Documento Consenso ETE Intraoperatoria CCV

Rev Esp Anestesiol Reanim.
2020;67(8):446---480
Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar
REVISIÓN
Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en

cirugía cardiovascular. Documento de consenso de la
Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación
(SEDAR) y Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular
y Endovascular (SECCE)夽
P. Carmona García a , R. García Fuster b,∗ , E. Mateo c , S. Badía Gamarra d ,
M. López Cantero e , E. Gutiérrez Carretero f , M.L. Maestre g , V. Legname h , G. Fita i ,
M. Vives j , T. Koller Bernhard k , E. Sánchez Pérez l , J. Miralles Bagán m , S. Italiano k ,
B. Darias-Delbey n , J.M. Barrio o , J. Hortal p , J.I. Sáez de Ibarra q y A. Hernández r
a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario la Fe, Valencia, España. Miembro del grupo de trabajo en
Ecografía de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR. Coordinadora del grupo de trabajo en Ecocardiografía, transesofágica
intraoperatoria de la SEDAR
b
Servicio de Cirugía Cardiaca, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, España. Coordinador del grupo de trabajo en
Ecocardiografía, transesofágica intraoperatoria de la SECCE
c
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
d
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Trías y Pujol, Badalona, España
e
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario la Fe, Valencia, España
f
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital, Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
g
Sección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Sant Pau, Barcelona, España
h
Servicio de Cirugía Cardiaca, Centro Médico Teknon, Barcelona, España
i
Sección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic, Barcelona, España
j
EDAIC. PhD. Sección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Dr Josep Trueta de Girona,
España. Representante de España en la EACTA. Co-director del grupo de trabajo en Ecografía de la Sección de Cuidados Críticos
de la SEDAR. Representante del subcomité de Educación de EACTA. Co-director grupo EchoSim
k
Sección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
l
EDAIC. Sección de Cirugía Cardiaca, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio Marañón,
Madrid, España. Miembro del grupo de trabajo en Ecografía de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR
m
Sección Cardiotorácica, Servicio Anestesiología y Reanimación, Hospital Sant Pau, Barcelona, España
n
Servicio Anestesiología y Reanimación, Proceso del Paciente, Cardioquirúrgico, Complejo Hospitalario Universitario de
Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
o
Sección Anestesia y Reanimación Cardiovascular, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Madrid, España
p
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General. Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
夽 Este Documento se publica simultáneamente en la revista: Cir
Cardiov. 2020 doi:10.1016/j.circv.2020.03.071.

∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (R. García

Fuster).
https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.06.001
0034-9356/© 2020 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía cardiovascular 447
q
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
r
Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Grupo Policlínica, Ibiza, España. Miembro del grupo de trabajo en Ecografía
de la Sección de Cuidados Críticos, de la SEDAR Representante del subcomité de Educación de EACTA, EDAIC, Codirector grupo
EchoSim
Recibido el 5 de marzo de 2020; aceptado el 17 de junio de 2020
PALABRAS CLAVE Resumen La ecocardiografía transesfofágica es una técnica semiinvasiva que permite una
Cirugía evaluación de la morfología y función cardiaca a tiempo real y que constituye, a día de hoy,
cardiovascular; un estándar de calidad en las intervenciones de cirugía cardiovascular. Se ha convertido en una
Ecocardiografía herramienta fundamental tanto de monitorización como de diagnóstico en el perioperatorio
transesofágica; que permite la correcta planificación quirúrgica y manejo farmacológico dirigido.
Intraoperatorio; El objetivo de este documento es dar respuesta de forma consensuada y avalada por la eviden-
Monitorización cia científica de cuándo y cómo debe hacerse la ecocardiografía transesfofágica intraoperatoria
hemodinámica en cirugía cardiovascular, qué aplicaciones tiene en el intraoperatorio, quién debe realizarla y
cómo debe transmitirse la información obtenida durante el estudio. Los autores han hecho una
revisión sistemática de las guías internacionales, artículos de revisión y ensayos clínicos para
dar respuesta a estas preguntas.
© 2020 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Intraoperative transesophageal echocardiography in cardiovascular surgery.

Cardiovascular Consensus document from the Spanish Society of Anesthesia and Critical Care
surgery; (SEDAR) and the Spanish Society of Endovascular and Cardiovascular Surgery (SECCE)
Transesophageal
Abstract Transesophageal echocardiography is a semi-invasive technique that allows an eva-
echocardiography;
luation of cardiac morphology and function in real time and it is a quality standard in
Intraoperative;
cardiovascular surgery. It has become a fundamental tool for both monitoring and diagnosis in
Hemodynamic
the intraoperative period that allows decide the correct surgical planning and pharmacological
monitoring
management.
The goal of this document is to answer the questions of when and how the perioperative TEE
should be performed in cardiovascular surgery, what are their applications in the intraoperative,
who should perform it and how the information should be transmitted. The authors made a
systematic review of international guidelines, review articles and clinical trials to answer by
consensus to these questions.
© 2020 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción que permite una evaluación de la morfología y función

cardiaca a tiempo real y que constituye, a día de hoy,
El primer uso de ultrasonidos transesofágicos se remonta a un estándar de calidad en las intervenciones de cirugía
1971 con la medida de flujos en el arco aórtico. Posterior- cardiovascular y que ha demostrado influir favorable-
mente, se introduce en 1976 el modo M y en 1977 el modo mente en el pronóstico postoperatorio de los pacientes
bidimensional (2 D). La época moderna de la ecocardiografía intervenidos1,2 . Constituye una herramienta fundamental
transesofágica (ETE) comienza en 1982 con la introducción tanto de monitorización como de diagnóstico en el perio-
de sondas flexibles que permiten la orientación en distintos peratorio que permite la correcta planificación quirúrgica y
planos y la obtención de imágenes bidimensionales (2 D) y valoración de la respuesta del sistema cardiovascular a las
tridimensionales (3 D). La ETE es una técnica semiinvasiva intervenciones quirúrgicas y farmacológicas3 .
448 P. Carmona García et al.
La difusión de la ETE en los procedimientos quirúrgicos de consenso definiendo las competencias a adquirir para
cardiovasculares ha hecho que algunas series comuniquen la realización de un programa de formación o fellows-
nuevos hallazgos en la exploración ecográfica precircula- hip en anestesia cardiovascular por parte de la EACTA.
ción extracorpórea (pre-CEC) en un 6-7,7% de los pacientes, Este programa incluye la adquisición de la acreditación en
requiriendo modificación del plan quirúrgico hasta en un ETE de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular
43,8% de los mismos4---7 . Estos hallazgos pueden explicarse junto con la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica
por la mejor calidad de imagen de la ETE frente a la eco- (EACVI/EACTA). Dichas sociedades han identificado las com-
grafía transtorácica (ETT) y/o el tiempo transcurrido entre petencias que debe de tener un profesional y las buenas
la ETT preoperatoria y la fecha de la cirugía. Estos mismos prácticas que ha de realizar en su puesto de trabajo, así
estudios arrojan en torno a un 6% de hallazgos no esperados como las evidencias y pruebas que permitirán reconocerlas.
poscirculación extracorpórea (post-CEC) requiriendo en la Y recomiendan la obtención de la acreditación oficial en ETE
mitad de estos pacientes la reentrada en CEC5,8,9 . Por otra (EACVI/EACTA) para la práctica independiente como anes-
parte, su utilidad e indicación se está extendiendo a distin- tesiólogo cardiaco en Europa. En el documento se expone:
tos contextos perioperatorios y a otro tipo de intervenciones «La interpretación y comunicación de hallazgos patológicos
como cirugía torácica, vascular o hepática10,11 . mediante la ETE es parte integral de la anestesia cardiaca.
Ante esta situación surge la necesidad por parte de la Por tanto, la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica
Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) (EACTA) y los directores de los programas de fellowship con-
y Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascu- sideran la adquisición de conocimiento y práctica avanzada
lar (SECCE) de crear un documento de consenso basado en en ETE un requisito obligatorio para los fellows en anestesia
las guías internacionales y práctica habitual para dar res- cardiaca»13,14 .
puesta a los siguientes interrogantes12 : ¿Quién debe realizar En España la SEDAR y su Sección de Anestesiología
la ETE durante la cirugía cardiaca?, ¿Está siempre indicado?, Cardiovascular, como institución que representa a los anes-
¿Qué contraindicaciones tiene?, ¿Cómo debe hacerse, debe tesiólogos cardiovasculares en España, suscribe las mismas
seguirse una sistemática de estudio de ETE en las interven- recomendaciones que la EACTA para aumentar la seguridad y
ciones de cirugía cardiaca?, ¿Qué información debe aportar calidad de la atención de los pacientes sometidos a cirugía
en cada procedimiento?. cardiaca. Además de la acreditación, la formación en ETE
El objetivo de este documento es dar respuesta de forma debe tener continuidad y ser constantemente actualizada.
consensuada y avalada por la evidencia científica de cuándo Con este objetivo es importante estar en contacto con las
y cómo debe hacerse la ETE perioperatoria, qué aplicacio- unidades de imagen cardiaca de los servicios de cardiología.
nes tiene en el intraoperatorio, quién debe realizarla y cómo La comunicación de forma presencial o remota con los ser-
debe transmitirse la información obtenida durante el estu- vicios de cardiología hospitalaria es primordial como apoyo
dio. Los autores han hecho una revisión sistemática de las y para resolver posibles dudas en la toma de decisiones.
guías internacionales, artículos de revisión y ensayos clínicos La toma de decisiones erróneas basada en una incorrecta
para el contenido de este trabajo. interpretación de los hallazgos ecocardiográficos puede ser
perjudicial para el paciente, así como implicar un riesgo
añadido desde el punto de vista legal para el profesional.
¿Quién debe realizar la ETE intraoperatoria en En España, por el momento, la capacitación específica
cirugía cardiovascular? Formación y mediante programas de formación o fellowship en ecocar-
acreditación diografía y/o anestesia cardiaca no está extendida, aunque
cada vez existen más cursos presenciales, online y rotacio-
Los continuos y rápidos avances en el diagnóstico y trata- nes específicas en esta área de conocimiento organizados
miento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares tanto por anestesiólogos como por cardiólogos especialistas
justifican la necesidad de adquirir una formación específica en técnicas de imagen.
en ETE y su continua actualización de los médicos especia- En conclusión, consideramos que la realización de la
listas en anestesiología y reanimación y otros especialistas ETE en el ámbito perioperatorio de la patología quirúrgica
implicados en el perioperatorio. Un sólido entrenamiento cardiaca corresponde al anestesiólogo responsable con for-
en el manejo de la ecocardiografía es actualmente de vital mación específica en anestesia cardiovascular y ETE para
importancia en la formación integral del especialista en el ámbito perioperatorio. No obstante, en función de su
patología quirúrgica cardiovascular, por lo que se ha de nivel de competencia, formación y experiencia pudiera ser
adquirir una amplia formación y experiencia en su utili- necesaria la colaboración de cardiología.
zación, iniciándose durante el periodo de formación de la
especialidad.
La acreditación formal en ETE es un estándar para
Indicaciones y principales aplicaciones clínicas
cualquier anestesiólogo cardiaco que trabaje en Canadá,
Inglaterra, Australia y EE. UU. En Europa, la Sociedad Euro- Las últimas guías publicadas en 2013 y 2014 por la Socie-
pea de Anestesia Cardio-Torácica (EACTA) ha puesto en dad Americana de Ecocardiografía (ASE)1 y la Sociedad
marcha diferentes programas de acreditación societaria, Americana de Anestesiólogos Cardiovasculares (SCA) 3 y la
entre los que se encuentra el de competencias profesiona- Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI)14,15
les, que plantea un modelo de certificación basado en la establecen que la ETE intraoperatoria se debe realizar en:
práctica real del profesional, que reconoce los logros obte-
nidos a lo largo de su trayectoria y que favorece su desarrollo - Todos los procedimientos de cirugía cardiaca abierta y
profesional. Recientemente se ha publicado un documento cirugía de aorta torácica
- Algunas cirugías de revascularización coronaria - Descartar la presencia de hematoma periaórtico posca-

