ABORDAJE QUIRÚRGICO DE ABDOMEN

1) ANATOMÍA
Pared del abdomen límites:

Pared anterolateral:

Arriba: los rebordes costales y la apéndice xifoides

Abajo: las crestas iliacas, ligamentos inguinales, sínfisis del pubis

Lateralmente: se continúa con la pared lumbar.

Pared superior: Diafragma, tabique músculo aponeurótico.

Pared posterior: Columna lumbar y músculos de la región lumbar.

Pared inferior: Músculos elevadores del ano y periné (abdomino-pelviana).

Capas de la pared abdominal: en un corte de la pared anterolateral del abdomen su distribución se ordena primeramente por la
piel, seguido del panículo adiposo de tejido subcutáneo, capa membranosa del tejido subcutáneo, fascia de revestimiento
superficial, musculo oblicuo externo del abdomen, fascia de revestimiento intermedia, musculo oblicuo interno del abdomen, fascia
de revestimiento intermedia, musculo transverso del abdomen, fascia transversalis, espacio extraperitoneal y peritoneo parietal.

Musculos de la pared abdominal:

Las paredes del abdomen están conformadas por seis músculos:
 recto del abdomen.
 Piramidal.
 oblicuo externo del abdomen.
 oblicuo interno del abdomen.
 transverso del abdomen.
 psoas mayor y cuadrado lumbar.

Aunque puede presentarse un músculo más, inconstante: el músculo psoas menor. El soporte muscular lo brindan las cinco
vértebras lumbares así como ambos arcos costales, que les prestan un sitio de inserción a los músculos anchos del abdomen. Las
fascias y aponeurosis de los músculos del abdomen forman, en la región inguinal, el conducto inguinal.

Comportamiento de la vaina o aponeurosis de los rectos:

Es una envoltura fibromuscular propia de cada uno de los músculos rectos del abdomen, cerrada medialmente por el
entrecruzamiento mediano de las fibras de las aponeurosis en la línea alba. A nivel supraumbilical , hacia delante la aponeurosis del
músculo oblicuo externo del abdomen se fusiona con una lámina anterior proveniente del desdoblamiento de la aponeurosis del
músculo oblicuo interno. Detrás del músculo recto del abdomen, la lámina posterior del músculo oblicuo interno se une a la
aponeurosis del transverso por encima de la línea arqueada. A nivel infraumbilical, a unos 15 cm por encima del pubis, las tres
aponeurosis pasan por delante del músculo recto del abdomen.
La parte posterior de la vaina está constituida solamente por la fascia transversalis que abandona la aponeurosis del músculo
transverso del abdomen, para quedar por detrás del músculo recto del abdomen. El pasaje más o menos brusco de las tres láminas
aponeuróticas por adelante del músculo recto del abdomen está señalado por una línea curva, cóncava abajo, de la línea arqueada
[arcada de Douglas]. La arteria epigástrica inferior atraviesa la pared posterior por debajo la línea arqueada y penetra así en la vaina
fibrosa del músculo.
La parte lateral de la vaina de los músculos rectos del abdomen está marcada por la llegada escalonada de las diversas raíces
vasculonerviosas del músculo.
 Vascularización e inervación de la pared abdominal:
Vascularización:
 Tres orígenes arteriales aseguran la nutrición de los músculos abdominales: de las seis últimas arterias intercostales para la parte
superior; de las arterias lumbares para la parte posterior, y de la arteria epigástrica inferior, anastomosada con la arteria epigástrica
superior, en el músculo recto del abdomen Accesoriamente recibe ramas de las arterias circunfleja ilíaca profunda y epigástrica
superficial. Existen círculos anastomóticos que unen los tres orígenes arteriales entre sí y que alcanzan al sistema de las arterias
circunflejas ilíacas y al de la arteria iliolumbar.
 Las venas: dispuestas como las arterias, pueden establecer una vía anastomótica entre los sistemas cava superior e inferior.

Inervación Es proporcionada por los seis últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, estos dos
últimos provenientes del plexo lumbar. El músculo recto del abdomen recibe ramos de los seis últimos nervios intercostales y del
nervio iliohipogástrico. Los nervios para los músculos oblicuos externo e interno les llegan por su cara profunda. Este último músculo
está inervado por los dos últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. La inervación para el músculo
transverso del abdomen le llega por la cara superficial. Su inervación motora se ubica entre el plano del músculo transverso del
abdomen y el del músculo oblicuo interno.

