30/10/23, 13:45 Primary care of the kidney transplant recipient - ClinicalKey

CAPÍTULO DEL LIBRO

Atención primaria del receptor de trasplante de riñón

Beje Thomasy Matthew R. Weir
Secretos de Nefrología , CAPÍTULO 61, 424-428

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes que reciben un trasplante de riñón?
Ver Tabla 61.1 (t0010) .

Tabla 61.1.
Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular

TRADICIONAL RELACIONADOS CON EL TRASPLANTE CONDICIONAL

Edad Inmunosupresión homocisteína

Sexo masculino ERC PCR

Historia familiar Proteinuria Siglos

Obesidad Anemia

Diabetes

Hipertensión

Hiperlipidemia

Abuso de tabaco

AGE , productos finales glicosilados avanzados; ERC, enfermedad renal crónica; PCR, proteína C reactiva.

2. ¿Son beneficiosas las estatinas en pacientes que reciben trasplante de riñón?

Las estatinas son el tratamiento de elección y los estudios muestran que su uso tiene beneficios en la población trasplantada de riñón. La incidencia de
dislipidemia es alta en pacientes con trasplante de riñón secundaria a medicamentos inmunosupresores, proteinuria, disfunción del trasplante y una
mayor incidencia de síndrome metabólico y diabetes de nueva aparición después del trasplante. Varios ensayos han demostrado mejores resultados
cardiovasculares con el uso de terapia con lípidos en pacientes con enfermedad renal crónica. El estudio Assessment of Lescol in Renal Transplantation
(ALERT) tuvo como objetivo ver si el tratamiento con estatinas reducía el resultado primario de un evento cardiovascular importante, incluida la muerte
cardíaca o una intervención cardíaca. El ensayo no alcanzó este criterio de valoración principal debido a un poder estadístico insuficiente, pero mostró
una reducción de los infartos de miocardio no mortales. En el seguimiento ampliado de los participantes de ALERT, la incidencia de eventos cardíacos
adversos importantes se redujo en los pacientes tratados con estatinas; sin embargo, no hubo diferencias en la mortalidad del paciente ni en la función del
injerto. Una revisión de la base de datos Cochrane indicó que las estatinas pueden reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con trasplante de
riñón. Sin embargo, el tratamiento con estatinas no tuvo un beneficio claro en cuanto a afectar la mortalidad general, la tasa de accidentes
cerebrovasculares, la función renal y los resultados de toxicidad en pacientes con trasplante de riñón.

El uso de estatinas se asocia con una disminución de la proteinuria, la proteína C reactiva y la incidencia de fibrosis intersticial en las biopsias del
protocolo de trasplante, todo lo cual puede conferir un beneficio adicional.

3. ¿A qué pacientes se les debe iniciar el tratamiento con estatinas después del trasplante?
Si un paciente es menor de 30 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ACVD) establecida o diabetes, entonces, según la relación beneficio-
riesgo, el paciente puede comenzar a tomar una estatina. Lo ideal sería considerar el tratamiento con estatinas en todos los pacientes con trasplante de
riñón mayores de 30 años.

4. ¿Cómo controlamos los niveles de lípidos?

Se debe controlar a los pacientes un perfil lipídico inicial. El Colegio Americano de Cardiología recomienda un seguimiento de 4 a 12 semanas para
comprobar el cumplimiento y luego controles al menos anuales del perfil lipídico. Las directrices para la mejora de los resultados globales de la
enfermedad renal (KDIGO) se diferencian en que no requieren repetir los perfiles lipídicos, porque la indicación de tratamiento es el mayor riesgo
cardiovascular, no el nivel de lipoproteínas de baja densidad (LDL).

