RL CCC para El Manejo de La Vía Aérea Difícil Parte I

Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206
Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar
DOCUMENTO DE CONSENSO
Guía de la Sociedad Española De Anestesiología,

Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES) y Sociedad Española de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) para el manejo
de la vía aérea difícil. Parte I
M.Á. Gómez-Ríosa,∗ , J.A. Sastreb , X. Onrubia-Fuertesc , T. Lópezb ,
A. Abad-Gurumetad , R. Casans-Francése , D. Gómez-Ríosf , J.C. Garzónb ,
V. Martínez-Ponsg , M. Casalderrey-Rivash , M.Á. Fernández-Vaqueroi ,
E. Martínez-Hurtadod , R. Martín-Larraurij , L. Reviriego-Agudok , U. Gutierrez-Coutol ,
J. García-Fernándezm,n , A. Serrano-Morazao , L.J. Rodríguez Martínp , C. Camacho Leisp ,
S. Espinosa Ramírezo , J.M. Fandiño Orgeiraq , M.J. Vázquez Limar,s , M. Mayo-Yáñezt ,
P. Parente-Ariast , J.A. Sistiaga-Suárezu , M. Bernal-Sprekelsenv,w y P. Charco-Morag
a
Anesthesiology and Perioperative Medicine, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b
Anesthesiology and Perioperative Medicine, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
c
Department of Anesthesiology, Hospital Universitari Dr. Peset, Valencia, España
d
Department of Anesthesiology, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
e
Department of Anesthesiology, Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Madrid, España
f
Hospital de Barbanza, Ribeira, A Coruña, España
g
Department of Anesthesiology, Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia, España
h
Department of Anesthesiology, Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
i
Department of Anesthesiology, Hospital Clínica Universitaria de Navarra, Madrid, España
j
Department of Anesthesiology, Hospital Infanta Elena, Málaga, España
k
Department of Anesthesiology, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
l
Biblioteca, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF), Ferrol, A Coruña, España
m
Department of Anesthesiology, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
n
President of the Spanish Society of Anesthesiology, Resuscitation and Pain Therapy (SEDAR)
o
SUMMA 112
p
Emergencias SAMUR Protección Civil, Madrid, España
q
Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
r
Emergency Department, Hospital do Salnes, Vilagarcía de Arousa, Pontevedra, España
s
President of the Spanish Emergency Medicine Society (SEMES)
t
Department of Otorhinolaryngology/Head Neck Surgery, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M.Á. Gómez-Ríos).
https://doi.org/10.1016/j.redar.2023.08.002
0034-9356/© 2023 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
u
Department of Otorhinolaryngology, Hospital Universitario Donostia, Donostia, Gipuzkoa, España
v
Department of Otorhinolaryngology, Hospital Clinic Barcelona, University of Barcelona, Barcelona, España
w
President of the Spanish Society for Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery (SEORL-CCC)
Recibido el 11 de abril de 2022; aceptado el 28 de agosto de 2023

Disponible en Internet el 30 de noviembre de 2023
PALABRAS CLAVE Resumen La sección de Vía Aérea de la Sociedad Española De Anestesiología, Reanimación y
Manejo de la vía Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
aérea; (SEMES) y la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-
Guía clínica; CCC) presentan la Guía para el manejo integral de la vía aérea difícil en el paciente adulto.
Sedación consciente; Sus principios están focalizados en el factor humano, los procesos cognitivos para la toma de
Anestesia general; decisiones en situaciones críticas y la optimización en la progresión de la aplicación de estra-
Intubación tegias para preservar una adecuada oxigenación alveolar con el objeto de mejorar la seguridad
endotraqueal; y la calidad asistencial. El documento proporciona recomendaciones basadas en la evidencia
Mascarilla laríngea; científica actual, herramientas teórico/educativas y herramientas de implementación, funda-
Traqueostomía; mentalmente ayudas cognitivas, aplicables al tratamiento de la vía aérea en el campo de la
Obstrucción de la vía anestesiología, cuidados críticos, urgencias y medicina prehospitalaria. Para ello se realizó
aérea; una amplia búsqueda bibliográfica según las directrices PRISMA-R y se analizó utilizando la
Monitorización metodología GRADE. Las recomendaciones se formularon de acuerdo con esta metodología. Las
recomendaciones de aquellas secciones con evidencia de baja calidad se basaron en la opinión
de expertos mediante consenso alcanzado a través de un cuestionario Delphi.
© 2023 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation and Pain Therapy (SEDAR) Spanish
Airway management; Society of Emergency and Emergency Medicine (SEMES) and Spanish Society of
Practice guideline; Otolaryngology, Head and Neck Surgery (SEORL-CCC) Guideline for difficult airway
Conscious sedation; management. Part I
General anesthesia;
Abstract The Airway Management section of the Spanish Society of Anesthesiology, Resus-
Endotracheal
citation, and Pain Therapy (SEDAR), the Spanish Society of Emergency Medicine (SEMES), and
intubation;
the Spanish Society of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery (SEORL-CCC) present the
Laryngeal mask;
Guide for the comprehensive management of difficult airway in adult patients. Its principles are
Tracheostomy;
focused on the human factor, cognitive processes for decision-making in critical situations, and
Airway obstruction;
optimization in the progression of strategies application to preserve adequate alveolar oxygena-
Monitoring
tion in order to enhance safety and the quality of care. The document provides evidence-based
recommendations, theoretical-educational tools, and implementation tools, mainly cognitive
aids, applicable to airway management in the fields of anesthesiology, critical care, emergen-
cies, and prehospital medicine. For this purpose, an extensive literature search was conducted
following PRISMA-R guidelines and was analyzed using the GRADE methodology. Recommen-
dations were formulated according to the GRADE methodology. Recommendations for sections
with low-quality evidence were based on expert opinion through consensus reached via a Delphi
questionnaire.
© 2023 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción por 1.000 casos, respectivamente2 , aunque sigue siendo una

causa importante de morbimortalidad3,4 .
El tratamiento de la vía aérea (VA) es una piedra angular de Una gran proporción de complicaciones derivadas de la
múltiples procedimientos asistenciales en medicina1 . Series asistencia clínica son evitables5 . El análisis de incidentes
recientes indican que la incidencia de la vía aérea difícil en registros nacionales, así como de datos médico/legales
(VAD) y fallida ha descendido hasta situarse en 1,6 y 0,06 juega un papel relevante para la detección de fallos en la
172
práctica clínica y la implementación de nuevas estrategias en la evidencia científica para el manejo integral de la VAD
para paliarlos5---7 . España no dispone de registro de eventos en el paciente adulto.
adversos asociados a la VA. Sin embargo, los datos mundia- Proporcionar herramientas racionales y de implementa-
les podrían ser extrapolables a nuestra área de influencia. ción, fundamentalmente ayudas cognitivas con un diseño
Especial trascendencia tiene el 4 th National Audit Project basado en los FFHH y ergonómicos, contexto específicas,
(NAP4), del Reino Unido8,9 . Las 168 recomendaciones deriva- enfocadas en los procesos cognitivos en situaciones críti-
das permitieron optimizar la seguridad10 . Desde entonces, cas relacionadas con la VAD. Las mismas pueden facilitar la
sociedades de diferentes especialidades han elaborado toma de decisiones y optimizar la progresión en la aplica-
nuevas guías, algoritmos11---16 y ayudas cognitivas17 , para pro- ción de estrategias para preservar una adecuada oxigenación
porcionar estrategias actualizadas. Pese a ello, casi una durante todo el procedimiento y reducir la incidencia de
década después, muchas de las deficiencias detectadas complicaciones, contribuyendo así a la mejora de la seguri-
persisten4,18 , como evidencian recientes estudios que arro- dad y la calidad asistencial.
jan datos prácticamente superponibles3,7,19---21 . Todos han Los postulados descritos en ningún caso deben ser con-
objetivado errores recurrentes: evaluación y planificación siderados estándares de obligado cumplimiento y, dada la
inadecuadas, falta de anticipación ante una VAD, prepa- diversidad y complejidad contextual, su aplicación no garan-
ración y disponibilidad de equipo específico insuficiente, tiza el éxito ante cualquier situación. Las recomendaciones
perseverancia en una estrategia fallida, omisión del uso de tienen un carácter flexible, prevaleciendo siempre el buen
un dispositivo extraglótico (DEG) ante dificultad en la ven- juicio clínico del profesional tras el pertinente análisis del
tilación, y la no progresión oportuna a una VA quirúrgica5,18 . balance riesgo beneficio en cada caso específico.
Así, los factores humanos (FFHH) y ergonómicos juegan un
papel contribuyente clave22,23 . Dichos hallazgos respaldan Validez y aplicabilidad
la importancia de la anticipación, la preparación y el segui-
miento de las guías, y enfatizan la necesidad de redoblar
Los contenidos de esta guía son recomendaciones generales
esfuerzos y proseguir la implementación de mejoras4,24 .
basadas en la evidencia actual. Por ello, podrían ser aplica-
Las estrategias de abordaje de la VAD están condiciona-
bles a cualquier circunstancia y procedimiento que requiere
das por el entorno, los medios tecnológicos y la experiencia
el control de la VA, bien sea ventilación con mascarilla facial
de los profesionales implicados. Por ello, es recomendable
(VMF), ventilación con dispositivo extraglótico (VDEG) o IT,
la implementación de guías adaptadas al entorno asistencial
y por cualquier profesional responsable del tratamiento de
nacional e institucional4,18,25 , como indica la Declaración de
la VA.
Helsinki sobre la seguridad del paciente en anestesiología26 .
Dado el constante incremento del conocimiento y del des-
Las herramientas actuales para la toma de decisiones no
arrollo tecnológico, las recomendaciones serán sometidas a
son del todo satisfactorias ya que omiten la influencia de los
revisión periódica desde el momento de su publicación.
FFHH y de la especificidad contextual, dando lugar a inter-
venciones que pueden ser ineficaces e inducir a errores23,27 .
La mayoría de algoritmos presuponen invariablemente la Metodología
intubación traqueal (IT) como objetivo inicial28 . Sus diseños
son más efectivos para la educación y la capacitación en un El proceso de desarrollo de la presente guía se adhirió a las
contexto teórico que para su ejecución en situaciones clíni- directrices Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation
cas reales dinámicas y estresantes23,24,29,30 . Algunos estudios II (AGREE II)36 . Para garantizar el respaldo de las recomenda-
han demostrado, incluso, un efecto negativo en la toma ciones por la evidencia, se realizó una revisión sistemática
de decisiones31,32 . Asimismo, presentan una implementación rápida siguiendo las recomendaciones PRISMA Rapid reviews
irregular y una adherencia generalmente limitada18,30,33 . La (PRISMA-R).
razón de estos hallazgos ha sido atribuida a sus diseños com- Un comité director conformado por 27 expertos en VA
plejos e inflexibles, siendo en ocasiones percibidos como una seleccionó las secciones a tratar y constituyó el «Grupo
barrera para el flujo de trabajo más que como una ayuda en español de manejo de la vía aérea», grupo conformado por
situaciones emergentes34 . Por ello, se precisan ayudas cog- facultativos de toda España, miembros de la SEDAR, SEMES
nitivas eficaces que simplifiquen la transición de una técnica y SEORL-CCC con experiencia en docencia e investigación
a otra35 , dando continuidad al tratamiento de la VA. en la materia y que desarrollan su actividad asistencial en
El objetivo del presente documento es aportar al pro- anestesia, cuidados críticos y urgencias hospitalarias.
fesional un conjunto de recomendaciones basadas en la La búsqueda bibliográfica se realizó en MEDLINE,
evidencia, así como herramientas racionales y de imple- Embase, Scopus, Web of Science, PubMed, Science Citation
mentación para la toma de decisiones en el manejo de la Index y The Cochrane Library en el periodo compren-
VAD. dido entre el 1 de junio de 2000 y el 1 de diciembre
de 2022. Las palabras clave empleadas fueron «airway»,
«airway management», «difficult airway», «tracheal
Objetivos intubation», «guideline», «algorithm», «cognitive aid»,
«checklist», «awake tracheal intubation», «fiberoptic
Proporcionar recomendaciones de la Sociedad Española intubation», «videolaryngoscopy», «supraglottic airway»,
de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor «face mask», «oxygenation», «preoxygenation», «apneic
(SEDAR), la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y oxygenation», «ventilation failure», «rapid sequence
Emergencias (SEMES) y la Sociedad Española de Otorrinola- induction», «can’t intubate can’t ventilate», «airway
ringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) basadas complications», «emergency airway», «front of neck
173
access», «cricothyrotomy», «extubation», «teaching», Vía aérea difícil

