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Descripción general de la isquemia intestinal en adultos

Autores: David A. Tendler, MD, J. Thomas Lamont, MD
Editores de sección: Dr. John F. Eidt, Joseph L Mills, Sr, MD
Redactor adjunto: Kathryn A. Collins, MD, PhD, FACS

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta: enero de 2023. | Última actualización de este tema: 09 de junio de
2022.

INTRODUCCIÓN

La isquemia intestinal, que puede afectar al intestino delgado o grueso, puede ser causada por
cualquier proceso que reduzca el flujo sanguíneo intestinal, como la oclusión arterial, la
oclusión venosa o el vasoespasmo arterial. Para pacientes con síntomas agudos, es imperativo
un diagnóstico rápido ya que las consecuencias clínicas pueden ser catastróficas, incluyendo
sepsis, infarto intestinal y muerte.

Aquí se revisa una descripción general de la isquemia intestinal y la diferenciación de las

diversas formas de isquemia intestinal. Las etiologías específicas de la isquemia intestinal se
revisan con más detalle en otro lugar.

● (Consulte "Oclusión arterial mesentérica aguda" .)

● (Consulte "Isquemia mesentérica crónica" .)

● (Consulte "Isquemia mesentérica no oclusiva" .)

● (Consulte "Trombosis venosa mesentérica en adultos" .)

● (Consulte "Isquemia colónica" .)

CLASIFICACIÓN
La isquemia intestinal se puede clasificar de acuerdo con el curso temporal del inicio y la calidad
de los síntomas, el grado en que se compromete el flujo sanguíneo y el segmento del intestino
que se ve afectado. La isquemia que afecta al intestino delgado generalmente se denomina
isquemia mesentérica, mientras que la isquemia que afecta al intestino grueso se denomina
isquemia colónica. Un término más amplio, isquemia esplácnica (visceral), abarca la isquemia
que afecta el intestino, así como otros órganos abdominales como el hígado, el bazo o los
riñones.

● La isquemia mesentérica aguda se refiere a la aparición repentina de hipoperfusión en el

intestino delgado, que puede deberse a una obstrucción oclusiva o no oclusiva del riego
sanguíneo arterial oa la obstrucción del flujo venoso. La obstrucción arterial oclusiva se
debe a una embolia o trombosis aguda y afecta más comúnmente a la arteria mesentérica
superior (SMA). La trombosis venosa se debe a la obstrucción del tracto de salida
intestinal, incluidas las venas mesentéricas superior e inferior y las venas esplénica y
porta. La isquemia mesentérica no oclusiva es el resultado de un estado de flujo bajo y se
debe más comúnmente a la vasoconstricción por gasto cardíaco bajo o al uso de
vasopresores.

● La isquemia mesentérica crónica generalmente se desarrolla en pacientes con

aterosclerosis mesentérica que causa hipoperfusión intestinal episódica relacionada con la
alimentación.

ANATOMÍA VASCULAR INTESTINAL

El suministro arterial a los intestinos consiste principalmente en la arteria mesentérica superior

(SMA) y la arteria mesentérica inferior (IMA) ( figura 1 y figura 2 ). El drenaje venoso es
paralelo a la circulación arterial y desemboca en el sistema venoso portal ( figura 3 y
figura 4 ).

La SMA irriga todo el intestino delgado excepto el duodeno proximal ( figura 1 y figura 3 ).

Tanto la SMA como la IMA irrigan el colon ( figura 1 y figura 4 ).

La arteria celíaca, que proporciona flujo sanguíneo al hígado y al bazo, también proporciona
flujo sanguíneo colateral a los intestinos.

Circulación colateral : una circulación colateral extensa protege los intestinos de períodos
transitorios de perfusión inadecuada. Sin embargo, la reducción prolongada del flujo
sanguíneo esplácnico conduce a la vasoconstricción en el lecho vascular afectado y finalmente
reduce el flujo sanguíneo colateral [ 1,2 ].

Las principales vías colaterales incluyen ( figura 5 ):

● El eje celíaco y la SMA se comunican principalmente a través de la unión de las arterias

pancreaticoduodenales superior e inferior ( figura 6 ). También se han descrito varios
conductos más pequeños. Debido a las ricas colaterales alrededor del estómago, la
isquemia gástrica es rara.

● La SMA y la AMI se comunican a través de la arteria marginal de Drummond y la arteria

mesentérica serpenteante. La arteria marginal de Drummond representa la arcada
colateral principal y está compuesta por ramas de las arterias cólicas derecha, media e
izquierda [ 1,2 ]. Se encuentra dentro del mesenterio del colon adyacente a la pared del
colon y corre a lo largo de todo el colon. La arteria mesentérica serpenteante es una
comunicación inconstante entre la SMA y la AMI que se describe de manera variable y
también se conoce como la arteria comunicante central, e históricamente se conoce como
el arco de Riolan [3,4 ] .

● Collateralization between the IMA and systemic circulation occurs in the rectum as the
superior rectal (hemorrhoidal) vessels merge with the middle rectal vessels from the
internal iliac arteries.

Areas prone to ischemia — The watershed areas between the major vessels that supply the
colon are at risk for ischemia. Narrow terminal branches of the SMA supply the splenic flexure,
and narrow terminal branches of the IMA supply the rectosigmoid junction.

● Splenic flexure – The marginal artery of Drummond is often very small, and in 11 percent
of patients, it is devoid of vasa recta for a length of approximately 1 to 3 cm [5]. Griffiths'
point is defined as the site of communication of the ascending left colic artery with the
marginal artery of Drummond, and anastomotic bridging between the right and left
terminal branches of the ascending left colic artery at the splenic flexure of the colon [5]. It
is a critical area of weakness of the blood supply of the splenic flexure that is prone to
ischemia.