https://clinicalkey.udemproxy.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323478717000708 1/5
30/10/23, 13:45 Primary care of the kidney transplant recipient - ClinicalKey
5. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento hipolipemiante?
En la población general, los objetivos del perfil lipídico han sido reemplazados por el objetivo del tratamiento de reducir el riesgo de ACVD. Como se
mencionó anteriormente, las pautas de KDIGO siguen esto. Sin embargo, aunque las pautas KDIGO no requieren repetir los perfiles de lípidos, podría ser
prudente volver a verificar un perfil de lípidos después del tratamiento con estatinas para confirmar el cumplimiento, la respuesta al tratamiento y la
reevaluación del riesgo de ACVD.
6. ¿Existe algún riesgo por el uso de estatinas en receptores de trasplantes?
Sí. La mayoría de las estatinas se metabolizan mediante el mismo sistema del citocromo P450 (CP3A4) que los inhibidores de la calcineurina (ICN). Como
consecuencia, los ICN (en particular la ciclosporina) pueden acumularse en el plasma y asociarse con una mayor frecuencia de rabdomiólisis. Los datos
sobre tacrolimus son escasos, aunque los estudios farmacocinéticos sobre el tratamiento concomitante con atorvastatina y tacrolimus no demostraron
interacciones significativas. La fluvastatina y la pravastatina pueden ser más seguras porque se metabolizan mediante mecanismos distintos del CP3A4.
Se han utilizado fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina y atorvastatina en pacientes con trasplante de riñón. Estos pacientes deben ser
monitoreados de cerca para detectar efectos secundarios del tratamiento con estatinas. Es importante señalar que la ciclosporina inhibe el metabolismo
de las estatinas, por lo que la dosis de estatina generalmente se mantiene baja y no se aumenta agresivamente.

7. ¿Cuáles son las causas de la hipertensión (HTA) en pacientes sometidos a trasplante de riñón?

• HTA primaria

• HTA secundaria relacionada con riñones nativos

• Factores del receptor, incluido el sexo masculino, el perfil genético, el síndrome metabólico y la diabetes.

• Factores del donante que inducen antecedentes de HTA, edad, calidad del injerto y discrepancia en el tamaño del donante-receptor.

• Inmunosupresión, en particular ICN

• Disfunción del aloinjerto renal

• Compromiso vascular del aloinjerto

• Apnea obstructiva del sueño

• Estenosis de la arteria renal

8. ¿Cuál es el medicamento óptimo para la presión arterial para los receptores de trasplante de riñón?
Debido a que no hay evidencia de que una clase particular de agentes antihipertensivos sea más eficaz que otras clases, la elección de los medicamentos
debe individualizarse y basarse en diversas comorbilidades. Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) son un agente atractivo de primera línea,
principalmente porque contrarrestan los efectos vasoconstrictores de los ICN. El uso de BCC puede causar efectos adversos, en particular edema no
dependiente y empeoramiento de la proteinuria. Además, es posible que sea necesario reducir las dosis de CNI con el uso de BCC no dihidropiridínicos.

El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en receptores de trasplante
de riñón es seguro. Sin embargo, se ha cuestionado la eficacia. Hiremath et al. realizó un metanálisis de ocho ensayos con un total de 1.502 pacientes, y
sólo dos ensayos duraron más de 5 años. El estudio no mostró una mejora en los resultados renales. Otros estudios han demostrado que el uso de
inhibidores de la ECA/BRA se ha asociado con una supervivencia prolongada del aloinjerto y del paciente. En resumen, los inhibidores de la ECA y los
BRA se deben utilizar con cuidado, sopesando los pros y los contras en el paciente trasplantado.

Debido a que la combinación de vasoconstricción arteriolar aferente por ICN y vasodilatación arteriolar eferente como resultado del bloqueo del sistema
renina-angiotensina (RAS) puede predisponer a la lesión renal aguda, habitualmente aconsejamos a nuestros pacientes que suspendan sus inhibidores de
la ECA/BRA si están gravemente enfermos y en riesgo de agotamiento del volumen. Además, recomendamos posponer la adición de bloqueadores de RAS
hasta 3 meses después del trasplante para evitar biopsias renales superfluas.

Se deben considerar los betabloqueantes en todos los pacientes con trasplante de riñón con ECV. Los diuréticos se pueden utilizar para controlar la HTA
mediada por volumen y para potenciar los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA/BRA. Estos medicamentos ayudan a controlar el
volumen y aumentan la producción de orina. Los diuréticos de tipo tiazida son particularmente eficaces para contrarrestar la hiperpotasemia inducida por
ICN. Pueden ser necesarios bloqueadores alfa-1 y agentes de acción central para alcanzar los objetivos de presión arterial.

