& Co.

EDITORIAL ADMIN

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IUCBC
 SIGNOS VITALES Y SINDROMES GENERALES
EXAMEN FÍSICO
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
 Signos vitales
 Peso y talla
INSPECCION GENERAL
 Estado de conciencia:
 Nivel de conciencia
 Vigíl
 Sopor
 Estupor
 Coma
 Contenido Conciencia
 Orientación
 Tiempo
 Espacio
 Persona
 Decúbito:
 Activo electivo
 Indiferente
 Preferencial
 Obligado
 Pasivo
 Constitución
 Estado nutricional
 Colorido
 Estado de la piel
 Actitud

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  Marcha

SIGNOS VITALES
 Los signos vitales (SV) son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación,
de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes
estímulos fisiológicos y patológicos.
 Por lo que es imperativo, que los médicos revisen acuciosamente estas medidas.
Apoyados en las nuevas tecnologías, se detectan fácilmente las alteraciones en los SV
que demandan del médico intervenciones propias y oportunas

 Presión arterial

 Frecuencia Cardiaca
 Pulso Radial
 Regularidad (ritmo).
 Intensidad.
 Frecuencia: Taquicardia más de 100 y Bradicardia menos de 60
 Temperatura
 Normal: 35.8-37.2 °C. (36.8 +/- 0.4 °C)
 Rectal + 0.3- 0.5 °C.
 Oído. +0.7 °C
 Bucal + 0.5 °C
 Central Catéteres
 Fiebre:
 Más de 37.2 °C a la mañana
 Mas de 37.7|°C a la tarde (para FOD más de 38.3°C)
 Hipotermia: menos de 35 °C

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  Hiperpirexia más de 41.5°C
 Frecuencia respiratoria
 Normal 14-20 rpm.
 Taquipnea >20rpm
 Bradipnea <12 rpm
 Apnea
 Profundidad
 Hipopnea –Hiperpnea
 Ritmo o Patrón respiratorio

 Dolor

 Saturación de O2

PRINCIPALES SÍNTOMAS Y SÍNDROMES GENERALES

PRINCIPALES SINTOMAS GENERALES
DOLOR
 Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior
(RAE)
 Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o
potencial. El dolor implica un procesamiento sensorial, emocional y cognitivo pero
puede no tener una causa física específica. (Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor)
 Es el motivo de consulta más frecuentes en la práctica clínica.
 Aferencias del Dolor:

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 4 modalidades:

 Evaluación del dolor:

 Clasificación: Según Tipo de Dolor.
 Somático: Piel- TCS-Musculo-Tendones-Huesos
 Visceral
 Neuropático
 Sensibilización Central : por alteración en el procesamiento del dolor
en el SNC que lleva a la amplificación de señales dolorosas. (Umbral de
dolor)
 Psicogénico. Algunos factores influyen en la descripción del dolor
como angustia y depresión.
 Tipos de dolor:

 Dolor Neuropático
 Consecuencia de la lesión directa del sistema somatosensitivo.
 Con el tiempo el dolor se independiza de la lesión inicial.
 De Cualidad Urente, lancinante o como un calambre.
 Y Persistir una vez curada la lesión.
 Se origina en lesiones:
 Medulares
 SNC
 Cerebral
 Sensaciones anormales Asociadas
 Alodinia: Dolor ante estímulos que habitualmente no ocasionan dolor.
 Hiperalgesia: Disminución del Umbral del dolor
 Hiperpatia
 Evaluación Semiológica del Dolor:
 Localización: e Irradiación.
 Dolor real
 Dolor referido

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  Dolor Fantasma
 Temporalidad
 Según Duración: Agudo o Crónico. 3 a 6 meses. No asociado a cancer.
 Cualidad
 CIRCUNSTANCIAS:
 Con que empeora y alivia.
 Cuando se desencadena
 Ej Dolor mecánico e inflamatorio.
 Condiciones agravantes y atenuantes
 Manifestaciones Asociadas:
 Fiebre
 Impotencia funcional
 Disminución de la función del órgano afecto
 Otros Síntomas del órgano afecto

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

 La fiebre es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal.

 El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el
hipotálamo.
 En estado de salud, este centro mantiene la temperatura corporal de los órganos
internos o temperatura corporal central (medida en el esófago cerca de los grandes
vasos) entre 37 y 38 ºC, principalmente por su capacidad para equilibrar la pérdida de
calor en la periferia con la producción de calor en los tejidos, en particular el hígado y
los músculos.
 La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano, con un pico máximo
vespertino entre las 16.00-20.00 horas y un mínimo entre las 2.00 y las 4.00 de la
madrugada, siendo la amplitud de esta variación de unos 0,6 - 1 ºC
 En general la temperatura bucal es un buen indicador de la temperatura corporal
central y suele oscilar entre 36 y 37,8 ºC.
 Debido a que en la práctica clínica raras veces se puede determinar de antemano el
margen de temperatura habitual de un individuo dado, se considera fiebre cualquier
temperatura oral por encima de 37,8 ºC
 La temperatura rectal es aproximadamente 0,3-0,6 ºC superior a la bucal. Su control es
preferible en niños pequeños, enfermos graves y cuando la temperatura bucal no es
fiable por falta de colaboración o hiperventilación.

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 La temperatura de la piel es menos representativa de la temperatura interna y varía
con el estado de vasoconstricción y la distancia a los grandes vasos.
 En consecuencia, la temperatura axilar tiende a ser inferior en alrededor de un grado a
la temperatura central .
 A pesar de ello, en nuestro medio se sigue tomando la temperatura a nivel axilar,
hablando de fiebre cuando sube por encima de 38,3 º C en una determinación
aislada o de 38 º C en dos determinaciones separadas por 8 horas, reservándose el
término febrícula para registros inferiores.
 Registro de la temperatura corporal

FIEBRE
 Es el aumento de la temperatura corporal debido a una alteración del centro
termorregulador del hipotálamo con elevación del nivel de termorregulación que lleva
a un amento de la producción de calor con disminución de la pérdida de calor.
 Sigue un ritmo circadiano
 Responde a antitérmicos
 Es un Signo y es un Síndrome que estimula la producción de reactantes de fase aguda y
activa sistemas metabólicos inmunológicos y endócrinos que llevan a mejorar la
respuesta del huesped frente a una agresión
 Sintoma Signos

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 Componentes de la fiebre

 Hipertermia:
 Condición potencialmente mortal donde falla el control hipotalámico y esta
inhibida la disipación de calor.
 Los antipiréticos no son útiles
 No ciclo circadiano
 Sospecha Anamnesis: golpe de calor, drogas, anestésicos
 Registro de T mayor a 42 grados y piel caliente y seca
 Fracaso de antipiréticos
 Hiperpirexia: Fiebre muy alta mayos a 41- 41,5 grados centígrados
 Hipotermia: Temperatura menor a 35 grados
 Distermia: Sensación subjetiva de fiebre sin registro de temperatura elevada.
 Según duración:
 Fiebre Aguda: Menos de 15 días
 Fiebre prolongada: Duración mayor a 15 días independientemente que se
conozca la etiología
 FOD: Duración de al menos 3 semanas (2 semanas)
 38,3 en 3 registros
 Imposibilidad de realizar un diagnóstico luego de una semana de
internación (3 días o 3 consultas extrahospital
 Infecciones Neoplasias EAI y otros
 Pacientes especiales: Neutropenicos-internados y HIV
 Signos de Alarma en Paciente Febril
 Fiebre más cefalea y confusión mental debe ser considerado como síndrome
meníngeo mínimo
 Comienzo súbito asociado a púrpura de piel y mucosas (Meningococcemia) y si
evoluciona con shock y purpura fulminante expresa la necrosis de
suprarrenales (Sme de Waterhouse Friederichsen)
 Fiebre más Petequias en saco conjuntival evocan endocarditis o meningitis

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  Fiebre más escalofríos hipotensión y alt del sensorio sugiere bacteriemia
 Fiebre mas esplenectomía o neutropenia Alta mortalidad por sepsis

SIRS- SEPSIS
 Síndrome clínico caracterizado por anormalidades fisiológicas biológicas y bioquímicas
causadas por una desregulación de la respuesta inflamatoria debida a una infección.
 Antes se definía SIRS debido a infección
 SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Actualmente no incluida en la
definición de sepsis debido a que puede no ser infeccioso.
 Temperatura Mayor a 38 o menor a 36
 FC Más de 90 por minuto
 FR mas de 20 por minuto
 GB Mas de 12000 o menos de 4000 o mas de 10% de formas inmaduras

ICTERICIA
 Coloración amarillenta de piel y mucosas secundario a aumento de bilirrubina en
sangre de más de 2 mg%
 Causas:
 Predominio de Bilirrubina No conjugada:
 Hemólisis
 Gilbert
 Shunt portosistémicos
 Farmacos que disminuyen la captación hepatica
 Predominantemente conjugada:
 Hepatocelular
 Colestasis intra y extrahepática

ESTADO NUTRICIONAL

 PÉRDIDA DE PESO
 El peso corporal. Variable biológica que depende del balance entre la ingesta y
el gasto energético.
 Anamnesis Alimentaria
 Evaluación de Peso- Talla grosor del TCS palidez

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  Otros Piel mucosas Musculoesqueletico
 IMC: Peso/Talla2 Kg/m2
 Es el descenso del 10% del peso corporal estable en un año sin que exista
voluntad ni intervención del individuo mediante dieta o aumento de act física.
 OMS (adultos):
 Peso Normal: 18,5 a 24,9 Kg/m2
 Desnutrición Grado I: 17-18,4
 Desnutrición Grado II: 16-16,9
 Desnutrición Grado III: menos de 16

 Otras Mediciones
 Perímetro de muñeca: Contextura corporal: Talla/ perímetro de
muñeca:
 Circunferencia Abdominal: Marcador de riesgo cardiovascular. De pie
en espiración
 Circunferencia de Cadera:
 Índice Cintura-Cadera: más de 1 en hombre o 0.9 en mujer obesidad
androide y Ginecoide menos de 0,85 y menos de 0.7
 Pliegues cutáneos: (tricipital) Plicómetro mide grasa corporal 12,5 cm
en hombres y 16,5 en mujeres.
 Circunferencia muscular del brazo: PB cm-(0.31 x PT mm) Indica
compartimento muscular o proteico. 25,3 en hombres y 23,2 en
mujeres.
 Diámetro sagital: correlaciona con la grasa abdominal
 Disminución del aporte calórico:
 Dificultades económicas
 Falta de piezas dentarias
 Dificultades de movilidad
 Dolor abdominal crónico
 Alteraciónes en deglución y anorexia
 Aumento de Pérdidas calóricas:
 Aumento del Gasto calórico: hipercatabolismo (infecciones neoplasias Stress)
 Aumento del Ejercicio físico.
 GANANCIA DE PESO
 Obesidad: Aumento de Tejido adiposo corporal que a menudo se asocia a
aumento de peso.
 El aumento de peso debido a aumento de agua: se denomina edema.
 El aumento de peso debido a aumento de la masa magra: Deportista
 El aumento de peso debido a la masa grasa: Obesidad
 OMS
 Sobrepeso: IMC 25 a 29,9
 Obesidad: IMC 30 o más
 Otros marcdores:
 Circunferencia Abdominal: Marcador de riesgo cardiovascular. De pie en
espiración. Más de 102 en hombre y más de 88 en la mujer.
 Se asocia a insulinoresistencia y a co-morbilidades como DM, HTA,
Hipertrigliceridemia e Hiperuricemia
 Circunferencia de Cadera:
 Índice Cintura-Cadera: más de 1 my Ginecoide menos de 0,85 y menos de 0.7

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  Pliegues cutáneos: (tricipital) Plicómetro mide grasa corporal 12,5 cm en
hombres y 16,5 en mujeres.
 Obesidad:
 Tipo I: Aumento generalizado
 Tipo II: toracoabdominal o androide
 Tipo III: Abdomino visceral: Mayor riesgo cardiovascular
 Tipo IV ginecoide
 Comorbilidades asociadas
 Digestivas: h hiatal- Diverticulosis- Higado Graso y litiasis vesicular
 Cardiorrespiratorias: Disminución de la capacidad pulmonar: SAOS, HTA,TEP
 Osteoarticulares: Artrosis-Hiperuricemia
 Ginecológicas: infertilidad, Alt ciclo menstrual, amenorrea ca de mama o
endometrio
 Urologica ca de próstata
 Metabolica: DBT 2, DLP, Sindrome metabólico

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 HISTORIA CLINICA
 La historia clínica es una narración ordenada y detallada de los acontecimientos Psicofísicos y
sociales, pasados y presentes, de una persona que surgen de la anamnesis, el examen físico y
de la elaboración del médico que permiten elaborar un diagnóstico
 Documento:
 medico
 Científico
 Legal (Ley 26.529 Modif. Ley 26.742)
 Económico
 Humano
 Ley 26.529:
 ARTÍCULO 13.- Historia clínica informatizada: El contenido de la historia clínica, puede
confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que
aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y
recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe
adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no
reescribidles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra
técnica idónea para asegurar su integridad.
 Componentes:
 Anamnesis
o Datos Filiatorios o Personales
o Motivo de Consulta
o Antecedentes de la enfermedad Actual
o Antecedentes personales
o Antecedentes Heredo-familiares
o Anamnesis Sistémica
 Examen Físico
 Resúmen semiológico
 Consideraciones Diagnósticas
 Plan Diagnóstico –Terapéutico
 Evolución diaria
 Epicrisis

ANAMNESIS
 Interrogatorio o entrevista: acción para estimular el recuerdo.
 TÉCNICAS DE INTERROGATORIO:
 Escucha Atenta: Es la base de la entrevista médica, permite advertir comunicación
verbal y no verbal, percibe las emociones, da lugar a que el paciente se exprese
 Respuestas Empáticas: recibe también el nombre de inteligencia interpersonal y se
refiere a la habilidad cognitiva de una persona para comprender el universo emocional
de otra.
Empatía es la capacidad del médico para identificarse con el paciente y sentir su dolor
como si fuera propio
Para expresar empatía en necesario identificar los sentimientos del paciente
 Interrogatorio dirigido: Da posibilidad de ampliar y aclarar el relato del paciente, Pasar
de preguntas abiertas a otras dirigidas, Preguntas para obtener una respuesta gradual,

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 Preguntas una por vez y no una serie de preguntas, Aclarar lo que quiere decir el
paciente, Dar señal de asentimiento, Repetir las palabras del paciente
 Comunicación no verbal: Es la comunicación sin habla y aporta claves sobre los
sentimientos y emociones del paciente. Contacto visual, expresión facial, postura,
posición de la cabeza, colocación de los miembros superiores e inferiores etc.
 Validación: Un modo de que el paciente se sienta aceptado es validar o reconocer su
experiencia emocional
Ej: su problema ha sido complejo y es posible que por eso tarde en mejorarse.
 Tranquilización
 Colaboración: Implica una relación de colaboración continuada, es decir que
independientemente de lo que ocurra con su enfermedad, la intención es seguir
atendiéndolo.
 Resumen: Resumir en forma sucinta lo que ha dicho el paciente. El resumen puede
ocurrir en cualquier etapa de la entrevista, puede ser útil para focalizar un síntoma o
resumir el problema del paciente
 Empoderamiento del paciente: principios para compartir el poder. Relación
médico/paciente es asimétrica. Los pacientes que tienen confianza en sí mismos y
comprenden las recomendaciones, más fácilmente aceptan cambios de vida o toman
la medicación prescrita

 Perspectiva del paciente

 Manifestar interés por la persona, no solo por él o los problemas
 Comparta la información con el paciente
 Transmita el razonamiento clínico al paciente
 Revele los límites del conocimiento
 Transición: Implica el cambio de un apartado de la historia clínica a otra de APF a revisión de
sistemas o para realizar el examen físico
 Pacientes especiales:
 Paciente callado
 Paciente Locuaz
 Paciente ansioso
 Paciente que llora
 Paciente confundido
 Conductas disruptivas o Paciente enojado
 Barreras idiomáticas
 Paciente analfabeto
 Visión Limitada
 Preparación para la entrevista:
 En pacientes internados o desconocidos para el médico, revisar la historia clínica
previa
 Establecer los objetivos de la entrevista. HC completa, solo AEA, etc.
 Conducta clínica y el aspecto. Recordar la pulcritud y atuendo conservador
 Acomodación el entorno, a toda costa mantener la privacidad y respetar el pudor del
paciente, salvo necesidad pida a los familiares u otros individuos que se retiren

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 ESTRUCTURA:
 Datos Personales o identificación: Nombre completo, edad, fecha de nacimiento,
estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio.
 Fiabilidad: Se documenta si es procedente con Datos confusos, Paciente con estado
mental alterado, Alteración de la memoria
 Fuente del relato: quien nos da la información. Es el paciente quien nos da la historia
clínica, familiar cercano, transeúnte, un médico etc.
 Motivo de consulta o internación: Encabezamiento de la HC. Orienta al padecimiento.
Constituidos por síntomas/signos/síndrome. “Los clásicos” pedían que fueran las
Palabras del Paciente” (No siempre es pertinente) “Tengo un tirón en el garrón. NO SE
DEBEN COLOCAR DIAGNOSTICOS
o Síntoma: Sensación subjetiva referida por el paciente
ej. Dolor, disnea, mareos,
o Signo: Manifestación objetiva evidenciada por el médico.
ej. Edema, ictericia, cianosis
o Síndrome: Conjunto de signos y síntomas unidos por los mismos mecanismos
fisiopatológicos.