«training» y «competence». La búsqueda se limitó a lite-
ratura publicada en inglés y español en los últimos 22 Situación clínica en la que un operador con capacitación con-
años, y versada exclusivamente en el paciente adulto. Los vencional tiene dificultad para la VMF, para la VDEG o para
términos de búsqueda se usaron de forma individual y en realizar una IT pudiendo resultar en una oxigenación alveolar
combinación. Se incluyeron ensayos clínicos controlados inadecuada.
aleatorizados, series de casos, encuestas, artículos de
revisión y editoriales.
Ventilación difícil con mascarilla facial (VDMF) o
El análisis de la literatura y las recomendaciones fue
dispositivo extraglótico (VDDEG)
realizado siguiendo la metodología Grading of Recommenda-
tions Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)37 .
Un revisor (MAGR) realizó una preselección de títulos y resú- Situación en la que no puede ser aportada una ventilación
menes desduplicados utilizando el software Rayyan, seguida adecuada a pesar de haber establecido un bloqueo neuro-
de una revisión completa del texto realizada por 3 reviso- muscular (BNM) intenso con la presencia de uno o más de
res (JAS, TL y AAG) de forma independiente, documentando los siguientes problemas: ausencia de dióxido de carbono
las razones de exclusión. Se consideró la literatura citada exhalado o ausencia de las fases II y/o III de la onda de
dentro de los artículos identificados, así como publicacio- capnografía, disminución de la saturación de oxígeno o satu-
nes relevantes posteriores. Los diferentes estudios fueron ración inadecuada, ausencia o inadecuación de las medidas
incorporados a una tabla de resumen de hallazgos con espirométricas del flujo de gas espirado, sellado incorrecto,
una evaluación de la calidad de la evidencia para cada fuga o resistencia excesivas durante la entrada o salida de
resultado37 . Los datos obtenidos fueron editados y sinteti- gas. Los signos de ventilación inadecuada incluyen (pero no
zados para la formulación de recomendaciones y nivel de se limitan a): ausencia de movimiento o movimiento inade-
evidencia. cuado del tórax, ausencia o inadecuación de la auscultación
Las recomendaciones se formularon y clasificaron según de ruidos respiratorios, signos de obstrucción grave, ciano-
el sistema GRADE. Las recomendaciones y las justificaciones sis, dilatación gástrica y cambios hemodinámicos asociados
fueron redactadas inicialmente y revisadas críticamente por a hipoxemia e hipercapnia (p. ej., hipertensión, taquicardia,
4 autores. Posteriormente fueron revisadas por el comité arritmias).
antes del proceso de consenso. Los autores participaron en
conferencias de consenso virtuales en febrero y marzo de Laringoscopia difícil
2023. Durante las cuales se confirmó la formulación y la
clasificación de cada recomendación. La amplia difusión de la videolaringoscopia hace apropiado
Las secciones con evidencia de baja calidad o literatura diferenciar entre43,44 :
prácticamente inexistente, fueron destinadas para la elabo-
ración de un cuestionario Delphi (material suplementario) Laringoscopia directa o convencional difícil
del que se extrajo una declaración de expertos en aquellas Situación en la que no es posible visualizar las estructu-
cuestiones en las que se alcanzó el consenso suficiente. ras glóticas con la mejor exposición laringoscópica posible
El texto final fue enviado a todos los integrantes del y con las condiciones óptimas (posición del paciente, pala
grupo y a consultores externos para su revisión. Aque- adecuada, BNM completo, manipulación laríngea externa o
llas apreciaciones enriquecedoras fueron incorporadas en el BURP), y es definida por un Cormack-Lehane (C-L) grado 3 o
documento. 4.
Todo el proceso fue íntegramente independiente de la
industria y de cualquier tipo de financiación. Videolaringoscopia o laringoscopia indirecta difícil
El material suplementario 1 muestra las escalas de evi- Situación en la que mediante videolaringoscopia no es posi-
dencia GRADE. ble obtener porcentaje alguno de visualización glótica con
la mejor exposición videolaringoscópica posible y con las
Definiciones condiciones óptimas (posición del paciente, pala adecuada,
BNM completo, manipulación laríngea externa o BURP), y es
La literatura actual no aporta definiciones estándar en VAD definida por un Percentage Of Glottis Opening (POGO) al 0%,
al no existir un consenso universal al respecto38,39 . El uso de equivalente a un C-L grados 3 o 4 con laringoscopia directa
una terminología clara, concisa y precisa es clave para mejo- (LD)45 .
rar la consciencia situacional de equipo y la comunicación,
el desarrollo de procesos cognitivos y un modelo mental Intubación traqueal difícil
compartido. Esto permite generar acciones coordinadas, la
progresión adecuada en un algoritmo de estrategias, evi- Aquella que precisa múltiples intentos, operador/es adicio-
tar errores y uniformizar criterios para la investigación y nal/es, dispositivos y/o técnicas o maniobras adyuvantes
la documentación en el campo de la VA38,40---42 . El material para avanzar el tubo a nivel endotraqueal.
suplementario 2 incluye los factores de riesgo para las dife- Para cuantificar y documentar la dificultad se puede con-
rentes entidades. siderar como sistema de puntuación la Escala de dificultad
174
de intubación (IDS) propuesta por Adnet et al.46 , o la escala (período comprendido desde el cese de la ventilación hasta
de Fremantle45,47 que incluye el grado de visión laríngea, la una saturación de oxihemoglobina arterial ≤ 90%) acortado.
facilidad de paso del tubo endotraqueal (TET), el tipo de
dispositivo empleado y cualquier adyuvante.
Factores humanos y ergonómicos
Intubación traqueal fallida
El entorno clínico es un sistema sociotécnico complejo y
dinámico, donde múltiples factores interactúan dando como
Imposibilidad para avanzar un tubo a nivel endotraqueal
resultado una variabilidad en los procesos operativos y, en
a pesar de varios intentos, con uno o varios dispositivos y
consecuencia, en el rendimiento de los mismos23 . Los FFHH
adyuvantes.
hacen referencia a factores individuales, grupales, ambien-
tales y organizacionales que afectan tanto a la toma de
Situación no intubable-no oxigenable (NINO) decisiones como al desempeño general del sistema34 . La dis-
ciplina que los estudia trata de comprender su influencia
Imposibilidad de alcanzar una oxigenación alveolar para optimizar las interacciones entre los humanos y con
mediante métodos no invasivos de oxigenación (IT, VMF otros elementos del sistema con el objeto de aumentar la
o VDEG) dada la imposibilidad de mantener permeable contribución humana al éxito (eficiencia), así como limitarla
la VA superior. La restauración de la oxigenación alveolar al error (seguridad)48 .
requiere un acceso infraglótico invasivo (AII) a la VA. El papel de los FFHH en la aparición de eventos adver-
sos en VA tiene tanta trascendencia como las limitaciones
Acceso infraglótico invasivo difícil (AIID) técnicas49 . El NAP4 concluyó que contribuyeron al 40% de
las complicaciones importantes, con un promedio de 4 FFHH
Dificultad para identificar las estructuras anatómicas cervi- contribuyentes por caso50 . Los accidentes ocurren habitual-
cales (membrana cricotiroidea, MCT) o para lograr un AII a mente por un «error de acción», como la omisión de una
la VA. tarea crítica, y se deben fundamentalmente a la falta de
consciencia de la situación50 . Una urgencia como la situa-
ción NINO exige una inmediata respuesta coordinada de
Vía aérea de difícil acceso y control equipo23 . Sin embargo, el exceso de información y la pre-
sión genera una sobrecarga cognitiva y sensorial30 , así como
Situación clínica en la que, un operador capacitado, no es cambios en los procesos mentales y conductuales secunda-
capaz de realizar VMF, VDEG o IT debido a una compleja rios a la respuesta de estrés que anulan el pensamiento
interacción entre paciente, patología, entorno, operador, sistemático, fomentan los sesgos cognitivos y aumentan
equipos, experiencia y circunstancias. el riesgo de errores22,23,51,52 . La multiplicidad de algorit-
mos y su escasa aplicabilidad en una crisis, paralizan el
Intento fallido flujo de trabajo. Factores como la fatiga, causada, por
ejemplo, por turnos prolongados, entorpecen aún más el
Prueba dentro de un plan específico de tratamiento de la VA rendimiento22 . Así, los errores no están causados por una
que no resulta exitosa. deficiencia en las competencias individuales, sino por la pro-
pia naturaleza de los procesos cognitivos y su articulación
en situaciones desafiantes52 . Hasta el 93% de las IT difíciles
Plan fallido son inesperadas53 . Por lo tanto, son necesarias herramien-
tas eficaces, que no causen mayor saturación perceptiva, y
Aquel que no alcanza el éxito tras 3 intentos. que faciliten procesos complejos tales como planificación,
consciencia situacional, toma de decisiones, coordinación
Extubación traqueal difícil del equipo o gestión de tareas48,54 . El abordaje algorítmico
lineal de crisis no se corresponde con los procesos cogniti-
Extracción del TET de un paciente con una VAD conocida o vos flexibles e intuitivos que se activan para la resolución de
prevista. situaciones dinámicas estresantes29,55,56 .
Por las razones expuestas, esta guía proporciona una
ayuda cognitiva aplicable a cualquier situación de urgen-
Extubación traqueal fallida
cia asociada a una VAD, la estandarización del carro de VAD
como extensión de esta, un checklist preprocedimiento, así
Pérdida de la permeabilidad de la VA y de la ventilación
como principios de ergonomía. El material suplementario 3
adecuada tras la extracción del TET.
detalla el objeto de cada elemento según los principios de
los FFHH.
Tolerancia reducida al periodo de apnea
Estado fisiopatológico, habitualmente causado por shunt, Ayuda cognitiva

desajuste ventilación/perfusión o capacidad residual fun-
cional (CRF) reducida, que determina la presencia de Se recomienda disponer de ayudas cognitivas visuales para
hipoxemia, escasa o nula eficacia de las técnicas de oxi- el manejo de las crisis emergentes (declaración de expertos
genación periprocedimiento y/o un tiempo de apnea seguro [D.E.] 97,1%).
175
Figura 1 Ayuda cognitiva propuesto por la SEDAR y la SEMES para el manejo de la vía aérea difícil no prevista. AII: acceso
infraglótico invasivo; Int2: segundo operador.
Una ayuda cognitiva es una herramienta dirigida a perfec- La ayuda sigue la filosofía Vortex propuesta por Chrimes17
cionar el funcionamiento cognitivo (memoria, percepción, a la que se añade la simbología universal de los colores del
atención, concentración, lenguaje) para mejorar las funcio- semáforo.
nes ejecutivas como solución de problemas, planificación, Existen 4 categorías de técnicas para conservar o res-
razonamiento y control48 . La figura 1 muestra la ayuda pro- tituir la oxigenación alveolar. Tres no invasivas: IT, VMF y
puesta por la SEDAR, la SEMES y la SEORL-CCC para tratar VDEG; y una invasiva: AII, necesaria cuando fracasan las tres
una VAD no prevista. Su objeto principal es reducir la ins- estrategias no invasivas.
trumentalización de la VA usando el menor número posible El número de intentos de cada plan de tratamiento no
de intentos. Su diseño es contexto/específico y centrado en invasivo debe limitarse a 3 (D.E. 88,6%). El primer intento
la toma de decisiones y los FFHH para manejar una crisis debe realizarse ya en condiciones óptimas para maximizar
emergente. Consiste en una representación visual sencilla las posibilidades de éxito57---59 . Cada nuevo intento exige el
acorde con la evidencia disponible de la secuencia de pasos uso de un nuevo dispositivo o de nuevos métodos o adyuvan-
a seguir para asegurar la oxigenación alveolar de un paciente tes que permitan optimizar la técnica previa. De no alcanzar
con una VAD no prevista. el éxito en ninguno de ellos debe ser declarado verbalmente
176
Figura 2 Grados de ventilación según la forma de onda de la capnografía y su interpretación clínica. Vt: volume tidal.
Fuente: adaptada de Japanese Society of Anesthesiologists. JSA airway management guideline 2014: To improve the safety of
induction of anesthesia. J Anesth. 2014;28:482-493.
el «Fracaso del Plan» e iniciar un nuevo Plan. De fracasar genación. La SEDAR, la SEMES y la SEORL-CCC recomiendan
los tres planes de técnicas no invasivas debe declararse sin la declaración de capnografía «ausente» o «presente» para
demora la «situación NINO» y realizar un AII, último recurso promover la consciencia situacional del equipo y generar
para salvaguardar la oxigenación alveolar. Para garantizar acciones coordinadas.
una transición rápida, es recomendable abrir el equipo AII Signos clínicos como la inspección de los movimientos
tras un primer intento fallido de VMF o VDEG. torácicos o la auscultación pueden evaluarse de forma
El abordaje de una VA puede iniciarse seleccionando cual- conjunta, aunque son menos fiables. Las mediciones del
quiera de las 3 estrategias de oxigenación no invasiva. La volumen corriente pueden ser más precisas y objetivas,
selección de la técnica de primera línea, así como las téc- aunque no se dispone de su monitorización en todas las
nicas de respaldo es sensible al contexto (condición del localizaciones.
paciente, habilidad del operador, disponibilidad de asisten- Los cambios en la saturación periférica de oxígeno
cia cualificada, ubicación y equipo disponible, u hora del (SpO2 ) proporcionan un feedback más tardío porque existe
día). La seleccionada como primaria será denominada «Plan un período «silente» relativamente prolongado hasta la
A». El fallo del primer intento exige declarar una «Vía Aérea desaturación.
Difícil No Prevista» y solicitar ayuda inmediata. De no alcan-
zar el éxito tras los 3 intentos del «Plan A» debe progresarse Carro de vía aérea difícil
al «Plan B» y de fracasar al «Plan C» haciendo uso del
esquema circular de técnicas no invasivas siguiendo un giro Se recomienda disponer de un carro de VAD estandarizado
horario o antihorario desde el plan primario. La alternancia en las áreas donde se trata la VA (D.E. 100%). La figura 3
de planes sin agotar los intentos de cada uno es opcional. muestra el carro de VAD propuesto para complementar la
Las alertas o signos centinela que fuerzan la transición ayuda cognitiva.
entre técnicas son la ventilación deficiente o ausente, desa- El NAP4 describió múltiples incidentes causados por la
turación sensible al tiempo y/o signos clínicos de hipoxemia, ausencia de material elemental para tratar la VA8,9 . La
así como el fracaso de un plan tras tres intentos fallidos. rápida disponibilidad y presentación de los dispositivos nece-
La forma de onda de capnografía es el patrón oro para sarios para ejecutar los diferentes planes es un componente
confirmar la ventilación alveolar. Debe estar disponible en contextual clave62 . Dichos dispositivos a menudo se inclu-
todas las localizaciones donde se pueda efectuar un trata- yen en unidades portátiles fácilmente transportables63 . Su
miento de la VA para testar el éxito de cualquiera de los estandarización ayuda a la adherencia a los algoritmos, pro-
4 planes empleados60 . Para tal fin, recomendamos el uso mueve la consciencia situacional y la progresión secuencial a
de la clasificación propuesta por la Sociedad Japonesa de través del mismo, reducen el riesgo de retraso en la decisión
Anestesiólogos para evaluar la eficacia de la ventilación61 . y la sobrecarga cognitiva63 .
La figura 2 muestra una adaptación de la misma. Dicha La disposición del carro propuesto con la ayuda cogni-
clasificación permite diagnosticar de forma precisa y casi tiva integrada consta de 4 compartimentos etiquetados con
instantánea el estado de ventilación, que todos los integran- pictogramas fácilmente reconocibles. Cada uno de los tres
tes del equipo compartan un modelo mental, una transición primeros alberga una categoría de técnicas de oxigenación
oportuna entre técnicas o planes y evitar errores de fijación. alveolar no invasiva de las tres posibles. Cada compar-
Los patrones de onda de capnografía son aplicables en cada timento, a su vez, se subdivide en 3 subcompartimentos
ciclo respiratorio a pacientes en ventilación espontánea o (verde, ámbar y rojo) destinados a albergar los diferentes
mecánica a través de MF, DEG, TET o cánula infraglótica dispositivos y técnicas alternativas para cada categoría, así
y permiten predecir una hipoxemia e hipercapnia severas. como estrategias de optimización, ordenados según si son
Una ventilación grado 2 o 3 obliga a cambiar de técnica o primera (verde), segunda (ámbar) y tercera opción (rojo),
iniciar un nuevo plan más efectivo para mantener la oxi- categorizadas por color al igual que la ayuda cognitiva.
177
Figura 3 Disposición estandarizada del carro de vía aérea difícil propuesto por la SEDAR y la SEMES.
Los carros basados en ayudas cognitivas integradas pue- La seguridad del paciente es a menudo producto de una
den mejorar la eficiencia en el tratamiento de la VAD64 . La buena comunicación, el trabajo en equipo y la anticipa-
selección de la prioridad de cada alternativa dentro de una ción; la verificación es el eje que vincula estos factores65,66 .
categoría puede estandarizarse en cada institución según Los listados de verificación permiten reducir la incidencia
los dispositivos existentes. Si la planificación para tratar del error humano, mejorar el tiempo en el que se eje-
una VAD prevista específica hace recomendable cambiar el cutan las tareas y refuerzan una cultura de seguridad y
orden de prioridad de la técnica dentro de cada categoría, el «control»22,29,48,67 . Son especialmente útiles en situaciones
cambio se efectuará antes de iniciar el procedimiento, res- exigentes de gran carga de trabajo, en las que es probable
tituyendo el orden estándar tras finalizar el caso. El cuarto desarrollar una «visión de túnel» (errores de fijación) y la
compartimento está reservado para albergar los sets de AII omisión de pasos cruciales, así como en tareas rutinarias y
para rescatar una situación NINO. repetitivas cuando la poca atención puede fomentar la com-
Esta disposición del material de VA permite que la enfer- placencia y las desviaciones de los protocolos estándar65 . Las
mería desarrolle de una forma más efectiva su papel crucial revisiones sistemáticas de su uso en quirófano demuestran
como asistente para preparar equipos alternativos cuando una reducción de las complicaciones y de la morbimorta-
el operador todavía está ejecutando la opción precedente lidad, pero solo cuando los equipos participan y cuando el
y ofrecerlos de inmediato en caso de fallo. Esto permite la cumplimiento de los elementos es alto68,69 . Asimismo, opti-
anticipación, la transición sin demora entre técnicas y la miza la anticipación, el debate proactivo, el trabajo en
prevención de la fijación de una técnica determinada64 . equipo y la comunicación eficaz65 , mecanismos que podrían
Idealmente, debe tenerse acceso al carro en menos de justificar la mejora de resultados70 . Aunque el uso de un
1 min desde cualquier ubicación en la que se trata la VA checklist para la IT no parece mejorar de forma consistente
ante una posible crisis60,62 . Además del acceso inmediato algunos resultados clínicos71,72 , existe evidencia de su aso-
al equipo es crucial que todos los profesionales dispongan ciación con un menor número de eventos hipóxicos71 . Se
de la capacitación necesaria para el uso de cada uno de los necesita mayor evidencia para definir su beneficio71 . Pese
dispositivos incluidos60,63 . Se recomienda una inspección al a ello, se recomiendan ampliamente para el manejo de la
menos semanal de contenido siguiendo una lista de verifi- VA73,74 como una herramienta cognitiva vital dentro de un
cación adjunta permanentemente al carro, y una adicional programa de seguridad integral65 . La figura 4 muestra el
después de cada uso60 . checklist «leer y hacer» pretratamiento de la VA propuesto
por la SEDAR, la SEMES y la SEORL-CCC.
Checklist preprocedimiento
Se recomienda usar listados de verificación (checklist) para Ergonomía