9. ¿Cuál es el objetivo de presión arterial para los receptores de trasplante de riñón?

Las pautas de la Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal (K/DOQI) sugieren un objetivo de presión arterial de menos de 130/80
mm Hg para todos los receptores de trasplante de riñón.

10. ¿Qué es NODAT?

NODAT es un acrónimo de diabetes de nueva aparición después de un trasplante. La prevalencia de NODAT oscila entre el 15% y el 30%, y la mayoría de
los casos ocurren poco después del trasplante. Los principales factores de riesgo se dividen en no modificables (edad, sexo masculino, genética, riñón
poliquístico, raza, intolerancia previa a la glucosa) y modificables (obesidad, sedentarismo, síndrome metabólico, inmunosupresión con esteroides, ICN y

https://clinicalkey.udemproxy.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323478717000708 2/5
30/10/23, 13:45 Primary care of the kidney transplant recipient - ClinicalKey
sirolimus). Los agentes orales se utilizan normalmente para controlar NODAT. También se debe aconsejar al paciente sobre un estilo de vida más
saludable. El objetivo del tratamiento es una hemoglobina (HbA1c) inferior al 7%.
11. ¿Se deben realizar pruebas de detección y asesoramiento sobre el consumo de tabaco a todos los pacientes que han recibido un
trasplante de riñón?
Sí. Las mismas estrategias para prevenir y tratar el consumo de tabaco en la población general deberían aplicarse a todos los receptores de trasplantes.
Fumar en el momento del trasplante se asocia con el fracaso del injerto y la muerte. Además, el tabaquismo se ha asociado con neoplasias malignas
postrasplante. Los receptores de trasplante de riñón que dejaron de fumar más de 5 años antes del trasplante tuvieron una reducción del riesgo de eventos
cardiovasculares del 34%. No existen interacciones entre los medicamentos inmunosupresores y los medicamentos para dejar de fumar que obvien su
administración.

12. ¿Se deben realizar pruebas de detección y asesoramiento sobre la obesidad a los receptores de trasplantes de riñón?
Sí. La obesidad se asocia de forma independiente con eventos cardiovasculares y mortalidad en receptores de trasplantes de riñón. Además, la obesidad
puede predisponer a la resistencia a la insulina, la diabetes y la reducción de la supervivencia del injerto. La dieta y otras modificaciones del
comportamiento son seguras y pueden ayudar a reducir el peso, mejorando eventualmente la supervivencia del injerto a largo plazo. La orientación y el
apoyo para la pérdida de peso son necesarios en todos los receptores de trasplantes que tienen sobrepeso.

13. ¿Cuál es el papel de la profilaxis con ácido acetilsalicílico (AAS) en los receptores de trasplantes?
En la población general, el uso diario de AAS (aspirina) disminuye los eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo de ECV. En pacientes que
reciben un trasplante de riñón, el tratamiento con aspirina en dosis bajas se asocia con una mejor función del injerto y una supervivencia prolongada del
mismo. Las directrices actuales recomiendan el uso de aspirina en dosis de 65 a 325 mg/día para la prevención primaria y secundaria de ECV en el
receptor de trasplante de riñón con ECV, diabetes u otros factores de riesgo. La institución del tratamiento diario con AAS para todos los pacientes que
reciben un trasplante de riñón debe sopesarse frente al mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal en esta población.

14. ¿Cuál es la importancia de la proteinuria en los receptores de trasplante de riñón?