● Rectosigmoid junction – Another area of critical weakness in the blood supply occurs at
Sudeck's point, where the descending branch of the left colic artery forms an anastomosis
with the superior rectal artery [6,7].
PHYSIOLOGY AND MECHANISMS OF ISCHEMIA

Fisiología normal : los cambios en la resistencia de las arteriolas mesentéricas explican las
amplias fluctuaciones en el flujo sanguíneo esplácnico. La circulación esplácnica recibe entre el
10 y el 35 por ciento del gasto cardíaco, dependiendo de si se encuentra en ayunas o con
alimentación. Aunque la densidad capilar dentro de la vasculatura intestinal es alta en
comparación con otros lechos vasculares, la extracción intestinal de oxígeno es relativamente
baja, lo que permite que llegue suficiente oxígeno al hígado a través de la vena porta. Como
resultado, el flujo sanguíneo intestinal debe reducirse en al menos un 50 por ciento del nivel
normal en ayunas antes de que se comprometa el suministro de oxígeno al intestino [ 8 ].

Numerosos mecanismos de control contribuyen a la regulación del tono vascular mesentérico y

responden a diversas condiciones, como el estado posprandial o la hipotensión sistémica [ 9 ].
La autorregulación intrínseca del flujo sanguíneo es una adaptación que ayuda a redirigir la
sangre del intestino al cerebro durante los períodos de hipotensión sistémica [ 10 ]. Los
mecanismos propuestos que preservan la perfusión tisular incluyen la relajación directa del
músculo liso arteriolar y una respuesta metabólica a la adenosina y otros metabolitos de la
isquemia de la mucosa [ 10 ].

Los mecanismos neurales y hormonales también contribuyen al control extrínseco del flujo
sanguíneo intestinal. Estos incluyen el sistema nervioso simpático, el eje renina-angiotensina y
la liberación de vasopresina de la glándula pituitaria.

Respuesta a la isquemia : la probabilidad de desarrollar isquemia intestinal depende de la

idoneidad de la perfusión sistémica y la circulación colateral, el número y calibre de los vasos
afectados y la duración de la lesión isquémica. La lesión isquémica del intestino se desarrolla
cuando no hay suficiente suministro de oxígeno y nutrientes necesarios para el metabolismo
celular. Sin embargo, la lesión intestinal es causada tanto por la hipoxia tisular como por la
reperfusión. La lesión por reperfusión ocurre después de la restauración del flujo sanguíneo
después de un período de isquemia [ 11 ]. Es una respuesta compleja caracterizada por la
liberación de radicales libres de oxígeno, subproductos tóxicos de la lesión isquémica y la
activación de neutrófilos, lo que puede conducir a una falla orgánica multisistémica [ 12 ].

En condiciones experimentales, la lesión isquémica de la circulación mesentérica no se produce

hasta que la presión de perfusión se reduce a aproximadamente 30 mmHg o la presión arterial
mesentérica media se reduce a 45 mmHg [13 ] . El intestino es capaz de compensar una
reducción de aproximadamente el 75 % en el flujo sanguíneo mesentérico durante un máximo
de 12 horas sin lesiones importantes, en parte debido al aumento de la extracción de oxígeno y
la vasodilatación de la circulación colateral [ 14 ] . Sin embargo, después de un período
prolongado de isquemia, se desarrolla una vasoconstricción progresiva en el lecho vascular
obstruido, aumentando su presión y reduciendo el flujo colateral [ 15,16] .]. La vasoconstricción
puede persistir incluso después de que se haya restablecido el flujo sanguíneo. La isquemia
persistente puede provocar una necrosis de espesor total de la pared intestinal y la perforación
subsiguiente.

La circulación colónica es vulnerable a la hipoperfusión ya que recibe un flujo sanguíneo

relativamente menor en comparación con el resto del tracto gastrointestinal. Sin embargo, un
estudio observacional en humanos realizado durante una cirugía intestinal sugirió que el
epitelio colónico puede ser más resistente a la isquemia en comparación con el yeyuno [ 17 ].
Además, el plexo de microvasculatura del colon está menos desarrollado y está incrustado en
una pared relativamente gruesa en comparación con el intestino delgado. En la mayoría de los
pacientes con isquemia colónica, no se puede identificar una lesión vascular oclusiva específica
en la angiografía. Aproximadamente el 85 % de estos pacientes desarrollan isquemia no
gangrenosa, que suele ser transitoria y se resuelve sin cirugía ni complicaciones adicionales [
18 ].

Etiologías de la isquemia : las principales etiologías de la isquemia mesentérica son la

embolia arterial mesentérica (50 por ciento), la trombosis arterial mesentérica (15 a 25 por
ciento), la trombosis venosa mesentérica (5 por ciento) y la isquemia mesentérica no oclusiva
debida a hipoperfusión intestinal (20 a 30 por ciento). ) [ 16,19 ].

Tanto la oclusión arterial como la venosa pueden provocar isquemia intestinal por torsión del
intestino (es decir, vólvulo) alrededor de una unión fija (es decir, adhesión, defecto mesentérico)
o encarcelamiento y estrangulación del contenido intestinal dentro de una hernia. Los
pacientes con distensión intestinal excesiva por obstrucción intestinal pueden tener
hipoperfusión por aumento de la presión venosa y/o trombosis venosa del segmento de
intestino afectado. (Consulte "Manejo de la obstrucción del intestino delgado en adultos" y
"Obstrucción del intestino grueso" .)

