.
▪ Controlar líquidos ingeridos y eliminados de manera estricta.
▪ En el posoperatorio es importante la comprobación de la permeabilidad de la
válvula de drenaje
▪ Instruir a los padres sobre los signos de infección.
MICROCEFALIA
La microcefalia (Figura 5) es un trastorno neurológico, en el cual la circunferencia de

la cabeza es más pequeña que el promedio para la edad y el sexo del niño. La
microcefalia puede ser congénita o puede ocurrir en los primeros años de vida. El
trastorno puede provenir de una amplia variedad de condiciones que provocan un
crecimiento anormal del cerebro o de síndromes relacionados con anormalidades
cromosómicas.
Los niños con microcefalia nacen con una cabeza de tamaño normal o reducido.
Posteriormente, la cabeza deja de crecer mientras que la cara continúa
desarrollándose normalmente, lo que produce un niño con la cabeza pequeña, la cara
grande, una frente en retroceso y un cuero cabelludo blando y a menudo arrugado. A
medida que el niño se hace mayor, la pequeñez del cráneo llega a ser más obvia,
aunque todo el cuerpo generalmente presenta también peso insuficiente y enanismo.
El desarrollo de las funciones motrices y del habla puede verse afectado. La
hiperactividad y el retraso mental son comunes, aunque el grado de cada uno varía.
También pueden ocurrir convulsiones. La capacidad motora varía, pudiendo
evidenciarse desde torpeza en algunos casos hasta cuadriplejia espástica (parálisis)
en otros.

522
Figura 5 Microcefalia
Causas y factores de riesgo:

Se desconocen las causas de la microcefalia en la mayoría de los bebés. Algunos
bebés tienen microcefalia por cambios en sus genes. Otras causas de la microcefalia,
incluso de la microcefalia grave, pueden incluir las siguientes exposiciones durante el
embarazo:
✓ Ciertas infecciones como la rubéola, la toxoplasmosis o por el citomegalovirus.
✓ La desnutrición grave, es decir la falta de nutrientes o no alimentarse lo
suficiente.
✓ La exposición a sustancias dañinas, como alcohol, ciertos medicamentos o
sustancias químicas tóxicas.
✓ La interrupción del flujo de sangre al cerebro del bebé durante su desarrollo.
✓ Existe un posible vínculo entre la infección por el virus del Zika y la
microcefalia.

523
Tratamiento:
La microcefalia es una afección que dura toda la vida. No existe una cura ni un
tratamiento estándar para la microcefalia. Debido a que la microcefalia puede variar
de leve a grave, las opciones de tratamiento varían también. Los bebés con
microcefalia leve con frecuencia no presentan otros problemas diferentes al tamaño
pequeño de la cabeza. Estos bebés necesitarán chequeos rutinarios para vigilar su
crecimiento y desarrollo.
Los niños con microcefalia grave necesitarán atención y tratamientos concentrados
en el control y manejo de sus otros problemas de salud (mencionados anteriormente).
Los servicios de atención del desarrollo tempranos con frecuencia ayudan a los bebés
con microcefalia a mejorar y maximizar sus capacidades físicas e intelectuales. Estos
servicios, conocidos como intervención temprana, pueden incluir terapias del habla,
ocupacional y física. Algunas veces también se necesitan medicamentos para tratar
las convulsiones y otros síntomas.

524
INFECCIONES NEONATALES
Las infecciones en el recién nacido pueden ser adquiridas por vía transplacentaria,
como en el caso de virus y microorganismos ascendentes, que pasan por el cuello
uterino e infectan al feto, en particular, después de una rotura prematura de
membranas. También se adquieren durante el parto, cuando el feto se pone en
contacto con la flora materna perineal, fecal y vaginal, durante su tránsito a través del
canal del parto.
NEUMONIAS
Existen tres tipos de neumonías, según el momento de presentación y la vía de

contagio:
I. NEUMONIA TRANSPLACENTARIA, infección congénita que se adquiere

dentro del útero y los síntomas surgen en etapas tempranas.
II. NEUMONIA POR ASPIRACION, parte del proceso obstétrico se manifiesta en
los primeros días de vida y entre los organismos que suelen causarla tenemos
al estreptococo Beta hemolítico y neumococos.
III. NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL PARTO O POSTPARTO.
Los sintomatología de las infecciones respiratorias, son el aleteo nasal, taquipnea,

retracción costal, apagamiento de los ruidos respiratorios y estertores.
El diagnostico se basa en el recuento de leucocitos, cultivo de sangre y la radiografía
de tórax.
El tratamiento de las infecciones respiratorias se basa en la administración de
antibióticos, oxigenoterapia y medidas de sostén.
AFECCIONES DE LA PIEL
DERMATITIS DEL PAÑAL

La dermatitis del pañal, es una inflamación y enrojecimiento que afecta a aquellas
partes del cuerpo que permanecen cubiertas por el pañal día y noche. Por ello afecta
prácticamente a la totalidad de los niños .Se manifiesta con prurito y escozor de
intensidad variable.
Los factores que provocan el enrojecimiento son diversos, el principal, es el contacto
directo entre la piel y la orina/heces. Estas producen una alteración del pH de la piel

525
que ocasiona la destrucción de las defensas naturales de la misma. Influye también la

falta de aireación (que provoca un aumento de la humedad y la temperatura), así
como la presencia de residuos del jabón en la propia zona afectada.
El tratamiento, una vez tomada la muestra para cultivo, el tratamiento puede variar de
acuerdo al número de lesiones del recién nacido. Las pústulas en corto número
pueden ser tratadas mediante la aplicación de hexaclorofeno. Cuando las lesiones
son más intensas o existe infección generalizada deben tratarse mediante a
administración de penicilina.
La enfermera juega un papel importante en la prevención de estas lesiones:
a. Aumentando la frecuencia de los cambios de pañal.
b. Realizando el lavado de la zona de forma adecuada, es decir con un jabón
adecuado, sin dejar restos del mismo y secando totalmente.
c. Empleando cremas protectoras que previenen creando una capa protectora
sobre la piel.
d. Utilizando pañales cuya capacidad de absorción sea alta. La capacidad de
absorción del pañal depende directamente de la cantidad de celulosa
empleada para la fabricación del mismo.
DIARREA
La diarrea puede ser debido a cambios en la las practicas alimenticias de los niños,
otra forma de contraerla es a través de bacterias, en donde la más comunes son la
escherichia coli enteropatógena. Las heces suelen ser verdosas, liquidas y las
deposiciones son de 8 a 10 veces por día. Las principales complicaciones son la
deshidratación y el desequilibrio de hidroelectrolitos.
OFTALMIA DEL NEONATO

Es una coloración roja del ojo en un recién nacido causada por irritación, obstrucción
del conducto lacrimal o infección. La conjuntivitis en un recién nacido puede ser
causada simplemente por obstrucción del conducto lacrimal o por una irritación
producida por gotas oftálmicas antibióticas administradas en el parto, pero esta
condición puede ser seria si es causada por una infección.
Son muchos los organismos que pueden causar infecciones en los ojos de los recién
nacidos, pero las infecciones bacterianas más comunes relacionadas con el
nacimiento, y que además tienen el potencial de lesionar los ojos, son la gonorrea

526
(Neisseria gonorrhoeae) y la Clamidia (Chlamydia trachomatis) que pueden pasar de

la madre al niño durante el nacimiento.
Para el tratamiento Se pueden utilizar gotas y ungüentos oftálmicos antibióticos
tópicos, antibióticos orales o por vía intravenosa, dependiendo de la gravedad de la
infección y del organismo responsable.
En algunos casos, se puede recurrir a la administración oral y tópica simultáneamente
y para eliminar la acumulación de secreción purulenta, se irriga el ojo con una
solución salina normal.
Si la conjuntivitis es causada por una obstrucción del conducto lacrimal, puede ayudar
el hecho de realizar un masaje caliente suave entre el ojo y el área nasal. La cirugía
puede ser necesaria si esta afección no se ha resuelto al año de edad.
La irritación ocular causada por gotas oftálmicas administradas en el momento del
parto se debe resolver de manera espontánea.
La prevención el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual en la madre
embarazada previene la conjuntivitis en el neonato. Incluso, si no se ha reconocido la
infección en la madre, las gotas oftálmicas profilácticas (que se utilizan de manera
rutinaria para todos los neonatos) aplicadas en los ojos del bebé inmediatamente
después de su nacimiento ayudan a prevenir muchas infecciones.
Se puede practicar una cesárea cuando la madre presenta lesiones herpéticas
activas en el momento del parto y se pueden administrar antibióticos por vía
intravenosa a los niños nacidos de madres con gonorrea no tratada. Sin embargo, es
posible que las gotas oftálmicas antibióticas no prevengan la conjuntivitis por
clamidias.
CANDIDIASIS
La candidiasis oral es una infección por hongos que afecta a la boca y la garganta de
los bebés. Se presenta en un 2 a un 5 por ciento de los bebés y es más frecuente en
los prematuros. La candidiasis oral es provocada por el microorganismo Candida
albicans, que es muy común en los adultos. Los bebés generalmente contraen el
microorganismo del cuerpo de la madre durante el parto y pueden desarrollar
candidiasis oral ya a las 2 semanas de vida. Los honguillos son comunes en el medio
ambiente. Sólo representa un problema cuando crecen en ambientes cálidos y
húmedos.

527
La candidiasis oral se presenta como manchas blancas en el interior de la boca del

bebé y en la lengua y los labios. Algunos bebés no tienen síntomas de este trastorno
mientras que otros pueden tener dolor, estar inquietos y quizá no quieran alimentarse.
Los bebés con infecciones por honguillos orales también pueden desarrollar erupción
del pañal producida por el mismo organismo. El tratamiento para la candidiasis oral
depende de si la infección está causando un problema para el bebé o no. Una madre
que está amamantando a un bebé con candidiasis oral también puede desarrollar la
infección en sus pezones, lo cual puede provocar dolor. El tratamiento para la
candidiasis oral en los bebés que toman el pecho debería incluir el tratamiento de los
pezones de la madre. El tratamiento más efectivo para esta infección es un
medicamento antimicótico. Un tratamiento simple, aunque a menudo eficaz, es aplicar
un medicamento color púrpura llamado violeta de genciana en el interior de la boca
del bebé.

528
RECIEN NACIDO CON ICTERICIA-MALFORMACIONES CONGENITAS
La ictericia es una entidad frecuente en los recién nacidos. En la mayoría de los

casos es una entidad benigna, pero por el riesgo potencial de la toxicidad de la
bilirrubina los recién nacidos deben ser monitorizados para identificar quienes pueden
desarrollar una hiperbilirrubinemia aguda o menos frecuente,
una encefalopatía bilirrubinica o kernicterus.
Cuando la concentración de bilirrubina en sangre se eleva, se deposita en la piel y en
el tejido subcutáneo produciendo como manifestación clínica la coloración amarilla de
la piel o ictericia. Este es el síndrome más frecuente, que sucede en el periodo
neonatal. Entre el 50 y 60% de los recién nacidos de termino, y más del 80% de los
recién nacidos pretermino lo presentan en los primeros días de vida.
Se manifiesta cuando los niveles de bilirrubina son superiores a 5-7 mg/dl. Más del
90% de los recién nacidos presentan niveles superiores a 2 mg /dl en la primera
semana de vida. La ictericia neonatal es responsable del 75% de las reinternaciones
de los recién nacidos durante la primera semana de vida.
El conocimiento de los mecanismos de producción de bilirrubina, la identificación de
los pacientes de riesgo y la prevención primaria de la Ictericia traen implicancias en el
cuidado de enfermería. Es importante la trasmisión a los padres previo al alta,
informando a la ictericia como signo de alarma.
Para realizar cuidados adecuados a los RN con ictericia y en luminoterapia, es
necesario comprender el mecanismo de producción, conjugación y eliminación de la
bilirrubina.
PRODUCCION DE LA BILIRRUBINA
La fuente principal de producción de bilirrubina es el grupo hem de la hemoglobina
circulante, procedente dela hemolisis o ruptura de los glóbulos rojos. Hay una
pequeña proporción que proviene de la eritropoyesis ineficaz y de la destrucción de
precursores eritrocitarios inmaduros de la medula ósea.
Esta biomolécula se forma cuando el glóbulo rojo finaliza su vida útil. Su membrana
celular se rompe y la hemoglobina liberada es fagocitada por los macrófagos tisulares
del organismo, sobre todo los macrófagos del bazo, hígado y medula ósea. En esta
degradación de la hemoglobina, se separa, por un lado la molécula de globina y por
otro, el grupo hem.

529
El recién nacido produce entre 8 a 10 mg/kg/día de bilirrubina, dos a tres veces más
que en el adulto. La producción de bilirrubina es inversamente proporcional a la edad
gestacional. Es decir, cuanto más pequeño es el RN, mayor producción de bilirrubina
realizará.
El incremento de la producción de bilirrubina está dado por:
➢ Un mayor volumen de glóbulos rojos circulantes por kilogramo.
➢ La disminución de la vida media de los glóbulos rojos (80 a 100 días en el
recién nacido de termino, 60 a 80 en el recién nacido de pretermino, y 35 a 50
días en el recién nacido de extremado bajo peso, contra 120 días en el adulto).
➢ El incremento de las formas inmaduras.
➢ El aumento de la bilirrubina temprana.
También el incremento de bilirrubina en el RN esa dado por:
▪ Alteraciones en la conjugación o excreción.
▪ Inadecuada alimentación.
▪ Incremento del circuito entero hepático.
▪ Deficiencias hormonales.
▪ Desorden en el metabolismo de la bilirrubina.
Para comprender el ciclo de eliminación de la bilirrubina es esencial definir algunos
términos:
BILIRRUBINA INDIRECTA. Es la bilirrubina que circula libre en el plasma. Tiene las
características de ser liposoluble, atraviesa la barrera hematoencefalica y es toxica
para los tejidos. También se denomina no conjugada y el organismo no la puede
excretar.
BILIRRUBINA DIRECTA. Es la bilirrubina que ya ha sido conjugada, es decir que ha
pasado por el hígado, y la ha convertido en una molécula hidrosoluble, conjugada, no
toxica, y con posibilidades de ser eliminada por el organismo.
BILIRRUBINA TOTAL. Es el resultado de la bilirrubina indirecta mas la bilirrubina
directa.
“La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta, o no conjugada, que
circula libre en el plasma, insoluble en agua y con gran afinidad por los lípidos de las
membranas celulares, que alteran la permeabilidad celular”.

530
Conjugación de la bilirrubina
Al proceso de transformación de la bilirrubina indirecta en bilirrubina directa se la
denomina conjugación de la bilirrubina. Este proceso sucede en el hepatocito, en el
sistema reticuloendoplasmático liso.
Allí la bilirrubina indirecta se conjuga con el ácido glucurónico. La enzima más
importante que interviene en este proceso se denomina glucuroniltransferasa. La
bilirrubina conjugada es hidrosoluble, puede ser excretada por la bilis, y no atraviesa
la barrera hematoencefalica, no siendo tóxica para el cerebro ni otros
tejidos del recién nacido.
La conjugación de la bilirrubina depende de varios factores
▪ De la maduración de las enzimas.
▪ Disponibilidad de glucosa.
▪ Glucógeno en el recién nacido.
Los procesos que producen hipoglucemia, como los ayunos prolongados, los RN hijos
de madre diabética, pueden producir hiperbilirrubinemia indirectamente.
Excreción de la bilirrubina
La bilirrubina conjugada pasa al intestino a través de la bilis, y en el colon por acción
de las bacterias intestinales, se reduce a estercobilinógeno y urobilinógeno. El
estercobilinógeno es oxidado, se transforma en estercobilina y es eliminado a través
de las heces.
En el recién nacido, y debido a la escasa flora intestinal, parte de la bilirrubina directa
es hidrolizada por betaglucuronidasa, que la desconjuga a ácido glucurónico y
bilirrubina indirecta, la cual es reabsorbida por vía enterohepática. Es decir, parte de
la bilirrubina directa que se absorbe en el circuito enterohepático pasa a ser indirecta,
toxica y no excretable por el organismo. A éste circuito se lo denomina circuito
enterohepático. El urobilinógeno se transforma en urobilina, y es eliminado a través
de la orina.

531
Existen varias causas de ictérica en el recién nacido y es importante estar

familiarizado con:
❖ ICTERICIA QUE APARECE AL NACIMIENTO O ANTES DE LAS 24 HORAS.
Sepsis, eritroblastosis fetal, rubeola congénita, citomegalovirus, hemorragia
oculta, y rubeola congénita.
❖ ICTERICIA QUE APARECE ENTRE EL 2 -3 DIA. “ictericia fisiologica”,
síndrome de Crigler-Najjar.
❖ ICTERICIA QUE APARECE ENTRE EL DIA 3 HASTA LA PRIMERA SEMANA.
Septicemia, sífilis, toxoplasmosis, e infección por citomegalovirus.
OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA:
▪ Transfusiones intrauterinas, grandes hematomas, transfusiones intrauterinas,
policitemia.
▪ Ictericia que aparece después de la primera semana. Ictericia por leche de
madre, septicemia, atresia de las vías biliares, hepatitis, rubeola, hepatitis,
galactosemia, hipotiroidismo.
▪ Ictericia que persisten durante el primer mes. Colestasis asociada a la
administración de nutrición parenteral, sífilis, rubeola congénita, atresia de vías
biliares, estenosis del píloro, hipotiroidismo.
LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA SE
DIVIDEN EN TRES FASES:
1) Una fase inicial caracterizada por:
✓ Vómitos.
✓ Letargia.
✓ Hipotonía.
✓ Rechazo al alimento.
✓ Succión débil.
✓ Llanto agudo
2) Una segunda fase que se caracteriza por:
✓ Irritabilidad.
✓ hipertonía.
✓ Opistostonos.
3) Una tercera fase caracterizada por una triada:
✓ Hipertonía.
✓ Atetosis.

532
✓ Otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor.

✓ Otras secuelas se pueden observar como sordera, crisis convulsivas,
alteraciones visuales y alteraciones del lenguaje.
Posición opistótonos RN hipotónico
Se denomina kernicterus a la coloración amarilla en los ganglios basales producida

por impregnación de la bilirrubina. Actualmente el termino más usado es
encefalopatía bilirrubinica .
Diagnóstico precoz y valoración de la ictericia:

Es importante realizar una correcta recolección de datos de la historia clínica materna
y del RN.
En la historia clínica materna los factores de riesgo más importantes son:
o Grupo materno ABO.
o Factor Rh negativo.
o Historia de ictericia temprana en otros hijos anteriores.

533
o Incompatibilidad de grupo o Rh en otros hijos.

o Historia de anemia familiar.
o Test de Coombs positiva.
o La presencia de diabetes tipo I o diabetes gestacional también debe ser
valorada.
o El hematocrito también es un valor importante de determinar ya que es
conocida la asociación de policitemia (Hematocrito mayor a 65 %) e
hiperbilirrubinemia. La ictericia tiene prevalencia en los recién nacidos de sexo
masculino.
TRATAMIENTO
➢ LUMINOTERAPA
La luminoterapia convierte la bilirrubina presente en los capilares superficiales y en el
espacio intersticial en isómeros hidrosolubles para ser excretados, sin la intervención
en la conjugación por parte del hígado.
Muchos autores sugieren que la luminoterapia es una droga de acción percutánea.
Cuando la luz de la luminoterapia ilumina la piel, una discreta cantidad de fotones de
energía, como moléculas de una droga, son absorbidos como bilirrubina en la misma
manera que una molécula de droga se une a su receptor. La molécula de bilirrubina
en la piel expuesta a la luz, se convierte en un isómero excretable no tóxico mediante
reacciones químicas denominadas fotoisomerización y fotooxidación.
Cuando la molécula de bilirrubina absorbe luz la bilirrubina se convierte en lumirrubina
y fotobilirrubina. La fotobilirrubina es excretada a través del hígado sin conjugación.

534
TUBOS FUORECENTES LAMPARAS HALOGENAS
Manta de fibra óptica

Cuanto mayor irradiancia, más rápido es el nivel de descenso de la bilirrubina, según
los distintos modelos de luminoterapia, la distancia oscila entre 40 a 50cm entre la luz
y la piel. Cuanta más superficie expuesta a la luz, más rápidamente disminuye el nivel
de bilirrubina.
Muchas fuentes de luz utilizadas en luminoterapia no exponen una superficie
suficiente de la piel a la luz. El centro de la luz debe estar en el tronco del recién
nacido, y si se utilizan dos focos halógenos para proporcionar cobertura más
completa, las luces no se deben superponer en la mismo área de la piel.
Rotar a los pacientes cada 3.5 horas aproximadamente, protección ocular y genital
ante la exposición a la luz. Estimular al mantenimiento de la lactancia materna.

535
Cuidados del recién nacido que recibe fototerapia
 La lámpara debe estar situada a 45-50 cm de distancia del niño, porque más
cerca puede provocar quemaduras.
 Debe exponerse la máxima superficie del recién nacido, desnudo.
 Debe modificarse la postura para q toda la superficie sea tratada con la luz.
 Debe tapársele los ojos para evitar lesiones en la retina.
 Hay que vigilar y anotar la temperatura y estar pendiente de si hay signos de
deshidratación.
 Es importante no colocar ningún objeto entre la luz y el neonato.
 No se debe usar ningún tipo de lubricante ni lociones aceitosas sobre la piel del
niño (crema).
 Observación cuidadosa de la piel, si hay cambios de la coloración.
 Obtención de pruebas analíticas (hematocrito y bilirrubina) previo apagado de
la luz.
 Observar el color de las deposiciones (serán verdosas) y la orina (más oscura
por la foto-degradación que se produce por la fototerapia).
 Estímulos con mayor frecuencia posible.
 Administración de líquidos entre tomas de alimentos.
 Los niños que no reciban fototerapia no deben recibir nada de esa luz.
 Se debe anotar las horas de funcionamiento de la lámpara y seguir las
instrucciones del fabricante.
 Realizar cambios de posición cada 3 a 4 horas para exponer todas las zonas
del cuerpo a la luz.
 En los RN pretérmino colocar frazada plástica para disminuir las perdidas
insensibles. Ya que éstas aumentan con la fototerapia.
 Realizar cambio de pañal frecuentemente y aseo de genitales para evitar
dermatitis, ya que la fototerapia acelera el tránsito intestinal.

536
Exanguinotransfusión. La exanguinotransfusión es un intercambio de la sangre del

recién nacido con un donante. Se disminuyen los niveles de bilirrubina y se evita el
Kernicterus. Existen una serie de criterios para llevar a cabo una
exanguinotransfusión:
o Se debe realizar cuando los niveles de bilirrubina en sangre de cordón sean

superiores a 5 mgr/dl.
o La velocidad de incremento de bilirrubina sea superior a 1 mgr/dl/hora.
o Si la cifra supera en los a término los 15-20 mgr/dl en las primeras 24
horas de vida, y en los pretérmino o bajo peso entre 10-15 mgr. La cifra
tope (según el tiempo del niño) es de 20-25 mgr/dl.

537
MALFORMACIONES CONGENITAS
Las malformaciones congénitas pueden ser el resultado de factores genéticos, como

alteraciones un el número de cromosomas y a anomalías estructurales por mutación.
Las malformaciones de este grupo son familiares y hereditarias de naturaleza.
Factores ambientales, dentro de ellos las radiaciones, infecciones y drogas.
TETRALOGIA DE FALLOT
Se refiere a cuatro tipos de defectos cardíacos presentes al nacer. La tetralogía de
Fallot se clasifica como un defecto cardíaco cianótico debido a que la afección
ocasiona niveles de oxígeno demasiado bajos en la sangre, causando cianosis.
La forma clásica de la tetralogía muestra cuatro defectos en el interior de las
estructuras del corazón:
Comunicación interventricular (orificio entre los ventrículos derecho e izquierdo)
Estrechamiento del conducto de flujo pulmonar (conducto que comunica el
corazón con los pulmones)
Una aorta (conducto que lleva sangre oxigenada al cuerpo) que sale de ambos
ventrículos y no exclusivamente del izquierdo
Engrosamiento de la pared muscular del ventrículo derecho (hipertrofia
ventricular derecha).
Al momento de nacer, es posible que el RN con esta patología no muestren signos de

cianosis, pero más tarde pueden desarrollar episodios súbitos alarmantes de piel

538
azulada, llamados "episodios de Tet spells" (episodios cianóticos), cuando lloran o

cuando se alimentan.
Hay una alta incidencia de trastornos cromosómicos en niños con tetralogía de Fallot,
como el síndrome de Down y el síndrome de Di George (eliminación parcial de genes
que ocasiona defectos cardíacos, niveles bajos de calcio y deficiencia inmunitaria).
✓ Dificultad para alimentarse (hábitos de alimentación deficientes).
✓ Dificultad para aumentar de peso corporal.
✓ Desarrollo deficiente.
✓ Cianosis que se intensifica durante períodos de agitación.
✓ Pérdida del conocimiento.
✓ Muerte súbita.
✓ Dedos en palillo de tambor (agrandamiento de la piel o el hueso alrededor de
las uñas de los dedos de la mano).
✓ Posición de cuclillas durante los episodios de cianosis
✓ Un examen físico con el estetoscopio casi siempre revela un soplo cardíaco.
El tratamiento de este defecto consiste en la cirugía para reparar los defectos
cardíacos. La primera cirugía se puede llevar a cabo para ayudar a incrementar el
flujo de sangre hacia los pulmones y posteriormente se realiza una cirugía para
corregir el problema. La cirugía correctiva se lleva a cabo para dilatar parte de la vía
pulmonar estrecha y cerrar la comunicación interventricular.
Consejos para los padres de los niños con tetralogía de Fallot:

Se debe enseñar, que si el niño se pone cianótico, el padre inmediatamente debe
colocarlo de lado, ponerle las rodillas sobre el pecho, calmar al bebé y buscar
atención médica.
También se puede tener al niño semisentado o en un bebesit.
Alimentar al niño lentamente
Suministrarle las comidas en poca cantidad y con mayor frecuencia.
Mantener la calma para disminuir la ansiedad del niño.
Tratar de anticiparse a las necesidades del niño para minimizar su llanto.
Dejar al niño al cuidado de otras personas para prevenir el agotamiento y
debilitamiento de los padres.

