ORIGINALES

IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO POSICIONAL PAROXISTICO

BENIGNO. NUESTRA EXPERIENCIA.

Dr. E. Enríquez Hernández

Académico correspondiente

Gabinete de Rehabilitación INSTRAL S.L. Exjefe del Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario.
Canarias.

RESUMEN

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es (1), y más recientemente, ha sido definida por Dix y
el trastorno vestibular periférico que con mayor Hallpike (2). Sin embargo, es un cuadro poco conocido
frecuencia desencadena ilusión rotatoria y puede y a pesar de ser relativamente frecuente se diagnostica
tratarse eficazmente con maniobras rehabilitadoras. poco y se confunde habitualmente con vértigos
Sin embargo, es frecuentemente ignorado, olvidado posicionales de otro origen, casi siempre con el
o confundido y su tratamiento rehabilitador vértigo de origen cervical (3,4,5).
prácticamente desconocido en la práctica médica
general. El VPPB es el trastorno vestibular que más
frecuentemente desencadena ilusión rotatoria y es
En este trabajo hacemos una revisión y puesta al día muy desagradable para el paciente, que sabe que se
de sus fundamentos etiopatológicos y de sus aspectos desencadena ante determinados movimientos de la
clínicos y diagnósticos. Presentamos una sistemática cabeza,causándole temor que puede llegar a producir
diagnóstica para tratar de identificarlo e incluirlo en incluso incapacidad (6).
una de las opciones terapéuticas más comúnmente
utilizadas: la técnica de liberación de Semon y Herdman
y la técnica de Brandt y Daroff.
En este trabajo intentaremos hacer un recuerdo y
Incluimos también unas modificaciones que hemos puesta al día de los fundamentos etiopatogénicos
hecho sobre la técnica de liberación, para que, sin del síndrome, sus aspectos clínicos, diagnósticos y,
perder efectividad, sea más rápida, sencilla y cómoda especialmente, de las técnicas rehabilitadoras más
para los pacientes y presentamos los resultados comúnmente empleadas para su tratamiento.
conseguidos sobre 25 pacientes afectos del síndrome. Presentamos también nuestra sistemática diagnóstica
cuando nos encontramos ante un paciente que nos
describe síntomas compatibles para tratar de
identificarlo, nuestros criterios para introducirlo es
una de las dos opciones terapéuticas empleadas, así
INTRODUCCIÓN como las modificaciones que hemos introducido a
las técnicas de liberación clásica. También analizaremos
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es los resultados conseguidos en una muestra de 25
un síndrome originado por un trastorno vestibular pacientes con V.P.P.B. a los que hemos aplicado esta
periférico, generalmente unilateral, producido por un sistemática.
traumatismo craneal, laberintitis viral o, más
comúnmente, de origen desconocido. La primera
descripción del síndrome la realizó Narany en 1921

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ETIOPATOGENIA DEL VÉRTIGO POSICIONAL síntomas vegetativos como palidez, sudoración,
PAROXÍSTICO BENIGNO taquicardia, náuseas y en ocasiones, vómitos.

