CODIGO PIL-SIG-SST-PRO-027-F01

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS EN ALTURA VERSION 1

FECHA 4/13/2022
VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS PAGINA 1
PERMISO DE TRABAJO N°
INSTRUCCIONES:
1. La ocurrencia de una situación de alerta, explosión, incendio o señal de emergencia se termina la cancelación del Permiso.
2. El Auditor es la persona que revisará y verificará la calidad del Permiso de Trabajo. Pueden ser: Gerente/Jefes de Área y Supervisores. N°_______________________________

DESCRIPCION DE TRABAJO

HORA DE
SEDE / CeCo: FECHA DE EMISIÓN: HORA DE INICIO:
TERMINO:
DESCRIPCIÓN DE TRABAJO :

ÁREA / LUGAR DE TRABAJO : CLIENTE

PERSONAL EJECUTANTE: PIL PERU (Marcar con una x ): CONTRATISTA (Marcar con una x ):

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR EL TRABAJO

Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI/C.E CARGO/PUESTO FIRMA TRABAJADOR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

III. EVALUACIÓN Y REQUERIMIENTO PRE OPERACIONAL
1 2 3 4 5 6 7 8
OBSERVACIONES
Cuenta Con: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Exámenes médicos especificos para la actividad

Entrenamiento y Capacitación en Trabajo en altura
Arnés, línea de vida/absorvedor, eslinga o punto de anclaje
Equipos de delimitación y señalización

Trabajará En:
Escalera extensible
Pasos de escalamiento
Andamio
Torres y/o Mástiles
Grúa / Brazo Hidraulico
Medidas de Seguridad

Del lugar de Trabajo Del equipo de protección personal e instrucciones

SI NO N/A SI NO N/A
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
(suelo) altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos
y/o coberturas se han colocado sistemas o medidas (ejemplo Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el
sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de caída. personal cuenta con certificación médica respectiva.
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las
El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés,
salidas inmediatas y éstas ofrecen estabilidad en caso de
barbiquejo, etc)
evacuación
De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
barandas (1.20 mts de altura con respecto al piso y travesaños protección contra caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses,
intermedios) cuerdas, ganchos, conectores)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su
en los trabajos en altura línea de anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a
Del Sistemas de Protección Contra Caídas realizar, se colocará red a una distancia < 1 m con respecto al
SI NO N/A punto de trabajo.
Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores,
Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
etc; verificando que todos sus elementos esten completos y
se ha considerado doble línea de anclaje.
ensamblados correctamente.
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia
Otros
mínima de tres metros con respecto a las líneas de alta tensión.
El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la
defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad
actividad a realizar
respectiva.
Los andamios, según su altura estan asegurados y/o arriostrados Es indispensable considerar la presencia de un observador que
a estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
colapsamiento. carga.
Las plataformas estan debidamente aseguradas y de
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios,
considerarse tablones éstos tienen un mínimo de 5cm de espesor;
linterna de colores etc.
60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por encima
del nivel del hombro del trabajador.

IV. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO (Marcar con una x)

Formato Charla 5 minutos Registro de inspecciones Otros

EL SUPERVISOR ASI COMO EL PERSONAL DECLARAN CONOCER Y RESPETAR LO SIGUIENTE

1. Delimitar y señalizar su área de trabajo correctamente previo a los trabajos.

2. Utilizar correctamente el arnés con linea de vida y eslinga o punto de anclaje.
3. Revisar minuciosamente las estructuras en las que se trabajará o postes (concreto, madera o metal) en caso se realice escalamiento.
4. Cumplir con desarrollo de trabajo especificado en el AST.
5. Respetar lo indicado en el procedimiento y/o estándar de Trabajos en Altura.
6. Tener colocado el casco de seguridad y barbiquejo en todo momento asi como todos los EPP´s necesarios para realizar la labor.
7. No realizar ninguna labor si es que la estructura, escalera, andamio, pasos u otro equipo no presente las garantias del caso.
8. No realizar ninguna labor si las condiciones del entorno y mis condiciones fisicas o de salud no sean las adecuadas.
OBSERVACIONES TRAS FINALIZACIÓN DEL TRABAJO :

ROL NOMBRES Y APELLIDOS CARGO HORA FECHA FIRMA

SOLICITA (Proyectos):

VERIFICA
(HSE)

AUTORIZA (Cliente/ proyectos)

EN CASO DE EMERGENCIA SUSPENDER EL TRABAJO Y COMUNICAR AL RESPONSABLE DEL LUGAR DE TRABAJO