reducir la incidencia del error humano, mejorar el tiempo
de ejecución de tarea y reforzar la cultura de seguridad en Se recomienda el uso de modelos ergonómicos y de comuni-
el manejo de la VA (D.E. 100%). cación (D.E. 91,4%).
178
Figura 4 Checklist pretratamiento de la vía aérea de la SEDAR y la SEMES.

AIID: acceso infraglótico invasivo difícil; BNM: bloqueo neuromuscular; DEG: dispositivo extraglótico; ECG: electrocardiograma;
EtO2 : concentración de O2 al final de la espiración; HFNO: oxigenoterapia nasal de alto flujo; ITD: intubación traqueal difícil; LD:
laringoscopia difícil; MF: mascarilla facial; PANI: presión arterial no invasiva; PC: presión cricoidea; SpO2 : saturación periférica de
oxígeno; TET: tubo endotraqueal; VDDEG: ventilación difícil con dispositivo extraglótico; VDMF: ventilación difícil con mascarilla
facial; VL: videolaringoscopio; VNI: ventilación no invasiva.
Figura 5 Ergonomía de la intubación traqueal hospitalaria (A) en una VAD no prevista tras la inducción anestésica (decúbito supino)
y (B) en una VAD conocida o prevista en paciente despierto (posición sentada). En una intubación rutinaria suelen establecerse dos
roles, operador (Int1) y ayudante (Aux). Ambos deben estar en línea para que la comunicación y la colaboración sea efectiva, así
como con la pantalla (P) de los dispositivos empleados, la monitorización del paciente (M) y el respirador (Vent). En el caso de una
VAD no prevista (A) se debe solicitar ayuda de inmediato, siendo recomendable que acuda un experto en VAD para que asuma el rol
de segundo operador (Int2), y aproximar el carro de VAD al ayudante para que este pueda proporcionar los dispositivos necesarios
al operador. El rol de líder podrá intercambiarse entre ambos. En el caso de una VAD prevista o conocida, el paciente despierto se
dispondrá preferentemente en posición sentada (beneficio del efecto gravedad sobre la VA) con un segundo operador ya presente
al inicio. El panel B muestra la disposición sugerida para una IT con FB. La asignación anticipada de los roles del equipo mejora la
atención y la comunicación efectiva entre los integrantes, lo que permite optimizar los resultados de la intervención. El posterior
debriefing y análisis del caso permitirá aplicar conceptos de simulación que mejorarán la siguiente atención realizada por el equipo.
El entorno sociotécnico tiene un impacto significativo en como unidad mediante la articulación eficaz de acciones
la eficacia, la seguridad y la calidad asistencial75 . Siste- individuales para alcanzar un objetivo común81 . La figura
mas con diseños inapropiados han sido vinculados a errores, del líder es clave para cohesionar los elementos25,80 . Para
atención inadecuada y pérdida operacional76 . Por ello, la ello, previamente debe informar al equipo sobre lo que se
planificación preintervención del espacio y la disposición de espera que suceda y sobre los planes seleccionados, asig-
los recursos humanos y materiales es esencial para potenciar nar roles para simplificar el flujo de trabajo, y dirigir clara
la consciencia situacional, la amplitud de movimientos y la y explícitamente todo el procedimiento con la creación de
respuesta rápida77 . La figura 5 presenta 2 opciones ergonó- modelos mentales compartidos22,80,82 . Una comunicación efi-
micas para tratar la VAD que optimizan estos aspectos. caz y dinámica es esencial22,83 . Debe basarse en la claridad,
El trabajo en equipo mejora los resultados y potencia una brevedad y empatía, reforzar la comunicación no verbal84 y
cultura de seguridad78---80 . Los profesionales deben funcionar permitir la participación y el feedback80,85 , evitando ruido
179
e información innecesaria ya que, de lo contrario, causa ción ajustada39 , con transiciones eficientes y el uso racional
distracción y errores22,86 . de recursos96,110 , y 2) fomenta una cultura de seguridad al
Un evento crítico debe ser tratado por un operador forzar el proceso cognitivo que exige la preparación ante
cualificado y experto en el manejo de estas situaciones, una posible VAD no prevista97,99,110 . Los estudios de morbi-
no necesariamente el especialista más senior, sino aquel lidad en VA indican los peligros de omitir la evaluación o
con amplio conocimiento en un determinado procedimiento ignorar sus hallazgos7---9 . La falta de una evaluación docu-
avanzado. Debe ser avisado con la mayor antelación posible, mentada ha sido calificada en casos médico/legales como
y siempre tras el primer fallo del plan primario. A su llegada, inferior al estándar de atención3 .
tras ser informado sucintamente de la situación y de los La evaluación preprocedimiento de la VA debe ser mul-
planes ejecutados, debe ser resolutivo para evitar retrasos. tifactorial, estructurada y orientada a la detección de una
La disponibilidad del equipo y su ubicación estratégica es VAD anatómica, fisiológica y contextual (D.E. 97,1%)25,97,111 .
uno de los principales facilitadores para el éxito34 . Los dis- En lo posible, se recomienda realizar una historia clínica
positivos con pantalla permiten compartir la evolución del y un examen físico preprocedimiento51 . Una anamnesis com-
procedimiento con todo el equipo, por lo que son recomen- pleta comienza con una revisión de registros de IT previas
dables para facilitar el trabajo coordinado y prestar apoyo y la presencia de factores que pueden alterar la anatomía
dirigido anticipando las necesidades del operador87 . cervical o de la VA como radioterapia, cirugías o afecciones
La ergonomía es altamente sensible al contexto. La pan- médicas previas112 . El diagnóstico de SAHS es un predic-
demia COVID-19 ha evidenciado la importancia del trabajo tor de VMF difícil (1C) e IT difícil (1B). Una historia de
en equipo, la comunicación y la adaptación de guías ante IT difícil es el factor de riesgo con mayor valor predictivo
la irrupción de nuevas barreras88---90 como los equipos de para una nueva IT difícil98,113 . Se recomienda revisar cual-
protección individual (EPI) o las «cajas de intubación»91,92 . quier prueba de imagen (TC, RNM); en caso de estenosis u
La herramienta nemotécnica ARACHNID simplifica todos obstrucción, proporciona información valiosa sobre su nivel
los componentes de la ergonomía (Algoritmo, Resiliencia y gravedad51,97,114 . Ante una enfermedad obstructiva gló-
----adaptación y prevención del incidente crítico----, Ayudas tica o supraglótica conocida o sospechada, la exploración
cognitivas, Checklist, Herramientas técnicas, ayudas No téc- preoperatoria de la VA mediante fibronasolaringoscopia o
nicas, comunicación de Incidentes y Diseño del quirófano)93 . videonasolaringoscopia flexible (FNL) por un otorrinolaringó-
logo es especialmente útil para la toma de decisiones115---117 .
La exploración de la VA puede comenzar por la detección
Evaluación y planificación preprocedimiento de predictores de dificultad o fallo para el plan prima-
rio y posteriormente para los 3 planes alternativos (D.E.
Evaluación general 97,1%)97,118,119 . Algunos expertos abogan por evaluar una
posible AII difícil solo en caso de VAD51,97,120,121 . En dicho
Se recomienda la evaluación prepocedimiento en todo supuesto, debe identificarse de forma preventiva la MCT
paciente que requiere un tratamiento de la VA (D.E. 100%). mediante palpación120,122 y ecografía51,121 ; esta última per-
La anticipación y la planificación son principios funda- mite realizar cricotirotomías con tasas de éxito superiores y
mentales en el manejo de una crisis. Así, la evaluación menos complicaciones123 .
de la VA preprocedimiento constituye una práctica clínica La ecografía tiene un papel prometedor para la detección
habitual39 . Los test de predicción de VAD actuales tienen un rápida de VAD124 , con una precisión diagnóstica de IT difícil
valor diagnóstico limitado e inconsistente39,94---100 ya que la comparable a la TC y la radiografía, y muy superior a la del
gran mayoría están orientados a predecir exclusivamente la test de Mallampati modificado125,126 . Es particularmente útil
LD difícil99,101 , y todos ellos tienen baja sensibilidad y bajo en la evaluación del riesgo de aspiración121,127---130 y de la VAD
valor predictivo negativo, por lo que ninguno es adecuado en pacientes inconscientes o que no cooperan99 .
para detectar una VAD no prevista39,96 . El test de mordida La existencia de una VAD fisiológica (VADF) o
es el que tiene mayor sensibilidad 0,67 (IC 95%: 0,45-0,83) «fisiológicamente difícil»1,111,131,132 por la presencia de
para predecir la LD difícil, mientras que para la IT difí- cambios fisiopatológicos que incrementan el riesgo de
cil es el Mallampati modificado (0,51 [0,40-0,61])39,96,98 . La complicaciones durante la IT como tolerancia reducida al
combinación de la puntuación de Mallampati y la distancia periodo de apnea, inestabilidad hemodinámica, acidosis
tiromentoniana proporciona la mayor precisión para prede- metabólica severa o estómago lleno, así como una VAD con-
cir una IT difícil94 . La mayoría de los estudios se han centrado textual debido a un bajo grado de cooperación del paciente,
en test individuales, a diferencia de la práctica clínica en situaciones de urgencia, experiencia y/o habilidades limita-
la que se utilizan combinados97 . Los modelos multivarian- das del operador, o la ausencia de asistencia cualificada o del
tes podrían tener una mayor capacidad de predicción (D.E. dispositivo más indicado, pueden modificar el abordaje, por
97,1%)44,102---108 , pero han sido poco investigados, siendo el lo que deben ser tenidos en cuenta en la planificación1,25,97 .
test de Wilson el más analizado98 . El test MACOCHA106 que El resultado final de la evaluación debe ser el estableci-
combina anatomía, fisiología y las características del opera- miento de un plan definido de abordaje de la VA, que debe
dor es el único validado para el paciente crítico. Con todo, ser discutido y compartido con todo el equipo antes de ini-
hasta el 93% de las IT difíciles son inesperadas53 y causan ciar el procedimiento. El mismo, debe incluir la preparación
hasta el 17% de eventos adversos relacionados con el trata- para tratar una VAD no prevista para todo paciente, aun en
miento de la VA109 . Pese a ello, se recomienda la valoración ausencia de predictores de dificultad97 .
rutinaria de la VA como estándar de atención, incluso en La figura 6 muestra una herramienta de implementación
las situaciones emergentes51,96,110 . Su importancia radica en para la evaluación de la VA y la planificación de su manejo
que: 1) permite estratificar el riesgo y realizar una planifica- en base a la misma.
180
Figura 6 Herramienta de implementación para la evaluación de la vía aérea y planificación de su manejo. AIID: acceso infraglótico
invasivo difícil; IAG: inducción anestesia general; ITD: intubación traqueal difícil; LD: laringoscopia difícil; TVAPD: tratamiento vía
aérea con paciente despierto; VAD: vía aérea difícil; VDDEG: ventilación difícil con dispositivo extraglótico; VDMF: ventilación difícil
con mascarilla facial.
Fuente: imágenes esféricas de la parte inferior de la figura adaptadas de Law JA, Heidegger T. Structured Planning of Airway
Management, Core Topics in Airway Management, 3.a edition. Edited by Cook T, Kristensen MS. Cambridge, Cambridge University
Press, 2020, pp 38-49.
La toma de decisiones debe ser individualizada según Evaluación del riesgo de aspiración
paciente, operador, contexto y tiempo (D.E. 97,1%)119,133 .
La aspiración es la principal causa de mortalidad en VA134,135 ;
causa hasta el 50% de las muertes8 , por lo que su prevención
Recomendación
constituye una piedra angular. La evaluación del riesgo y la
planificación deficientes son la causa fundamental de estos
eventos8 . La adherencia a guías y ayudas cognitivas podría
El diagnostico de SAHS es un predictor de dificultad
evitar la mayor parte de los casos136 . El estómago lleno es
de ventilación con mascarilla facial.
el factor de riesgo principal135,137 . Para evitarlo es necesaria
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
la restricción de la ingesta de alimentos y líquidos siguiendo
(⊕⊕ −−)
las pautas de ayuno preoperatorio (D.E. 97,1%)138 ; sin
El diagnostico de SAHS es predictor de intubación
embargo, estas tienen una fiabilidad limitada en ciertas
traqueal difícil.
situaciones entre las que se encuentran134,137,139---141 : 1)
Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
incumplimiento de las pautas de ayuno o estado prandial
rada (⊕⊕⊕ −)
incierto (p. ej., urgencia, barrera lingüística, disfunción
cognitiva); 2) enfermedades causantes de retraso del
181
Figura 7 Ayuda cognitiva para la planificación, estratificación del riesgo y toma de decisiones para el manejo de la VA en base al
riesgo de aspiración. DM: diabetes mellitus; GI: gastrointestinal; IR: insuficiencia renal; ISR: inducción de secuencia rápida; postqx:
postoperatorio; TVAPD: tratamiento de la vía aérea con paciente despierto; VAD: vía aérea difícil.
vaciado gástrico sintomático (p. ej., diabetes mellitus, Recomendación