 Antecedentes de enfermedad actual: Redacción descriptiva, pormenorizada y

cronológica de la enfermedad actual. Qué – Quien- Cuando – Donde- Porqué. “la regla
del copete periodístico”. Copete periodístico es la síntesis de lo nuevo e importante, lo
nuevo e interesante, lo nuevo y destacado
 Antecedentes personales (Fisiológicos, patológicos, del medio, hábitos)
o FISIOLÓGICOS
 Parto natural o cesárea
 Peso al nacer
 Lactancia Materna
 Características crecimiento y desarrollo (Lenguaje inicio de la marcha dentición
etc.)
 Menarca
 Ritmo menstrual
 Edad de inicio de Relaciones Sexuales
 Embarazos
 Partos Lactancia
 Método de anticoncepción
o PATOLÓGICOS
 Enfermedades de la infancia: Preguntar acerca de las exantemática: Sarampión,
varicela, rubeola, paperas o alguna enfermedad crónica de la infancia. Preguntar
acerca de artritis, asma bronquial o convulsiones. En pacientes jóvenes
preguntar acerca del esquema de vacunación y si ha sido completo.
 Enfermedades médicas: HTA, Diabetes mellitus, Hepatitis, Asma bronquial,
Tuberculosis, Chagas, HIV
 Alergias: Ambientales y a medicación. Ponerlo con Mayúscula para que se lea.
 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
 Habitos sociales: Lugar de Nacimiento y de residencia-Escolaridad- Casa-
Ocupación-Núcleo familiar
 Hábitos Tóxicos: Alcohol-Drogas-Tabaco

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  Fumador: Documentar su estado de fuumador y número de paquetes –año.
(Número de paquetes de 20 cigarrillos fumados por dia por la cantidad de
años que fuma)
 No fumador
 Ex fumador: desde hace cuánto no fuma
 Abstemio: No ingiere bebidas alcohólicas
 Si toma: Más de 60 g hombre y 40 gramos en la mujer.
 Hábitos sexuales
 Consumo de medicamentos: Nombre genérico- dosis diaria- indicación-tiempo.
Preguntar acerca de medicina alternativa. Interrogar acerca de AAS, AINES, uso
de diuréticos, laxantes tranquilizantes o medicación esporádica.
 Vacunas: El esquema de vacunación con las vacunas del adulto y fechas es
deseable
o ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: Edad y si viven de padres y
hermanos y Patología/Causa de muerte
 Interrogar siempre acerca:
 Neoplasias
 Enfermedad Cardiovascular
 Diabetes Mellitus
 Gota
 Tuberculosis
 Enfermedades Autoinmunes
 HTA
 Obesidad
 Enfermedades metabólicas
o ANAMNESIS SISTÉMICA:
 General: Peso habitual- Actual. Debilidad Fatiga o fiebre
 Piel: ¿ha tenido alguna lesión en la piel?, Sequedad? ¿Cambio de color?
¿Alteraciones en las uñas? ¿Caída del cabello? ¿Cambio de tamaño o color de
lunares?
 Cabeza y Cuello: Cabeza: ¿Cefalea? ¿Golpes en la cabeza? ¿Mareos?
 OJOS: ¿Usa lentes ve bien? ¿Ojos rojos? ¿Ardor? ¿Visión borrosa? ¿Lagrimeo?
¿Visión doble? ¿Le han dicho que tenga cataratas o glaucoma?
 Oídos: ¿audición? Acúfenos? ¿vértigo? ¿Otalgia? secreción o infección en el
oído?
 Nariz: ¿Resfríos comunes secreciones? ¿Epistaxis? Problemas sinusales.
 Garganta boca faringe: Dientes encías gingivorragia? ¿Prótesis? ¿Sequedad de
boca? ¿Ronquera? ¿Faringitis frecuentes?
 Cuello: ¿Presencia de bultos ganglios o bocio? ¿Dolor o rigidez en el cuello?
 Mamas: Presencia de bultos, dolor o tensión mamaria¨? ¿Asimetría o
secreción?
 Gastrointestinal: ¿Problemas al deglutir? ¿Pirosis? Apetito, náuseas, vómitos.
¿Catarsis diaria (Frecuencia) Cambios en el ritmo? ¿Alteraciones en la forma o el
color? ¿Melena? ¿Dolor con las deposiciones? ¿Dolor abdominal? ¿Intolerancia
a determinados alimentos Eructos o flatulencias excesivas? ¿Problemas de
Hígado, vesícula, hepatitis? ¿Ictericia?

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  Vascular Periférico: ¿Claudicación intermitente? ¿Calambres en MMII?
¿Várices? ¿Trombosis? ¿Cambios de color en las puntas de los dedos de manos o
pies con el frio? ¿O inflamación con eritema y dolor? ¿Edema en MMII?

 Ginecológico: ¿Sequedad vaginal? Dispareunia¨? ¿Ritmo

menstrual? ETS? ¿Flujo vaginal? ¿Problemas sexuales? / ¿ETS? ¿Lesiones en
pene Tumoración o dolor escrotal? ¿Uso de Preservativo?
 Psiquiátrico: ¿Nerviosismo? ¿Tensión? ¿Cambios en el estado de ánimo?
¿Intento de suicidio?
 Musculo- esquelético: ¿Dolor o rigidez ósea, articular o muscular? ¿Debilidad o
impotencia funcional? ¿Semiografia? ¿Presencia de síntomas asociados?
 Hematológico: ¿Anemia o palidez? ¿Equimosis fáciles? ¿Sangrado ante
traumatismos leves? ¿Transfusiones? ¿Reacción a las transfusiones?
 Endócrino Metabólico: ¿Trastornos tiroideos? ¿Intolerancia al frío o al calor?
¿Sudoración excesiva? ¿Sed y hambre excesiva? ¿Poliuria? ¿Cambio en la talla
del calzado?

 Antecedentes hereditarios y familiares
 ENTORNO:
 internado
 Ambulatorio
 Urgencia
 EMPATÍA “Rapport” ( compenetrarse)
 ESCUCHAR “dos oídos, una boca”
 ENTREVISTAR –preguntar.
 ENCAMINA al diagnóstico.

DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico (del griego diagnostikós, a su vez del prefijo día-, "a través", y gnosis,
"conocimiento" o "apto para conocer") alude, en general, al análisis que se realiza para
determinar cualquier situación y cuáles son las tendencias. Esta determinación se realiza sobre
la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor
qué es lo que está pasando.
 El diagnóstico médico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica
una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier estado patológico o de salud (el
"estado de salud").

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 RAZONAMIENTO MÉDICO:

 Pasos:

Diagnóstico
1. Identificar hallazgos anormales (síntomas y signos) jerarquizar

clínico
2. Localizar anatómicamente las manifestaciones
3. Identificar los hallazgos en el proceso más probable. (¿síndrome?)
4. Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente
5. Verificar las hipótesis y establecer un plan diagnóstico
6. elaborar un plan de acuerdo con el paciente
 Niveles:
 Signos- Síntoma, guion y asociados.
 Dx Sindrómico- Proceso
 Dx de Localización
 Dx Etiológico-Entidad nosológica

EXAMEN FISICO
 Exactitud Diagnóstica:
 Probabilidad Pre-test y Probabilidad Pos-test
 Sensibilidad
 Especificidad
 Valor predictivo positivo
 Valor predictivo negativo
 Exactitud de los Hallazgos Físicos
 Probabilidad pre test
 Probabilidad post test
 SENSIBILIDAD: Proporción de los pacientes con un diagnóstico dado, que tienen un signo
clínico.
 ESPECIFICIDAD: Proporción de los pacientes sin un diagnóstico dado, que no tienen un signo
clínico.

 Preparación del paciente:

1. Reflexione como abordar al paciente: Suavidad-Explique lo que va a hacer sea
sistemático aunque no rígido y evite hacer interpretación de los hallazgos
2. Regule la iluminación y el entorno: Buena iluminación, ausencia de ruidos. Ambiente
cálido.
3. Compruebe el equipo: Linterna- bajalenguas- estetoscopio- esfingomanometro-
papel lápiz- cinta métrica- reloj con segundero-.termómetro (Otros Saturómetro
martillo de reflejos diapasón monofilamento guantes)}

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 4. Haga que el paciente se sienta cómodo: PUDOR- RESPETO.
5. Determine una secuencia de exploración: Máximo confort de paciente- Evitar
cambios posturales innecesarios y aumentar la eficiencia clínica
6. Precauciones Universales y en casos especiales: Lavado de manos-
 Inspección General:
 Estado de conciencia
 Decúbito
 Constitución
 Estado nutricional
 Colorido
 Estado de la piel
 Actitud
 Marcha
 Facie
 Signos Vitales
 Piel y anexos cutáneos
 Cabeza y Cuello
 Tórax
 Ap Cardiovascular
 Aparato respiratorio
 Mamas
 Abdomen-Pelvis:
 Ap Gastrointestinal – Digestivo
 Ap Genitourinario
 MMII: Vascular periférico
 Musculo-esquelético
 Endócrino
 Neurológico

GLOSARIO
 GLOSARIO HISTORIA CLÍNICA- ANAMNESIS 1:
 Historia Clínica: Ley 26742. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el
documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda
actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
 Anamnesis: Del griego ANA- Nuevo MNE memoria SIS: Acción- Acción para estimular
el recuerdo. Es la parte del interrogatorio en la historia clínica. Sus partes son: Datos
Filiatorios, MC, AEA, AP (Fisiológicos- patológicos –sociales y heredo-familiares) y
Anamnesis sistémica.
 Antecedentes de la enfermedad Actual: Redacción descriptiva, pormenorizada y
cronológica de la enfermedad actual
 GLOSARIO HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS 2

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  Antecedentes Personales: Comprende: Antecedentes fisiológicos, patológicos,
sociales (del medio y hábitos) y heredofamiliares.
 Anamnesis Sistémica: Se realiza al final de la anamnesis, preguntando por síntomas de
los distintos órganos o sistemas, y en algunas ocasiones por enfermedades y en
algunos casos puede revelar enfermedades que el paciente ha pasado por alto. Los
datos originados y que sean pertinente debe estar incluidos en los AEA
 Síntoma Sensación subjetiva referida por el paciente
 Signo Manifestación objetiva evidenciada por el médico.
 Síndrome Conjunto de signos y síntomas unidos por los mismos mecanismos
fisiopatológicos.

 GLOSARIO HISTORIA CLÍNICA-ANAMNESIS 3:

 7 atributos de Síntoma:
1. ¿Localización (irradiación) Donde?
2. ¿Cualidad Cómo?
3. Severidad (¿cuánto?)
4. Temporalidad (¿Cuando?)
5. Circunstancias
6. Factores agravantes o atenuantes(¿Porque?)
7. Manifestaciones asociadas.
 Palidez: Colorido más claro de su tono habitual de piel y mucosas.
 Ictericia: (Signo) Colorido amarillento de piel y mucosas producido por aumento de la
bilirrubina en sangre a más de 2 %
 GLOSARIO HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS 4
 Cianosis: (Signo) Colorido azulado de la piel y mucosas producto de la presencia de
desoxi-hemoglobina en sangre periférica superior a 5 g%.
 Edema clínico: Tumefacción o Hinchazón de la dermis y el TCS producto del acúmulo
de contenido acuosos en el espacio intersticial.
 Epistaxis: Sangrado nasal
 Disfagia: Dificultad al tragar.
 Disglusia: Dificultad al deglutir.
 Disnea: dis-Nea Sensación de Falta de aire o dificultad para respirar
 APP Quirúrgicos: Hernioplastia, apendicetomía, amigdalotomía
 GLOSARIO HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS 5: DOLOR
 Algia: Dolor. Mialgia (dolor muscular), Artralgia (dolor articular), Omalgia (dolor en el
hombro), Gonalgia (dolor rodilla) cervicalgia.
 Dolor precordial: Dolor en la región de adelante del corazón, en un área que va desde
el epigastrio y llega a la mandíbula y se puede irradiar por los brazos o irse al dorso.
 Dolor torácico: Dolor en área del tórax incluye dolor en región posterior del tórax.
 Dolor Abdominal:
 Dolor lumbar:
 Odinofagia: Dolor en garganta
 Cefalea: Dolor de cabeza
 GLOSARIO HISTORIA CLÍNICA- ANAMNESIS 6:
 Menarca: Primera Menstruación. Fecha de la menarca describe en general la edad de
la primera menstruación.

19
 Menopausia: Cese permanente de las menstruaciones como resultado de la pérdida
de la actividad folicular ovárica. Sin test hormonal se requiere la ausencia de
menstruaciones de al menos un año
 Amenorrea: Es la ausencia de menstruaciones por más de 6 meses (en algunas
referencias 3 meses).
 Dismenorrea: Dolor menstrual
 FUM: Fecha de Última Menstruación
 Aborto: Pérdida de un embarazo espontáneo o provocado anterior a las 20 semanas
de gestación. Es deseable que se coloque las semanas aproximadas de la pérdida de
ese embarazo pues tiene importancia para definir causas probables. En general antes
o después de las 10 semanas
 Perdida fetal tardía: Pérdida de un embarazo posterior a la semana 20.

20
 EXAMEN DE LA PIEL
PIEL Y ANEXOS CUTÁNEOS
 Órgano de mayor extensión con 1.2-2.3 m2
 Peso aproximado 4 Kg
 Grosor de la piel depende de la zona, entre 1 a 3 mm, depende del espesor de la capa córnea
 FUNCIONES:
 Protege al cuerpo de los agentes exógenos
 Retiene agua y proteínas
 Regula la temperatura
 Organo Sensorial
 Endócrino
 CAPAS:
 Epidermis:
 Estrato Córneo
 Estrato Celular
 Dermis:
 Folículos Pilosos
 Glándulas Sebáceas
 Glándulas Sudoríparas
 TCS (Hipodermis)
 ANEXOS:
 Uñas
 Pelos
 Gl Sudoríparas
 sebáceas
 PREGUNTAS
 ¿Cuándo comenzó?
 ¿Dónde comenzó?
 ¿Tiene prurito?
 ¿Cómo se diseminó?
 ¿Cómo evolucionaron las lesiones?
 Factores que las provocaron: calor, frío, sol, ejercicio, historia de viajes, ingestión de
drogas
 Tratamientos previos tópicos o sistémicos
 ANAMNESIS:
 7 atributos del síntoma.
 Los antecedentes de fármacos y Alergias son Importantes.
 La historia sexual, viajes y hereditarios son importantes.
 La cronología de las lesiones macula- pápula- Pústula- costra.
 La presencia de prurito
 Distribución
 Sintomas grales: fiebre , pérdida de peso, ictericia, coluria etc.

 SEMIOLOGIA:
 Anamnesis Sistémica

21
  Alteraciones del color de la piel: Localizado –Generalizado
 Distribución
 Lesiones Elementales
 Prurito
 Alteraciones en la cantidad del Pelo
 Alteración en las Uñas
 DESCRIOCIONES DE LA LESION:
 Forma: redonda, oval, poligonal, policíclica, anular, serpiginosa, umbilicada
 Bordes: bien demarcados o mal definidos
 Color: describir y si blanquea bajo presión y si el mismo es uniforme o variegata
 Hallazgos palpatorios:
1. Consistencia
2. Temperatura
3. Mobilidad
4. Profundidad de la lesión
 Número: Única o múltiples
 Patrón: agrupadas o diseminadas
 Agrupadas: pueden ser: herpetiformes, arciformes, anulares
 reticuladas, lineales o serpiginosas
 Confluencia: si o no
 Distribucion: lesiones únicas, localizadas, regionales o generalizadas
 Simétricas, en áreas expuestas al sol, sitios de presión, pliegues, folículos pilosos o
siguiendo dermatomas
 EXAMEN:
 Colorido de la piel:
 Piel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones. Mucosas
Húmedas y normo-coloreadas. Uñas tróficas. Vello Normal acorde a edad y
sexo.
 Alteraciones: Se observa mejor en lugares donde hay menos estrato córneo
subungueal y mucosas.
 Eritema: Colorido rojo de la piel. (Oxihemoglobina).
 Palidez: Colorido pálido (blanquecino) de la piel.
 Cianosis: Colorido azulado de la piel por aumento de la
desoxihemoglobina a más de 5g%. Central o periférico.
 Ictericia: Colorido amarillento de piel y mucosas debido a un aumento
de la bilirrubina a más de 2g%.

