CEFALEA Y

VERTIGO EN
URGENCIAS
CANDELA QUIRÓS AMBEL
R4 MFYC S ROQUE.
CEFALEAS. Importancia

▪ Uno de los síntomas más consultados en urgencias : 5%

urgencias hospitalarias.

▪ Primer motivo de consulta por causa neurológica.

▪ ¿Primaria (90%) o Secundaria (10%)?

▪ ANAMNESIS es la herramienta diagnostica más eficiente.

 Anamnesis

▪ Edad de inicio , sexo, AP y AF. ▪ Datos de filiación del paciente

▪ Tiempo de evolución. ▪ ¿Desde cuándo?
▪ Forma de instauración ▪ ¿Cómo ha comenzado?
▪ Frecuencia ▪ ¿Cuántas veces le ocurre?
▪ Localización. ▪ ¿hemicraneal / holocraneal?
▪ Duración ▪ ¿Cuánto tiempo le dura?
▪ Cualidad del dolor ▪ ¿pulsátil, opresivo, calambre…?
 Anamnesis

▪ Escala EVA
• Intensidad del dolor
▪ Comienza con focalidad
• Pródromos neurológica, nauseas, vómitos…
• Factores desencadenantes y ▪ ¿Lo asocia o le mejora con
alivian. alguna actividad? ¿punto gatillo?
▪ Presenta nauseas vómitos
• Otros síntomas asociados.
mareo…
• Analgesia previa. ▪ ¿Qué ha tomado?
• Remisión del dolor ▪ ¿Le ha mejorado?
Exploración física.

▪ Estado general
▪ Orientado? Vigil? Colabora?
▪ Constantes vitales: importante: TA! Tº FC, SAT O2, Glu…
▪ Exploración neurológica completa (signos meníngeos y fondo de ojo)
▪ Piel: petequias, heridas, vesículas, engrosamiento AT, traumatismos…
▪ Soplo carotideo
▪ Puntos gatillo, ATM
▪ Musculatura paravertebral
¿Pruebas complementarias?
Normales: no excluyen proceso grave.

Según sospecha clínica.

▪ Analitica.
▪ AT, meningitis, intoxicación por monóxido de carbono…
▪ TAC craneal:
▪ Síntomas de alarma
▪ PL (LCR)
▪ Sospecha HSA, meningitis, encefalitis, HTIC idiopática.
 SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA

Intensa y comienzo súbito

Empeoramiento reciente cefalea crónica
Frecuencia o intensidad creciente
Unilateral estricta*
Asocia: fiebre, crisis comicial, signos meníngeos, MEG o
alteraciones en Expl fca.
Precipitada por maniobra de Valsalva, esfuerzo físico…
Predominantemente nocturna / interrumpe sueño
Refractaria a tratamiento adecuado
En edades extremas
Antecedentes oncológicos o ID
Diagnóstico diferencial
cefaleas
SUBITA (NO RECURRENTE)
SUBAGUDA DE RECIENTE COMIENZO
AGUDAS RECURRENTES
SUBAGUDAS PROGRESIVAS
CRÓNICAS DIARIAS NO PROGRESIVAS
Cefalea súbita

Inicio brusco: gran intensidad en < 1 min (sg-mins)

Aspecto de gravedad / st alarma: HSA

Hemorragia
▪ Alt nivel consciencia cerebral
▪ Rigidez nuca Disección
arterial
▪ Hipertermia

 DX Y TRATAMIENTO URGENTE : TAC + PL !!!!!

 Cefalea subaguda de reciente comienzo

- Atribuida a traumatismo craneal y/o cervical.

- Atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical:
· Hemorragia subaracnoidea (HSA).
· Hematoma intracraneal.
· Ictus isquémico.
· Trombosis de los senos venosos.
· Disección carotidea o vertebral. Cefalea post-PL
· Malformación vascular no rota. A los 5 días de PL. tto:
· Arteritis de células gigantes. reposo, hidratación, cafeína,
analgesia 1er escalón.
- Atribuida a trastorno intracraneal no vascular: Si en 14 días no mejora, considerar
· Post punción lumbar, fistulas de LCR. fistula LCR.
- Atribuida a administración o supresión de una sustancia:
· Nitratos, IECAS, anticonceptivos, monóxido de carbono, alcohol, drogas de
abuso (cocaína, cannabis...).
· Supresión brusca de alcohol, medicamentos...