Con menos frecuencia, también se puede observar isquemia mesentérica aguda en el contexto
de una vasculitis subyacente (p. ej., poliarteritis nodosa) que afecta con mayor frecuencia a las
arterias de diámetro pequeño y mediano; sin embargo, puede ser difícil determinar si la
oclusión arterial o el espasmo (es decir, isquemia no oclusiva) es la causa del infarto intestinal
segmentario por vasculitis.

Oclusión arterial mesentérica

 Embolia arterial : la embolia en las arterias mesentéricas se debe con mayor frecuencia
a un trombo desprendido de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo, las válvulas cardíacas
o la aorta proximal. (Consulte "Oclusión arterial mesentérica aguda" .)

Trombosis arterial : la trombosis aguda de la circulación mesentérica generalmente

ocurre como un fenómeno superpuesto en pacientes con antecedentes de isquemia intestinal
crónica por enfermedad aterosclerótica. También puede ocurrir en el marco de un traumatismo
abdominal, una infección, un aneurisma mesentérico trombosado y una disección de la arteria
aórtica o mesentérica. (Consulte "Oclusión arterial mesentérica aguda" e "Isquemia
mesentérica crónica" .)

Venous thrombosis — Mesenteric venous thrombosis can be either idiopathic (eg,

hypercoagulable states) or from secondary causes (eg, malignancy or prior abdominal surgery).
Increases in the resistance of mesenteric venous blood flow lead to bowel wall edema, and
extent of ischemia is related to the extent of venous involvement. Mesenteric venous
thrombosis rarely involves the colon. (See "Mesenteric venous thrombosis in adults".)

Nonocclusive mesenteric ischemia — Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) is thought

to occur as a result of splanchnic hypoperfusion and vasoconstriction [20]. Nonocclusive colonic
ischemia or ischemic colitis most commonly affects the "watershed" areas of the colon that
have limited collateralization, such as the splenic flexure and rectosigmoid junction. (See
"Nonocclusive mesenteric ischemia".)

EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS

Acute insufficiency of mesenteric arterial blood flow accounts for 60 to 70 percent of cases of
mesenteric ischemia [15]. The remainder is related to chronic mesenteric and colonic ischemia.

The incidence of acute mesenteric ischemia appears to be rising, which may be due, in part, to
an increased awareness among clinicians and an aging population with severe cardiovascular
and/or systemic disease. Another contributing factor may be due to the prolonged survival of
critically ill patients.

In younger patients without cardiovascular disease, mesenteric venous thrombosis is the major
cause of acute ischemia of the small bowel.

Risk factors — Risk factors for intestinal ischemia include any condition that reduces perfusion
to the intestine, or that predisposes to mesenteric arterial embolism, arterial thrombosis,
venous thrombosis, or vasoconstriction.
Risk factors for intestinal ischemia are listed below but vary according to the specific etiology.

● (Ver "Oclusión arterial mesentérica aguda", sección sobre 'Etiologías' ).

● (Ver "Isquemia mesentérica crónica", sección sobre 'Etiología y asociaciones' ).

● (Consulte "Isquemia mesentérica no oclusiva", sección "Factores de riesgo" .)

● (Ver "Trombosis venosa mesentérica en adultos", sección sobre 'Factores de riesgo' ).

● (Ver "Isquemia colónica", sección sobre 'Factores de riesgo' ).

Las siguientes condiciones ponen al paciente en riesgo de isquemia intestinal:

● Enfermedad cardíaca : la mayoría de los émbolos arteriales se originan en el corazón. La

embolia cardíaca puede estar relacionada con arritmia, enfermedad valvular, aneurisma
ventricular o función cardíaca deficiente. La disfunción cardíaca puede provocar
hipoperfusión periférica, y el tratamiento de ciertas afecciones puede implicar el uso de
medicamentos que causan vasoconstricción, lo que lleva a una isquemia no oclusiva. El
bypass cardiopulmonar durante la cirugía cardíaca puede provocar una perfusión
insuficiente de los intestinos, una lluvia de microémbolos, la liberación de sustancias
vasoactivas y alteraciones en la coagulación [ 21-23 ]. (Consulte "Tromboembolismo por
placa aórtica" y "Fibrilación auricular en adultos: selección de candidatos para la
anticoagulación" .)

● Cirugía o instrumentación aórtica : la ateroembolia puede complicar el cateterismo

cardíaco, la aortografía o la intervención aórtica endovascular. De manera similar, la
manipulación aórtica durante la cirugía aórtica puede desalojar trombos intraluminales o
desechos ateroscleróticos, que pueden embolizar distalmente hacia la circulación
intestinal. (Consulte "Complicaciones posoperatorias en pacientes sometidos a cirugía
cardíaca", sección sobre "Complicaciones fisiológicas" y "Complicaciones de la reparación
endovascular de la aorta abdominal", sección sobre "Complicaciones isquémicas" .)

● Enfermedad arterial periférica : los pacientes con enfermedad oclusiva aterosclerótica

de la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior o la arteria mesentérica inferior tienen
riesgo de isquemia intestinal. (Ver "Isquemia mesentérica crónica", sección sobre
'Presentaciones clínicas' ).

● Hemodiálisis : el bajo flujo a la circulación intestinal puede provocar isquemia intestinal

no oclusiva [ 24 ] o infarto intestinal [ 25-29 ]. (Consulte "Aspectos únicos de la enfermedad
gastrointestinal en pacientes en diálisis" .)
● Medicamentos vasoconstrictores : muchos medicamentos, así como drogas ilícitas, se
han implicado en el desarrollo de isquemia intestinal no oclusiva [ 30 ].