Los síntomas y signos del V.P.P.B se originan por la Tras la desaparición de los síntomas cardinales los
mayor excitabilidad de uno de los sistemas vestibulares. pacientes suelen quedar con una sensación de
Para explicar su mecanismo de producción se han inestabilidad más o menos duradera según la
descrito dos teorías, la cupulolitiasis y la canalitiasis. antigüedad del síndrome. Aquellos con historia
antigua, que puede ser incluso de años, van a tener
una sensación más duradera (5, 6)
La cúpulolitiasis fue descrita por Schuknecth en 1969
(7) y propone que los restos degenerados del utrículo,
probablemente fragmentos de otoconia, caen en el El curso natural de esta afección va a ser en la mayoría
canal semicircular posterior y se depositan en su de los casos benigno con remisiones espontáneas a
cúpula. Ésta tiene un peso específico que, en partir de 4 o 6 semanas, mientras que en otros casos
condiciones normales, es igual a la de la endolinfa puede ser incapacitante y prolongarse meses o años
que lo rodea y sólo transmite aceleración angular. Al (13, 14).
cambiar de peso se vuelve sensible a los cambios de
posición de la cabeza y cuando el paciente se mueve Uno de los aspectos más significativos del V.P.P.B. es
y coloca la cabeza colgando con el oído afecto hacia la fatigabilidad de los síntomas cuando el paciente
abajo, se produce un desplazamiento anormal de la se coloca repetidamente en la sensación de
cúpula y desencadena el vértigo y nistagmus. provocación y este hecho, unido a la latencia en la
aparición de los síntomas, nos permite diferenciarlo
La canalitiasis, descrita por Hall en 1979 (8), propone del vértigo posicional de origen central que no tiene
que los fragmentos de otoconia no se adhieren a la latencia ni sus síntomas experimentan fatiga al
cúpula del canal posterior, sino que flotan libremente repetirse el movimiento provocador (4, 5).
en la endolinfa y cuando los pacientes con el síndrome
se mueven a la posición de provocación, los restos de Puede también confundirse con el vértigo posicional
otoconia caen en el canal semicircular posterior, de origen cervical pues la extensión del cuello estimula
moviendo la endolinfa y ésta en su movimiento tira el canal semicircular posterior. Los pacientes con
de la cúpula produciendo una excitación que vértigo cervical no sólo experimentan ilusión rotatoria,
desencadena los síntomas. sino que tienden a caer hacia atrás cuando extienden
el cuello para mirar hacia arriba (12, 13)

Una maniobra muy útil para llegar al diagnóstico es

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO el test Halpike y Dix (2) que consiste en colocar al
paciente sentado y con las piernas extendidas sobre
la camilla, sujetándole la cabeza, se le mueve
El V.P.P.B. se observa con mayor frecuencia en pacientes rápidamente de esta posición a la de acostado y, al
que rebasan la cuarta década de vida, no tiene mismo tiempo, se le gira la cabeza hacia un lado
preferencias de sexo, y en la historia, relatan episodios colocándola por fuera de la camilla y con el oído
de vértigo con los cambios de posición de la cabeza. explorado más bajo de la superficie. La maniobra se
hace hacia ambos lados para determinar cuál es la
El cuadro clínico es muy característico. Cuando el posición de provocación. Con esta maniobra podemos
paciente, habitualmente en la cama, gira la cabeza de establecer el período de latencia y la fatigabilidad de
un lado a otro, colocándola con el oído afecto hacia aparición de los síntomas (fig 1)
abajo, o al extender el cuello para mirar hacia arriba,
se desencadena un cuadro brusco, muy desagradable, Al mismo tiempo que se ejecuta la maniobra, se
de vértigo y nistagmus. Ambos síntomas se presentan explora la motilidad ocular con las gafas de Frenzel,
de 1 a 40 segundos después de que el paciente se cuyo principio es el deslumbramiento para evitar la
coloca en la posición de provocación y aumentan de fijación de la mirada, mientras que los cristales
intensidad hasta que desaparecen espontáneamente positivos (20 dioptrías) facilitan la observación del
de 10 a 60 segundos más tarde. nistagmus (fig. 2.)