En pacientes que han recibido un trasplante de riñón, la proteinuria se produce hasta en un 45% de los casos. Se asocia con eventos de ECV y mortalidad.
Se debe obtener un nivel inicial de proteína en orina durante el primer mes después del trasplante, cada 3 meses durante el primer año después del
trasplante y luego anualmente. Es importante tener en cuenta la producción de orina del paciente antes del trasplante, ya que los riñones nativos
enfermos pueden ser una causa de proteinuria postrasplante. La proteinuria persistente que no proviene de los riñones nativos es un signo de patología
del aloinjerto, que incluye glomerulopatía del trasplante, fibrosis intersticial y atrofia tubular, de novo o recurrencia de una enfermedad nefrótica primaria
y rechazo. Los inhibidores del objetivo de la rapamicina (mTOR) en mamíferos pueden causar proteinuria. El estándar de oro para diagnosticar la causa
de la proteinuria es la biopsia del trasplante de riñón. En cuanto al tratamiento, se debe considerar el bloqueo del SRAA para reducir la proteinuria.

15. ¿Es común la enfermedad mineral ósea en la población con trasplante de riñón?
Sí. La enfermedad renal crónica-enfermedad ósea mineral (CKD-MBD, por sus siglas en inglés) es común en los receptores de trasplantes de riñón. El uso
de corticosteroides como parte del régimen inmunosupresor puede afectar aún más el manejo de CKD-MBD. Los estudios han demostrado una rápida
disminución de la densidad mineral ósea en los primeros 6 a 12 meses después del trasplante. Además, las fracturas son comunes en los receptores de
trasplantes de riñón y se asocian con una morbilidad sustancial. La monitorización de la densidad mineral ósea debe ser una rutina para todos los
pacientes que toman corticosteroides de forma crónica. También es importante controlar la hormona paratiroidea, especialmente en situaciones de
niveles altos de calcio. La PTH tarda de 3 a 6 meses en comenzar a disminuir. La administración de bisfosfonatos a menudo es necesaria para mantener y
restaurar la densidad mineral ósea, particularmente en el contexto del uso crónico de esteroides e inmunosupresores. El uso de bisfosfonatos no ha
demostrado una disminución de la incidencia de fracturas.

16. ¿Es prevalente la deficiencia nutricional de vitamina D en la población trasplantada de riñón?

Es extremadamente frecuente. Se estima que el 56% de los pacientes con trasplante renal temprano tienen deficiencia de vitamina D (12 a 39 nmol/L) y el
12% tienen deficiencia grave de vitamina D (<12 nmol/L). Las reservas de vitamina D deben reponerse según las pautas generales de la población.

17. ¿Cuándo es el mejor momento para vacunar a un receptor de trasplante?

Idealmente, los pacientes que han recibido un trasplante deberían recibir todas las vacunas antes del trasplante para proporcionar la inmunoprotección
nativa más fuerte. Si esto no es posible, las vacunas deben administrarse cuando se reduzcan las dosis de inmunosupresores (generalmente entre 6 y 12
meses después del trasplante). Se debe vacunar contra la gripe a todos los pacientes trasplantados y a sus contactos cercanos. Se recomienda que la
vacuna contra la influenza se administre antes del inicio de la temporada anual de influenza, siempre que el receptor haya transcurrido al menos 1 mes
desde el trasplante. Si están disponibles, se deben administrar vacunas contra la gripe H1N1 a todos los receptores de trasplantes de riñón elegibles.

18. ¿Qué vacunas no se deben administrar a los pacientes que se han sometido a un trasplante de riñón?
En general, todas las vacunas vivas se aplican en pacientes inmunosuprimidos. Estas incluyen vacunas contra la varicela zoster; bacilo Calmette-Guérin;
viruela; gripe intranasal; el sarampión, las paperas y la rubéola; polio oral; y fiebre amarilla.

19. ¿Qué exámenes de detección de cáncer requiere un paciente trasplantado de riñón?

Las recomendaciones de detección de cáncer de mama, próstata y colon en receptores de trasplantes reflejan las pautas del Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. Es imperativo, particularmente con el mayor riesgo de cáncer de piel en el paciente trasplantado de riñón, que sea visto por un
dermatólogo una vez al año.

https://clinicalkey.udemproxy.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323478717000708 3/5
30/10/23, 13:45 Primary care of the kidney transplant recipient - ClinicalKey
20. ¿Cuál es la ecuación de estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) basada en creatinina preferida para el seguimiento de
pacientes con trasplante de riñón?
Se prefiere la ecuación de la Colaboración en Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) a la ecuación de modificación de la dieta en la
enfermedad renal (MDRD).