● Condiciones trombóticas adquiridas y hereditarias : no se conoce bien hasta qué punto

los estados de hipercoagulabilidad adquiridos o hereditarios contribuyen a la patogenia
de la isquemia intestinal. Hasta el 75 por ciento de los pacientes con trombosis venosa
mesentérica tienen un trastorno trombótico hereditario [ 31-33 ]. Las personas con COVID-
19 pueden tener varias anomalías de coagulación complejas y variadas que crean un
estado de hipercoagulabilidad y se ha informado isquemia intestinal. (Ver "Resumen de
las causas de la trombosis venosa", apartado de 'Trombofilia hereditaria' y "Resumen de
las causas de la trombosis venosa", apartado de 'Factores de riesgo adquiridos' y "COVID-
19: Hipercoagulabilidad" y "Oclusión arterial mesentérica aguda", apartado de 'Etiologías'
y "Trombosis venosa mesentérica en adultos", apartado de 'Factores de riesgo' .)

● Inflamación/infección : la inflamación que afecta los intestinos delgado o grueso puede

provocar una trombosis venosa mesentérica. La infección arterial puede conducir a la
formación de aneurismas, que pueden conducir a la trombosis. Los trastornos vasculares
subyacentes, como la vasculitis, también pueden predisponer al paciente a la isquemia
intestinal. (Consulte "Resumen de las manifestaciones gastrointestinales de la vasculitis" .)

● Hipovolemia : la hipovolemia reduce el volumen de sangre circulante, lo que provoca

vasoconstricción y desviación del flujo sanguíneo fuera de los intestinos. El ejercicio
extremo (como ocurre en la carrera de maratones o en las competencias de triatlón)
acompañado de deshidratación puede provocar isquemia intestinal.

● Isquemia segmentaria : la isquemia segmentaria por estrangulamiento intestinal puede

deberse a hernias externas o internas, vólvulo intestinal o sobredistensión del intestino (p.
ej., obstrucción intestinal, síndrome de la arteria mesentérica superior). La isquemia
también puede ser la etiología del dolor en pacientes con síndrome del ligamento
arqueado mediano. (Consulte "Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección sobre "Etiologías" y
"Síndrome de la arteria mesentérica superior" y "Síndrome de compresión de la arteria
celíaca" .)

● Compresión vascular : los pacientes con fibrosis retroperitoneal u otros tumores pueden
presentar síntomas abdominales debido a la compresión de la arteria mesentérica. (Ver
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la fibrosis retroperitoneal" .)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Historia : es importante una revisión cuidadosa de la historia personal y familiar del paciente.
Una historia de un evento embólico previo está presente en aproximadamente un tercio de los
pacientes con isquemia mesentérica embólica aguda. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con trombosis venosa mesentérica aguda tienen antecedentes personales o
familiares de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar [ 34 ]. Los pacientes con
trombosis arterial mesentérica aguda con frecuencia tienen antecedentes de isquemia
mesentérica crónica, que incluyen dolor abdominal posprandial, aversión a comer y pérdida de
peso involuntaria.

Dolor abdominal : el dolor abdominal es el síntoma de presentación más común en pacientes

con isquemia intestinal. La evaluación general del paciente con dolor abdominal se analiza en
detalle en otra parte. (Ver "Evaluación del adulto con dolor abdominal en el servicio de
urgencias" .)

La descripción clínica clásica de la isquemia intestinal aguda es "dolor abdominal fuera de

proporción con el examen físico". El inicio y la intensidad del dolor dependen de la duración de
la oclusión y de la eficacia de la circulación colateral. Varias características del dolor y su
presentación pueden proporcionar pistas sobre la etiología de la isquemia y ayudar a distinguir
la isquemia del intestino delgado de la colónica ( tabla 1 ):

● El dolor asociado con la embolia arterial en la arteria mesentérica superior proximal suele
ser repentino, intenso, periumbilical y, a menudo, se acompaña de náuseas y vómitos.
(Consulte "Oclusión arterial mesentérica aguda" .)

● Los pacientes con enfermedad arterial periférica subyacente que tienen una oclusión
arterial mesentérica trombótica pueden informar un empeoramiento del dolor
posprandial o tener síntomas indistinguibles de la embolia arterial mesentérica. (Ver
"Isquemia mesentérica crónica", sección sobre 'Presentaciones clínicas' ).

● Los pacientes con trombosis venosa mesentérica tienen más probabilidades de presentar
un inicio más insidioso de dolor abdominal que puede aumentar y disminuir durante un
período de tiempo antes de que se establezca un diagnóstico [15,35 ] . (Ver "Trombosis
venosa mesentérica en adultos", sección sobre 'Anticoagulación' ).

● La gravedad y la ubicación del dolor abdominal que acompaña a la isquemia mesentérica

no oclusiva (NOMI) suelen ser más variables que el dolor intenso clásico de la isquemia
mesentérica oclusiva aguda. Los síntomas pueden verse ensombrecidos por trastornos
 precipitantes que incluyen hipotensión, insuficiencia cardíaca, hipovolemia y arritmias
cardíacas. Por lo tanto, un alto índice de sospecha en pacientes mayores con factores de
riesgo para NOMI es imperativo para hacer un diagnóstico oportuno. (Consulte "Isquemia
mesentérica no oclusiva", sección "Características clínicas" .)