- Los procedimientos transcatéter intracardiaco: Implante nulación u otras lesiones secundarias a la manipulación
transcatéter de válvula aórtica (TAVI), clip mitral, cierre quirúrgica.
de orejuela, cierre de comunicación auricular, implante - Contractilidad orejuela izquierda
de asistencia ventricular y de oxigenación por membrana - Valoración de los resultados quirúrgicos.
extracorpórea (ECMO)16 . - Evaluación de normoposición del extremo distal del BCIAo.
- Valoración del pulmón (atelectasias) y pleuras (derrame
De modo general se recomienda en la actualidad la moni- pleural). Transesophageal echocardiography lung ultra-
torización con ETE durante la cirugía cardiovascular en todo sound (TELU).
paciente sometido a una intervención cardiaca salvo que
exista contraindicación.
Aplicaciones en procedimientos específicos
Aplicaciones generales en cirugía cardiaca Además de la información obtenida en la monitorización

convencional básica, hay que añadir una valoración específica depen-
diendo del tipo de cirugía que se vaya a realizar.
Valoración en las distintas etapas de la cirugía cardiaca.
Cirugía valvular: reparación y recambio
Pre-CEC - Normoinserción y estabilidad de la prótesis.
Antes de entrar en CEC deben ser valorados los siguientes - Valoración de los ostia coronarios.
aspectos: - Obtención de velocidades y gradientes transprotésicos.
- Presencia de fugas intra- o periprotésicas.
- Evaluación de competencia funcional: apertura global y
- Contractilidad global y segmentaria de ambos ventrículos.
presencia de insuficiencia residual o estenosis posrepara-
- Volemia/precarga/gasto cardiaco, presiones arteriales
ción.
pulmonares y de llenado del ventrículo (VI).
- Presencia de obstrucción dinámica en el tracto de salida
- Valoración anatómica y funcional valvular, y descartar
del VI con o sin insuficiencia mitral (IM).
alteraciones valvulares asociadas y no diagnosticadas pre-
- Evaluación de CIA residual yatrógena.
viamente.
- Evaluación de la presencia de cortocircuitos izquierda-
derecha (foramen oval permeable, comunicación interau- Cirugía de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva
ricular (CIA), comunicación interventricular. - Presencia de movimiento sistólico anterior (SAM) residual.
- Valoración de la presencia de trombos, masas, catéteres - Descartar comunicación interventricular residual.
o vegetaciones.
- Estudio del pericardio: derrame o calcificación.
- Detección de placas de ateroma en aorta que puedan Cirugía de la aorta
condicionar modificación del lugar de canulación o pin- - -Valoración de puertas de entrada/salida de la disección
zamiento aórtico. y vasos sanguíneos dependientes de luz verdadera/falsa.
- Parámetros específicos de la cirugía. Obtención de pará- - -Competencia de la válvula aórtica (VAo).
metros y medidas que sean de utilidad en la estrategia
quirúrgica (anillo aórtico, senos de Valsalva, unión sino- Cirugía coronaria con y sin CEC
tubular, aorta ascendente, anillo mitral, anillo tricúspide, - Parámetros de monitorización básica y valoración de la
longitud de velos mitral, grosor septal, etc.). contractilidad global y segmentaria antes y después de la
- Evaluación de la correcta colocación de cánula venosa en revascularización.
vena cava inferior y cánula de cardioplejía retrógrada en
seno coronario.
- Detección de derrame pleural y atelectasias y consolida- Otros procedimientos sin CEC
ciones. 1. Colocación de asistencias ventriculares.
- Contractilidad orejuela izquierda.
- Comparación con el estudio preoperatorio. - Comprobación de la normoposición de las cánulas intra-
cardiacas.
Durante y tras CEC - Control hemodinámico en el manejo de la asistencia ven-
tricular. Información sobre distensión ventricular, falta de
- Detección de aire intracavitario para guiar las maniobras volumen o complicaciones trombóticas.
de deaireación.
- Evaluación de la precarga para guiar las maniobras de
2. Extracción transvenosa de electrodos de dispositivos de
reposición de volumen.
estimulación cardiaca.
- Evaluación de la función ventricular para guiar el aporte
de fármacos y asistencias mecánicas.
- Detección de nuevas alteraciones de la contractilidad. - Seguimiento del procedimiento.
- Detección de alteraciones valvulares no existentes pre- - Diagnóstico precoz de complicaciones: derrame pericár-
CEC. dico, rotura cardiaca, insuficiencia tricuspídea.
Tabla 1 Contraindicaciones para la inserción del ETE Sistemática de estudio. Aspectos técnicos
Absolutas Relativas Cuidados en la introducción de la sonda
Cirugía esofágica reciente Hernia hiatal
sintomática Se deben extremar las medidas para evitar la extubación
Divertículo esofágico gigante Esofagitis grave orotraqueal durante la colocación de la sonda mediante la
Estenosis de esófago Coagulopatía correcta fijación del tubo endotraqueal. Es obligatorio colo-
severa car de manera sistemática el protector bucal de mordida, lo
Tumor esofágico Varices esofágicas que evitará la aparición de algún daño dentario, lingual o de
Hemorragia intestinal alta Hemorragia la encía, así como desperfectos en la sonda. Puede apare-
intestinal a cer una ligera resistencia a la altura del neumotaponamiento
estudio del tubo endotraqueal o de las estructuras glóticas, por lo
que la inserción debe ser cuidadosa para evitar lesiones y
siempre se recomienda la lubricación abundante. Esta difi-
cultad de paso a través de hipofaringe se suele resolver con
la tracción anterior mandibular manual, con la anteflexión
3. Extirpación de tumores intracardiacos. de la sonda y ligera lateralización hacia la izquierda por la
4. Reparación de aneurismas ventriculares. disposición del esófago o, en algunas ocasiones, con laringo-
5. Tromboendarterectomía pulmonar. scopia directa. Conviene aspirar el contenido gástrico antes
6. Nuevos procedimientos endovasculares (TAVI, implante de la inserción de la sonda de ETE para optimizar la imagen
endovascular clip mitral, tricuspídea, cierre de fugas ecográfica, sobre todo a nivel de los planos más profundos.
periprotésicas, cierre de CIA, cierre de orejuela
izquierda) Planos básicos de estudio
7. Procedimientos vía transapical por toracotomía (TAVI,
implante de neocuerdas, cierre de fugas periprotésicas). Una vez introducida la ETE, el manejo consiste en direccio-
narla mediante el avance, retroceso y rotación de la sonda.
Así nos encontramos 4 niveles de profundidad medidos desde
el arco dentario donde situamos los planos ecocardiográ-
Seguridad clínica. Contraindicaciones. ficos más utilizados: esófago superior (20-25 cm), esófago
Complicaciones medio (30-40 cm), transgástrico (40-45 cm) y transgástrico
profundo (45-50 cm). La distancia teórica de los planos
La ETE está considerada una técnica semiinvasiva con bajo ecográficos es aproximada, aunque en la práctica es muy
riesgo de complicaciones. Sin embargo, hay que tener en variable. En cada altura se pueden obtener varios planos. La
cuenta los tipos de incidencias relacionadas con su uso y extremidad distal de la sonda es flexible y la proximal, que es
los factores predisponentes para poder prevenir su apari- fija, está dotada de 2 mecanismos de control que permiten
ción. En la visita preanestésica deben ser investigadas las movimientos de anteflexión y retroflexión del transductor,
posibles contraindicaciones al examen con ETE y considera- así como desplazamientos laterales. La posición de la extre-
das conjuntamente con la planificación del acto quirúrgico. midad del transductor se dirige mediante los mandos de
Las principales contraindicaciones están relacionadas con control, considerando la posición de las cámaras cardiacas
las patologías de la orofaringe, esófago o estómago. Las con- respecto al esófago, de manera que la dirección del haz de
traindicaciones absolutas y relativas están desglosadas en la ultrasonidos sea la deseada para la identificación de cada
tabla 1. A pesar de ser considerada una contraindicación estructura cardiaca. Todos estos movimientos, junto con la
relativa, a los pacientes con varices esofágicas de grado 1 o rotación manual de la sonda en sentido horario y antiho-
2, sin episodios recientes de hemorragia, se les puede reali- rario, posibilitan la obtención de la mayoría de los cortes
zar la ETE con seguridad, pero debe valorarse la necesidad ecocardiográficos.
real de los planos transgástricos y evitarse en caso de ser Las sociedades científicas recomiendan la realización de
prescindibles para minimizar riesgos innecesarios3 . un análisis sistemático que incluye la exploración de las cavi-
Las complicaciones están relacionadas con el trauma dades cardiacas, los grandes vasos y las válvulas tanto en
directo de la vía aérea, fundamentalmente durante su intro- estudio bidimensional (2 D), en modo M y en doppler color
ducción y el calentamiento esofágico durante la utilización y espectral, dejando la Eco-3D para evaluadores más expe-
de la ETE que puede provocar ulceración en grado variable. rimentados. Se han establecido 20 planos de estudio que
El riesgo de posibles complicaciones térmicas o mecánicas quedan tipificados respecto a la profundidad de la sonda
ha de tenerse siempre en cuenta y valorar el riesgo benefi- en tubo digestivo en: a) esofágicos superiores, b) esofági-
cio de su utilización y la información que vamos a obtener cos medios (ME), c) transgástricos (TG), así como respecto
de ella. Las complicaciones más frecuentes son: odinofagia al plano de imagen (eje corto y largo en referencia al plano
(0,1%), lesión dental (0,03%), movilización de tubo endotra- transversal y longitudinal del haz de ultrasonidos)1,16,19 .
queal (0,03%) y sangrado digestivo alto (0,03-0,08%)17,18 . En Además, se han añadido 8 planos, para completar la
algunos centros se incluye en el consentimiento informado exploración exhaustiva de estructuras clave en la toma
de anestesia para cirugía cardiaca las complicaciones aso- de decisiones quirúrgicas. A continuación se detallan los
ciadas a la técnica ecocardiográfica, lo cual consideramos principales planos, su utilidad y su técnica de estudio,
recomendable. teniendo siempre en cuenta que variaciones antropométri-
Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía cardiovascular
Tabla 2 Planos medioesofágicos y esofágicos altos o superiores (ME ES)
Planos Angulación Maniobra Estructuras