539
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
El paladar hendido y el labio leporino (figura 1), son defectos congénitos que afectan
el labio superior y el paladar. Ocurren cuando el tejido que forma el paladar y el labio
superior no se unen antes del nacimiento. El problema puede variar desde un
pequeño corte en el labio hasta una ranura que llega hasta el paladar y la nariz.
Puede afectar el aspecto del rostro del niño. El paladar hendido se presenta cuando
el techo de la boca no se cierra completamente sino que deja una abertura que se
extiende hasta la cavidad nasal. Esta hendidura puede comprometer cualquier lado
del paladar y puede extenderse desde la parte anterior de la boca (paladar duro)
hasta la garganta (paladar blando).
A menudo también llega a incluir el labio. Debido a que es una anomalía que se
presenta dentro de la boca, el paladar hendido no es tan evidente como el labio
leporino. Puede ser la única anomalía que padece el niño o estar asociada con el
labio leporino u otros síndromes. En muchos casos, otros miembros de la familia
también han padecido esta anomalía congénita.
El labio leporino, es una anomalía en la que el labio no se forma completamente
durante el desarrollo fetal. El grado de anomalía del labio leporino puede variar
enormemente, desde leve (muesca del labio) hasta grave (gran abertura desde el
labio hasta la nariz). Para los padres puede ser estresante acostumbrarse a esta
anomalía obvia del rostro, ya que suele ser muy evidente.
Figura 1 Labio leporino

540
Paladar Hendido
ETILOGIA
La causa exacta del labio leporino y del paladar hendido no se conoce
completamente. El labio leporino y, o el paladar hendido son causados por múltiples
genes heredados de ambos padres, así como también factores ambientales que los
científicos todavía no comprenden cabalmente. Cuando una combinación de genes y
factores ambientales provocan un trastorno, la herencia se denomina "multifactorial"
(muchos factores contribuyen a la causa). Dado que están implicados los genes, las
probabilidades de que se vuelva a presentar un labio leporino o paladar hendido en
una familia son elevadas, dependiendo del número de miembros de la familia que
tenga labio leporino o paladar hendido.
COMPLICACIONES
Además de la anomalía estética, existen otras posibles complicaciones que pueden
relacionarse con el labio leporino y el paladar hendido, entre las que se encuentran
las siguientes:
▪ Dificultades en la alimentación. La alimentación se dificulta con la presencia de
anomalías del paladar hendido. Generalmente, el lactante no puede succionar
adecuadamente porque el techo de su cavidad bucal no está formado por
completo.
▪ Infecciones de oído y pérdida auditiva, las infecciones de oído se deben a
menudo a una disfunción del conducto que conecta el oído medio y la

541
garganta. Se debe tener en cuenta que las infecciones recurrentes pueden

producir la pérdida auditiva.
▪ Retardo del habla y del lenguaje. La función muscular puede verse reducida a
causa de la abertura del techo de la boca y del labio, lo que origina un retardo
en el habla o habla anormal. Consulte con el médico de su hijo acerca de la
necesidad de llevarlo a un terapeuta del habla y del lenguaje.
▪ Problemas odontológicos, debido a las anomalías, es posible que los dientes
no logren El tratamiento para estas anomalías incluye la cirugía y un abordaje
integral del equipo especializado para ayudar con las múltiples complicaciones
que pudieran presentarse.
TRATAMIENTO
El tratamiento específico será determinado por el médico basándose en lo siguiente:
▪ La edad del niño, estado general de salud y sus antecedentes médicos.
▪ Las características específicas de la anomalía del niño.
▪ El compromiso de otras partes o aparatos y sistemas del cuerpo.
▪ Para la mayoría de los bebés que solamente tienen labio leporino, la anomalía
puede repararse en los primeros meses de vida. El tratamiento, consiste en la
corrección quirúrgica, la cual se practicara cuando el recién nacido tenga un
peso adecuado.
▪ La corrección del paladar hendido, suele realizarse cuando el niño tiene entre 6
y 18 meses y en los casos graves suele hacerse por etapas, hasta que el niño
tenga 4 o 5 años de edad.
La atención de estos niños requiere de una atención coordinada y multidisciplinaria,
entre los profesionales que conforman el equipo craneofacial se encuentran
pediatras, audiólogos, otolaringólogos, terapistas de lenguaje, especialistas dentales,
cirujanos enfermeras.
La preocupación más importante acerca de un bebé con el paladar hendido es lograr
una buena nutrición. Para estos niños, la succión es difícil a causa de la mala
formación del techo de la boca. No obstante, los que tienen sólo labio leporino (sin
paladar hendido) normalmente no presentan dificultades en la alimentación.

542
Se permite el amamantamiento. Por supuesto, tomará más tiempo y paciencia. Esté

preparada para intentar métodos alternativos si éste no le proporciona una buena
nutrición a su bebé. Tenga en cuenta que también es posible utilizar un saca leche y
alimentar a su bebé con leche materna mediante otras técnicas.
▪ Mantener al niño en posición erguida para evitar que el alimento se le salga
por la nariz.
▪ Puede utilizar otros dispositivos para la alimentación.
▪ Se recomiendan ingestas frecuentes y cortas. Este proceso puede ser lento
y frustrante; sin embargo, su bebé recibirá más calorías y, por lo tanto,
aumentará de peso. Hoy en día existen muchos tipos de biberones y
chupos (tetinas) en el mercado que pueden ser útiles para facilitar la
alimentación de un bebé con paladar hendido. Consulte al médico de su
hijo acerca del tipo más apropiado para él.
▪ Si la madre desea amamantar a su hijo, no existe contraindicación médica,
deberá hacerlo usando la técnica de manera que el niño la aproveche o se
sacara la leche y la administrara por el biberón.

543
HIPOSPADIA
Malformación peniana, urinaria y genital, definida por dos elementos fundamentales:
defecto ventral de la uretra, e incurvación ventral del pene. En ellas, el meato uretral
se abre en la cara ventral del pene, desde el glande hasta el periné (figura 2). La
localización final del meato puede ser establecida una vez que el pene fue liberado de
su incurvación.
Figura 2 Hipospadia
DIAGNOSTICO
Generalmente es un hallazgo casual tras el nacimiento. Cuando se explora al recién
nacido se puede apreciar el defecto uretral.
TRATAMIENTO
El tratamiento específico para la hipospadias será determinado por el médico, esta
anomalía puede corregirse mediante una cirugía. Por lo general, la reparación
quirúrgica se realiza cuando el bebé tiene entre 6 y 12 meses de vida, ya que el
crecimiento del pene es mínimo durante este período.

544
OBSTRUCCION DE LAS VIAS DIGESTIVAS
ATRESIA DE ESOFAGO
La atresia de esófago, se define como la interrupción de la luz esofágica con o sin

comunicación con la vía aérea. Si bien es una malformación del aparato digestivo,
debe incluirse dentro de las malformaciones congénitas que condicionan el cuadro de
dificultad respiratoria. Por ser una embriopatía, se manifiesta en un elevado
porcentaje asociada a otras malformaciones como las cardíacas,
musculoesqueléticas, anorectales y genitourinarias.
Tipos de Atresia de Esófago
Pueden identificarse cinco tipos anatomopatológicos de atresias esofágica:
❖ Tipo I
Es la AE sin fístula o atresia pura no existiendo comunicación con la vía aérea.
Representa el 5% de los casos y es la segunda en frecuencia. Es de fácil diagnóstico
en el embarazo ya que cursa con polihidramnios y ausencia de imagen gástrica en
las ecografías prenatales. Al nacer estos pacientes presentan abdomen excavado por
falta de pasaje de aire al intestino. (Fig 3)
Fig 3 AE sin fístula o atresia pura
❖ Tipo II
Es una forma muy rara de AE representando del 1 al 3% de los casos. Existe una
fístula desde el cabo superior del esófago a la tráquea cervical. No hay pasaje de aire
al intestino. (fig 4)

545
Fig 4 AE tipo 2
❖ Tipo III
Se observa en más del 90% de los casos siendo este tipo utilizado comúnmente
como sinónimo de AE. Presenta una bolsa esofágica superior ciega y una
comunicación entre el extremo distal esofágico y la tráquea (fístula traqueo esofágica)
generalmente ubicada a escasos centímetros de la carina. En estos pacientes el
reflujo gastroesofágico puede ser lesivo para los pulmones produciendo neumonías
químicas y luego sobreinfección bacteriana. (Fig 5)
Fig 5 AE tipo 3
❖ Tipo IV
Presenta fístulas en ambos cabos esofágicos y su observación es poco frecuente.
Este tipo de atresia representa el 2% de los casos. La fístula superior a veces se
encuentra por accidente cuando se efectúa la corrección de la fístula inferior, pasando
en muchos casos inadvertida por el cirujano. (Fig 6)

546
Fig 6 AE tipo 4
❖ Tipo V
En estos pacientes se presenta el esófago permeable con una fístula traqueo
esofágica generalmente de ubicación cervical o torácica alta. En general el
diagnóstico se realiza en la infancia ya que los síntomas aparecen en este período.
(Fig 7)
Fig 7 AE tipo 5
▪ Identificación de factores de riego, como por ejemplo el polihidramnios, estar
atento ante episodios de vómitos luego de la alimentación.
▪ Colocar al niño en decúbito ventral, con la cabeza elevada a 30º, para evitar
que las secreciones alcancen la tráquea.
▪ Colocar al niño en la incubadora después de la cirugía.

547
▪ Se deberá tener especial cuidado en el manejo del cuello ya que cualquier

extensión brusca del mismo produciría tracción sobre el esófago suturado. Por
tal motivo se deberá colocar al paciente en decúbito dorsal con la cabeza en la
línea media en un ángulo de 30° evitando en todo momento hiperextender el
cuello.
▪ Se deberá prestar especial atención a las características y a la cantidad de las
secreciones ya que la presencia de saliva es indicio de una posible
dehiscencia.
▪ Detectar signos de alarmas, como la cianosis o la dificultad respiratoria.
▪ Alimentación parenteral y ATB.
▪ Explicar a los padres, acerca de la malformación y el porqué de la cirugía.
GASTROQUISIS
La gastrosquisis consiste en un defecto congénito caracterizado por el cierre
incompleto de la pared abdominal que mide entre 2 y 4 cm, con protusión de las
vísceras que, por lo regular, se encuentra localizado a la derecha del cordón
umbilical. La gastrosquisis es diagnosticada prenatalmente mediante ecografía en la
semana 11-13 de gestación, en la que se aprecian asas intestinales flotando en el
líquido amniótico. Así mismo, los niveles maternos de alfa-feto proteína también se
elevan. Figura 8
Figura 8 Gastroquisis

548
Se debe evitar la sepsis, cubrir la lesión con apósitos húmedos con solución
fisiológica y la reparación debe realizarse de inmediato dado que quirúrgica. Cuidados
de la sonda nasogástrica. El recién nacido se coloca en posición lateral y los
intestinos deben tener un soporte para evitar daño a la vasculatura mesentérica. Se
debe administrar antibióticos y líquidos intravenosos. Controlar los ingresos y
egresos.
ANO IMPERFORADO
Un ano imperforado es la ausencia de una abertura anal normal. Por lo general, el
diagnóstico se hace brevemente después de nacer el niño mediante un chequeo
físico rutinario. Figura 9
Un ano imperforado es la ausencia de una abertura anal normal. Por lo general, el
diagnóstico se hace brevemente después de nacer el niño mediante un chequeo
físico rutinario.
La enfermera en la recepción, debe introducir una sonda lubricada, en el orificio anal
a los efectos de descartar esta patología.
Figura 9 Ano imperforado

549
SINDROME DE DOWN
El síndrome de Down es un grave trastorno genético que ocasiona retraso mental al
igual que ciertas deformidades físicas. En este síndrome, la cara tiene algunos rasgos
semejantes a los grupos mongoles, de ahí que en el pasado se le llamara,
incorrectamente mongolismo. El retraso mental puede variar entre leve y moderad.
Cerca de la tercera parte de quienes nacen con síndrome de Down, tienen graves
defectos cardiacos, lo que ocasiona la muerte de muchos. Otros sobreviven gracias a
una cirugía correctiva.
El síndrome de Down es un trastorno genético en el que el niño tiene un cromosoma
de más. Tiene tres unidades del cromosoma 21 (trisomía 21) en lugar de los dos
normales.
CARACTERISTICAS Figura 10
✓ Cabeza anormalmente pequeña o ✓ Mano cortas y anchas,

deformada posiblemente con sólo un pliegue
✓ Ojos muy cercanos entre si y en la palma; dedos cortos.
rasgados, fisuras parpebrales ✓ Lengua grande que sale por la
estrechas. boca.
✓ Músculos poco desarrollados.
Figura 10 Síndrome de Down

550
Las perspectivas para las personas con síndrome de Down son mucho más
alentadoras de lo que solían ser. La mayoría de los problemas de salud asociados
con el síndrome de Down puede tratarse y la expectativa de vida es actualmente de
unos 55 años. Las personas con síndrome de Down tienen más probabilidades que
las personas no afectadas de tener una o más de las siguientes enfermedades:
a. Defectos cardíacos. Aproximadamente la mitad de los bebés con síndrome de
Down tiene defectos cardíacos.
b. Defectos intestinales. Aproximadamente el 12 por ciento de los bebés con
síndrome de Down nace con malformaciones intestinales que tienen que ser
corregidas quirúrgicamente.
c. Problemas de visión. Más del 60 por ciento de los niños con síndrome de Down
tiene problemas de visión, como esotropía (visión cruzada), miopía o
hipermetropía y cataratas.
d. Infecciones. Los niños con síndrome de Down tienden a resfriarse mucho y a
tener infecciones de oído y, además, suelen contraer bronquitis y neumonía.
e. Problemas de tiroides, leucemia y convulsiones.
Es fundamental la información a los padres acerca de esta malformación y los
cuidados que deberá brindar a su hijo. Apoyarlos para que puedan superar su
aflicción.
Orientar a la mamá para que concurra a asociaciones de madres que tienen niños
con este síndrome. Es importante el trabajo en equipo con la psicóloga la cual
trabajara en la estimulación temprana.
Enseñar a la mamá como alimentarlo, explicar que es importante la paciencia para
poder darle el pecho y mayor cuidado del biberón, el cual tener una tetina blanda.

551
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO Y

EDUCACION A LA MADRE
INTRODUCCION
El alojamiento conjunto favorece la generación de un primer espacio de aprendizaje,
donde acompañados por los profesionales del equipo de salud, los padres comienzan
a establecer las bases orientadoras del cuidado futuro del recién nacido en el hogar.
Las acciones por lo tanto estarán dirigidas a favorecer el apego y la observación de la
conducta del recién nacido por parte de sus padres, fomentando hábitos saludables,
facilitando la verbalización de sus inquietudes y enseñando las cuestiones básicas
inherentes al autocuidado y cuidado del recién nacido para prevenir potenciales
riesgos de salud.
El vínculo entre la madre y su hijo se comienza a generar desde su concepción,
desarrollándose a través de toda la gestación; el apego es un tipo de vinculación
estrecha que caracteriza a una relación muy sensible entre la madre y el recién
nacido.
El vínculo primario es el binomio madre hijo, a partir del cual el nuevo individuo
sentará las bases afectivas que sustentarán su proceso madurativo emocional y el
establecimiento de sus vínculos futuros.
Por ello, es fundamental preservarlo, fomentarlo y acompañarlo en la consolidación
desde el nacimiento, todas las acciones de los profesionales de la salud realizadas
durante el trabajo de parto y el nacimiento tiene que estar orientadas hacia
ese objetivo primordial.
El contacto piel a piel inmediato precoz y prolongado es la mejor estrategia para el
restablecimiento del vínculo en la vida extrauterina, generando beneficios a corto y
mediano plazo para el binomio.
La alimentación de su hijo es tal vez uno de los aspectos que genera más dudas e
inquietudes en los padres y especialmente en los más inexpertos, dado que es difícil
percibir con certeza que esta necesidad está satisfactoriamente cubierta en un recién
nacido. Si el neonato es activo, irritable o demandante la primera sensación de los
padres es que su hijo no está siendo alimentado correctamente.
Es importante guiarlos acerca de algunos aspectos a observar y cómo actuar en
consecuencia, para poder resolver adecuadamente las cuestiones alimentarias y

552
fortalecer su autoestima en relación con la posibilidad de cubrir esta necesidad básica

de su hijo.
RECIÉN NACIDOS AMAMANTADOS

Cuando los padres tienen la decisión de amamantar es conveniente ofrecerles pautas
claras y sencillas para favorecer la instauración de la lactancia y el amamantamiento
eficaz.
Los padres necesitan pautas orientadoras en los primeros días para poder organizar
el cuidado de sus hijos y la nueva vida familiar.
¿Cómo saber que su hijo está alimentándose correctamente? El peso es una variable
que no se mide en el hogar, de manera que observar la conducta y el aspecto general
de su hijo es la mejor manera de que los padres puedan saber que está
alimentándose correctamente.
Es fundamental entonces enseñarles qué aspectos observar:
✓ Actitud: es un signo que informa del estado general del bebé: activo,
somnoliento, desinteresado, demandante.
✓ Succión: la succión vigorosa es un signo saludable en un recién nacido y
manifiesta su predisposición para alimentarse; la succión es más superficial y
rápida al principio de la mamada y luego más profunda y lenta. Presencia de
movimiento acompasado de carrillos y sonido al deglutir son signos de estar
alimentándose adecuadamente.
✓ Humedad de las mucosas: la humedad de la mucosa de la boca es un signo
de buena hidratación.
✓ Sueño: períodos de sueño muy cortos pueden indicar que el recién nacido no
se alimenta satisfactoriamente
✓ Llanto: el llanto débil así como el llanto muy frecuente es un signo de malestar
en un bebé y esto en algunas oportunidades puede estar causado por
problemas alimentarios.

553
Dia del 24 horas de 48 horas de Egreso

nacimiento vida vida hospitalario
COMIDAS 0 A 6 VECES 6 A 8 VECES 8 A 12 VECES MINIMO 8 VECES
ORINA 1 O 2 VECES 4 VECES O MAS 6 VECES O MAS 6 A 8 VECES O MAS
DEPOSICIONES 0 O 1 NEZ 1 VEZ O MAS 2 VECES O MAS 4 VECES O MAS
En el cuadro se presenta una guía para que los padres de recién nacidos
amamantados, puedan complementar la observación general y estar alertas ante
modificaciones que puedan ser motivo de consulta.
La demanda de comidas aumenta progresivamente con las horas de vida y en
general a las 48 h experimentaun pico máximo que precede a la bajada de leche de la
madre, luego de esto el recién nacido experimenta mayor saciedad porque aumenta
el volumen y cambian las características de la leche materna.
La observación de la frecuencia en la alimentación y eliminación en el recién nacido
es una valiosa herramienta para los padres a la hora de evaluar la alimentación de su
hijo.
Es de utilidad ofrecer a los padres recomendaciones generales para amamantar al
recién nacido:
Utilizar una posición cómoda recordando cambiarla periódicamente para favorecer el
drenado del pecho y liberar la zona de presión de la boca del bebé en la aréola.
Observar la posición del bebé y adhesión de la boca al pecho. Permitir que el bebé
tome de un pecho hasta quedar satisfecho y cuando realice una pausa prolongada
ofrecerle el segundo pecho, puede que en esa instancia el recién nacido se encuentre
satisfecho y ya no quiera continuar succionando. Progresivamente la mayoría de los
bebés comienzan a tomar del segundo pecho. La posibilidad de ofrecer
alternativamente uno y otro pecho previene la congestión mamaria.
Dar la posibilidad que el bebé decida cuando finalizar la mamada, dado que se
separa del pecho o disminuye notoriamente el interés en la succión.
Modificar ligeramente la posición del recién nacido al finalizar la mamada facilita que
si hay aire en el tracto digestivo pueda movilizarse y salir al exterior. No es
beneficioso percutir ni mover vigorosamente al bebé para forzar este proceso, si con
la maniobra habitual no hay eructo es porque el bebé no tiene aire para eliminar.
Ofrecer el pecho a libre demanda del bebé durante el día y la noche.

554
CONTROL DE TEMPERATURA
Los recién nacidos sanos y de término suelen regular la temperatura rápidamente en
el período de transición, a pesar que en los neonatos los mecanismos de ganancia y
pérdida de calor tengan limitaciones para contribuir a la termorregulación, la mayoría
de ellos logra desempeñar satisfactoriamente esta función vital.
Los padres deben recibir información acerca de los cuidados a implementar en la
cotidianeidad para favorecer la termorregulación de su hijo, así como las acciones a
realizar en caso que se presenten dificultades con este aspecto.
Enseñarles a los padres a tomar la temperatura a su hijo y los límites de normalidad
es una alternativa para prevenir riesgos en el bienestar del recién nacido. Es
importante que los padres cuenten con el recurso del termómetro en el hogar y que
puedan realizar una lectura certera evitando intervenciones derivadas de
apreciaciones erróneas. Respecto de los límites de normalidad (rango normal de
temperatura 36,3 inferior – 36,7°C superior) es apropiado que los padres comprendan
que tanto el límite inferior como el superior no son situaciones ideales para la
permanencia del recién nacido, de manera que en esas instancias es necesario
implementar medidas sencillas que contribuyen a que su hijo modifique el parámetro
y si no se logra el objetivo en corto tiempo, es motivo de consulta inmediata.
En la educación a los padres sobre cuidados para la termorregulación es importante
poner énfasis en:
Mantener una temperatura ambiente alrededor de los 23°C.
- Evitar el exceso de abrigo del bebé. No apoyarlo sobre superficies frías.
- Evitar el contacto del recién nacido con las corrientes de aire, así como su
exposición directa a calefactores, acondicionadores de aire o ventiladores.
- Realizar el baño del recién nacido preferentemente en el lugar más cálido de la
casa, con corto tiempo de inmersión y secado rápido y vigoroso.
- Si está frío al tacto, o el control de temperatura con termómetro está por debajo
del límite inferior recomendado, es preciso desvestirlo y colocar sobre el cuerpo
materno o paterno en contacto piel a piel hasta que se recupere. Controlarlo
nuevamente a los 15 minutos de contacto para ver la tendencia.
- Si está caliente al tacto, o el control con termómetro está por encima del límite
superior recomendado, es necesario desabrigarlo y controlarlo en quince minutos
para ver la tendencia. El baño puede facilitar la pérdida de calor en esa situación.

555
- Si en cualquiera de estas dos circunstancias antes mencionadas, el recién nacido

no recupera la temperatura dentro de valores normales al cabo de una hora, debe
realizarse la consulta.
HIGIENE
La higiene constituye una necesidad básica para el recién nacido que contribuye a
prevenir infecciones y a mantener el bienestar y el confort. El cambio de pañal es
recomendable realizarlo frecuentemente de manera de proteger y preservar la
integridad de la piel. Es habitual que los padres tengan dudas acerca del momento
oportuno para hacerlo en relación con el momento de la alimentación y es preciso
explicarles las ventajas y desventajas en cualquiera de las instancias.
Antes de alimentar al bebé, el cambio de pañal conjuntamente con la higiene del
cordón estimula el alerta activo del recién nacido, y constituye entonces una
estrategia útil para los bebés que no demandan alimento espontáneamente o muy
somnolientos.
Otra posibilidad es realizar el cambio de pañales luego de alimentar dado que por las
características del sistema digestivo de los recién nacidos, suelen tener deposiciones
mientras se alimentan o inmediatamente después de hacerlo. Cuando el cambio de
pañal y la higiene de cordón se realizan luego de la alimentación, hay posibilidades
de que el recién nacido regurgite de modo que hay que preparar a los padres para
que ante la posible ocurrencia de este evento no se alarmen, alentándolos a que
movilicen al bebé en forma lenta y lateralicen la cabeza del niño en caso de
regurgitación.
La higiene de los genitales se realiza de acuerdo con las pautas generales del
cuidado de la piel que se detallan en este mismo apartado; es importante recomendar
la higiene por arrastre.
Es importante enfatizar a los padres que en el caso de las niñas se debe realizar la
higiene genital de arriba hacia abajo para evitar la contaminación de la vagina y la
uretra con gérmenes del tracto intestinal; en el caso de los varones se debe realizar la
higiene sin movilizar el prepucio pero limpiando cuidadosamente la zona del meato
uretral.
Al cerrar el pañal debe dejarse fuera el muñón umbilical evitando ajustar en exceso
las cintas adhesivas para no comprimir el abdomen.