disfunción hepática o renal avanzada, enfermedad de
Parkinson, paciente crítico, activación simpática, dolor,
administración crónica de opioides), y 3) aumento de la Se recomienda la exploración ecográfica gástrica
presión intraabdominal (obesidad mórbida de predominio para evaluar el riesgo de aspiración en situaciones de
troncular, ascitis, masas, obstrucción). Por ello, es reco- riesgo.
mendable completar estas pautas con una herramienta Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
objetiva para aumentar el margen de seguridad141,142 . La (⊕⊕ − −)
ecografía gástrica permite estratificar el riesgo individual
con mayor precisión al constatar el carácter y volumen
del contenido gástrico de forma simple139,141 , no invasiva e Opciones básicas para el manejo de la vía
inmediata, con una alta sensibilidad (1,0) y especificidad aérea difícil
(0,975)139,143---145 .
Pese a la limitada evidencia de su coste/efectividad, la El tratamiento de la VA conlleva riesgos6,148,149 . La mayo-
ecografía gástrica ha demostrado que conduce a cambios en ría de las técnicas implican la supresión de la ventilación
la toma de decisiones135,146 . La ausencia de estómago lleno espontánea y la protección frente a la aspiración134,137 . Las
y de otros factores de riesgo indica que no se requieren lesiones laríngeas ocurren con frecuencia tras instrumenta-
precauciones especiales. Por el contrario, la presencia de ciones sencillas, en pacientes sanos de bajo riesgo, y tras
estómago lleno con o sin factores de riesgo adicionales procedimientos electivos3,19,150,151 . Por lo tanto, antes de
indica que la VA debe protegerse con una IT (D.E. 88,6%). cada procedimiento debe evaluarse la pertinencia del tra-
El contexto clínico individual y el resto de factores de riesgo tamiento y realizar un análisis del balance riesgo beneficio
específicos para la aspiración deben ser tenidos en cuenta (D.E. 97,1%). Confirmada la indicación, debe decidirse cuál
en la toma de decisiones119,147 . La SEDAR, la SEMES y la es el mejor abordaje para garantizar los principios funda-
SEORL-CCC recomiendan la exploración ecográfica gástrica mentales de tratamiento: mantener la oxigenación alveolar,
para evaluar el riesgo de aspiración en situaciones de mantener la permeabilidad de la VA y minimizar el riesgo de
riesgo (1C) aspiración. La preferencia del paciente y la habilidad del
La figura 7 muestra una ayuda cognitiva para el trata- operador, deben ser considerados en esta decisión. Entre
miento de la VA en base al riesgo de aspiración. las opciones se encuentran110 :
182
Opción Requisitos Ventajas Inconvenientes Indicaciones

Tratamiento con Adecuada Preserva la Requiere la colaboración Técnica de elección para
paciente despierto anestesia tópica ventilación y la tolerancia del tratar la VAD prevista.
(TVAPD) oral, espontánea, la paciente.
orofaríngea, permeabilidad de la Predictores de alta
laríngea y VA y la protección dificultad o
traqueal frente a la aspiración. imposibilidad de IT con
laringoscopia y/o VMF,
o Facilita la predictores de dificultad
identificación de las combinados o VAD
Bloqueos estructuras fisiológica y contextual.
nerviosos anatómicas.
± sedación Impide que la laringe

consciente. adopte una posición
más anterior.
Inducción Preservación Anestesia Preserva el No garantiza un Vm Cuando las
AG VE inhalatoria con intercambio alveolar adecuado, la características de la VA
sevoflurano a espontáneo de gases permeabilidad de la VA, hacen recomendable un
una CAM del 4,5% y los reflejos o la protección frente a TVAPD, pero la AG es
laríngeos. la aspiración. inevitable por falta de
o cooperación o la
Mayor colapsabilidad de urgencia de la situación
Monoterapia con la VA. La aplicación de y no presenta
ketamina iv dosis PEEP o CPAP ayuda a predictores fisiológicos
disociativas. evitar el colapso. ni contextuales de
Importante morbilidad dificultad.
en VA críticamente
obstruídas pudiendo Se recomienda preparar
conducir a una IT fallida un AII en paralelo
y obstrucción completa. (localización de la MCT,
con equipo y personal
Educción lenta. capacitado preparado).
Posibilidad de apnea,
laringoespasmo,
paroxismos de tos o
regurgitación.
Abolición VE Habitualmente Condiciones óptimas Durante el periodo de Cuando no se predice
consiste en una para el manejo de la apnea y hasta asegurar dificultad alguna o existe
inducción VA. la VA el operador debe sospecha de dificultad
intravenosa con mantener el intercambio moderada para
BNM. de gases y la laringoscopia, pero no
permeabilidad de la VA. presenta predictores de
dificultad para el resto
de planes ni VAD
fisiológica ni contextual.
Aplazamiento Cuando el En un procedimiento Imposibilidad ante un Aplicable a una VAD
beneficio del anestésico, la procedimiento urgente. fisiológica (enfermedad
aplazamiento anestesia regional o subyacente que requiere
supera el riesgo local puede ser una optimización) o
del tratamiento. alternativa, contextual.
manteniendo
disponibles los planes
de rescate de la VA
en el caso de fracasar
la técnica anestésica
primaria.
183
Se recomienda un tratamiento con paciente despierto La monitorización de la concentración de agentes anes-

cuando existe un grado alto de dificultad o imposibilidad de tésicos volátiles al final de la espiración es útil para realizar
IT, predictores de dificultad combinados o alteraciones fisio- una inducción inhalatoria.
lógicas y condiciones contextuales negativas (D.E. 82,9%). La monitorización hemodinámica invasiva avanzada
Se sugiere la inducción de anestesia general con preser- puede ser necesaria para realizar una optimización guiada
vación de la ventilación espontánea en aquellas situaciones por objetivos preprocedimiento en caso de inestabilidad
que hacen recomendable un tratamiento con paciente des- hemodinámica111,163 .
pierto, pero la anestesia general es inevitable por falta de
cooperación o urgencia, y no presenta predictores fisioló- Posición
gicos ni contextuales de dificultad ni patología obstructiva
(D.E. 91,4%). Asegurar el mejor posicionamiento antes de cualquier inter-
Cuando existan predictores de dificultad de VA fisio- vención permite optimizar las condiciones anatómicas y
lógicos o contextuales se podrá valorar el beneficio del fisiológicas164 . Así, una posición correcta maximiza las posi-
aplazamiento si supera el riesgo de proceder al tratamiento, bilidades de laringoscopia e IT, mejora la permeabilidad de
o valorar la posibilidad de establecer estrategias anestésicas la VA superior, optimizando la preoxigenación, la oxigena-
alternativas (D.E. 85,7%). ción apneica y la VMF165,166 , el acceso a la misma (p. ej.,
acceso a la MCT) o la mecánica respiratoria. Se recomienda
Preparación el uso de posición en rampa o cabecera elevada 30◦ en la
población obesa para mejorar las condiciones de IT (1C). La
posición en rampa prolonga el tiempo de apnea segura en
Consentimiento informado
esta población (1B).
La posición sentada o semisentada (de Fowler) o la
El consentimiento informado es un presupuesto esencial de
cabeza incorporada 25-30◦ o posición de Trendelenburg
la lex artis ad hoc. Por regla general, se recaba por escrito
inversa a 30◦ , es deseable en pacientes con un alto
en procedimientos invasivos y, en general, en aquellos que
riesgo de desaturación o aspiración si el estado hemodi-
supongan riesgos para la salud, como los empleados para
námico lo permite1,159,167,168 , ya que incrementa la CRF,
tratar la VA. Sin embargo, procedimientos como la IT for-
reduce la formación de atelectasias169,170 , reduce el riesgo
man parte de otro procedimiento como la anestesia general
de aspiración159 y podría asociarse a mejor exposición
o de un protocolo de cuidados críticos de consentimiento
laríngea171 , mejores tasas de IT al primer intento172 y menos
informado152,153 . Por lo tanto, no será necesario un docu-
complicaciones173 . La posición sentada o semisentada es
mento específico, aunque sí la constancia documental de
óptima para el TVAPD al proporcionar ventajas anatómicas
todos los elementos de la discusión y del proceso de con-
y fisiológicas174,175 .
sentimiento informado; en especial para procedimientos
El conducto auditivo externo debe estar alineado con
«no rutinarios», como el tratamiento de la VA con paciente
la horquilla supraesternal en el eje horizontal para faci-
despierto154 .
litar el tratamiento de la VA1,176 . En el caso del paciente
En caso de exención para recabar el consentimiento
obeso, para ello, es necesaria la posición «en rampa» usando
informado153 se dejará constancia razonada de las circuns-
una pila de sábanas o una cuña en la parte superior del
tancias en la historia clínica y se comunicará la decisión
torso y la cabeza40,177 . La posición de «olfateo» (flexión cer-
a familiares o personas allegadas155 . A menudo es posible
vical inferior y extensión cervical superior), es la óptima
tener una discusión abreviada.
para la LD1,178,179 . La IT con ambas posiciones no mues-
tra diferencias180,181 , aunque la exposición laríngea podría
Monitorización ser superior con la posición «en rampa» en la población
quirúrgica181 . La cabeza en hiperextensión podría ser la
Para el tratamiento de la VA, son aplicables los estándares posición más apropiada para la IOT con FB con paciente
de monitorización para un procedimiento anestésico156,157 . despierto al asociarse a una mejor visión glótica182 .
La forma de onda de capnografía debe estar disponible
en todas las localizaciones donde se trata la VA para testar el Recomendación
éxito de cualquiera de los 4 planes empleados (D.E. 97,1%)
para proporcionar una oxigenación alveolar158 y detectar
de forma precoz el desplazamiento de cualquier VA artifi-
cial, así como una hiper o hipoventilación inadvertida1,6,9,159 . Se recomienda el uso de posición en rampa o cabe-
También se recomienda su uso durante la sedación moderada cera elevada 30◦ en la población obesa para mejorar
o profunda para TVAPD. las condiciones de intubación traqueal.
La monitorización de la concentración de oxígeno al final Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
de la espiración (EtO2 ) es el patrón oro para evaluar la efi- (⊕⊕ −− ),
cacia de la preoxigenación160 . La posición en rampa prolonga el tiempo de apnea
Se recomienda la monitorización neuromuscular si se segura en población obesa.
administra un relajante neuromuscular para determinar con- Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
diciones óptimas para la IT, la recuperación del BNM y la rada (⊕⊕⊕ −)
necesidad de reversión durante la educción161,162 .
184
Oxigenación periprocedimiento Técnicas para pacientes con alto riesgo o escasa