 Hidratación de la piel:
 Piel seca: xerosis: Hipotiroidismo, senil,
 Piel Sudorosa: Diaforesis- Generalizado ( hipertiroidismo, TBC)
 Hiperhidrosis Localizada (Hiperhidrosis palmo-plantar)
 Temperatura: generalizado – Localizado
 Textura de la piel: Lisura- Rugosidad

 Movilidad y Turgencia: (Velocidad con la que vuelve a su lugar) Ej : Esclerodermia

 LESIONES DE LA PIEL:

22
 ELEMENTALES PRIMARIAS:
 Lesiones Planas:
 Mácula: Es una mancha, cambio de coloración de la piel sin alteración
en el relieve, depresión, espesor y consistencia de la piel. Puede ser
vascular o pigmentaria. La segunda no desaparece a la vitropresión
 Pueden ser:
1. Exantema: Eritema que cubre grandes superficies: Morbiliforme
DEJA ESPACIOS DE PIEL SIN COMPROMETER
2. Escarlatiniforme NO DEJA ESPACIOS DE PIEL SANA. Enantema:
Eritema en mucosas
 Elevaciones palpables (sólidas):
 Pápula: Lesión sobreelevada hasta 0,5 cm o 1 cm. Superficial

 Placa: Lesión superficial de más de 0,5 o 1 cm.

 Nódulo: Lesión más profunda y dura que la pápula. Se palpa más que
se ve
 Vegetación: proliferación de las papilas dérmicas por encima del nivel
de la piel. Verrugas: Con aumento de capa córnea
 Vesícula: Cavidad contenido líquido de pequeño tamaño menos de 5
mm (hasta 1 cm). Multiloculares
 Ampolla: Cavidad contenido líquido seroso, hemorragico o puerulento
de tamaño de más de 5 mm (hasta 1 cm). Uniloculares y se encuentran
en la epidermis.
 Superficial: Impetigo
 Subepidermica: Dermatitis herpetiforme
 Acantolisis penfigo
 Pústula: Elevación circunscripta de contenido purulento desde su
inicio.
 Quiste: Nódulo con material semisólido o líquido
 ELEMENTALES SECUNDARIAS:
 Escamas: Secundarias a la evolución de una lesión. Ej: Eczema crónico
 Costra: Producto de desecación de secreciones de la piel. (suero, pus, sangre)
 Escara: formación de una area necrótica con línea de delimitación
 Fisura –Grieta: Solución de continuidad lineal.
 Lesiones de Pérdida de Sustancia:
 Erosión Exulceració: Pérdida de sustancia superficial. que no deja
cicatriz
 Escoriación: Es una pérdid de sustancia producida por los dedos del
paciente instrumental o traumática.
 Úlcera-ulceración: Pérdida de sustancia más profunda que deja cicatriz.
Llega a la dermis o hipodedermis
 Atrofia: Disminución del espesor y elasticidad de la piel. Senil o estrias

23
  Esclerosis: Induración de la piel. Se adhiere a planos profundos
 Liquenificación: Aumento del espesor, pigmentación y cuadriculado de la piel.
Eczema crónico
 Cicatriz: Neo-formación conjuntiva epitelial que reemplaza a una pérdida de
sustancia o proceso inflamatorio
• Describa lo que ve
• Defina la lesión elemental
• Piense en alguna enfermedad que la pueda dar

 TUMORES DE LA PIEL:
 Carcinoma Basocelular: 80% de los cánceres de piel. En zonas foto-expuestas. Cabeza y
cuello. Pápulas perladas traslucidas, eritematosas o pigmentadas. De crecimiento
lento. Y casi nuncan dan metástasis.
 Carcinoma Espinocelular: Capa espinosa de la epidermis. 16% de los canceres de piel.
Lesiones hiperqueratósicas. Metástasis infrecuentes 1%
 Melanoma Maligno: 4-5%. Se originan de los melanocitos. Potencialmente mortales.
 Factores de Riesgo: -Melanoma previo, - sexo masculino, más de 50 años,- cambio de
las características del lunar y --ausencia de control dermatólogo habitual
 LUNARES:
 Autoexploración de la piel:
 A: Asimetría
 B: Bordes Irregulares
 C: Variación de color (azul y negro con blanco y rojo)
 D: Diámetro Modificado (crecimiento de la lesión)
 E: Elevación de parte de la lesión
 ANEXOS CUTANEOS:
 UÑAS:
 Placa que protege los extremos distales de los dedos de manos y pies
 Lámina Ungueal: dura, rectangular y curva, toma el color rosado del lecho
ungueal. Adherida al lecho
 Matriz: Se encuentra cubierta por el pliegue proximal
 Lúnula: terminación distal de la matriz.
 Cutícula: Parte cornea terminal del pliegue proximal.
 Crecen 0,1 mm diario
 ANOMALIAS EN LA CONFIGURACION:
o Anoniquia: Ausencia de uña. Congénita o adquirida
o Onicoatrofia: Desarrollo defectuoso de la uña pequeño y débil
o Braquioniquia: Más Ancha que larga.
o Doliconiquia: Las larga de lo habitual (Marfan Ehrlen Danlos)
o Coiloniquia. Uña Concava. En cuchara.
o Uñas Hipocráticas (en vidrio de reloj): Incremento de la convexidad, el
diámetro longitudinal transversal y el ángulo de Lovibond. 180 grados
o Onicocausis: Uña más gruesa
o Paquioniquia: Engrosamiento de la lámina más hiperplasia del lecho
ungueal
o Onicogrifosis. Engrosamiento, elongación y aumento de la curvatura

24
  ANOMALIAS EN LA SUPERFICIE:
o Surcos longitudinales:
o Surcos Transversales de Beau: Depresiones transversales por
detención parcial y transitora de la función de la matriz. Enfermedad
sistémica debilitante o exposición al frío en pacientes con Raynaud.
o Bandas Blancas transversales.: Lineas de Mees. Intox por arsénico
o Depresiones: Pitting: Hoyuelos. Depresiones puntiformes producidos
una estratificación defectuosa de la placa superficial por la matriz
ungueal proximal. Ej Reiter Psoriasis, sarcoidosis alopecía areata y
dermatitis atópica.
 ANOMALIAS EN EL COLOR:
o Leuconiquia: Manchas blancas por uno excesivo de manicura o
traumatismos, o bien Uñas de Terry blancas con una lines pardo
rojiza(hepatopatías, ICC y DBT) Uña mitad y mitad (I Renal)
o Uñas Amarillas: EPOC avanzado, Síndrome de las uñas amarillas
o Melanoniquia: Por aumento de melanina en placa ungueal. Ej: Nevus
Addison
 ANOMALIAS EN EL TEJIDO PERIFERICO:
o Onicolisis: Desprendimiento doloroso de placa ungueal del lecho
ungueal desde el borde distal
o Paroniquia: Infección superficial del pliegue proximal y lateral
adyacente a la placa ungueal.
o Onicocriptosis (Uña Encarnada)
 PELOS:
 Alopecía:
o Universal: se cae el pelo de todo el cuerpo
o Difusa: se cae el pelo difusamente
o Circunscripta: hueco sin pelo con herida
o Areata: hueco sin pelo sin herida
 Hirsutismo: Aumento de la cantidad de pelo terminal en la mujer siguiendo un
patrón masculino
 Alteraciones cualitativas: Pelo fino y quebradizo

25
 EXAMEN CABEZA Y CUELLO

SINTOMAS
 CEFALEA
 DOLOR DE OIDOS, PERDIDA DE AUDICION Y ZUMBIDOS
 VARTIGO Y MAREOS
 ALTERACION DE VISION O VISION DOBLE (DIPLOPIA)
 ODINOFAGIA, RONQUERA (DISFONIA)
 HEMORRAGIA (EPISTAXIS (sangrado nasal)) Y DESCARGA NASAL (RINORREA
(nariz congestionada o tapada con cualquier liquido))
 TUMORACIONES

CEFALEA
Para revisar un paciente que tiene cefalea hay ciertos puntos a tomar
en cuenta que nos van a permitir saber qué tipo es y la gravedad

 Localización
 Características: punzante, quemante, opresiva
 Intensidad
 Síntomas asociados: nauseas, foto o fonofobia, parestesias (cosquilleo, calor o
frio), rinorrea, alteraciones visuales
 Maniobras que lo agravan
 Duración
 Patrón del dolor: diurno, nocturno, semanal
 Historia familiar
 Consumo de fármacos (vasodilatadores, nitrato o nitrito para angina,
bloqueadores de calcio) y sustancias ilegales

Alertas en cefalea
 Inicio repentino e intenso: ”peor dolor de mi vida”
 Cefalea de comienzo tardío, personas después de 50 años
 Se agrava con: cambios de postura o/y maniobras de Valsalva
 Cefalea asociada a fiebre
 Cefalea para pacientes con cáncer o HIV (infecciones oportunistas) (pacientes
con cáncer presentan hipercalcemia a veces y esto da cefaleas y vómitos,
embarazada o con uso de contraceptivos orales (posible trombosis, y

26
 desencadenar cefaleas.) Vacunas por covid también pueden dar trombosis y
generar cefaleas intensas.
 Historia de traumatismos cráneo-encefálico

Morfología craneana
Plagiocefalia: asimétrico aplastado hacia un lado Índice cefálico: (diámetro
transverso/diámetro AP) x
Braquicefalia: diámetro transverso mayor 100
Dolicocefalia: diámetro anteroposterior más pronunciado Valor normal: entre 75 y 79
 Turricefalia: achatado hacia los costados y plana la parte sup
de la cabeza

Volumen de la cabeza Macrocefalia: aumento de tamaño los huesos

(una persona con acromegalia shreck)
 Grande: macrocefalia
 Normal: normocefalia Hidrocefalia: aumento de los líquidos intracraneales
 Pequeña: microcefalia (zika) porque hay una disminución del drenaje de estos
líquidos

27
OJOS
Síntomas:
 Dificultad para leer de cerca o lejos o ambos
 Visión borrosa (unilateral o bilateral), Inicio repentino o gradual e indolora o
dolorosa
 El déficit visual puede afectar todo el campo visual o solo una parte del campo
 Manchas en la visión fijas o móviles y/o destellos luminosos (probable en inicio
de migraña)
 Visión doble (diplopía) horizontal o vertical
 Dolor en sus ojos o alrededor de los mismos
 Lagrimeo excesivo o supuración
 Ojo seco

Relación de los parpados (normal)

Anatomía del sistema lagrimal

28
Parpados
Alteraciones en la posición
 Intropion: inversión del borde palpebral
 Ectropión: eversión del borde palpebral
 Triquiasis: pestañas orientadas hacia adentro
 Distriquiasis: pestañas de nacimiento anormal

Alteraciones en la motilidad
 Ptosis palpebral congénita o adquirida (puede ser
por parálisis del lll par, miastenia gravis)

Alteraciones en la hendidura palpebral

 Aumentada: estimulación del simpático cervical (puede ser por hipertiroidismo)
 Disminuida: síndrome de horner (puede ser por parálisis del simpatico cervical)
 Lagoftalmos: imposibilidad de ocluir el parpado completamente (puede ser por
parálisis de VII par o protrusión del ojo (proptosis).

Síndrome de horner:
puede tener ptosis palpebral (parpado caído), miosis (disminución del tamaño de la
pupila) y enoftalmia (posición anormal del globo ocular hacia posterior)

29
Sistema simpático del ojo

Alteraciones congénitas
 Epicanto (síndrome de Down,
asiáticos)

Alteraciones inflamatorias
 Blefaritis: inflamación del borde palpebral con la formación de costras y
escamas
 Orzuelo: inflamación de la glándula de Zeiss (probablemente por estafilococo)
 Chalazión: inflamación crónica de la glándula de Meibomio (glándula bien
posterior)

Blefaritis
 Xantelasma: pápulas amarillentas de contenido lipídico (la
mayoría no tiene alteración de los lípidos, pero algunos si tiene como
hiperlipidemia)
 Carcinoma baso y espinocelular
Edemas (por insecto o algún maquillaje que produce reacción alérgica)

30
Conjuntiva
Alteración en color
 Palidez (por anemia, falta de hemoglobina)
 Ictericia (por aumento de la bilirrubina, +2mg.dl)
 Edema: quemosis (edema de conjuntiva tarsal) (lo blanco
protruye hacia delante)
 Hemorragias puntiformes, petequias (son manchas redondas
pequeñas)

Tumores de la conjuntiva
 Pinguécula (nódulo amarillento en la
conjuntiva)
 Pterigión (triangulo que va desde el borde externo hasta el iris)
[respuesta al polvo ambiental]

Inyección conjuntival (OJO ROJO)

 Conjuntivitis (inyección conjuntival) (no suele estar asociado a casos
graves[basurita, ojo seco])
 Inyección periqueratica (estos asociados a procesos agudos y
graves, [infecciones oculares, glaucoma agudo])
 Hemorragia subconjuntival

secreción
 Serosa
 Mucosa
 Purulenta

31
Examen del parpado inferior, superior y la conjuntiva
 Se le dice al paciente que suba el ojo mirando hacia arriba para
mirar la conjuntica inferior
 evertimos el parpado para con un isopo para mirar el lado
conjuntval del parpado superior

Pupila
 tamaño [normal: 2-4 mm, midriasis: >4mm]
 forma (se mide con un pupilometro)
 simetría (puede ser pupila discorica o
irregular, anisocoria o diferentes)
 reacción a la luz (reflejo fotomotor)

vías visuales
las fibras del lado nasal se entrecruzan en el quiasma óptico pero las fibras del lado
temporal no se entrecruzan, las cintillas ópticas hacen una estación a nivel de los cuerpos
geniculados lateral y de ahí salen fibras que van hacia la corteza visual van en forma de
radiaciones al área 17 de la corteza occipital.

El organismo percibe la luz y manda el estímulo óptico hacia el tronco cerebral en el que
dentro de este hay un núcleo parasimpático (núcleo de evinger y vespalt).

EJ: cuando yo ilumino la pupila izquierda produciendo que el estímulo vaya hacia ambos
núcleos esto va a producir una contracción de la pupila derecha y también de la pupila
izquierda

Reflejo fotomotor: es el
reflejo: cuando estimulo un
ojo

Reflejo fotomotor consensual:

es el reflejo que sucede
cuando estímulo al ojo
contralateral

Reflejo de acomodación: al
mirar un punto que se acerca
al ojo se produce
convergencia ocular y miosis

32
OIDOS
síntomas de los odios
Voy a describir los síntomas que tiene un paciente con respecto a la dificultad de la
audición:

 Como escucha
 Sordera de conducción
 Dificultad para entender palabras, esto se agrava en ambientes ruidosos puede
ser unilateral o bilateral
 Dolor (otalgia) y síntomas asociados, descarga nasal, fiebre
 Descarga de secreción (otorrea), prurito (picazón)
 Zumbidos (acufenos) agudos o pulsátiles
 Vértigo percepción de que uno o su entorno se esta girando. Puede ser vértigo
central y/o periférico
 Mareo: este va a incluir, el vértigo, inestabilidad, latero o retropulsión y pre-
sincope. [este debe ser semiografiado]

Anatomía de la oreja

33
Características a apreciar en la oreja
 Forma y tamaño (microtia: oreja pequeña
 Color cianosis o enrojecimiento [también puede tener necrosis]
 Surco diagonal o coronario
 Tumores benignos: tofos gotosos, tubérculos de Darwin
 Hematomas auriculares
 Inflamación del pabellón (policondritis)

Cáncer

SENOS PARANASALES

34
Síntomas de la nariz y senos para nasales
 Rinorrea: descarga nasal, puede ser mucosa, serosa, purulenta o sanguinolenta.
Unilateral o bilateral
 Congestión nasal: nariz tapada
 Estornudo
 Fármacos que consume el paciente
 Relación de los síntomas estacionales (rinitis alérgica, pólenes)
 Epistaxis o sangrado nasal, se puede distinguir del sangrado que proviene de las
vidas aéreas
 Dolor facial

BOCA
la boca es una fuente muy importante del examen físico de cabeza y cuello esto es por
la cantidad de patologías que esta tiene.

anatomía de la boca

síntomas de la boca
 Dolor de garganta (odinofagia)
 Dolor o ardor lingual
 Sangrado gingival (gingivorragia). Puede ser por Higiene dental, embarazo,
medicamentos, tabaco
 Ronquera: disfonía, duración, factores de riesgo para cáncer laríngeo o
pulmonar, síntomas de reflujo gastroesofágico. Duración de los síntomas

35
Faringe

Labios
Características a considerar:

 Coloración (pálida, cianótico, pigmentado)

 Tumores
 Lesiones vasculares
 Boqueras o estomatitis angular
 Telangiectasias (pequeños vasos sanguíneos dilatados que pueden aparecer
cerca de la superficie de la piel o de las membranas mucosas)
 Apertura bucal- microstomías (boca chica)

Microstomia asociado a esclerodermia.