nivel
5 cámaras 0-10◦ Avanzando la sonda en VAo
esófago y anteflexión TSVI
ME ligera para integrar al AI/AD/VD/VI
TSVI en la imagen de las Septo IV
4 C. Prácticamente el VT
plano aparece solo. VM (A2 A1 -P1 )
4 cámaras 0-10◦ Avanzar la sonda y AI/AD

optimizar el ápex del LV Septo IA
ME mediante ligera VD
retroflexión. VI: paredes IS + AL
Desaparecerán el TSVI y Septo IV
la VAo VM (A3 A2 -P2 P1 )
VT (v. ant/postseptal)
451
452
Tabla 2 (Continuación)

nivel
Mitral comisural 50-70◦ Desde el 4 C, mantener AI
la misma posición y la Seno coronario
ME VM en el centro. Rotando VI
el ángulo del plano VM (P3 -A2 -P1 )
50-70◦ hasta que Músculo papilar
desaparezca AD y VD. Cuerdas tendinosas
Flexione hacia atrás para A. circunfleja
obtener el ápex del VI
Valoración mitral
(medición anillo
intercomisural)
2 cámaras 80-100◦ Desde el anterior, totar a AI

80-100◦ . Retroflexionar OI
ME la punta de la sonda para Seno coronario
obtener el verdadero VI (Pared ant e Inf)
ápex del VI, ajuste la VM (P3 -A3 A2 A1 )
profundidad para ver el «Cresta cumadínica» que
ápex entero del VI separa la LAA y el LUPV
Valoración mitral
(medición anillo A-P)
P. Carmona García et al.


nivel
3 cámaras 120-140◦ Ligera anteflexión y AI/VI
rotación a partir de 120◦ . TSVI
ME Ajusta la profundidad TSVD
para mantener todas las VAo
estructuras del VI en el Raíz Ao
plano VM (A2 -P2 )
ME VAo eje largo 120-140◦ Desde el plano anterior, AI

retirando hacia afuera TSVI
ME para centrarse en la raíz TSVD
aórtica VM (A2 -P2 )
VAo y raíz Ao
Valoración protésica
aórtica, medición anillo,
diámetro TSVI, UST y
resto de raíz aórtica
Valoración SAM
453
454

nivel
ME AO ASC eje largo 90-110◦ Desde el plano ME VAo Ao Asc media (eje largo)
eje largo (120◦ ), AP derecha
ES retirando la sonda para
traer la arteria pulmonar Valoración aneurismas y
a la vista. Disminuir el canulación anterógrada
ángulo del plano
ligeramente unos 10-20◦
para que la pared
aórtica quede simétrica
ME AO ASC eje corto 0-30◦ Desde ME VAo eje corto o Ao Asc media (eje corto)
eje largo, retirar la AP bifurcándose
ES sonda (aorta ascendente Cava superior
eje corto), rotando el
ángulo del plano a 0◦


nivel
ME VAo eje corto 20-40◦ Ligera anteflexión de la Válvula aórtica y velos,
ME sonda la VAo aparece en válvula tricúspide
el centro de la pantalla AD, AI y VD
en eje plano transverso Tabique IA
Válvula pulmonar
Troncos coronarios
ME tracto de entrada y salida VD 60-75◦ Desde el plano VAo eje AI, AD, VAo, Val
corto avanzamos hasta tricúspide (velo
aproximadamente 70◦ y anterior/septal y
se desplegara el tracto posterior), Val pulmonar
de entrada y salida del y tracto de entrada y
VD salida del VD
455
456

nivel
BICAVA modificado 50-70◦ Desde el plano bicava, AD/VD
incrementar el ángulo a VT
ME 120◦ rotando la sonda a S epto IA (medio)
la derecha en sentido Cava inferior y superior
horario. Intentar centrar Seno coronario
la VT en el plano.
Valoración funcional VT,
flujo y estimación PsAP
Bicava 90-110◦ Desde el ME 2 C (90◦ ) AI

rotando sentido horario AD
ME (hacia la derecha) Septo IA
Cambie el ángulo o rote Cavas
la sonda ligeramente Orejuela D
para proyectar Válvula de Eustaquio
simultáneamente tanto (EV) (en el limite de la
la IVC (izquierda) como IVC/AD)
la SVC (derecha) Cresta terminal (CT) (en
el limite de la SVC/AD)


nivel
ES VVPP
90-110◦ Retirando hacia ES, girar VVPP
a la D para VVPP Arteria pulmonar (eje
ES derechas y a la inversa corto)
para las Izquierdas Medición de flujos y
drenajes anómalos
ME orejuela Izquierda 90-110◦ Desde plano ME 2 C (90◦ ) OI

identificar la VM y rotar VPSI (flujo reverso,
ME la sonda a la izquierda velocidad..)
disminuyendo la Valorar AAA
profundidad. Identificar Valorar severidad de IM
la OI en eje largo y mediante flujo reverso
retirar la sonda para OI
explorar la VPSI
457
458
Tabla 3 Planos transgástricos
nivel
TG basal eje corto 0-20◦ Avance al estómago y VI basal
anteflexión hasta que se VD basal
TG visualice VI y VM con VM (eje corto)
ambos velos lo más (VT eje corto)
simétricos que sea
posible Complementar
valoración VM y
alteraciones de la
contractilidad.
TG medio eje corto 0-20◦ Avanzando en VI

profundidad desde plano Músculos papilares
TG anterior VD
Centrando el VI Valoración de
mediante el giro de la alteraciones
sonda hacia derecha o segmentarias de la
izquierda. Se contractildad
visualizarán ambos
músculos papilares

nivel
TG vena hepática 0-20◦ Desde el estómago, VCI (posición cánula,
rotando a la derecha, variación respiratoria,
TG localizar el hígado e trombo o masa
identificar VCI. Usar intravascular)
color con un límite de
Nyquist bajo para Valorar IT severas
identificar flujo. (inversión componente
Retirando la sonda, se sistólico)
verá la VCI drenando en
AD y angulando a 40◦ la
vena hepática drenando
en VCI
TG VT basal 0-20◦ Buscando el TG basal, VI (medio)

anteflexión y rotación VD (medio)
TG ligera derecha para TSVD
centrar el VD, y ajustar VT
el ángulo entre 0-30◦ VP
para focalizar la VT
459
460
nivel
TG VD entrada-salida
0-40◦ Desde el estómago, AD
buscar el TG basal eje VT
TG corto y rotar la sonda a VD
la derecha con TSVD
lateroflexión derecha y VP
angulación 0-40◦ AP proximal
Valorar flujos doppler
TG profundo 5C 0-20◦ Lateroflexión izquierda, VI y VD (parcial)

avance y anteflexión Septo IV
TG abrazando la mucosa TSVI
gástrica hasta que el VAo y raíz Ao
ápex del VI se vea en lo VM
alto de la pantalla. Una AI
excesiva anteflexión
obtiene una imagen del Valorar ITV del TSVI
plano superior a través Valorar leaks, CIV, FEVI
de la base del corazón

nivel
TG 2 C eje largo 90-110◦ Desde el TG medial eje VI
corto, rotando el AI
TG transductor a 90-100◦ , VM
con la anteflexión Orejuela izquierda
suficiente para que se
visualice el VI en Complementar
horizontal valoración VM
TG VD entrada 90-110◦ Desde la vista medial TG VD

(0◦ ) gire la sonda en AD
TG sentido horario para VT
situar el VD en el centro
Rote el ángulo del plano Complementar
hasta los 90◦ valoración de VT
Anteflexionar hasta que
el VD quede horizontal
461
462
nivel
TG eje largo
120-140◦ Desde TG 2 cámaras VI
(90◦ ), rotando en TSVI
TG antihorario y angulando VAo
a 110-120◦ VM
La VAo se visualizará en Raíz aortica
el lado derecho de la VD (parcial)
pantalla, ajustando la
profundidad (Equivalente al plano
paraesternal de ETT)
Planos Ao DESC eje corto 0-10◦ Sin flexión Ao desc

Rotación hacia posterior Tórax izquierda
TG-ME girando la sonda hacia la Ácigos hemiácigos
izquierda. Posicionar la
Ao en el medio de la Valorar patología Aorta
pantalla y disminuir la
profundidad a 5 cm

nivel
Ao DESC eje largo 90-100◦ Posición igual a previa Ao desc
pero angulando el Tórax izquierdo
TG-ME transductor
Valorar Derrames
pleurales izq y patología
aórtica.
ES arco Ao eje largo 0-10◦ Desde la vista ME de la Arco Ao

aorta descendente (0◦ ) V innominada
ES Retirando la sonda hasta Mediastino
que la aorta cambie a
forma ovalada Valorar arco Ao
Gire la sonda
ligeramente hacia la
derecha
463
464
nivel
ES arco Ao eje corto 70-90◦ Desde el plano ES del Arco Ao
arco aórtico, rotar el V. innominada
TG-ME ángulo del plano hasta A. pulmonar
los 60-90◦ Válvula pulmonar
Traer la válvula Mediastino
pulmonar y la arteria
pulmonar a la vista

Tabla 4 Planos grandes vasos
nivel
Ao DESC eje corto 0-10◦ Sin flexión Ao desc
Rotación hacia posterior Tórax izquierdo
TG-ME girando la sonda hacia la Ácigos hemiácigos
izquierda. Poner la Ao en
el medio de la pantalla y Valorar patología aorta
disminuir la profundidad
a 5 cm
Ao DESC eje largo 90-100◦ Posición igual a previa Ao desc

pero angulando el Tórax izquierdo
TG-ME transductor
Valorar derrames
pleurales izquierdos y
patología aórtica
465
466

nivel
ES arco Ao Eje largo 0-10◦ Desde la vista ME de la Arco Ao
aorta descendente (0◦ ) V innominada
ES Retirando la sonda hasta Mediastino
que la aorta cambie a
forma ovalada Valorar arco Ao
Gire la sonda
ligeramente hacia la
derecha
ES arco Ao eje corto 70-90◦ Desde el plano ES del Arco Ao

arco aórtico, rotar el V. innominada
TG-ME ángulo del plano hasta A. pulmonar
los 60-90◦ . Válvula pulmonar
Traer la válvula Mediastino
pulmonar y la arteria
pulmonar a la vista