556
La elección del tipo de pañales dependerá del recurso económico familiar; es

aconsejable que si son descartables sean sin perfume y evaluar que las zonas
elastizadas no lesionen la piel.
Respecto de la selección del tamaño adecuado para cada recién nacido los pañales
descartables suelen venir identificados en el paquete de acuerdo al peso del bebé;
es importante verificar que al colocarlo y cerrarlo el borde superior no exceda la línea
del ombligo para mantener el muñón umbilical al exterior y para evitar comprimir la
parrilla costal comprometiendo la mecánica respiratoria.
El cuidado del cordón en el hogar es una actividad que los padres realizarán cada vez
que cambien el pañal de su hijo. Para poder realizarlo en forma correcta tienen que
conocer todos los aspectos relacionados con la evolución normal, los elementos
necesarios para la higiene y los signos de alarma ante los cuales consultar.
Hay que explicar a los padres que la higiene habitual del cordón umbilical es
importante para evitar que se infecte, que no produce dolor en el RN porque es tejido
sin terminaciones nerviosas y el malestar del bebe durante el procedimiento se
relaciona con el contacto del líquido frio en la piel circundante.
La higiene se realiza:
1. Limpiando el cordón según técnica recomendada.
2. Tomándolo desde la punta del muñón o desde el clamp.
3. Frotando con movimiento ascendente desde la base hacia arriba en el trayecto de
todo el muñón umbilical.
4. Es importante hacer tracción suavemente del muñón para que en la base la piel se
separe del mismo y permita la correcta limpieza por arrastre, para eliminar
secreciones y humedad. El muñón umbilical, con el correr de los días va modificando
su aspecto resecándose y endureciéndose hasta caerse; este proceso lleva entre
ocho y catorce días. Una vez que se produce la caída hay que continuar con los
mismos cuidados en el ombligo hasta que cicatrice completamente.
El olor fétido, rubor y calor alrededor del cordón o la persistencia del muñón más allá
de los 14 días de vida son motivos de consulta inmediata.
Es importante que los padres tengan claridad acerca de cuestiones cotidianas que
pueden generarles dudas acerca de si contribuyen o retrasan la caída del cordón.
Una Revisión de la Base Cochrane de 2008, evidencia que el baño del recién nacido,
no perjudica la normal involución del tejido del muñón umbilical si se procede al

557
secado cuidadoso luego del mismo, ni predispone a infecciones si se lleva a cabo con
medidas de higiene adecuadas.
De igual modo, la evidencia muestra que la higiene con alcohol es beneficiosa para
prevenir infecciones, pero no acelera directamente el proceso de secado y caída del
cordón se recomienda tener en cuenta el entorno socioeconómico y nivel de
escolaridad de la madre a la hora de elegir una forma de cuidado del cordón.
Los recién nacidos sanos tienen mecanismos que aseguran que sus cavidades
permanezcan limpias siempre y cuando no se encuentren cursando algún proceso
que produzca secreciones. El estrato ciliar del epitelio que tapiza las coanas y el
conducto auditivo, es muy denso y por lo tanto no es totalmente eficaz en su función
de barrido; además tiene un gran número de células caliciformes que favorecen la
producción de moco.
El baño del recién nacido es uno de los momentos más gratificantes y esperados por
los padres, de manera que hay que animarlos a realizarlo en forma adecuada y
segura.
Es un cuidado de confort e higiene que puede realizarse diariamente pero que no es
estrictamente imprescindible. El recién nacido aún no transpira con eliminación de
sustancias sebáceas, ni realiza actividades donde pueda ensuciarse, de manera que
no existe una necesidad de frecuencia diaria de baño por lo menos en el primer mes
de vida. Para que puedan llevarlo a cabo en forma adecuada es importante que
cuiden algunos aspectos tales como:
✓ La temperatura ambiente: reforzar todas las recomendaciones antes
mencionadas para cuidar la termorregulación y sugerir realizarlo en el lugar y
horario más cálido de la casa.
✓ Preparar todos los elementos que vaya a necesitar para no tener que
desplazarse ni dejar solo al recién nacido en ninguna instancia del
procedimiento.
✓ Constatar la temperatura del agua con el antebrazo para que sea agradable,
evitando así quemaduras por excesivo calor o enfriamiento del recién nacido
por baja temperatura (debe estar a temperatura corporal entre 35 y 37°C).
✓ Para bañar al bebé por inmersión preparar el agua en el recipiente (debe ser
exclusivo para el recién nacido) y sumergirlo lentamente, sostenerlo con una
mano firme en la nuca y la otra bajo la zona glútea, una vez que esté
sumergido hasta el tórax y apoyado sobre el fondo, liberar la mano que

558
sostiene la zona glútea para proceder a masajear la piel y separar los pliegues.
Al realizar baño por inmersión, higienizar antes y fuera de la bañadera los
genitales si es necesario, para evitar contaminar el agua con deposiciones.
CORTE DE LAS UÑAS

Las uñas son anexos de la piel y como tales se han constituido embriológicamente en
forma conjunta. Al nacer se observan frágiles y al cabo de los primeros días de vida
comienzan a quebrarse o cortarse en hebras, dejando asperezas que pueden
autolesionar al recién nacido.
No es recomendable el corte de las uñas en esta instancia, porque se corta parte de
la piel a la que están adheridas y puede producirse infección. Es factible tomar alguna
medida para evitar los rasguños,
protegiendo las manos con los puños de la ropa o corrigiendo las asperezas con una
lima suave.
Recomendaciones generales para el cuidado de la piel del RN

“El agua es el único líquido para la higiene que no daña la piel del RN”
Para higienizar los genitales utilice el lavado con agua tibia por arrastre o con algodón
humedecido. El óleo calcáreo es una sustancia apta para aplicar en la zona genital
del recién nacido en forma eventual, cuando no cuente con disponibilidad de agua
para la higiene; el uso rutinario y continuo no se recomienda dado que, bajo la capa
oleosa residual que permanece en la piel luego de su aplicación, pueden proliferar
gérmenes.
Está desaconsejado aplicar cremas, aceites o talcos sobre la piel del recién nacido
dado que su uso puede generar reacciones graves por contacto. Los productos a
base de alcohol se absorben fácilmente por la alta permeabilidad de la piel y resultan
tóxicos para el neonato, no se recomienda utilizar perfumes, colonias ni lociones.
En caso de usar jabones elegir los que no contienen colorantes, perfumes y con pH
neutro. Lavar el cabello con agua sola o utilizar el mismo jabón neutro que se utiliza
para el cuerpo. Los productos de higiene instantánea que hay disponibles en el
mercado, como las toallitas humedecidas, no son recomendables para la piel del
recién nacido. Reserve su uso para luego del primer mes de vida, como alternativa
cuando no dispone de agua para la higiene (por ej.: salidas, viajes).

559
El corte de cabello en el recién nacido es una cuestión estética que plantean algunas
familias. Esta práctica no es recomendable dado que implica una agresión a la piel
del cuero cabelludo que permanece muy sensibilizado luego del parto. El cabello
contribuye a la termorregulación, protegiendo la cabeza que es una zona de alta
vascularización y amplia superficie corporal.
ELIMINACION
El recién nacido normal una vez que comienza a eliminar orina tiene una diuresis
variable que los padres pueden evaluar de manera sencilla de acuerdo con sus
características y frecuencia (ver frecuencia de micción según días de vida en el
cuadro 1 en el ítem correspondiente a alimentación).
La orina del recién nacido es inicialmente concentrada y pueden visualizarse en el
pañal manchas color ladrillo que denotan la presencia de uratos; esta situación es
normal en las primeras 48-72 h de vida y mejora espontáneamente con la bajada de
leche de la madre, cuando el neonato comienza a incorporar mayor volumen de
líquido. A partir de esa instancia, la orina se observa diluida.
Las deposiciones evolucionan desde el nacimiento hasta que se instala plenamente la
lactancia materna, alrededor de las tres semanas posnacimiento.
El meconio se acumula en el intestino del feto durante la vida intrauterina; luego del
nacimiento es la primera deposición del neonato, de color verde oscuro negruzco y
consistencia espesa pegajosa, está compuesto por agua, lípidos, proteínas,
precursores del colesterol, ácidos grasos libres, productos de la deglución del líquido
amniótico, células epiteliales, bilis y secreciones intestinales. Su eliminación en
condiciones normales comienza luego del nacimiento dentro de las primeras 24 – 36
horas y permanece hasta que se elimina totalmente y comienzan las deposiciones de
transición coincidentemente con el principio de la bajada de la leche materna y los
cambios en el sistema digestivo que se producen en el recién nacido.
Las deposiciones de transición tienen un color amarillo dorado, aspecto líquido
desagregado y un olor ácido característico, suelen ser frecuentes y explosivas como
consecuencia del proceso fermentativo de la leche materna. Esto en muchas
ocasiones genera la presencia de gases en el intestino causando malestar y dolor
cólico.

560
Es importante manifestarle a los padres que esta etapa es parte del proceso
madurativo normal del intestino de un RN , que se resuelve espontáneamente cuando
aparecen las deposiciones definitivas, no se medica y puede mejorarse con medidas
de confort como el posicionamiento.
Las deposiciones definitivas se presentan en la etapa de lactancia instalada; son
heces más consistentes y pastosas; la frecuencia de eliminación es menor que las
deposiciones de transición pero variable de un recién nacido a otro dado que
comienza a definirse un patrón de eliminación individual. Estas deposiciones
permanecen hasta que se incorpora la alimentación complementaria.
El ritmo evacuatorio de los bebés amamantados es un signo de que están recibiendo
adecuadamente el pecho y por las características de la leche materna tienen escasa
tendencia al estreñimiento o alteraciones evacuatorias.
SUEÑO
El sueño del recién nacido ocupa entre dieciocho y veinte horas de las veinticuatro del
día. Es necesario establecer algunas medidas de protección para preservar la salud y
el descanso del bebé. Los cuidados para el sueño del recién nacido, están orientados
a prevenir eventos de riesgo de vida asociados al sueño como el síndrome de muerte
súbita del lactante y se basan en las características anatomofisiológicas del sistema
respiratorio y la capacidad de respuesta del sistema nervioso.
El tono muscular del cuello del recién nacido es mínimo lo que lo hace incompetente
para el sostén de la cabeza, lo cual es una pauta madurativa completamente normal
en esta etapa de la vida.
Las estructuras de los órganos ubicados en el cuello están conformadas por cartílago
escasamente consolidado, por lo tanto, tienen poca estabilidad y colapsan fácilmente
ante cambios mínimos de posición del cuello La forma de preservar dichas
estructuras en un plano seguro, es el decúbito dorsal sobre una base firme. Un recién
nacido sano neurológicamente, en decúbito dorsal, tiene posibilidad de respuesta
lateralizando la cabeza ante la situación de vómito, para evitar la bronco-aspiración.

561
RECOMENDACIONES PARA EL SUEÑO

➢ La temperatura del ambiente no debe superar los 23°C.
➢ No fumar en el ámbito donde vive o duerme un recién nacido.
➢ La posición correcta para dormir el recién nacido es el decúbito dorsal.
➢ La superficie de la cuna donde se apoye al recién nacido debe ser rígida
evitando que el cochón se hunda. No usar almohada.
➢ Acostar al recién nacido con los pies apoyados en el fondo de la cuna de
manera que no pueda desplazarse más allá.
➢ Evitar el exceso de abrigo del recién nacido.
➢ Cubrir con la ropa hasta la altura de las axilas dejando los brazos por fuera de
la misma y ajustar la ropa de cama para que no pueda desplazarse sobre la
cara del niño.
➢ Retirar de la cuna juguetes, almohadones y cualquier objeto que pueda caer
sobre el recién nacido obstruyendo la vía aérea.
SIGNOS DE ALARMA
• Cambios de coloración en los labios, la mucosa de la boca o la zona peribucal
(color azulado, violáceo o palidez).
• Dificultad para respirar.
• Temperatura axilar fuera del límite de normalidad pautado.
• Rechazo del alimento.
• Ausencia de deposiciones por más de 72 h.
• Ausencia de orina por más de 18 h.
• Rodete enrojecido en la zona del cordón umbilical.
• Olor fétido en el cordón umbilical.
• Coloración amarillenta de piel y/o conjuntivas oculares.
• Letargo.
• Llanto incoercible.
“Durante el primer mes de vida es recomendable el control del RN en forma semanal,

quincenal durante el segundo mes y a partir del tercer mes mensual, hasta el sexto
mes de vida.”

562
INMUNIZACIONES
Es fundamental educar a los padres respecto de la importancia de inmunizar a su hijo
en tiempo y forma así como alentarlos a manifestar las inquietudes que puedan tener
al respecto.
El recién nacido de acuerdo con la legislación vigente debe recibir al nacer la 1ª dosis
de vacuna antihepatitis B y completar con las dosis siguientes al segundo mes y al
sexto mes de vida, según calendario. La vacuna BCG debe recibirla antes del egreso
hospitalario.

563
Capítulo 4
GINECOLOGIA

564
PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN GINECOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
La revisión ginecológica es el conjunto de pruebas que realiza el médico especialista
en Ginecología para estudiar el estado de salud del aparato reproductor femenino. En
la actualidad, es vital hacerse una revisión de forma periódica para asegurarse de que
la mujer tiene un buen estado de salud y prevenir o diagnosticar a tiempo cualquier
patología. La revisión ginecológica rutinaria depende de la edad y de la historia clínica
de la mujer. En el caso de mujeres menores de 35 años sin ningún problema de salud
y que son sexualmente activas, la revisión debería incluir una citología y si existiera
alguna molestia abdominal o en la mama, se debería realizar además una ecografía
vaginal o mamaria. En el caso de mujeres que tomen anticonceptivos hormonales es
conveniente realizar un análisis de sangre. Cuando se trata de mujeres mayores de
35 años las pruebas serían las mismas, aunque podría añadirse en caso de
antecedentes familiares de cáncer de mama una mamografía y en ocasiones se
cambia la citología por un análisis de los Virus del Papiloma Humano cada 5 años. En
mujeres que ya han entrado en la menopausia, además de las citologías, análisis y
ecografías, la mamografía debe hacerse rutinariamente y podría plantearse en caso
de factores de riesgo una densitometría.
En la atención de la paciente ginecológica el enfermero desempeña una importante
función.
Por lo general es el enfermero el que tiene el contacto más estrecho con la paciente y
su familia no solo desde el punto de vista físico sino también emocional.
Por ello en las relaciones terapéuticas del enfermero y su paciente son esenciales no
solo el conocimiento sino también el afecto y la comprensión.
Condiciones básicas que debe poseer el enfermero frente a las pruebas o

exámenes diagnósticos.
➢ Capacidad de escuchar, ser receptivo a todas las preocupaciones o aspectos
que la paciente cree importante.
➢ Ser persuasivo a fin de orientar o modificar conductas negativas de la paciente,
frente a la enfermedad.

565
➢ Capacidad de enseñar, para educar a la paciente, a fin de evitar la enfermedad

en el futuro.
➢ Capacidad para brindar apoyo emocional, para proporcionar alivio y consuelo,
cuando no posibilidad de recuperación.
Las pruebas diagnósticas en ginecología a desarrollar en este módulo son:

• CITOLOGIA CERVICAL – PAPANICOLAU
• EXAMEN DE FLUJO GENITAL
• BIOPSIA
o Cervical
o Endometrial
• COLPOSCOPIA
• TEST SCHILLER
• PUNCION EXPLORADORA DE DONDO DE SACO DE DOUGLAS
• HISTEROSALPINGOGRAFIA
• LAPARASCOPIA.
INSTRUMENTAL GINECOLOGICO BASE

1. Espéculos bivalvos: diferentes tamaños. Fig 1
2. Pinzas para curaciones vaginales (Clamps).
3. Histerómetro: destinado a determinar la longitud, calibre y dirección de la
cavidad uterina. Está constituido por un tallo maleable, graduado en
centímetros que termina en oliva de 1 mm de diámetro aproximadamente.Fig 2
4. Porta algodones: empleado para la curación intrauterina.
5. Pinza de prehensión y tracción de cuello: de dos y cuatro dientes.
6. Dilatadores cervicales: bujías dilatadoras de Hegar, constituidas por un tallo
metálico sólido o hueco con punta ligeramente afilada y roma calibrada por
escala de 1 mm. En la práctica diaria se usa del 2 al 10. Fig 3
7. Curetas de raspado: se usa el modelo de Sims.
8. Pinza para material de biopsia: pinza sacabocados. Fig 4

566
Fig 1 Espéculo Fig 2 Histerómetro
Fig 3 Bujías Hegar Fig 4 Pinza Sacabocado
EQUIPO BASICO PARA EXAMEN

• Guantes, espéculos de diversos tamaños, pinzas para curaciones, pinza para
cuello, torundas de algodón, lubricantes.
• El orden de muebles, instrumentos y aparatos esencialmente aseguran un
consultorio que trabaja bien. La luz de pie debe estar colocada
convenientemente, de manera que pueda ser dirigida al sitio del examen. La
mesa de instrumentos se coloca al alcance de la persona, pero no debe
impedir la vista, ni los movimientos.

567
CITOLOGIA CERVICAL
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la citología como campo de estudio de la medicina, necesitó dos
condiciones, el concepto de célula y la invención del microscopio. A pesar de que la
invención del microscopio data del siglo XVI, el concepto de célula logró aceptación
hasta el siglo XVIII por lo que la citología como herramienta diagnóstica tiene sus
comienzos a partir del siglo XIX.
La citología ginecológica comienza, en sentido estricto, en 1943 con George N.
Papanicolaou, quien nació en 1883 en Grecia, estudió Medicina en Atenas y en 1913
emigró a Estados Unidos de América, donde se dedicó a estudiar, en animales, el
comportamiento cíclico hormonal del epitelio vaginal.
Durante este estudio descubrió la presencia de células tumorales en algunos frotis. El
Dr Papanicolaou dedicó cuarenta y cinco años al estudio de la citología exfoliativa,
desde 1923 la propuso como un método para diagnóstico de cáncer uterino, sin
embargo el método no tuvo aceptación. El Dr. Papanicolaou continuó estudiando y
mejorando las técnicas de extendido vaginal y cervical así como técnicas de
conservación y tinción de las células. En 1942 publicó la técnica de tinción que
conocemos actualmente como Técnica de Papanicolaou, finalmente en 1943 junto al
ginecólogo Traut publicó su trabajo, Diagnóstico de cáncer uterino mediante frotis
vaginal, trabajo que significó el reconocimiento internacional de la citología
ginecológica.
La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar
anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la
descamación de superficies epiteliales. El carcinoma de cuello uterino es la segunda
causa de muerte por neoplasia maligna en todo el mundo y el más común en países
en desarrollo.

568
PAPANICOLAU
Estudio de las células del cerviz o cuello uterino. Una tinción de Papanicolau es un
examen para el diagnóstico precoz de cáncer en la cérvix (cuello del útero). Durante
una tinción de Papanicolau el profesional toma una muestra de células del cuello para
que sea examinado en anatomía patológica.
CONSIDERACIONES PREVIAS A LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

Los siguientes son requisitos para la obtención de una muestra citológica con
condiciones óptimas para su evaluación:
Mujeres de 21 a 65 años de edad se deben hacer la prueba de Papanicolaou con
regularidad.
- Entre las edades de 21 y 29, la prueba se debe hacer cada tres años.
- Entre las edades de 30 y 65, la prueba se puede hacer cada cinco años, si se
combina con la prueba del VPH. Si no se hace la prueba del VPH, la prueba de
Papanicolaou se debe hacer cada tres años.
• El examen no debe realizarse durante la menstruación o antes de 3 días de
finalizado el último periodo menstrual.
• Cuarenta y ocho horas previas al examen la paciente no debe haberse
realizado duchas vaginales, tenido relaciones sexuales o usado tampones,
jabones, cremas vaginales, o medicamentos vía vaginal.
• El momento óptimo para la recolección de la muestra es al quinto día posterior
a la última menstruación.
• Durante el embarazo el cuello uterino es friable, y su fricción enérgica puede
ocasionar el sangrado e invalidar la prueba.
En la actualidad se discute la frecuencia con que debe efectuarse el frotis del
Papanicolau, pero el American collage of Obstetrics and Gynecology, sigue
recomendando un frotis anual para todas las mujeres. El riesgo de cáncer cervical
puede relacionarse con los siguientes aspectos:
 Antecedentes personales de cáncer cervical o uterino.
 Papanicolau anormal.
 Precocidad del primer coito.
 Promiscuidad sexual.

569
PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA

Los elementos necesarios para la toma de muestra cervical son:
o Espéculos bivalvos.
o Guantes estériles.
o Portaobjetos.
o Espátula de Ayre.
o Fijador (alcohol al 96%).
o Tarjeta de identificación, consignando los siguientes datos:

570
Tarjeta de identificación
Para la toma de la muestra se debe seguir una serie de procedimientos los cuales
son:
I. Informar acerca del procedimiento a realizar y sus objetivos, colocar a la
paciente en posición ginecológica o de litotomía.
II. Se colocara el espéculo, según técnica hasta visualizar la zona del cuello
uterino, la muestra debe obtenerse a nivel del orificio cervical externo
(exocervical) e interno (endocervical), ya que en este sitio es donde se van a
localizar la mayoría de los procesos neoplásicos del cuello uterino, la
extracción se realiza raspando suavemente esta zona, con la espátula de Ayre
y el material se lo extiende sobre un portaobjeto, tratando de lograr una lámina
delgada y uniforme.
III. Recolección de la muestra Existe una variedad de instrumentos para obtener
muestra celular del exocervix, zona de transformación y endocervix que
incluyen cepillos endocervicales, espátulas de madera y plásticas.
IV. Es importante que la extracción y el extendido se realice con suma rapidez, ya
que el paso siguiente es la inmersión de este portaobjeto en un fijador
adecuado, como es el caso de alcohol al 96%, para evitar la desecación de la
muestra, lo que imposibilitaría su estudio.
V. Se deja cómoda a la paciente.

571
Posición de Litotomía
Extracción de la muestra
Que debe saber el equipo de salud sobre

el metodo de recoleccion de cé
células para el
Papanicolaou
Vaginal
Que las celulas se extienden sobre CERVICAL

un vidrio, se fijan, se colorean y Cervical
se miran al microscopio Centro de Registro y Referencia de cáncer genito-mamario- Tucumán
Extendido de3 la muestra sobre el portaobjeto

572
INFORME DE RESULTADOS
En términos generales el resultado de una citología cervical debe brindar información
sobre tres componentes básicos:
Calidad de la muestra: Es uno de los indicadores más importantes en la evaluación
de la citología y permite brindar información al médico remitente sobre el material que
ha obtenido en la toma de la muestra, esto fomenta una mayor atención al momento
de tomar muestra. Las categorías que se han utilizado son:
Satisfactoria.
Insatisfactoria.
Categorización de los resultados: Siguiendo las recomendaciones del Manual de
Normas y Procedimientos para la Prevención y Control del Cáncer Cérvico-uterino de
la Secretaría de Salud, los hallazgos del frotis se reportan de acuerdo a las siguientes
categorías generales:
❖ No útil o frotis inadecuado: cuando la muestra es insatisfactoria.
❖ Negativo por malignidad: el frotis no presenta alteraciones morfológicas de
neoplasia maligna o de lesión premaligna (displasia).
❖ Sospechosa por malignidad. Existen alteraciones morfológicas pero no son
concluyentes.
❖ Positivo por malignidad: el frotis presenta alteraciones morfológicas en células
epiteliales escamosas o glandulares, incluye:
I. Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NIC I) (Displasia Leve)
II. Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II (NIC II) (Displasia Moderada)
III. Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III (NIC III) (Displasia severa)/carcinoma
in Situ
IV. Carcinoma de Células Escamosas
V. Adenocarcinoma.
Clasificación Bethesda
• Negativo, sin cambios patológicos.
• Inflamatorio, con signos de infección.
• ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance- Células atípicas (alteradas) sin un significado
específico determinado. Algunas células presentan

573
anomalías inflamatorias (del 95 al 98% de los casos) o se

registran cambios premalignos (del 2 al 5%).
• AGCUS: Atypical Glandular Cells of Undetermined
Significance. Células glandulares atípicas (del conducto
cervical alteradas) de significado indeterminado.
Algunas células glandulares son inflamatorias (del 85 al 90% de los casos) o se

registran cambios premalignos (del 10 al 15% de los casos).
1) LGSIL: Low Grade Squamous Intraepitelial Lesión. Lesión escamosa de bajo
grado. Algunas células pueden provenir de lesiones premalignas.
2) HGSIL: High Grade Squamous Intraepitelial Lesión. Lesión escamosa de alto
grado. Algunas células provienen de lesiones premalignas avanzadas.
3) Células malignas presentes. Células escamosas o glandulares (cancerosas)
que pueden provenir de un cáncer.
TEST DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO VPH

VPH son las siglas para referirse al virus de papiloma humano (o HPV, por sus siglas
en inglés). Los VPH son un grupo de más de 150 virus relacionados. A cada variedad
de VPH se le asigna un número, lo que es llamado tipo de VPH. Los VPH son
llamados virus del papiloma debido a que algunos tipos de VPH causan papilomas
(verrugas) que son tumores no cancerosos. Sin embargo, se sabe que algunos tipos
de VPH causan cáncer, incluyendo cánceres de cuello uterino, vagina, vulva, pene,
ano y las partes de la boca y la garganta.
El VPH mucoso se transmite principalmente mediante el contacto directo de piel a piel
durante el sexo vaginal, oral o anal. No se propaga a través de la sangre o fluidos
corporales. Se puede transmitir incluso cuando una persona infectada no presenta
signos o síntomas visibles.
Cualquier persona que haya tenido contacto sexual puede contraer el VPH, incluso si
ocurrió sólo con una persona, aunque las infecciones son más probables en personas
que han tenido muchas parejas sexuales.
El virus también se puede transmitir mediante el contacto genital sin sexo, aunque
esto no es común. Por otro lado, la transmisión de algunos tipos de VPH genitales se
ha reportado mediante el contacto oral-genital y al tocar los genitales con las manos.
Es posible que haya otras formas de infectarse con el VPH que aún se desconozcan.

574
La transmisión del virus de una madre a su hijo durante el parto es poco común, pero
también puede ocurrir. Cuando ocurre, puede causar verrugas (papilomas) en las vías
respiratorias (tráquea y bronquios) y los pulmones, llamadas papilomatosis
respiratorias. Estos papilomas también pueden crecer en la laringe, lo que se conoce
como papilomatosis laríngea. Ambas infecciones pueden causar complicaciones de
por vida.
Las vacunas contra el VPH pueden prevenir la infección con los tipos de VPH que
muy probablemente causen cáncer y verrugas genitales, aunque las vacunas son
más eficaces cuando se administran a una edad más temprana (en niños de más
edad y adolescentes).
Grupo Tipo de VPH

16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59 Grupo de alto riesgo
26-53-66-68-73-82 Probable grupo de alto riesgo
6-11-40-42-43-44-54-61-70-72-81 Grupo de bajo
¿Quiénes deben hacerse el Test de VPH?

El Test de VPH se recomienda para las mujeres que no se hayan realizado una
histerectomía total, a partir de los 30 años.
No se recomienda su uso en menores de 30 años porque en la gran mayoría de las
mujeres jóvenes la infección por VPH se irá sola. Las mujeres menores de 30 años
pueden realizarse el PAP.
El Test no se recomienda para mujeres embarazadas. Las mujeres embarazadas se
pueden realizar el PAP, si fuera necesario.
Diferencia entre la prueba de Papanicolaou y la prueba del VPH

La prueba de Papanicolaou se utiliza para detectar cambios celulares o células
anormales en el cuello uterino.
El VPH es un virus que puede generar cambios en las células del cuello uterino. La
prueba del VPH detecta el virus, no cambios en las células. La prueba puede hacerse
a la misma vez en que se lleva a cabo la prueba del Papanicolaou, con la misma
escobilla algodonada o con otra adicional. No notará diferencia en su examen si se
somete a ambas pruebas. Una prueba de Papanicolaou y una prueba del VPH (lo que

575
se llama pruebas conjuntas o copruebas) es la manera preferida de encontrar

temprano los precánceres y los cánceres de cuello uterino en las mujeres de 30 años
o más.
“IMPORTANTE”
¿Quiénes deben hacerse el PAP?
Se recomienda que especialmente todas las mujeres entre 35 y 64 años se realicen
un PAP. Asimismo las mujeres mayores de 64 años que nunca se hayan hecho un
PAP también deben hacerlo.
¿Cada cuánto tiempo debe realizarse el PAP?
Si durante dos años seguidos el PAP dio negativo, es decir que no se detectaron
lesiones en el cuello del útero, se recomienda hacer un PAP cada tres años.
LA VACUNA CONTRA EL VPH
En 2011, Argentina incorporó esta vacuna al Calendario Nacional de Vacunación de
manera gratuita y obligatoria para todas las niñas de 11 años, nacidas a partir del año
2000. Esta vacuna ayuda a prevenir el cáncer de cuello de útero.