El nistagmus se caracteriza por ser horizontal y rotatorio

y suele ir acompañado además de vértigo por otros

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TRATAMIENTO La maniobra de Brandt y Darofff consiste en colocar
al paciente sentado con los pies colgando fuera de
la camilla y con los ojos cerrados para reducir el efecto
Diversas técnicas rehabilitadoras se han propuesto nauseoso. Desde esta posición se le inclina lateralmente
para el tratamiento del V.P.P.B. y entre ellas las más sobre el plano de la camilla a la posición de provocación
utilizadas son la técnica de liberación propuesta por manteniéndolo así hasta la provocación del vértigo.
Semon en 1988 (9) que posteriormente ha sido Después se retorna a la posición de sentado y se
modificada por Herdman (5) y la técnica propuesta mantiene en ésta durante 30 segundos y, a continuación,
por Brandt y Darofff en 1981 (3). se le inclina lateralmente durante el mismo tiempo
hacia el lado opuesto que no produce vértigo. La
La técnica de liberación de Semon y Herdman consiste maniobra se repite hasta que el paciente no sienta el
en colocar al paciente sentado en la camilla con las vértigo cuando se le inclina en el sentido de la
piernas extendidas sobre ella y colocando nuestras provocación. Además, instruyen a sus pacientes para
manos sosteniendo la región mandibular del paciente. que continúen los ejercicios en casa cada 3 horas hasta
Girando el cuello hacia un lado, movemos rápidamente que no experimente ningún vértigo durante dos días
al paciente desde la posición de sentado a la de consecutivos. Se puede conseguir remisión de los
acostado, dejándole colgar la cabeza fuera de la síntomas en un período de tratamiento que puede
camilla con uno de los oídos hacia abajo y manteniéndole oscilar entre una o dos semanas .
en esta posición durante 3 o 4 minutos. La maniobra
liberatoria consiste en mover entonces rápidamente Los autores proponen como mecanismo que explica
la cabeza del paciente desde esta posición a la de la efectividad de este tratamiento, bien la liberación
sentido contrario también con el oído contrario y de otoconias de forma parecida a la técnica anterior
mantenerle en esta posición 4 o 5 minutos más. que explicaría las remisiones rápidas, bien a la
Después se retorna al paciente lentamente a la adaptabilidad central al estímulo inductor del síndrome.
posición de sentado, manteniendo después al paciente
en posición vertical 48 horas e instruyéndole que debe
evitar la posición de provocación durante semanas . Los inconvenientes de este tratamiento se deben a
que se necesita más tiempo para conseguir los mismos
resultados que con la técnica de liberación y de la
La utilidad de esta técnica se explica por el desalojo inevitable repetición de síntomas provocados a que
de restos de otoconias del canal semicircular posterior obligamos al paciente. Por otro lado, podemos tratar
como consecuencia del efecto mecánico a que a pacientes a pesar de su artrosis cervical ya que es
sometemos el oído. mucho más suave y el movimiento se puede graduar
mejor.
Con esta técnica y en diversas series se han conseguido
muy buenos resultados. Semon (9) afirma que más
del 90% de pacientes quedan asintomáticos tras un
máximo de dos maniobras liberadoras y que de éstos
recidivan menos del 5%. Norre y Beckers (10,11) MATERIAL Y MÉTODO
consiguen de 23 pacientes a los que se les aplicó la
técnica de liberación que 12 de ellos quedaran libres En este trabajo se recoge la experiencia obtenida en
de síntomas tras la maniobra. Herdman consigue con práctica clínica en el Servicio de Rehabilitación del
una o dos maniobras que 11 de 14 pacientes queden Hospital Universitario de Canarias, así como en nuestro
libres de síntomas. gabinete INSTRAL S.L., con 25 pacientes de síndrome
vertiginoso, en edades comprendidas entre la cuarta
La técnica es muy efectiva y adecuada pero tiene, a y octava década de la vida (tabla I). La atención a
nuestro juicio, algunos inconvenientes importantes. dichos pacientes se basó en la siguiente sistemática
El primero es la imposibilidad de aplicación adecuada de diagnóstico y tratamiento.
a los pacientes que presentan dolor y/o rigidez por
cérvico-artrosis tan frecuente a estas edades. Otro Se sospecha la existencia de un vértigo posicional
problema que solemos encontrar es el temor del paroxístico benigno cuando el paciente nos relata
paciente cuando hacemos la maniobra que puede historia de vértigo episódico, de corta duración y
dificultarla o hacerla imposible, así como la dificultad desencadenado con movimientos de la cabeza.
de mantener al paciente en posición vertical durante
48 horas.
A continuación, se realiza una exploración de columna
cervical para comprobar la movilidad del cuello y la