División en nueve regiones:

 Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del
colon.
 Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
 Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula
suprarrenal.
 Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
 Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
 Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
 Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
 Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
 Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

2) ELEMENTOS REFERENCIALES EN EL ABDOMEN:

- Línea blanca o alba.
- Apéndice xifoides
- Arcos o rebordes costales derecho e izquierdo.
- Espina iliaca antero-superiores, derecha e izquierda.
- Pubis.
- Líneas inguinales derecha e izquierda.
- Cicatriz umbilical

3) QUE ES UNA INCISIÓN

Es toda aquella solución de continuidad de piel y/o mucosas y tejidos subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a
cualquier territorio del organismo.
La incisión a nivel de la piel generalmente se realiza con bisturí, pero también se puede realizar con electrocauterio.

 Laparotomía
Se denomina laparotomía a la apertura quirúrgica de la pared abdominal y la entrada en la pared peritoneal para realizar una
intervención sobre los órganos abdominales. El lugar exacto de la incisión se determina antes de que el cirujano comience la
intervención.

4) CLASIFICACIÓN DE LAS INCISIONES ABDOMINALES:

 Longitudinales o medianas: supraumbilical, infraumbilical, xifoumbilical, supraparainfraumbilical.

Atraviesan la pared abdominal por la línea media o “línea blanca”. Permiten el acceso a una amplia variedad de procedimientos que
impliquen a la cavidad peritoneal y retroperitoneal. Es la más simple de las incisiones, hay una exposición casi completa de las
estructuras de la cavidad abdominal.
Capas que se inciden:
Piel. Tejido celular subcutáneo (TCS). Aponeurosis de línea blanca. Fascias transversalis por arriba del arco de Douglas (Unión del
tercio medio con el tercio inferior de la línea blanca periumbilical). Peritoneo parietal.

Órganos que se visualizan:

- Incisión media supraumbilical: cuerpo del estómago, antro pilórico duodeno, colon transverso, hígado, vías biliares, páncreas y
bazo.

- Incisión media infraumbilical: intestino delgado, ciego del apéndice, colon ascendente, vejiga, uréter, colon descendente, recto
sigmoides y en la mujer útero y anexos.

- Incisión media supra-infraumbilical o xifopubiana: esta incisión se practica con facilidad, se puede visualizar todos los órganos
intrabdominales, es excelente para la laparotomía exploradora.

Ejemplo de su uso: Incisión superior para gastrectomía y la inferior para resección intestinal.

 Paramedianas: Transrrectal, paramediana interna, paramediana externa.

Son paralelas a la línea media, pueden ser derechas o izquierdas. Se utiliza principalmente para exponer el estómago, el duodeno y
el páncreas. Permite penetrar la cavidad abdominal con un mínimo de sangrado con una excelente exposición de su contenido,
traumatismo limitado, casi sin lesionar nervios, y extender la incisión hacia arriba o hacia abajo según la necesidad del
procedimiento y da un cierre firme. Constituye una alternativa a la incisión de línea media para acceder a la cavidad peritoneal y es
de elección para el acceso retroperitoneal.

Capas que se inciden:

Piel. Tejido celular subcutáneo (TCS). Fascia anterior del músculo recto. Músculo recto disecándolo o rechazándolo hacia afuera sin
seccionarlo Fascia posterior del músculo recto, supraumbilical y fascia posterior del músculo recto, supraumbilical y fascia
transversalis infraumbilical Peritoneo parietal.

Órganos que se visualizan:

- Incisión paramediana derecha supraumbilical: hígado, vesicular biliar, ángulo cólico, conductos biliares, duodeno y cabeza de
páncreas.

- Incisión paramediana izquierda supraumbilical: fondo y cuerpo del estómago, bazo, ángulo esplénico del colon.

- Incisión paramediana derecha infraumbilical: colon ascendente, ciego, apéndice, intestino delgado, vasos iliacos del mismo lado,
uréter derecho, trompas y ovarios del lado derecho y el músculo psoas.

- Incisión paramediana izquierda infraumbilical: colon descendente y pélvico, recto, sigmoides, vasos iliacos del mismo lado,
uréter, trompa, ovario y músculo psoas del mismo lado.

Ejemplos de su uso:
Transrrectal: Gastrectomía

 Transversas y oblicuas:
Las incisiones transversas se introdujeron con la finalidad de disminuir la incidencia de evisceraciones y eventraciones; muchos
autores han demostrado las teóricas ventajas de las incisiones transversas sobre las incisiones verticales, aunque la exposición del
abdomen superior y su posibilidad de ampliación sean limitadas.
Las laparotomías transversas siguen las líneas de Langer, proporcionando menor dolor postoperatorio, menor deterioro respiratorio
y tolerancia a la ingesta oral más precoz. Estudios recientes no demuestran un menor índice de eventraciones en relación con la
laparotomía media.

