TRAUMA DE TORAX

El tórax es un tronco de cono de forma irregular, con una abertura superior estrecha(abertura
torácica superior) y una abertura inferior relativamente grande(abertura torácica inferior).

La pared musculoesquelética del tórax es flexible y esta constituida por vértebras costillas y
músculos ordenados segmentariamente, y por el esternón.

La cavidad torácica rodeada por la pared del tórax y el diafragma está subdividida en tres
compartimentos principales:

• Una cavidad pleural derecha y otra izquierda, cada una de las cuales contiene un pulmón.

• El mediastino.
 Espacio pleural mide 0 a 20 micras de
espesor.

 Volumem normal de líquido pleural 0.1 a

0.2 ml/kg de peso

 Las lesiones mas comunes por traumatismo torácico cerrado y penetrante son hemotórax
y neumotórax.

 En pocos casos es necesaria la intervención quirúrgica, porque mas de 85% de los

pacientes pueden tratarse en forma definitiva con una sonda de toracotomía.

NEUMOTORAX
Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural

 Puede tener diferentes procedencias: el parénquima pulmonar, el árbol traqueobronquial,

el esófago, los órganos intrabdominales, introducirse desde el exterior a través de la pared
torácica y, en ocasiones, resulta una combinación de todas ellas.

 Puede clasificar en espontáneo, traumático y yatrogénico

 El neumotórax espontáneo puede ser primario o secundario a

procesos patológicos pulmonares.

 El neumotórax también se puede clasificar según su tamaño y, así,

puede ser leve(marginal), moderado y masivo.

LA SINTOMATOLOGÍA

la aparición de un cuadro doloroso agudo, en forma de dolor pleurítico en punta de costado,

acompañado de un cuadro vegetativo (sudación, taquicardia, palidez, etc.), y de cierto grado de
insuficiencia respiratoria relacionada con las condiciones funcionales del paciente.

 el timpanismo a la percusión, la abolición del murmullo vesicular o, a veces, tan sólo su

disminución, permite sospechar un neumotórax.

La confirmación se realizará mediante radiografía posteroanterior de tórax en inspiración y

espiración máximas, permitiendo esta última maniobra poner en evidencia ciertos neumotórax
que de otra forma podrían pasar inadvertidos o ser considerados poco importantes.

 La tomografía axial computarizada (TAC) del tórax tiene valor en el diagnóstico diferencial
entre neumotórax y la presencia de bullas gigantes. Además, resulta muy útil en la
detección de bullas subpleurales en pacientes jóvenes con neumotórax espontáneo.

 En aquellos individuos sin antecedentes respiratorios, que tienen un neumotórax mínimo y

que se encuentran estables o tienen pocos síntomas, se puede indicar reposo relativo y
observación.

 Conociendo que el neumotórax se reabsorbe a razón de 50-75 cc (1,25%) diario, se debe

observar con radiografía seriadas durante las 24 a 48 horas siguientes.

 En pacientes con neumotórax mayor del 20%, moderados o severos, o pacientes sintomáticos,
con insuficiencia respiratoria, se debe colocar un drenaje torácico

 Éste tiene por objetivo el eliminar el aire acumulado en la cavidad pleural y reexpander el
parénquima pulmonar, permitiendo que la zona dañada se ponga en contacto con la pared
torácica, lo que facilitará la desaparición de la fuga aérea.

HEMOTORAX
 El hemotórax se define como la presencia de sangre en el espacio pleural.

 El término hemotórax está reservado para los casos en los cuales el hematócrito del
líquido pleural es al menos un 50% del hematócrito de la sangre periférica. Cuando en una
toracocentesis diagnóstica se obtiene líquido hemático, debemos considerar la medición
de su hematócrito.

 Desde un punto de vista etiológico, los hemotórax los podemos clasificar en

 traumáticos, no traumáticos o espontáneos y iatrogénicos.

HEMOTORAX TRAUMATICO:

 La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared torácica, diafragma,
parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastínicas.
  Cuando la sangre se acumula en el espacio pleural, ésta tiende a coagularse rápidamente,
como resultado de los movimientos producidos por el corazón y los pulmones.

 Finalmente, el hemotórax termina por locularse y tabicarse con rapidez.