- Atribuida a infección:
· Intracraneal: Meningitis, encefalitis, absceso, empiema subdural.
· Sistémica: infecciones víricas y bacterianas.
- Atribuida a trastorno de la homeostasis:
· Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia...
- Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz,
senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras faciales o cervicales:
· Sinusitis, glaucoma agudo, disfunción de ATM...
EL DX CLINICO ES SUFICIENTE PARA
COMENZAR TRATAMIENTO.
Arteritis de la
El pronóstico (y la visión) dependerá de la Temporal
velocidad de instauración del tratamiento .
CASO TÍPICO:
TTO: Mujer 50 años cefalea
gradual con alteraciones
-Si no hay pérdida AV  Prednisona 1 visión, claudicación
mg/kg/día vía oral con descenso cada 2 mandibular
semanas (6-9 meses en total)
Alteración pulso AT, fiebre…
-Si hay pérdida de AV  Metilprednisona 1 g/día
iv durante 3 día Analítica: ↑ VSG PCR
anemia
Añadir en ambos casos: AAS 100 mg/24h
Eco y Bx
 Cefaleas agudas recurrentes

1. Migraña
2. Trigémino-autonómicas. Cefalea primaria.
• En racimos
• Hemicránea paroxística
Cuadros previos similares.
• SUNCT
3. Punzante primaria
4. Desencadenada por esfuerzo Inicio agudo o subagudo.
5. Hípnica
6. Neuralgias Intensidad moderada o grave.
7. Sd HANDL
8. Numular
 MIGRAÑA

Cefalea hemicraneal (retroocular) pulsátil que dura 4-72 h de

intensidad moderada / severa, con al menos uno de los
siguientes:
- Náuseas y/o vómitos
- Fotofobia y fonofobia

1. Migraña sin aura

2. Migraña con aura  DD AIT !!
• Visual (75%) : escotoma , hemianopsia, borrosidad… AURA
• ATIPICA:
Sensitiva (40%): parestesias disestesias hipoestesias hemicara /
hemilengua o MMSS empezando por distal TAC!
• Motora
• Afásica: disartria o disfasia (asociada a aura sensitiva)
Complicaciones de la Migraña

Status migrañoso >72 h. Abuso de analgésicos  Ingreso.

Aura persistente sin infarto  Neuroimagen- Tto

acetazolamida o valproico.

Infarto migrañoso: Aura de >60 mins, infarto isquémico

cortical en territorio ACP. Criterio de ingreso.
 TRATAMIENTO MIGRAÑA

SINTOMATICO PREVENTIVO (3-6m)

▪ AINES a dosis altas + Antiemético ▪ Flunarizina 2,5-5mg/noche

▪ Triptanes al inicio (eficaz <2h) ▪ Propanolol 40-160 mg/dia

▪ Otros: opioides, corticoides… ▪ Ac valproico 500 mg/dia

▪ Nuevos Ac monoclonales ▪ Amitriptilina, verapamilo,

topiramato, toxina botulínica…
 Cefalea en racimos

Cefalea hemicraneal intensidad severa / muy

severa supraorbitaria o temporal que dura de
15 min a 3 h con inquietud / agitación + al
menos uno de los siguientes ipsilateral a la
cefalea:
• Inyección conjuntival y/o lagrimeo.
• Congestión nasal y/o rinorrea
CASO TIPICO
• Edema palpebral. Varón joven, por la noche
• Sudoración frontal y facial. tras ingesta de alcohol +/-
• Rubefacción frontal y facial. tabaco…
• Sensación de taponamiento en los oídos.
• Miosis y/o ptosis.
 TRATAMIENTO CEFALEA EN RACIMOS

SINTOMATICO PREVENTIVO

Corto plazo:

▪ O2 al 100% 7lpm, durante 15-30 ▪ Prednisona 60mg/d 3-4 días

min

▪ Metilprednisolona 250 mg/dia 3

▪ Sumatriptan 6 mg SC o días
Intranasal Largo plazo:
▪ Verapamilo 80 mg /8h incremento
paulatino hasta 240-480mg/dia 3-
6 meses.
 Hemicránea paroxística

Episodios muy frecuentes (>5/dia) de cefalea hemicraneal intensidad

severa / muy severa (supraorbitaria o temporal) que dura entre 2- 30 min
con síntomas autonómicos ipsilaterales nocturnos.