 Kocher:
La incisión subcostal, o incisión de Kocher derecha o izquierda, paralela al reborde condrocostal, a 2 cm del mismo, permite un buen
acceso para la cirugía biliar, del duodeno, de la cabeza pancreática y para la cirugía bariátrica, en su vertiente derecha y para el bazo
y cola pancreática en la vertiente izquierda. Puede ser ampliada franqueando la línea media, convirtiéndose en la incisión subcostal
bilateral.
La incisión subcostal es predominantemente electiva, ya que no permite la exploración correcta de toda la cavidad abdominal,
aunque el tiempo de ejecución y la hemorragia que produce la hacen comparable a las incisiones transversas. La mayor ventaja de
esta incisión es en relación a un menor dolor postoperatorio, rápida recuperación después de la cirugía y aceptable resultado
cosmético. No obstante es una incisión que dificulta la exposición en caso de inflamación o adherencias, con el peligro de lesión de la
vía biliar u otras estructuras.

 Mc Burney: (oblicua derecha). Se realiza justo por debajo del ombligo y a unos 4 centímetros de la línea media, a partir de la
espina iliaca anterior y superior en el cuadrante inferior derecho. Se emplea para exploración y extirpación del apéndice. Esta
incisión se denomina estrellada, ya que divulsiona manualmente las fibras musculares sin seccionarlas. Se considera una
laparotomía segura
y con bajo índice de eventraciones.

 Rockey- Davis. pura y modificada (transversa), apéndice. La incisión fue ideada en estados unidos en 1905 por Rockey y en el
mismo año Davis la difundió y recomendó ampliamente. Tiene como centro el punto de Mc burney. La aponeurosis del oblicuo
mayor se incide también de forma transversal. A continuación se ejecuta exactamente igual a la oblicua de Mc Burney (mismas
dificultades técnicas).

 Pfannestiel: Permite un excelente acceso extraperitoneal a los órganos pélvicos. Es la incisión más cosmética de todas las
abdominales al estar incluida en la zona púbica. Está situada en el pliegue suprapúbico, dos traveses de dedo por encima de la
sínfisis púbica, con una longitud de unos 8 a 10 cm. La apertura cutánea y de la aponeurosis es transversa, sin seccionar los músculos
rectos del abdomen, que se separan hasta la zona umbilical, para posteriormente abrir el peritoneo verticalmente. Se trata de una
incisión con buen resultado estético, que, no obstante, la dificultad de ampliarla la contraindica en cirugía séptica y en laparotomías
exploradoras.
Se utiliza mayormente en cirugía ginecológica (cesáreas programadas) y por los urólogos para la cirugía de los órganos pélvicos,
vejiga y próstata. Actualmente su utilización se ha visto incrementada en la cirugía laparoscópica de colon, como incisión auxiliar,
para la extracción del colon resecado.

 Combinada: La incisión de Makuuchi o incisión en J permite una completa exposición del hígado y de los órganos
retroperitoneales derechos, incluyendo el hiato esofágico y la unión de la vena hepática y el hígado. Esta incisión no divide la
musculatura intercostal, reduciendo la atrofia muscular y el dolor postoperatorio. La laparotomía en J constituye una vía de acceso
abdominal segura y comparable a las laparotomías tradicionales.

5) Complicaciones:

 Hemorragias: La cantidad de sangre perdida depende de:

Técnica Quirúrgica usada, Obesidad, Factores vasculares, Coagulopatía, existente, Uso excesivo de anticoagulante.

 Infección de la herida: es el principal factor que impide la correcta cicatrización; es causa de evisceración y tiene importante
papel en la aparición de eventraciones.

 Celulitis: Se produce como resultado del edema inflamatorio. Gérmenes: S .Aureus., S. Hemolítico, S. Epidermidis.

 Absceso: Se observan generalmente a los 10 días de postoperatorio, pueden producirse antes de retirar los puntos o semanas
después de la cicatrización de las heridas.

 Eventración: Hernia que se desarrolla en cicatriz de incisión quirúrgica.

Varios estudios han demostrado relación directa entre aumento de IMC y el desarrollo de eventración; en algunos la obesidad era el
único factor relacionado con el paciente que significativamente influye en la incidencia de eventraciones. Las alteraciones en el
metabolismo del tejido conectivo son un factor biológico que predispone al desarrollo de eventraciones: hay déficit de
metaloproteinasas en pacientes con hernias y eventración, el tabaquismo -que incrementa la colagenolisis- y algunas patologías del
tejido conectivo (elastosis, síndrome de Marfan o de Ehlers-Danlos) predisponen a la hernia incisional y a la formación de
aneurismas de aorta abdominal.
Las enfermedades sistémicas severas (diabetes, deficiencias nutricionales, cirrosis hepática, ictericia, insuficiencia renal, enfermedad
cardiaca, EPOC, corticoterapia, tratamiento con inmunosupresores) son factores de riesgo en la aparición de complicaciones, porque
aumentan la probabilidad de que el material de sutura rasgue los tejidos debido a su debilitamiento.