36
Lengua (tabaco cáncer frecuente)
Características a considerar:

 Tamaño (macroglosico, microglosia)

 Coloración (roja, blanca, negra)
 Aspecto (lisa, fisurada)
 Simetría
 Consistencia (palpación)

Leucoplasia lesión preneoplásica (bastante frecuente en fumadores)

CUELLO
Músculos del cuello
estos músculos delimitan diferentes triángulos estos son:

 Triangulo anterior: limitado por esternocleidomastoideo, la mandíbula y una

línea imaginaria que va desde la punta de la mandíbula hacia la inserción
esternal del manubrio
 Triángulo posterior: de un lado está la clavícula, en otro el borde posterior del
musculo esternocleidomastoideo y el lado anterior del trapecio
Estos son importantes porque son asiento de diferentes patologías

37
Síntomas del cuello
Que estructuras pueden doler en el cuello:

 Músculos
 Vertebras
 Tiroides
 Arterias
 Venas
 Puede encontrarse tumoraciones en el cuello (bulto)

tiroides
Anatomía de las gandulas tiroides

Ganglios del cuello

38
Examen vascular del cuello

Auscultación del cuello

Durante la auscultación de los vasos del cuello podemos detectar:

 Soplos propagados de los grandes vasos

 Soplos en carótidas
 Ruidos venosos o hum venosos
 Soplos tiroideos

39
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Historia clínica
Antecedentes cardiovasculares
Datos filiatorios síndrome de Corazón Izquierdo Hipoplásico

A partir de estos se empieza el examen cardiovascular y nos van a dar una idea de lo
que puede sucederle al paciente y son:

 Edad: las diferentes cardiopatías congénitas se diferencian

por sus prevalencias en rango de edades (8/1000 recién
nacidos vivos), enfermedad Kawasaki en niños, a medida
que nos hacemos mas grandes las enf cardiovasculares
terminan siendo más prevalentes. (Mujeres+65, hombres
+55 factor riesgo enf cardiovasculares).
 Sexo: las mujeres poseen protección por los estrógenos la
cual posibilita que enfermen más tardíamente que los hombres, las
embolismo pulmonar
cardiopatías son más comunes en hombres
 Estado civil Comunicación interauricular
 Raza: la raza negra tiene mayor predisposición a enfermedades
Comunicación interventricular
cardiovasculares, hipertensión más nociva y más difícil al tratamiento
 Profesión: profesiones que tienen mayor carga de stress, médicos entre 5 y 10
años antes se mueren (piloto de avión militares, traductor simultaneo).
 Lugar de origen: esto puede ser por antecedentes genéticos que tiene cada
población de una región y en argentina es importante por la enfermedad de
Chagas principalmente en el norte.

Antecedentes personales
 Historia familiar: muy relevantes patologías hereditarias, EJ: Hipertensión,
diabetes.
 Estilo de vida saludable
 Tabaquismo: mayor predisposición de patologías coronarias personas
fumadoras (IAM, doble de eventos coronarios que las mujeres q no fumaban)
 Ejercicio
 Dieta

prevención primaria de enfermedades cardiovasculares

MC
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

examen físico general

se tiene que seguir una serie de pasos y son:
1. Higienizarse
2. Controlar signos vitales
3. Inspección:
 Actitud, decúbito y postura
- Ortopnea: es la disnea en posición de decúbito supino, o
dificultad para respirar al estar acostado (insuf.cardiaca
compromete el pulmón)

- Plegaria mahometana: posición que adopta el paciente

para calmar el dolor, ósea una posición antalgica (pericarditis).
 Habito constitucional y peso
- Caquexia: Alteración profunda del organismo que aparece en
la fase final de algunas enfermedades y que se caracteriza por
desnutrición, deterioro orgánico y gran debilitamiento físico.

- Obesidad central: Exceso de peso que se acumula con el

tiempo alrededor del centro del cuerpo representa un
incremento importante del riesgo de padecer enfermedades
cardiovasculares.

- Aumento de peso como expresión de

edemas o sobrecarga liquida

 Habito constitucional
- Síndrome de Marfan: Enfermedad del colágeno,
hiperlaxitud. Las personas son altas y delgadas, y tienen
brazos, piernas y dedos largos esto afecta al corazón, los
ojos, los vasos sanguíneos y los huesos

- Síndrome de Down:

4. Palpación
5. Percusión
6. Auscultación
7. Tomar peso y talla

1
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Piel y mucosas
Las cardiopatías pueden producir:

 Palidez
 Cianosis: Coloración azul en la piel
 Livedo reticularis: refiere a un patrón reticular de decoloración rojiza y
azulada de la piel, principalmente en piernas
 Raynaud: provoca un estrechamiento de los vasos sanguíneos cuando la
persona siente frío o estrés
 Ictericia

Pulso arterial (Afratifs)

Se examina:

 Pulso radial, en este se busca

- Anatomía de la arteria
Puede palpar:
1. Esclerosis arterial
2. Arterias visibles
3. Calcificaciones

- Frecuencia
1. Normal entre 60-100 ppm
2. >100 ppm (taquisfigmia)
3. < 60 ppm (bradisfimia)

- Regularidad
1. Pulso regular: tiene espacios que entre las pausas
diastólicas son iguales entre si
2. Pulso irregular: tiene espacios que entre las pausas
diastólicas son diferentes entre sí, la causa más
frecuente es fibrilación auricular, la aurícula se contra
de forma muy irregular.

- Amplitud
La altura de las pulsaciones depende de la presión diferencial o
presión de pulso que es diferencia que existe entre la sistólica y la
diastólica, frecuente en insuficiencia aortica
Amplitudes aumentadas y disminuidas van a ser

2
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

- Tensión
Es la resistencia que ofrece la arteria al ser comprimida por el
dedo, relacionado con la presión arterial y la rigidez arterial

- Igualdad
Pulsaciones iguales cuando tienen igual amplitud, la
diferencia entre inspiración y espiración no debe ser
mayor a 10 mm (sino se produce pulso paradojal es el
descenso anormal de la presión sistólica y de la
amplitud de pulso durante la inspiración)

- Forma
Onda dicrotica

- Simetría
Es la bilateralidad arterial

Test de Allen:
Búsqueda de indemnidad del arco palmar, el cual se le pide al paciente que comprima
fuertemente la mano mientras el medico comprime el canal del puso radial y el cubital,
que abra la mano y veamos la palidez.
Luego soltamos el lado cubital y vemos como rápidamente recupera el color de la
palma de la mano y eso es un indicador que el lado cubital está
intacto

3
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

pulso venoso y presión venosa yugular

pulso venoso yugular refleja los cambios de presión en la aurícula derecha, y
generalmente es equivalente a la presión del ventrículo derecho y nos da información
sobre el retorno venoso al corazón derecho.
presión venosa yugular nos informa acerca del volumen intravascular y de la función
ventricular. Su observación se realiza en la vena yugular interna derecha en donde se
transmite de forma directa la presión de la aurícula derecha.

Diferencias entre pulso venoso y pulso arterial

 Rara vez palpable
 Se visualiza dos ondas:
- La onda a (contracción auricular derecha)
- Colapso x (relajación de la aurícula derecha)
 Desaparece con la compresión de la vena
 El nivel de las pulsaciones cambia con la postura
 Desciende con la inspiración

4
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Presión venosa yugular (PVY)

Angulo de Louis
Nos permite determinar el 2do espacio intercostal, también sirve para el examen
físico, poniendo el paciente el 30 grado o en 60 grados en el que el medico traza una
línea a través del Angulo de Louis en la que 5cm por debajo esta la aurícula por lo
tanto hay 5cm de agua de presión hasta el Angulo de Louis.
Por cada centímetro que nuestro yugular este por encima del Angulo de Louis se va a
poder medir (sumando los 5cm que hay desde Angulo hasta aurícula) la presión venosa

Reparos anatómicos
Tórax anterior

5
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

RMN cardiaca axial

Es importante saber que el ventrículo derecho y la aurícula dominan toda

la parte anterior del tórax, el VI cuando crece o se hipertrofia va mas para
afuera. En la región medioesternal lo que domina es el VD Y LA AD, y en la
región paraesternal izquierda el VI.
proyección de las estructuras cardiovasculares

Inspección
Tipos de tórax
 Forma
- Pectum excavatum
- Pectum carinatum
- Tórax en tonel
- Tórax cifótico

 Simetría
 latidos
 Inspección del cuello

6
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Pectum excavatum y Pectum carinatum

Tórax en tonel y cifótico

Tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p. ej.:
se encuentra en pacientes enfisematosos). Normalmente el diámetro
anteroposterior es inferior que el transversal.

Tórax cifótico tiene una curvatura de la columna formando una deformidad de

la columna, puede ser congénita o como resultado de la postura defectuosa

CHOQUE DE LA PUNTA o ZONA DE MAXIMO IMPULSO

Es la manifestación visible y palpable del latido cardiaco en la pared torácica y
con el contacto de la punta del corazón con la pared esto acurre en el 4to o
5to espacio intercostal por dentro de la línea hemiclavicular

 Zona de máximo impuso 4to o 5to espacio intercostal, línea medio

clavicular
 Tamaño de Aprox 2.5 cm o un espacio intercostal
 Puede expresarse como la distancia de la linea media- esternal (10 cm
aprox)
 Un diámetro mayor a 3cm en decúbito lateral izq o un diámetro mayor a
4 cm aumentan 5 veces la probabilidad sobrecarga ventricular izq

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Características:

 Se palpa en 25-40% de los adultos en decúbito dorsal y en 50-75% en decúbito

lateral izquierdo
 Hay un aumento de intensidad que puede ser:

- fisiológico (Embarazo, ejercicio, emoción)

- Patológico (HVI, HTA severa)

 Latidos anormales

- Latido diagonal: por HVI o agrandamiento ventricular izq

- Latido anteroposterior: por HVD o agrandamiento ventricular der

¿Que se percibe?

 Ruidos cardiacos 1ro, 2do, raramente 3er y 4to ruido

 Frémitos: manifestación palpable de un soplo

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Sistema circulatorio cerrado

 Existe una bomba (corazón) que genera
gradientes de presión de un lado y otro,
 existe el sistema de túbulos que tienen una
regulación neuro humoral,
 existe el sistema de capilarización que lleva los
desechos metabólicos, nutrientes y hormonas a
todas las células
 hay 2 sistemas de excreción
- pulmón: con el ingreso de oxígeno y la eliminación de CO2
- riñón: a través del ultra filtrado y la eliminación de desechos metabólicos

Potencial de acción de la célula miocárdica y tejido de conducción

El corazón esta comandado por la electricidad la cual se
genera por los potenciales de acción de las células excitables a
nivel del sistema de conducción y la fibra miocárdica

Despolarización de la fibra cardiaca

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Electrocardiograma
representación visual de la actividad eléctrica del
corazón en función del tiempo, que se obtiene, desde la
superficie corporal.
En este se inscribe una serie de ondas positivas y
negativas que están separadas por segmentos a nivel
de la línea 0 (línea 0 es isoeléctrico)
Cada onda marca un evento fisiológico:

 ONDA P: despolarización auricular (activación

auricular
 ONDA Q: despolarización del septum interventricular
 ONDA R: despolarización ventricular
 ONDA S: onda negativa
inmediatamente luego de la onda r
 COMPLEJO QRS: activación ventricular
 ONDA T: repolarización ventricular

Velocidad de conducción en el tejido cardiaco

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Despolarización de la fibra miocárdica y generación de fuerza

Existe un acoplamiento entre los fenómenos eléctricos y lo
que genera la despolarización a través de una fuerza
produciendo una contracción la cual tiene un retraso en la
generación de fuerza respecto a los fenómenos eléctricos.
La cual primero se activa y posteriormente se traslada en
un fenómeno de fuerza mecánica
SIEMPRE EL FENOMENO MECANICO VIENE DEPUES DEL
FENOMENO ELECTRICO, ósea primero viene la
desporalizacion de la aurícula y después la contracción de
la misma.

ciclo cardiaco

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

La sístole ventricular (3 fases)

1. Contracción isovolumétrica
2. Fase de expulsión
3. Fase de relajación
Diástole (inicia y termina con las fases
de llenado ventricular)
1. Fase de llenado rápido
2. Diástasis
3. Contracción auricular

Volúmenes

Auscultación cardiaca
Sonido: es toda vibración acústica que se trasmite por medio elástico-aire por un
movimiento ondulatorio y que es capaz de provocar una sensación auditiva (físico).
Propiedades:

 Intensidad: depende de la amplitud de las

oscilaciones. Mayor o menor volumen (decibeles)

 Tono o altura: depende de la frecuencia de las oscilaciones. A

mayor frecuencia más agudo (hz/seg)

 Timbre: es la cualidad del sonido que nos permite distinguir

entre dos sonidos de la misma intensidad y altura. (la forma
de la onda)

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Ruido: es todo aquel sonido indeseado y desagradable (psicológico)

Estetoscopio y sus partes

Hallazgos auscultatorios del área precordial

Condiciones para la auscultación

 Ambiente sin ruido
 Hay que seguir un método
 Explicar a los pacientes como voy a proceder y las posiciones
 No inclinar demasiado la cabeza
 Olivas cómodas y sin producir dolor
 Utilizar membrana o campana según se requiera (sonidos agudos o
graves)

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 CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Focos o áreas de auscultación Posiciones para la auscultación

Ruidos o sonidos cardiacos

Son sonidos breves originados en el cierre de las válvulas cardiacas y en las vibraciones
originadas en las cámaras y vasos sanguíneos
Fonocardiograma: es el registro grafico de la actividad acústica del corazón en las que se puede
diferenciar los ruidos

1er ruido cardiaco TUM (APEX) (se cierran las dos en el primer ruido, o sea
si escuchas el foco aórtico también escuchas la pulmonar) (más bajo)

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

2do ruido cardiaco TAC (más agudo, el tono es más alto x eso)

Todos los fenómenos que ocurran después del 1er ruido son fenómenos sistólicos, y todos los
que ocurran después del 2do son fenómenos diastólicos.

3er ruido cardiaco (posterior al segundo) (TUM-TUM-rum) (Ruido

diastólico obviamente) (como un caballo)
Es causado por llenado brusco del ventrículo, debido a una velocidad de
flujo aumentada, un volumen de sangre aumentado.
El R3 del ventrículo izquierdo se ausculta mejor durante la espiración (porque el
corazón está más cerca de la pared torácica) con el paciente en decúbito lateral
izquierdo.