TRATAMIENTO
DD C. en racimos
Más cortos,
Respuesta espectacular a INDOMETACINA Más veces,
- Inicio con 25 mg/8h
Sin agitación.
- A las 48h sin respuesta: 50mg/8h
- Dosis máx: 300 mg / 24h
Si no responde a dosis máximas: dudar dx…

Mantener tratamiento con dosis mínima eficaz durante 3 MESES

 SUNCT

Short lasting unilateral neuralgiform hedeache attacks with conjuntival inyection and
Tearing

Ataques muy frecuentes (5-6 /h) de corta duración (5 sg-4 min), que presenta
síntomas autonómicos unilaterales.

Poco frecuente

DD neuralgia del trigémino, cefalea punzante primaria

TRATAMIENTO
Efecto limitado de O2, triptanes, indometacina…
En casos graves cirugía.
 Neuralgia del trigémino

Ataques paroxísticos de dolor tipo calambre /

latigazo de sg a 2 min duración que afectan a una
o mas ramas del trigémino (2-3era) unilateral
(nunca cambia de lado) y respeta la lengua. No
suele haber síntomas autonómicos.
Zonas gatillo

TRATAMIENTO
Carbamacepina 100 mg/dia subir hasta 600-1200 mg/dia repartidos en 3 tomas.
Oxcarbamacepina 300-2400 mg en 2 tomas.
Gabapentina 600-1800 mg/dia en 3 tomas. Mejor en ancianos.
 Punzante primaria

▪ Punzadas aisladas de intensidad

moderada, a punta de dedo en región
primera rama N trigémino
▪ <1sg duración
▪ Puede alternar de lado
▪ Asociación con migraña TRATAMIENTO

▪ No suele haber síntomas ▪ Indometacina 75 mg / dia

autonómicos
 CEFALEA NUMULAR

▪ Cefalea continua / intermitente

de intensidad leve /moderada
▪ Localizada en un área
circunscrita del cuero cabelludo
(parietal)
▪ Forma de moneda

TRATAMIENTO

▪ AINES si leve
▪ Gabapentina si moderada
▪ Alternativa: toxina botulínica
 Cefaleas subagudas progresivas

Hipertensión intracraneal. Hipertensión intracraneal

IDIOPATICA
• Dolor holocraneal opresivo subagudo • Cefalea progresiva + nauseas y
que empeora con Valsalva, decúbito y acúfenos, alt. visión en mujer joven
despierta al paciente. obesa (<90%).
• Vómitos, papiledema, paresia del VI • Puede estar causado por fármacos
par (retinoides), anemia ferropénica…
• Puede haber alt nivel consciencia • PL: LCR normal con presión
• TAC! Si normal  PL apertura >200-250mmH20.
• Angio RMN normal
• Dx exclusión.
• Tratamiento; acetazolamida.
 CEFALEA CRONICA DIARIA NO PROGRESIVA.
CEFALEA TENSIONAL

▪ Cefalea holocraneal / occipital

opresiva continua de intensidad
leve-moderada
▪ No suele asociar otros síntomas
▪ Control de TA!!!

SINTOMATICO PREVENTIVO
▪ De elección ibuprofeno / naproxeno - Amitriptilina 10mg/noche
▪ Paracetamol , diclofenaco… subir a 75-100mg/noche si no
responde.
Cefalea de instauración brusca que sugiera HSA
Manifestaciones acompañantes
Cefaleas muy intensas, resistentes a tto o
Criterios de
prolongadas ingreso
Cefalea crónica progresiva, sospechosa de
afectación orgánica
Migraña con aura atípica (hemipléjica,
prolongada, complicada)
Sospeche de arteritis de la temporal (VSG no se
hace de urgencia!!)
Status migrañoso, infarto migrañoso
Cefaleas en pacientes con mucha comorbilidad
(hepatópata, nefrópata, VIH, etc)
Vértigo
Falsa sensación de giro del paciente o del medio que le rodea.

DD Inestabilidad:

Dificultad para mantenerse en pie, que cesa al sentarse o tumbarse.