 Ante cualquier traumatismo, bien sea cerrado o abierto, se debe sospechar la presencia
de un hemotórax.

 En algunos enfermos no se detecta su presencia en las primeras horas tras el traumatismo,

pero resulta recomendable realizar una radiografía de tórax inicial, a ser posible, en
posición de pie o sentado en la cama, y un seguimiento radiológico durante las 24 horas
después de haber sufrido el trauma.

 De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en tres grados:

 1°. El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior.

 2°. El nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior.

 3°. El nivel está por encima del segundo arco costal anterior.

Esta clasificación es utilizada como guía por algunos autores para decidir la conducta
terapéutica:

• drenaje con tubo pleural en hemotórax de primer grado,

• toracotomía en aquellos de tercer grado
• y en aquellos de segundo grado se puede comenzar con drenaje torácico y,
eventualmente, toracotomía de acuerdo a la evolución clínica del paciente.

Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía.

 La toracotomía inmediata está indicada en: heridas penetrantes con la sospecha o

constatación de lesiones viscerales graves y en pacientes con hemorragia pleural
persistente.

No existe un criterio preciso en cuanto a la cantidad del sangrado para considerar la

toracotomía, debiendo evaluarse cada caso en particular, pero un sangrado inicial de 1.000ml
o de más de 200ml/hora, debe hacer pensar en una toracotomía.

Las complicaciones más frecuentes de un hemotórax son la retención de coágulos en la cavidad

pleural, el empiema pleural, el derrame pleural persistente y el fibrotórax.
  La causa más frecuente de hemotórax yatrogénico es la perforación de una vena central
o arteria por la inserción percutánea de un catéter.

 Puede ocurrir tras una punción o biopsia pleural, punción pulmonar percutánea, biopsias
transbronquiales o el manejo endoscópico para tratar las varices esofágicas.

Los hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. La causa más común son las metástasis
pleurales, mientras que la segunda causa más frecuente es la complicación del tratamiento
anticoagulante por embolia pulmonar o patología cardiaca

NEUMOTORAX A TENSION
Cuando el aire no tienen salida

 lesión penetrante de tórax

 Trauma contundente con lesión pulmonar o parénquima
 Ventilación mecánica con alta presión en la vía aérea
 Neumotórax espontáneo con ampollas que fallan al cerrar.
DIAGNOSTICO

 FAST ( ecografía abdominal focalizada para trauma abdominal)

 Estrés respiratorio severo
 Ausencia unilateral de sonidos respiratorios
 Hiperresonancia
TRATAMIENTO

 Aguja Nº 16-18 2º espacio intercostal línea media clavicular

 Luego toracostomia

 Al neumotórax se lo puede clasificar con el auxilio de una placa radiológica en posición

erguida en pequeño (<10%), moderado (entre 10 y 60%) y grande (>60%) o en:

 Grado I cuando el borde pulmonar se halla fuera de la línea medioclavicular

 Grado II borde pulmonar a la altura de la línea medioclavicular

 Grado III borde pulmonar por dentro de la misma línea.

 TORAX INESTABLE

 Impacto directo de alta energía

 Involucra fracturas en la parte anterior y en la parte lateral costal

 El diagnostico se realiza cuando se fracturan dos o mas costillas en dos o mas partes

 Movimiento paradójico de este segmento de pared

 RESPIRACION PARADOJICA

 Normalmente contusión pulmonar implícita

 Esto demarca la mortalidad.

El segmento inestable, la contusión pulmonar asociada y la rigidez causada por el dolor, exacerban
la hipoxemia

Intubación :

 Shock con signos de distrés respiratorio

 Uso de músculos accesorios

 Fr mayor de 35 o menor de 8

 SO2 menor de 90 ó PO2 menor de 60

 PaCO2 mayor de 55

 UTI Ó UCIQ

 Bloqueo epidural

 Opioides sitemicos

 Bloqueo de nervios intercostales

TAMPONADA CARDIACA
 Normalmente por trauma penetrante pero también por contundente

 El saco pericárdico no se distiende de forma aguda

 75-100 ml de sangre

 Paciente despierto:
  Ansioso

 Belicoso

 Sensación de muerte inminente

 Parecen muertos

 TRIADA DE BECK
• Distensión venosa yugular
• Hipotensión

• Tonos cardiacos apagados

 Señal de Kussmaul :

Inspiración en un paciente con respiración espontanea resulta en un incremento de la distensión

venosa yugular

TORACOSTOMIA
Las lesiones torácicas son, a menudo, fáciles de tratar, y hasta un 85% de ellas son tratadas
satisfactoriamente con una toracostomía por sonda solo.