● Los pacientes con isquemia colónica aguda por lo general se presentan con un inicio
rápido de dolor abdominal leve y sensibilidad sobre el intestino afectado, comúnmente en
el lado izquierdo del abdomen. Cantidades leves a moderadas de sangrado rectal o
diarrea sanguinolenta generalmente se desarrollan dentro de las 24 horas posteriores al
inicio del dolor abdominal. (Ver "Isquemia colónica", sección sobre 'Características clínicas'
).

Los pacientes con isquemia mesentérica crónica se quejan de dolor abdominal recurrente
después de comer, que se debe a la incapacidad de aumentar el flujo sanguíneo para satisfacer
la demanda del intestino posprandial. En consecuencia, estos pacientes desarrollan miedo a la
comida y pueden perder una cantidad considerable de peso. (Ver "Isquemia mesentérica
crónica", sección sobre 'Presentaciones clínicas' ).

Examen físico : el examen abdominal puede ser normal inicialmente o mostrar solo
distensión abdominal leve sin signos de inflamación peritoneal, como sensibilidad de rebote y
defensa. Puede haber sangre oculta en las heces. Sin embargo, a medida que progresa la
isquemia intestinal y se desarrolla un infarto intestinal transmural, el abdomen se distiende
mucho, desaparecen los ruidos intestinales y aparecen signos peritoneales. También se puede
apreciar un olor feculento en el aliento. Los signos consistentes con deshidratación y shock
indican un curso clínico en deterioro.

Estudios de laboratorio : los estudios de laboratorio no son específicos; mientras que los
valores de laboratorio anormales pueden ser útiles para reforzar la sospecha de isquemia
mesentérica aguda, los valores de laboratorio normales no excluyen la isquemia mesentérica
aguda y no justifican retrasar la evaluación radiológica urgente cuando existe sospecha clínica
de isquemia mesentérica aguda.

Los hallazgos pueden incluir una leucocitosis marcada con predominio de glóbulos blancos
inmaduros, un hematocrito elevado compatible con hemoconcentración y acidosis metabólica.
Una pauta clínica útil es que cualquier paciente con dolor abdominal agudo y acidosis
metabólica tiene isquemia intestinal hasta que se demuestre lo contrario.

Se han examinado muchos valores de laboratorio individuales para determinar su utilidad en el

diagnóstico de isquemia mesentérica o infarto [ 36 ]. Desafortunadamente, la mayoría de las
anomalías surgen solo después de que la agresión isquémica ha progresado a necrosis
intestinal.

● Una revisión sistemática informó una sensibilidad combinada de l-lactato para la isquemia
mesentérica aguda del 86 % (IC del 95 %, del 73 al 94 %) y una especificidad combinada
del 44 % (IC del 95 %, del 32 al 55 %) [ 37 ]. La especificidad de un nivel elevado de lactato
sérico mejora significativamente cuando se pueden excluir condiciones como shock,
cetoacidosis diabética e insuficiencia renal y hepática [ 38 ].

● Se han observado niveles elevados de amilasa sérica en aproximadamente la mitad de los

pacientes con isquemia intestinal [ 39,40 ], mientras que se han encontrado elevaciones
de fosfato en el 80 por ciento [ 41 ].

● Los niveles normales de dímero D pueden ayudar a excluir la isquemia intestinal aguda,
pero los niveles elevados son menos útiles para hacer un diagnóstico [ 42 ]. Los modelos
animales de isquemia intestinal aguda han demostrado un aumento en los niveles de
dímero D que comienza 30 minutos después del evento isquémico [ 43 ]. Sin embargo,
también se pueden observar niveles elevados en una variedad de condiciones, como en
pacientes con pancreatitis aguda y aquellos con aneurisma aórtico abdominal [ 44,45 ]. En
una revisión sistemática, la sensibilidad combinada del dímero D para la isquemia
mesentérica aguda fue del 96 % (IC del 95 %, del 89 al 99 %) con una especificidad
combinada del 40 % (IC del 95 %, del 33 al 47 %) [ 37 ] .

Pruebas experimentales : la medición de la alfa-glutatión S-transferasa sérica (alfa-GST), la

proteína de unión a ácidos grasos intestinales (I-FABP) y otras han sido evaluadas como
marcadores de isquemia intestinal [ 40,46-53 ]. Ninguno está ampliamente disponible y rara vez
se utilizan en la práctica clínica.

Radiografías simples : la radiografía simple de abdomen es relativamente inespecífica y

puede ser completamente normal en más del 25 % de los pacientes [ 15 ]. Los hallazgos que
sugieren isquemia mesentérica incluyen la presencia de un íleo con asas intestinales
distendidas, engrosamiento de la pared intestinal (particularmente prominente en la trombosis
venosa mesentérica aguda) ( imagen 1 ) y/o neumatosis intestinal ( imagen 2 e
imagen 3 ). Este último puede observarse en pacientes con isquemia avanzada. Los
hallazgos obvios, como aire intraperitoneal libre, indican la necesidad de una exploración
abdominal inmediata.

DIAGNÓSTICO
Nuestro enfoque de diagnóstico se da en el algoritmo ( algoritmo 1 ).

El diagnóstico rápido es esencial entre los pacientes con características clínicas y factores de
riesgo sugestivos de isquemia intestinal para reducir el potencial de infarto intestinal, aunque
generalmente estos son inespecíficos [ 54 ]. La isquemia intestinal debe considerarse un posible
diagnóstico en cualquier paciente en estado crítico que se esté deteriorando sin una explicación
adecuada.

● Para los pacientes que presentan peritonitis o perforación intestinal evidente, el

diagnóstico se realizará necesariamente en el quirófano.