AAA: arteria aorta ascendente; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AP: arteria pulmonar; CIV: comunicación interventricular; CT: cresta terminal; ES: esofágico superior;
FEVI: fracción eyección ventrículo izquierdo; IAo: insuficiencia aórtica; IV: interventricular; ME: medioesofágico; OI: orejuela Izquierda; PsAP: presión sístólica de arteria pulmonar;TG:
transgástrico; TIA: tabique interauricular; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; UST: unión sinotubular; VAo: válvula aórtica;
VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VE: válvula Eustaquio; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral; VP: válvula pulmonar; VPSI: Vena pulmonar
superior izquierda; VPSD: Vena pulmonar superior derecha; VT: válvula tricúspide; VVPP: venas pulmonares.
Tablas 2, 3 y 4: adaptado con autorización: http://pie.med.utoronto.ca/TEE/index.htm
cas o circunstancias clínicas de cada paciente pueden variar La identificación de masas intraauriculares es indicación
ligeramente el grado de angulación del transductor o de de su extracción en la cirugía mitral.
flexión de la sonda para conseguir el plano que permita Válvula aórtica. La VAo es parte de la raíz aórtica que se
la valoración más idónea (tablas 2, 3 y 4). Se recomienda extiende desde el anillo de la VAo hasta la unión sinotubu-
en la medida de lo posible una exploración sistematizada lar, con los senos de Valsalva entre ambas estructuras. La
con todos los planos y colocación de monitor de electro- patología puede afectar a cualquiera de estos componentes
cardiograma continuo. Como estándar de calidad asistencial y al tracto de salida del VI. El examen de la raíz y la VAo se
se recomienda, siempre que sea posible, realizar la graba- realiza en los siguientes planos:
ción de las imágenes para su revisión facilitando la docencia
y el aprendizaje así como la calidad asistencial. Esto per- - Plano medioesofágico VAo eje corto. Permite analizar la
mitiría comparar con exploraciones previas y posteriores anatomía de los 3 velos valvulares y la salida del tronco
del mismo paciente analizando los diversos momentos de coronario izquierdo y menos frecuentemente la del tronco
la intervención y comprendiendo los cambios clínicos evolu- coronario derecho en una posición algo más superior.
tivos durante el postoperatorio. - Plano medioesofágico VAo eje largo. Permite analizar el
septo interventricular, TSVI, la raíz aórtica (incluye ani-
llo, válvula, senos de Valsalva y unión senotubular) y aorta
Exploración ecográfica de las estructuras cardiacas: ascendente. En este plano la exploración con doppler
Válvula mitral. La exploración ecográfica de la válvula color permite analizar flujos regurgitante o turbulentos,
mitral se realiza como parte de la del aparato valvular dirección y severidad. Podemos realizar mediciones de
mitral, compuesto por el anillo mitral, los velos (anterior todos los elementos implicados y determinar movilidad de
y posterior), las cuerdas tendinosas y los músculos papilares los velos y la relación entre ellos para determinar prolap-
del VI. Los velos anteriores y posteriores se han dividido de sos o restricciones. El diámetro del TSVI se mide 5 mm por
acuerdo a la clasificación de Carpentier en segmentos A1, debajo del anillo aórtico.
A2, A3 y P1, P2, P 3 respectivamente siendo A1 y P1 los más - Plano transgástrico profundo 5 cámaras. Este plano per-
anteriores. mite la evaluación de la VAo mediante doppler color y
Se debe analizar y describir las características anató- mediante doppler espectral dado que la imagen está ali-
micas del aparato valvular, identificar la lesión o lesiones, neada con el flujo sanguíneo y podremos medir gradientes
determinar el mecanismo causante y el grado de insuficien- valvulares y volumen sistólico eyectado latido a latido.
cia (tabla 5). - Plano transgástrico eje largo. En este plano podremos
La válvula mitral se explora en los siguientes planos: estar alineados con el flujo para medición de velocidades.
- Evaluación de aorta ascendente mediante planos de gran-
- Plano medioesofágico 4 cámaras. Nos permitirá la eva- des vasos y ME VAo eje largo. La exploración con doppler
luación del velo anterior y posterior (A3-A2 y P2-P1), el color nos permitirá la identificación de flujos anómalos y
punto de coaptación de ambos, exploración de las cuerdas caracterización de patología tal como: disección de aorta,
tendinosas y músculos papilares. En este plano podemos hematomas intramurales, placas complejas ateromatosas.
medir el área y altura de tenting en los casos de IM
isquémica o funcional así como la identificación de prolap- Válvula tricúspide. El examen de la VT se realiza en los
sos. Mediante doppler color y doppler espectral podemos siguientes planos:
analizar los flujos entrantes y regurgitantes así como el
gradiente valvular. - Plano medioesofágico 4 cámaras. Desde este plano en
- Plano medioesofágico 5 cámaras. Observamos el TSVI y la ocasiones es necesario avanzar ligeramente y anteflexio-
válvula mitral con los festones A1-A2 y P1-P2. nar la sonda para una correcta visión de la VT. A nivel
- Plano medioesofágico 2 cámaras. Nos permite la iden- infradiafragmático es la localización recomendada para
tificación de los distintos festones del velo anterior y la medición del diámetro del anillo tricuspídeo. En este
posterior plano se observa el velo anterior o posterior y a la derecha
- Plano medioesofágico bicomisural. Nos permite identificar el velo septal de la misma.
los festones P1-A2-P3 desde la derecha hacia la izquierda. - En plano bicava también se puede obtener una visión de
- Plano medioesofágico eje largo. Nos permite identificar la VT así como mediante doppler color identificar flujos
los festones P2-A2. En este plano se puede medir la longi- regurgitantes o estenóticos. En caso de flujos regurgitan-
tud de A2 para la estimación del anillo mitral. La medición tes mediante doppler espectral estaremos alineados con el
del anillo mitral se realiza en este plano desde la inser- flujo para la valoración cualitativa y estimación de presión
ción del velo posterior hasta la base de la VAo en sístole. sistólica pulmonar.
Diámetros superiores a 40 mm indican dilatación. - En el plano ME tracto de entrada y salida del VD también
- Plano transgástrico 0◦ plano basal. se puede observar la VT con la identificación de sus velos,
- Plano transgástrico eje largo 2 cámaras. anterior/septal y posterior.
- En planos transgástricos, TG entrada VD y TG eje corto de
La exploración de la válvula mitral debe incluir la eva- la VT podremos analizar la anatomía y movilidad de sus 3
luación de la función biventricular, válvula tricúspide (VT) velos.
morfológica y funcionalmente, así como la estimación de
presiones sistólicas pulmonares. Los mecanismos de la regur- Válvula pulmonar. La evaluación ecográfica mediante ETE
gitación se muestran en tabla 5. de la VP es difícil. Se realiza en los siguientes planos:
Tabla 5 Mecanismo de insuficiencia mitral

