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    Domiciliacion Tag Tele Via

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    Este documento es una autorización de domiciliación de viajes para pagar el servicio de Televía mediante cargos a una tarjeta de crédito. El cliente proporciona los últimos 4 y primeros 6 dígitos de su tarjeta, el nombre completo del titular de la tarjeta, y la fecha de vigencia. Autoriza al banco a realizar los pagos correspondientes con cargo a su cuenta y libera de responsabilidad al banco en caso de cobros indebidos u otros problemas con el emisor.

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    AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN DE VIAJES

    OPERADORA CONCESIONARIA MEXIQUENSE SA DE CV


    Folio: FT-TLV-CAC-003
    Boulevard Manuel Ávila Camacho No. 5, Torre A,
    Piso 12 Fraccionamiento Lomas de Sotelo, Naucalpan, C.P. 53390 Estado de México, México.
    RFC. OCM0505317MO

    CONCEPTO DE RECIBO PAGO DE SERVICIO TELEVÍA


    NOMBRE DEL TITULAR DEL SERVICIO TAG TELEVÍA (NOMBRE COMPLETO)

    NÚMERO DE TAG

    DOMICILIACIÓN DE VIAJES
    Ingresa los primeros 6 y 4 últimos dígitos de tu tarjeta
    Número de tarjeta AMEX

    Número de tarjeta de crédito

    NOMBRE COMPLETO DEL TITULAR DE LA TARJETA DE CRÉDITO

    BANCO Crédito
    FECHA DE VIGENCIA DEL PLÁSTICO Servicios
    Autorizo al Banco Receptor para que realice por mi cuenta los pagos por los conceptos que en este se generen , con cargo a la cuenta bancaria identificada por la CLABE o número de tarjeta
    indicada al rubro. Convengo en que el Banco Receptor queda liberado de toda responsabilidad si el Emisor ejercitara acciones contra mí, derivados de la Ley o el Contrato que tengamos
    celebrado, y que el Banco Receptor no estará obligado a efectuar ninguna reclamación al Emisor; ni a interponer recursos de ninguna especia contra multas, sanciones o cobros indebidos,
    todo lo cual, en caso de ser necesario, será ejecutado por mí. El Banco Receptor tampoco será responsable si el Emisor no entregara oportunamente los comprobantes de servicios, o si los
    pagos se relizaran extemporáneamente por razones ajenas al Banco Receptor, el cual tendrá absoluta libertad de cancelarme este servicio si en mi cuenta no existieran fondos suficientes
    para cubrir uno o más de los pagos que le requiera el Emisor, o bien, esta estuviera bloqueada por algún motivo. Autorizo que todos los Tags que estén asociados en la misma cuenta
    efectuarán los cambios de la domiciliación solicitada. Autorizo que se realicen cobros a esta Tarjeta en caso de que la cuenta o tag indicado en este formato presente algún adeudo previo y/o
    futuro.

    FECHA AUTORIZACIÓN (dd/mm/aaaa) FIRMA DEL CLIENTE USUARIO TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA

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