tolerancia a la hipoxemia
Dada la potencial dificultad para tratar la VA, la oxigenación
periprocedimiento debe ser universal183 para incrementar la La eficacia de las técnicas convencionales es limitada en
reserva pulmonar de oxígeno fundamentalmente a través de pacientes con alto riesgo de hipoxemia (debido al shunt, el
la CRF, y extender el tiempo de apnea sin desaturación184,185 . desajuste V/Q, baja CRF o al consumo de oxígeno incremen-
Para ello es necesario elegir la técnica más adecuada en tado que presentan) y tolerancia reducida a la misma (p. ej.,
función de la fisiología, la cooperación y la situación clínica enfermedad cerebrovascular, epilepsia o coronariopatía)199 .
del paciente184 . Intentar compensar esta deficiencia aumentando el tiempo
de preoxigenación puede incluso empeorar la hipoxemia,
Preoxigenación probablemente por atelectasias de reabsorción200 . Asi-
mismo, la ISR se asocia a desaturaciones en un 10-30% de
La preoxigenación es un estándar de atención ya que amplía los casos. Para planificar la preoxigenación es recomenda-
el tiempo de apnea seguro (período comprendido desde el ble plantear las siguientes preguntas antes de iniciar el
cese de la ventilación hasta una saturación de oxihemoglo- tratamiento201 : ¿Es probable que haya dificultades con la
bina arterial ≤ 90%)186 . Por lo tanto, debe aplicarse a todos ventilación y/o la IT? ¿Con qué rapidez se producirá la desa-
los pacientes; y de forma especialmente meticulosa en la VA turación? ¿Cuál es el nivel seguro de desaturación? La figura 8
con predictores de dificultad, pacientes con alto riesgo de muestran las principales entidades asociadas a un alto riesgo
hipoxemia o si la ventilación manual está contraindicada187 . de desaturación y las técnicas de oxigenación periprocedi-
Así, es un componente esencial de la inducción de secuencia miento recomendadas para esta población.
rápida (ISR)184 . Cuanto mayor es el riesgo de desaturación, más opcio-
El objetivo es alcanzar un EtO2 > 90% antes de iniciar la nes deben combinarse202 . El uso de adyuvantes preapnea
inducción anestésica184 . como la posición incorporada de la cabeza, la tracción
El método de preoxigenación convencional consiste en la mandibular, la PEEP y la oxigenación apneica permiten opti-
ventilación espontánea con MF y oxígeno al 100% e incluye mizar el reservorio de seguridad de O2 160,167 . La HFNO,
básicamente 2 técnicas: volumen corriente (VC) durante la VNI o una combinación de ambas son más eficaces
3 min y 8 capacidades vitales (8 CV) durante 1 min para IT de que los métodos convencionales203 , ya que reducen el
urgencia160,188 . El flujo de oxígeno debe ser el apropiado para shunt y mejoran el desajuste V/Q mediente el recluta-
eliminar la reinhalación; 5 l/min durante 3 a 5 min para VC, miento alveolar. Se recomienda el HFNO como técnica
y 10 l/min durante 1 min para 8 CV 188 . La presencia de fugas de preoxigenación de primera línea para pacientes con
bajo la MF y la reinhalación de gases exhalados disminuye hipoxemia leve (PaO2 /FiO2 > 200 mmHg) (1C). La VNI sería
la eficacia al no alcanzarse una FiO2 de 1,0. La presencia de la técnica de elección en aquellos con hipoxemia severa
un trazo de capnografía normal (grado 1 de ventilación), una (PaO2 /FiO2 ≤ 200 mmHg) (D.E. 87,15%)204---209 ya que genera
medida clara de los valores de CO2 inspiratorio y espirato- mayor PEEP y permite aplicar presión soporte para aumentar
rio (EtCO2 ), y el movimiento correcto de la bolsa reservorio la CRF210,211 .
son indicativos de un sellado apropiado184 . En presencia de
fuga, se recomienda agregar una cánula nasal con un flujo
superior a 10 l/min189,190 . Oxígenoterapia nasal de alto flujo (HFNO)
La preoxigenación con HFNO mostró resultados mixtos212---214 .
Oxigenación apneica Un metaanálisis reciente demostró que en adultos con hipo-
xemia redujo el riesgo de complicaciones relacionadas con
La oxigenoterapia nasal durante los esfuerzos para asegu- la IT en comparación con la oxigenoterapia convencional215 .
rar un TET (NO DESAT), la insuflación de oxígeno faríngeo Así, la HFNO podría ser superior a esta216---220 , pero inferior
y la oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNO) 40-70 l/m186 a la VNI215,221 , aunque es una buena alternativa cuando la
pueden prolongar el tiempo de apnea hasta 100 min, pero última no es bien tolerada168 .
no previenen la acidosis respiratoria progresiva debido a la Para la preoxigenación, los pacientes deben realizar res-
hipercapnia160,186,191,192 . Las cánulas nasales estándar a 10- piraciones nasales de VC a un flujo de O2 inicial de 30 l/min
15 l/min permiten una oxigenación apneica bien tolerada, y FiO2 100%, con la boca cerrada herméticamente durante
de bajo coste y riesgo193 . 3 min y con la cánula bien ajustada a las fosas nasales
La oxigenación apneica ha demostrado ser útil para redu- para evitar la contaminación. Tras la inducción, el flujo se
cir las desaturaciones en IT de urgencia160,194---198 . incrementa a 70 l/min y se mantiene hasta la IT. La per-
Se recomienda la oxigenación apneica con gafas nasales meabilidad de la VA debe mantenerse mediante tracción
de alto flujo (NO DESAT/HFNO) (1C). mandibular160,189 .
La HFNO permite una oxigenación apneica eficaz durante
Recomendación la laringoscopia. Este podría ser su principal mecanismo de
reducción de la desaturación194,222,223 .
El HFNO dificulta la monitorización del EtO2 192 , podría
Se recomienda la oxigenación apneica con gafas empeorar las condiciones de IT224 y potencialmente causar
nasales de alto flujo (NO DESAT/HFNO). una insuflación gástrica225 . Investigaciones recientes con-
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja tradicen esta última posibilidad226,227 , aunque es incierto
(⊕⊕− −) si estos datos son extrapolables a pacientes con estómago
lleno225 .
185
Figura 8 Herramienta teórico/educativa para la detección de pacientes con alto riesgo de desaturación y técnicas de preoxige-
nación y oxigenación apneica recomendadas durante la inducción de secuencia rápida. A: inducción anestésica; B: laringoscopia;
C: intubación traqueal; CRF: capacidad residual funcional; Desajuste V /Q : desajuste ventilación/perfusión; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; GC: gasto cardíaco; FRA: fallo respiratorio agudo; HFNO: oxigenoterapia nasal de alto flujo; ISR:
inducción de secuencia rápida; VNI: ventilación no invasiva; VO2 : consumo de oxígeno.
Esta figura ilustra los 2 métodos utilizados para aumentar las reservas pulmonares de oxígeno: preoxigenación y oxigenación apneica.
La preoxigenación se refiere al oxígeno aplicado antes de la inducción anestésica, mientras que la oxigenación apneica se refiere
al suministro de oxígeno después de perder la ventilación espontánea.
Fuente: adaptada de Gómez-Ríos MA, Úbeda-Iglesias A, Esquinas AM. Anesthesiology Pre-intubation and upper airways procedure.
Respiratory care in non invasive mechanical ventilatory support. principles and practice. Esquinas AM, AlAhmari MD. Nova Science
Publishers. New York. 2021.
186
Recomendación crítico235 . El tratamiento de la VA urgente es un procedi-

miento de alto riesgo1,131,167,235---237 . La incidencia de VAD en
este contexto es hasta 20 veces mayor en comparación con
Se recomienda el HFNO como técnica de preoxige- las IT electivas238 y los eventos que causan muerte o daño
nación de primera línea para pacientes con hipoxemia cerebral son aproximadamente entre 30 y 60 veces más
leve. frecuentes10,239 . Los trastornos fisiopatológicos subyacentes
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja como la hipoxemia y la inestabilidad hemodinámica son
(⊕⊕ −−) los responsables de las descompensaciones periintubación
que causan colapso cardiovascular hasta en el 30% de los
pacientes críticos240,241 debido a la depresión miocárdica
causada por hipoxia o baja perfusión241---243 . Así, hasta el 50%
de los pacientes críticos pueden sufrir un evento adverso
Ventilación no invasiva (VNI)
importante periintubación243 . Este riesgo se exacerba
La VNI es especialmente beneficiosa en pacientes con CRF
cuando la IT requiere más de un intento111,243,244 . La IT difí-
reducida212,228 . Así, maximiza la preoxigenación en pacien-
cil es un predictor independiente de muerte. Así, las tasas
tes obesos y/o críticamente enfermos160,186,202 . El efecto
de complicaciones se multiplican por 5 después del segundo
beneficioso sobre la PaO2 todavía se observa 30 min tras
intento de IT245,246 , por lo que el objetivo de asegurar la
la IT debido al reclutamiento alveolar y el aumento del
VA al primer intento es especialmente trascendente en el
volumen pulmonar229 . Se recomienda la VNI comparado con
paciente crítico58,111,243,247,248 .
oxigenoterapia convencional para la inducción anestésica
La desaturación periintubación es el mayor factor de
del paciente obeso (1B).
riesgo de parada cardiorrespiratoria y se produce en el
Una CPAP (5 a 10 cmH2 O) con respiraciones asistidas
19-70% de las IT en paciente crítico 168 . Se trata de
(VC 7-10 ml/kg) ha demostrado una mejor oxigenación
la razón más importante para abordar la IT al primer
en la clínica230 . La VNI debe interrumpirse durante
intento168 . La preoxigenación y la oxigenación apneica son
la laringoscopia228 , por lo que puede ser superior al
las intervenciones más importantes para prevenirla248,249 ,
HFNO durante la fase de ventilación espontánea207 , y el
por lo que deben efectuarse en todos los pacientes en posi-
HFNO puede ser más beneficioso durante la oxigenación
ción incorporada168,235 .
apneica204,205,210 . La preoxigenación con VNI más HFNO y
La inestabilidad hemodinámica es un predictor inde-
la oxigenación apneica con HFNO deben ser una opción
pendiente de mortalidad tras IT235,250,251 . La hipotensión
prioritaria para los pacientes críticamente enfermos (D.E.
periintubación168 afecta hasta el 46% de los casos de
85,7%) al asociarse con una desaturación significativamente
VADF252,253 y se asocia con estancias en la UCI más pro-
menor214,231,232 .
longadas, lesión de órganos diana y mayor mortalidad
Para pacientes que no toleren la interfase o con delirium
hospitalaria241,252,254 . Entre los factores de riesgo prein-
se puede considerar la analgosedación con dexmedetomi-
tubación se incluyen una PAM ≤ 65 mmHg y un índice de
dina o la inducción de un estado disociativo con ketamina
shock (IS, frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica)
(bolos de 10-20 mg iv) para facilitar la preoxigenación
> 0,7168,235 . Durante la IT del paciente crítico, el riesgo de
(«intubación de secuencia retardada»)111,168,211,233 .
colapso cardiovascular aumenta debido a la hipovolemia,
Se recomienda considerar la VNI antes y después de la
la resistencia vascular sistémica alterada, vasodilatación y
anestesia general (AG) en pacientes obesos199,234 .
depresión miocárdica por agentes anestésicos, la estimula-
Presiones > 20 cmH2 O pueden provocar distensión gás-
ción simpática por hipoxia y/o hipercapnia, y la reducción
trica, por lo que exige un análisis riesgo beneficio en
del retorno venoso por la conversión a ventilación con
pacientes con riesgo de aspiración. Asimismo, es deseable
presión positiva (VPP)167,240,242,255 .
otro método de preoxigenación en pacientes con fractu-
Las amenazas fisiológicas son, por lo tanto, tan peligro-
ras faciales, tras una cirugía laríngea, esofágica o gástrica,
sas como las dificultades técnicas, por lo que exigen, de
y aquellos con inestabilidad hemodinámica, hipertensión
igual forma, anticipación, planificación y una optimización
arterial pulmonar, embolismo pulmonar o fallo ventricular
fisiológica preinstrumentalización si la situación específica
derecho209 .
lo permite1,256 . La evidencia de las intervenciones desti-
nadas a lograr la estabilidad fisiológica antes de la IT es
Recomendación
limitada167,236,243 , por lo que parece prudente planificar una
terapia individualizada236 . Si el tiempo lo permite, una
exploración ecográfica en el punto de atención puede ser
Se recomienda la VNI comparado con oxigenoterapia
útil para realizar una optimización dirigida257 . La tabla 1
convencional para la inducción anestésica del paciente
muestra los principales factores predictores de una VADF
obeso.
y los métodos propuestos para reducir las complicaciones
Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
periintubación1,111,131,159,167,168,236,248,258 .
rada (⊕⊕⊕ −)
La fluidoterapia en forma de bolo preintubación tiene
un beneficio mínimo240,259 , aunque administrado como parte
de un paquete de medidas para la IT, entre ellas preoxi-
Vía aérea difícil fisiológica genación con VNI, administración preinducción de 500 ml
de cristaloides isotónicos en pacientes sin edema pulmonar
Las consideraciones de esta sección hacen referencia al cardiogénico e inicio temprano de noradrenalina en caso
paciente con VADF previamente definida o al paciente de presión arterial diastólica < 35 mmHg tras la IT, se aso-
187
Tabla 1 Principales factores predictores de vía aérea difícil fisiológica y métodos propuestos para reducir las complicaciones
periintubación derivadas
Hipoxemia Leve
• VMF entre inducción y laringoscopia (si riesgo de aspiración bajo) +
oxigenación apneica
Moderada
• Preoxigenación con VNI de elección (reclutamiento alveolar → ↓desajuste
V̇/Q̇, ↓RVP, ↑CRF; ↓ poscarga VI) o HFNO como alternativa + oxigenación
apneica
Severa (hipoxemia refractaria por CRF muy reducida y shunt amplio)
• Se puede considerar vasodilatadores pulmonares inhalados para ↓desajuste
V̇/Q̇ antes de la IT
• TVAPD
Hipotensión «Respondedores» al llenado vascular
• Fluidoterapia perintubación (↑RV→ ↑GC > 15%) ± vasopresores
«No respondedores» al llenado vascular, vasoplejia o IS elevado
• Uso precoz o preventivo de vasopresores con propiedades inotrópicas,
especialmente si la PAS < 100 preinducción. Las infusiones por VP son
alternativas razonables y de bajo riesgo en períodos cortos
• Noradrenalina i.c. perintubación (de elección)
Vasopresores en i.c. no disponibles o hipotensión transitoria: vasopresores

