Cuestionario Pacientes Ortodoncia (Respondido) Alonso Inzunza

Cuestionario para el apoderado/paciente
El siguiente cuestionario tiene como objetivo recopilar datos sobre el paciente

para así poder establecer un diagnóstico odontológico integral, ya que en nuestra
escuela buscamos prevenir y tratar alteraciones orales y las consecuencias que
conlleva, además de establecer buenos hábitos que de mantenerse en el tiempo le
ahorrarán futuros problemas.
Por favor responda a conciencia y en forma sincera, ya que si miente el único
perjudicado será paciente. Además las siguientes preguntas sólo son de objetivo
diagnóstico y cualquier tipo de dato personal sólo será manejado por un grupo cerrado
de personas (Odontólogos y docentes)
*Todas las preguntas son en relación a la persona que será atendido(a)*
• Nombre completo: …Alonso Efraín Inzunza Galaz………………………………
• Números de contacto: ……+56 9 3665
3326…………………………………………………….
• Dirección: …isabel de castilla,
73…………………………………………………………………...
• Motivo de consulta (razón principal por la que acude a tratamiento odontológico):
………Tratamiento de
Brackets………………………………………………………………………………………
……………….................................................................................................................
......................................
• Fecha de nacimiento: …………
04/02/2004………………………………………………………………………..
• Rut: ………21-501-129-
1……………………………………………………………………………………………….
• En que trabaja:……Trabajo independiente de
seguridad………………………………………………………………………………
• Si es niña, ¿tuvo su menarquia?¿En qué
fecha?..................................................................................................
Antecedentes natales:
• ¿El nacimiento fue de termino, prematuro o con complicaciones? (si tuvo
complicaciones descríbalas) ....................De
termino..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................
• La lactancia materna ¿cuántos meses duró? ¿con qué frecuencia? ¿en qué
momentos del día? ................6 meses, todas las veces que fuera
necesaria ......................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................................
• ¿Cuantos meses o años tomó mamadera? ¿con qué frecuencia? ¿en qué
momentos del día? ................4 años,....4 veces al
dia..................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................
Antecedentes médicos:
Peso actual (Kg)…66 kg……………….. Estatura (cm)………1.67
cm………………………………………………
¿Tiene alguna enfermedad ? de ser así descríbala brevemente …………
No…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………….
¿Toma algún medicamento? si toma alguno indique el nombre, para qué lo toma y con
qué frecuencia lo toma ……………………
No…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
¿Tuvo alguna de las siguientes enfermedades de la infancia? (si recuerda la edad por
favor, colocar, anotar si son recurrentes)
• Enfermedades del corazón
• Parotiditis (PAPERAS)
• Difteria
• Amigdalitis ---- Si, no recuerdo la edad
• Fiebre tifoidea (TIFUS)
• Herpangina
• Gripes frecuentes ---- Si
• Sarampión
• Varicela (PESTE CRISTAL) ----- Si, a los 12 años
• Rubéola
• Gingivoestomatitis herpética (HERPES)
• Diabetes
• Alergias (especifique) …………………………………………………………….
……………………..
• Otras: ……………………………………………………………………………….
……………………..
¿Tiene déficit atencional o hiperactividad? ¿Está con tratamiento?
……………………………No………………………………………………….
…………………………………
En relación al último control médico:
• ¿En qué fecha fue?........en junio
2023................................................................................................................
• ¿En qué lugar fue? ................En
Quilpué.......................................................................................................
• ¿Cuál fue el
diagnóstico?.................Gripe .......................................................................................
......
• ¿Alguna recomendación para el tratamiento odontológico? ……………………
Ninguna………………………………………………………….……………………..
……………………………………………………………………………….
……………………………………..
Antecedentes odontológicos previos

• ¿Ha ido al odontólogo antes?........si, he ido
antes................................................................................................
• ¿Considera que la atención fue: positiva, negativa o regular? ¿por qué?
………………positiva ya que solucionaron mis problemas en aquel
momento……………………………………………………………….……………………..
……………………………………………………………………………….
……………………………………..
• ¿Va a controles solo para urgencias, en forma ocasional, semestral/anual u otra?
…………………solo a la hora de hacerme tratamientos de largo
plazo…………………………………………………….……………………………………..
• ¿Cuándo salió el primer diente de leche? (meses-años) …………a los 6
años……………………………………………………………………………………………
……..
• ¿Cuándo salió el primer diente definitivo? (años)……………a los 10

años……………………………………...
En relación a la higiene oral:
• ¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes? ¿en qué momento del
día? ....................en la mañana, despues de almuerzo y en la
noche............................................................................................................................
• ¿Qué cepillo y pasta dental

usa? ..............................................................................................................................
....................
¿Tiene o tuvo alguno de los siguientes malos hábitos? (anotar edad de inicio -
termino si la recuerda o si aún persiste. Indicar si es muy frecuente o si lo hace pocas
veces)
• Chupete (¿lo usaba para dormir?)---- Si
• Mamadera (¿la usaba para dormir?)----- La usaba pero no para dormir
• Interposición labial
• Interposición de objetos
• Bruxismo (rechina o aprieta los dientes)
• ¿Respira por la boca o permanece con la boca abierta?
• Se come las uñas (frecuencia, cual (es) dedos)
• Se chupa el dedo (frecuencia, cual(es) dedos)
• Succión labial (se muerde el labio inferior)
• ¿Algún otro mal habito en relación a la boca?: ……me saco los cueritos de los
labios y se me
secan………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………….
¿Sufrió algún golpe en la boca durante su infancia? De ser así describa brevemente lo
ocurrido …………No……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
Gracias por su tiempo! Si existe algún antecedente relevante no

considerado en esta encuesta por favor comunicar.

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El siguiente cuestionario tiene como objetivo recopilar datos sobre el paciente

Antecedentes odontológicos previos

• ¿Cuándo salió el primer diente definitivo? (años)……………a los 10

• ¿Qué cepillo y pasta dental

Gracias por su tiempo! Si existe algún antecedente relevante no

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