PUNTOS CLAVE

1. La fluvastatina, la pravastatina y la atorvastatina parecen tener un perfil de seguridad más favorable en los receptores de trasplantes de riñón.

2. Debido a que no hay evidencia de que una clase particular de agentes antihipertensivos sea más eficaz que otras clases, la elección de los
medicamentos debe individualizarse y basarse en diversas comorbilidades.

3. Las pautas de la Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal (K/DOQI) sugieren un objetivo de presión arterial inferior a
130/80 mm Hg para todos los receptores de trasplante de riñón.

4. NODAT debe ser monitoreado cuidadosamente y se desarrolla hasta en el 54% de los pacientes con trasplante de riñón, particularmente en los
primeros 6 meses.

5. Los estudios han demostrado una rápida disminución de la densidad mineral ósea en los primeros 6 a 12 meses después del trasplante.

Bibliografía
Baigent C., Landray MJ, Reith C., Emberson J., Wheeler DC, Tomson C., SHARP...: Los efectos de reducir el colesterol LDL con simvastatina más
ezetimiba en pacientes con enfermedad renal crónica (Estudio de protección cardíaca y renal ): Un ensayo aleatorio controlado con placebo. 2011; 377:
págs. 2181-2192.
Ver en el artículo

Cimino FM, Snyder KA: Atención primaria del receptor de trasplante de órgano sólido. 2016; 93: págs. 203-210.
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://www.aafp.org/x10221.xml)

Danziger-Isakov L., Kumar D., AST infecciosa: vacunación en trasplante de órganos sólidos. 2013; 13: págs. 311-317. doi:10.1111/ajt.12122
(arxiv:/doi:10.1111/ajt.12122)
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1111/ajt.12122)

Hiremath S., Fergusson DA, Fergusson N., Bennett A., Knoll GA: Bloqueo del sistema renina-angiotensina y resultados clínicos a largo plazo en
receptores de trasplante de riñón: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. 2017; 69: págs. 78-86. doi:S0272-6386(16)30420-6 (arxiv:/doi:S0272-
6386(16)30420-6)
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.08.018)

Holdaas H., Fellström B., Cole G., Olsson AG, Pedersen TR, Evaluación...: Resultados cardíacos a largo plazo en receptores de trasplante renal que
reciben fluvastatina: el estudio de extensión ALERT. 2005; 5: págs. 2929-2936. doi:AJT1105 (arxiv:/doi:AJT1105)
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.2005.01105.x)

Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, Brown RS, Danovitch GM, Gaston RS, ... Singer GG: Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria de
receptores de trasplante renal. Sociedad Estadounidense de Trasplantes. 2000; 11: págs. T1-S86.
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1681/asn.v11suppl_1s1)

Enfermedad: Riñón: Guía de práctica clínica KDIGO para la atención de receptores de trasplante de riñón. 2009; 9: págs. T1-S155. doi:10.1111/j.1600-
6143.2009.02834.x (arxiv:/doi:10.1111/j.1600-6143.2009.02834.x)
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.02834.x)

Palepu S., Prasad GV: Diabetes mellitus de nueva aparición después del trasplante de riñón: estado actual y direcciones futuras. 2015; 6: págs. 445-455.
doi:10.4239/wjd.v6.i3.445 (arxiv:/doi:10.4239/wjd.v6.i3.445)
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.4239/wjd.v6.i3.445)

Palmer SC, Navaneethan V., Johnson DW, Nigwekar SU, ... Strippoli GF: inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas) para receptores de
trasplantes de riñón. 2014; 1: págs. CD005019. doi:10.1002/14651858.CD005019.pub4 (arxiv:/doi:10.1002/14651858.CD005019.pub4)
Ver en el artículo

Sarnak MJ, Bloom R., Muntner P., Rahman M., Saland JM, Wilson PW, Fried L.: Comentario de KDOQI EE. UU. sobre la guía de práctica clínica
KDIGO de 2013 para el manejo de lípidos en la ERC. 2015; 65: págs. 354-366. doi:10.1053/j.ajkd.2014.10.005 (arxiv:/doi:10.1053/j.ajkd.2014.10.005)
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.005)