en bolo por VP:
• Adrenalina (bolos 5 a 20 ␮g; concentración de 1 a 10 ␮g/ml) de elección en
función miocárdica deprimida por efecto inotrópico
• Fenilefrina (bolos de 50-200 ␮g; concentración de 100 ␮g/ml)
• Efedrina (bolos de 5-10 mg; concentración de 0 mg/10 ml)
Anestésicos no simpaticolíticos con efecto hemodinámico favorable y
ajuste de dosis (etomidato, ketamina)
Transición suave a la VM con VT, PEEP y PM baja (↑PIT→↓RV)
Acidosis metabólica severa Hipoventilación/apnea: pérdida de la compensación respiratoria →↓↓↓pH→
deterioro hemodinámico
Evitar la IT. De ser necesaria:
• Corrección de la acidosis tanto como sea posible. No se recomienda la
administración rutinaria de bicarbonato sódico a pacientes severamente
acidóticos que requieren intubación ya que no ha demostrado que
prevenga resultados adversos
• Prueba de VNI mientras se corrigen los trastornos metabólicos subyacentes
y se calcula el Vm para la configuración del ventilador
• TVAPD si requerimientos de Vm altos
• Sedación gradual para mantener el impulso respiratorio, especialmente en
pacientes con Vm alto
• Tras IT: Modo de ventilación espontánea con PS y adecuada sincronía
ajustando con VM previa
Hipertensión pulmonar severa ↑ hipoxemia o ↑ hipercapnia → ↑ vasoconstricción pulmonar, ↑RVP y
↑poscarga VD (esta igual que VPP)
• Evaluar la capacidad de respuesta al volumen. Fluidoterapia perintubación
en pacientes «respondedores»
• Considerar la administración de vasodilatadores pulmonares inhalados para
disminuir la poscarga del VD
• Vasopresores disponibles y preparados. Se recomienda una PAM más alta
para asegurar una presión de perfusión coronaria adecuada
• Preoxigenación adecuada para evitar la hipoxemia y la hipercapnia
188
Tabla 1 (continuación)
Insuficiencia ventricular derecha • Evitar factores que aumentan poscarga del VD: hipoxemia, hipercapnia,
atelectasias, ↑PAP por laringoscopia
• Evaluar la función sistólica del VD: Ecocardiografía transtorácica. Si
reserva contráctil: fluidoterapia cautelosa (250 ml) en «respondedores»
del VD al volumen
• Si sobrecarga de volumen VD: forzar diuresis agresiva para mejorar
hemodinámica VD
• No respondedores: vasodilatadores pulmonares reductores de la poscarga
del VD (óxido nítrico inhalado y el epoprostenol)
• La preoxigenación + oxigenación apneica ± soporte vasopresor si
hipotensión para PAM > PAPM (noradrenalina i.c.)
• Anestésicos no simpaticolíticos con efecto hemodinámico favorable y
ajuste de dosis (etomidato, ketamina).
• La desaturación incrementa vertiginosamente la RVP; y aún más con la
posterior VMF agresiva
• Disfunción severa: TVAPD
• Transición suave a la VM con VT, PEEP y PM baja (↑PIT→↓RV). PEEP
suficiente para evitar atelectasias.
• Shock cardiogénico: considerar canulación ECMO preintubación
Estómago lleno • Descompresión gástrica
• Profilaxis farmacológica
Bajo riesgo
• ISR con presión cricoidea, posición de Trendelenburg invertida y
disponibilidad inmediata de succión
Alto riesgo
• TVAPD con excelente topicalización para prevenir la activación del reflejo
nauseoso; evitar la sedación profunda
CRF: capacidad residual funcional; Desajuste V /Q : desajuste ventilación/perfusión; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea;
GC: gasto cardiaco; HFNO: oxigenoterapia nasal de alto flujo; i.c.: infusión continua; IS: índice de shock; IT: intubación traqueal; PAM:
presión arterial media; PAP: presión arterial pulmonar; PAPM: presión arterial pulmonar media; PAS: presión arterial sistólica; PEEP:
presión positiva al final de la espiración; PIT: presión intratorácica; PM: presión media; PS: presión soporte; RV: retorno venoso; RVP:
resistencias vasculares pulmonares; TVAPD: tratamiento de la vía aérea con paciente despierto; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo
izquierdo; VM: ventilación mecánica; Vm: volumen minuto; VMF: ventilación con mascarilla facial; VNI: ventilación no invasiva; VP: vía
venosa periférica; VPP: ventilación con presión positiva; VT: volumen tidal.
ció a reducción relativa del 50% de colapso cardiovascular Inducción de secuencia rápida
e hipoxemia grave260 , por lo que podría prevenir la hipo-
tensión periprocedimiento. Sin embargo, podría no estar La IT es el patrón oro para asegurar la VA y la ISR es la
justificado la administración rutinaria de un bolo de crista- técnica recomendada cuando existe un riesgo considera-
loides preinducción en pacientes que no reciben VPP ya que ble de aspiración en una VA sin predictores de dificultad
solo mostró beneficio en el subgrupo de pacientes que reci- (D.E. 97,1%)265,266 . Sus componentes (descompresión gás-
bieron VNI para la preoxigenación o VMF entre la inducción trica, preparación previa, posición adecuada, oxigenación
y la laringoscopia, mientras que podría ser perjudicial en periprocedimiento, inducción anestésica y presión cricoi-
el resto de la población no respondedora al volumen240 . La dea en casos seleccionados) están diseñados para223,267---269 :
implementación de un protocolo de IT podría reducir estas 1) acortar el intervalo de tiempo entre la pérdida de los
complicaciones260---262 . reflejos protectores y el sellado traqueal mediante el neu-
Aunque su eficacia para evitar la hipotensión periin- motaponamiento del TET; 2) lograr condiciones óptimas para
tubación todavía no ha sido establecida248,255 , se sugiere una IT exitosa al primer intento con una profundidad anes-
la administración preventiva o el inicio precoz de tésica y un BNM adecuado para evitar tos, vómitos activos
vasopresores211 y que un operador experto se encargue o aumento de la presión intraabdominal265 , y 3) minimizar
de tratar la VA mientras que otro miembro del equipo los riesgos secundarios a su uso, fundamentalmente hipo-
lidere el manejo del estado hemodinámico1,168,243 . La infu- xia, hipotensión e IT difícil. Su práctica está sustentada
sión de noradrenalina seria la terapia vasoactiva de primera en escasa evidencia266,268,270---273 y puede asociarse a resul-
línea168,235 . La administración inicial a través de cánulas tados nocivos266,274,275 , por lo que debe estar justificado con
venosas periféricas es segura263,264 , por lo que el inicio de indicaciones claras22,268 . El punto clave es identificar a los
vasopresores no requiere un acceso venoso central235 . pacientes con riesgo de aspiración (fig. 7). En caso de duda
189
o de no ser factible una ecografía gástrica debe asumirse Estos datos sugieren que debería ser evitado en el paciente
el riesgo más alto268 . Asimismo, se recomienda usar ISR crítico con inestabilidad hemodinámica potencial255 . El
con o sin maniobra de Sellick en todas las IT de urgencia etomidato (0,2-0,3 mgkg-1 ) y la ketamina (1-2 mgkg-1 iv)
(D.E. 84,4%) dado el característico vaciado gástrico defi- son alternativas ante inestabilidad hemodinámica275,286 .
ciente y el alto riesgo de aspiración en el paciente crítico La ketamina puede producir un colapso hemodinámico en
frágil223,268,276 . el paciente con reserva simpática agotada (p. ej., shock
Para la preparación segura de la ISR se sugiere el uso de hipovolémico severo) como resultado de su efecto depresor
checklist (D.E. 97,1%). El uso de checklist (fig. 4) podría miocárdico directo leve290 . Debe evitarse en enfermos
reducir la tasa de complicaciones71,277---279 al minimizar con isquemia miocárdica aguda223,291 . El uso de etomidato
la carga cognitiva y los errores, y mejorar la seguridad puede estar asociado con un menor riesgo de hipotensión
mediante un enfoque estandarizado223,235,266,280 . postinducción en comparación con la ketamina290 . En
Para los pacientes con alto riesgo se sugiere la preme- enfermos agitados y no colaboradores puede realizarse
dicación con un antiácido no particulado (p. ej., citrato una inducción de secuencia retardada, que consiste en la
de sodio) inmediatamente antes de la inducción y un administración de ketamina en bolos de 0,25-0,5 mg.kg-1
antagonista del receptor H2 o un inhibidor de la bomba de hasta un estado disociativo, tras lo cual se procede a la
protones 40-60 min antes para aumentar el pH y reducir el preoxigenación y la posterior administración del relajante
volumen del contenido gástrico (D.E. 82,9%)265,281 . neuromuscular233,292---294 .
El tratamiento con sonda nasogástrica debe ser individua- Aunque la ISR clásica no incluía la administración
lizado (D.E. 88,6%) ya que no existe base científica265,282 . de un opioide, actualmente el uso de alfentanilo
Se suele insertar si el volumen gástrico residual esperado (15-40 ␮g.kg-1 ), remifentanilo (1 ␮g.kg-1 ) y fentanilo
o evaluado ecográficamente excede los 200-300 ml265,268 . El (2-5 ␮g.kg-1 ) es práctica común ya que disminuye la
vaciado gástrico con sonda de doble luz tipo Salem es obli- dosis necesaria del hipnótico, promueve la estabilidad
gatorio durante el tratamiento preoperatorio de pacientes hemodinámica al atenuar la respuesta cardiovascu-
con íleo u obstrucción intestinal265,283,284 . La descompresión lar a la laringoscopia y mejora las condiciones de
gástrica debe iniciarse lo antes posible en la planta intubación265,271,283,285 , sin ocasionar excesiva hipotensión y
quirúrgica y proseguir en el periodo preinducción y bradicardia275,283,295 .
preeducción267,284 . La sonda debe mantenerse en aspiración La administración de un relajante neuromuscular cons-
continua durante la ISR265,284,285 . tituye la piedra angular286 , ya que mejora las condiciones
La preparación para la ISR incluye la evaluación de los de IT, suprime la tos y el laringoespasmo, disminuye las
posibles desafíos anatómicos, fisiológicos o situacionales, complicaciones y optimiza la distensibilidad de la pared
desarrollar un plan primario y de rescate con instruccio- torácica296,297 . Se recomienda el bloqueo neuromuscular
nes claras y reunir el personal, el equipo y los fármacos para mejorar las condiciones de IT y reducir la incidencia
necesarios para realizar una IT de urgencia223,266,286 . Ante de eventos adversos relacionados con la VA en la población
una posible regurgitación debe garantizarse la disponibili- general (1B).
dad de dispositivos de succión de alta eficiencia con sondas El rocuronio 1,0-1,2 mg.kg-1 es comparable con la succi-
de gran calibre multiorificio (D.E. 100%) tipo Yankauer o nilcolina 1,0-1,5 mg.kg-1 para la ISR269,298---300 , tiene un perfil
DuCanto223,287 . clínico más seguro, ofrece un bloqueo más duradero266 , y
Se recomienda una posición con cabeza elevada 20-30◦ puede ser revertido más rápidamente que la succinilco-
(posición sentada o semisentada o Trendelenburg inverso) lina con el sugammadex (16 mg.kg-1 )301 ; la dosis de rescate
para prevenir la regurgitación pasiva y, en caso de produ- debe ser precalculada y estar inmediatamente disponi-
cirse, la posición de Trendelenburg, girar la cabeza hacia un ble para una reversión de urgencia266,302 . La succinilcolina
lado y aspirar la orofaringe y la tráquea antes de iniciar la puede causar hipertermia maligna, hiperpotasemia y las
VPP (D.E. 94,3%)267,288 . fasciculaciones musculares ocasionadas incrementan la pre-
Es esencial que una preoxigenación y oxigenación sión intragástrica y acortan el tiempo de apnea303,304 .
apneica óptimas, así como una optimización hemodinámica En conjunto, el uso de rocuronio se ve cada vez más
individualizada precedan a la inducción223,286 . La selección favorecido235,303---305 . El binomio rocuronio + sugammadex no
del anestésico hipnótico ha sido descrita como el único es inferior a la succinilcolina para la ISR (1B). No se reco-
factor asociado de forma independiente con la inestabilidad mienda la técnica de precurización o priming, por su eficacia
y/o el colapso cardiovascular289 , por lo que tiene especial y seguridad cuestionables dado el riesgo de pérdida de refle-
trascendencia255 . La elección del agente hipnótico, así como jos protectores265,306 .
la dosis y la velocidad de administración debe ser indivi- El uso de la presión cricoidea es objeto de
dualizada (D.E. 91,4%), según el perfil de comorbilidad, controversia265,268,295 . La maniobra no ha demostrado
estado hemodinámico del paciente y la rapidez con que se evitar la aspiración307---309 , es biomecánicamente impo-
precise asegurar la VA223,266 . El propofol (2-3 mg.kg-1 ) es el sible mantener la presión recomendada310 y su empleo
agente de elección en el paciente euvolémico hemodinámi- produce una reducción del tono del esfínter esofágico
camente estable ya que posibilita las mejores condiciones inferior311 . Igualmente puede contribuir a la obstrucción
de intubación265,274,276 . En el paciente inestable puede de la VA270 , dificultar la laringoscopia y la IT309 , la VMF312 ,
aumentar las complicaciones hemodinámicas y el riesgo de la inserción, la ventilación e IT a través de un DEG313 y
muerte243 , y ha sido identificado como factor de riesgo inde- dificultar la visualización de la glotis con FB314 , pudiendo
pendiente para colapso hemodinámico perintubación289 . prolongar los tiempos de IT309,315 . Por todo ello, no se
190
puede recomendar el uso rutinario de la presión cricoidea Recomendación

