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    Ficha 01 - Niños 1 A 5 Meses

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    LUIS ALBERTO RUIZ MORENO
    Este documento proporciona una guía para visitas domiciliarias para niños menores de 5 meses. Incluye secciones para registrar datos del niño, madre o cuidador y actor social. Explora si el niño tiene vacunas al día, está siendo amamantado exclusivamente y recibe suplementos de hierro según lo recomendado. El objetivo es verificar el bienestar del niño y brindar información a los padres.

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    Ficha 01 - Niños 1 A 5 Meses

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    LUIS ALBERTO RUIZ MORENO
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    Título original

    Ficha 01 - Niños 1 a 5 meses (2)

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    FICHA N° 01: Visita domiciliaria para la niña o niño hasta los 5 meses de edad

    A1 DATOS DE LA MADRE, PADRE O CUIDADOR A2 DATOS DE LA NIÑA O NIÑO A3 DATOS DEL ACTOR SOCIAL

    Nombres: ………………………..……………….…...……………..… Nombres: …………………………..….…………………


    Nombres: ………………………..……………….…...……
    Apellidos: ………………………….……..……………………....…… Apellidos: …………………………….….….....…...……

    Tipo Doc.: CNV/ Cod. PN CUI/DNI Apellidos: ………………………….……..…………...……


    DNI / CE
    Número
    Celular madre o cuidador: DNI
    Fecha de Nacimiento

    Telefono alternativo Num. Historia Clin. Celular:

    A4 A5
    Dirección Actual: …………………………………………………………………………………………. Establecimiento de Salud de atención: ..............................................................................................................

    SOLICITA AMABLEMENTE EL CARNÉ DE CONTROL CRED Y VERIFICA SI:


    ¿Tiene las vacunas completas
    B2 SI NO B3
    La niña o niño cuenta con control CRED según su edad y de de acuerdo a su edad? Último peso registrado en
    B1 SI NO
    acuerdo a su cita programada. el control CRED (kg)
    Si la respuesta es: “NO”, Refiere a la niña o niño al establecimiento de salud y refuerza los mensajes a la madre o cuidador
    EXPLORA SI EL NIÑO CONTINUA CON LACTANCIA
    C3 Visita N°01 Visita N°02 Visita N°03
    MATERNA:
    C1 Edad en meses
    ¿Le estás dando SÓLO pecho a tu niña o niño? SI NO SI NO SI NO

    C2 Fecha Visita N° 01 DD MM 24
    Si respondio que "NO", preguntar: ¿Cuál es el motivo? (marque sólo una opción):

    No tengo mucha leche


    C2 Fecha Visita N° 02 DD MM 24
    Problemas de succión (mi bebé no agarra bien el
    pecho)
    Por mi horario de trabajo
    C2 Fecha Visita N° 03 DD MM 24
    Otros

    ¿Le éstas dando suplemento de hierro a tu niña o niño? Visita N° 01 Visita N° 02 Visita N° 03
    SUPLEMENTACION.
    C5 Si respondió "SI" pase a la pregunta a) y si respondió "NO" pase
    Explorar el uso correcto del suplemento
    a la pregunta b) SI NO SI NO SI NO

    b) Pregunta ¿Por qué no le da?


    a) pregunta acerca del consumo de hierro : Visita N° 01 Visita N° 02 Visita N° 03 Visita N° 01 Visita N° 02 Visita N° 03
    (marque solo una opción)
    ¿Cuántas gotas le das? No le corresponde por la edad SI NO SI NO SI NO

    ¿Le das todos los días? SI NO SI NO SI NO Está enfermo SI NO SI NO SI NO

    Vomita/ diarrea / estreñimiento/caquita oscura SI NO SI NO SI NO


    ¿Consume 1 ó 2 horas después de lactar? SI NO SI NO SI NO
    Se acabó el suplemento de hierro SI NO SI NO SI NO
    Solicita el frasco sobre y verifica si hay consumo NO SI NO NO
    SI SI
    del suplemento No me entregó el establecimiento de salud SI NO SI NO SI NO

    Si la respuesta ES NO, REFIERE a la niña o niño al establecimiento de salud y refuerza los mensajes a la madre o cuidador
    Firma de la madre/ padre o
    C6 Solicite un compromiso sencillo a la madre/padre, sobre lo abordado en la visita: Cumplimiento
    cuidador

    Visita N° 01

    Visita N° 02

    Visita N° 03

    D1 OBSERVACIONES

    RECUERDA: Toda referencia al Establecimiento de Salud debe ser atendido previa coordinación con el personal para contar cita de atención programada.

    .......................................................................................... .....................................................................................................................................
    (E1) Firma Actor(a) Social (E2) Sello y Firma responsable PROMSA del EE.SS.

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