576
EXAMEN DE FLUJO GENITAL
El flujo vaginal femenino, también llamado leucorrea es el aumento anormal,

persistente y visible durante un tiempo determinado de esta secreción natural.
Leucorrea: toda secreción vaginal que no sea hemorrágica, tiene concentración de
leucocitos. La vagina, es una estructura que forma parte del aparato reproductor
femenino y cumple diversas funciones:
Es el conducto del parto, la vía excretora del útero y el órgano sexual femenino del
coito, además de que su capacidad de absorción es aprovechada para la
administración de ciertos medicamentos (óvulos y cremas). Se ha comprobado que la
vagina de la recién nacida no contiene microorganismos, pero a las 24 horas de vida
se llena de ellos para constituir la flora vaginal normal, la cual no sufre cambios
significativos sino hasta que se empiezan a producir estrógenos (hormonas sexuales).
La vagina debe mantener un nivel de acidez (ph 3.5 a 4.5) que es mucho mayor que
el que tienen otros tejidos corporales, y que da las condiciones naturales para que los
microorganismos que la habitan estén en perfecto balance. Pero, si por algún motivo
la acidez del órgano cambia, se producirán las condiciones ideales para el
crecimiento rápido y sin control de microorganismos que darán lugar a infecciones,
bien en el cuello del útero (cervicitis) o en la vagina (vaginosis).
Para que el flujo se manifieste, deben alterarse una serie de mecanismos de defensa
que tiene el aparato reproductor femenino. Podemos dar algunos ejemplos de estos
mecanismos de defensa:
- Vulvares: los labios mayores y menores de la vulva normalmente están cerrados,
por captación de los mismos.
- Vaginales: la presencia de los lactobacilos, producen ácido láctico y glucógeno, lo
que mantiene la acidez vaginal que evita las infecciones.
- Cervicales: en el orificio externo del cuello del útero se forma un tapón mucoso que
no permite el ascenso de gérmenes hacia el interior del útero.
- Ovárico: las hormonas fabricadas en los ovarios ayudan a conservar la flora vaginal
FACTORES QUE PREDISPONEN A LA PRESENCIA DE FLUJO

Entre las causas del flujo vaginal también se encuentran los cambios hormonales que
pueden provocar hipersecreción de pequeñas glándulas del aparato genital que están
en la zona cervical que se escurre hacia el exterior. Generalmente este tipo de flujo

577
es como moco grisáceo sin olor y suele ser más evidente en el momento de la
ovulación que se produce aproximadamente en la mitad del ciclo menstrual.
El flujo vaginal es ocasionado por varios factores como:
• La disminución de los niveles de estrógeno y progesterona, hormonas sexuales
que se producen en los ovarios.
• Por los cambios hormonales que se presentan durante el embarazo.
• Por alteraciones anatómicas del aparato genital ocasionadas por alguna
enfermedad como cáncer cervicouterino.
• Por padecer enfermedades metabólicas como la diabetes o la obesidad.
• Por enfermedades de transmisión sexual.
• Por alergias o irritaciones específicas.
• Por el uso de antibióticos de amplio espectro, penicilinas y tetraciclinas,
medicamentos corticoides y anticonceptivos orales con dosis altas en
estrógenos o por el uso de esponjas vaginales.
• Por el uso de ropa interior muy ajustada y estrecha o que sea lycra o nylon y
otras fibras sintéticas.
• Por tener una higiene excesiva o muy deficiente.
• También puede ser ocasionado por microorganismos patógenos. Entre los que
más frecuentemente atacan están. Las tricomonas vaginalis: Parásitos que se
localizan en el cuello del útero, vagina y uretra. Producen un flujo fluido,
abundante, espumoso, de olor fétido y de color verdoso. Se acompaña de una
picazón genital intensa que aumenta en el periodo posmenstrual. Invade el
aparato urinario produciendo dificultad para orinar, ardor y aumento de la
frecuencia de las micciones. El tratamiento debe ser de la pareja para su
curación, utilizando el metronidazol como antibiótico. Por Gardenella vaginalis:
siendo una causa muy común de infecciones de transmisión sexual, se localiza
en la vagina; produce un flujo escaso, blanquecino, grisáceo homogéneo de
olor fétido. Su tratamiento incluye metronidazol, con buenos resultados,
debiendo evitarse la ingestión de alcohol en todos los casos. Por cándida
albicans: que es el más común de las micosis vaginales. Produce un flujo
escaso, cremoso y espeso, con una intensa picazón y en su tratamiento se
utiliza la nistatina en óvulos vaginales o cápsulas por vía oral.
•

578
• CARACTERISTICAS DEL FLUJO SEGUN EL FACTOR ETIOLOGICO
FLUJO POR HONGOS

El agente etiológico es la Candida albicans o monilia, hongo levaduriforme de la
familia cryptococacea que incluye los géneros Candida, Torulopsis, Trichosporum,
Criptococcus. Es un patógeno oportunista, componente de la flora vaginal normal en
un cierto número de mujeres y de la flora del tubo digestivo, su principal reservorio.
Síntomas, el motivo de consulta suele ser prurito vulvo vaginal intenso. Hay eritema
vulvar y excoriaciones por rascado. A la especuloscopía el flujo es de color blanco,
grumosos, sin olor, en copos o natas adheridas a la mucosa del cuello y la vagina,
que dejan pequeñas superficies sangrantes al ser desprendidas. Se asocia con
eritema vaginal. El pH se encuentra entre 5 y 7.
Diagnóstico microscópico, en la preparación en fresco o en la colaboración Gram se
evidencian las estructuras lavaduriformes, células esféricas u ovoides.
FLUJO POR TRICHOMONAS

Esta enfermedad de transmisión sexual tiene una incidencia del 3%. El agente es un
protozoario unicelular flagelado, anaerobio, del género Trichomonas, que incluye las
especies buccalis o tenax, hominis y vaginales que residen, respectivamente, en la
boca, tubo digestivo y vagina del ser humano; esta última es la única especie
patógena y sólo existe en forma de trofozoíto.
Síntomas, en un poco más del 10% de las mujeres afectadas no suele haber
síntomas ni alteraciones. En el resto hay prurito vaginal de grado moderado a intenso,
dispare unía y ocasionalmente disuria. El protozoario se localiza principalmente en la
vagina, la uretra y las glándulas parauretrales.
El flujo es abundante, de color amarillo-verdoso, mal oliente, con un pH de 5-7.5. Las
lesiones varían según la fase evolutiva de la infección: la mucosa cervico-vaginal se
presenta congestiva, eritematosa, con lesiones petequiales similares a picaduras de
pulga o con zonas de parches hemorrágicos, con aspecto de fresa o con la apariencia
granulomatosa en las fases más tardías.
Diagnóstico microscópico. Mediante la preparación en fresco se observa el parásito
de forma piriforme u ovoide, flagelado, con núcleo anterior, membrana ondulante, con
tamaño un poco mayor al de un leucocito, de 15-30 micras, de movimientos rápidos y
bruscos característicos.

579
INFECCION POR GONOCOCO

Es una enfermedad de transmisión sexual, aunque en los niños se aceptan otros
mecanismos de infección por el uso común de toallas, ropa interior, saunas y otros,
cuyo agente es la Neisseria gonorrhoeae.
Clínica, en el hombre los síntomas iníciales aparecen 3-5 días después de la
exposición: la clásica uretritis gonocócica, que se manifiesta por disuria y secreción
uretral purulenta. El parásito puede alojarse en la próstata y en el epidídimo, sin
tratamiento puede producir cambios fibróticos y estenosis uretral.
En las mujeres, de las cuales el 30-60% pueden permanecer asintomáticas, el
intervalo entre infección y enfermedad, de días a meses. Las zonas susceptibles
expuestas son la uretra, las glándulas parauretrales y el cérvix, con síntomas mínimos
en el caso de las dos primeras, de disuria y polaquiuria, que llevan a confundir con
infección de las vías urinarias bajas y aparición de flujo en el caso de estar afectado
el endocérvix. Puede haber compromiso de las glándulas de Bartholino con formación
de abscesos. El flujo es purulento, fétido, abundante y produce irritación perineal y
proctitis. Abundantes leucocitos, pH con tendencia alcalina, células descamadas y
gérmenes. Días a meses después del contacto pueden aparecer hasta en el 40% de
las mujeres, manifestaciones de endometritis, salpingitis o peritonitis, con secuelas de
infertilidad hasta en el 20% de los casos.
En las embarazadas con endocervicitis gonocócica se ha descrito la corioamnionitis,
enfermedad que implica riesgo de oftalmía en el recién nacido con la posibilidad de
pérdida de la visión. La frecuencia de esta afección era del 12% antes de la
generalización del método de Credé (originalmente instilación en los ojos del recién
nacido de gotas de nitrato de plata; en la actualidad se aplican sulfas o antibióticos).
Diagnostico microbiológico, inicialmente, mediante la coloración Gram se evidencian
los diplococos gram negativos. Después se obtendrá el resultado de los cultivos.
FLUJO POR GARDNERELLA

El agente es la Gardnella vaginalis, antes conocida como Hemophilus vaginalis. El
flujo es de volumen variable, color blanco-grisáceo, acuoso de olor rancio, a pescado,
se esparce por la zona vulvar, muy sensible, dejando en la paciente la sensación de
humedad.

580
Diagnostico microscópico, se realiza mediante la preparación en fresco por la

observación de las llamadas células "clave" o "guía", que son células epiteliales
descamadas con cúmulos de los bacilos adheridos a la superficie.
FLUJO POR CHLAMYDIA

Incluido en la categoría del flujo inespecífico, porque a diferencia de los varones
(quienes sufren uretritis no gonocócica o postgonocócica), el flujo en las mujeres con
infección cervicovaginal por Chlamydia no presenta características específicas.
El agente causal es la Chlamydia trachomatis.
FLUJO POR CUERPOS EXTRAÑOS

El flujo asociado con la presencia de cuerpos extraños es una complicación
infecciosa, generalmente superficial y limitada a la vagina y de origen bacteriano.
Suele ser abundante, purulento, fétido y en ocasiones hemorrágico, acompañado de
hiperemia y edema de la mucosa vaginal. Estas características están dadas en mayor
a menor grado por la naturaleza del cuerpo extraño y el factor de roce y laceración. El
tratamiento consiste en la extracción del cuerpo extraño y la aplicación de antibióticos
tópicos: tetraciclina o nitrofurazona óvulos o crema, aplicado 1 vez al día durante 7
días.
Los elementos más frecuentemente implicados son:
1. Dispositivos intrauterinos.
2. Tampones olvidados.
3. Partes de preservativos.
4. Elementos de estimulación sexual de diferente naturaleza.
CUIDADOS PARA PREVENIR EL FLUJO
Para ayudar a prevenir y tratar el flujo vaginal:

Mantener el área genital limpia y seca.
Evite las duchas vaginales. Si bien muchas mujeres se sienten más limpias si
utilizan duchas vaginales después de una menstruación o relación sexual,
podría en realidad empeorar el flujo vaginal, ya que ésta elimina las bacterias
sanas que recubren la vagina y que están allí para proteger contra una
infección.

581
Evitar o disminuir el estrés.

Tomar yogur con cultivos vivos de Lactobacillus acidophilus cuando se estén
tomando antibióticos para tratar de prevenir una candidiasis vaginal.
Usar preservativos para evitar contraer o diseminar enfermedades de
transmisión sexual.
Evitar el uso de tampones.
Si es diabética, mantener un buen control de los niveles de glucemia.
TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender del agente causal. En el caso de las tricomonas, como
se adquiere por contacto sexual, el tratamiento debe ser de la pareja para su
curación, utilizando el metronidazol como antibiótico. Para la Gardenella se utiliza
también, el metronidazol, con buenos resultados, debiendo evitarse la ingestión de
alcohol en todos los casos. Para tratar la cándida albicans se utiliza la nistatina en
óvulos vaginales o cápsulas por vía oral.
Flujo por hongos Infección por herpes genital

Nistatina, miconazol o clotrimazol en Idoxuridina solución al 30%, para
óvulos o en crema vaginal para aplicar 2 aplicación tópica cada 4 horas durante 5
veces al día durante 7 días. Ketoconazol, a 10 días.
2 tabletas diarias por vía oral, asociada al Aciclovir, 200 mg por vía oral 5 veces al
esquema anterior (nunca solo). día durante 10 días.
Flujo por hongos Flujo inespecífico

Nistatina, miconazol o clotrimazol en Tetraciclina o nitrofurazona en óvulos o
óvulos o en crema vaginal para aplicar 2 en crema vaginal, 1 vez al día durante 7
veces al día durante 7 días. Ketoconazol, días.
2 tabletas diarias por vía oral, asociada al
esquema anterior (nunca solo).
Flujo por Trichomonas Infección por herpes genital

Metronidazol, 250 mg por vía oral 3 veces Idoxuridina solución al 30%, para

582
al día durante 7 a 10 días asociado a aplicación tópica cada 4 horas durante 5

metronidazol óvulos 1 vez al día durante a 10 días.
7 a 10 días. Aciclovir, 200 mg por vía oral 5 veces al
día durante 10 días.
El examen de flujo se realiza, junto con el PAP, la muestra es extraída del fondo de
saco de Douglas, por la depresión anatómica y mayor acumulación de secreciones en
ese sitio, se utiliza un hisopo estéril para la toma de muestra la cual es colocada en
un tubo de ensayo con una sustancia que favorece la proliferación.
Posteriormente la muestra es enviada a bacteriología, para cultivo, identificación de
gérmenes y antibiograma.
Toma de muestra para flujo

583
BIOPSIA
1. BIOPSIA CERVICAL
Una biopsia cervical es la extracción de una muestra de tejido del cuello uterino para
el estudio de células cancerosas. Esta es la única forma de poder determinar con
seguridad si la mujer tiene pre cáncer, cáncer verdadero o no existen células
anormales. Este método de exploración, consiste en el examen microscópico de un
fragmento del cuello uterino, que se obtiene por medio de una pinza sacabocado. Si
en una prueba de Papanicolaou se detectan células anormales, el profesional puede
realizar una biopsia del tejido afectado en el cuello uterino. No hay ninguna
preparación especial. La paciente debe evacuar la vejiga y el intestino antes del
procedimiento para mayor comodidad. La paciente no deberá realizarse duchas
vaginales, evitar las relacione sexuales 24 horas previas al examen.
2. BIOPSIA ENDOMETRIAL
La biopsia endometrial es un método por el cual se extraen pequeñas cantidades de
tejido que provienen de la cavidad uterina, las que se obtienen por medio de una
cureta especial. Se realiza en el quirófano, pues requiere anestesia general.
Equipo:
- Pinza sacabocado.
- Frasco con solución formol al 10% o alcohol al 96%, perfectamente identificado
con el nombre y apellido de la paciente, Nº de historia clínica. La boca de
frasco debe ser lo suficientemente amplia para introducir fácilmente la muestra.
- Ficha para enviar el material. Cada servicio usa un modelo, de acuerdo a sus
preferencias, lo importante es que todos los datos solicitados sean
correctamente consignados, lo que será de suma ayuda para el
anatomopatólogo.
- Gasas y tiras de gasas estéril.
- Tintura de yodo.
“Para la biopsia endometrial, igual al equipo para biopsia cervical, reemplazando la

pinza sacabocados por la cureta de Sims”.

584
Biopsia

585
COLPOSCOPIA
El colposcopía es un instrumento óptico con lente de aumento (con un poder de
ampliación de 10 a 20 veces), que permite visualizar a mayor tamaño los tejidos y que
sirve para detectar lesiones tanto benignas como malignas a nivel de cuello, vagina,
vulva.
La colposcopía es un procedimiento médico consistente en la observación
microscópica del epitelio cuello uterino, paredes vaginales así como entrada a la
vagina, que permite identificar lesiones precancerosas con gran precisión. Este
procedimiento permite realizar con mayor exactitud y seguridad el Papanicolau o
toma de biopsias ante la presencia de lesiones sospechosas en el cuello uterino.
La colposcopía no provoca dolor ni sangrado, se realiza en pocos minutos, es seguro,
no requiere hospitalización y terminado el estudio, la paciente puede regresar a casa.
Este estudio debe ser realizado en:

1) Toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales.
2) Pacientes con resultado de Papanicolaou anormal (presencia de displasia o
NIC).
3) Control de pacientes con antecedentes de infección por virus de papiloma
humano o cáncer.
4) Pacientes con sangrado transvaginal anormal.
5) Pacientes con flujo vaginal que no se cura con tratamientos usuales.
6) Presencia de lesiones externas (verrugas, condilomas, úlceras,
excoriaciones).
7) Como estudio previo a la realización de operaciones del útero.
Preparación para el examen

No requiere ninguna preparación especial. Es recomendable la evacuación de la
vejiga y el intestino previamente al examen. No se deben practicar duchas vaginales,
ni tener relaciones sexuales durante las 24 horas anteriores al examen.
EQUIPO
Equipo de examen ginecológico más colposcopio.

586
TEST DE SCHILLER
Se realiza conjuntamente con la colposcopía y consiste en colocar en las zonas
seleccionadas solución de lugol. Es valiosa para el reconocimiento macroscópico de
epitelios anómalos en cerviz. El epitelio normal por su contenido en glucógeno toma
color pardo oscuro, los epitelios atípicos quedan de color blanco que se destaca del
color pardo circundante, las zonas que no toman el lugol se agrupan con el nombre
genérico de zonas yodó negativas. Este test se basa en que los epitelios planos de
vagina exocérvix normales poseen una capa intermedia rica en glucógeno que capta
el yodo y que se traduce por un color marrón oscuro- caoba. Los tejidos anormales, al
ser inmaduros no poseen esta riqueza en glicógeno y por lo tanto no captan el yodo
quedando de color amarillo claro o de color rojizo.
En virtud de esta prueba dividimos los epitelios en:
- Schiller positivos no captan el yodo (yodo -).
- Schiller negativos; si captan el yodo (yodo +).
EQUIPO

587
Consiste en el equipo básico para el examen ginecológico, más solución de Lugol

(Yodo metaloide, yoduro de potasio y agua destilada).
PUNCIÓN EXPLORADORA DEL FONDO DE SACO DE DOUGLAS

Este método de diagnóstico encuentra una indicación precisa cuando la exploración
combinada no permite establecer con seguridad la verdadera naturaleza de un tumor
o colección quística que ocupa el fondo de saco de Douglas o cuando la duda
diagnóstica puede redundar en grave peligro para la paciente.
EQUIPO
Consiste en una jeringa de 20 cc y una aguja de 10 cm. De longitud y de grueso
calibre.
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
La histerosalpingografía, también llamada uterosalpingografía, es un examen de
rayos X de las trompas de Falopio y el útero de una mujer que utiliza una forma
especial de rayos X llamada fluoroscopía y un medio de contraste.
Un rayos X (radiografía) es un examen médico no invasivo que ayuda a los médicos a
diagnosticar y tratar las condiciones médicas. La toma de imágenes con rayos X
supone la exposición de una parte del cuerpo a una pequeña dosis de radiación
ionizante para producir imágenes del interior del cuerpo. Los rayos X son la forma
más antigua y de uso más frecuente para producir imágenes médicas.
La fluoroscopía es una técnica especial de rayos X que posibilita ver los órganos
internos en movimiento. Cuando el útero y las trompas de Falopio se llenan con un
medio de contraste soluble en agua, el radiólogo puede ver y evaluar sus anatomías y
funciones. Para efectuar la prueba se inyecta a baja presión de 1 a 10 ml del medio
de contraste en dosis pequeñas por el cuello uterino. Se obtienen radiografías
después de cada inyección, y de nuevo 45 minutos después de terminar el
procedimiento, para valorar la salida del medio de contraste hacia el peritoneo (lo
que indica la permeabilidad tubárica). Se toma otra radiografía 24 horas después para
evaluar la existencia de adherencias peritubaricas.
Entre las complicaciones de este procedimiento, está el dolor, hemorragias, choque,
endometriosis, reacción alérgica al medio de contraste, perforación uterina y
posiblemente exposición a radiaciones.

588
La histerosalpingografía se utiliza principalmente para examinar a las mujeres que

presentan antecedentes de infertilidad permitiéndole al radiólogo evaluar la forma y
estructura del útero, la abertura de las trompas de Falopio, y cualquier fibrosis dentro
de la cavidad peritoneal.
El procedimiento puede utilizarse para investigar abortos espontáneos repetidos que
resultan de anormalidades congénitas del útero y determinar la presencia y gravedad
de estas anormalidades, incluyendo:
• Masas del tumor.
• Adherencias.
• Miomas uterinos.
La histerosalpingografía también se utiliza para evaluar la abertura de las trompas de
Falopio y controlar los efectos de la cirugía de trompas, incluyendo:
 Obstrucción de las trompas de Falopio debido a infección o fibrosis.
 Ligadura de trompas.
 Cierre de las trompas de Falopio en un procedimiento de esterilización y
anulación de la misma.
 Reapertura de las trompas luego de una obstrucción relacionada con una
enfermedad o esterilización
Histerosalpingografía

589
LAPAROSCOPIA
El segundo procedimiento quirúrgico efectuado más a menudo para el diagnóstico
ginecológico. Este procedimiento endoscópico que se efectúa para permitir la
observación de los órganos abdominopélvicos. Un laparoscopio es un tubo fino y
largo que se inserta en el abdomen y permite visualizar los órganos abdominales con
una cámara de vídeo.
Sus aplicaciones incluyen:
❖ Investigación de la infecundidad.
❖ Evaluación de malformaciones genitales, posible embarazo ectópico,
masas ocupativas en los anexos, dolor pélvico, infecciones pélvicas y
complicaciones postquirúrgicas.
❖ Toma de biopsia.
❖ Aspiraciones de quistes ováricos fisiológicos.
❖ Lisis de adherencias peritubaricas.
❖ Extracción de dispositivo intrauterino dentro del abdomen.
❖ Ligadura tubárica.
TIPOS DE LAPAROSCOPIA
La laparoscopia diagnóstica se utiliza para determinar la causa de un problema
abdominal, o en ocasiones para proporcionar información adicional después de haber
practicado otros exámenes.
La laparoscopia pélvica o ginecológica se usa tanto con objetivo diagnóstico, cuando
la paciente experimenta dolor o una infección, como para intervenciones quirúrgicas
como la ligadura de trompas o la extirpación de quistes ováricos.
La cirugía laparoscópica intraabdominal se utiliza para apendicetomías, cirugía de la
vesícula biliar, reparaciones de hernias y otros procedimientos.
Procedimiento
La laparoscopia puede practicarse con anestesia local o general. Se practica una
pequeña incisión que suele ser de unos 2,5 cm ligeramente por encima o por debajo
del ombligo. A través de la incisión se inyecta dióxido de carbono, un gas que sirve

590
para insuflar el abdomen de modo que el cirujano disponga de más espacio en el que
trabajar.
Se inserta el laparoscopio y el cirujano visualiza los órganos a través del monitor de
vídeo.
En algunos casos, el cirujano puede efectuar pequeñas incisiones adicionales
(puertos) con el objetivo de poder utilizar otros instrumentos para mover los órganos y
visualizarlos mejor llevando a cabo cualquier procedimiento.
Cuando termina el examen quirúrgico, se extraen el laparoscopio y cualquier otro
instrumento y las incisiones se cierran con puntos de sutura.
PARTICIPACION DE ENFERMMERIA EN LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN

GINECOLOGIA
1. Técnica para la colocación del espéculo.

2. participación antes, durante y después del examen.
Técnica para la colocaron del espéculo:

Se entreabre la vulva con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda o derecha,
se presenta el especulo orientado en dirección de la hendidura vulvar y apoyando la
horquilla, se lo introduce en la vagina. Al pasar el orificio himeneal, se lo hacer rotar
90º en la dirección de las agujas del reloj. Con esta pequeña maniobra el especulo
queda dispuesto horizontalmente, para terminar su colocación basta con empujarlo
suavemente hasta llegar al fondo de la cavidad vaginal y finalmente entreabrirlo.
Cuando el especulo ha sido colocado correctamente se observa en el fondo de la
cavidad vaginal, el cuello uterino. Cuando ha sido mal orientado o insuficientemente
introducido, se visualizan paredes vaginales, en este caso se cierra, se lo retira un
poco y se lo introduce nuevamente.
Preparación para el examen:

Para que el examen tenga éxito, la paciente debe estar cómoda y tranquila. La
aprensión puede ser aliviada dándole explicaciones adecuadas de lo que se va hacer
y de lo que se espera de ella. Debe comprenderse las respuestas emocionales
provocadas en la paciente por temor al examen y por el temor a la enfermedad, en lo

591
posible averiguar sobre las necesidades de la paciente y establecer buenas

relaciones con ella.
Pasos a seguir:
a) Explicar acerca del examen, con ello la paciente pierde el temor y colabora con
el mismo.
b) Solicitar que antes del examen la paciente evacue la vejiga.
c) Enseñar a la paciente sobre las ropas que debe quitarse, ofreciendo la
intimidad necesaria, para que la misma no sienta vergüenza.
d) Colocar en posición para el examen (posición ginecológica o de litotomía).
Asistencia durante el examen
Cuando la paciente está preparada y el equipo listo, se informa al médico o

profesional que realizara el examen. No es aconsejable dejar mucho tiempo acostada
a la paciente en la camilla de examen pues sus temores se acrecientan y le será
difícil relajar la musculatura durante el mismo.
La permanencia del enfermero, durante el examen es necesario para:
o Ayudar a cambiar de posición a la paciente.

o Alcanzar el instrumental necesario.
o Realizar la higiene después del examen (si fuere necesario).
o Ayudar a la paciente a bajar de la camilla.
o Dar instrucciones necesarias después que la paciente se ha vestido.
Cuidados posteriores
▪ Después de que se haya completado el examen, se da
oportunidad a la paciente para que realice preguntas o se aclaren
sus dudas.
▪ Una vez terminada las atenciones en el consultorio, se solicita al
personal encargado que realice la limpieza del mismo, retire la
ropa sucia y el recipiente de residuos.