 Fisiológico en niños y jóvenes, adultos es

patológico
 Patológico en:
 A diferencia del segundo este es grave, no tan
agudo como el segundo.
- insuficiencia cardiaca (+ habitual).
Miocardiopatías dilatadas
- la comunicación interauricular (sangre
venosa sistémica, que llega a la AD, se le suma
una cantidad adicional de sangre que pasa por
la comunicación anormal causa hipovolemia)
- insuficiencia tricúspidea y mitral tmb

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

4 ruido cardiaco (tele diastólico o pre sistólico, antes del 1er ruido)
 Es un ruido en 3 tiempos que desdobla el R1
 Este se ausculta en cardiopatías que presentan
disminución de la distensibilidad miocárdica, por
hipertrofia o por isquemia
O sea si ponemos un fono cardiograma este lo toma pero normalmente para el oído no se escucha el 4to.

restrictivo

Alteraciones de los ruidos

 Aumento o disminución de la intensidad
 Desdoblamiento fisiológicos o patológicos
 Seudo desdoblamientos por la adición de ruidos agregados: 3er ruido, 4to ruido
y clics o chasquidos

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Desdoblamiento del 1er ruido

 Se cierra primero—válvula mitral
 Después---válvula tricúspide
 Normalmente el 1er ruido se escucha como único
 Condiciones más frecuentes de desdoblamiento:
- bloqueo completo de la rama derecha del haz de his

 Se activa el 4 (cierre mitral) y de madera muy tardía el VD (Cierre tricúspide) ocurre

por:
- chasquido protosistolico aórtico o pulmonar
 Duplica el R1
 Cuarto ruido

Desdoblamiento del 2do ruido (SOLO EN INSPIRACION) (TUM-TA-RAC)

Desdoblamiento fijo del 2do ruido (PACIENTES QUE SIMPRE LO TIENEN)

 La comunicación interauricular permite que los
cambios que ocurren en la AD, se presenten en la
AI. Al perder independencia hemodinámica las
cámaras cardiacas funcionan como un todo

 El R2, está igualmente desdoblado en espiración

como en inspiración, ocurre por:

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

- Comunicación interauricular (generalmente en niños)

- Puntos con bloqueo completo de la rama derecha---ICD

Ritmos de galope
 Son ritmos de 3 o 4 tiempos que asociados a taquicardia producen un ritmo
similar al galope de un caballo
 Pueden estar generados por el 3er ruido (galope ventricular) o por el 4to ruido
(galope auricular)
 Cuando la frecuencia es alta pueden fusionarse y generar en galope de suma
La importancia clínica de conocer este ritmo de galope es que nos permite inferir la
fracción de eyección del ventrículo derecho o izquierdo
Cuando se encuentra un:

 3er ruido el paciente tiene una fracción de eyección baja (- 30%)

Sensibilidad 68-72%
Especificidad 80-88%

 4to ruido es útil en la detección de las presiones de llenado ventricular elevada

(se busca en pacientes que tienen hipertrofia ventricular, por HTA, estenosis,
isquemia del musculo, amiloide). Alteraciones en la distensibilidad entonces se
busca este ruido.
Sensibilidad 71%
Especificidad 50% (poco especifico)

Ruidos agregados
 Clics (sistólico) es por apertura de las válvulas aórtico y pulmonares (simula un
desdoblamiento del primer ruido, pero en realidad no es ya q en el grafico los
ruidos están juntos)
 Chasquido es por apertura de las válvulas mitral y tricúspidea
 Clic meso-telesistolico prolapso de válvula mitral
 Golpe pericárdico “knock” pericárdico
 Ruidos protésicos
 Forte pericárdico

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Soplos cardiacos
Fenómeno acústico producido por la conversión de un flujo
laminar (normal) en un flujo turbulento (anormal) dentro de las
cavidades cardiacas o grandes vasos
En condiciones patológicas se estrecha un vaso (por depósitos de
grasa) llevando a que aumente la velocidad y consiguientemente a
la formación de un flujo turbulento, esto ocurre a los pocos
centímetros de las estreches. Pero centímetros después se vuelve
laminar de nuevo

Estos soplos los vamos a encontrar a nivel de la estreches

Flujo laminar
movimiento de un fluido cuando este es ordenado, estratificado o suave el
fluido se mueve en láminas paralelas sin entremezclarse y cada partícula de
fluido sigue una trayectoria suave en la que por el medio de la pared vascular va
a mayor velocidad que las que están en los costados esto es por el roce de la
sangre (cizallamiento vascular)

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

numero de Reynolds

Cada vez que aumente cada una de estas

variables (p, D, v) el número de Reynolds va a
ser más alto
Cada vez que aumente esta variable (n) el
número de Reynolds va a ser más bajo
 Los fluidos tienen números de Reynolds grandes debido a una velocidad elevada y/o
una viscosidad baja y tienden a ser turbulentos
 Fluidos con viscosidad alta que se muevan velocidades bajas tendrán números de
Reynolds bajos y se comportaran de forma laminar

Soplos cardiacos (mecanismos generales)

 Soplos para detección de cualquier valvulopatía sensibilidad 70%, especifidad
98%, CP (coeficiente de probabilidad) positivo 38.3 (alto)

Semiología de los soplos

 Para interpretar el significado de un soplo se debe hacer una cuidadosa
semiología del

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

mismo con las siguientes características:

- Epicentro o sitio de máxima intensidad
- Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco (en sístole o diástole o en
las dos)
- Intensidad (se gradúa en cestos)
- Timbre
- Irradiaciones
- Maniobras

Epicentro o sitio de máxima intensidad

Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad
El Origen es:

 Foco o área aórtico

 Foco o área pulmonar
 Foco accesorio aórtico
 Foco tricúspideo
 Foco mitral
 Mesocardio

Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco

Puede ser:

 Sistólico: entre R1 Y R2 y ocupar la primera parte (protosistolico), su porción

media (mesositolico) o su porción final (telesistolico)
- Dos partes de la sístole: protomesosistolico o mesotelesitolico o
completo (holosistolico)

 Diastólico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la diástole

 Continuo: ocupa todo el ciclo

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

 Sistólico-diastólico: ocupa sístole y diástole, pero separadas por el 2 ruido

esto seria un soplo que ocupa toda la sístole, entre R1 Y

R2. Seria holosistolico. Soplo característico de las insuficiencias mitral y tricúspideas (se ven en
sístole si fuera por estenosis se vería en diástole mirar el cuadro arriba)

Cuando el soplo en la sístole tiene una forma romboidal como vemos ahí, eso es característico
de una estenosis aortica o pulmonar (se ve en la sístole xq es estenosis de esas válvulas, si
fuera insuficiencia se ve en diástole). Es protomesosistolico por que aumenta y después
decrece al final, si se fijan en el holosistolico es la misma intensidad siempre

Intensidad (se mide en sextos) (la mayoría son 2/6 o 3/6)

Frémito: manifestación
1. Muy débil (difícil de escuchar) 1/6
palpatoria de un soplo
2. Débil (audible solo en el silencio) 2/6
3. Moderado (claramente audible) 3/6
4. Intenso (con frémito) 4/6 (como una vibración)
5. Muy intenso (con frémito): puede oírse con el estetoscopio parcialmente fuera del
pecho 5/6
6. Muy intenso (intensidad máxima, con frémito): no se necesita el estetoscopio para
escucharlo 6/6

Timbre

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

 Rudo: es de baja tonalidad

- Son obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar,
mitral o tricúspidea
 Suaves: es de mediana o alta tonalidad
- Insuficiencias valvulares
 Piante o musical: se acompaña de rupturas de un aparato valvular o
perforación de una valva (endocarditis i. como una paloma)

Irradiaciones
Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento que lo genera

Ej:

 Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello hueco supraesternal
 El de comunicación interventricular, hacia el borde derecho del esternón
 El de insuficiencia aortica, hacia el ápex, a través del borde para esternal izquierdo por
que el chorro cae

Maniobras (para detectar anomalías)

 Inspiración o maniobra de Rivero carvallo: aumenta los soplos del corazón
derecho, o sea si tengo un soplo por una insuficiencia tricúspidea, si el paciente
inspira se notaria mucho mas y si es del lado izquierdo sería igual o disminuiría
lógicamente por el menor llenado hacia las cavidades izquierdas.
 La posición de parado aumenta el soplo de la estenosis subvaluar aortica y mejora la
audición de la insuficiencia aortica ya que la sangre cae con mas facilidad y el soplo se
escucha más.

Estenosis (estreches) aortica

Valvular: 90% de las estrecheses son en la válvula.
 Congénita: aorta bicúspide
 Fiebre reumática, frecuentemente compromiso V mitral

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

 Degenerativa (50% de >70 con insuf aortica en 25%)

Supravalvular
Subvaluar con obstrucción dinámica o sin ella

Insuficiencia aortica
ocurre cuando la válvula aórtica del corazón no cierra bien y esta permite
que parte de la sangre que se bombeó desde la cavidad de bombeo
principal del corazón (ventrículo izquierdo) se filtre hacia esta
nuevamente.

Causas:
 Aorta bicúspide
 Fibre reumática
 HTA
 Dilatación del anillo aórtico (produce que las orejuelas
que se tocaban se separen y quede un orificio
permitiendo la regurgitación)
 Disección de aorta
 Aneurisma de aorta torácica
 Artritis reumatoidea
 Espondilitis
anquilopoyetica

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

 Síndrome de Marfan
 Osteogénesis imperfecta
 Sífilis

Localizado:
 Base del corazón y mesocardio

Características
 Es suave, aspirativo
 Intensidad va de 1-3 sobre 6
 Se ausculta mejor sentado y hacia delante en espiración
 Se puede irradiar a la punta o ápex
 Disminuye en inspiración
 Diagnostico diferencial: insuficiencia pulmonar que aumenta con inpiracion y
que puede estar precediendo por un clic sistólico
Soplo diastólico característico para detección de insuficiencia aortica leve o peor:

 Sensibilidad 54-87%, especifidad 75-98% Y CP positivo 9.9

Insuficiencia mitral
es una afección en la que la válvula mitral del corazón no
cierra bien, lo que hace que la sangre regrese al corazón. Si es
considerable, la sangre no puede circular por el corazón ni
hacia el resto del organismo de manera eficiente, lo que
provoca cansancio o falta de aire. (se escucha mejor donde
está el ventrículo)

Causas:
Valvular

 Fiebre reumática
 Prolapso valvular
 Calcificación anillo
 Endocarditis infecciosa
 Enfermedades del tejido conectivo
Aparato subvaluar

25
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

 Ruptura de las cuerdas tendinosas o musculo papilar (probable en infarto de

miocardio)
Pared ventricular

 Dilatación de las cavidades izquierda: esto permite que el reflujo hacia la

aurícula

Localizado:
 Ápex y mesocardio

Características
 Intensidad variable 2-5 sobre 6
 Suave aspirativo como en chorro de vapor en ocasiones musical (ruptura de
cuerda T)
 Irradia a la base o axila
 Disminuye con inspiración y Valsalva
 Diagnostico diferencial: insuficiencia tricúspidea se ausculta mejor sobre el
apéndice xifoides y aumenta con inspiración

ELECTROCARDIOGRAMA
Es un registro grafico de los potenciales eléctricos que salen del corazón, es un método no
invasivo, simple, reproducible y económico.

Es de información útil en la detección de enfermedades cardiacas y crucial en el

reconocimiento de arritmias

Este sirve para reconocer, a partir de las ondas los:

 Tamaño cardiaco
 Posición
 Ritmo cardiaco
 Crecimiento de las cavidades
 Enfermedades coronarias

Aparatos de registro (maquinitas)

Estos pueden ser de dos formas:

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

x- inscripción indirecta o fotográfica: usado en la unidad coronaria o la

terapia intensiva que muestra una especie de video del
trazado electrocardiográfico
xi- inscripción directa: electrocardiógrafo de
consultorio (galvanómetro)

galvanómetro
es un instrumento que esta destinado a registrar la presencia,
sentido y la intensidad de corrientes eléctricas mediante la
desviación que esta produce en una aguja magnética
cuando el aparato encuentra una fuente de electricidad va a
registrar o mover la aguja para un lado + o un lado – de
acuerdo si la fuente se aleja o se acerca de los electrodos que
censan la actividad eléctrica. La cual esta aguja se calienta y
traza el dibujo en un papel termosensible

ubicación de los electrodos

 tenemos electrodos de los miembros (estas tienen colores rojo, verde,
amarillo, negro)
- rojo: muñeca derecha
- amarillo: muñeca izquierda
- verde: tobillo izquierdo
- negro: tobillo derecho

 electrodos de las derivaciones precordiales (vienen marcados de v1 a v6)

- V1 y V2: cuarto espacio intercostal
- V3: esta va en línea diagonal entre V2 y V4
- V4: línea media clavicular
- V5: línea axilar anterior
- V6: línea axilar media

 Podemos poner electrodos del lado derecho que van de V3R A V6R se ponen
en los mismos espacios y se usan para diagnóstico de
compromiso del ventrículo derecho en la cardiopatía
isquémica

 Tenemos las derivaciones posteriores los cuales se

colocan en la espalda sirve para diagnóstico de
enfermedad coronaria, de infarto posterior

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Papel de registro
Es una tira de papel u hoja, cuadriculada en la que cada
cuadradito tiene 1mm x 1mm y cada 5 cuadritos la línea es
mas gruesa, tanto en sentido horizontal como vertical

 El espacio entre 2 líneas horizontales corresponde a

una señal de 0.1 milivols (mV). Para lograr este
voltaje, antes de comenzar el trazado, se gradúa o
calibra el aparato de manera que 1 Mv desplace la
aguja 10mm (se puede usar la estandarización mas
amplia (20 mm: 1mV) para amplificar ondas o usar
media estandarización (5mm:1Mv)
Papel:

 Rayado vertical sirve para precisar la duración o tiempo de inscripción de cada

onda
 La distancia entre dos líneas verticales sucesivas representa 0.04 segundos
siempre y cuando el papel se desplace a 25 mm/s
 Se puede emplear velocidades menores (12,5 cm/seg) o mayores (50,75,100
mm/seg)

Derivaciones del ecg:

Cada derivación constituye un puesto de observación y registro desde distintos puntos
de espacio, de la actividad eléctrica del corazón.
Vamos a tener 6 derivaciones de los miembros y 6
precordiales las que significan que la misma actividad
eléctrica del latido del corazón va a ser vista en el electro de superficie de distintos
puntos de vista, en la que al verlo de distinto punto de vista vamos a poder determinar
la dirección que tiene y hacernos una representación de cómo está dispuesto el
corazón y/o que problemas tiene el mismo
En la que por estandarización cada derivación tiene un hemicampo que es el
hemicampo cercano la cual toda electricidad que se le acerca a donde está la
derivación va mover la aguja como una onda positiva, y todo lo que se le aleja al
hemicampo en 180º a esa onda la va a ver en forma negativa

HEMICAMPO POSITIVOS Y NEGATIVOS

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

DERIVACIONES DIRECTAS

Tenemos derivaciones de los miembros

 aVR: right (brazo derecho)

 aVL: left (brazo izquierdo)
 aVF: foot (pierna izquierda)
se llaman derivaciones unipolares amplificadas de los medios y son directas por que
registran desde el punto en el cual están puestos los electrodos
DERIVACIONES INDIRECTAS

 D1,D2,D3
Son bipolares indirectas y registran diferencias de potencial entre dos derivaciones
Entre estas 6 derivaciones ven el plano frontal del espacio (D1,D2,D3 // D1: aVL-aVR //
D2: aVF-aVR // D3: aVF-aVL)

 D1: aVL-aVR
 D2: aVF-aVR
 D3: aVF-aVL
esto se hace para que algunos complejos se noten mas grandes

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Sistema de referencia
Plano frontal: las derivaciones de los miembros ven si las ondas van para arriba o para
abajo, derecha o izquierda
Plano horizontal: se ve si las ondas van para la derecha o la izquierda para delante o
atrás

Nomenclatura
 Línea de inscripción o isoeléctrica: es la línea de base,
línea 0
 Inscripciones para arriba o positivas
 Inscripciones para abajo o negativas
 Partes positivas o negativas y el resto apuesto
(difásicas)

QRS:
 Todas las ondas positivas son R o r, según su
magnitud. Si hay mas de una onda positiva, será R prima, R segunda, etc.
 Todas las ondas negativas se denominan Q o q, siempre y cuando precedan de
una onda positiva
 Todas las ondas negativas que suceden a una onda R o r, aun siendo la única o
primera onda negativa de todo el complejo S o s.
 Si todo el complejo es negativo, se denominan QS o qs, dependiendo de la
magnitud

El trazado

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Automatización
El nódulo sinusal es la que produce la despolarización diastólica espontanea es el que tiene
máxima jerarquía por que se despolariza antes el cual comanda la actividad eléctrica, el grado
de automatismo disminuye a medida que nos alejamos del Nódulo sinusal

Potencial de acción
Despolarización celular
Cuando a un grupo de células le llega un estímulo del EJ: nódulo sinusal va a hacer que la
membrana se despolarice y va a haber un frente de onda de despolarización en la membrana y
en todo el musculo que va avanzar hacia el ultimo lugar donde la célula no esta despolarizada,
haciendo que galvanómetro marque una onda positiva, pero si ponemos el electrodo en el
lado opuesto vamos a ver una onda negativa

Despolarización auricular
Tiene en un vector: abajo, izquierda y adelante
se muestra por onda p, la primera que se
despolariza es la aurícula derecha luego el
septum interauricular y luego la aurícula
izquierda

Repolizarcion auricular

31
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Es un potencial de baja amplitud el cual es superpuesto por el complejo QRS y no se ve

en el electro
SEGMENTO PR
Desde el final de la onda P al inicio del QRS es un puente entre la activación auricular y
la ventricular en este ocurre la activación del nodulo V, Haz de his y sus ramas
Es isoeléctrico porque tiene poco voltaje por lo tanto el electro no lo ve

Despolarización ventricular
Luego que se activó el nódulo AV y haz de his se activan ambos ventrículos a treves del
sistema de conducción y sus ramas
lo primero que se despolarizan son el ápex y septum ventricular del lado izquierdo en
la que va desde el endocardio izquierdo hacia el lado derecho al epicardio y luego se
despolariza el resto del ventrículo izquierdo y todo ventrículo derecho
el ventrículo izquierdo con una masa de 11mm de espesor el cual es más del doble que
el ventrículo derecho por lo tanto en electricidad prevalece el ventrículo izquierdo
haciendo que se cancelen varias fuerzas haciendo que el vector de despolarización
vaya hacia la izquierda por eso se ve como una R alta por que el frente de onda se
acerca hacia el lado izquierdo
con esto podemos determinar si hay una rotación del corazón

32
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Eje eléctrico

Es el resumen de las fuerzas, de los dos vectores de la despolarización en el que el

valor normal esta entre 0 y 90º, -25 y 90º

SEGMENTO ST
Luego del final del complejo QRS (punto J) tenemos ST hasta el inicio de la onda T

Repolarización ventricular
Para ser normal tiene que tener la misma
polaridad que QRS esto es por que las
arterias coronarias están en el epicardio
tienen las ramas perforantes que irrigan la
masa ventricular y van del epicardio al
endocardio.
Esto es al revés que la despolarización

33
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

INTERVALO QT
Incluye la duración total de la activación y recuperación ventricular es
la “sístole eléctrica”, su duración disminuye a medida que aumenta la
frecuencia cardiaca

Valores normales de la duración de las ondas e intervalos

Determinación de la frecuencia cardiaca (sacado con el electro)

 Papel a 25cm/s 1mm: distancia entre dos líneas verticales: 0,04 segundos o 40
ms
 Entre dos líneas gruesas 0,20 segundos
 Cada 5 líneas gruesas: 25 líneas verticales finas: 1 segundo

Lectura estructurada del ECG

 Velocidad del papel y estandarización
 Frecuencia cardiaca
 Ritmo cardiaco
 Intervalos (PR y QT), duración de P y QRS
 Eje eléctrico
 Alteraciones del ST-T

34
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

ECG ANORMAL
Anormalidades auriculares
 Habitualmente secundarias a dilatación auricular
 También pueden ser debidas a trastornos en la conducción
intraauricular

Sitios anormales de activación auricular (ritmos auriculares

utópicos)
Son Sitios de activación fuera del nódulo sinusal

 Cambio importante en el patrón de activación y en

consecuencia en la morfología de la onda p.
 Durante ritmo sinusal (p positivas en DI, II, aVFy V4-
6)

Anormalidad de aurícula izquierda

Puede haber Incrementos en la masa, tamaño o retraso en la conducción
dentro de AI. Lo cual produce que haya una Duración de p mayor a 120 ms con
muescas con más de 40 ms entre ellas.