Tipo I Tipo II Tipo III
Velos con movilidad conservada Velos con excesiva movilidad Velos con movilidad reducida
y/o anillos dilatados Ej: Enfermedad de Barlow, 3 A: Fusión y calcificación del
Ej: Endocarditis, perforación deficiencia fibroelástica aparato subvalvular. Ej:
de velo mitral, dilatación Enfermedad reumática
anular en AI dilatadas 3 B: Velos con movilidad
reducida por dilatación
ventricular simétrica
3 C: Velos con movilidad
reducida de forma asimétrica
- Plano medioesofágico tracto de entrada y salida VD. En diastólica que simplificó esta valoración, proporcionando
este plano se evalúa el tracto de salida del VD así como algoritmos que hacían que la valoración intraoperatoria
los velos de la válvula pulmonar. fuese más simple y a la vez más eficiente21 , recomen-
- Plano transgástrico tracto de entrada y salida del ventrí- dando que el estudio de la función diastólica del VI se
culo derecho (VD). debería utilizar para identificar aquellos pacientes con ele-
- Plano ME Aorta ascendente eje corte y eje largo y plano vadas presiones de llenado22 . Estos algoritmos ofrecen una
esofágico alto arco aórtico eje corto. En estos planos la combinación óptima de índices para clasificar la función
válvula pulmonar y salida del tronco de la arteria pulmo- diastólica y se basan en la determinación de parámetros
nar pueden observarse, aunque son estructuras difíciles de ecocardiográficos en 2 grupos de pacientes: los pacientes
identificar. Una vez identificadas, la alineación con el flujo con FEVI conservada y los pacientes con FEVI deprimida.
suele ser favorable y, por tanto, realizarse la medición de La disfunción diastólica se ha observado como predictor
velocidades. de incremento de la mortalidad perioperatoria, ventilación
mecánica prolongada e incremento de la estancia en la
Ventrículo izquierdo. La evaluación de la morfología y fun- UCI independientemente de la función sistólica tras cirugía
ción del VI es una parte importante en el intraoperatorio. cardiaca23 .
El grado de disfunción ventricular, además de ser un pre- Los parámetros ecocardiográficos de función diastólica
dictor de resultados clínicos, ayuda a la estratificación del que se utilizan en la actualidad son:
riesgo y de las intervenciones terapéuticas. La ETE permite
una valoración de la función global y segmentaria a través - Doppler pulsado del flujo transmitral, registrado en el VI,
del análisis del engrosamiento de los segmentos, tamaños y en el punto de apertura de las valvas mitrales: velocidad
volúmenes ventriculares20 . Es recomendable la realización de las ondas E y A.
de estudios cuantitativos y cualitativos de la función del VI. - Doppler tisular del anillo mitral: velocidad de excursión
La valoración del VI se realiza mediante las siguientes del anillo mitral (e’).
vistas: - Doppler pulsado de las venas pulmonares: patrón de flujo.
- Doppler del flujo transtricuspídeo: velocidad del jet de
- Plano medioesofágico 4 cámaras. regurgitación tricuspídea
- Plano medioesofágico 2 cámaras. - Volumen indexado de la aurícula izquierda (mL/m2 )
- Plano medioesofágico 3 cámaras.
- Plano transgástrico eje corto: En este plano a nivel medial Ventrículo derecho. La forma triangular e irregular del VD
podemos visualizar los segmentos irrigados por los 3 vasos así como la trabeculación de su interior con escasa defini-
principales. ción del endocardio hace que su evaluación morfológica y
- Plano transgástrico eje largo. funcional sea difícil mediante ecografía.
La evaluación del mismo se realiza en los siguientes pla-
nos:
Se recomienda la inspección de todos los segmentos en
los planos indicados para la detección de alteraciones de la
contractilidad segmentaria con una correcta visualización - Plano medioesofágico 4 cámaras. Se visualiza la pared
del endocardio y evitando el acortamiento del ápex. libre del VD.
Los métodos utilizados más frecuentemente para cuan- - Plano medioesofágico tracto de entrada y salida del VD.
tificar la función sistólica son la estimación de la fracción - Plano medioesofágico bicava.
de eyección mediante el método de Simpson, fracción de - Plano transgástrico eje corto y largo enfocado sobre VD
acortamiento, fracción de cambio de área y métodos que donde se puede observar el VD, VT y aparato subvalvular.
cuantifican la velocidad tisular del miocardio mediante dop- - Plano transgástrico profundo tracto de entrada del VD.
pler tisular. - Plano transgástrico profundo focalizado en VD
En 2016 la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la
Asociación Europea de Imagen Cardiovascular crearon un La evaluación de la función sistólica se realiza mediante
documento de consenso para la evaluación de la función medidas cuantitativas de función global sistólica como el
cambio fraccional de área (FAC), y acortamiento longitudi- de la lesión es una rotura de cuerda tendinosa o de mús-
nal como la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) culo papilar, pero esta concordancia es menor cuando el
y la medición de la velocidad sistólica mediante doppler tisu- mecanismo predominante de la lesión es degenerativo o
lar del anillo tricuspídeo (S´). Es importante reseñar que la funcional. Las condiciones hemodinámicas asociadas a la
cuantificación de TAPSE y St́ras CEC no son valorables para anestesia general determinan una infraestimación de la
cuantificar la función global del VD24,25 . IM, particularmente en pacientes con IM isquémica que
La evaluación de los diámetros ventriculares derechos, el es necesario tener en cuenta en nuestra exploración30,31
movimiento del septo y la posición del ápex son indicadores (fig. 1). La administración de volumen y vasoconstrictores
indirectos de la función del VD en el intraoperatorio tras (fenilefrina o efedrina) permite restaurar las condicio-
salida de CEC. nes fisiológicas y realizar una adecuada valoración de la
severidad y del mecanismo que la origina.
• Valvulopatía aórtica. En los pacientes con estenosis aór-
Parámetros de estudio tica severa el diagnóstico se confirmará mediante el
análisis de la válvula con ecocardiografía 2 D en un plano
Utilidad durante el periodo previo a la circulación medioesofágico eje corto y estimación de gradientes en
extracorpórea planos transgástricos. En el plano medioesofágico eje
Confirmación de la patología programada para tratar y largo de la VAo se obtendrá información sobre el TSVI,
detección de otras alteraciones. Un examen ecocardiográ- la VAo y la raíz de la aorta y permitirá diferenciar la
fico adecuado pre-CEC o preintervención permite validar patología valvular de la supra- y subvalvular, descartando
la indicación preoperatoria de cirugía y detectar hallazgos rodetes subaórticos e hipertrofia septal que puedan condi-
nuevos subsidiarios de intervención. cionar gradientes subaórticos y ser subsidiarios de cirugía
En función del tipo de cirugía remarcamos las siguientes en el mismo procedimiento. La cuantificación de la IAo
consideraciones: por ETE pre-CEC concuerda de forma parcial con el ETT
preoperatorio pero es muy fiable la valoración del meca-
• En la ETE pre-CEC, además de encontrar nuevos hallazgos nismo de la IAo mediante la valoración de la movilidad de
patológicos que puedan generar un cambio en la indi- los velos y la dirección del chorro de regurgitación32,33 . La
cación programada, se deben explorar alteraciones que determinación de prolapsos, fenestraciones, asimetría de
obligan al cirujano a modificar su práctica habitual: la pre- las comisuras, distribución del calcio son variables impor-
sencia de una insuficiencia aórtica (IAo) mayor de ligera tantes para predecir la reparabilidad de la VAo34 .
puede dificultar la protección miocárdica mediante la • En la cirugía de aneurisma de aorta ascendente, la ETE
administración de cardioplejía anterógrada, requiriendo pre-CEC confirma la dilatación de la aorta en el plano
otras estrategias como la administración retrógrada a medioesofágico eje largo y la asociación o no de IAo así
través del seno coronario26 . La identificación de hiper- como la determinación de las medidas del anillo, senos
trofia concéntrica o excéntrica y de la función sistólica y de Valsalva y unión senotubular35 . En las disecciones aór-
diastólica basal resulta imprescindible para predecir difi- ticas tipo A nos permite identificar el flap intimal, el
cultades en la salida post-CEC y optimizar el tratamiento sitio de entrada, diferenciar la luz verdadera de la falsa
farmacológico y protección miocárdica mediante la car- y la detección de trombo intramural. También deben
dioplejía. evaluarse las complicaciones asociadas a la disección
• El daño neurológico es una de las complicaciones más como derrame pericárdico que puede condicionar tapo-
importantes tras la cirugía cardiaca. Su etiología es multi- namiento; la presencia y severidad de IAo y alteraciones
factorial y la ETE tiene un papel esencial en la detección de la contractilidad segmentaria por afectación de una
de las placas ateromatosas aórticas, ya que es más sen- arteria coronaria36 .
sible que la palpación de la aorta27,28 . La presencia de • En la cirugía mínimamente invasiva la asistencia mediante
placas importantes con elementos móviles puede deter- ETE para la correcta colocación de las cánulas venosas en
minar un cambio de la estrategia quirúrgica, modificar el vena cava inferior y superior mediante la visualización de
lugar de colocación de la cánula aórtica y pinzamiento guías y cánulas en plano medioesofágico bicava resulta
aórtico, la utilización de cánulas arteriales con filtros de gran ayuda. La visualización de la guía en aorta des-
de protección e incluso la realización de la cirugía sin cendente confirma la correcta introducción de la cánula
CEC o sin pinzamiento, en el caso de que el procedi- arterial en arteria femoral37,38 .
miento lo permita. Una de las limitaciones de la ETE es • La detección de trombos en orejuela izquierda podría
la limitada visualización de la porción distal de la aorta determinar su extracción si la cirugía implica apertura de
ascendente y la región proximal del arco aórtico debido cavidades o incluso el cierre de orejuela en pacientes con
a la interposición de la tráquea y del bronquio principal factores de riesgo, aunque su indicación sistemática es
izquierdo29 . La presencia de placas significativas a nivel controvertida39 .
de aorta descendente pueden determinar la contraindica-
ción de implantación de BCIAo o establecimiento de CEC
Mediciones ecográficas de utilidad intraoperatoria pre-CEC.
vía periférica.
Las mediciones ecográficas recomendadas según el tipo de
• Valvulopatía mitral. La corroboración del mecanismo de
cirugía son las siguientes:
IM así como la determinación de los festones afecta-
dos es fundamental. La cuantificación de la IM por ETE
pre-CEC se correlaciona en gran medida con el estudio - En la cirugía reparadora mitral, deberán hacerse las
transtorácico (ETT) preoperatorio cuando el mecanismo siguientes mediciones: longitud de velo mitral anterior
Figura 1 Parámetros que describen la insuficiencia mitral funcional y degenerativa.
(A2) en un plano medioesofágico eje largo, que se corre-

laciona con el tamaño del anillo a implantar40 .
- En la IM isquémica la medida de la altura y del área de
«tenting» y la longitud del anillo ayuda a predecir el éxito
de la reparación41 .
- La determinación de predictores de fracaso de repara-
ción mitral y complicaciones con el SAM con obstrucción
del TSVI es esencial. Tales medidas son: la distancia
septo-punto de coaptación (predictor de riesgo cuando
mide < 2,5 cm), longitud de velo posterior (en plano ME
5 cámaras eje largo > 1,5 cm) y relación de longitud velo
A/P < 1,4 cm, hipertrofia septal (> 1,5) con cavidad ventri-
cular pequeña (diámetro < 4,5 cm)42 . Figura 2 Plano medioesofágico VAo eje corto modificado en
- El diámetro del anillo tricúspide en telediástole, en un el que se observa en AI una burbuja de gran tamaño. La ETE
plano medioesofágico 0◦ 4 cámaras a nivel infradiafragmá- ayuda a orientar el purgado de aire.
tico, cuando es mayor de 40 mm o 21 mm/m2 está indicada
la reparación tricúspide a pesar de que no esté presente
una insuficiencia significativa43 . Tabla 6 Diagnóstico etiológico de disfunción ventricular
- La medición del anillo aórtico en un plano medioesofágico tras CEC
eje largo se correlaciona aceptablemente con las dimen- - Miocardio aturdido tras tiempo de pinzamiento aórtico
siones anatómicas44 . prolongado
- Preservación miocárdica subóptima de VD y/o VI
Utilidad en el periodo posterior a la circulación - Revascularización coronaria incompleta
extracorpórea (post-CEC) - Afectación mecánica de injertos coronarios
El papel del ETE específicamente tras la salida de CEC y - Embolismo aéreo
ante pacientes con inestabilidad hemodinámica resulta de
vital importancia para diagnosticar las causas y tratarlas de
forma dirigida. Muchos de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca pre-
Utilidad en el shock postcardiotomía. La evaluación hemo- sentan disfunción ventricular previa a la cirugía y otros con
dinámica mediante la ETE nos va a proporcionar información función ventricular normal pueden presentan alteraciones
tanto de la etiología de la inestabilidad hemodinámica (hipo- transitorias o permanentes tras el procedimiento, por lo que
volemia, depresión miocárdica, disfunción valvular), como la valoración de la función sistólica y diastólica biventricular
de la orientación terapéutica (carga de volumen, uso de basal es un aspecto fundamental.
inotrópicos o vasoconstrictores, nuevo bypass o corrección La aparición de disfunción ventricular de novo tras la
quirúrgica de un defecto protésico o una reparación subóp- salida de CEC, tanto izquierda como derecha, obliga a plan-
tima) como de la respuesta al tratamiento45 (fig. 2). tearse los distintos diagnósticos (tabla 6).
Tabla 7 Diagnóstico diferencial etiológico de aparición de

nuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria tras
CEC
- Espasmo coronario
- Embolismo aéreo
- Anastomosis coronarias estenóticas
- Obstrucción mecánica de injertos
- Obstrucción mecánica de arteria circunfleja en cirugía
mitral
- Oclusión de vasos coronarios por movilización de material
embolígeno
Figura 4 Plano transgástrico eje corto. VI de grandes dimen-