592
▪ Se deja el consultorio en orden y con los equipos listos para la

próxima atención.
▪ El material utilizado para el examen, será lavado en consultorio o
derivado al servicio correspondiente según las normas al
respecto que existan en la institución.

593
ALTERACIONES DEL CICLO OVARICO Y ENDOMETRIAL
INTRODUCCIÓN - CICLO SEXUAL FEMENINO

La interrelación dinámica existente entre el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios.
Posibilita la característica periocidad del ciclo sexual femenino normal.
Las modificaciones morfológicas y endocrinas que acontecen en cada ciclo femenino
constituyen así la consecuencia natural de la capacidad reproductora de la especie.
Cualquier anomalía que altere el normal funcionamiento entre el hipotálamo la
hipófisis y los ovarios, determinará una alteración en la secreción endocrina y
paralelamente un trastorno en la fertilidad.
El ciclo sexual femenino es una serie de acontecimientos durante los cuales un óvulo
maduro sale del ovario hacia el interior del aparato reproductor cada 28-32 días. En el
aparato reproductor se produce una serie de cambios destinados a preparar la
fertilización. Las variaciones hormonales que se observan durante el ciclo son las
responsables de estos cambios, así como del posible embarazo. Regularmente la
menstruacion ocurre cada 21 a 35 dias con una duracion de entre 1 a 5 dias.
Es comun que inicialmente los ciclos se den con cierta irregularidad, hecho que tiende
a normalizarse luego de los primeros 2 años del inicio de la menstruación. La
cantidad normal del sangrado menstrual no supera los 80 ml, y una manera práctica
para cuantificarlo es indagar a la paciente sobre el uso excesivo de apósitos, sobre el
antecedente de anemia o bien sobre la presencia de síntomas asociados a la anemia.
A. CICLO OVARICO:
a) Fase Folicular días 1 a 14.
b) Fase Luteínica días 15 a 28.
B. CICLO ENDOMETRIAL:
a) Fase Menstrual días 1 a 5.
b) Fase Proliferativa días 6 a 14.
c) Fase Secretoria días 15 a 26.
d) Fase Isquémica días 27 a 28.

594
ALTERACIONES DEL CICLO SEXUAL FEMENINO

El aparato genital femenino tiene como función primaria la reproducción a través del
proceso de ovulación, el que es consecuencia del complejo mecanismo
neuroendocrino, lo que se exterioriza y se percibe como resultante de ese proceso de
sangrado cíclico mensual que constituya la menstruación. Cuando el ciclo menstrual
se altera por alguna causa aparecen una serie de trastornos que comprenden desde
la ausencia de menstruación al cambio en la frecuencia o en la intensidad del
sangrado.
Amenorrea
El aparato genital femenino tiene como función primaria la reproducción a través del
proceso de ovulación, el que es consecuencia del complejo mecanismo
neuroendocrino, lo que se exterioriza y se percibe como resultante de ese proceso de
sangrado cíclico mensual que constituya la menstruación.
La amenorrea es la ausencia o cese de la menstruación que acompaña a una serie
de trastornos.
En la vida de la mujer existen periodos en los que la ausencia menstrual es
fisiológica, como en las etapas anteriores a la menarquía (primera regla), en la
menopausia, embarazo y lactancia. Se clasifica en:
- Amenorrea primaria: es la ausencia de menstruación espontánea en niñas de
14 años que no han desarrollado caracteres sexuales secundarios o en niñas
de16 años con presencia de caracteres sexuales secundarios.
- Amenorrea secundaria: ausencia de regla durante un periodo mayor de tres
meses después de un periodo de menstruación; por causas adquiridas (la
causa más frecuente es el embarazo, lactancia, desequilibrios hormonales,
uso de psicofármacos).
Dismenorrea
Menstruación dolorosa, es el dolor pélvico o lumbar que acompaña a las
menstruaciones o las precede.
Desde el punto de vista clínico se divide en:
a) Dismenorrea primaria: suele aparecer después de las primeras
menstruaciones, generalmente en las mujeres menores de 20 años.

595
Generalmente coinciden con ciclos ovulatorios o cuando hay un endometrio

secretor.
Causas: factores hormonales (presencia de progesterona y de un endometrio
secretor).
Signos asociados: náuseas, vómitos, diarrea.
b) Dismenorrea secundaria: si existe una patología orgánica pélvica o está
asociada a ella.
Causas: endometriosis, estenosis del cuello uterino, DIU, procesos infecciosos.
HIPERMENORREA
La hipermenorrea expresa un incremento de la cantidad de sangrado menstrual
superior al norma l(mayor de 80ml).
HIPOMENORREA
Es el ciclo menstrual, anormalmente breve. So menstruaciones escasas en relación a
la cantidad habitual de la paciente.
METRORRAGIA
La Metrorragia es el sangrado uterino excesivo y extemporáneo, es decir, en
momentos del ciclo que no corresponden a la menstruación. Puede ser disfuncional
(originada en un trastorno de la secreción de esteroides sexuales que se asocia a
anovulación) u orgánica. Las metrorragias de origen orgánico pueden deberse a
patología del embarazo (abortos, placenta previa), a patología endometrial
(hiperplasia o cáncer de endometrio) y, con menos frecuencia, a patología miometrial
como la descrita en menorragia-hipermenorrea. Existe también la posibilidad de
sangrado extemporáneo en caso de patología del cuello uterino (cervicitis, neoplasia)
o de patología vaginal (vaginitis, cuerpos extraños). A través del interrogatorio es
difícil determinar si el sangrado exagerado proviene del endometrio (metrorragia
genuina) o del canal genital (cuello, vagina, vulva), situación que es aclarada por el
examen clínico.
POLIMENORREA
Cuando la duración del ciclo es inferior a los 21 días, con frecuencia se trata de ciclos
anovulatorios característicos de la posmenorrea.

596
OLIGOMENORREA
Es un patrón de sangrado periódico pero con una frecuencia mayor a 35 días.
Sangrado intermenstrual (spotting), es un sangrado escaso que se produce entre

dos periodos normales. Puede ocurrir luego de la ovulación durante un ciclo normal
debido a la caída postovulatoria que normalmente sufren los estrógenos, durante la
toma de anticonceptivos orales (por dosis estrogénica insuficiente) o bien a causa de
una cervicitis por Chlamydia.
CLIMATERIO
Abarca todo un periodo de la vida del hombre y de la mujer en el que se produce una
involución gradual y progresiva de las funciones orgánicas y psicológicas. Es un
proceso fisiológico normal, pero de difícil adaptación y aceptación de ambos sexos.
En la mujer abarca un amplio periodo anterior y posterior a la menopausia (2-9 años).
En el hombre es más difícil de establecer los periodos del climaterio, denominado por
algunos autores como andropausia.
Estadios del climaterio
 Premenopausia: se caracteriza clínicamente por alteraciones de la
menstruación que afectan a su ritmo, intensidad y duración. El paulatino
descenso hormonal hasta el cese de la producción ovárica de estrógenos,
puede producir la más variada sintomatología, tanto en las áreas psíquicas
como en las somáticas, sofocación, sudores, palpitaciones, cefaleas, obesidad,
nerviosismo, insomnio, pérdida de memoria, cambios de humor y tendencia a
la depresión e irritabilidad.
 Perimenopausia: alrededor de la menopausia, es la transición del periodo fértil
al no fértil. Esta etapa es el núcleo del climaterio porque abarca el final de la
premenopausia y el principio de la menopausia. Para asegurar que la mujer ha
entrado en la menopausia debe transcurrir 1 año de amenorrea. La
sintomatología es la siguiente: sequedad y pérdida de elasticidad vaginal,
sintomatología urinaria, prolapso uterino (el útero sale al exterior).
 Postmenopausia: periodo posterior a la desaparición de las menstruaciones,
desde que empezó la menopausia.

597
Sangrado uterino anormal

Podemos mencionar las siguientes causas:
• Sangrado uterino disfuncional por alteración del eje hipotálamo hipofisario.
• Enfermedades benignas del tracto genital como miomas, pólipos cervicales,
pólipos endometriales, endometriosis, hiperplasia endometrial, atrofia
endometrial, cervicitis, endometritis.
• Enfermedades malignas del tracto genital como carcinoma endometrial, cáncer
cervical.
• Traumatismos y cuerpos extraños (DIU).
• Causas relacionadas con el 1er trimestre del embarazo como embarazo
ectópico, amenaza de aborto, aborto completo.
• Enfermedades sistémicas como disfunción tiroidea, enfermedad de Cushing o
Addison, leucemia, trombocitopenia, insuficiencia renal o hepática.
• Uso de medicamentos que alteran la coagulación como aspirina, warfarina,
heparina.
Manejo del sangrado anormal

a. Evaluar la magnitud del sangrado (repercusión hemodinámica) como presencia
de taquicardia, hipotensión ortostática y hematocrito. Considerar internación
según hallazgos.
b. Descartar embarazo.
c. Solicitud de estudios orientado hacia la causa del sangrado como ecografía
ginecológica, pap, colposcopia, cultivo de clamidia o gonococo, hemograma,
TSH, prolactinemia. Descartar coagulopatía.

598
CÁNCER – FASES DE CARCINOGENESIS - ESTADIOS – TIPOS DE

TRATAMIENTOS.
El cáncer se origina por el crecimiento celular incontrolado en alguna parte del

cuerpo. La trasformación de las células normales en células cancerosas surge como
consecuencia del daño del DNA, dando lugar a células incapaces de controlar su
crecimiento y división. Esta división celular incontrolada puede formar masas o
tumores visibles en los órganos donde se originan, y que denominamos tumor
primario. Además las células cancerosas tienen la capacidad de invadir órganos
vecinos a su lugar de origen y la de diseminarse por la sangre o la linfa a zonas
distantes y crecer en ellas, originando tumores secundarios que conocemos como
metástasis.
Los distintos tipos de cáncer se comportan de manera diferente (velocidad de
crecimiento, tendencia a la diseminación, respuesta al tratamiento). Esta es la
principal razón por la que ante la sospecha o diagnóstico inicial de cáncer, es
necesaria la realización de una serie de pruebas que nos permitan conocer el tipo de
cáncer y su extensión. Esto lleva un tiempo, en ocasiones bastante largo,
imprescindible para poder aplicar el tratamiento más idóneo para cada situación, y
obtener los datos necesarios que nos aclaren el pronóstico vital de nuestros
pacientes.
El mayor temor de los pacientes es el relacionado con el pronóstico de la
enfermedad, para definirlo es necesario definir en qué estadio se encuentra su
enfermedad, o lo que es lo mismo conocer su extensión. Hoy en día el pronóstico
para muchos enfermos de cáncer es bueno. Aunque para muchos pacientes y
familiares el cáncer es sinónimo de muerte, actualmente más de la mitad de las
personas a las que se les diagnostica un cáncer sobrevivirán. En las últimas décadas,
los avances en el tratamiento de algunos tipos de cáncer
han permitido la curación de muchos pacientes, y el control durante años de la
enfermedad en otros tantos.

599
FASES DE CARCINOGÉNESIS
El proceso por el cual las mutaciones producidas en el DNA de células sanas llevan a
la aparición de células cancerosas se denomina carcinogénesis, siendo de duración
variable, según el tipo de cáncer, aunque de manera general podemos reconocer
cuatro fases bien diferenciadas:
1. Inducción o iniciación: Aparecen las mutaciones del DNA que dotan a la célula
de las características propias de la célula cancerosa: división incontrolada,
capacidad de invasión local y de diseminación a distancia.
2. Cáncer “in situ”: Aumento del número de células cancerosas en el órgano en el
que se origina. Se va generando el tumor primario.
3. Invasión local: Extensión del tumor primario a las estructuras vecinas,
invadiéndolas. Aparición de síntomas.
4. Invasión a distancia o metastatización: las células cancerosas acceden al
torrente sanguíneo o linfático diseminándose a órganos a distancia, y
originando tumores secundarios denominados metástasis. A lo largo de cada
una de estas fases las células van acumulando mutaciones que hacen que
pierdan sus características alterando su funcionamiento.
ETAPAS O ESTADIOS DEL CANCER

Entendemos por estadiaje la clasificación del cáncer en diferentes etapas o estadios
en función del tumor primario (tamaño e invasión local) y de su extensión a otros
órganos (afectación ganglionar o metastásica). El estadiaje nos da una idea exacta
de la extensión y la gravedad del cáncer. Se trata de un proceso esencial, permite
la elección del tratamiento más adecuado y estima el pronóstico de la enfermedad.
Además al unificar a los pacientes con características similares ayuda a los
investigadores a intercambiar datos, al proporcionar un lenguaje común que facilita la
evaluación de los datos de los estudios clínicos y la comparación con otros estudios
similares. La estadificación se basa en las fases de desarrollo del cáncer, añadiendo
la información que aportan otras variables: localización anatómica, tipo tumoral, grado
histológico, extensión, presencia de alteraciones moleculares o genéticas.

600
Elementos necesarios para el estadiaje:
1) Tipo de cáncer: determinado por el estudio que el patólogo realiza de las

muestras del tumor provenientes de la cirugía o de una biopsia. El grado y
otros factores pronósticos celulares permanecen desconocidos hasta el
diagnóstico anatomopatológico. El tipo de cáncer viene determinado por el
órgano donde se origina, el tipo de celular del que deriva, así como del
aspecto de las células tumorales. El tipo celular de las metástasis es el mismo
que el de las células del tumor primario. Atendiendo al origen de las células
cancerosas existen 5 tipos principales de cáncer:
a. Carcinomas: derivados de las células que recubren la superficie interna
o externa de los órganos. Es el tipo más numeroso. Se incluyen en los
carcinomas: adenocarcinomas (derivados de células de origen
glandular), carcinomas epidermoides (células no glandulares).
b. Sarcomas: derivados del tejido conectivo: huesos, tendones, cartílago,
vasos, grasa y músculo.
c. Linfomas: originados en los ganglios linfáticos, lugar de maduración del
sistema inmune.
d. Leucemias: originadas en las células de la médula ósea que producen
las células sanguíneas.
e. Mieloma: Se presenta en las células plasmáticas de la médula ósea.
2) Localización: Mediante la exploración física se puede localizar la localización
y tamaño del tumor primario, así como de la afectación ganglionar y
metastásica. Los estudios de imagen: radiografías, tomografías (TAC),
resonancias (RNM), permiten demostrar la localización del tumor primario, su
tamaño y la presencia de metástasis.
3) Tamaño: Determinado por la exploración física, las pruebas de imagen o los
resultados de la cirugía mediante el análisis del patólogo.
4) Extensión: Se valorará la extensión del tumor a nivel local, teniendo en cuenta
la infiltración de los órganos vecinos, así como la afectación de los ganglios
linfáticos adyacentes al tumor y la extensión a distancia, determinando la
existencia o no de metástasis en otros órganos o ganglios linfáticos alejados
del tumor primario. Una vez más la exploración física, las técnicas de imagen y
la cirugía serán las que determinarán esta extensión.

601
5) Grado histológico: Se trata de un análisis cuantitativo de la diferenciación del

tumor, que se expresa como grado de parecido de las células tumorales con el
tejido sano. Esto puede referirse a la apariencia de las células o al porcentaje
de células que están dividiéndose. El mayor grado (alto grado), son los
tumores más agresivos y de crecimiento más rápido.
Características clínicas de los tumores benignos y malignos
TIPOS DE TRATAMIENTO
Dentro de los distintos tipos de tratamiento médico nos encontramos:

➢ Cirugía
➢ Radioterapia
➢ Quimioterapia
➢ Nuevas dianas terapéuticas
➢ Tratamientos de Soporte (bifosfonatos, eritropoyetinas, factores de crecimiento,
analgésicos).

602
Cirugía: Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento oncológico salvo en

tumores quimiocurables. Tipos de cirugía utilizadas en pacientes con tumores:
• CURATIVA: Extirpación completa del tumor primario con márgenes suficientes
y linfadenectomía adecuada. Es importante tener en cuenta que cada tumor y
localización requiere su técnica
• RECIDIVAS Y METÁSTASIS: en recidivas locales indicadas siempre que
exista la posibilidad de radicalidad, dado que aumenta la supervivencia. En
pacientes metastáticos seleccionados puede aumentar la supervivencia y
ayudar al control de síntomas y a la mejor respuesta a tratamientos
complementarios posteriores.
• CIRUGÍA CITORREDUCTORA: Cuyo objetivo principal es la reducción del
volumen tumoral para conseguir mayor respuesta a los tratamientos
complementarios. Ej: cirugía de citorreducción máxima en cáncer de ovario.
• PALIATIVA: Realizada con el único objetivo de evitar complicaciones y mejorar
la calidad de vida de los pacientes. Ej. Colostomia de descarga.
Radioterapia: La radioterapia es el uso de un tipo de energía (llamada radiación

ionizante) para destruir las células cancerosas y reducir el tamaño de los tumores. La
radioterapia lesiona o destruye las células en el área que recibe tratamiento al dañar
su material genético y hacer imposible que crezcan y se dividan. Aunque la radiación
daña las células cancerosas así como las normales, muchas células normales se
recuperan de los efectos de la radiación y funcionan adecuadamente. El objeto de la
radioterapia es destruir el mayor número posible de células cancerosas y limitar el
daño que sufre el tejido sano de alrededor. En algunos casos, el objeto de la
radioterapia es la destrucción completa de un tumor, en otros, el objetivo es reducir el
tamaño del tumor y aliviar los síntomas.
Quimioterapia: La quimioterapia es un tipo de tratamiento contra el cáncer que usa
medicamentos (fármacos) con la intención de destruir las células cancerosas. La vía
de administración va a variar en función del fármaco: vía intravenosa en bolos, vía
intravenosa en infusión continua, tratamiento oral. Las células cancerosas crecen y se
dividen rápidamente y el tratamiento con quimioterapia tiene la intención de parar o
retrasar el crecimiento de dichas células. No obstante, no se trata de un tratamiento

603
selectivo frente a células tumorales sino que también puede afectar a las células
sanas que crecen y se dividen rápidamente como: las células de la mucosa bucal, de
la mucosa intestinal o las células que hacen crecer el pelo. Es por todo esto, que
durante el tratamiento con quimioterapia aparecen efectos secundarios como
consecuencia del daño a células sanas, efectos que suelen ser reversibles, es decir,
que van a mejorar o desaparecer, una vez finalizado el tratamiento con quimioterapia.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTOS

CONTRA EL CANCER:
Paciente quirúrgicos:
El paciente que se someterá a cirugía por cáncer requiere cuidados generales
perioperatorios de enfermería, así como cuidados específicos relacionados con
posible deterioro de órganos, déficit nutricionales, alteraciones en la coagulación e
inmunidad que puedan incrementar el riesgo de complicaciones posoperatorias. El
uso de modalidad combinadas, como radiación y quimioterapia, empeora las
complicaciones posoperatoria, como la infección, retraso de la cicatrización y
desarrollo de trombosis venosa profunda. La enfermera deberá llevar a cabo una
valoración posoperatoria minuciosa con todos los factores que afectan al paciente
que se someterá a procedimientos quirúrgicos.
Después de la cirugía la enfermera evalúa las respuestas del paciente a la
intervención quirúrgica y las posibles complicaciones, como la infección, hemorragia,
tromboflebitis, dehiscencia de la herida y disfunción del órgano. La enfermera también
proporciona comodidad al paciente, la enseñanza posoperatoria incluye cuidado de la
herida, actividad, nutrición e información sobre medicamentos.
Cuidados de la piel:
Prevención de la radiodermitis o epitelitis por radiación. A lo largo del tratamiento, la
piel de las áreas tratadas puede sufrir alteraciones muy similares a una quemadura
solar. Tras dos o tres semanas de radioterapia aparece una coloración rojiza
(eritema) en la piel de la zona en tratamiento.
Es necesario hacer una buena prevención implicando a la paciente en su
autocuidado, basado en las siguientes recomendaciones generales, mantener una
higiene adecuada en la piel o pliegues cutáneos, no es necesario evitar o disminuir la

604
frecuencia del baño/ ducha durante el tratamiento. Se recomiendo usar agua tibia y
jabones suaves de pH neutro.
No aplicar sobre la zona irradiada lociones que contengan alcohol ni yodo.
Hidratar la piel solo con las cremas recomendadas.
Manejo del cansancio/fatiga (astenia):
Más de la mitad de las personas a quienes se les diagnostica cáncer experimenta
fatiga relacionada con el cáncer, la cual se caracteriza por un agotamiento excesivo y
persistente que interfiere con la actividad diaria y el funcionamiento de la persona.
En algunos casos, la fatiga física conduce a la fatiga mental y a cambios en el estado
de ánimo. Todo lo anterior repercute negativamente en su calidad de vida y la
autoestima. Existe cada vez más evidencia que sugiere que el ejercicio físico (como
caminatas, natación, yoga, entrenamiento de resistencia) e intervenciones que
reducen el estrés y aumentan el apoyo psicosocial.
Apoyo emocional:
El apoyo emocional es especialmente importante en los pacientes con cáncer en
general. La palabra cáncer en sí misma provoca temor y produce altos niveles de
incertidumbre. Entre la medidas que podemos aplicar están:
• Sesiones de educación sobre el cáncer.
• Apoyo social en un entorno de grupo.
• Ejercicio o actividad física.

605
CANCER DE CUELLO UTERINO

Introducción
A pesar de que existen herramientas preventivas altamente efectivas y de bajo costo,
el cáncer de cuello de útero es el segundo tipo de cáncer más común entre las
mujeres de todo el mundo y la primera causa de muerte por cáncer en los países en
desarrollo (Ferlay, 2010). La experiencia de los países desarrollados ha mostrado que
el tamizaje basado en el Papanicolaou (PAP) es efectivo para reducir las tasas de
incidencia y mortalidad, sobre todo si se realiza en el marco de un programa de
prevención organizado (IARC, 2005). Sin embargo, en América Latina la mayoría de
los programas de prevención del cáncer de cuello de útero no ha logrado cumplir con
sus objetivos debido principalmente a la baja cobertura del tamizaje, seguimiento y
tratamiento de mujeres con lesiones precancerosas.
La Argentina no es una excepción: la mortalidad por cáncer de cuello de útero no ha
tenido descensos significativos en los últimos cuarenta años (Arrossi et al, 2003) y la
distribución de la carga del cáncer de cuello de útero es extremadamente desigual:
las tasas de mortalidad de las provincias de las regiones Noreste y Noroeste
(alrededor de 15/100.000) son entre tres y cuatro veces más altas que la de la Ciudad
de Buenos Aires (4/100.000) (Arrossi et al, 2008). Uno de los principales problemas
en estas regiones es la baja cobertura del tamizaje: según la Encuesta Nacional de
Factores de Riesgo del año 2009, en las regiones Noreste y Noroeste, sólo el 46%de
las mujeres entre 35 y 64 años sin cobertura de salud se había realizado un PAP en
los dos años anteriores a la encuesta (MSAL, 2009), mientras que en otras regiones,
la cobertura es mayor. Por ejemplo, en las regiones Sur y Centro, la misma supera el
60%. A pesar de la baja cobertura del tamizaje y tratamiento que presentan las
regiones de Argentina más afectadas por la enfermedad, la evidencia acerca de la
percepción y el conocimiento que tienen las mujeres de estas áreas sobre la
prevención y tratamiento del cáncer de cuello de útero es prácticamente inexistente.
Por otro lado, el desarrollo de nuevas tecnologías para la prevención de la
enfermedad basadas en el rol causal del Virus del Papiloma Humano (más conocido
por su sigla en inglés como HPV) en el desarrollo del cáncer de cuello de útero hace
que sea fundamental producir evidencia acerca de las percepciones de las mujeres
sobre las causas del cáncer de cuello de útero y el rol del HPV. La incorporación de
nuevas tecnologías (prueba de HPV y vacuna contra el HPV) debe incluir la provisión

606
de información culturalmente apropiada que facilite la comprensión de los niveles de

efectividad y las pautas de utilización de las diferentes alternativas.
¿Qué es Cáncer de Cuello de Útero?
El cáncer de cuello de útero, a veces denominado “cáncer cervical” o “cáncer de

cervix” es una enfermedad en la cual se produce un crecimiento anormal de células
tumorales en los tejidos del cuello uterino.
La principal causa de cáncer de cuello uterino es el HPV (Virus del Papiloma
Humano).
El HPV es un grupo de más de 150 virus que se transmite generalmente a través de
las relaciones sexuales. También se puede contagiar a través del contacto con la piel
de persona a persona. En la mayoría de los casos, el virus desaparece solo. Pero si
la infección persiste, puede producir lesiones que con los años pueden convertirse en
cáncer.
Los factores de riesgo son:
1- Edad temprana de primera relación sexual.
2- Edad temprana en el primer parto.
3- Múltiples embarazos.
4- Muchas parejas sexuales.
5- Parejas de alto riesgo.
6- Fumadoras.
7- No realizarse pruebas de detección, ni tratar las lesiones precancerosas.
8- Uso a largo plazo de anticonceptivos hormonales.
9- Inmunosupresión debido al HIV, otras enfermedades o quimioterapia.
10- Antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es muy común en las personas,
pero solo la persistente, propia de ciertos tipos de VPH, constituye un factor de riesgo
para desarrollar cáncer de cuello de útero, porque la gran mayoría de las infecciones
por este virus son transitorias y se curan solas.
El cáncer de cuello uterino se puede evitar con la realización periódica del
Papanicolaou (PAP).

