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    TH-FR-047 Formato Solicitud Auxilio Ambulatorio Dias Registro Atencion Medica Plan Salud V3

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    Este documento proporciona un formato de solicitud de auxilio ambulatorio que incluye información sobre el paciente, fecha y hora de la cita médica, y observaciones. Se requiere que el área de salud de Cenit diligencie el formato con detalles de la cita como la dirección del prestador, fecha y hora de inicio y fin de la cita, y firme para confirmar la asistencia. El trabajador también debe firmar autorizando el descuento en caso de no legalizar el auxilio y dando su consentimiento para el tratamiento de datos personales

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    FORMATO DE SOLICITUD DE AUXILIO AMBULATORIO Y DIAS DE REGISTRO DE

    INFORMACION RESTRIGIDA
    ATENCIÓN MEDICA - PLAN DE SALUD

    TH-FR-047 Versión: 3

    FECHA DE ELABORACION: DIA: 2 MES: 7 AÑO 2021

    Tipo de servicio: X Ambulatorio Hospitalario Examenes Odontología

    Nombre del Trabajador(a) No. identificación Tel Fijo/extension No. Célular


    ALBER MEDINA PIEDRAHITA 80209782 43744 3156675875
    Nombre de quien requiere el auxilio de traslado ambulatorio Edad No. Identificacion No. Célular
    ISABELLA MEDINA PINTO 4 1035009694 3156675875
    Requiere Acompañante Nombre del Acompañante No. Identificación
    X SI NO ANGELICA PINTO 1106362540

    Ciudad Origen: ICONONZO Ciudad Destino: BOGOTA

    Fecha del servicio: 7/16/2021 Hora del servicio: 2:40 PM

    Requiere Transporte: Aéreo Terrestre especial

    OBSERVACIONES

    ASISTENCIA A CENTRO OPTICO KERALTY REINA SOFIA CALLE 127 #21-60 LOCAL 102 EDIFICIO CONSULTORIOS REINA SOFIA

    FIRMA TRABAJADOR

    PARA SER DILIGENCIADO POR EL AREA DE SALUD DE CENIT


    Prestador Receptor Dirección prestador

    Localidad de servicio Teléfono Fecha Inicio Cita Fecha Fin Cita Hora cita

    OBSERVACIONES PARA LA CITA:

    Se entrega auxilio Razon de NO entrega del auxilio


    SI
    NO

    PROCESO DE LEGALIZACIÓN
    CONFIRMACIÓN DE LA ASISTENCIA A LA CITA
    HORA
    FIRMA Y SELLO OBSERVACIONES
    CITA FECHA DE ATENCIÓN SALIDA CONSULTA
    PRESTADOR PRÓXIMA CITA
    (Hora militar)

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    7/16/2021 14:40

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    Recuerde Legalizar el Auxilio en los diez (10) Días hábiles siguientes a la terminación de la atención.
    Recuerde presentar los siguientes documentos para el proceso de legalizacion:
    1. En caso de tiquetes aereos, entregar junto a este formato el pasabordo.
    2. El formato de registro de atención medica debe tener la firma del medico o prestador de salud.
    El transporte aéreo o terrestre especial, sera suministrado por Cenit S.A.S. Tramite con anticipación su solicitud
    PARA SER DILIGENCIADO POR EL AREA DE SALUD DE CENIT

    Fecha recepción de documentos: DD MM AAAA

    OBSERVACIONES:

    Hago constar que me doy por enterado de los requisitos exigidos por CENIT TRANSPORTE Y LOGÍSTICA DE HIDROCARBUROS S.A.S. establecidos en el normativa vigente para el pago del auxilio ambulatorio y acepto
    que las imprecisiones en la información suministrada, configura fraude a la Empresa, falta de probidad u honradez, lo cual será objeto de sanciones de conformidad con lo previsto en las normas legales y
    reglamentarias. Autorizo expresa e irrevocablemente a Cenit Transporte y Logística de Hidrocarburos S.AS. para que, de mi salario, bonificaciones, prestaciones sociales y demás acreencias que se liquiden a mi
    favor, sea descontado quincenalmente en caso de no realizar las respectivas legalización, autorizo a Cenit S.A.S. para que a la terminación de mi contrato de trabajo por cualquier causa, descuente de mi liquidación
    final de acreencias laborales que incluirá sin limitarse a: salarios, prestaciones sociales, vacaciones, indemnizaciones, sumas transaccionales o conciliatorias, bonificaciones por retiro, subsidios, auxilios legales y
    extralegales, compensaciones variables, beneficios; y demás acreencias laborales a que tenga derecho a la finalización de mi contrato de trabajo, el valor del pago a mi cargo y que corresponde a los saldos insolutos
    de las obligaciones contraídas con CENIT TRANSPORTE Y LOGÍSTICA DE HIDROCARBUROS S.A.S.

    AUTORIZACIÓN HABEAS DATA


    En cumplimiento con la Ley 1581 de protección de datos personales se le informa que los datos suministrados serán incorporados a una base de datos cuya finalidad es la Gestión de Salud , cuyo responsable del
    tratamiento es CENIT TRANSPORTE Y LOGÍSTICA DE HIDROCARBUROS S.A.S. y la vigencia será igual al periodo en que se mantenga la finalidad o el periodo de vigencia que señale una causa legal, contractual o
    jurisprudencial de manera específica.
    Mediante el registro de sus datos personales a través del formulario usted autoriza a CENIT TRANSPORTE Y LOGÍSTICA DE HIDROCARBUROS S.A.S., como Responsable del Tratamiento, a realizar la gestión de
    solicitud de auxulio ambulatorio y las actualizaciones que se deriven de dicha gestión.
    Como Titular se le informa que podrá ejercer sus derechos de acceso y reclamos a través del correo de contacto contacto [email protected]. Así mismo, podrá consultar la Declaración de
    Tratamiento de la Información Personal en la página web www.cenit.com.co. CENIT TRANSPORTE Y LOGÍSTICA DE HIDROCARBUROS S.A.S. se encuentra ubicada en la Calle 113 No. 7- 80 Torre AR, en la ciudad de
    Bogotá D.C.
    Todos los derechos reservados para Cenit S.A.S Ninguna reproducción externa copia o transmisión digital de esta publicación puede ser hecha sin permiso escrito. Ningún párrafo de esta publicación puede ser
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    Para dar el trámite oportuno a su requerimiento en el formato de auxilio ambulatorio recuerde dilige

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    Para dar el trámite oportuno a su requerimiento en el formato de auxilio ambulatorio recuerde diligenc

    Adicione la fecha de elaboración del formato.


    Adicione el tipo de servicio que requiere para su auxilio. Recuerde que este solo aplica cuando el servicio médic
    radicación de los servicios del familiar, con base en criterios de pertinencia médica se remitirá a los pacientes a
    definido por el habilitador de salud.

    Digite su nombre y datos personales al igual que los de familiar que requiere el servicio.
    Diligencie el campo de acompañante, el cual solo aplica para menores de 18 años y 65 o más años. (Cumplimie
    Para las demás edades la necesidad del acompañante estará determinada por la condición clínica del paciente, y
    solicitado.
    Diligencie la fecha (s) y hora del servicio. En el campo de observaciones adicione toda la información necesaria

    Aclare si requiere transporte aéreo o terrestre especial. Este tipo de transporte será sumnistrado por Cenit y se
    razón en caso de anticipo debe tramitar su solicitud con sufiente antelación a su cita y en horarios hábiles.

    No olvide aclarar todo lo que necesite en el campo de observaciones para validar su solicitud.
    No olvide firmar su formato.

    Tenga en cuenta que debe remitir las ordenes médicas y/o de procedimiento para proceder con el respect
    Por favor enviar la documentación agrupada en un solo PDF (no se permiten formatos diferentes a PDF) para la
    Recuerde que posterior a la atención debe hacer la respectiva legalización remitiendo el Formato de Solicitud de
    de salida, firma y sello del Profesional de la Salud que prestará el servicio o la constancia de asistencia, 10 días
    Finalmente envíe su formato diligenciado y con todos los soportes a: [email protected]

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