siones telediastólicas y telesistólicas.
Figura 3 Plano transgástrico eje corto. Se observa VI con Figura 5 Plano transgástrico eje corto sobre AD y entrada de
severa hipertrofia y con signos de obliteración de la cavidad VCI en la misma. Se observa el colapso respiratorio de VCI.
intraventricular, imagen típica de ‘‘kissing walls’’ (beso de las
paredes).
de hipovolemia, incluso en pacientes con baja fracción de
eyección49 .
Si la disfunción ventricular se acompaña de alteraciones
--- VI de contractilidad vigorosa, que junto con la reduc-
de la contractilidad segmentaria o aparecen nuevos defectos
ción de la superficie telesistólica da la imagen típica de
sin disfunción sistólica marcada es necesario plantearse los
«kissing walls o kissing paps» (obliteración de la cavidad,
siguientes diagnósticos (tabla 7):
con paredes que se tocan). La hipovolemia puede dar la
Cerrada la cardiotomía, el purgado de aire intracardiaco
falsa impresión de hipertrofia ventricular (figs. 4 y 5).
es importante para evitar embolias coronarias que pue-
--- Gran oscilación del tabique interauricular durante los 2
den ser la causa de disfunciones ventriculares transitorias,
tiempos respiratorios50 .
alteraciones de la contractilidad segmentaria y cuadros de
--- Medidas indirectas de presión elevada en AI51 :
severa inestabilidad hemodinámica (fig. 3).
◦ Onda E (patrón transmitral) < 60 cm/s se correlaciona con
Ante disfunciones graves ventriculares sin respuesta ade-
presiones telediastólicas bajas.
cuada a fármacos inotrópicos será necesario el uso de
◦ Relación E/E’ > 15 se correlaciona con PTDVI > 15 mmHg.
dispositivos mecánicos como el BCIAo o asistencias mecáni-
• Índices dinámicos de indicación de respuesta a fluidos.
cas ventriculares (ej.: ECMO). En estos casos, la ETE permite
la colocación guiada de las cánulas y confirma el correcto
funcionamiento del dispositivo. Los planos adecuados son Los parámetros de precarga dinámicos de repuesta posi-
el plano medioesofágico de aorta descendente que permite tiva a fluidos son variables que se basan en la interacción
comprobar la correcta colocación del BCIAo a unos centíme- cardiopulmonar provocada por la ventilación mecánica con-
tros por debajo de la salida de la subclavia izquierda46 . trolada y permiten predecir si la administración de volumen
Consideraciones especiales sobre la valoración de la vole- va a aumentar el gasto cardiaco52 . Estos parámetros durante
mia. La ETE es un excelente método para valorar el estado la cirugía con esternotomía abierta no son valorables pero sí
de la volemia intraoperatoriamente47. Una de las causas en el postoperatorio. Es necesario tener en cuenta que los
frecuentes de inestabilidad tras salida de CEC es la deple- parámetros propuestos tampoco son fiables en situaciones
ción de volumen. Los principales parámetros para valorar la de disfunción severa del VD.
volemia mediante ETE son las siguientes47,48 : Los índices más utilizados son el tamaño y la colapsabi-
lidad de la cava inferior (planos transgástricos orientados
• Índices estáticos de valoración de la volemia: hacia el VD y VCI)53 (fig. 6):
--- Reducción de los diámetros y áreas del VI: Existe una
buena correlación lineal entre los cambios en la superficie --- Índice de colapsabilidad de la VCI: Dmáx-
telediastólica del VI (STDVI) (en el eje corto transgástrico Dmín/Dmáx100 > 36%
mediopapilar) y cambios en el volumen sistólico en casos --- Variación de la VCI: Dmáx-Dmín/Dmedio × 100 > 12%
Figura 8 Plano medioesofágico 0 ◦ cuatro cámaras. Se observa

a nivel de AI derrame pericárdico con compresión de la pared
Figura 6 Doppler espectral pulsado a nivel de TSVI. Se puede lateral de la misma.
observar la variabilidad durante los movimientos respiratorios
del volumen sistólico a través de la VAo.
Figura 9 Plano medioesofágico VAo eje largo. Se observa en

pared posterior de la aorta hematoma de gran tamaño compri-
Figura 7 Plano intragástrico 0◦ dirigido hacia hemitórax dere- miendo AI.
cho. Se observa derrame pleural con atelectasia pasiva de
pulmón derecho.
aorta descendente estaremos viendo la pleura izquierda y
cuando observemos la cavidad con espacio anecoico que
--- Índice de distensibilidad VCI: Dmáx- se corresponde con el líquido pleural pero sin ver en pri-
Dmín/Dmín × 100 > 18% mer lugar la aorta, se tratará de derrame pleural derecho
--- Vena cava superior (en el plano bicava o de aorta ascen- (fig. 8). Otra causa de hipotensión poscardiotomía con fun-
dente eje largo) ción sistólica conservada y volemia correcta es la vasoplejía
--- Índice de colapsabilidad VCS: Dmáx- cuyos signos ecocardiográficos serán la evidencia de ventrí-
Dmín/Dmáx × 100 > 36% culos hiperdinámicos con diámetros telesistólicos reducidos
--- Variabilidad flujo aórtico. Mediante la medición de la inte- y gasto cardiaco elevado. Si bien es frecuente observar que
gral velocidad tiempo (ITV) con doppler pulsado en el TSVI responden a volumen, pueden ser tratados con dosis bajas
y el diámetro del mismo estimaremos el gasto cardiaco de NA, evitando una sobrecarga de fluidos y la hemodilu-
(GC = VS (ITVtsvi × diámetro tsvi) × FC). ción correspondiente. La monitorización intermitente del
gasto cardiaco nos ayuda a orientar el cuadro y elegir el
La variabilidad respiratoria del mismo calculada tratamiento correcto en situaciones dinámicas.
mediante la siguiente fórmula: [Vmáx flujo aórtico = Pico Tras el cierre de la esternotomía puede acumularse san-
velocidad ITV mayor-Pico velocidad ITV menor]/[(Pico gre en el saco pericárdico en regiones posteriores con
velocidad ITV mayor + Pico velocidad ITV menor)/2]. Si esta compromiso de cavidades de forma local y que producen
variabilidad es > 12% es indicativo de respuesta positiva a la importante repercusión hemodinámica por la rapidez de su
administración de volumen54 (fig. 7). instauración (fig. 9).
En ocasiones la inestabilidad hemodinámica se caracte- Una causa infrecuente pero importante de diagnosticar
riza por hipotensión marcada sin disfunción ventricular. En son las complicaciones sobre la aorta ascendente. En toda
estos casos es necesario descartar un sangrado no eviden- cirugía cardiaca en la que se manipula la aorta (canulación,
ciado en el campo quirúrgico y evaluar la cavidad pleural pinzamiento), puede existir como complicación la disección
dado que en estos recesos es frecuente la acumulación de de la misma o hematomas intramurales en el lugar del pinza-
grandes cantidades de volumen. La exploración del pulmón miento o administración de cardioplejía, por tanto, antes de
(TELU) puede ser de utilidad mediante los planos medioe- iniciar el cierre, será necesaria su exploración mediante la
sofágicos y transgástrico posteriores. Cuando observemos la ETE. Utilizaremos el plano medioesofágico eje largo para la
Figura 12 Plano medioesofágico cuatro cámaras 0 ◦ . Se

observa valvuloplastia mitral. Destaca hipertrofia septal que
Figura 10 Plano medioesofágico 0 ◦ sobre válvula mitral.
puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de SAM.
Mediante Doppler color observamos chorro de regurgitación
masivo hacia AI por limitación de la movilidad de uno de los
discos de la prótesis mitral. Tabla 8 Complicaciones tras la reparación mitral
Insuficiencia mitral residual
Estenosis mitral
SAM con obstrucción dinámica del TSVI e IM
Disfunción ventricular por oclusión o distorsión de la arteria
circunfleja
Seudoaneurisma en la zona de descalcificación del anillo
mitral y fugas perianillo.
Insuficiencia aórtica secundaria a la distorsión del anillo
mitroaórtico
IM: insuficiencia mitral; SAM: movimiento sistólico anterior;
TSVI: tracto salida ventrículo izquierdo.
estos casos la información sobre el lugar exacto en el que se

Figura 11 Plano medioesofágico dos cámaras tras recambio encuentra la dehiscencia periprotésica orienta al cirujano,
de válvula mitral. Se observa chorro de regurgitación peripro- ya que una vez abierta la cavidad es más difícil localizarla.
tésica en región anular a nivel de orejuela izquierda. No obstante, las fugas periprotésicas aunque significativas
no suelen ser causa de inestabilidad hemodinámica impor-
tante postCEC58,59 .
aorta ascendente y los planos posteriores medioesofágicos En ocasiones, en la salida de CEC tras sustituciones val-
para la aorta descendente (fig. 10). vulares aórticas se puede observar en la ETE un aumento de
gradientes subaórticos que condicionan inestabilidad hemo-
Consideraciones en procedimientos específicos dinámica. Si esta situación se asocia a hipertrofia septal
Valoración de la sustitución valvular protésica. La utilidad significativa con obstrucción dinámica al tracto de salida
de la ETE post-CEC en los enfermos en los que se realizan e incluso SAM con IM puede ser necesaria la reentrada en
sustituciones valvulares se centrará principalmente en com- CEC para realización de miectomía si tras la corrección de
probar la correcta movilidad de los discos protésicos, en la volemia y la retirada de fármacos inotrópicos no mejora60
la medición de gradientes y en descartar la presencia de (fig. 12).
fugas periprotésicas o intraprotésicas significativas55 . Para Valoración en la cirugía reparadora valvular mitral. La ETE
ello es necesaria la realización de un estudio completo con post-CEC nos permite evaluar la calidad de la reparación.
todos los planos sobre la válvula a estudio. La presencia de La presencia de reparaciones subóptimas y la indicación de
desproporción o mismatch valvular tras la implantación pro- reentrada en CEC debe ser valorada de forma individualizada
tésica es infrecuente pero con importantes consecuencias56 . teniendo en cuenta los riesgos basales, los tiempos de pinza-
No obstante, la interpretación de gradientes elevados intra- miento aórtico y las posibilidades de mejorar la reparación.
protésicos tiene que ser evaluada de forma cautelosa dada La evaluación de la severidad de la misma debe hacerse en
la situación hemodinámica particular existente tras la CEC. las condiciones hemodinámicas más fisiológicas posibles.
La utilización de medidas ecocardiográficas independientes Las complicaciones asociadas a la reparación mitral que
de la situación hemodinámica puede ser de utilidad en este pueden condicionar inestabilidad hemodinámica tras salida
contexto. Mediciones tales como la relación de velocidades de CEC se muestran en la tabla 8.
máximas o la integral velocidad tiempo entre el TSVI y la VAo La necesidad para una reentrada en CEC por IM resi-
(ITV TSVI/ITV VAo < 0,35) son indicativas de estenosis signi- dual significativa tras reparación mitral puede llegar al 8%61 .
ficativa con independencia de la situación hemodinámica57 . La frecuencia de estenosis mitral con gradiente transmitral
En la exploración de las prótesis valvulares es importante elevado tras reparación se aproxima al 1,6%55 . El espectro
descartar la presencia de regurgitaciones periprotésicas sig- clínico del SAM tras reparación mitral es variable oscilando
nificativas que obligue a una nueva corrección (fig. 11). En entre el 1% y el 16% (figs. 13 y 14). Si esta complicación
moderada puede producir inestabilidad hemodinámica y