607
PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA
La patología benigna mamaria es más frecuente que la maligna. Su conocimiento

permitirá hacer un correcto diagnóstico diferencial entre ambas.
➢ Trastornos funcionales
La telorrea es la secreción espontánea pero no fisiológica procedente del pezón.
Encontramos diferentes tipos de secreción según el aspecto macroscópico de la
misma:
✓ Secreción grumosa: aparece en la galactoforitis.
✓ Secreción purulenta: puede manifestarse en los distintos tipos de mastitis.
✓ Secreción acuosa: es poco frecuente y suele sugerir una lesión maligna, por lo
que se aconsejan estudios para descartar este diagnóstico.
✓ Secreciones serosas, serosanguinolentas y hemorrágicas (telorragia): son los
tipos más frecuentes.
➢ Tumores benignos de la mama
✓ El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la mama, formado
por la proliferación de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien
diferenciados, predominando su carácter fibroso frente al glandular. Su
diagnóstico se basa, fundamentalmente, en la clínica del nódulo de
características benignas, confirmándose por las pruebas de imagen.
La ecografía es la técnica de elección en estos casos al tratarse de mujeres jóvenes
en las que la mamografía tiene un papel limitado, ya que la mama en estas edades es
radiológicamente muy densa, dificultando la
valoración de las imágenes.
✓ Adenoma, Es un tumor bien delimitado, compuesto de elementos epiteliales
diferenciados con escaso estroma. No es frecuente y afecta sobre todo a
mujeres jóvenes. El tratamiento de los adenomas es quirúrgico y consiste
en la extirpación completa de la lesión.
✓ Papiloma intraductal se trata de proliferaciones exofíticas de células
epiteliales de los conductos galactóforos sobre un eje fibrovascular.
✓ Quiste mamario, son muy frecuentes. Habitualmente son tumoraciones indoloras;
en la palpación se objetiva una forma redondeada, lisa, móvil, no adherida,
sensible y, a la presión, se nota tensión e incluso fluctuación. El diagnóstico de

608
lesión es ecográfico, visualizándose como nódulos anecogénicos de límites muy

precisos.
➢ Tumores malignos de la mama.
✓ Carcinoma ductal, el carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal es la
forma más frecuente de cáncer de mama no invasor en mujeres y se
caracteriza por el desarrollo de neoplasias en los conductos mamarios del
seno.

609
CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer, especialmente en
los países occidentales.
Existe un incremento progresivo en su incidencia en los últimos años, siendo este
aumento más significativo entre las mujeres de menos de 40 años.
Factores de riesgo
Son múltiples, siendo muy importante el factor genético en aquellas pacientes con el
antecedente familiar de carcinoma de mama, sobre todo en etapas anteriores a la
menopausia.
El resto de factores de riesgo son más discutibles: las dietas ricas en grasas, el
primer embarazo tardío, la no lactancia, la nuliparidad, los antecedentes personales
de cáncer, sobre todo de endometrio, la hormonoterapia sustitutiva o con
anticonceptivos hormonales, la exposición a radiaciones, la inmunodepresión, etc.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los siguientes aspectos:
➢ Autoexploración: no ha demostrado utilidad en la disminución de la mortalidad;
por tanto, no es útil en el diagnóstico precoz de este tipo de cáncer.
➢ Exploración clínica: es muy importante. Hay que palpar la mama las áreas
linfáticas. Son signos sospechosos de malignidad: un nódulo duro, fijo y de

610
contorno irregular, la retracción de la piel o del pezón, la secreción

sanguinolenta y unilateral y la presencia de adenopatías duras, fijas y
homolaterales.
➢ Mamografía: actualmente es el método imprescindible en el diagnóstico precoz
del cáncer de mama. Se consideran signos mamográficos de posible
malignidad los siguientes: Microcalcificaciones agrupadas anárquicamente en
número igual o superior a cinco, no diseminadas. Las microcalcificaciones son
el signo sospechoso de malignidad que aparece más precozmente en la
mamografía.
Presencia de un nódulo denso.
La evaluación de las mamografías, así como el seguimiento a realizar, se basa en el
sistema internacional BIRADS que clasifica los hallazgos en siete grupos: Este
sistema (llamado Sistema de información y datos de imágenes mamarias o BI-RADS)
❖ BIRADS 0: estudio de imagen incompleto; se necesitan otras pruebas de

imagen.
❖ BIRADS 1: mamografía negativa. La paciente puede continuar el programa de
cribado con normalidad.
❖ BIRADS 2: mamografía con hallazgos compatibles con lesiones benignas. La
paciente puede seguir el programa de cribado con normalidad.
❖ BIRADS 3: mamografía con hallazgos probablemente benignos pero para
confirmarlo es preciso hacer nueva mamografía en seis meses.
❖ BIRADS 4: mamografía con hallazgos probablemente malignos por lo que es
necesaria la realización de biopsia diagnóstica.
❖ BIRADS 5: mamografía con hallazgos altamente sospechosos de malignidad y,
por ello, también es precisa la biopsia para confirmar el diagnóstico.
❖ BIRADS 6: diagnóstico firme de cáncer de mama mediante la biopsia de tejido
mamario.
➢ Ecografía: es un método diagnóstico complementario a la mamografía, que en
ningún momento sustituye a la misma en el cribado de cáncer de mama,
aunque resulta útil sobre todo para diferenciar entre una lesión sólida y una
quística.
➢ Biopsia: esta prueba proporciona el diagnóstico definitivo. Debe realizarse a
toda mujer con sospecha de cáncer de mama.

611
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El inicio suele ser asintomático. La localización más frecuente es en cuadrantes
superoexternos. En más del 8 0 % , la primera manifestación clínica es la presencia
de un tumor o induración. Un 1 5-20% acuden por presentar alteraciones en el
complejo areola-pezón (eccema, secreción o retracción). En etapas más avanzadas,
puede originar retracción, ulceración y edema cutáneo en "piel de naranja". Estas
pacientes son cada vez menos frecuentes y son reflejo de procesos muy avanzados.
Tratamiento del carcinoma de mama Infiltrante

El tratamiento del cáncer de mama es un tema complejo y en continua revisión, hay
que tener en cuenta que se considera una enfermedad sistémica desde el principio
(con manejo multidisciplinar), por lo que se añadirá una terapia sistémica adyuvante a
la cirugía, en muchos casos.
• Tratamiento quirúrgico
En los tumores menores de 3 cm se aconseja realizar cirugía conservadora asociada
a radioterapia ya que tiene la misma supervivencia que la mastectomía, si bien
presenta una mayor tasa de recidivas locales.
• Tratamiento sistémico
El tratamiento sistémico se basa actualmente en dos líneas terapéuticas
fundamentales, la quimioterapia y la hormonoterapia.
• Quimioterapia
Es el principal tratamiento adyuvante, debe utilizarse tratamiento con varios agentes.

612
INFERTILIDAD
En nuestro País se practica la Fecundación Asistida desde la década de los 80,

llegando a realizarse en el año 2013 más de 12.000 procedimientos de estimulación
ovárica controlada y posterior transferencia de embriones.
Hasta la aparición de las leyes provinciales y nacional (2010/2011) la mayor parte de
los tratamientos era solventados en forma privada por los pacientes. Una vez que se
reglamentaron dichas leyes la financiación quedó a cargo de cuatro grupos: los
pacientes en forma privada, los obras sociales, las empresas de medicina prepaga y
el Estado.
En el año 2013 comenzó la historia del actual Servicio de Medicina Reproductiva del
Instituto de Maternidad y Ginecología “Nuestra Señora de las Mercedes”. El servicio
se creó para cubrir las necesidades sobre infertilidad de las parejas de Tucumán,
desde 2013 a la fecha se realizaron 3.000 consultas.
DEFINICIÓN
La infertilidad se define como la incapacidad de completar un embarazo después de
un tiempo razonable de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas.
¿ES LO MISMO LA ESTERILIDAD Y LA INFERTILIDAD?
Son dos conceptos absolutamente diferentes. La esterilidad es la incapacidad para
concebir y la infertilidad la imposibilidad para finalizar la gestación con el nacimiento
de un niño sano.
Tipos de infertilidad
➢ Infertilidad primaria
Infertilidad primaria femenina. Propia de la mujer que nunca ha concebido un hijo y
que presenta alteraciones funcionales y/o del aparato reproductivo.
Infertilidad primaria masculina. Se da en el hombre que no logra fecundar a una mujer
y tiene alteraciones en el líquido seminal.
➢ Infertilidad secundaria
Infertilidad secundaria femenina. Se manifiesta en la mujer que ha tenido un hijo, pero
que actualmente presenta alteraciones funcionales y/o del aparato reproductivo.
Infertilidad secundaria masculina. Se produce en el hombre que ha tenido un hijo,
pero que actualmente presenta alteraciones en el líquido seminal.

613
➢ Infertilidad no explicada
Es aquélla que no se ha podido detectar con todos los métodos actuales, y en la que
la persona no presenta ninguna alteración (ni de espermatozoides, ni de líquido
seminal, ni en los respectivos aparatos reproductores, masculino y femenino).
➢ Infertilidad idiopática
Se produce una alteración a cualquier nivel, pero se desconoce su etiología (por
ejemplo, la azoospermia, ausencia de espermatozoides en el semen).
CAUSAS
Dentro de las causas de la infertilidad, podemos ver que hay causas directas, es
decir, que hay un proceso que no se da correctamente dentro del sistema
reproductivo femenino.
La infertilidad puede deberse por las siguientes causas en el hombre:
Las infecciones genitourinarias en el hombre representan un por ciento importante en

la etiología de la infertilidad, y aunque no están claros los mecanismos patogénicos
implicados a nivel celular, de alguna forma alteran la calidad espermática y afectan
principalmente la cantidad y movilidad de los espermatozoides (pre-requisito esencial
para la fertilización). Las infecciones del tracto genital, causadas por ITS provocan
inflamación de las glándulas sexuales accesorias y del epidídimo.
La infección causada por la bacteria Chlamydia trachomatis tiene una elevada
incidencia en la infertilidad masculina. La población masculina es el reservorio natural
de esta bacteria, pero pocas veces provoca síntomas en ellos, de aquí el término

614
infección "silente", que si no es tratada, puede avanzar y causar graves problemas

reproductivos y de salud, con consecuencias a corto y largo plazo. La infección por
esta bacteria afecta a 1 de cada 10 hombres sexualmente activos, y afecta la
concentración de los espermatozoides, su movilidad y genera cambios en su
morfología. Esta bacteria puede causar inflamación en los testículos y el escroto, lo
cual incide en la calidad del semen, especialmente en la movilidad de los
espermatozoides.
La infertilidad puede deberse por las siguientes causas en la mujer:
Las causas más frecuentes de infertilidad en la mujer son: las obstrucciones
tubáricas, el síndrome de ovario poliquístico la anovulación, la hiperprolactinemia,
estenosis cervical, la fibromatosis uterina endometriosis, las malformaciones en el
aparato genital y otras que pueden no ser identificadas.
En relación con el fibroma uterino como causa de trastorno de fertilidad, esta se
relaciona con los fibromiomas uterinos, tumores benignos más frecuentes del aparato
reproductor femenino. La edad máxima de incidencia es entre los 30 y 50 años,
aunque en la actualidad se diagnostican más temprano por el uso tan difundido de la
ultrasonografía.
Otra de las causas es la endometriosis. Esta es la presencia de glándulas
endometriales o estroma en otros sitios que no son la cavidad uterina. Las
localizaciones más frecuentes de endometriosis extrauterina son: el ovario uni o
bilateralmente, la trompa de Falopio y el peritoneo pélvico sobre todo. La galactorrea,
síntoma frecuente como expresión de hiperprolactinemia, que es la elevación de la
hormona prolactina circulante en sangre.
La infertilidad genera un importante aumento en los niveles de estrés y ansiedad los
cuales pueden ser variables en cada uno de los miembros de la pareja. Estudios
realizados en diversas partes del mundo coinciden al referir que las mujeres vivencian
mayores niveles de estrés psicológico y ansiedades antes, durante y después de la
realización del estudio y las técnicas de reproducción, que los experimentados y
registrados por varones.

615
DIAGNOSTICO
Para diagnosticar la infertilidad, los profesionales de la salud evalúan a hombres y
mujeres de distinta manera.
Evaluación de la infertilidad femenina
Para evaluar la infertilidad femenina, el profesional de la salud le hará preguntas
específicas sobre sus antecedentes médicos. Estas incluyen:
• Embarazos anteriores
• Abortos espontáneos anteriores
• Regularidad de los períodos menstruales
• Presencia de dolor pélvico
• Si tiene sangrado o flujo vaginal anormales
• Si tiene antecedentes de infección pélvica o cirugía pélvica anteriores.
✓ Ecografía transvaginal. El ultrasonido permite ver los órganos internos
mediante ondas sonoras. Se inserta en la vagina una sonda con forma de vara
que envía ondas sonoras al cuerpo. Esto le permite al profesional de la salud
ver mejor los órganos reproductores femeninos, incluyendo el útero y los
ovarios.
✓ Un análisis de sangre alrededor del día 23 del ciclo menstrual de una mujer
puede medir la cantidad de una hormona llamada progesterona. Esta prueba
permite predecir si la ovulación ha ocurrido y si los ovarios están produciendo
una cantidad normal de esta hormona.
✓ Pueden realizarse pruebas para medir los niveles de otras hormonas que son
importantes para la fertilidad. Los niveles de la hormona foliculoestimulante
(FSH por sus siglas en inglés). La FSH estimula la producción de óvulos y de
una hormona llamada estradiol. Los niveles altos de la FSH pueden significar
que la mujer tiene falla ovárica o que está en la menopausia. Los niveles bajos
pueden significar que una mujer ha dejado de producir óvulos.
✓ Histerosalpingografía. Un profesional de la salud inyecta una tinta para
radiografías en el útero para llenarlo. Si las trompas de Falopio no están
obstruidas, la tinta pasará desde el extremo de la trompa de Falopio hacia la
cavidad peritoneal.
✓ La laparoscopía es una cirugía en la que se inserta una pequeña cámara,
llamada laparoscopio a través de un pequeño corte en el abdomen para

616
examinar los órganos reproductores de la mujer. Si el procedimiento identifica

obstrucciones en las trompas de Falopio, las obstrucciones se pueden eliminar
con instrumentos que están adosados al laparoscopio.
Evaluación de la infertilidad masculina

La evaluación de la fertilidad del hombre incluye buscar signos de deficiencia
hormonal, como mayor grasa corporal, menor masa muscular y menor
cantidad de vello facial y corporal. La evaluación también incluye preguntas
sobre los antecedentes de salud del hombre, entre ellas:
o Lesiones pasadas en los testículos o el pene.
o Fiebres altas recientes.
o Enfermedades en la infancia, como paperas.
Se solicitará una muestra de semen para evaluar la salud y la calidad del esperma.
Para la muestra, se le pide al hombre que no eyacule durante aproximadamente 48
horas antes de la prueba.
Otras pruebas incluyen:
✓ Medición de hormonas en la sangre, incluidas la testosterona y la hormona
foliculoestimulante (FSH).
✓ Biopsia de testículo. El profesional de la salud utiliza una aguja para extraer
esperma del testículo.
✓ Prueba genética. En los casos en los que no se encuentran espermatozoides
en el semen o si la cantidad de esperma fuera escasa, el profesional de la
salud podría indicar una prueba genética antes de comenzar los tratamientos
de fertilidad. Estas pruebas pueden identificar anormalidades cromosómicas
que podrían provocar la falta de esperma o problemas de desarrollo en la
descendencia.
TRATAMIENTO
la Ley Nº 26.862 de "Acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-
asistenciales de reproducción médicamente asistida". La Ley 26.862 y su
reglamentación cubren la necesidad de ser madres o padres a aquellas personas que
no pueden procrear por medios naturales.
La elección de una u otra técnica depende de la causa que provoque la infertilidad.

617
▪ Inseminación Artificial (IA)

La Inseminación Artificial es un procedimiento en el cual luego de una inducción de la
ovulación se introduce una muestra de semen capacitada, es decir, preparada en el
laboratorio a través de una técnica, dentro del útero de la mujer.
▪ Fecundación in Vitro (FIV)
La Fecundación In Vitro (FIV) es la unión del óvulo con el espermatozoide en el
laboratorio in vitro, con el fin de obtener embriones ya fecundados para transferir al
útero materno y que evolucionen hasta conseguir un embarazo.
▪ Inducción ovárica (IO)
La estimulación ovárica persigue llegar a una ovulación correcta. Está indicada en los
casos de anovulación y para potenciar la eficacia de la inseminación artificial. La IO
consiste en la estimulación de la ovulación con preparados hormonales, que se
administran por vía oral o inyectados (las hormonas gonadotrofinas) a partir del
segundo o tercer día del ciclo.
Técnica de la Fecundación In Vitro FIV: consta de cuatro fases
Fase 1. Estimulación Ovárica Controlada (EOC) es el primer paso para poder hacer
un tratamiento de reproducción asistida, ya sea una inseminación artificial (IA) o una
fecundación in vitro (FIV). La finalidad de la estimulación ovárica es lograr la
maduración de varios folículos a la vez en los ovarios. Con esto, se consigue
aumentar el número de ovocitos para fecundar y, con ello, el número de embriones y
la posibilidad de conseguir un embarazo.
Fase 2. Punción ovárica, se extraen, bajo control ecográfico, los ovocitos que han
madurado en el interior de los folículos que han crecido en los ovarios durante la fase
de estimulación previa.

618
Fase 3. Fertilización in vitro y cultivo embrionario , consiste en fecundar de modo

artificial en el laboratorio los ovocitos obtenidos en el proceso anterior. Tras la
fecundación los embriones se disponen en placas con medios de cultivo en el
interior de un incubador durante un periodo de tiempo que puede variar de 2 a 5 días.
Fase 4. Transferencia de los embriones, los embriones obtenidos en el laboratorio se
transfieren al interior del útero del 2º al 5º día tras la punción ovárica. Bajo control
ecográfico se introduce un catéter de transferencia. Después del procedimiento
reposo durante 24 horas.
FIV
https://youtu.be/eKyWO-fJnRQ

619
METODOS ANICONCEPTIVOS
Los métodos anticonceptivos (MAC) son todos aquellos capaces de evitar o reducir
las posibilidades de un embarazo. Existe una amplia variedad de métodos entre los
cuales las personas pueden elegir el que más se adecua a sus necesidades.
Los MAC pueden utilizarse durante toda la vida fértil de la persona (desde su primer
coito vaginal inclusive) más allá de su edad, de su orientación sexual o si se
encuentra o no en pareja.
Históricamente, la disponibilidad de MAC en la Argentina estuvo condicionada por
diferentes restricciones del marco legal. Con el advenimiento de la Democracia
comenzó a facilitarse su uso. A partir de la sanción de la ley nacional 25.673, con la
creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el
ámbito del Ministerio de Salud de la Nación (MSN), se estableció la provisión gratuita
de MAC, tanto en el subsistema público como en las obras sociales y prepagas.
Acceder a distintos MAC es un derecho de todas las personas sin importar su edad,
su orientación sexual, su identidad de género, si tiene o no discapacidad, su origen o
nacionalidad. Cuando los requerimientos administrativos o formales impiden a las
personas acceder a un insumo o práctica anticonceptiva se constituyen en una
barrera de acceso.
ANTICONCEPCIÓN
El uso de técnicas por parte de un individuo o pareja para controlar su fertilidad en un
momento determinado y como una opción personal. La ONU considera la
anticoncepción y planificación familiar un derecho humano básico.
“Puntos clave”
A- Ningún método anticonceptivo puede considerarse mejor que otro.
B- Ningún método es 100% seguro.
C- Cada MAC tiene características particulares, modo de uso, ventajas y
desventajas.
D- Considerar la situación singular de cada persona y buscar junto a ella el
método más adecuado según sus preferencias, costumbres y estado de
salud.

620
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Los métodos anticonceptivos son todos aquellos capaces de evitar o reducir las
posibilidades de un embarazo. Pueden utilizarse desde la primera relación sexual y
durante toda la vida fértil de la persona.
Clasificación de los métodos anticonceptivos MAC
Los métodos anticonceptivos disponibles en la Argentina se clasifican según su

mecanismo de acción en:
1. Anticonceptivos de barrera
A través de un mecanismo físico, impiden el acceso de los espermatozoides evitando
su unión con el óvulo.
✓ Preservativo masculino
✓ Preservativo femenino
✓ Diafragma
2. Anticonceptivos hormonales
Impiden la concepción mediante acciones sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, o
por acción local inhibiendo el ascenso de espermatozoides. Existen distintas maneras
de clasificarlos.
Según su composición se clasifican en:
✓ Anticonceptivos hormonales combinados: compuestos por hormonas que
derivan de los estrógenos y de la progesterona (progestágenos).
✓ Anticonceptivos hormonales sólo de progestágenos: compuestos por un
derivado de la progesterona o progestágeno, similar a la hormona producida
naturalmente por la mujer.
Según su mecanismo anticonceptivo se clasifican en:
✓ Anovulatorios: inhiben la ovulación incidiendo sobre el eje de regulación
hormonal del ciclo.
✓ NO Anovulatorios: actúan produciendo cambios en el moco cervical.
Según su vía de administración se clasifican en:
✓ Orales
✓ Inyectables
✓ Dérmicos
✓ Subdérmicos

621
✓ Vaginales
✓ Intrauterinos
3. Métodos intrauterinos
Dispositivos flexibles que se colocan dentro de la cavidad uterina y actúan por
mecanismos locales de alteración del medio uterino que lo hacen desfavorable para
la fecundación.
Hay dos tipos:
✓ Dispositivo intrauterino (DIU) medicados con cobre.
✓ Sistema de Intrauterino de Liberación (SIU): medicado con Progetágeno
(Levonorgestel).
4. Anticoncepción Quirúrgica
Son los únicos métodos prácticamente irreversibles.
✓ Ligadura de las Trompas de Falopio en la mujer
✓ Vasectomía en el hombre
5. Anticonceptivos Químicos
Actúan como espermicidas.
✓ Cremas / Jaleas / Tabletas / Óvulos
✓ Esponjas
6. Método de la Lactancia Amenorrea (MELA)
Consiste en usar como método anticonceptivo durante los primeros seis meses de
vida del bebé la lactancia exclusiva de la mujer, si también presenta amenorrea.
7. Métodos basados en el Conocimiento de la Fertilidad de la Mujer (MBCF)
✓ Calendario
✓ Moco cervical
✓ Temperatura basal
✓ Sintotérmico.

622
Anticonceptivos de barrera
Son aquellos métodos que por un mecanismo físico evitan la fecundación, al impedir
el acceso de los espermatozoides al útero. Son métodos de barrera los preservativos
de uso masculino, los preservativos de uso femenino y el diafragma.
La principal ventaja es que casi no tienen efectos adversos y en el caso de los
preservativos además protegen contra las infecciones de transmisión sexual.
Preservativo masculino
Se conoce como: condón, forro o profiláctico.
Protege tanto de un embarazo como de infecciones de transmisión sexual (ITS), entre
ellas el VIH/Sida.
Es el método con el que se facilita la “doble protección”.
Para sostener una buena eficacia anticonceptiva y preventiva de ITS, requiere del uso
correcto en cada acto sexual.
Es muy accesible y de bajo costo.
No tiene efectos secundarios.
Puede usarse luego del parto y durante la lactancia.
Cómo utilizar el preservativo:
Los preservativos masculinos más comunes están enrollados sobre sí mismos.
Fueron diseñados para colocarse sobre la punta del glande y desenrollarse a lo largo
del pene erecto hasta cubrirlo completamente.
Los pasos a seguir son:
1. Usar un preservativo nuevo en cada relación sexual.
2. Observar la fecha de vencimiento. Tratar de no usar uno que
esté vencido, salvo que no se disponga de otro.
3. Revisar el envase. No usar si está roto o dañado.
4. Abrir el envase con los dedos: evitar los dientes y cosas que
puedan dañar el preservativo.
5. Antes de cualquier contacto físico con los genitales de la otra
persona (sea genital, anal o bucal), colocar el preservativo.
6. Colocarlo sobre el pene erecto, inmediatamente después de
alcanzar la erección.

623
7. Al colocarlo, es importante apretar la punta para que no quede aire y se pueda

contener ahí el semen eyaculado. Desenrollar bien el preservativo hasta la base del
pene en erección.
8. Retirar el pene inmediatamente después de la eyaculación, cuando todavía está
erecto. Sostener el preservativo por su base para que éste no se salga (el
preservativo queda grande cuando el pene se va desentumeciendo), tratando de que
no se derrame esperma.
9. Hacer un nudo al preservativo y estirarlo para corroborar que no se haya roto.
Preservativo femenino
El preservativo femenino es una funda de poliuretano, de forma tubular, que presenta
un anillo o aro flexible en cada extremo. En un extremo el anillo es cerrado, lo que
ayuda a la inserción del preservativo en el fondo de la vagina. En el otro extremo, el
anillo es abierto y más grande, lo cual ayuda a mantener el preservativo fuera de la
vagina. Viene lubricado.
Colocación del preservativo femenino
Diafragma vaginal
El diafragma vaginal consiste en un aro de goma, cubierto por una membrana del
mismo material, que se adapta a la cúpula vaginal, entre el fondo del saco posterior y
la sínfisis pubiana, cubriendo el cuello uterino y obstruyendo el orificio externo del
mismo. Viene en diferentes tamaños y una/un profesional de la salud con
entrenamiento debe medir cuál es el que se ajusta a cada mujer. Se utiliza con gel o

624
espuma espermicida para mejorar su eficacia. No es descartable (se usa siempre el

mismo diafragma) y no protege contra el VIH/Sida y otras ITS.
Métodos hormonales combinados

Los anticonceptivos hormonales, desarrollados en la década de 1960, representan
uno de los MAC más utilizados en todo el mundo. Están compuestos por derivados de
las hormonas femeninas: estrógeno y progesterona.
Basan su mecanismo de acción en inhibir el eje hormonal de la mujer de tal manera
que no se produzca la ovulación. La anovulación se logra a partir de una fuerte
inhibición de la hormona folículoestimulante (FSH) de la mujer ejercida por el
estrógeno exógeno y, por otro lado, una inhibición del pico de la hormona luteinizante
(LH) ejercida por el componente progestacional del anticonceptivo. Esto genera, a su
vez, una inhibición del desarrollo folicular, de la ovulación y de la formación del
cuerpo lúteo.
Clasificación según vía de administración:
1. Orales: Anticonceptivos Combinados Orales (ACO).
2. Inyectables de aplicación mensual. Anticonceptivos Combinados Inyectables
(ACI).
3. Parches transdérmicos.
4. Anillos vaginales.
Eficacia anticonceptiva
Es un método de alta eficacia, si se toma de manera correcta. Con el uso correcto:
cuando no se cometen errores al tomar la pastilla, hay menos de 1 embarazo cada
100 mujeres que utilizan ACO en el correr del primer año (3 por 1.000 mujeres).
Con el uso habitual: se producen cerca de 8 embarazos cada 100 mujeres que
utilizan ACO en el correr del primer año.