(D.E. 81,3%)223,260,286,316,317 , debe planificarse de forma
individualizada y ser aplicada cuando es necesaria la VMF
durante el periodo de apnea286 , ya que previene la insufla- Se recomienda el bloqueo neuromuscular para mejo-
ción gástrica318 . En los casos indicados debe: 1) aplicarse rar las condiciones de IT y reducir la incidencia de
correctamente: 1 kg (10 N) hasta la pérdida de la conscien- eventos adversos relacionados con la VA en la población
cia y posteriormente 3 kg (30 N) hasta la instauración del general.
neumotaponamiento del TET265,317 y 2) liberarse en caso de Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
dificultar la laringoscopia, la IT o la ventilación, antes de rada (⊕⊕⊕ −)
insertar un DEG o en caso de vómito activo. El binomio rocuronio+sugammadex no es inferior a
La oxigenación apneica se asocia a menor prevalen- la succinilcolina para la ISR
cia de desaturación y un mayor éxito de IT al primer Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
intento196,319---321 . Se puede aplicar una «ISR modificada» rada (⊕⊕⊕ −)
en pacientes con alto riesgo de hipoxia no candidatos a
un TVAPD (D.E. 85,7%)322 consistente en la VMF bima-
nual o mecánicamente con una presión inspiratoria limitada Sumario de recomendaciones derivadas de la
(< 15 cmH2 O sin presión cricoidea o a < 20 cmH2 O con pre- búsqueda sistemática de la literatura
sión cricoidea) sopesando los riesgos/beneficios potenciales
individualizados132,159,223,266,268,318,323,324 . Esta práctica exclu-
Las estrategias de búsqueda y las tablas GRADE se muestran
yendo a pacientes de alto riesgo de aspiración se asoció a
en material suplementario.
una prevalencia significativamente menor de desaturación
FB: fibrobroncoscopia; HFNO: oxigenoterapia nasal de
sin afectar negativamente a las tasas de aspiración325,326 .
alto flujo; ISR: Inducción de secuencia rápida; IT: intubación
Para la IT se recomienda utilizar el laringoscopio y la
traqueal; LD: laringoscopia directa; NO DESAT: oxigenote-
pala con más probabilidades de éxito al primer intento.
rapia nasal durante los esfuerzos para asegurar un TET;
No hay evidencia que respalde un dispositivo específico. La
SAHS: Síndrome de apneas-hipopneas del sueño; TET: tubo
elección dependerá de la situación clínica y la preferencia
endotraqueal; VA: vía aérea; VL: videolaringoscopia; VNI:
del operador266 . La VL con estilete podría ser la mejor
ventilación no invasiva.
opción211,327---330 .
N.◦ Recomendación Nivel de Grado de

evidencia recomendación
Evaluación y planificación preprocedimiento
1. El diagnóstico de SAHS es un predictor de VMF Baja Fuerte
difícil
2. El diagnóstico de SAHS es predictor de IT difícil Moderada Fuerte
3. Se recomienda la exploración ecográfica Baja Fuerte
gástrica para evaluar el riesgo de aspiración en
situaciones de riesgo
Preparación
4. Se recomienda la forma de onda de Moderada Fuerte
capnografía como patrón oro para confirmar la
ventilación alveolar
5. Se recomienda el uso de posición en rampa o Baja Fuerte
cabecera elevada 30◦ en la población obesa
para mejorar las condiciones de IT
6. La posición en rampa prolonga el tiempo de Moderada Fuerte
apnea segura en población obesa
Oxigenación periprocedimiento
7. Se recomienda el HFNO como técnica de Baja Fuerte
preoxigenación de primera línea para
pacientes con hipoxemia leve
8. Se recomienda la VNI comparado con Moderada Fuerte
oxigenoterapia convencional para la inducción
anestésica del paciente obeso
191
N.◦ Recomendación Nivel de Grado de

evidencia recomendación
9. Se recomienda la oxigenación durante la apnea Baja Fuerte
con gafas nasales de alto flujo (NO
DESAT/HFNO)
Inducción de secuencia rápida
10. Se recomienda el bloqueo neuromuscular para Moderada Fuerte
mejorar las condiciones de IT y la incidencia
de eventos adversos relacionados con la VA en
la población general
11. El binomio rocuronio + sugammadex no es Moderada Fuerte
inferior a la succinilcolina para la ISR
Vía aérea difícil no prevista
Intubación traqueal
12. Se recomienda el uso rutinario de la VL frente Moderada Fuerte
a la LD como dispositivo primario para la IT
13. Se recomienda el uso de un introductor Baja Fuerte
dinámico o articulado (tipo flex-tip o FB)
frente a un estilete convencional para la IT en
pacientes con VAD
14. Se recomienda el uso de TET Parker Flex Moderada Fuerte
comparado con TET convencional para la IT
con FB en población general
15. Se sugiere el uso de TET Parker Flex Baja Fuerte
comparado con TET convencional para la IT
con FB y laringoscopia en población general
para reducir complicaciones
Ventilación con mascarilla facial
16. Se recomienda la VMF con triple maniobra Baja Fuerte
modificada frente a la técnica CE para la
población general
Acceso infraglótico invasivo
17. Se recomienda el uso de ultrasonografía sobre Baja Fuerte
la palpación para identificar la membrana
cricotiroidea
Monitorización del neumotaponamiento
18. Se sugiere la monitorización continua con Baja Fuerte
manometría de la presión del
neumotaponamiento
Extubación
19. Se recomienda la administración profiláctica Moderada Fuerte
de corticoides antes de la extubación en
pacientes con alto riesgo de obstrucción de la
VA
Declaración de expertos derivada de los ria de oxígeno; HFNO: oxigenoterapia nasal de alto flujo;
resultados del cuestionario Delphi ISR: inducción de secuencia rápida; IT: intubación traqueal;
LD: laringoscopia directa; PaO2 : presión parcial arterial de
AII: acceso infraglótico invasivo; BNM: bloqueo neuro- oxígeno; SpO2 : saturación periférica de oxígeno; TET: tubo
muscular; CI: consentimiento informado; DEG: dispositivo endotraqueal; TVAPD: tratamiento de la VA con paciente
extraglótico; DEG2G: dispositivo extraglótico de segunda despierto; VA: vía aérea; VAD: vía aérea difícil; VDEG: venti-
generación; ECMO: oxigenación por membrana extracorpó- lación con dispositivo extraglótico; VL: videolaringoscopia;
rea; EtCO2 : concentración de dióxido de carbono al final de VMF: ventilación con mascarilla facial; VNI: ventilación no
la espiración; EtO2 : concentración de oxígeno al final de la invasiva.
espiración; FB: fibrobroncoscopia; FiO2 : fracción inspirato-
192
N.◦ Cuestión Porcentaje a favor

[A favor; neutral;
en contra]
Factores humanos
1. El número de intentos de cada plan de tratamiento no invasivo debe limitarse a 3 88,6 [31; 2; 2]
2. El primer intento debe efectuarse en las condiciones a priori óptimas 100 [35; 0; 0]
3. La técnica primaria más apropiada debe ser la que ofrece mayor garantía para 94,3 [33; 1; 1]
alcanzar el éxito al primer intento
4. Se recomienda disponer de ayudas cognitivas visuales para el manejo de las crisis 97,1 [34; 1; 0]
emergentes
5. Se recomienda disponer de un carro de VAD estandarizado en las áreas donde se 100 [35; 0; 0]
trata la VA
6. Se recomienda usar listados de verificación (checklist) para reducir la incidencia 100 [35; 0; 0]
del error humano, mejorar el tiempo de ejecución de tarea y reforzar la cultura
de seguridad en el manejo de la VA
7. Se recomienda el uso de modelos ergonómicos y de comunicación 91,4 [32; 3; 0]
Evaluación y planificación preprocedimiento
8. Se recomienda la evaluación preprocedimiento en todo paciente que requiere un 100 [35; 0; 0]
tratamiento de la VA
9. La evaluación preprocedimiento de la VA debe ser multifactorial, estructurada y 97,1 [34; 1; 0]
orientada a la detección de una VAD anatómica, fisiológica y contextual
10. La exploración de la VA puede comenzar por la detección de predictores de 97,1 [34; 1; 0]
dificultad o fallo para el plan primario y posteriormente para los 3 planes
alternativos
11. Los modelos multivariantes podrían tener una mayor capacidad de predicción 97,1 [34; 1; 0]
12. La toma de decisiones debe ser individualizada según paciente, operador, 97,1 [34; 1; 0]
contexto y tiempo
13. Es necesaria la restricción de la ingesta de alimentos y líquidos siguiendo las 97,1 [34; 1; 0]
pautas de ayuno preoperatorio
14. La presencia de estómago lleno indica que la VA debe protegerse con una IT 88,6 [31; 2; 2]
Preparación
15. La forma de onda de capnografía debe estar disponible en todas las localizaciones 97,1 [34; 1; 0]
donde se trata la VA para testar el éxito de cualquiera de los 4 planes empleados
Opciones básicas para el manejo de la vía aérea difícil
16. Antes de cada procedimiento debe evaluarse la pertinencia del tratamiento y 97,1 [34; 1; 0]
realizar un análisis riesgo beneficio
17. Se recomienda un tratamiento con paciente despierto cuando existe un grado 82,9 [29; 5; 1]
alto de dificultad o imposibilidad de IT, predictores de dificultad combinados o
alteraciones fisiológicas y condiciones contextuales negativas
18. Se sugiere la inducción de anestesia general con preservación de la ventilación 91,4 [32; 2; 1]
espontánea en aquellas situaciones que hacen recomendable un tratamiento con
paciente despierto, pero la anestesia general es inevitable por falta de
cooperación o urgencia y no presenta predictores fisiológicos ni contextuales de
dificultad ni enfermedad obstructiva
19. Cuando existan predictores de dificultad de VA fisiológicos o contextuales se 85,7 [30; 5; 0]
podrá valorar el beneficio del aplazamiento si supera el riesgo de proceder al
tratamiento, o valorar la posibilidad de establecer estrategias anestésicas
alternativas
Vía aérea difícil conocida o prevista
20. El tratamiento con el paciente despierto es la opción de elección para asegurar 85,7 [30; 4; 1]
una VAD conocida o prevista
21. Se recomienda la oxigenoterapia nasal de alto flujo frente a las cánulas 91,4 [32; 3; 0]
convencionales de bajo flujo
22. La VNI con mascarilla endoscópica podría tener un papel en la IT del paciente 82,9 [29; 6; 0]
crítico con hipoxemia
23. Se recomienda la premedicación con un antisialogogo para optimizar la eficacia 80 [28; 5; 2]
del anestésico local y el campo de visión siendo el glicopirrolato de elección
193