dificultades para la salida de CEC por la sobrecarga de
volumen hacia el VI (fig. 15).
- Medición de la longitud de la superficie de coaptación de
las valvas. Una longitud de coaptación < 4 mm es un pre-
dictor importante de recurrencia de IAo postoperatoria.
Otros autores, han definido el término de altura de coap-
tación como la distancia desde la línea de inserción de
las valvas y el punto más alto de la coaptación estable-
ciendo una altura de 9-10 mm como óptima con menor
recurrencia de prolapso.
- Medición de gradientes transvalvulares: Gradientes pico
Figura 13 Plano medioesofágico tres cámaras. Se evidencia superiores a 30 mmHg o medios mayores de 15 mmHg se
chorro de regurgitación mitral secundario a SAM tras reparación consideran inadecuados y se asocian a un mayor riesgo
mitral. de desarrollar una estenosis aórtica significativa. Estos
gradientes pueden estar muy influenciados por el flujo,
que vendrá marcado por la situación hemodinámica del
paciente en la salida de CEC por lo que la valoración
debe ser individualizada. Mediciones independientes de la
situación hemodinámica pueden ser útiles en estos casos.
- Además de la valoración morfológica y funcional de la vál-
vula, la decisión de un nuevo intento de reparación en caso
de resultados subóptimos, dependerá del mecanismo de la
IAo, de la calidad del tejido valvular y de los factores rela-
cionados con el paciente (la edad, comorbilidad, función
ventricular, etc.).
Figura 14 Plano medioesofágico VAo eje largo tras realización

de valvuloplastia aórtica y desconexión de CEC. Mediante Dop-
pler color se observa chorro de regurgitación aórtica excéntrico
Consideraciones ecocardiográficas en la cirugía coronaria.
dirigido hacia válvula mitral.
La ETE antes de la salida de CEC en la cirugía de revascu-
larización miocárdica desempeñará un papel en todos los
persiste tras un manejo hemodinámico adecuado (retirada aspectos mencionados en el apartado anterior y además
de los inotrópicos, administración de vasopresores y cargas servirá para valorar la contractilidad ventricular en los terri-
de volumen para lograr la normovolemia), sería necesaria torios revascularizados con objeto de descartar problemas
la corrección quirúrgica o incluso la sustitución valvular técnicos que limiten el flujo coronario que puedan condicio-
mitral62 . La valoración de la severidad de la IM residual nar la reentrada en CEC.
se realiza de forma cualitativa con doppler color y carac- Las causas de alteraciones de la contractilidad segmen-
terísticas del chorro de regurgitación y medición de vena taria de novo tras cirugía son idénticas a las reflejadas en
contracta. tabla 4.
La oclusión o distorsión de la arteria circunfleja puede Consideraciones en la cirugía coronaria sin CEC. La moni-
ocurrir durante la reparación o sustitución de la válvula torización intraoperatoria mediante la ETE en la cirugía
mitral y puede aparecer hasta en el 2% de las reparacio- coronaria sin CEC aporta información antes, durante y des-
nes mitrales63 . El compromiso coronario puede deberse a la pués de la realización de los injertos coronarios66 . Tiene
oclusión directa o a la distorsión del vaso por la sutura del especial interés la valoración de la función sistólica del VI y
anillo y puede provocar un infarto miocárdico si no se hace las alteraciones segmentarias de la contractilidad, así como
un diagnóstico precoz. El estudio ecocardiográfico post-CEC valorar la función del ventrículo derecho y de las válvulas.
permitirá la visualización de anormalidades segmentarias en La inestabilidad hemodinámica durante este tipo de cirugía
la contracción en el territorio irrigado por esta arteria. puede deberse a: isquemia miocárdica durante la mani-
Valoración en la cirugía reparadora valvular aórtica. En pulación, reducción de la precarga, compresión cardiaca,
cuanto a la reparación aórtica, la evaluación inicial post-CEC disfunción ventricular de base, IM aguda por la movilización
se centra en la competencia de la válvula y en la existen- de las cavidades y distorsión del anillo mitral o a una combi-
cia de insuficiencia residual. Los elementos a valorar tras la nación de estas causas67 . La valoración mediante los planos
reparación son64,65 : medioesofágicos permitirá valorar todos los segmentos del
ventrículo izquierdo y la aparición de IM mediante la aplica-
- Nivel de la coaptación de las valvas en un plano medioe- ción del doppler color sobre la VM. Es frecuente la obtención
sofágico eje largo, debiendo estar por encima del anillo de imágenes subóptimas especialmente en los planos trans-
aórtico. gástricos durante ciertas fases de la cirugía por la disposición
- Presencia, grado de severidad y dirección de chorro vertical del corazón y la colocación de compresas debajo del
de regurgitación residual. Una IAo residual superior a corazón.
Figura 15 Algoritmo diagnóstico mediante ecocardiografía de shock postcardiotomía.
Exploración del pulmón por ecocardiografía de los centros realiza ecocardiografía de manera rutinaria
transesofágica en el intraoperatorio. Transesophageal en casi todos sus procedimientos, y este porcentaje aumenta
Echocardiography Lung Ultrasound (TELU) cuando se trata de procedimientos endovasculares.
La exploración pulmonar mediante ecografía transesofágica Hoy en día en la mayoría de los centros el control eco-
si bien no se encuentra por el momento validada a dife- cardiográfico de estos procedimientos está en manos de
rencia de la exploración transtorácica de la que se puede ecocardiografistas expertos y no está muy extendido el
extrapolar los hallazgos, puede constituir una herramienta aprendizaje necesario entre los anestesiólogos. La exten-
de utilidad en el intraoperatorio del paciente cardiovascu- sión de estos procedimientos a quirófanos híbridos podría
lar. Su papel tiene especial relevancia para identificar causas hacer necesario nuestra formación específica en estos pro-
de hipoxemia, muy frecuentes tras la salida de CEC68 . En cedimientos.
cirugía cardiaca la exploración más descrita corresponde a Las técnicas más habituales se resumen en: TAVI, repa-
la visualización de los espacios pleurales, permitiendo una ración mitral percutánea, cierre de orejuela, cierre de
valoración cualitativa (exudados, sangre, derrames organi- comunicaciones interauriculares, cierre de «leaks» peri-
zados) y cuantitativa de los derrames (midiendo el área protésicos, implante de asistencias ventriculares y de
seccional y multiplicándolo por la longitud axial)68 . Puede oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
ser, por otra parte, de gran utilidad en el diagnóstico de ETE durante el procedimiento TAVI y control postimplante.
consolidaciones, ya que en el perioperatorio es habitual En procedimientos TAVI es fundamental el uso de ETE pre-
encontrar atelectasias, y mediante ecografía se puede opti- quirúrgico tanto para visualizar el grado de estenosis aórtica
mizar la ventilación y valorar la eficacia de las maniobras como el grado de asimetría de los velos y su calcificación.
de reclutamiento y diagnosticar causas de hipoxemia69,70 . Es importante el grado de calcificación y su distribución
La aparición de líneas B de forma aguda se asocia a edema geométrica ya que así se puede predecir las posibles com-
pulmonar, distribuyéndose de forma homogénea, bilateral y plicaciones como «leaks» periprotésicos, obstrucción de
en zonas dependientes. Junto a la valoración cardiológica arterias coronarias o incluso rotura de anillo, así como ele-
permite un manejo precoz y una monitorización continua gir el tamaño de la prótesis71,72 . La ETE 2 D subestima los
de la respuesta al tratamiento. Sin embargo, en el neumo- tamaños valvulares y las distancias, sobre todo en anillos
tórax, en el que la ETT desempeña un papel importante en no simétricos73,74 . La medida se toma en el eje largo de la
el diagnóstico, la TELU carece de valor diagnóstico, debido aorta a nivel medioesofágico a 120◦ . El problema en ánulos
a que el aire tiende a acumularse en zonas no dependientes no simétricos es que este diámetro no es representativo del
(campos anteriores), que no se exploran de forma adecuada, área y para ello es útil el eco 3 D que se correlaciona más
aunque puede ser útil para la valoración de signos indirectos con las medidas obtenidas por TAC16 .
de incremento de presión intratorácica, como el colapso de Hoy en día y en la mayoría de los centros las maniobras
cavidades derechas. como pasar las guías a través de la VAo, la valvuloplastia
con balón, el posicionamiento de la prótesis y el despliegue
de la misma no se realizan con control de ETE sino con
Consideraciones en nuevos procedimientos
fluoroscopia. Esto permite llevar a cabo el procedimiento
endovasculares (TAVI, tratamiento endovascular mitral)
sin anestesia general. En cambio, a la hora de valorar
En la actualidad, el aumento tanto en número como en
la funcionalidad de la prótesis implantada, sigue siendo
frecuencia de los procedimientos mínimamente invasivos y
indispensable el uso de la ETT una vez finalizado el pro-
endovasculares pone de manifiesto un nuevo e importante
cedimiento. Mediante ETT podemos medir los gradientes
campo donde la ecocardiografía es un arma fundamental
transprotésicos y definir correctamente la localización
tanto en la sala de hemodinámica, quirófano híbrido y/ o
de la regurgitación periprotésica ya que la fluoroscopia
quirófano convencional. Así se pone de manifiesto en la
no lo permite. Por ETE se define como una regurgitación
encuesta realizada por la SECCE en el año 2019, que un 83%
puramente ecocardiográficos, ya que es la manera de carac-