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existencia o no de dolor provocado. Después se inconvenientes ya descritos de la maniobra clásica de
practica un test de Hallpike con la técnica antes liberación, hemos modificado la técnica de Semon y
detallada que se repite hasta detectar si existe Herdman de la siguiente manera:
fatigabilidad además de explorar las características
del nistagmus con gafas de Frenzel. También se ordena 1. Sólo incluimos para la maniobra, aquellos pacientes
un estudio radiológico de columna cervical. que demuestran radiológica y clínicamente, un
cuello con motilidad adecuada.
Si la duración y la latencia del vértigo, características
del nistagmus y existencia de fatigabilidad provocadas 2. Pasamos rápidamente al paciente de la posición
por las maniobras de Hallpike son compatibles, de sentado a la de provocación como Semon y
diagnosticamos al paciente de V.P.P.B. y pasamos a Herdman, pero reduciendo a sólo 1 minuto el
seleccionar el tratamiento. tiempo que mantenemos al paciente en esta
posición de provocación.
Si el paciente no presenta en la exploración rigidez
ni dolor y la radiografía no demuestra significativos 3. Giramos entonces rápidamente la cabeza en
cambios artrósicos, le incluimos en el grupo al que sentido contrario y reducimos a 2 minutos el
practicamos maniobras de liberación con una técnica tiempo que mantenemos al paciente en esta
basada en la de Semon y Herdman pero modificada posición opuesta a la de provocación.
por nosotros para hacerla más sencilla y menos
molesta, que describiremos más adelante.
4. Suprimimos el paso tan molesto de las 48 horas
en posición vertical y en su lugar instruimos al
TABLA I: DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE paciente para que duerma, por espacio de dos
PACIENTES POR EDADES Y SEXO semanas, con la cabecera de la cama elevada con
tacos de madera o almohadas como si de un
Edad Hombres Mujeres Total % reflujo gástrico se tratara. También se le instruye
para que evite la posición de provocación.
30-40 - 1 1 4
41-50 3 2 5 20
51-60 4 6 10 40 Es obvio que estas modificaciones hacen a la maniobra
61-70 5 2 7 28 de liberación más cómoda y sencilla y mucho mejor
71-80 - 2 2 8 tolerada por los pacientes.
12 13 25 100
48% 52%

Si el paciente demuestra problemas importantes de

artrosis, le pasamos directamente al grupo en el que RESULTADOS
utilizamos las técnicas de Brandt y Darofff. También
pasan a este grupo aquellos pacientes que, tras
intentarlo, no toleran la técnica de liberación Hemos analizado de forma progresiva 25 pacientes
modificada y los que, tras repetirle 3 maniobras de que diagnosticamos de V.P.P.B. e incluimos en nuestra
liberación, no consiguen verse libre de los síntomas. sistemática. En la tabla I vemos la distribución por
Por fin, incluimos también en este grupo aquellos edades y sexo en la que observamos casi el mismo
pacientes que recidivaron después de un primer éxito número de hombres y mujeres y que todos, menos
aparente con la maniobra de liberación. uno, tenían más de 40 años.

Los pacientes se vuelven a evaluar una vez libres de Ni uno sólo de los 25 pacientes llegó a nuestro Servicio
síntomas con intervalos de 2 semanas y durante 2 con el diagnóstico de V.P.P.B. sino que 18 llegaron
meses. etiquetados como vértigo de origen cervical y los
otros 7 con diagnóstico de síndrome vertiginoso sin
más detalle.

De nuestros 25 pacientes, 5 casos presentaron cambios

Maniobra de liberación modificada artrósicos y dolor cervical, por lo que se pasaron al
grupo de tratamiento con la técnica de Brandt y
Basándonos en que el período de duración de los Daroff. A los otros 20 se les incluyó para el tratamiento
síntomas es sólo de entre 10 y 60 segundos y los con la técnica de liberación modificada.

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En la tabla II observamos los resultados conseguidos DISCUSIÓN
en esos 20 pacientes. Para 9 de ellos bastó con una
maniobra para que desaparecieran los síntomas,
aunque uno recidivó una semana después y pasó, por El V.P.P.B. pese a ser relativamente frecuente, pasa
tanto, al grupo de Brandt y Daroff. A los otros 9 desapercibido y es mal comprendido, diagnosticado
pacientes se les practicaron las maniobras y 8 de ello y tratado. De nuestros 25 pacientes, ni uno solo llegó
se vieron libres de síntomas con esa segunda maniobra. con dicho diagnóstico al Servicio. Sin embargo, la
El noveno rechazó la tercera y pasó también al otro posibilidad de un tratamiento sencillo y eficaz, nos
grupo. Sólo 2 pacientes precisaron 3 maniobras para obliga a intentar, por el bien de nuestros pacientes,
verse libre de los síntomas. no confundirlo con otros síntomas vertiginosos de
origen distinto.
TABLA II: RESULTADOS OBTENIDOS CON LA
MANIOBRA DE LIBERACIÓN MODIFICADA Su diagnóstico es difícil y poco frecuente, pero esto
no impide el tratamiento eficaz.