Anormalidad de aurícula derecha

Cuando hay un Incremento en la masa hace que genere mucho voltaje en la
primera parte de la despolarización auricular, después la aurícula izquierda lo
cual el eje de las aurículas se pone mas vertical por lo tanto las derivaciones
inferiores la onda P se va haber
muy alta con un Incremento en la
amplitud (mayor a 2,5 mm en DII) e
Incremento positividad inicial
(mayor a 1,5 mm en V1)

35
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Hipertrofia ventricular izquierda R altas laterales o

Cuando hay una Hipertrofia ventricular izquierda lo que vamos a ver en el Precordiales izquierdas
electro es mas o menos normal, pero con una onda QRS más pronunciada,
con más voltaje.
Para determinarlo se usa el criterio diagnóstico en el que se suma los
cuadraditos del QRS en V1 + V5 o V6, si esta suma da mas de 35
cuadraditos es una Hipertrofia ventricular izquierda

S profundas en precordiales
Hipertrofia ventricular derecha derechas

Aquí se produce cambios en el QRS sobre todo en las precordiales

derechas y/o en el eje eléctrico, lo que sucede es que al crecer el
ventrículo derecho el primer vector de despolarización del
ventrículo izquierdo es el normal pero cuando se despolarizan los
ventrículos, el ventrículo derecho es el que tiene más masa ahora,
este prevalece llevando a que el eje eléctrico se ponga más
vertical y/o hacia la derecha
El criterio es que cuando sucede esto va a haber en V1 una R mas pronunciada y una S
más pequeña (se invierte) y en las precordiales tenemos complejos isodifasicos (estos
es por la fuerza que tiene del otro lado, se equilibran las fuerzas)

Trastornos en la conducción
 Hemibloqueos
 Bloqueos de rama

Bloqueo de la rama derecha Luego que se despolariza en

nódulo AV se puede bloquear una de las ramas de conducción
(EJ: derecha)
Cuando se bloquea la rama derecha hay una despolarización del
septum normal, pero al no estar la rama derecha el ventrículo
derecho se despolariza tarde y a través del musculo lo cual hace
que se despolarice lentamente generando un patrón ancho por

36
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

lo tanto si mide mas de 3 cuadraditos el QRS desde el inicio al final puede haber un
bloqueo de la rama derecha.

Bloqueo de la rama izquierda

Hay una alteración brusca del QRS alterando también la primera
parte del electro porque ya no hay una despolarización del
septum normal, ya que primero hay una despolarización de
ventrículo derecho, el septum y el ventrículo izquierdo se
despolariza de forma lenta llevando a la formación de una onda
mas negativa en V1 y bien positiva en V5 o V6

Cuando hay un bloqueo tanto de la rama izquierda o derecha esto lleva a

repolarización anormal, los bloqueos vienen asociados a ondas T con polaridad
invertida al QRS

Hemibloqueo anterior izquierdo

Hay unan activación retardada de la pared anterosuperior y la duración del
QRS no se prolonga

Hemibloqueo posterior izquierdo

Hay activación retardada posteroinferior no se prolonga QRS, Dg diferencial
con otras causas de desviación a la derecha del eje

37
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Síndrome Coronario
esto esta dado por la formación de placas de ateroma (depósitos de colesterol) que
tienden a ser obstructivas la cual hasta que no llegue a un valor del 70 a 75% no
producen angina. pero para que se produzca el síndrome coronario tiene que existir el
accidente de placa en el que hay una irrupción endotelial liberando factor tisular que
va a llevar a la cascada de coagulación produciendo el trombo que va a ocluir el 100%,
llevando finalmente al infarto agudo de miocardio
Las placas mas pequeñas no dan síntomas, pero se pueden accidentar y trombosar
agudamente y producir un infarto de agudo miocardio
Enfermedad coronaria no es lo mismo
que Cardiopatía isquémica

 Dolores atípicos:
El paciente puede presentar dolores
no relacionados al esfuerzo EJ: dolor
de mandíbula

 Angina estable:
Se da en pacientes que tienen
enfermedad coronaria crónica con
dolor precordial hace mucho tiempo
que siempre por la misma intensidad
del esfuerzo

 Angina inestable:
Es todo paciente que empieza con
dolor precordial súbito, nunca lo tuvo
se da frecuentemente en personas que la placa de ateroma a producido una lesión
endotelial produciendo un coagulo

 Síndrome coronario agudo con ST o sin ST:

Es importante ver si el paciente tiene un aumento del ST si es transmural o no ya que
son pacientes que deben ser revasculados de urgencia

38
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

SEMIOGRAFÍA
Los 7 Atributos de un Síntoma (dolor coronario)
1. localización:
Desde la mandíbula al ombligo
2. cualidad:
Es opresivo
3. severidad
Variable generalmente intenso
4. temporalidad:
Mas de 20-3 minutos hay que considerar IAM

5. circunstancias:
Frio, esfuerzo, emoción

6. factores agravantes:
Comidas copiosas, medicamentos, diabetes

7. manifestaciones asociadas
Síntomas vasovagales, disnea, sudoración, sincope

Anamnesis

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Inspección
Que se ve en la Inspección en una persona que esta transitando Síndrome Coronario
agudo

 puede ser normal

 Palidez, livideces
 Cianosis
 Sudoración
 Desasosiego
 Ortopnea

Signos vitales:
 puede estar normal
 Hipertensión
 Hipotensión, Shock
 Taquipnea
 SaO₂ baja

Examen:
Estos pacientes pueden tener un degrades de
síntomas que van de lo normal a shock
cardiogénico

 Ruidos Cardiacos pueden ser:

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

- Normales, Hipo fonéticos

- S3
- S4
- Soplo de Insipiencia Mitral por ruptura de cuerdas tendinosas compromiso en
IAM musculo papilar
- Soplo de I Ao en la disección de Aorta con extensión coronaria

Diagnostico
Puede ser por la cínica, ECG Y los biomarcadores
ECG:
Que se puede encontrar en el electro

 Supra desnivel del ST (MAS IMPORTANTE)

 Infartos anteriores o evolucionados con la onda Q
 Infra ST
 Bloqueo de rama izquierda (nuevo)
 Onda t de isquemia

Acá se ven los hallazgos en personas que tienen enfermedades

coronarias,

 cuando hay infra desnivel siempre hay obstrucción, pero no

hay obstrucción completa de la arteria coronaria
 el supra desnivel marca que hay un compromiso de toda la
pared de miocardio, siendo una lesión transmural y por eso es
pasible de revascularización por que perdemos musculo
cardiaco y función

41
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

características de las arterias coronarias

Insuficiencia Cardíaca
es un síndrome clínico anatómico o funcional caracterizado por la incapacidad del
corazón de expulsar o llenarse de sangre a una velocidad acorde a las necesidades del
organismo
existen diferentes estadios:
ESTADIO A:
Es todo paciente que tiene un factor de riesgo para tener insuficiencia cardiaca, EJ:
hipertenso ya que al ser una persona que no tiene ningún sintoma y no tienen un
deterioro de la función ventricular tiene a su vez una enfermedad que lo predispone a
desarrollarlo
ESTADIO B:

42
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Hay un deterioro estructural, cambios a nivel del corazón que llevan a la producción de
la insuficiencia cardiaca
ESTADIO C:
Se presenta con síntomas de leves a moderados
ESTADIO D:
Esto se da cuando el paciente ya tiene una insuficiencia cardiaca refractaria o avanzada
(persistencia de síntomas que limitan la vida diaria)

Factores que aumentan el riesgo de desarrollar Insuficiencia Cardíaca

 Enfermedad Coronaria
 Antecedentes de Infarto de Miocardio
 Hipertensión
 Hipertrofia del ventrículo izquierdo
 Valvulopatías
 Diabetes
 Obesidad
 Tabaquismo
 Edad avanzada
 Alcoholismo
 Cardiopatías congénitas

Criterios

43
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Son los síntomas y signos los cuales se presenta un paciente con insuficiencia cardiaca, con un
diagnóstico clínico

Los pacientes usualmente van a la consulta por:

Formas clínicas Insuficiencia Cardíaca

IC*: insuficiencia
cardiaca

IAM*: Infarto Agudo

de Miocardio

síntomas
 Síntomas anterógrados (hacia delante)

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

El cual ventrículo izquierdo va a expelerle la

sangre por la aorta, cuando falla el ventrículo
estos síntomas están dados por mala perfusión
cerebral, muscular y de los órganos
-Síntomas Izquierdos

 Síntomas retrógrados
Hay una congestión a nivel pulmonar por que
falla el ventrículo izquierdo y aumenta la presión
dentro de el y de las venas pulmonares
-Síntomas derechos
Este dado por el corazón derecho que aumenta
las presiones de la aurícula derecha por lo tanto
va a haber congestión hepática

CUANDO EL PACIENTE TIENE UNA INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOPENSADA TIENE SINTOMAS

QUE SON GLOBALES, TENIENDO SINTOMAS DERECHOS E IZQUIERDOS, LA CAUSA MÁS COMÚN
DE INSUFICIENCIA DERECHA ES LA INSUFICIENCIA IZQUIERDA., YA QUE LA INSUFICIENCIA
DERECHA SE DA POR INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA O GLOBAL.

Clasificación de la disnea

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Reflujo hepato-yugular
la elevación de la presión venosa yugular cuando se presiona el hipocondrio derecho,
por un tiempo que varía de 10 a 30 segundos, y se manifiesta por ingurgitación de las
venas yugulares de más de 3-4 cm, que cae cuando se suspende la maniobra, esto
sucede cuando el paciente tiene un fallo cardiaco derecho con congestión hepática

Edemas cardiogénicos
Es un edema blando, gravitatorio usualmente comienza en los miembros inferiores y
va subiendo pudiendo llegar hasta los flancos pero un paciente que se encuentra
acostado puede tener un edema a nivel sacro

Diagnostico
El cual muchas veces es clínico, pero existen unos métodos complementarios para
poder valorar ciertas circunstancias
Métodos complementarios:

 Electrocardiograma:
se puede ver Hipertrofia Ventricular Izquierda, BCR, Fibrilación Auricular,
etc.

 Rx tórax:
Nos permite ver la congestión pulmonar, corazón grande (cardiomegalia), hay
un infiltrado en alas de mariposa

 Ecocardiograma:

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Permite diferenciar la insuficiencia cardiaca tanto diastólica como sistólica y se

puede medir con exactitud la fracción eyección del paciente, también se puede
acceder a la causa que produjo la Insuficiencia Cardíaca

 Spect miocárdico
Se utiliza para estudiar las causas

 Pro BNP:
Se utilizan una serie de biomarcadores que reflejan des función
ventricular, tienen un punto de corte por debajo de 100 es normal y
por arriba de 400 indica que hay insuficiencia es útil en paciente que
tienen mas de una causa posible de disnea EJ: EPOC

Pericarditis
Inflamación aguda del pericardio es una enfermedad primaria y también puede ser una
enfermedad secundaria sistémica la causa más común es la etiología viral o idiopática
80-90%

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Síntomas:

 Dolor precordial (dolor opresivo, impide

respirar)
 Fiebre
 Frote pericárdico (sonido aspero, este se
mantiene aún si el paciente hace amnea)
Métodos de estudio:

 Imagen por resonancia magnética:

Con esto se va a poder ver la inflamación

Taponamiento Pericárdico
Cuando hay un derramen pericárdico importante puede aparecer otro síndrome clínico
que es el síndrome de Taponamiento Pericárdico que es un aumento del líquido
llevando a un aumento de la presión dentro de la cavidad pericárdica que finalmente
conduce a un compromiso hemodinámico en el que el paciente va a tener hipotensión
arterial, hipertensión venosa
Causas más comunes son los traumatismos produciendo lesiones a nivel torácico con
lesiones ventriculares y una pericarditis avanzada que produce abundante liquido
entre las hojas del pericardio
Estos van a ser paciente que van a tener pulmones limpios, ingurgitación yugular y
hipotensión sistémica

Causas:

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

ECG:
Es característico del taponamiento cardiaco, la
alternancia eléctrica y la disminución de la
amplitud del complejo QRS, que varía de latido a
latido esto se da por movimiento en forma
pendular del corazón de la cavidad llena de
liquido

Signo de Kussmaul
consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular
(presión venosa yugular) durante la inspiración

Hipertensión Arterial
patología crónica en la que los vasos sanguíneos tienen una
tensión persistentemente alta, lo que puede dañarlos
Clasificación:

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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

 Consultorio: Se define como > 130 /80 en dos determinaciones separadas por
el tiempo (dos semanas)
 Casa: En forma ambulatoria < 130/80.
 Criterio MAPA:
Diurno < 130/80
Nocturno < 110/65

 Típicamente una PA de 140/90mmHg en el

consultorio corresponde a valores domiciliarios de 135/85mmHg.
 Los valores del MAPA son definidos cómo 135/85mmHg(diurno) y
120/70mmHg(nocturno) .(Europa)
130/80mmHg(d) y 110/65mmHg(n). (USA)

Hipertensión primaria o esencial y secundaria

El 95% de los pacientes tiene Hipertensión primaria y solo un 5% tiene hipertensión
secundaria, ósea tienen otra enfermedad que es la que causa la hipertensión
Este 95% está determinada por una gran cantidad de genes y factores ambientales,
contribuye también lo que es sedentarismo, tabaco, estrés, medicamentos, dieta rica
en sal
5% en Hipertensión secundaria

No presenta síntomas ES ASINTOMATICA

50
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Signos:

 Puede haber R4
 SS por Ao calcifica
 Soplo abdominal
 Aumento del perímetro de cintura
(Sme metabólico)
Métodos de estudio:
A través de ecocardiograma se puede medir el
espesor de la pared y puede definir la hipertensión
Daño que produce la hipertensión:
Produce un daño a nivel del cerebro, la retina, los riñones, el corazón (daño de órgano
blanco) por esto se debe saber diferenciar la urgencia hipertensiva de la emergencia
hipertensiva por que puede haber daño o no del órgano blanco
urgencia hipertensiva

 HTA crónicos
 180/120
 No síntomas asociados de daño de órgano blanco
 Vía Oral 24 hs10%
emergencia hipertensiva
 Riesgo de vida
 Daño de órgano blanco
 Drogas EV
 Una hora para bajar la PA

Arritmias
Son problemas del ritmo cardiaco que ocurren cuando los impulsos eléctricos que
coordinan los latidos cardíacos no funcionan adecuadamente, lo que hace que el
corazón lata demasiado rápido, demasiado lento o de manera irregular
hay 3 tipos de mecanismos que conducen a la arritmia:

 alteración de automatismo
es una alteración a nivel del nódulo sinusal o por
reflectividad importante del nódulo auriculo ventricular
que impide el pasaje normal del impulso a los
ventrículos, puede ser por exceso (produce
taquiarritmias) o por defecto (que se acompañan de
bloqueos, pausas o bradiarritmias)

51
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

 focos ectópicos
son marcapasos subsidiarios nuevos que compiten con el nódulo sinusal que
muchas veces son superiores en eficacia del nódulo sinusal y toma el comando
del latido cardiaco
 alteraciones de conducción
por vías anómalas en el Wolff-Parkinson-White que es un haz anómalo que
favorece la rentrada típica o por bloqueo tanto de rama derecha o izquierda
alterando la conducción haciendo que el corazón se contraiga de forma
sincrónica retrasando la conducción dentro de los ventrículos

Causas de la arritmia
 Cardiopatía estructural (EJ: Cardiopatía isquémica)
 Desequilibrios electrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia etc.)
 Hipoxia
 Desequilibrios hormonales (Hipertiroidismo-hipotiroidismo)
 Fármacos y Tóxicos (Cafeína, alcohol)

Presentación Clínica
 Palpitaciones
 Mareos
 Sincope
 Disnea Tiene Compromiso Hemodinámico
 Precordialgias
 Muerte Súbita

Como saber si la paciente está transcurriendo una arritmia

Vemos en el electro si tienen:
1. ¿Bradiarritmia (arritmia que genera una respuesta ventricular de
- 60 latidos por minutos) o Taquiarritmia (+ 100 latidos por
minutos)?
2. ¿Regular o irregular (cuando la Distancia R-R es distinta)?
Distancia R-R.
3. ¿Tiene Onda P? y sus características.
4. ¿Complejo: ¿Angosto? (SV) ¿Ancho? (posiblemente Ventricular
o Supraventcon aberrancia).
5. ¿Intervalo PR normal? ¿Regular?