Sistemas implicados en el
equilibrio:
• Visual
• Vestibular
• Propioceptico
(articulaciones)
• Estereoceptivo
• Cerebro (coordinador toda
la información)
 Síndrome vestibular agudo

Vértigo agudo persistente (días o semanas), con nauseas o vómitos

asociados, intolerancia a los movimientos de la cabeza, inestabilidad de la
marcha y nistagmo.
Etiología:
70%  patología periférica benigna : VPPB y neuronitis vestibular.
Necesario DD infarto cerebeloso o TE
TAC poca S en el infarto
RMN con difusión (>S) en las primeras 24/48h puede no ser diagnóstica en 1
de cada 5 infartos establecidos

La HC y EF crucial DD
Clasificación VERTIGO

PERIFÉRICO CENTRAL
▪ Afecta a los nervios periféricos ▪ Cerebelo
(primera motoneurona)
▪ Troncoencefalo (núcleos
▪ Oído interno (maculas del sáculo vestibulares o por encima)
y utrículo o crestas de canales
semicirculares)
 CAUSAS DE VERTIGO PERIFERICO
VPPB MENIERE NEURINOMA NEURONITIS
DEL ACUSTICO VESTIBULAR
x2 mujeres TRÍADA VHA: Tumor benigno del Jóvenes tras CVA
50-70 años Crisis vértigo VIII par craneal. Crisis vértigo rotatorio
Vértigo brusco y gradual.
rotatorio (20min- ¿Causa central?
desencadenado por Máximo 24-48 h.
movimientos 12h) con nauseas Incapacita 3-5 días
cefálicos. y vómitos + Disminuye en
5-30 segundos. acúfenos + semanas.
Asocia nistagmo. hipoacusia Asocia nauseas y
vómitos.
neurosensorial.
No acúfenos ni
hipoacusia.
 DIAGNOSTICO CLINICO H.I.N.T.S. (PISTAS)

▪ Horizontal head Impulse test: maniobra

óculo-cefálica.
Permite descartar accidente CV
▪ Nystagmus: características del mismo con S > 95% y mayor fiabilidad que
RMN en primeras 24-48h
▪ Test of Skew: desviación ocular vertical.
▪ Solo se puede aplicar ante la sospecha de SVA si presenta nistagmo
 VERTIGO PERIFERICO CENTRAL

Inicio Brusco e intenso. Lento y menos intenso.

Evolución Paroxística, episódica. Progresiva, continua.

Características Rotatorio, bien definido. Sensación rotatoria rara,

mal definida.
Duración Segundos, minutos u Días, meses o años (muy
horas variable)
Síntomas asociados Hipoacusia y acúfenos Hipoacusia, acúfenos poco
frec. frec.*
Síntomas vegetativos Nauseas y vómitos frec. Escasos.

Influencia postural Importante. Poco importante.

 EXPLORACION FISICA

Estado general. Vigil. Orientado. Colabora

Neurológica completa
ORL y otoscopia
Nistagmo espontaneo o provocado
Otoneurologica: Romberg (de pie), Barany (sentado), Dix-Hallpike
(provocación)
Marcha : lateralización a un lado que empeora al cerrar los ojos (V
periferico) . Marcha atáxica o cerebelosa en central.
BARANY ROMBERG
Dix Hallpike

Para el dx de VPPB
Marcha ataxica
 ¿Pruebas complementarias?

Si sospecha de hemorragia cerebral: TAC o RMN difusión.

 Tratamiento

- No farmacológico:
- Tranquilizar al paciente.
- Reposo en cama y postura que disminuya el vértigo (decúbito
lateral con oído afecto hacia arriba).
- Fijación de mirada en un punto  reposo vestibular.
- Específico:
- Maniobras de recolocación de partículas/maniobras de Epley
y de Semont (efectivas en el 85%, grado recomendación B).
Si no son efectivas, rehabilitación vestibular.
Maniobra
de Epley

▪ Recolocación
canalicular
 Tratamiento farmacológico.

Crisis única:
- Sedantes vestibulares (antihistamínicos y neurolépticos) x 5 días
- Sulpiride (Dogmatil®) 50 mg /8-12 h 8grado recomendación C)
- Dimenhidrinato (Biodramina®) 50 mg /6-8h (grado recomendación A)
- Diazepam (Valium®) o midazolam 2-10 mg 8-12h

- Antieméticos. Si vómitos incoercibles.

- Metoclopramida (Primperam®).

Vértigo crónico :
RHB vestibular (grado recomendación A) controvertido uso de betahistina
FIN
GRACIAS