● Para aquellos sin indicaciones para una exploración abdominal inmediata, un diagnóstico
definitivo requiere imágenes abdominales avanzadas. Recomendamos la angiografía por
tomografía computarizada (TC) como prueba inicial para la mayoría de los pacientes con
características clínicas compatibles con isquemia intestinal.

● Aunque la ecografía dúplex puede identificar la estenosis arterial o la oclusión de las

arterias celíaca o mesentérica superior, la prueba a menudo está técnicamente limitada
por la presencia de asas de intestino distendido llenas de aire. Además, la sensibilidad del
dúplex es limitada para detectar émbolos más distales o en la evaluación de isquemia
mesentérica no oclusiva.

● A menudo se requiere una colonoscopia o una sigmoidoscopia para establecer o

confirmar el diagnóstico de colitis isquémica.

En los casos de vasculitis, que típicamente afecta a las arterias de pequeño y mediano
diámetro, pueden detectarse estenosis y/o microaneurismas en la arteriografía, típicamente sin
evidencia de obstrucción de las principales arterias mesentéricas. Sin embargo, los cambios en
la pared intestinal asociados con la vasculitis no son específicos y simplemente reflejan los
cambios que se observan con diversos grados de isquemia, incluido el edema mural y/o la
hemorragia. Si los aneurismas asociados con la vasculitis son lo suficientemente grandes,
pueden detectarse en una ecografía. (Consulte "Descripción general del aneurisma y el
pseudoaneurisma de la arteria visceral" .)

Imágenes abdominales avanzadas : la TC abdominal se usa comúnmente para detectar

pacientes hemodinámicamente estables con dolor abdominal agudo [ 55-63 ].

Para los pacientes en los que el índice de sospecha de isquemia intestinal es alto, la angiografía
por TC multidetector y la angiografía por resonancia magnética (RM) han mejorado la
capacidad de diagnosticar la isquemia mesentérica aguda [ 55-63 ]. La tomografía
computarizada debe realizarse sin contraste oral, lo que puede oscurecer los vasos
mesentéricos, oscurecer el realce de la pared intestinal y retrasar el diagnóstico. Los orígenes
del eje celíaco y la arteria mesentérica superior también deben evaluarse en busca de
calcificación que indique un proceso aterosclerótico subyacente como posible etiología de la
isquemia mesentérica.

Se prefiere la TC a la RM debido a su menor coste, velocidad y amplia disponibilidad [ 57,59 ].

Sin embargo, la angiografía por RM puede ser más sensible para el diagnóstico de trombosis
venosa mesentérica y puede ser necesaria para las personas con alergia al contraste yodado.
La TC puede demostrar hallazgos compatibles con isquemia aguda, como engrosamiento de la
pared intestinal focal o segmentaria, neumatosis intestinal con gas en la vena porta (
imagen 4 ), dilatación intestinal, varado mesentérico, trombosis portomesentérica o infarto
de órgano sólido, además de descartar otras causas de dolor abdominal agudo [ 64,65 ]. Es
importante señalar que los cambios en la pared intestinal de la isquemia mesentérica aguda, si
bien son sensibles, no son específicos [ 64,65] .]. La presencia de neumatosis intestinal en la TC
no indica necesariamente que se haya producido un infarto transmural, pero este es más
probable en pacientes con neumatosis y gas venoso portomesentérico [ 66 ]. Las oclusiones
arteriales mesentéricas pueden identificarse como una falta de realce de la vasculatura arterial
con inyecciones de contraste intravenoso programadas. Cuando está presente, la oclusión
tromboembólica es específica para el diagnóstico; sin embargo, la ausencia de un defecto de
llenado no es suficientemente sensible para descartar una isquemia mesentérica aguda [
64,65,67 ].

La precisión de la TC se evaluó en una revisión que identificó seis estudios en los que
participaron 619 pacientes, 142 de los cuales tenían isquemia mesentérica aguda según los
hallazgos quirúrgicos o el resultado clínico [ 68 ] ; la sensibilidad combinada para la TC fue del
93,3 % (IC del 95 %, del 83 al 98 %) y la especificidad combinada fue del 96 % (IC del 95 %, del 91
al 98 %). Otro estudio comparó los hallazgos de la TC en 39 pacientes que tenían isquemia
mesentérica aguda demostrada quirúrgicamente con 24 controles en los que la sospecha de
isquemia mesentérica aguda fue refutada en la cirugía [ 67]. Un solo hallazgo de trombosis
arterial o venosa, gas intramural, gas venoso portal, falta focal de realce de la pared intestinal o
infartos hepáticos o esplénicos tuvo una sensibilidad y especificidad del 64 y 92 por ciento,
respectivamente. En otra revisión, la sensibilidad de la TC para el diagnóstico de trombosis
venosa mesentérica fue de aproximadamente el 90 por ciento [ 32 ]. En un estudio prospectivo
posterior de 79 pacientes con sospecha de isquemia mesentérica aguda evaluados mediante
angiografía por TC multidetector, se encontró un valor predictivo positivo del 100 por ciento y
un valor predictivo negativo del 94 por ciento utilizando criterios que requerían la presencia de
oclusión arterial visualizada, neumatosis intestinal, gas venoso portomesentérico, o
engrosamiento de la pared intestinal, en combinación con trombosis portomesentérica o
infarto de órgano sólido [65 ]. El diagnóstico se hizo por la falta de opacificación de las venas
mesentéricas con contraste intravenoso. De manera similar, la angiografía por TC multidetector
se utilizó para evaluar a 91 pacientes con sospecha de isquemia mesentérica aguda en otra
revisión retrospectiva [ 64 ]. Diagnosticó correctamente la isquemia mesentérica aguda en 16
de 18 pacientes con isquemia mesentérica aguda confirmada, al tiempo que respaldaba otro
diagnóstico en 38 pacientes adicionales. Hubo dos exámenes falsos negativos y dos falsos
positivos.