625
• Situaciones en las que no se recomienda el uso de este método a menos que

no se dispongan de otros métodos más apropiados:
- Mujeres durante la lactancia entre las 6 semanas y los 6 meses post parto.
- Mujeres en período post parto menor a 21 días, sin lactancia y sin factores de
riesgo para Tromboembolismo Venoso (TEV).
- Mujeres mayores de 35 años fumadoras de menos de 15 cigarrillos/día.
- Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial (edad
mayor, tabaquismo, diabetes, e hipertensión).
- Antecedentes de hipertensión.
- Diabetes con nefropatía, retinopatía o neuropatía (daño en riñones, ojos, o
sistema nervioso).
- Diabetes con otra patología vascular o diabetes de >20 años de duración.
Anticonceptivos orales combinados
Existen muchas presentaciones de anticonceptivos combinados orales (ACO) que
varían según la combinación de los derivados del estrógeno y la progesterona y/o en
la concentración usada de estos derivados. Los estrógenos utilizados son
etinilestradiol (el más utilizado) y valerato de estradiol. Entre los gestágenos se
encuentran: acetato de ciproterona, norgestrel, levonorgestrel, desorgestrel,
norgestimato, gestodeno, drospirenona y dienogest.
Los ACO se presentan en:
✓ Blíster o envase con 21 comprimidos activos (todos con hormonas).
✓ Blíster o envase con 28 comprimidos, en dos opciones: 21 comprimidos activos
+ 7 placebos (inactivos o sin hormonas) y 24 comprimidos activos + 4 placebos
(inactivos).
Como regla general, cualquier mujer joven, sana y no fumadora puede tomar
anticonceptivos orales combinados.
Anticonceptivos combinados inyectables (ACI)
Los anticonceptivos hormonales combinados de aplicación inyectable actúan
inhibiendo la ovulación. Son seguros, efectivos y reversibles.
Los más usados en la actualidad combinan un estrógeno de acción breve y un
gestageno de acción prolongada. Los que combinan altas dosis de un estrógeno de
acción prolongada con un gestageno de acción corta ya no se recomiendan, porque
producen alteraciones del ciclo menstrual con mayor frecuencia.

626
Métodos hormonales solo de progestágeno

Los anticonceptivos sólo de progestágenos (ASP) son anticonceptivos hormonales
compuestos por un derivado de la progesterona o progestágeno, similar a la hormona
producida naturalmente por la mujer. Los que se administran vía oral se conocen
también como minipildora. Los anticonceptivos sólo de progestágenos pueden ser
utilizados en las mujeres que se encuentren amamantando.
Implantes subdérmicos
Es una varilla muy pequeña, fina y flexible que se coloca en el brazo (debajo de la
piel), con anestesia local. El implante libera una hormona (progestágeno) en forma
continua que impide inhibe la ovulación.
Una vez colocado te brinda protección por tres años. Puede retirarse cuando la mujer
lo desee.
https://www.youtube.com/watch?v=6BIEUexfvpM
Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE)
Se conoce también como “pastilla anticonceptiva de emergencia” o “píldora o pastilla
del día después” o “píldora poscoital”. El mecanismo de acción es la anovulación.
Cuanto antes se tome la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE), mayor será
su efectividad. La anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) es un método
hormonal de progestágeno (Levonorgestrel) para ser utilizado en forma posterior a
una relación sexual sin protección, o cuando falló el método que estaba usándose. Es
la última alternativa anticonceptiva para evitar un embarazo. Por eso se llama
anticoncepción de emergencia. Es efectiva, segura y simple de usar.

627
Métodos intrauterinos
Dispositivos intrauterinos
El dispositivo intrauterino (DIU) es un método anticonceptivo eficaz, duradero, fácil de
usar, desvinculado del coito y reversible. Se trata de una pequeña estructura flexible,
de plástico, que se ubica dentro de la cavidad uterina.
Actualmente hay 2 tipos en uso:
1. Dispositivo intrauterino (DIU) medicado con cobre.
2. Dispositivo intrauterino medicado con progestágeno (levonorgestrel). También
se lo denomina Sistema de liberación intrauterino o SIU.
Mecanismo de acción DIU con cobre

La acción de los DIU medicados con cobre (Cu) se ejerce a través de múltiples
mecanismos. A nivel del cérvix, los iones de cobre producen cambios en el moco
cervical, generando un moco hostil que evita que los espermatozoides asciendan al
útero. Otros autores aseguran que el principal mecanismo de acción anticonceptivo
es su efecto espermicida, tanto en moco como en endometrio, que se produce por la
reacción inflamatoria estéril local, debida a la presencia del cuerpo extraño dentro
de la cavidad.
El Endoceptivo o Sistema de Liberación Intrauterino de Levonorgestrel (SIU LNG)

Es un moderno método anticonceptivo de larga duración, seguro y eficaz. Si bien
cualquier mujer puede usar el endoceptivo, está especialmente indicado en aquellas
mujeres que tienen menstruaciones muy abundantes, dado que su principal ventaja
es reducir el sangrado menstrual en forma significativa. Es un dispositivo en forma de

628
T que se coloca en el interior del útero, similar a un DIU T de cobre, pero se diferencia
de éste en que libera una sustancia llamada levonorgestrel, en forma constante,
durante un período de 5 años.
Anticoncepción Quirúrgica
La Ley Nacional 26.130 de Contracepción Quirúrgica, sancionada en el año 2006,

establece que todas las personas capaces y mayores de edad (mayores de 18 años),
pueden acceder a la LT y a la vasectomía de manera gratuita. Estos métodos
anticonceptivos están disponibles para ser elegidos y deben ser incluidos en las
consejerías en salud sexual y reproductiva. Antes de sancionada la ley, la
anticoncepción quirúrgica quedaba reservada a las situaciones en las que el médico
consideraba que un embarazo podía representar un riesgo para la salud de la mujer.
A partir de la sanción de la Ley 26.130, son las personas las que deciden si desean
adoptar o no este método anticonceptivo.
La ligadura tubaria
Es un método anticonceptivo permanente para la mujer, que consiste en la oclusión
(mediante la ligadura, sección u obstrucción) bilateral de las trompas de Falopio, con
el fin de evitar la unión de las gametas (óvulo-espermatozoide).
Ligadura de trompas

629
La vasectomía
Es un método anticonceptivo permanente quirúrgico, seguro y sencillo, que consiste
en la ligadura de los conductos deferentes a nivel escrotal con el fin de impedir el
pasaje de los espermatozoides provenientes del testículo.
Vasectomía
Anticonceptivos Químicos
Los métodos químicos son sustancias surfactantes que se introducen profundamente
en la vagina, en la zona próxima al cuello uterino, y que actúan por contacto sobre la
superficie del espermatozoide. Las más utilizadas son nonoxinol-9 y cloruro de
benzalconio. Se presentan en diferentes formulaciones: óvulos, cremas, impregnados
en las esponjas vaginales o con los preservativos.
Funcionan rompiendo la membrana de los espermatozoides, que se destruyen o
enlentecen su movimiento. Esto evita que el espermatozoide llegue a contactar al
óvulo. En general, son anticonceptivos de baja eficacia. Su eficacia depende de la
usuaria.
Métodos basados en el Conocimiento de la Fertilidad de la Mujer

Los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer son métodos
anticonceptivos basados en la abstención del coito vaginal en los momentos fértiles
de la mujer. Los métodos naturales requieren el conocimiento por parte de la mujer de

630
sus días fértiles, y que tanto la usuaria del método como la pareja tengan la
convicción y la voluntad de abstenerse del coito vaginal durante esos días.
Clasificación según la forma de valorar los días fértiles:
✓ Método del ritmo o del calendario (Ogino-Knaus)
✓ Método de la temperatura basal
✓ Método de las secreciones cervicales o Método de Billings
✓ Método sintotérmico: combina temperatura basal y las secreciones vaginales
Método del ritmo o del calendario (Ogino-Knaus)

Los métodos basados en el calendario implican llevar la cuenta de los días del ciclo
menstrual a fin de identificar el comienzo y la finalización del período fértil. La
presunción de fertilidad está dada porque la ovulación ocurre, en promedio, entre los
días 14 al 16 del ciclo; pero también debe considerarse que los espermatozoides
pueden permanecer en el conducto cervical hasta siete días después de un coito,
capacitándose en las criptas cervicales. En tanto, el óvulo tiene capacidad fecundante
durante 24 horas.
Para adoptar este método, deben registrarse los ciclos durante un año. A los ciclos
más cortos se le restan 18 días y a los más largos se le quitan 11 días.
Por ejemplo: Ciclo de 26 días – 18 = 8 días
Ciclo de 32 días – 11 = 21 días
Según este cálculo, la mujer debe abstenerse de coito vaginal desde el día 8 del ciclo
hasta el día 21.
Método de la temperatura basal

La temperatura del cuerpo de la mujer en descanso se eleva levemente después de
la liberación de un óvulo (ovulación) y se mantiene elevada hasta el comienzo de su
siguiente menstruación. La temperatura debe tomarse en forma basal, es decir, por la
mañana, antes de levantarse, de forma diaria, durante 5 minutos, ya sea de forma
rectal, vaginal u oral. Los datos se registran en gráficos especiales y su lectura es
sencilla.
En una persona sana, durante la fase folicular, la temperatura permanece por debajo
de los 37º C; disminuye previo a la ovulación y aumenta posteriormente entre 0.2º C a
0.4º C. Esto significa que la pareja debe abstenerse de mantener penetración vaginal

631
desde el primer día del ciclo hasta el tercer día después de la elevación térmica. El
período de infertilidad se extiende hasta su próxima menstruación; la temperatura
vuelve a descender uno o dos días antes de la menstruación.
Método de las secreciones cervicales o Método de Billings

Se basa en la observación de los cambios que ocurren en el moco cervical de las
mujeres, adecuadamente entrenadas para percibir estos cambios.
Método sintotérmico: combina temperatura basal y las secreciones vaginales

Es una técnica mediante la cual la mujer reconoce los cambios del moco cervical y
del cuello uterino relacionándolos con la temperatura basal. Estos indicadores del
tiempo de la ovulación son los que llevan a denominarlo método sintotérmico.
PUNTOS CLAVE
✓ Ningún método anticonceptivo puede considerarse mejor que otro per se.
✓ Ningún método es 100% seguro.
✓ Cada MAC tiene características particulares, modo de uso, ventajas y
desventajas.
✓ Considerar la situación singular de cada persona y buscar junto a ella el
método más adecuado según sus preferencias, costumbres y estado de salud.
✓ La OMS publica los criterios médicos de elegibilidad basados en evidencia
científica.
✓ Es esencial realizar una atenta y cuidadosa historia clínica.

632
MENOSPAUSIA
A lo largo de la vida sexual de la mujer se pueden señalar etapas que para algunas
se convierten en eventos vitales de importancia: la menarquia, la primera relación
sexual, el embarazo, el parto y el climaterio. Diferentes estudios realizados han
demostrado que las mujeres viven la menopausia según sus factores hereditarios,
dieta, estilo de vida, medio social y actitudes culturales.
Aunque se usan de manera indistintas las palabras menopausia y climaterio, no
significan lo mismo.
Climaterio viene del griego "klimakter", en latín "climacter" que significa escalera,
peldaño, escalón en la vida de una persona, momento difícil de superar.
El Climaterio se conoce como el tiempo durante el cual se pasa de la vida
reproductiva a la no reproductiva. Se inicia unos años antes de la menopausia
(perimenopausia) y se extiende unos años después (posmenopausia).
El climaterio es un acontecimiento fisiológico de la vida de la mujer, que se
manifiesta de una forma evidente en el aparato genital por la pérdida de la función
reproductiva, pero ese cambio incluye numerosos procesos que ocurren
simultáneamente en diferentes órganos y sistemas. Los efectos de la insuficiencia
ovárica son diferentes para cada mujer, y las necesidades terapéuticas y preventivas
son cambiantes en función del tiempo transcurrido, sensación de bienestar o malestar
y medio ambiente.
La menopausia es un estado fisiológico de la mujer, parte del proceso natural de
envejecimiento, caracterizado por el cese de la secreción hormonal ovárica, dando
lugar a cambios que afectan el aparato urogenital, sistema cardiovascular y óseo. La
Organización Mundial de la Salud define la menopausia como el cese permanente
de la menstruación, tras un periodo de doce meses consecutivos de amenorrea, sin
otra causa aparente patológica ni psicológica.
FISIOPATOLOGÍA
La pérdida de la función ovárica suele ser un proceso gradual, que se produce en
varios años, en promedio dura entre 4 a 6 años; en esta etapa, la función ovárica va
fluctuando. En este periodo, los niveles de estradiol son muy bajos, se produce un
gran aumento de la FSH, en menor medida de la LH, de tal forma que el cociente
FSH/LH se invierte.

633
Los estrógenos secretados por los ovarios después de la menopausia son

insignificantes; sin embargo, todas las mujeres siguen teniendo concentraciones
perceptibles de estradiol y estrona.
Signos y síntomas del climaterio
Muchas mujeres experimentan sofocos, uno de los síntomas más característicos de
que se está perdiendo o se ha perdido la producción hormonal en los ovarios. Estos
sofocos, pueden ser episodios de sudoración nocturnos, suelen aparecer aun antes
de que desaparezca la menstruación, especialmente los días previos a que llegue
esta.
Tanto los sofocos como los episodios de sudoración, tienen como origen un desajuste
en el funcionamiento de las estructuras del sistema nervioso, encargadas de regular
el control de la temperatura y los vasos sanguíneos, por lo que se han llamado
cambios vasomotores.
El signo que a la vez es síntoma, que puede aparecer a continuación es la
irregularidad de los ciclos, solamente una de cada 10 mujeres deja de menstruar
súbitamente, es decir, viene menstruando cada mes hasta que de pronto deja de
aparecer la menstruación.
Otros de los síntomas manifestados son las alteraciones en su patrón de sueño,
depresión de grado diverso, desgano, irritabilidad e inestabilidad emocional,
disminución de apetito sexual, sensación de inadecuación y nerviosismo.
Se ha reportado una frecuencia alta de dolores articulares y musculares asociados a
la falta de estrógenos. Al menos una de cada dos mujeres sufre por la atrofia de sus
genitales, manifestada por adelgazamiento del recubrimiento de la vagina, que
además se estrecha y acorta. Estos cambios, combinados con la resequedad vaginal,
hacen que la relación sexual se vuelva una experiencia dolorosa y muchas veces
traumática, deteriorando aún más la calidad de vida de la mujer.
Una de las primeras manifestaciones urinarias es que aumenta la frecuencia con que
la mujer tiene que orinar, particularmente aumenta el despertar nocturno para vaciar
la vejiga, ya que disminuye su capacidad. Las estructuras que dan continencia se
debilitan y responden menos bien a los estímulos normales, lo que favorece la
aparición o acentuación de incontinencia urinaria de esfuerzo, es decir, la pérdida
involuntaria de orina al toser, estornudar o reír.
Otro órgano que es afectado por la falta de estrógenos y que no produce síntomas
francos hasta que se expresan sus consecuencias, en este caso las fracturas, es el

634
esqueleto, que desarrolla osteoporosis hasta en 4 de cada 10 mujeres

posmenopáusicas sin tratamiento.
MANEJO INTEGRAL DURANTE LA ETAPA DEL CLIMATERIO

Enfermería tiene como objetivo educar y orientar a la mujer en sus cuidados diarios,
para satisfacer sus necesidades biopsicosociales.
Medidas generales y preventivas
• Debe fomentarse la práctica de estilos de vida saludables, como ejercicio físico
regular, control de peso, abandono de tabaquismo o bebidas alcohólicas y
alimentación rica en calcio.
• Cualquier actividad física es mejor que permanecer sedentaria. El ejercicio
regular reduce la mortalidad cardiovascular y total, mejor metabolismo,
armonía física, fuerza muscular, cognición y calidad de vida son observadas en
personas físicamente activas. Además, mejora los trastornos del sueño,
regulariza el tránsito intestinal, disminuye en general los síntomas vasomotores
y el estrés. Los estudios muestran que en las mujeres postmenopáusicas los
ejercicios aeróbicos y los de resistencia son efectivos para aumentar la
densidad mineral ósea en la columna lumbar.
• Se determina la necesidad de terapia en pacientes con compromiso de calidad
de vida, antes de iniciarse cualquier terapia, debe evaluarse la presencia de

635
contraindicaciones. Los estrógenos sin progesterona asociada generan un

aumento de riesgo de cáncer de endometrio.
• Enseñar a la paciente actuaciones para prevenir los sofocos: No abrigarse
demasiado, reemplazar el café por zumos naturales y no fumar.
• Sugerir la ingesta de alimentos ricos en isoflavonas (soja, trébol rojo, etc.) y
omega 3 (salmón, sardinas, anchoas, atún).
• Evitar fumar, beber alcohol y bebidas estimulantes (refrescos, té y/o café) ya
que afectan al metabolismo del calcio.
• Seguir una dieta saludable: evitar los alimentos condimentados, seguir una
dieta rica en vitamina D y calcio mediante la administración de suplementos y
alimentos como productos lácteos desnatados. También es importante
aumentar la toma de verduras, frutas y alimentos que contengan soya
(contiene estrógenos).
• Fortalecer la musculatura de la vagina y la pelvis mediante la realización diaria
de los ejercicios de Kegel. Cuando estemos orinando, cortar el flujo durante
unos segundos y luego lo soltamos, provocando la contracción del músculo y
luego su relajación.
• Prevención del cáncer ginecológico mediante la realización de pruebas

médicas como mamografías, citología de cérvix (prueba de Papanicolau).

636
FARMACOLOGIA OBSTETRICA
La administración de fármacos es una responsabilidad, no puede subestimarse la

importancia de esta acción. Ya que los hábitos pocos cuidadosos y las distracciones
pueden poner en peligro la vida de las pacientes.
Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios, tanto
fisiológicos como hormonales, para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto
mientras se mantiene la homeostasia.
Todos estos cambios que ocurren durante el embarazo pueden afectar a la
farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos. Casi todos los fármacos acceden
al territorio placenta-feto, estos por lo tanto pueden ejercer efectos no deseados o
adversos a través de su acción directa fetal, sobre la placenta(constricción de vasos)
que alteran el intercambio materno fetal, sobre el útero o sobre la dinámica
bioquímica de la madre. Las consecuencias peor temidas son las teratogenias en el
feto.
En 1960 se registró en Alemania Occidental un incremento en el número de recién
nacidos con malformaciones en las extremidades. Los individuos afectados tenían
Amelia (ausencia de extremidades) o diferentes grados de focomelia (reducción de
las extremidades), más en los brazos que en las piernas y comprometiendo ambos
lados. Identificaron al sedante talidomida como el agente causal, empleado como
inductor del sueño y para disminuir la náusea y el vómito durante el embarazo.
.
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA FARMACOCINETICA MATERNA
La dinámica, la bioquímica de la madre y el feto. El feto es el receptor pasivo de los
fármacos y de otras sustancias administradas a la madre, es importante cualificar y
cuantificar los riesgos.
ABSORCION:
La embarazada posee disminución de la motilidad intestinal en el último trimestre del
embarazo, hay retraso de la absorción oral e intramuscular y mayor absorción por los
pulmones.
DISTRIBUCION:
Hay un aumento del volumen de distribución por el aumento del volumen plasmático y
extracelular.

637
Disminuye la albumina y aumenta la glicoproteínas lo que significa un aumento de la

fracción libre de drogas básicas.
METABOLISMO:
Hay incremento por metabolismo hepático.
ELIMINACION:
Se duplica por el reflejo renal.
PLACENTA:
Lo importante no es saber si la sustancia atraviesa o no la placenta, sino a qué
velocidad y en que concentración.
La enfermera es la responsable de administrar la medicación siguiendo la
prescripción médica y por ello es obligación saber la acción y el efecto que produce.
FARMACOS UTILIZADOS EN OBSTETRICIA

1) OXITOCICOS:
➢ Ocitocina - Syntocinon: Es una hormona que regula la contractilidad uterina.
Hay dos tipos: fisiológica y sintética. La acción de la ocitocina es un estimular
la contractilidad uterina.
• Dosificación: Se diluye 5UI de ocitocina en 500 ml. de solución glucosa al 5%.
También se diluye una ampolla de ocitocina 5UI en 10 cm³ de solución
dextrosa al 5% y se coloca los cm³ indicado en 500 cm³ de solución dextrosa al
5%.
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. Hipertonía de las
contracciones uterinas, sufrimiento fetal y cuando la expulsión no es inminente.
Cualquier estado en que por razones fetales o maternas está contraindicado el
parto por vía natural, como en el caso de la desproporción céfalo-pélvica
significativa, presentaciones anormales, placenta previa, presentación o
prolapso de cordón umbilical; distensión uterina excesiva o disminución de la
resistencia del útero como en mujeres multíparas, embarazos múltiples o
antecedentes de cirugía anterior incluyendo la cesárea
• Precauciones generales: No debe administrarse durante períodos prolongados
en pacientes con inercia uterina resistente a ocitocina, toxemia preeclampsia
grave o trastornos cardiovasculares graves.

638
• Reacciones secundarias y adversas: Reacción anafiláctica, arritmia cardíaca

materna, afibrinogenemia, náuseas, vómitos, hipertonicidad en el útero,
espasmos, contracción tetánica, ruptura uterina, etc.
• Indicaciones terapéuticas: La frecuencia, intensidad y duración de las
contracciones, así como la frecuencia cardíaca fetal debe vigilarse
cuidadosamente durante la perfusión. En caso de hiperactividad uterina y/o
sufrimiento fetal se interrumpirá la perfusión inmediatamente.
Operación cesárea: 5 U.I. por vía intramural o por inyección intravenosa lenta
inmediatamente después de la extracción del feto.
Prevención de la hemorragia uterina durante el posparto: La dosis usual es de 5 U.I.
por inyección I.V. lenta o de 5-10 U.I. por vía I.M. tras la expulsión de la placenta.
En pacientes a los que se les administra ocitocina para inducción del parto o
estimulación de las contracciones, podría continuarse la perfusión a una velocidad
acelerada durante el 3º período del parto y durante algunas hs. después.
Tratamiento de la hemorragia uterina durante el posparto. Hemorragia puerperal,
subinvolución uterina, loquiómetra. Aborto incompleto, inevitable o fallido con feto
muerto.
2) SUCCINATO DE ERGONOVINA
➢ La ergonovina se obtiene del cornezuelo de centeno y se ha demostrado que
posee toda la actividad oxitócica deseable. Cada ampolla contiene 0,2 mg del
ingrediente activo, maleato de ergonovina, con 0,1 % del etil lactato.
• Acción: El succinato de ergonovina produce una firme contracción del útero.
Hay una sucesión de relajaciones y contracciones menores. El grado de
relajación aumenta gradualmente en un periodo de aproximadamente de una
hora a una hora y media, pero las contracciones rítmicas vigorosas continúan
durante un periodo de 8 hs. o más. La contracción inicial prolongada tiene las
propiedades para controlar la hemorragia.
• Dosis: Solución inyectable: La dosis habitual I.M. o I.V. es de 0,2 mg (1 fco.).
En caso de sangrado uterino grave, puede necesitarse dosis repetidas, pero
cada vez se requerirán inyecciones con frecuencia mayor a una cada 6 hs.

639
FARMACOS UTILIZADOS EN LA AMENZA DE PARTO PREMATURO

UTEROHINIBIDORES
3) ISOXSUPRINA
➢ DUVADILAN (ISOXUPRINA)
• Acción y efecto: Relajación de musculo liso, estimula beta receptores, reduce
resistencia periférica. Estimulación cardiaca, reduce presión arterial.
• Dosificación: Oral 5 a 20 mg/dia, dosis cada/ 6, 8 o 12 hs. Diluir 10 ampollas
(100 mg) de Duvadilan en 500 ml de solución de dextrosa 5%, no diluir en
solución salina.
• Indicaciones: Inhibición parto prematuro
• Efectos colaterales: Disnea, hipotensión arterial, náuseas y vómitos.
4) RITODRINE - RITOPAR
La indicación del uso de Ritodrine está limitada al manejo de una amenaza de parto
pretérmino sin otras complicaciones entre 24 y 33 semanas. La bibliografía sugiere
que se reduce el número de partos en las primeras 48 horas desde el comienzo del
tratamiento pero no se observó reducción en la mortalidad perinatal. Sin embargo, es
el tiempo suficiente para administrar corticoides o derivar a un centro de mayor
complejidad. Se deben seguir las estrictas normas de administración y dosis para
evitar efectos adversos, incluidos edema pulmonar e isquemia de miocardio. La dosis
recomendada es de 50 g/min en solución de dextrosa al 5% incrementando cada 20
minutos (se suspende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables, como
taquicardia, hipotensión, lipotimias etc.
5) INDOMETACINA – IM 75
Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Puede ser administrada por vía oral
o rectal, 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a
48 hs. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimético, cuya
ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de líquido amniótico y en
amenorreas menores a las 32 semanas. Se deberá realizar ecocardiograma fetal.
Solo la indometacina mostró disminución de la tasa de prematuros.