Aunque, con frecuencia, se necesitan tubos torácicos con carácter urgente, su colocación todavía
puede ser realizada de una manera controlada y llevar a cabo una preparación estéril estricta y
una excelente técnica quirúrgica.

El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o del mediastino,
líquido, aire y elementos sólidos (depósitos fibrinoides o coágulos) que se han acumulado allí
como consecuencia de trauma, cirugía o alguna enfermedad

Hasta hace pocos años, solamente se utilizaba el sistema con frascos de vidrio y el sistema de
válvula de dirección única (válvula de Heimlich), y pocas personas conocían el sistema de tres
frascos para agregar succión.

Sin embargo, rápidamente, la distribución de los nuevos sistemas comerciales de drenaje torácico
ha hecho que su manejo abrume a la mayoría de los que atienden a los pacientes que los
requieren y los errores de manejo son cosa diaria.

Gotthard Bülau, médico alemán, describió un método que añadía un sistema de sifón, el cual
ayudaba a mantener el pulmón expandido al generar una presión más baja en el espacio pleural.
 La única contraindicación
absoluta corresponde a las
adherencias extensas entre
la pleura parietal y visceral
del hemitórax afectado.

Dentro de las
contraindicaciones
relativas está la
coagulopatía (<50.000
plaquetas, TTPA >2 veces
sobre VN, TP >2 veces
sobre VN, INR >2 veces
sobre VN) y la infección en
el sitio de inserción.

 Los tubos de drenaje pleural son estériles, flexibles, multifenestrados y confeccionados de

un material no trombogénico (habitualmente silicona o polivinilo). Suelen incorporar una
línea de contraste radiológico, que está interrumpida por la fenestra más proximal.

 Existen drenajes finos de 10 o 12French (Fr) (Pleurocath®), que se instalan con técnica de
Seldinger y drenajes de mayor diámetro (20 a 32Fr) con o sin trocar conductor, que
requieren de un procedimiento quirúrgico para su inserción.

 Actualmente existen diversos sistemas de drenaje pleural, siendo los principales el sistema
clásico de botellas de Bülau, los sistemas comerciales integrados como Pleur-Evac® o
Aqua-Seal® y los sistemas digitales como Thopaz®.

 Se utiliza una botella con una tapa hermética y dos tubos. El diámetro del primer tubo
debe ser una vigésima parte del diámetro de la botella.

 Su longitud debe permitir que sobresalga de la tapa hermética donde se conecta con la
manguera de conexión al tubo de tórax y, en su parte inferior, se debe encontrar dos
centímetros por debajo del nivel del agua (sello de agua

 De esta manera, si durante la inspiración el paciente logra generar una presión

intrapleural de -20 cm de agua, el agua del sello sube un centímetro por el tubo, dejando
todavía otro centímetro de seguridad en el nivel de agua, para evitar que ingrese aire a
través del tubo de drenaje
PUNTOS CLAVE

 El sistema debe estar a 1 metro de la posición del paciente.

 Ni los tubos de tórax ni los tubos conectores deben ocluirse por ningún motivo

 La oscilación del líquido en los tubos conectores indica la permeabilidad del tubo de tórax.
Cuando no se observen oscilaciones de la columna de líquido, puede deberse a dos
razones:

 el tubo está obstruido, o

 el pulmón está expandido completamente.

 Aunque no existe evidencia al respecto, no se recomienda ‘ordeñar’ los tubos conectores,

por las siguientes razones :

 pueden generarse presiones intrapleurales muy altas (cuyo efecto es desconocido

pero debe evitarse),

 pueden desplazarse líquido o coágulos hacia el espacio pleural

 puede aumentarse el riesgo de contaminación del espacio pleural con cada

manipulación.