Se necesitan más datos que comparen estas modalidades con la arteriografía convencional, en
particular para comprender si la TC y la RM pueden detectar con precisión la presencia de
tromboémbolos pequeños; isquemia precoz y reversible; o isquemia no oclusiva [ 62 ]. Se
necesitan vistas anteroposterior y lateral para evaluar adecuadamente la vasculatura
mesentérica. Los orígenes del eje celíaco y la SMA se visualizan solo con la vista lateral,
mientras que el eje celíaco distal y el resto de la SMA se evalúan mejor con proyecciones
anteroposteriores. Una revisión sistemática que evaluó la angiografía por TC para la isquemia
mesentérica aguda informó una sensibilidad combinada del 94 % (95 % IC 90 a 97 %) con una
especificidad del 95 % (95 % IC 93 a 97 %) [ 37]. Todavía se recomienda la arteriografía
convencional con catéter si el diagnóstico de isquemia mesentérica permanece en duda (
imagen 5 ) [ 69 ].

La trombosis venosa mesentérica se puede diagnosticar con angiografía por TC o arteriografía

convencional mediante la realización de imágenes tardías para permitir el llenado contrastado
del sistema venoso mesentérico. El diagnóstico se realiza por la presencia de defectos de
llenado venoso o ausencia de flujo. El reflujo de contraste hacia la aorta en la arteriografía
selectiva puede indicar un sistema venoso muy resistente con un flujo arterial bajo resultante.
La extravasación de contraste en la luz intestinal indica sangrado activo. En pacientes con
isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI), la angiografía puede mostrar áreas de
estrechamiento segmentario en las ramas principales con una apariencia de collar de cuentas,
flujo disminuido o ausente en los vasos más pequeños y ausencia de "rubor" submucoso.

Diagnóstico diferencial : la isquemia intestinal debe diferenciarse de otras causas de dolor

abdominal. (Ver "Evaluación del adulto con dolor abdominal" y "Causas del dolor abdominal en
adultos" .)

GESTIÓN INICIAL
El tratamiento inicial incluye descompresión gastrointestinal, reanimación con líquidos,
monitorización y soporte hemodinámico, corrección de anomalías electrolíticas, control del
dolor, anticoagulación en la mayoría de las circunstancias e inicio de antibióticos de amplio
espectro [ 70 ].

Deben evitarse los agentes vasoconstrictores y los digitálicos, ya que pueden exacerbar la
isquemia mesentérica. Si se necesitan vasopresores, se prefieren la dobutamina , la dopamina
en dosis bajas o la milrinona , ya que tienen menos efecto sobre la perfusión mesentérica en
comparación con otros vasopresores.

Control del dolor : el dolor del paciente debe controlarse juiciosamente, por lo general con
opiáceos parenterales. (Consulte "Uso de opioides para el control del dolor posoperatorio" .)

Anticoagulación : para pacientes con isquemia intestinal aguda debido a oclusión arterial o
venosa mesentérica, o isquemia mesentérica no oclusiva, recomendamos anticoagulación
sistémica para prevenir la formación y propagación de trombos, a menos que los pacientes
estén sangrando activamente, como en la colitis isquémica relacionada con isquemia no
oclusiva. Para aquellos que requieren exploración abdominal, la anticoagulación generalmente
continúa después de la cirugía para prevenir la formación de nuevos trombos [ 16 ].

Antibióticos : se recomienda la terapia con antibióticos de amplio espectro para pacientes con
isquemia mesentérica y colónica aguda.

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

La isquemia intestinal se desarrolla como consecuencia de una hipoperfusión grave que

conduce a una necrosis transmural de la pared intestinal, que puede progresar a sepsis,
peritonitis, aire intraabdominal libre o gangrena extensa. La cirugía no debe retrasarse en
pacientes con sospecha de infarto o perforación intestinal según los parámetros clínicos,
radiográficos o de laboratorio, independientemente de la etiología. Para pacientes con
isquemia mesentérica no oclusiva, la exploración quirúrgica debe limitarse a pacientes con
signos peritoneales.

TRATAMIENTO DE ETIOLOGÍAS ESPECÍFICAS

El manejo de la isquemia intestinal puede requerir varias opciones de tratamiento. El

tratamiento de etiologías específicas de isquemia intestinal debida a oclusión o trombosis
arterial, trombosis venosa mesentérica e isquemia mesentérica no oclusiva se resumen
brevemente a continuación y se revisan en detalle en otro lugar.

● Oclusión arterial mesentérica: el tratamiento tradicional de la embolia arterial mesentérica

aguda es la laparotomía quirúrgica temprana con embolectomía, que puede ser el
tratamiento preferido para pacientes con una embolia mesentérica superior proximal
solitaria, ya que proporciona un tratamiento rápido y permite la inspección directa del
intestino. Un abordaje alternativo pero menos establecido para la embolia aguda, en
particular en aquellos con comorbilidades graves, es la infusión local de un fármaco
trombolítico; sin embargo, esta opción se reserva para pacientes con una duración más
breve de los síntomas y sin signos de peritonitis. La trombólisis corre el riesgo de una
posible embolia relacionada con el catéter en las ramas mesentéricas arteriales más
distales. Para la trombosis arterial mesentérica, las opciones incluyen la revascularización
quirúrgica o la trombólisis con angioplastia endovascular y colocación de stent.71-73 ]. La
elección depende de la evolución temporal, la gravedad de la isquemia y las
comorbilidades médicas del paciente. (Consulte "Oclusión arterial mesentérica aguda" e
"Isquemia mesentérica crónica" .)

