Migraña

CASO CLINICO #4
Se encuentra usted como medico general del primer nivel de atención de la clínica de Coronado y le corresponde atender en la consulta externa a un paciente masculino de 30 años de edad, contador, con
antecedentes de rinitis alérgica en tratamiento con loratadina 1 tableta por día, no fuma ni toma licor, niega uso de drogas, así como alergias a medicamentos.
Tiene antecedentes de escoliosis dorsal y de trauma craneoencefálico con pérdida de consciencia en la infancia posterior al cual presentó una crisis convulsiva aislada. Como antecedentes heredofamiliares de
importancia, comenta que su padre, su madre y su hermana mayor son hipertensos.
Refiere cuadros de cefalea intermitente de aproximadamente 1 año de evolución con crisis frecuentes, al menos 3 por semana y hasta 6 horas de duración, de aparición súbita, intensidad 8/10 y de
localización universal, aunque más intensa a nivel frontal, ocular y occipital, asocia fotofobia refiere que previo a su aparición ha tenido trastornos visuales y mareos; además le preocupa que con frecuencia
presenta mucha congestión nasal y epistaxis, niega otras molestias.
Frecuencia cardiaca:90lpm SatO2 97% TA: 150/100mmHg. 37,4°C Peso: 110kg Talla 175cm
Consciente, orientado, eupneico, buen estado general, neurológicamente integro, fondo de ojo normal, pupilas isocóricas normorreactivas, movimientos extraoculares conservados, se observa pequeña
hemorragia subconjuntival en ojo izquierdo, pares craneales íntegros, no rigidez nucal ni otros signos meníngeos, fuerza muscular, sensibilidad y reflejos osteotendinosos normales, presenta dolor a la digito-
presión facial a nivel malar, cornetes hipertróficos, faringe y oídos sin alteraciones, cuello sin masas megas ni adenopatías, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, campos pulmonares limpios bien ventilados,
presenta evidente asimetría de hombros por escoliosis dorsal de convexidad derecha, abdomen globoso no doloroso sin masas, megas ni ascitis, no brotes cutáneos ni edemas periféricos.
Diagnostico presuntivo: Migraña Abordaje:

Laboratorios: hemograma, lípidos, ego,
Fisiopatología: Diagnósticos diferenciales: Farmacológico:
• Cefalea tensional • Propanolol 10mg
Se considera que consta de componentes tanto neuronales como
• Sinusitis • Acetaminofén 500 mg
vasculares. Se propone que ocurre como resultado de cambios episódicos
• Hta en estudio • Amitriptilina 10mg
en la fisiología de un sistema nervioso con cierto grado de
hiperexcitabilidad. La misma posiblemente sea debido a anormalidades • Tumor • Ergotamina
mitocondriales, niveles bajos de magnesio o alteraciones a nivel de los 1. AMPA 1 semana
canales de calcio. Las estructuras encefálicas más relacionadas con la 2. loratadina aumentar la dosis a 1 tabletas cada 8h,
génesis del dolor en la migraña son el sistema trigémino vascular (TV), el cada una tiene 10mg, la dosis máxima es 50mg cada
tallo encefálico y la corteza cerebral. Se plantea una conexión entre el 8h hasta 400mg al día
sistema TV y el sistema parasimpático intracraneal. El sistema nervioso 3. Consejo para rinitis
autónomo ha sido implicado en la patogenia de la migraña por la presencia 4. cita a la semana para hta y a 3 meses para migraña,
de síntomas autonómicos como nausea, vómito, rubor, piloerección y 5. 6 meses sin mejoría Referir a neuro, rx de cabeza,
diaforesis El origen de la migraña ocurre centralmente en el tronco
encefálico, algunas veces precedido por aura. La activación del sistema
TV estimula la liberación de neuropéptidos vasoactivos; estos
desencadenan una reacción vasodilatadora y la transducción de la
información nociceptiva.
Hay que tomar en cuenta:

● Es importante individualizar el tratamiento a cada paciente
● Evitar el uso de opioides
● Se debe evitar utilizar acetaminofén como terapia única en crisis; se recomienda el uso concomitante con aspirina o
ibuprofeno
● Si el tratamiento es exitoso, se puede considerar el uso de tratamiento profiláctico; si no es exitoso a dosis plenas es recomendable referir al paciente a un segundo nivel de
atención.
Tratamiento preventivo: Para que sea eficaz, tiene que durar como mínimo entre 3-6 meses, y hay que l egar a la dosis óptima antes de descartarlo. Existe un tiempo de demora desde que se
inicia hasta que es eficaz que oscila entre 10 días a 4 semanas. El tratamiento se considera eficaz cuando reduce en un 50% la frecuencia o intensidad de los días de cefalea. Una vez se
plantea su retirada hay que hacerlo de forma lenta y progresiva (1 mes)
¿Cuándo se debe considerar utilizar una terapia profiláctica?
● En crisis recurrentes
● Cuando existe contraindicación de los medicamentos utilizados en crisis agudas.
● Paciente que requiere tratamiento agudo frecuentemente.
● Presencia de 2 o más ataques por mes.
● Preferencia del paciente
Migraña sin aura se inicia en el ojo o a su alrededor y en la sien, se notan pulsaciones, náuseas y vomitos.
Al menos 5 crisis, entre 4 y 72 horas de duración, al menos 2 de las siguientes: (unilateral, pulsátil, dolor de intensidad moderada a severa), al menos 1
de las siguientes: (nauseas/vomito, fotofobia y fonofobia)
Migraña con aura se inicia en el ojo o a su alrededor y en la sien, se notan pulsaciones, náuseas y vomitos.
Uno o más de los siguientes síntomas de aura reversible: (visuales, sensitivos, de habla o lenguaje, motores, troncoencefálicos, retinianos), al menos 2
de los siguientes: (progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un periodo > 5 min y 2 o más síntomas se presentan
consecutivamente, cada síntoma de aura dura entre 5 y 60min, al menos uno de los síntomas de aura es unilateral, el aura tiene o se sigue de cefalea
a los 60 min
Cefalea tensional son intermitentes o con una sensación de tiradez en parte posterior de la cabeza Duración de 30 minutos a 7 días.
Dos de las siguientes: (Localización bilateral., Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil), Intensidad leve a moderada, No empeora con la actividad física)
Las dos características siguientes: (Sin náuseas ni vómito. puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas).)
Puede tener hipersensibilidad pericraneal a la palpación manual.
Cefalea tipo clúster o son en episodios de una hora y en un lado de la cabeza, da hinchazón y destilación nasal
en racimos Dolor unilateral de intensidad severa o muy severa en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con una duración de 15-180 minutos sin tratamiento.
Cumple con cualquiera o los dos siguientes criterios:
a) Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales a la cefalea:
• Inyección conjuntival y/o lagrimeo.
• Congestión nasal o rinorrea.
• Edema palpebral.
• Sudoración frontal y facial.
• Rubefacción frontal y facial.
• Sensación de taponamiento en los oídos.
• Miosis y/o ptosis.
b) Inquietud o agitación.
La frecuencia de los ataques varía entre una vez cada dos días y ocho al día durante más de la mitad del tiempo que el trastorno está activo (en racimos)
Tensión muscular son intermitentes o con una sensación de tiradez en la parte posterior de la cabeza
Problemas en senos es agudo y empeora con el clima frio y húmedo

paranasales
Tumor cerebral es intermitente y manifiesta debilidad de lenta progresión y convulsiones
Glaucoma surge en la frente o en los ojos, es intenso, después de leer o ver pantallas
Infección cerebral/ es punzante y va de leve a intenso, surge por infección de oídos

absceso
Inflamación de las se vuelve constante, intenso, provoca debilidad, fiebre y vomitos

meninges

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CASO CLINICO #4

Diagnostico presuntivo: Migraña Abordaje:

Hay que tomar en cuenta:

Problemas en senos es agudo y empeora con el clima frio y húmedo

Tumor cerebral es intermitente y manifiesta debilidad de lenta progresión y convulsiones

Infección cerebral/ es punzante y va de leve a intenso, surge por infección de oídos

Inflamación de las se vuelve constante, intenso, provoca debilidad, fiebre y vomitos

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