640
6) HEXOPRENALINA - ARGOCIAN
Cada ampolla de 5 ml contiene: Hexoprenalina Sulfato 25 mcg.
• Acción: Uterorrelajante. Simpaticomimético ß selectivo.
• Advertencias y precauciones: Con un marcado aumento del ritmo cardíaco
(más de 130/min) y en casos de una baja de presión sanguínea importante, la
dosis debe reducirse. Con sensibilidad aumentada a las drogas
simpaticomiméticas, control estricto, reducir la dosis que se ajuste a cada caso
en particular. Control del pulso de la madre y la presión arterial así como la
frecuencia del feto durante el uso. Contraindicado en hepatopatías.
7) MEPERIDINA
➢ Petirina, clorhidrato Demerol deriva al igual que la morfina, de la fenilpiperidina.
De ella derivan de fentanil que es una droga de mayor potencia analgésica.
• Acción: La meperidina responde a los 4 caracteres fundamentales para la
actividad hipnoanalgésica, incluida la presencia de un pequeño grupo,
metilo, a nivel del átomo de nitrógeno terciario.
• Contraindicaciones: La meperidina debe suministrarse en caso de shock,
insuficiencia hepática, aumento de la HTA intracraneal, insuficiencia
respiratoria, asma bronquial, pero no hay contraindicación en niños
pequeños, pues la sensibilidad del centro respiratorio a la meperidina no es
muy intensa.
8) ANTIESPASMODICO
No ejercen acción directa a la contractilidad uterina, tiene la acción en los espasmos
cervicales, se usa por su inocuidad tanto para la madre como para el feto.
➢ BUTILBROMURO DE HIOSCINA (buscapina)
• Acción: Antiespasmódico y antiflatulentos.
• Vías de administración: I.M. – I.V. – V. O.
➢ NERO 40: (floroglucionol + trimetosibenceno) Es un analgésico de vías
urinarias y renales. En obstetricia se utiliza para relajar el cuello uterino.

641
9) EPISITOMIA
Incisión quirúrgica del perineo, debería realizarse en las pacientes cuyo perineo no se
elonga fácilmente y esta obstaculizado el parto. Este procedimiento sustituye a una
incisión quirúrgica por un estiramiento excesivo y una posible ruptura del tejido del
perineo. Los fármacos administrados en la conducción anestésica (también
denominada anestesia local o regional) actúan mediante un bloqueo reversible de la
conducción por las fibras nerviosas. El anestésico local de elección es la lidocaína al
0,5% sin epinefrina.
10) GLUCOCORTICOIDES
Acción terapéutica: Corticosteroides, para la maduración pulmonar fetal. En los casos
de amenaza de parto prematuro.
• Dosis: 1 ampolla de 12 mg cada 12 horas, dos dosis.
11) Prostaglandina E
Está indicada en la maduración cervical y en la inducción del parto. Existen dos
presentaciones, una de administración intracervical y otra intravaginal.
Prostaglandina E (misoprostol) Está indicada en la profilaxis de la úlcera gástrica en
pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroídicos, pero por sus efectos sobre el
útero también se utiliza tanto por vía oral como vaginal en la maduración cervical,
inducción al parto o profilaxis y tratamiento de la hemorragia postparto. Los efectos
secundarios más destacados son dolor abdominal, náuseas, vómitos, taquisistolia,
hiperestimulación y fiebre.
12) Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides

Analgésicos no opiáceos
Los salicilatos, como el ácido acetilsalicílico, y otros antiinflamatorios no esteroides,
como el ibuprofeno, son analgésicos no opiáceos con actividad antiinflamatoria. El
paracetamol es un analgésico no opiáceo con escasa o nula actividad Paracetamol
El paracetamol tiene una eficacia analgésica y antipirética similar a la del ácido
acetilsalicílico. Está indicado en el tratamiento del dolor leve o moderado, como la
cefalea y las crisis agudas de migraña y la fiebre, incluida la pirexia
postinmunización. antiinflamatoria.

642
AINE (antiinflamatorios no esteroides). Los AINE, como el ibuprofeno, tienen efectos

analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos. En dosis únicas, los AINE poseen una
actividad analgésica comparable a la del paracetamol. A una dosis completa regular,
tienen un efecto analgésico y antiinflamatorio duradero, por lo que están indicados en
el dolor continuo y regular secundario a inflamación.
El Ibuprofeno se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo, su uso
especialmente en el tercer trimestre puede ocasionar el cierre del Ductus arterioso.
ANALGESIA Y ANESTESIA DURANTE EL PARTO

La anestesia durante el parto mejora la experiencia dolorosa que supone, disminuye
la ansiedad y permite la relajación de la madre a lo largo de todo el proceso. La
anestesia ideal sería aquella de inicio rápido, de duración prolongada y sin efectos
adversos tanto para la madre como para el feto o el neonato.
Tipos de anestesia
a) Intravenosa. Los opioides han sido los fármacos que se han utilizado con mayor
frecuencia por vía intravenosa, aunque las dosis que se requieren para el control del
dolor a veces causan efectos secundarios importantes.
b) Infiltraciones locales. En la actualidad se utiliza escasamente el bloqueo
paracervical, de los nervios pudendos y el bloqueo lumbar, ya que es necesaria una
técnica de administración muy depurada y a los potenciales efectos para el feto en
caso de una administración incorrecta. Solamente la infiltración perineal de lidocaína
se sigue utilizando para la episiotomía y la reparación de tejidos tras el parto.
c) Anestesia epidural. Se utiliza ampliamente durante el parto y en las cesáreas.
Presenta la ventaja de una remisión continúa del dolor con posibilidad de ajuste de
dosis en cada paciente. No se asocia con los efectos adversos propios de los
opioides. Está contraindicada en caso de hipertensión intracraneal, infección de la piel
o del tejido donde se producirá la inserción del catéter, coagulopatías, administración
de heparinas de bajo peso molecular o hipovolemia. El momento en que debe
administrarse la anestesia epidural ha sido un tema profundamente debatido. La
administración en el momento de inicio del parto, cuando todavía no se ha producido
una dilatación de al menos 4 cm se ha relacionado con un enlentecimiento del parto.
d) Anestesia espinal. Se administra el anestésico en el espacio subdural. Debido a la
punción de la duramadre es frecuente la aparición de cefaleas.

643
e) Anestesia general. Se producirá en casos de emergencia y el tiempo que

transcurre entre la inducción de la anestesia y el parto es relativamente corto.
FARMACOS UTILIZADOS EN LA HIPERTENSION

 NIFEDIPINA
Indicaciones
Su uso está indicado en el tratamiento de la hipertensión arterial, así como en el
tratamiento alternativo de la angina de pecho estable.
Propiedades
Antihipertensivo, anti anginoso y vasodilatador periférico perteneciente al grupo de las
dihidropiridinas.
Contraindicaciones
Su uso está contraindicado en caso de alergia a dihidropiridinas, así como en
pacientes con shock cardiogénico y en embarazadas, madres lactantes y niños
(menores de 18 años).
Precauciones
Debe realizarse un riguroso control clínico en pacientes con insuficiencia hepática,
ancianos, insuficiencia cardiaca e hipotensión, pudiendo ser necesario modificar la
dosificación. No se aconseja conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa
durante los primeros días del tratamiento.
Efectos Secundarios
Suelen ser, en general, transitorios y leves. Los efectos secundarios que se
manifiestan más frecuentemente son cefaleas y sofocos. Ocasionalmente aparecen
alteraciones cardiovasculares, astenia, mareos, náuseas, ansiedad, insomnio,
somnolencia, astenia, parestesia, prurito, disnea, tos, artralgia, y poliuria. El
tratamiento debe ser suspendido en caso de aparecer hipotensión o cefalea.
 SULFATO DE MAGNESIO
El magnesio, catión principalmente intracelular, disminuye la excitabilidad neuronal y
la transmisión neuromuscular. Interviene en numerosas reacciones enzimáticas. Este
evita la aparición de eclampsia durante el embarazo, puede reducir la posibilidad de
que aquellas pacientes con preeclampsia desarrollen la patología.
El sulfato de magnesio reduce el riesgo de preeclampsia y posiblemente también
reduce el riesgo de muerte materna.

644
Forma de administración: bolo IV lento de 4 a 6 gr diluido en 10 cc de dextrosa al 5%

y continuar con un goteo de 20 gr en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas/min o 21
microgotas/min. Durante la administración del mismo, se debe controlar cada hora, la
frecuencia respiratoria y cardíaca materna, reflejo patelar, diuresis y monitoreo fetal.
 ALFA METIL DOPA – ALDOMET

Antihipertensivo de acción central.
Dosis: IV/VO, 250-500 mg dos o tres veces al día (20-40 mg/kg/día).
Eliminación: Hepática y renal. El resto son metabolitos como la metildopamina y
metilnoradrenalina.
Farmacología: La metildopa actúa en el SNC para disminuir la presión arterial
sistémica. Ofrece un sustrato alternativo a la dopa y en el organismo (tejido
encefálico) se convierte alfametilnorepinefrina por la enzima dopadescarboxilasa, que
reemplaza al neurotransmisor normal, noradrenalina, en los sitios de
almacenamiento. El alfametilnorepinefrina disminuye la presión arterial por medio de
la activación de los receptores alfa 2-adrenérgicos (centro vasomotor hipotalámico y
tallo encefálico) para atenuar la salida de señales adrenérgicas vasoconstrictoras
hacia el sistema nervioso simpático periférico. Los individuos con insuficiencia renal
son más sensibles a los efectos hipotensores de la metildopa.
 LABETALOL:
Disminución de la resistencia periférica por bloqueo α adrenorreceptores de los vasos
periféricos.
Dosis: 200 mg 2 a 3 veces por día, comenzar con 20 mg IV en bolo lento, Efecto
máximo: a los minutos, repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 min,
Dosis máxima: 300 mg en total u 80 mg por bolo.
 ATENOLOL
Atenolol en un fármaco betabloqueante utilizado en el tratamiento de la hipertensión
arterial, cardiopatía isquémica, arritmias cardíacas. Se encuentra comercializado en
comprimidos de 50 y 100 mgrs, también CONTRAINDICACIONES, al igual que otros
bloqueantes, no debe emplearse en pacientes que presenten alguna de las siguientes
situaciones, hipersensibilidad conocida al fármaco, bradicardia sinusal, shock

645
cardiogénico, hipotensión, acidosis metabólica, trastornos graves de la circulación

arterial periférica, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
Embarazo:
Atenolol atraviesa la barrera placentaria y aparece en el cordón umbilical. No se han
realizado estudios sobre el uso de Atenolol durante el primer trimestre de embarazo,
ante lo cual no se puede excluir la posibilidad de daño fetal. No obstante, este
fármaco sí se ha empleado bajo una estrecha supervisión para el tratamiento de la
hipertensión arterial durante el tercer trimestre. Su administración a mujeres
embarazadas para el tratamiento de la hipertensión arterial leve a moderada se ha
asociado con el retraso en el crecimiento intrauterino. El uso de Atenolol en mujeres
embarazadas o que piensan estarlo requiere que el beneficio esperado justifique los
riesgos posibles, en especial durante el primer y segundo trimestre del embarazo.
Lactancia:
Se produce una acumulación significativa de Atenolol en la leche materna; por
tanto, se debe prestar atención cuando se administre dicho fármaco a mujeres
durante el periodo de lactancia.
POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Hipertensión arterial esencial: La mayoría de los pacientes responden a una dosis
oral única diaria de 50-100 mg. El efecto terapéutico se establecerá totalmente tras
una o dos semanas. En caso de que la reducción de la tensión arterial sea
insuficiente, puede combinarse ATENOLOL con un diurético u otro antihipertensivo.
VITAMINAS
❖ ACIDO FOLICO
El ácido fólico es una vitamina B. Ayuda al organismo a crear células nuevas. Todas
las personas necesitan ácido fólico. Es muy importante para las mujeres en edad
fértil. Obtener suficiente ácido fólico antes y durante el embarazo puede prevenir
defectos congénitos importantes en el cerebro y el tubo neural. Si el tubo neural no se
cierra completamente, ocurren malformaciones. Las más frecuentes son:
• Anencefalia (falta de desarrollo del cerebro y huesos craneales).
• Espina bífida (un defecto en la columna vertebral y en la médula espinal).

646
La recomendación actual es recibir un suplemento de ácido fólico de 0,4 mg por día

desde tres meses antes de la concepción y hasta cumplidas las primeras 7 semanas
de embarazo.
❖ HIERRO + FÓLICO ÁCIDO

Hematínico de simple posología que por las características de sus componentes
ofrece múltiples ventajas en el manejo de las anemias.
• Indicaciones terapéuticas: Suplementación durante el embarazo. Anemia
nutricional. Anemia ferropénica con componente macrocítico. Anemia por
deficiencia de hierro. Anemia megaloblástica. Deficiencia de los componentes de
la fórmula. Anemia del embarazo. Anemia asociada a sangrado crónico. Anemia
microcítica hipocrómica.
• Posología: Profilaxis: 60 mg/ 350 ug/ 1 mg/ 1.3 mg/ 1.6 mg/ 2 ug/ 60 mg/ 20
mg/ 10 mg, 1 gragea/día.
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula, gastritis;
úlcera péptica; policitemia vera.

647
INDICE Pág.
CAPITULO 1 - EMBARAZO NORMAL Pág. 3
APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Pág. 4
ÓRGANOS GENITALES INTERNOS Pág. 6
CICLO SEXUAL FEMENINO Pág. 14
FECUNDACION Pág. 16
PERIODO EMBRIONARIO Pág. 18
PERIODO FETAL Pág. 22
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO Pág. 30
EXPLORACION OBSTETRICA Pág. 36
ESTATICA FETAL Pág. 39
MANIOBRAS DE LEOPLOD Pág. 39
MODIFICACIONES GRAVIDICAS Pág. 49
ASCULTACION FETAL Pág. 49
CAMBIOS LOCALES Pág. 51
CAMBIOS GENERALES Pág. 46
CONTROL PRENATAL Pág. 58
CARACTERISTICAS DEL CPN Pág. 59
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL Pág. 60
ACTIVIDADES DEL CPN Pág. 66
CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Y FPP Pág. 68
LABORATORIOS EN EL EMBARAZO Pág. 71
TABLA ALTURA UTERINA EDAD GESTACIONAL Pág. 80
TABLA INDICE DE MASA CORPORAL Pág. 81
NORMAS VIDA DURANTE EL EMBARAZO Pág. 84
MOLESTIAS MAS COMUNES DURANTE EL EMBARAZO Pág. 89
NUTRICION EN EL EMBARAZO Pág. 94
PREPARACION INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD
Pág. 103
LACTANCIA MATERNA Pág. 106
PELVIS FEMENINA Pág. 118
ESTRECHO SUPERIOR Pág. 122
PLANOS DE HODGE Pág. 126
PELVIMETRIA Pág. 127
PARTO DEFINICIONES Pág. 131
PERIODOS DEL PARTO Pág. 134
ELEMENTOS DEL PARTO Pág. 135
TRABAJO DE PARTO.FENOMENOS ACTIVOS Pág. 138
FENOMENOS PASIVOS Pág. 142
PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE Pág. 146

648
ADMISION EN SALA DE PARTOS Pág. 153

PROCEDIMIENTOS DE RUTINAN ADMISION Pág. 155
ATENCION DE LA MADRE EN EL PERIODO DILATANTE Pág. 159
ATENCION EN EL PERIODO EXPULSIVO Pág. 168
ATENCION DURANTE EL ALUMBRAMIENTO Pág. 176
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO Pág. 182
ATENCION EN EL POSPARTO INMEDIATO Pág. 184
PUERPERIO NORMAL CLASIFICACION Pág. 186
PILARES DEL PUERPERIO Pág. 205
CAPITULO 2 - EMBARAZO PATOLOGICO Pág. 207
ABORTO Pág. 209
INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO Pág. 218
CUIDADOS DE ENFERMERIA ABORTO Pág. 221
EMBARAZO ECTOPICO Pág. 223
PLACENTA PREVIA Pág. 228
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Pág. 235
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Pág. 239
HIERTENSION EN EL EMBARAZO Pág. 242
CLASIFICACION DE LA HTA Pág. 244
HIPEREMESIS GRAVIDICA Pág. 252
CARDIOPATIA EN EL EMBARAZO Pág. 260
CLASIFICACION CARDIOPATIAS Pág. 248
DIABETES EN EL EMBARAZO Pág. 270
CLASIFICACIONDE DIABETES Pág. 271
INFLUENCIAS DE LA DIABETES Pág. 274
TRATAMIENTO DE LA DIABETES Pág. 276
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Pág. 282
TOXOPLASMOSIS GONGENITA Pág. 286
TUBERCULOSIS Y EMBARAZO Pág. 298
SIFILIS Y EMBARAZO Pág. 304
SIFILIS CONGENITA Pág. 307
GONORREA Y EMBARAZO Pág. 311
DIAGNOSTICO Y PREVENCION Pág. 312
HIV SIDA EN EL EMBARAZO- TRANSMISION Pág. 314
DIAGNOSTICO HIV Pág. 316
PREVENCION TRANSMISION VERTICAL Pág. 320
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LAS ITS Pág. 322
INCOMPATIBILIDAD FETO MATERNA Pág. 326
DIAGNOSTICO DE INCOMPATIBILIDAD RH Pág. 327
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS Pág. 328

649
ESTUDIO DE LA VITALIDAD FETAL Pág. 331

CRECIMIENTO FETAL Pág. 332
MADUREZ FETAL Pág. 336
VITALIDAD FETAL Pág. 338
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pág. 345
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA RPM Pág. 354
AMENAZA DE PARTO PREMATURO Pág. 355
DIAGNOSTICO DE LA APP Pág. 357
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA EMBARAZADA CON APP Pág. 363
DISTOCIAS DINAMICAS Pág. 365
CLASIFICACION DE LA D. DINAMICAS Pág. 369
ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA D. DINAMICAS Pág. 370
DISTOCIAS OSEAS Pág. 375
DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS Pág. 383
DISTOCIAS CERVICALES Pág. 386
DISTOCIAS FUNICULARES Pág. 392
DISTOCIAS FETALES Pág. 399
SUFRIMIENTO FETAL. CONCEPTO Pág. 405
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Y CRONICO Pág. 405
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL S.F Pág. 416
ACCIDENTES DURANTE EL PARTO Pág. 418
DESGARROS DEL PERINEO Pág. 419
CESAREA. CONCEPTO Pág. 425
INDICACIONES Pág. 426
CUIDADOS EN EL PRE Y POS OPERATORIO Pág. 431
INFECCIONES PUERPERALES Pág. 434
CLASIFICACION Pág. 435
INFECCIONES MAMARIAS Pág. 441
HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO Pág. 446
ACCIONES DE ENFERMERIA EN LAS HEMORRAGIAS Pág. 451
INFECCIONES VULVOVAGINALES Pág. 453
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA Pág. 456
TUBERCULOSIS GENITAL Pág. 458
CAPITULO 3 - RECIÉN NACIDO NORMAL Y PATOLOGICO Pág. 462
RECIÉN NACIDO NORMAL. CARACTERISTICAS Pág. 463
ATENCION INMEDIATA DEL RNN EN SALA DE PARTOS Pág. 474
TEST DE APGAR Pág. 487
METODO DE CAPURRO Pág. 489
RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO Pág. 494
RECIÉN NACIDO PREMATURO. CARACTERISTICAS Pág. 497

650
SINDROME DE MEMBRANA HIALINA Pág. 505

ASFIXIA NEONATAL Pág. 506
ESPINA BIFIDA Pág. 513
ANENCEFALIA Pág. 516
HIDROCEFALIA Pág. 518
INFECCIONES NEONATALES Pág. 523
RECIÉN NACIDO CON ICTERICIA Pág. 527
CLASIFICACION DE LA ICTERICIA Pág. 530
CUIDADOS DE ENFERMERIA Pág. 534
MALFORMACIONES CONGENITAS Pág. 536
TETRALOGIA DE FALLOP Pág. 536
LABIO LEPORINO Pág. 538
HIPOSPADIA Pág. 542
ATRESIA DE ESOFAGO Pág. 543
CUIDADOS DEL RN EN ALOJAMIENTO CONJUNTO Pág. 550
CAPITULO 4 - GINECOLOGIA Pág. 562
CITOLOGIA CERVICAL Pág. 566
TEST DE VPH Pág. 572
EXAMEN DE FLUJO GENITAL Pág. 575
BIOPSIA Pág. 582
COLPOSCOPIA Pág. 584
LAPAROSCOPIA Pág. 588
PARTICIPACION DE ENFERMERIA EN LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS DE GINECOLOGIA Pág. 589
ALTERACION DEL CICLO OVARICO Y ENDOMETRIAL Pág. 592
CANCER. ESTADIOS Pág. 598
CARACTERISTICAS DE LOS TUMORES Pág. 600
TIPOS DE TRATAMIENTOS Pág. 600
CANCER DE CUELLO UTERINO Pág. 604
PATOLOGIA MAMARIA Pág. 606
CANCER DE MAMA Pág. 608
INFERTILIDAD. CONCEPTO Pág. 611
DIAGNOSTICO DE INFERTILIDAD Pág. 614
TRATAMIENTO Pág. 615
METODOS ANTICONCEPTIVOS Pág. 618
ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA Pág. 621
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Pág. 623
DISPOSITIVO INTRAUTERINO Pág. 626
LIGADURA DE TROMPAS Pág. 627
METODOS NATURALES Pág. 628

651
MENOPAUSIA Pág. 631

FARMACOLOGIA OBSTETRICA Pág. 632
BIBLIOGRAFIA Pág. 648

652
BIBLIOGRAFIA
❖ SHWARCZ, R. “OBSTÉTRICIA PRACTICA” – AÑO 2000.

❖ REEDERS, “ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL” – AÑO 2000.
❖ PEREZ SANCHEZ “OBSTETRICIA” – AÑO 1998.
❖ MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION – PROPUESTAS NORMATIVAS 1,
2, 3, 4,5 y 6.
❖ VOTTA, R. “OBSTÉTRICIA” – AÑO 1985.
❖ MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN. “GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y
MANEJO DE LA HIPERTENSION EN EL EMBARAZO” AÑO 2010.
❖ MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN. “GUIA DE PREVENCION Y
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES CONGENITAS Y PERINATALES”.
AÑO 2010.
❖ MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN. “GUIA PARA LA ATENCION DEL
PARTO NORMAL EN MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIA”. AÑO
2007.
❖ MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN. “GUIA PARA LA PREVENCION,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO”.
❖ MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN. “ GUIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA ATENCION POST ABORTO”.
❖ MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN. “ MANUAL BREVE PARA LA
PRACTICA CLINICA EN LA EMERGENCIA OBSTETRICA”. Edición 2012
❖ ELSEVIER. 2 CUIDADOS NEONATALES EN ENFERMERIA”. Año 2017
❖ MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE
LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS). Dirección de Sida y
ETS, Dirección de Epidemiología. Argentina, 2014
❖ MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN. INFECCIONES PREVALENTES EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. Año 2017
❖ GENERALIDADES ONCOLOGÍA.
https://www.fundacioneco.es/wpcontent/uploads/2014/04/1.Generalidades.pdf
❖ PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN DE CÁNCER CÉRVICO-
UTERINO “LO QUE PIENSAN LAS MUJERES: CONOCIMIENTOS Y

653
PERCEPCIONES SOBRE CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO Y

REALIZACIÓN DE PAP.
❖ PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN DE CÁNCER
CERVICOUTERINO. MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN ARGENTINA.
❖ GUÍA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LA INFECCIONES VAGINALES.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DE CUBA.
❖ MANUAL CTO DE MEDICINA Y CIRUGÍA. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
8ª edición.
❖ MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS - GUÍA PARA PROFESIONALES DE LA
SALUD. MINISTERIO DE SALUD PRESIDENCIA DE LA NACIÓN.
❖ MEDICINA FETAL BARCELONA - @MEDICINAFETALBARCELONA.


MATERNO INFANTIL Actualización 2022

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MATERNO INFANTIL Actualización 2022

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

MATERNO INFANTIL Actualización 2022

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1

Lic. Marcos Fabio Helguero

Última actualización enero 2022

Lic. Marcos Fabio Helguero

Lic. Marcos Fabio Helguero

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO – CICLO SEXUAL FEMENINO –

Los órganos reproductores pueden clasificarse en esenciales o accesorios dependiendo

ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS

Lic. Marcos Fabio Helguero

Lic. Marcos Fabio Helguero

Fig.1 Genitales externos

ÓRGANOS GENITALES INTERNOS

El útero es un órgano muscular hueco piriforme y de pared gruesa, situado en la

Lic. Marcos Fabio Helguero

Fig 2 Útero en anteroversión

La pared del útero está compuesta por tres capas: Fig 3

Lic. Marcos Fabio Helguero

Lic. Marcos Fabio Helguero

El ligamento anterior es el pliegue peritoneal formado por la extensión del peritoneo

Fig 4 CAPAS DEL ÚTERO

Lic. Marcos Fabio Helguero

TROMPAS UTERINAS O TROMPAS DE FALOPIO

Fig 5 Segmentos de las trompas de Falopio

Lic. Marcos Fabio Helguero

Lic. Marcos Fabio Helguero

Lic. Marcos Fabio Helguero

EL CICLO SEXUAL FEMENINO

Desde la aparición de la primera menstruación (menarquia) hasta su desaparición

Lic. Marcos Fabio Helguero

Lic. Marcos Fabio Helguero

Fig 3 Ciclo Ovárico

Lic. Marcos Fabio Helguero

“EXPLICACIÓN BREVE DEL CICLO SEXUAL FEMENINO”

Si tomamos como ejemplo un ciclo ideal de 28 días, en el vario se

Lic. Marcos Fabio Helguero

Lic. Marcos Fabio Helguero

FORMACIÓN DEL BLASTOCISTO

Lic. Marcos Fabio Helguero

Fig. 7 Fecundación y división celular

Al día 8, se forma el disco germinativo bilaminar, las células de epiblasto, secretan un

Lic. Marcos Fabio Helguero

Día 11 al 12, el endometrio esta restablecido. El sincitiotrofoblasto erosiona los

Lic. Marcos Fabio Helguero

Fig. 8 Disco germinativo trilaminar

Lic. Marcos Fabio Helguero

Cuarta a octava semana

LONGITUD CEFALO NALGA LCN (mm) Edad Gestacional aproximada

El periodo fetal abarca desde la 9º semana hasta el parto y se caracteriza por la

Lic. Marcos Fabio Helguero

segunda mitad de la vida intrauterina el peso aumenta considerablemente a 1500 o

Lic. Marcos Fabio Helguero

10. Sistema cardiovascular.

• Obliteración de las arterias umbilicales.

Lic. Marcos Fabio Helguero

del cuerpo a través de la vena cava superior. Parte de la sangre de la aurícula

Lic. Marcos Fabio Helguero

11. Aparato respiratorio.

A partir de la cuarta semana aparece el esbozo pulmonar. A partir del tubo

Lic. Marcos Fabio Helguero