Taquicardia sinusal
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CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Flutter Auricular
Es una taquiarritmia supraventricular regular que se origina en las aurículas y
provoca que el corazón lata de forma muy rápida e ineficiente y es trombo
génico (aumenta el riesgo de embolismo), se da solo en corazones enfermos. En
el electrocardiograma da lugar a un registro característico en «dientes de sierra».
ONDA F Taquicardia supraventricular

Fibrilación auricular
es la frecuencia cardíaca acelerada e irregular que puede aumentar el riesgo de
sufrir un accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones
Durante la fibrilación auricular, las dos cavidades superiores (aurículas) del corazón
laten de forma caótica e irregular, sin coordinar con las dos cavidades inferiores
(ventrículos) del corazón
Se reconoce por:

 No tener onda P
 irregular
 distancia variable entre los RR

Taquicardia Auricular
Características:

 frecuencia atrial 150-250 lpm

 P ectópicas uniformicas
distintas a P sinusales.
 Ritmo regular
 Relación A.V 1:1

53
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Taquicardia Supraventricular
es un latido anormalmente rápido o errático
que afecta las cavidades superiores del corazón,
es común en mujeres jóvenes

Se reconoce por:

 Ausencia de onda P
 Complejos angostos
 Distancia entre los RR regulares

Taquicardia Ventricular
Es un latido cardíaco rápido que se inicia en las
cámaras inferiores del corazón tiene una tasa de
pulsos de más de 100 latidos por minuto, con al
menos 3 latidos cardíacos irregulares
consecutivos, esto puede derivar a una muerte subita
Se reconoce por:

 Ausencia de onda P
 Complejos anchos
 Distancia entre los RR regulares

Fibrilación Ventricular
ocurre cuando el corazón late con impulsos eléctricos rápidos
y erráticos. Esto hace que las cavidades de bombeo del
corazón (los ventrículos) se agiten con pulsaciones ineficaces,
en lugar de bombear sangre, en esta situación el paciente
esta muerto (muerte súbita).
Se reconoce por:

 Ondas completamente irregulares

54
CARDIOVASCULAR MANUELITO MED 1

Extrasístole ventricular
Es un latido ectópico, anticipado el cual se asocia a
ausencia de pulso y tiene un latido que es
completamente distinto al latido de base

Bloqueo AV II Grado
 Mobitz I con fenómeno de Wenckebach:
Es Alargamiento progresivo del PR hasta que
una no conduce.

 Mobitz II:
Se manifiesta por la desaparición súbita del
complejo QRS sin un alargamiento progresivo del
intervalo P-R que le precede, esto es más grave
(se relaciona con enfermedad coronaria)

Bloqueo AV III Grado

No existe relación entre las ondas P y los complejos QRS (disociación AV) en el bloqueo
AV de tercer grado. La frecuencia de la ondas P es mayor que la de QRS. El ritmo
subyacente aquí es un ritmo de escape de la unión
con complejos QRS estrechos y una frecuencia de
aproximadamente 65 latidos/minuto

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RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Localización del aparato respiratorio

El aparato respiratorio comienza en la nariz y la boca y continúa por las demás vías
respiratorias hasta los pulmones, donde se intercambia el oxígeno de la atmósfera con
el CO2 de los tejidos del organismo

Historia Clínica
Estructura
1. Anamnesis
o Datos Filiatorios o Personales
o Motivo de Consulta
o Antecedentes de la enfermedad Actual
o Antecedentes personales
o Antecedentes Heredo-familiares
o Anamnesis Sistémica
2. Examen Físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones Diagnósticas
5. Plan Diagnóstico –Terapéutico
6. Evolución diaria
7. Epicrisis

Síntomas (motivos de consulta)

 Tos
 disnea
 Expectoración
 Dolor torácico
 Cianosis

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RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

ANAMNESIS
Tos
Es una contracción espasmódica y repentina de
los músculos espiratorios que tiende a liberar al
árbol respiratorio de secreciones o cuerpos
extraños. Es por ello un reflejo defensivo y es un
síntoma
Este Reflejo tusígeno puede estar estimulado
por:

 Estímulos inflamatorios: todas las -itis (laringitis, rinitis, faringitis)

 Estímulos mecánicos: Secreciones, polvo, polución, tumores o cuerpos extraños
 Estímulos químicos: humo o gases irritantes.
 Estímulos Térmicos: Aire frío o caliente.
La insuficiencia cardiaca izquierda puede ser causa de tos.
Según el Tiempo de Evolución:

 Aguda: Menos de 3 semanas

 Subaguda: 3 a 8 semanas
 Crónica: más de 8 semanas
Según sus características Clínicas:

 Seca: No moviliza secreciones

 Productiva Las expectora o deglute
Etiología de la tos

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RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Orientación en la posible causa

 Aguda: La causa más común IVAS (infecciones respiratorias agudas que

comprometen las vías aéreas superiores)
 Subaguda: La mayoría es tos postinfecciosa
 Crónica: tabaquismo, buscar infecciones crónicas como TBC o cáncer (2%). La
mayoría son Asma bronquial goteo nasal posterior RGE o idiopática.

Tipos de tos

 Tos ferina: o quintosa o coqueluche (B Perttusis) Espiraciones violentas o

explosivas seguidas de inspiraciones ruidosas.
 Tos coqueluchoide: Ten su fase paroxística se caracteriza por presentar de 5 a
10 episodios de tos forzada en una fase espiratoria, característicamente se
presenta un estridor al final del paroxismo, como un intento de inspirar a través
de una glotis estrecha y espasmódica, suelen acompañarse de vómitos, cianosis
y apnea este último en caso de lactantes pequeños.
 Tos ronca o perruna: Origen laríngeo
 Tos emetizante: Tos acompañada de vómitos.

Complicaciones de la tos

 Cansancio y fatiga
 Síncope tusígeno Fisiológicamente se producen
 Neumotórax 100 ml diarios de secreciones
 Incontinencia de orina sero-mucosas en el árbol
respiratorio, que son deglutidos,
 Desgarros musculares o fracturas costales
sin ser percibidos.
 Dolor torácico
 Sangrado de piel y mucosas
 Otros Vómitos.

58
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Expectoración
Eliminación de secreciones procedentes del árbol respiratorio. Es anormal

 Serosa: colorido normal de la secreción

 Asalmonado: mezcla de seroso, mucoso, sangre
 Espumosa: forma de espuma
 Mucosa: clara, mas pegadiza
 Mucopurulento o purulento: amarillo verdoso
 Perlado: son característicos del asma
 Numular: se da en abscesos pulmonares
 Hemoptoico: con sangre
 Herrumbroso: Característico de la neumonía
 Achocolatado: oscuro, con olor y con anaerobios en el contenido de la
secreción
 Con membranas:
 Olor pútrido: Debe orientar la búsqueda a gérmenes anaeróbicos.
 Vómica: Expulsión brusca y masiva de pus y sangre proveniente de la
evacuación de cavidades o abscesos pulmonares

 Hemoptisis: Expectoración de sangre que proviene del

árbol respiratorio. Se la debe diferenciar de:
o Hematemesis (sangre procedente de una hemorragia
del estómago)
o Epistaxis (derrames de sangre proveniente de
vasos sanguíneos)
o Gingivorragia (hemorragia espontánea que se
produce en las encías)

59
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Disnea:
Sensación desagradable y de dificultad respiratoria.
Origen

 Respiratorio
 Cardiovascular
 Anemia moderada severa
 Psicogénica o por ansiedad
Tipos de disnea
Ortopnea: Disnea en reposo al estar acostado y mejora al estar sentado o de pie. Ej:
ICC algunos pacientes con asma bronquial refieren ortopnea
Platipnea: Disnea al estar de pie y que mejora al estar acostado. Puede estar
acompañado de ortodesoxia (hipoxemia al estar de pie que mejora en el decúbito).
DPN: Sensación de ahogo nocturno que obliga a incorporarse en busca de alivio. Ej:
ICC, también puede verse en casos de asma nocturno.
Trepopnea: Adopta un decúbito lateral electivo. En casos de DP de gran magnitud el
paciente se acuesta del lado del derrame para respirar mejor

60
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Dolor Torácico
Diagnóstico diferencial de dolor de origen cardiovascular. (Anamnesis-Ex Físico-Rxde
tórax-ECG). LA pesquisa está destinada a descartar dolor de origen coronario.
Forma de diferenciarlo de algo cardiaco

 Dolor en Puntada de costado: Dolor en tórax a un costado que aumenta con la

respiración. Por compromiso de la pleura. Se refiere en Neumonías, infarto de
pulmón que contacta con pleura y enfermedades de la pleura. En neumotórax
es un dolor agudo.
 Dolor de la pared costal: Ca bronco génico
 Dolor retroesternal: Traqueobronquitis agudas
 Dolor osteo-condral: Osteocondritis dolor a nivel de la unión condrocostal o
condroesternal.

 Omalgia: Dolor referido por tumores que afectar diafragma. Al ser referido no
empeora con la movilización del hombro

Inspección
EXAMEN FÍSICO
Palpación
 Inspección general
Percusión
 Signos Vitales
 Piel y anexos Auscultación
 Cabeza y cuello
 Aparato Cardiovascular
 Aparato Respiratorio

Inspección General
Actitud, Decúbito y Postura

 Ortopnea
 Plegaria mahometana
 Estado de nutrición
 Cianosis
 Facie
 Decúbito activo electivo

61
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Tecnicas basicas del examen

 Inspección:
o Tórax Estático
o Tórax dinámico
 Palpación:
o Frémito
o Enfisema subcutáneo
o Elasticidad torácica
o Expansión torácica
o Vibraciones vocales
 Percusión
o Claridad –Matidez –
o Hiperclaridad
 Auscultación

Sitios de referencia en el tórax

 anterior:
o Angulo de Louis2 costilla
o Línea hemiclavicular
 Posterior:
o Apófisis espinosa c7
o Vértice de la escápula D7
o Espina de la escápula.D3

Líneas torácicas-laterales LíneasTorácicasAnteriores y Posteriores

62
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Inspección
Tórax Estático
Forma

 Pectumexcavatum
 Pectumcarinatum
 Tórax en tonel
 Tórax Cifótico
Simetría o asimetria
Mamas (pueden ser causantes de lesiones)
Lesiones Circulación colateral –arañas vasculares-Costras de herpes zoster-cicatrices
fistulas cicatrices.

Tórax Dinámico
–Tipo Respiratorio:

 Costal Superior: Mujer

 Costo-abdominal: Hombre
 Abdominal: Niño
–Frecuencia: Normal de 12 a 20 respiraciones por minuto (Algunos dicen 24).
–Ritmo: regularidad de los ciclos (hay una serie de alteraciones en la regularidad al
respirar)

63
 RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Respiraciones periódicas

–Profundidad: Amplitud
–Esfuerzo respiratorio: (signos de dificultad
respiratoria)
- Signos de dificultad respiratoria: por obstrucción al paso de aire:
 Aleteo nasal inspiratorio
 Tiraje: Es el hundimiento o retracción de los espacios intercostales o de
la fosa supraesternalo supraclavicular
 Utilización de musculatura accesoria de la respiración: (ECM,
Trapecios, Intercostales)
 Respiración en balancín, Respiración paradojal: es una
desincronización producida entre los movimientos respiratorios toraco-
abdominales.
 Volet costal: es una forma de respiracion costal pero es cuando ocurren
fracturas costales de 2 o 3 costillas
Alteraciones
–Frecuencia:

 Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria. Causas: fiebre anemia,

ansiedad, dolor.
 Bradipnea: disminución de la Fcia respiratoria normal.Ej:Atletas entrenados,
drogas anestésicos narcóticos o HTE.
–Amplitud:

 Polipnea: Aumento de la profundidad más fcia respiratoria

 Batipnea: Aumento de
Cheynes-stocks: se da en ICC, Meningitis Tumores SNC, Acidosis profundidad respiratoria
 Hipopnea: Respiración
Biot: se da en Meningitis, Compromiso bulbo protuberancial superficial
Kussmaul: se da en Acidosis Metabólica

64
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Sensibilidad y especificidad de los hallazgos de la inspección en las

patología

Palpación
Primero palpación superficial y luego profunda por la
región posterior y luego anterior en tórax
reconociendo las estructuras.

Permite detectar:

 Dolor condro-esternal o condro-costal

 Fracturas vertebrales
 Enfisema Subcutáneo: es la presencia de aire en el TCS y se percibe en la
palpación como una fina crepitación debajo de la piel.
 Frémito pleural: Expresión palpable de un frote. Se produce por el roce entre
las pleuras visceral y parietal. Disminuye cuando aparece el derrame.
 Frémito brónquico: Expresión palpable de las secreciones bronquiales. Más
frecuente en niños. Se modifican con la tos.
 Edema en esclavina
 Adenopatías axilares
 Ginecomastia.

65
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

maniobras de palpación:
1. Elasticidad Torácica: En desuso
2. Expansión torácica: De Bases y vértices,

esta consiste en colocar las manos alrededor de cuello con los pulgares juntos
en la apófisis espinosa de la 7ma vertebra cervical y le decimos al paciente que
inspire haciendo que las manos se abran y tenemos que ver si es simétrico o no

y luego por delante y por atrás a la altura de las ultimas costillas poner los
pulgares cerca de la vertebra o apófisis xifoides y decirle al paciente que inspire
y expire en la que los dedos se deben separa de manera simétrica ESO QUIERE
DECIR QUE LA EXPANSION DE BASES Y VERTICES ES NORMAL, SIMETRICA

 esta expansión va a estar reducida cuando hay proceso que no nos deje
expandir el tórax
o Disminución Bilateral: Derrame bilateral, enfisema o fibrosis pulmonar
o Disminución unilateral: Neumotórax o DP unilateral masivo atelectasia
unilateral
o Disminución localizada: TBC CA DP pequeños

3. Vibraciones vocales: Se originan en las C vocales se transmiten por el parénquima

pulmonar hacia la pleura y luego se transmiten hacia la pared torácica. Se explora
comparativamente con la palma de las manos en ambos hemitórax en forma simétrica
haciendo decir al paciente 33. Solo se considera anormal su asimetría. Se lo sensibiliza
con el borde cubital de la mano
o Aumentadas: Condensación del tejido pulmonar con bronquio permeable y
contacto con la pared pulmonar. (Neumonía, cavidad periférica).
o Disminuidas: por dificultad en la transmisión de las VV.
A-Atelectasia (Obstrucción en los bronquios)
b-enfisema
C-Pleura: derrame, neumotórax parcial o pleuritis.
D-obesidad marcada o enfisema
o Abolidas: DP voluminoso o neumotórax total

66
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Sensibilidad y especificidad de los hallazgos de la palpación en las

patologías respiratorias

Percusión
Se hacen vibrar cuerpos elásticos y estos envían una onda sonora. Que
se propagan a través del aire. Y llegan al oído como sonido.
Se detectan cambios en los tejidos superficiales hasta una profundidad
de 6 a 8 cm de la pared torácica. No detecta cambios en consistencia
más profundos
Por ello un hallazgo negativo nunca descarta ninguna patología.

67
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Técnica de percusión
Es de arriba a hacia abajo y hacia delante y atrás, una vez que se llega a
la altura del diafragma se le hace inspirar la paciente para seguir
percutiendo y definir la excursión torácica
Excursión de las bases: Una vez que en cara posterior del tórax
percutiendo de vértices a bases encontramos la matidez o submatidez
trazamos una línea. Le solicitamos al paciente que inspire profundo y
mantenga en apnea y seguimos percutiendo hasta que encontramos
nuevamente la matidez esa es la diferencia de excursión diafragmática
la cual lo normal es de 3 a 6 cm

Percusión Normal
 Claro Pulmonar: Sonoridad: Sonido Fuerte tono bajo, duración
prolongada
 Matidez: en la proyección del hígado y el corazón en el tora
anterior.
 Timpanismo: Sonido metálico contenido solo aéreo musical
mayor intensidad. Espacio de traube
 Submatidez: Entre el pulmón y el hígado
 Hipersonoridad: En caso de enfisema o EPOC. No se escucha en
condiciones normales

Percusión Anormal
 Matidez: Condensación o derrame pleural
 Hipersonoridad: Enfisema o EPOC
 Timpanismo: neumotórax
 Desaparición de la matidez hepática: Signo de neumoperitoneo en el contexto
de un abdomen agudo o un postoperatorio abdominal.,

Auscultación
Características

 Se utiliza la membrana del estetoscopio

 Va de vértices a bases
 Hay que hacerlo comparativo de un lado y el otro, posterior-Axilar y anterior.
 Que el paciente respire con la boca abierta

68
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Ruidos Normales:
Depende el área que se ausculte podemos se reconocer diferentes ruidos normales

 Soplo o respiración laringo-traqueal O Respiración Brónquica:

Producido por las turbulencias generadas en el paso del aire por la tráquea. Soplante,
tonalidad elevada se escucha en inspiración y espiración. Se ausculta en cuello cara
anterior y sobre columna cervical.