Shaffi K., Uhlig K., Perrone RD, Ruthazer R., Rule A., Lieske JC, ... Levey AS: Rendimiento de las ecuaciones de estimación de la TFG basadas en
creatinina en receptores de trasplantes de órganos sólidos. 2014; 63: págs. 1007-1018. doi:10.1053/j.ajkd.2014.01.436 (arxiv:/doi:10.1053/j.ajkd.2014.01.436)

https://clinicalkey.udemproxy.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323478717000708 4/5
30/10/23, 13:45 Primary care of the kidney transplant recipient - ClinicalKey
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.01.436)

Shamseddin MK, Knoll GA: Proteinuria postrasplante: un enfoque para el diagnóstico y el tratamiento. 2011; 6: págs. 1786-1793.
doi:10.2215/CJN.01310211 (arxiv:/doi:10.2215/CJN.01310211)
Ver en el artículo

Stavroulopoulos A., Cassidy MJ, Porter CJ, Hosking DJ, Roe SD: estado de vitamina D en receptores de trasplante renal. 2007; 7: págs. 2546-2552.
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.2007.01978.x)

Taler SJ, Agarwal R., Bakris GL, Flynn JT, Nilsson PM, Rahman M., ... Townsend RR: Comentario de KDOQI EE. UU. sobre la guía de práctica clínica
KDIGO de 2012 para el tratamiento de la presión arterial en la ERC. 2013; 62: págs. 201-213. doi:10.1053/j.ajkd.2013.03.018
(arxiv:/doi:10.1053/j.ajkd.2013.03.018)
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.03.018)

Thomas B., Weir MR: Evaluación y manejo terapéutico de la hipertensión en el paciente trasplantado. 2015; 17: págs. 95. doi:10.1007/s11886-015-0647-z
(arxiv:/doi:10.1007/s11886-015-0647-z)
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://www.biomedcentral.com/1523-3782/17/95/abstract)

Toth-Manikowski SM, Francis JM, Gautam A., Gordon CE: Resultados del tratamiento con bisfosfonatos en receptores de trasplante de riñón: una
revisión sistemática y un metanálisis. 2016; 30: págs. 1090-1096. doi:10.1111/ctr.12792 (arxiv:/doi:10.1111/ctr.12792)
Ver en el artículo Referencia cruzada (http://dx.doi.org/10.1111/ctr.12792)

(https://play.google.com/store/apps/details?id=com.elsevier.cs.ck&hl=en) (https://itunes.apple.com/us/app/clinicalkey/id1041998175) (https://www.facebook.com/ClinicalKey)

(https://www.linkedin.com/company/3969981) (https://www.twitter.com/ClinicalKey)

(https://www.elsevier.com/)

Contáctenos (https://service.elsevier.com/app/contact/supporthub/clinicalkey/) Centro de Recursos (https://elsevierresources.com/clinicalkey/resource-centers/)

Acuerdo de usuario registrado (http://elsevier.udemproxy.elogim.com/legal/elsevier-registered-user-agreement)

Ayuda (https://service.elsevier.com/app/home/supporthub/clinicalkey/) Términos y condiciones (https://www.elsevier.com/legal/elsevier-website-terms-and-conditions)

política de privacidad (http://www.elsevier.com/legal/privacy-policy) Accesibilidad (https://www.elsevier.com/about/accessibility)

Utilizamos cookies para ayudar a proporcionar y mejorar nuestro servicio y personalizar el contenido. Al continuar aceptas las Configuración de cookies .
Todo el contenido de este sitio: Copyright © 2023 Elsevier Inc., sus licenciantes y colaboradores. Todos los derechos están reservados, incluidos los de extracción de textos y
datos, capacitación en inteligencia artificial y tecnologías similares. Para todo el contenido de acceso abierto, se aplican los términos de licencia Creative Commons.

(https://www.relx.com/)

https://clinicalkey.udemproxy.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323478717000708 5/5