● Trombosis venosa mesentérica: la anticoagulación puede ser todo lo que se necesita en el

tratamiento de pacientes con trombosis venosa mesentérica ( algoritmo 2 ). Sin
embargo, para aquellos con síntomas persistentes, se ha informado trombólisis venosa en
pequeñas series de casos. Si los síntomas progresan, puede ser necesaria una exploración
abdominal para evaluar si hay un intestino no viable. (Consulte "Trombosis venosa
mesentérica en adultos" .)

● Isquemia mesentérica no oclusiva: el tratamiento de la isquemia mesentérica no oclusiva

se centra en la eliminación de los factores desencadenantes (medicamentos
vasoconstrictores), el tratamiento de las causas subyacentes (insuficiencia cardíaca,
sepsis), el soporte y la monitorización hemodinámica y la infusión intraarterial de
vasodilatadores, si es necesario (algoritmo 3 ) . (Consulte "Isquemia mesentérica no
oclusiva" e "Isquemia colónica" .)

RESULTADOS

Los resultados relacionados con el tratamiento de la isquemia intestinal dependen del

mecanismo. La supervivencia de un evento isquémico agudo es peor para pacientes con una
etiología arterial en comparación con una etiología venosa. Para la isquemia mesentérica
aguda, las tasas de mortalidad superan el 60 por ciento [ 15 ]. En una revisión sistemática, la
tasa de mortalidad operatoria agrupada por isquemia mesentérica aguda fue del 47% [ 37 ]. Es
probable que los pacientes que sobreviven a un evento agudo mueran por complicaciones
relacionadas con la afección subyacente que los predispone a la isquemia intestinal.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: isquemia intestinal" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura
de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se
sienten cómodos con la jerga médica.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print
or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a
variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

● Basics topic (see "Patient education: Ischemic bowel disease (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Intestinal ischemia – Intestinal ischemia, which can affect the small or large intestine,
can be caused by any process that reduces intestinal blood flow, such as arterial occlusion,
venous occlusion, or vasoconstriction. Intestinal ischemia can be classified according to
the time course of onset and quality of symptoms (acute or chronic), the degree to which
blood flow is compromised, and the segment of bowel that is affected. Ischemia affecting
the small intestine is generally referred to as mesenteric ischemia, while ischemia
affecting the large intestine is referred to as colonic ischemia. Acute intestinal ischemia
 accounts for 60 to 70 percent of cases of mesenteric ischemia and results in high mortality
rates that can exceed 60 percent. The remainder is due to chronic intestinal ischemia. (See
'Physiology and mechanisms of ischemia' above.)

● Risk factors – Risk factors for intestinal ischemia include any condition that reduces
perfusion of the intestines or predisposes to mesenteric arterial embolism, arterial
thrombosis, venous thrombosis, or vasoconstriction. The likelihood of developing
intestinal ischemia depends upon the adequacy of systemic perfusion and collateral
circulation, the number and caliber of the vessels that are affected, and the duration of
the ischemic insult. (See 'Risk factors' above.)

● Clinical features – Abdominal pain is the most common presenting symptom in patients
with intestinal ischemia. The classic clinical description for acute intestinal ischemia is
"abdominal pain out of proportion to the physical examination." The onset of pain
depends upon the time course of occlusion and the effectiveness of the collateral
circulation. Patients with chronic mesenteric ischemia complain of recurrent abdominal
pain after eating. Specific features of the pain and its presentation may provide clues to
the etiology of the ischemia and for distinguishing small intestinal from colonic ischemia
( table 1). (See 'Clinical features' above.)

● Diagnosis– El diagnóstico de isquemia mesentérica depende de un alto nivel de sospecha

clínica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos. El diagnóstico rápido
es esencial entre los pacientes con características clínicas y factores de riesgo sugestivos
de isquemia intestinal aguda para reducir el potencial de infarto intestinal. Sin embargo,
los primeros signos y síntomas de la isquemia mesentérica aguda son inespecíficos y el
diagnóstico definitivo a menudo requiere pruebas invasivas. Obtenemos una angiografía
por tomografía computarizada (TC) sin contraste oral como prueba inicial para pacientes
con sospecha de isquemia mesentérica. La angiografía por TC tiene un alto grado de
precisión para diagnosticar la isquemia mesentérica y es útil para excluir otras causas de
dolor abdominal agudo. La arteriografía aún puede ser necesaria si el diagnóstico de
isquemia mesentérica permanece en duda. La colonoscopia o sigmoidoscopia se utiliza
para establecer el diagnóstico de isquemia colónica. (Ver'Diagnóstico' arriba.)

● Tratamiento : el objetivo del tratamiento para pacientes con isquemia intestinal aguda es
restablecer el flujo sanguíneo intestinal lo más rápido posible después del tratamiento de
apoyo inicial. Los pacientes con isquemia intestinal aguda deben ser anticoagulados para
prevenir la formación o propagación de trombos, siempre que no existan
contraindicaciones. El manejo de etiologías específicas de isquemia intestinal aguda o
crónica depende de la etiología específica (es decir, oclusión o trombosis arterial,
 trombosis venosa mesentérica e isquemia mesentérica no oclusiva). Las opciones de
tratamiento incluyen embolectomía arterial, derivación arterial, colocación de stent
arterial, trombólisis arterial o venosa e infusión de vasodilatador intraarterial. (Ver 'Manejo
inicial' arriba y 'Tratamiento de etiologías específicas' arriba.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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