La sistemática de estudio y tratamiento que

Nº de Nº de Resultados
pacientes maniobras proponemos ha resultado útil tanto para precisar
diagnóstico como para iniciar la opción terapéutica
9 1 8 curados, 1 recidivó más adecuada para cada caso.

9 2 8 curados, 1 rechazó
tercera maniobra El hecho de tratarse de una enfermedad con frecuentes
2 3 2 curados remisiones espontáneas, hace muy difícil poder
asegurar que todos los casos se hayan curado gracias
TABLA III: RESULTADOS OBTENIDOS CON LAS a las maniobras utilizadas, aunque parece poco
MANIOBRAS DE BRANDT Y DAROFF probable, sobre todo, en lo que a maniobras de
liberación se refiere.

Nº de Días de Resultados Sin embargo, es cierto que, sobre todo en el grupo

pacientes tratamiento
de pacientes tratados con la técnica de Brand, no
1 6-7 Curados podemos garantizar que en uno de ellos no se haya
4 8-9 Curados producido una remisión espontánea. No es tampoco
2 10-11 1 curado, 1 con demasiado probable, pues las remisiones espontáneas
inestabilidad son poco frecuentes antes de las 4 semanas y nuestros
pacientes precisaron menos de 2 semanas de
En la tabla III, observamos los resultados conseguidos tratamiento.
con la técnica de Brandt y Daroff en los 5 pacientes
con artrosis más los 2 que se incorporaron al fallar o
Los resultados que presentamos con la técnica de
negarse a continuar con las maniobras de liberación.
liberación modificada nos parecen comparables a los
De los 7 pacientes, 1 precisó 6 días de tratamiento,
presentados por los distintos autores y que ya hemos
4 entre 8 y 9 días y otros 2 precisaron continuar 10 u
comentado anteriormente. Si unido a esto, añadimos
11 días. Señalar aquí que los dos pacientes que
el hecho de ser más rápida, cómoda y sencilla que la
llegaron procedentes del otro grupo de tratamiento,
clásica ya descrita, podemos afirmar que las
están entre los que necesitaron 8 ó 9 días de
modificaciones que proponemos, deberían ser
tratamiento.
contempladas de manera habitual en estos pacientes.

Nuestro seguimiento duró 2 meses y para entonces

De particular importancia nos parece el que los
todos los pacientes se encontraban bien y libres de
resultados mencionados se han obtenido en pacientes
síntomas, salvo una paciente en la que persistían
de edad avanzada en una tercera parte de la serie.
ciertos síntomas de inestabilidad, precisamente este
En tal sentido, es conocido que en este tipo de
caso coincide con otra que presentaba una evolución
pacientes el tratamiento es de eficacia limitada (15)
de 5 años de enfermedad. En nuestra opinión, debe
insistirse en el reconocimiento y diagnóstico precoz
del proceso para iniciar el tratamiento con prontitud. Estudios recientes señalan el papel de la vitamina D
en la prevención y tratamiento del VPPB. Aunque no
tenemos experiencia directa en el tema nos parece
de interés profundizar en ello dado el soleado clima
de Canarias (16)
18 Ars Clinica Academica. Vol.7 Núm.1, Marzo 2022
CONCLUSIÓN a liberatory maneuver. Adv. Otorihinolaryngol.,
42: 290-293. 1988

A la vista de lo expuesto hasta ahora, podemos

concluir que el V.P.P.B. es un síndrome poco conocido, 10. Norre M E y Beckers A: Exercisr Treatment for
pero frecuente y fácilmente detectable por la historia paroxymal positiona vértigo: Comparison of two
clínica y la exploración física. Tanto la maniobra que types of exercise. Arch. Otorhinolaryngol., 244:
debe ser nuestra primera opción terapéutica como 291-244, 1987.
la de Brandt y Daroff, son eficaces para su tratamiento.
11. Norre M E y Beckers A: Comparative study of two
Por último, queremos hacer notar que la modificación types of exercise treatment for paroxymal
que proponemos de la maniobra de liberación la hace, positioning vértigo. Adv. Otorhinolaryngol., 42:
sin perder eficacia, más cómoda sencilla y aceptable 287-289, 1988.
para el paciente.
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