[A favor; neutral;
en contra]
24. La sedación es un elemento opcional complementario a una adecuada anestesia 88,6 [31; 2; 2]
tópica en el TVAPD
25. Los objetivos de la sedación consciente para el tratamiento de la VA con paciente 94,3 [33; 2; 0]
despierto son amnesia efectiva, satisfacción del paciente y analgesia para reducir
reflejos tusígenos, nauseoso y hemodinámicos, preservando la permeabilidad de
la VA, la ventilación espontánea y los reflejos laríngeos protectores
26. Si la técnica primaria seleccionada (FB o VL) fracasa debe emplearse la técnica 80 [28; 6; 1]
alternativa
27. Un tercer intento puede beneficiarse de un abordaje multimodal (VL + CI: 100 [35; 0; 0]
consentimiento informado; FB)
28. La combinación de un DEG de IT y FB puede ser útil como técnica de rescate para 100 [35; 0; 0]
mantener la oxigenación, la permeabilidad de la VA y realizar una IT a su través
29. Se recomienda un TET de menor calibre al habitual con la VL y FB 85,7 [30; 4; 1]
30. Se recomienda disminuir la diferencia entre el diámetro externo del FB y el 85,7 [30; 3; 2]
diámetro interno del TET para facilitar la IT con FB
31. No se recomiendan los TET de PVC estándar en la IT con FB por tener más 71,9 [23; 4; 5]
probabilidad de impactar en las estructuras glóticas
32. Tras la confirmación visual de la IT se recomienda inducir la anestesia general 94,3 [33; 2; 0]
tras el establecimiento del neumotaponamiento y la confirmación capnográfica
de la IT
33. Las técnicas y abordajes alternativos deben ser planificados con anticipación y 100 [35; 0; 0]
aplicarse sin demora tras el fallo de los primarios
34. Ante una alta probabilidad de fracaso de IT con paciente despierto, se 88,6 [31; 4; 0]
recomienda preparar en paralelo al plan de tratamiento invasivo para realizar un
AII en caso de obstrucción total de la VA
35. Se recomienda la traqueotomía con paciente despierto bajo anestesia local en 82,9 [29; 6; 0]
presencia de compromiso crítico preexistente de la VA
36. La cricotirotomía con paciente despierto sería la técnica más indicada ante un 91,4 [32; 3; 0]
compromiso crítico emergente
37. La ECMO bajo anestesia local en el paciente despierto puede ser la opción más 90,6 [29; 1; 2]
segura cuando se prevé la imposibilidad de ejecución, el fracaso o la ineficacia de
los 4 planes convencionales con riesgo de obstrucción completa de la VA
Vía aérea difícil no prevista
Oxigenación periprocedimiento
38. El HFNO debe considerarse como técnica de preoxigenación de primera línea para 87,5 [28; 3; 1]
pacientes con hipoxemia leve (PaO2 /FiO2 > 200 mmHg), mientras que la VNI es la
técnica de elección en aquellos con hipoxemia severa (PaO2 /FiO2 ≤ 200 mmHg)
39. La preoxigenación con VNI + HFNO y la oxigenación apneica con HFNO debe ser 85,7 [30; 4; 1]
una opción prioritaria para los pacientes críticamente enfermos durante la IT
Inducción de secuencia rápida
40. La ISR es la técnica recomendada cuando existe un riesgo considerable de 97,1 [34; 1; 0]
aspiración en una VA sin predictores de dificultad
41. Se recomienda usar ISR con o sin maniobra de Sellick en todas las IT de urgencia 84,4 [27; 1; 4]
42. Para la preparación segura de la ISR se sugiere el uso de checklist 97,1 [34; 1; 0]
43. Se sugiere la premedicación con antiácido no particulado inmediatamente antes 82,9 [29; 5; 1]
de la inducción y un antagonista del receptor H2 40-60 min antes o un inhibidor de
la bomba de protones para aumentar el pH y reducir el volumen del contenido
gástrico en pacientes con alto riesgo de aspiración
44. El tratamiento con sonda nasogástrica debe ser individualizado 88,6 [31; 4; 0]
45. Ante una posible regurgitación debe garantizarse la disponibilidad de dispositivos 100 [35; 0; 0]
de succión de alta eficiencia con sondas de gran calibre multiorificio
46. Se recomienda una posición con cabeza elevada 20-30◦ para prevenir la 94,3 [33; 2; 0]
regurgitación pasiva y, en caso de producirse, la posición de Trendelenburg, girar
la cabeza hacia un lado y aspirar la orofaringe y la tráquea antes de iniciar la
ventilación con presión positiva
194

[A favor; neutral;
en contra]
47. La elección del hipnótico, así como la dosis y la velocidad de administración debe 91,4 [32; 3; 0]
ser individualizada
48. Se sugiere la realización de una inducción de secuencia retardada en enfermos 71,9 [23; 3; 6]
agitados y no colaboradores para realizar una preoxigenación adecuada
49. No se puede recomendar el uso rutinario de la presión cricotiroidea 81,3 [26; 2; 4]
50. Se puede aplicar una «ISR modificada» en pacientes con alto riesgo de hipoxia no 85,7 [30; 5; 0]
candidatos a un TVAPD
Intubación traqueal
51. Los dispositivos con pala estándar tipo Macintosh (permite laringoscopia directa e 94,3 [33; 1; 1]
indirecta) son los apropiados para el tratamiento de la VA sin predictores de
dificultad, mientras que aquellos con pala hiperangulada (sin o con canal guía)
son los indicados para la VAD conocida o prevista
52. Se recomienda la disponibilidad de un introductor en toda localización donde se 97,1 [34; 1; 0]
trata la VA
53. La ausencia de registro capnográfico (grado 3 de ventilación) indica una IT fallida 80 [28; 6; 1]
hasta que se demuestre lo contrario
54. La monitorización de la onda de capnografía durante el mantenimiento de la 100 [35; 0; 0]
ventilación mecánica es altamente recomendable en todas las ubicaciones
Ventilación con dispositivo extraglótico
55. Debe procederse sin demora a la inserción de un DEG para preservar la 85,7 [30; 3; 2]
oxigenación alveolar ante una IT difícil o fallida
56. Se recomienda la disponibilidad inmediata de un DEG2G, así como poseer la 100 [35; 0; 0]
competencia necesaria para su uso en todas las localizaciones donde se trata la VA
57. Durante la inserción de un DEG debe liberarse la presión cricoidea en caso de 80 [28; 5; 2]
estar siendo utilizada
58. La rotación de 90◦ , la tracción mandibular y el uso de LD o VL (de elección) con la 82,9 [29; 4; 2]
técnica «insertar/detectar/corregir sobre la marcha» aumentan la eficacia y
seguridad del DEG al facilitar la inserción, incrementan la tasa de éxitos al
primer intento reduciendo los traumatismos a nivel faríngeo
59. Puede optarse por la IT guiada por FB a través del DEG si la situación es estable, 97,1 [34; 1; 0]
bajo un BNM adecuado y si el operador tiene la competencia necesaria para la
técnica
Ventilación con mascarilla facial
60. Para la VMF se recomienda utilizar de inicio la técnica óptima (triple maniobra de 80 [28; 3; 4]
hiperextensión cervical, desplazamiento mandibular anterior y apertura bucal,
colocación de cánula oro o nasofaríngea y técnica VE a 2 manos, en un paciente
con posicionamiento óptimo y BNM intenso)
61. La declaración de VMF fallida implica la transición inmediata a VDEG 85,7 [30; 2; 3]
Acceso infraglótico invasivo
62. El fracaso de los 3 planes no invasivos (primario y de rescate), 90,6 [29; 0; 3]
independientemente del valor de SpO2 , exige la verbalización de la necesidad y
posterior realización de un AII
63. La cricotirotomía es la técnica de elección en una situación NINO 91,4 [32; 2; 1]
64. Para la cricotirotomía se recomienda la técnica quirúrgica de 91,4 [32; 2; 1]
bisturí/introductor/tubo
65. La realización de un AII debe ser factible en cualquier lugar donde se trata la VA 100 [35; 0; 0]
66. La cricotirotomía de urgencia debe convertirse a un TET o una traqueotomía ya 85,7 [30; 3; 2]
que no hay evidencia suficiente como tratamiento a largo plazo
67. El fallo de una cricotirotomía para asegurar la VA hace recomendable la 94,3 [33; 1; 1]
realización de una traqueotomía por un operador experto
68. Todo profesional que trata la VA debe adquirir y mantener la competencia 100 [35; 0; 0]
necesaria para realizar una cricotirotomía quirúrgica o percutánea con técnica de
Seldinger
195

[A favor; neutral;
en contra]
Monitorización del neumotaponamiento
69. El neumotaponamiento debe establecerse con la mínima presión necesaria para 94,3 [33; 1; 1]
garantizar un sellado efectivo y seguro. La presión debe permanecer entre
20-30 cmH2 O en el caso de TET y cánulas de traqueotomía y cricotirotomía, y < 60
cmH2 O para los DEG
Extubación
70. Toda reintubación puede considerarse potencialmente difícil ya que su manejo 97,1 [34; 1; 0]
implica una complejidad adicional
71. El test de fugas, preferentemente la evaluación cuantitativa, la evaluación 97,1 [34; 1; 0]
ecográfica y la visualización laríngea con VL o FB pueden facilitar la toma de
decisiones
72. La extubación con paciente despierto y uso de técnicas avanzadas es el método 94,3 [33; 2; 0]
más adecuado para la VAD
73. La capnografía debe estar disponible en las unidades de recuperación y usarse en 97,1 [34; 1; 0]
casos de alto riesgo
Documentación
74. La historia de fracaso en procedimientos previos es el predictor más preciso de 97,1 [34; 1; 0]
fallo en posteriores tratamientos
Gestión en el ámbito de la vía aérea
75. Se recomienda la asignación de un líder en VA en cada institución 100 [35; 0; 0]
Docencia y entrenamiento
76. La adquisición de competencias debe ser gradual, mediante una fase cognitiva, 100 [35; 0; 0]
simulación y capacitación clínica con resolución de problemas hasta completar la
curva de aprendizaje, con evaluación y feedback del instructor en cada fase
77. Se requieren una formación continua y un entrenamiento regular para el 97,1 [34; 1; 0]
desarrollo de nuevas habilidades o técnicas y el mantenimiento de competencias,
preferentemente con una periodicidad anual
Contribución de los autores • Vicente Martínez-Pons: algoritmo de intubación traqueal

difícil no prevista, revisión bibliográfica y revisión final
• Manuel Á. Gómez-Ríos: redacción del manuscrito, elabo- del documento.
ración de todas las ayudas cognitivas y material gráfico, • Marta Casalderrey-Rivas: revisión bibliográfica, lectura
tablas y anexos, revisión bibliográfica, lectura crítica, crítica y revisión final del documento.
niveles de evidencia y revisión final del documento. • Miguel Ángel Fernández-Vaquero: algoritmo de intubación
• José Alfonso Sastre: borrador secciones ISR, DEG y check- traqueal difícil no prevista, revisión bibliográfica y lec-
list, tablas de factores de riesgo, modelos de documentos tura crítica dirigida a predictores y evaluación de la VA y
de información, revisión bibliográfica, lectura crítica, revisión final del documento.
niveles de evidencia y revisión final del documento. • Eugenio Martínez-Hurtado: algoritmo de intubación tra-
• Xavier Onrubia-Fuertes: contribución AII, algoritmo de queal difícil no prevista y revisión final del documento.
intubación traqueal difícil no prevista, revisión bibliográ- • Ricardo Martín-Larrauri: algoritmo de intubación traqueal
fica y revisión final del documento. difícil no prevista y revisión final del documento.
• Teresa López: borrador secciones DEG y ECMO, revisión • Laura Reviriego-Agudo: algoritmo de intubación traqueal
bibliográfica, lectura crítica, niveles de evidencia y revi- difícil no prevista, revisión bibliográfica y revisión final
sión final del documento. del documento.
• Alfredo Abad-Gurumeta: revisión bibliográfica, lectura • Uxía Gutierrez-Couto: estrategias de búsqueda bibliográ-
crítica, niveles de evidencia y revisión final del docu- fica.
mento. • Javier García-Fernández: lectura crítica y revisión final
• Rubén Casans-Francés: revisión bibliográfica, lectura crí- del documento.
tica y revisión final del documento. • Alfredo Serrano Moraza: sección medio prehospitalario,
• David Gómez-Ríos: revisión bibliográfica, lectura crítica y revisión bibliográfica, lectura crítica y revisión final del
revisión final del documento. documento.
• José Carlos Garzón: revisión bibliográfica, lectura crítica • Luis Jesús Rodríguez Martín: sección medio prehospitala-
y revisión final del documento. rio y revisión final del documento.
196
• Carmen Camacho Leis: sección medio prehospitalario y Anexo. Material adicional

revisión final del documento.
• Salvador Espinosa Ramírez: sección medio prehospitalario Se puede consultar material adicional a este artículo
y revisión final del documento. en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.
• José Manuel Fandiño Orgeira: lectura crítica y revisión redar.2023.08.002.
final del documento.
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Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

Revista Española de Anestesiología

Guía de la Sociedad Española De Anestesiología,

∗ Autor para correspondencia.

Recibido el 11 de abril de 2022; aceptado el 28 de agosto de 2023

Introducción por 1.000 casos, respectivamente2 , aunque sigue siendo una

access», «cricothyrotomy», «extubation», «teaching», Vía aérea difícil

Estado ﬁsiopatológico, habitualmente causado por shunt, Ayuda cognitiva

Se recomienda usar listados de veriﬁcación (checklist) para Ergonomía

Figura 4 Checklist pretratamiento de la vía aérea de la SEDAR y la SEMES.

vaciado gástrico sintomático (p. ej., diabetes mellitus, Recomendación

Opción Requisitos Ventajas Inconvenientes Indicaciones

± sedación Impide que la laringe

Se recomienda un tratamiento con paciente despierto La monitorización de la concentración de agentes anes-

Oxigenación periprocedimiento Técnicas para pacientes con alto riesgo o escasa

Recomendación crítico235 . El tratamiento de la VA urgente es un procedi-

Vasopresores en i.c. no disponibles o hipotensión transitoria: vasopresores

puede recomendar el uso rutinario de la presión cricoidea Recomendación

N.◦ Recomendación Nivel de Grado de

N.◦ Recomendación Nivel de Grado de

N.◦ Cuestión Porcentaje a favor

N.◦ Cuestión Porcentaje a favor

N.◦ Cuestión Porcentaje a favor

N.◦ Cuestión Porcentaje a favor

Contribución de los autores • Vicente Martínez-Pons: algoritmo de intubación traqueal

• Carmen Camacho Leis: sección medio prehospitalario y Anexo. Material adicional

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