Tabla 9 Criterios ecocardiográficos recomendados para
terizar la morfología valvular y así procurar aplicar la técnica
reparación valvular mitral percutánea con mitraclip75
en aquellos pacientes en los que puede resultar exitosa77
Criterio Valoración (tabla 9).
Longitud coaptación velo ≥ 2 mm longitud Durante el implante, los pasos fundamentales a monito-
mitral recomendada rizar con ETE son:
Profundidad coaptación < 11 mm profundidad
velos recomendada - Punción transeptal: plano bicava (115◦ -130◦ ) y en eje
Separación velos en caso < 10 mm separación corto (30-60◦ )
de «flail» recomendada - Correcto posicionamiento del clip: intercomisural (55◦ -
Anchura del área de < 15 mm anchura 75◦ ) para el alineamiento mediolateral y visión de
«flail» recomendada tracto de salida de VI (120◦ -150◦ ) para alineamiento
Área de apertura de la > 4 cm2 área anteroposterior78,79 .
válvula recomendada
Grosor velo ≤5 mm grosor Para asegurar la perpendicularidad del clip con la línea
recomendado de coaptación lo ideal es disponer de una ecocardiografía
Calcificación importante No debe estar presente 3 D, pero si no es posible, con el ETE 2 D se debe realizar un
del anillo eje corto transgástrico así como volver a mostrar este plano
Hendidura marcada o No debe estar presente una vez avanzado el sistema hasta ventrículo. Es importante
perforación grabar una secuencia de vídeo larga del alineamiento para
Marcada restricción del No debe estar presente poder consultarlo cuantas veces se quiera a modo de «road
velo posterior map» y corregir posibles errores. Si no se realiza correc-
Falta de cuerdas No debe estar presente tamente el posicionamiento, puede fallar el implante del
primarias o dispositivo por escape de uno de los velos del clip.
secundarias Una vez implantado el sistema hay que valorar tanto con
Calcificación velos en No debe estar presente doppler color 2 D y/o 3D29 el grado de IM por los 2 orificios
área implante clip remanentes, lateral y medial, así como el grado de estenosis
Varios chorros No debe estar presente residual debida a esta unión anteroposterior con el clip, ya
regurgitación que no es infrecuente la necesidad de implantar más de un
significativos clip para ir reduciendo el grado de insuficiencia pero siempre
controlando el grado de estenosis residual80 .
Complicaciones a tener en cuenta con este procedi-
miento pueden ser el fallo de captura de velo por mal
periprotésica severa aquella generada por un orificio posicionamiento, rotura de velo mitral, rotura de cuerdas,
regurgitante de > 20% de la circunferencia valvular (> 72◦ ) rotura de pared libre de aurícula o CIA.
en eje corto75 . Con ETE 3 D además se puede localizar con
más exactitud el punto regurgitante. En función de la causa
Manejo de la información: informe verbal y
de esta regurgitación se realizará una nueva valvuloplastia
con balón si el problema es debido a falta de expansión de escrito
la prótesis o incluso el implante de una nueva prótesis si el
problema es un tamaño inadecuado de la prótesis elegida. Creemos necesario que el profesional que realiza la ETE
Otras complicaciones postimplante que pueden visua- intraoperatoria elabore de forma sistemática un informe
lizarse por ETE son: disección de aorta, taponamiento estandarizado registrando los principales hallazgos y conclu-
cardiaco por perforación tanto de VI como VD o aurículas siones, lo que permitirá transmitir la información al resto del
por las guías, disfunción ventricular u oclusión de la salida equipo médico, facilitar el seguimiento del paciente y com-
de las arterias coronarias. parar los estudios realizados por diferentes profesionales en
ETE durante el procedimiento endovascular mitral. Aque- diferentes centros.
llos pacientes subsidiarios de reparación mitral percutánea Por otra parte, se debe informar verbalmente de la exis-
debido a su inoperabilidad y/o alto riesgo quirúrgico, con tencia de discrepancias entre el informe preoperatorio y los
insuficiencia mitral severa funcional o debido a prolapso, hallazgos intraoperatorios previo a la cirugía. Las sociedades
tienen la opción de tratamiento intervencionista utilizando recomiendan dejar constancia por escrito mediante modelos
un clip mitral semejando la técnica de Alfieri. Estudios como estandarizados de los hallazgos pre- y post-CEC.
el EVEREST y EVEREST II muestran la eficacia de esta téc- En el caso de tratarse de un procedimiento urgente
nica para casos muy seleccionados en los que se reduce la sin estudio preoperatorio, se informará verbalmente y por
regurgitación en la mayoría de los pacientes de una manera escrito de forma más detallada.
segura76,77 (tabla 9). Las funciones de un informe ecográfico realizado en qui-
Para esta intervención la ETE resulta indispensable, tanto rófano son las siguientes81 :
para sentar la indicación y viabilidad de la técnica como para
guiar el procedimiento y comprobación del resultado. Para - Ayudar en las decisiones quirúrgicas confirmando el diag-
intentar asegurar el éxito de implante del clip tiene que nóstico y apoyando la necesidad de cambios en el plan
cumplir una serie de criterios recogidos en ensayos clíni- quirúrgico si procede; modificar el manejo hemodinámico
cos de estudios como Everest II (fig. 1)77 . Estos criterios son y la necesidad de medidas más invasivas.
- Dejar constancia de los hallazgos intraoperatorios para cardiovascular y ETE para el contexto perioperatorio. No
evaluaciones postoperatorias. obstante, en función de su nivel de competencia, formación
- La información debe ser entendible para profesionales no y experiencia pudiera ser necesaria la colaboración de
especialistas en ecocardiografía implicados en el manejo cardiología.
posterior del paciente. Describimos el protocolo de estudio estandarizado y
- Nuestro informe constituye un documento con carácter aceptado por todas las sociedades científicas que permite la
médico legal por lo que el registro de las incidencias y exploración anatómica y funcional en las distintas fases de la
hallazgos debe realizarse. cirugía, aportando información útil cualitativa y cuantitativa
- Constituye un documento que avala la formación y acre- en cada procedimiento y sus fases para la toma de decisiones
ditación de especialistas en ETE. y modificación de las actitudes terapéuticas intraoperatorias
- Representa un documento útil para realizar investigacio- si fuera necesario. En las intervenciones menos invasivas el
nes clínicas prospectivas y retrospectivas papel del ETE resulta incluso más importante ya que guía
el procedimiento en determinados momentos y se requiere
Las recomendaciones para redactar un informe son las para ello un mayor conocimiento y experiencia en la técnica
siguientes82 : En primer lugar, realizar la identificación del ecocardiográfica. Es requisito indispensable comunicar los
paciente (datos que identifican al paciente, sus caracterís- hallazgos obtenidos mediante la elaboración de un informe
ticas, el diagnóstico e indicación de estudio). En segundo primero verbal y posteriormente escrito del estudio reali-
lugar, se incluirá el estudio morfológico y determinación zado.
de la función global de ambos ventrículos con las descrip-
ciones más relevantes de las cámaras cardiacas, la aorta Conflicto de intereses
torácica y morfología y función valvular pre- y post-CEC. Es
esencial describir si durante el procedimiento quirúrgico ha
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
habido cambios relevantes, agudos o mantenidos, de la fun-
ción ventricular derecha o izquierda. En la cirugía valvular
se deberá resumir la función valvular nativa y protésica. En Anexo. Material adicional
la cirugía de reparación valvular (incluida la anuloplastia) se
informará de los resultados especificando el grado de insufi- Se puede consultar material adicional a este
ciencia residual. El análisis ETE intraoperatorio después de artículo en su versión electrónica disponible en
la reparación valvular mitral es esencial para considerarla doi:10.1016/j.circv.2020.03.071.
óptima o decidir la sustitución valvular. Se informará del
grado de insuficiencia residual y la superficie de coaptación
Bibliografía
y se descartará la presencia de complicaciones, como este-
nosis mitral, presencia de SAM con obstrucción del TSVI y
1. Reeves ST, Finley AC, Skubas NJ, Swaminathan M, Whitley WS,
disfunción ventricular. De la válvula protésica se informará
Glas KE, et al. Basic perioperative transesophageal echocardio-
si es o no normofuncionante, si mantiene gradientes norma- graphy examination: A consensus statement of the american
les y si existe o no alguna fuga periprotésica. Si ésta existe society of echocardiography and the society of cardiovascular
se informará del grado de severidad y localización lo más anesthesiologists. Anesth Analg. 2013;117:543---58.
exactamente posible. 2. Thys DM, Abel MD, Brooker RF, Cahalan MK, Connis RT, Duke
En último lugar se relatarán las conclusiones: PG, et al. Practice guidelines for perioperative transesophageal
echocardiography. Anesthesiology. 2010;112:1084---96.
1. Resumir los hallazgos ecocardiográficos preintervención, 3. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, Bruce CJ, Glas KE, Lang
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en orden de relevancia.
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2. Descripción del procedimiento quirúrgico realizado. from the american society of echocardiography and the society
3. Estudio postintervención. of cardiovascular anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr.
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Proponemos como modelo el protocolo de recogida pro- 4. Eltzschig HK, Rosenberger P, Löffler M, Fox JA, Aranki SF,
puesto por la EACTA (ver documento adjunto en el material Shernan SK. Impact of intraoperative transesophageal echocar-
adicional). diography on surgical decisions in 12,566 patients undergoing
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Conclusiones et al. The importance of intraoperative transesophageal echo-
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La aparición y difusión de la ETE nos ha permitido realizar Anestesiol Reanim (English Ed.). 2015;62:10---7.
una monitorización anatómica y funcional del corazón en 6. Skinner HJ, Mahmoud A, Uddin A, Mathew T. An investigation
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tiempo real, lo cual la ha convertido en una herramienta de
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Rev Esp Anestesiol Reanim.

Revista Española de Anestesiología

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en

夽 Este Documento se publica simultáneamente en la revista: Cir

Cardiov. 2020 doi:10.1016/j.circv.2020.03.071.

Correo electrónico: [email protected] (R. García

Recibido el 5 de marzo de 2020; aceptado el 17 de junio de 2020

KEYWORDS Intraoperative transesophageal echocardiography in cardiovascular surgery.

Introducción que permite una evaluación de la morfología y función

- Algunas cirugías de revascularización coronaria - Descartar la presencia de hematoma periaórtico posca-

Aplicaciones generales en cirugía cardiaca Además de la información obtenida en la monitorización

Planos Angulación Maniobra Estructuras

4 cámaras 0-10◦ Avanzar la sonda y AI/AD

Planos Angulación Maniobra Estructuras

2 cámaras 80-100◦ Desde el anterior, totar a AI

P. Carmona García et al.

Planos Angulación Maniobra Estructuras

ME VAo eje largo 120-140◦ Desde el plano anterior, AI

Planos Angulación Maniobra Estructuras

P. Carmona García et al.

Planos Angulación Maniobra Estructuras

Planos Angulación Maniobra Estructuras

Bicava 90-110◦ Desde el ME 2 C (90◦ ) AI

P. Carmona García et al.

Planos Angulación Maniobra Estructuras

ME orejuela Izquierda 90-110◦ Desde plano ME 2 C (90◦ ) OI

TG medio eje corto 0-20◦ Avanzando en VI

P. Carmona García et al.

TG VT basal 0-20◦ Buscando el TG basal, VI (medio)

TG profundo 5C 0-20◦ Lateroﬂexión izquierda, VI y VD (parcial)

P. Carmona García et al.

TG VD entrada 90-110◦ Desde la vista medial TG VD

Planos Ao DESC eje corto 0-10◦ Sin ﬂexión Ao desc

P. Carmona García et al.

ES arco Ao eje largo 0-10◦ Desde la vista ME de la Arco Ao

P. Carmona García et al.

Ao DESC eje largo 90-100◦ Posición igual a previa Ao desc

Planos Angulación Maniobra Estructuras

ES arco Ao eje corto 70-90◦ Desde el plano ES del Arco Ao

P. Carmona García et al.

Tabla 5 Mecanismo de insuﬁciencia mitral

Figura 1 Parámetros que describen la insuﬁciencia mitral funcional y degenerativa.

(A2) en un plano medioesofágico eje largo, que se corre-

Tabla 7 Diagnóstico diferencial etiológico de aparición de

Figura 4 Plano transgástrico eje corto. VI de grandes dimen-

Figura 8 Plano medioesofágico 0 ◦ cuatro cámaras. Se observa

Figura 9 Plano medioesofágico VAo eje largo. Se observa en

Figura 12 Plano medioesofágico cuatro cámaras 0 ◦ . Se

estos casos la información sobre el lugar exacto en el que se

moderada puede producir inestabilidad hemodinámica y

Figura 14 Plano medioesofágico VAo eje largo tras realización

Figura 15 Algoritmo diagnóstico mediante ecocardiografía de shock postcardiotomía.

puramente ecocardiográﬁcos, ya que es la manera de carac-

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