 Murmullo vesicular
Se ausculta en los campos pulmonares. Producido por la entrada de aire a los alveolos.
Es suave de tonalidad baja y predomina en inspiración (relación IE 3 o 4-1) Su máxima
pureza la encontramos en primeros espacios intercostales, regiones axilares e
infraescapular.

 Respiración bronco-vesicular
Representa la superposición de los 2 anteriores en determinadas regiones del tórax.
En zonas de bifurcación de la tráquea y bronquios cercanos a la pared. De intensidad
intermedia, su fase espiratoria es más intensa y más larga que el MV. Se ausculta en
regiones interescapulara derecha infraclavicular sobre el manubrio esternal y
esternoclaviculares

69
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

EXAMEN RESPIRATORIO NORMAL

Para revisar al paciente hay que aplicar:
Posición del Paciente
 Relajado sentado ambiente cálido
 Previo lavado de manos
 Posterior –anterior y lateral de arriba abajo.
 Sistemática

Inspección:
 Estática: Tórax simétrico sin lesiones. Mamas simétricas
 Dinámica: Respiración tipo costal superior-abdominal o abdomino-costal sin
asimetrías (Se revisa la frecuencia respiratoria y el tipo de respiración)
o Frecuencia respiratoria 16 por minuto.
o Ritmo regular.
o amplitud normal.
o No signos de dificultad respiratoria tiraje, aleteo nasal uso de músculos
accesorios

Palpación: (se busca que le duele)

 Estática: No dolor la compresión de la pared torácica. Si es si donde. No
nódulos, Mamas sin nódulos. No adenopatías axilares o menores de 1 cm.
 Dinámica: (usa una técnica para controlar los que pasa en el pulmón)
o Expansión de Bases y Vértices simétrico: Normal o disminuido. Bilateral
unilateral o localizado.
o Vibraciones vocales: Simétricas. La asimetría se define como
aumentadas (Neumonía) disminuidas (Atelectasia-Derrame pleural-) o
abolidas. (DP o neumotórax)
o No frémito

Percusión
 Claro Pulmonar (percusión normal)
 Excursión de las bases: 3 a 6 cm. La disminución se observa en debilidad o
parálisis diafragmática, enfisema.

Auscultación
 MV presente. No ruidos sobre-agregados.
 Transmisión de la voz normal
 La respiración brónquica o la respiración broncovesicular se ausculta solo en
zonas determinadas.

70
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Auscultación normal
Soplo o respiración laringo-traqueal: O Respiración Brónquica: Producido por las
turbulencias generadas en el paso del aire por la tráquea. Soplante, tonalidad elevada
se escucha en inspiración y espiración. Se ausculta en cuello cara anterior y sobre
columna cervical.
Murmullo vesicular: Se ausculta en los campos pulmonares. Producido por la entrada
de aire a los alveolos. Es suave de tonalidad baja y predomina en inspiración (relación
IE 3 o 4-1) Su máxima pureza la encontramos en primeros espacios intercostales,
regiones axilares e infraescapular.
Respiración bronco-vesicular: Representa la superposición de los 2 anteriores en
determinadas regiones del tórax. Es zonas de bifurcación de la traquea y bronquios
cercanos a la pared. De intensidad intermedia, su fase espiratoria es mas intensa y mas
larga que el MV. Se ausculta en regiones interescapular a derecha infraclavicular sobre
el manubrio esternal y esternoclaviculares

Hallazgos Auscultatorios Anormales:

 Alteraciones Cuantitativas de MV (murmullo vesicular):
o Aumento: suceden con el aumento de la profundidad respiratoria
(Hiperpnea) Psicogena, kusmaulo compensatoria por alteración en el
otro pulmón.
o Disminución o abolición
a-La entrada de aire alveolar está disminuida o abolida (hipoventilación
alveolar)
b-Alteración de la transmisión: obesidad dp o neumotórax.

 Reemplazo del MV (murmullo vesicular) por otros ruidos

o Soplos
–Soplo Tubario: Se ausculta un soplo laringo-traqueal, pero de tonalidad
más alta en zonas donde habitualmente no se ausculta.
Para ello es necesario:
 La condensación debe alcanzar la superficie del tórax o estar
próxima a ella.
 Tiene que tener cierto volumen
 debe estar permeable la vía aérea

–Soplo Pleural: Originado por el pulmón colapsado debido a un derrame

pleural. Menos intenso que el soplo tubario.
Fundamentalmente espiratorio y con tonalidad en E. Se ausculta encima
del nivel del líquido.

–Soplo anfórico: Neumotórax. Análogo al que se produce soplando una

botella o una jarra.

71
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

–Soplo cavernoso o cavitario: Infte. Se ausculta en cavernas cerca de la

pleura visceral en comunicación con un bronquio vacía de secreciones y
rodeada por parénquima consolidado

 Ruidos agregados: (adventicios)

o roncus y Sibilancias: son tonos Musicales, asociados a obstrucción
bronquial continuos predominantemente espiratorios. Estos se
producen por obstrucción bronquial debido a secreciones espesas,
espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa.
 Sibilancias: Agudos de tono alto (silbidos)
 Roncus: Tono bajo grave ronco.
 Cornaje: Variedad de roncus áspero y más fuerte
audible a distancia. En ambas fases respiratorias e
indica estenosis laríngea o traqueal
 Estridor: Similar, pero de tonalidad más alta
inspiratorio acompañado de tiraje e indica
obstrucción de vía aérea superior

o Estertores: Originados por la presencia de

secreciones en los bronquios y alveolos,
intermitentes o discontinuos predominantemente
inspiratorios
 Estertores Húmedos o de burbuja
 subcrepitantes: Se generan en Bronquios y
Desaparecen con la tos
 Estertores Crepitantes: Se generan en
Alveolos por despegamiento alveolar
Marginales o de Decúbito. (crepitantes)
o frote

 Auscultación de la Voz:
En condiciones normales la voz se ausculta sin que puedan distinguirse con
claridad las vocales. las consonantes, ni la articulación de la palabra se usa que
el paciente diga 33
Variaciones patológicas
 Broncofonía: Aumento de la resonancia de la voz sin nitidez
 Pectoriloquia: Aumento de la nitidez (inteligible) el pecho que habla.
Igual que si se auscultara sobre la laringe o tráquea.
 Pectoriloquia áfona: Se entiende la voz cuchicheada. Neumonía y
derrame
 Egofonía. Se le pide al paciente que diga E y se entiende como AH.
 Voz anfórica: con timbre metálico en neumotórax y en cavernas

72
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Síndromes Respiratorios
Estos se dividen en:

 Síndrome de la vía aérea

 Síndromes Parenquimatosos Pulmonares
 Síndromes Pleurales
 Debilidad de los músculos respiratorios
 Síndromes mediastínicos
 Insuficiencia Respiratoria

Síndrome de la vía aérea

Este se divide anatómicamente en:

 Síndromes de la VAS (vía aérea superior)

 Obstrucción aguda o crónica (Asma, EPOC)
 Cuadros infecciosos (traqueobronquitis y reagudización de BC)
 Bronquiectasias
 Fibrosis Quística
 Bronquiolitis

Síndromes de la VAS (vía aérea superior)

 Rinitis (es la inflamación de la mucosa nasal) -
Sinusitis
 Laringitis (produce síntomas en la fonación y
también puede producir cornaje (sonido
inspiratorio))
 Laringo-traqueitis
 Epiglotis (puede llevar a síntomas de asfixiamiento)
 Otitis (Trompa de Eustaquio)

Rinitis -Sinusitis
Este es el tipo más común el cual son pacientes que van a tener descarga nasal
moco-purulenta y van a tener dolor en la zona donde se encuentran los senos
para nasales (Cara, frente) sobre todo cuando baja la cabeza.

La descarga nasal se puede manifestar en tos a partir de la sinusitis crónica

73
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Obstrucción aguda o crónica (Asma, EPOC)

Prolongación del tiempo espiratorio

Es cuando un paciente tiene una obstrucción de la vía área lo

que produce un alargamiento de la espiración normalmente al
1er segundo la persona tiene la capacidad de eliminar la gran
mayoría de el volumen de aire (80%) y en los segundos que
sigue pierde lo que le queda.

En lo anormal (obstructivo) van a ocurrir dos fenómenos, el

primero es que el paciente va a tener menor capacidad vital forzada el cual el 1er segundo la
espiración al hacerse prolongada y lenta (por que debe pasar por una vía aérea obstruida, con
menor espacio) el paciente va a expulsar solo una pequeña parte (1L) teniendo así reducida la
relación en un 40% a veces el paciente puede hacer un sonido que son las sibilancias y el
roncus

Se evalúa clínicamente a partir de:

La espirometría: tiene dos fases una espiratoria y otra inspiratoria el

cual el paciente espira e inspira forzadamente en el que el paciente
va a estar moviendo entre 4 a 5 L dependiendo del tórax
se le hace inspirar al paciente donde se ve el volumen y el flujo
espiratorio e inspiratorio, pero cuando esta obstruido ocurren dos
fenómenos hay una disminución leve de la capacidad vital forzada y
también ocurre de manera considerable una lentitud en la espiración
disminuyendo la capacidad en litros que se puede espirar en el primer
minuto luego de hacer esto el médico le aplica al paciente un bronco dilatador (beta 2
agonista (salbutamol)) y repite la prueba, si el paciente mejora eso puede llevar a
hiperreactividad bronquial o asma pero si no mejora la prueba hay una obstrucción fija
y hace pensar en epoc.

VALORES (que se miran en la espirometría)

VALORES en Litros
 CVF (Teórico)
VEF ₁ / CVF =
 VEF ₁ (Teórico)
4.5 / 5.0 = 0.9
 VEF ₁ / CVF (Observado)
4.0 / 5.0 = 0.8
 FEF 25-75 (momento inspiratorio) (Teórico)
3.5 / 5.0 = 0.7
(Teórico): se mide en relación a la contextura física del 3.0 / 5.0 = 0.6
paciente con el teórico 2.5 / 5.0 = 0.5

(Observado): esto se mide siempre en función del (una relación de <0,7 es obstrucción)
paciente contra el paciente

74
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

síntomas y signos
estos se detectan en personas que tienen una obstrucción

 Espiración Prolongada
 Disnea
 Tos
 Sibilancias/roncus
 Taquipnea
 Tiraje
 Hipersonoridad
 VV N o ↓ (vibraciones normales o disminuidos)
 MV ↓ (murmullo vesicular disminuido)
 Silencio auscultatorio

EPOC
Es una enfermedad frecuente, evitable y tratable, que se caracteriza por una limitación
persistente al flujo aéreo, generalmente progresiva y relacionada con una respuesta
inflamatoria exagerada a partículas y/o gases nocivos. Las exacerbaciones y las
comorbilidades contribuyen a la gravedad de los pacientes.
Estos se miden con un criterio que es:
Criterio GOLD: Tiffenau (VEF₁ /CVF): < 0.70
Evaluación del EPOC
Hay que evaluar los siguientes aspectos de la enfermedad en forma separada:

 síntomas
 Grado de limitación al flujo aéreo (usando espirometría) En pacientes con:
FEV1/FVC<0.70:
o GOLD 1: leve—FEV1≥80% predicho
o GOLD 2: moderado—50%≤FEV1< 80% predicho
o GOLD 3: severo—30%≤FEV1<50% predicho

75
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

o GOLD 4: muy severo—FEV1<30% predicho

 Riesgo a exacerbaciones:
o El mayor predictor de tener exacerbaciones frecuentes (2 o mas por
año) es una historia de eventos tratados previos. El riesgo de
exacerbaciones también se incrementa en relación al empeoramiento
de la limitación del flujo aéreo.
 Comorbilidades ej. Enfermedad cardiovascular, osteoporosis, depresión y
ansiedad, disfunción muscular esquelética, síndrome metabólico, y cáncer
pulmonar

Hay dos formas clínicas: (la gran cantidad de personas tienen forma mixta)

Cuadro Clínico
 Disnea crónica
 Tos Crónica
 Expectoración
 Tiraje (se produce una depresión de los músculos intercostales
en la inspiración)
 Atrapamiento aéreo (esto produce aumento de los diámetros
anteroposteriores lleva al tórax en tonel)
 Descenso y aplanamiento diafragmático
 Espiración prolongada
 VV N o ↓
 Hipersonoridad(percusión)
 Sibilancias y Roncus
 Silencio auscultatorio

76
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Hay una serie de signos

Son signos indirectos descenso diafragmático,
aplanamiento diafragmático y epoc
Signo de Hoover: consiste en el desplazamiento paradójico
del margen costal lateral hacia la línea media durante la
inspiración. Este movimiento paradójico ha sido atribuido
a la tracción del diafragma (aplanado en estos
pacientes) sobre la pared costal lateral.
Signo de Liten: es el mismo fenómeno solo que
produce una retracción a nivel de los musculosa
intercostales -

ASMA:
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea e Hiperactividad bronquial
Síntomas:

 Disnea sibilante
 Tos
 Expectoración
 Opresión torácica
Estímulos desencadenantes

 Ejercicio
 Frio (se produce un broncoespasmo)
Síntomas nocturnos
síntomas tales como opresión en el pecho, dificultad para respirar, tos y respiración
sibilante por la noche, puede hacer que el sueño sea imposible

 Reversibilidad con los Beta 2 ˃200 ml o ˃12% VEF₁ (principal diferencia con el
EPOC)

77
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Asma casi fatal y fatal

Son crisis graves que pueden llevar al paro respiratorio y a
la muerte
Como identificarlos:

 Pobre respuesta a los B2

Dato de color
 Taquicardia > 120 lpm
 Taquipnea, Tiraje
 Hiperinsuflación
 Hipotensión
 Pulsos paradojales
 Silencio auscultatorio
 Confusión
 Hipoxemia refractaria
 Hipercapnia

Síndromes Infecciosos
Infecciones Respiratorias Agudas
Características:

 Menos de dos semanas

 Virales o bacterianas
 Compromiso Canalicular o bronquial
 Exacerbación de enfermedades crónicas
Síntomas:

 Rinorrea
 Odinofagia
 Tos
 Expectoración
 Fiebre
Lo que lo producen son:

78
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Síndromes Parenquimatosos Pulmonares

Tipos:

 S. de Condensación
 Síndrome Intersticial
 Síndrome Cavitario

Sindrome de Condensación
Es todo proceso que densifique el parénquima pulmonar. El aire es
reemplazado por otro elemento que ocupa el espacio alveolar (pus, agua,
sangre, cel malignas)
Causas:

 Neumonías (se remplaza el aire por células inflamatorias)

 Infarto de pulmón (se puede producir una hemorragia pulmonar
llevando a un infarto hemorrágico)
 Carcinomas
 Fibrosis pulmonar avanzada (puede dar cuadros condensativos)
 Masa-quistes-abscesos
Como reconocer una neumonía:

 Examen respiratorio normal (casos de baja cuantía)

 Taquipnea
 Movimientos ↓
 Aumento de las VV (vibraciones vocales)
 Matidez en la percusión
 Crepitantes, Hipoventilación
 Soplo tubario (bronquio permeable)
 Broncofonía, Pectoriloquia,
Broncograma Aéreo: Signo radiológico o imagen que indica la ocupación del espacio aéreo
distal, que consiste en la visualización de las estructuras bronquiales aireadas, como líneas
oscuras, en el interior de una consolidación pulmonar. Es un signo frecuente en los procesos
neumónicos.

79
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Atelectasia:
Se produce por obstrucción bronquial y esta lleva al colapso por la falta de aeración de los
alveolos en el que estos se pegan entre si los alveolos y se densifican, apareciendo una banda
lineal

Como reconocer una Atelectasia

 Examen respiratorio normal (pequeñas)

 Taquipnea
 Movimientos ↓
 Abolición de las VV
 Matidez
 Hipoventilación-Silencio
 Soplo tubario (bronquio permeable)

Síndrome intersticial
En este síndrome el problema va a recaer en el intersticio que tiene un patrón micro
nodular (patrón retículo nodular)

Los pacientes usualmente tienen volúmenes bajos con una capacidad vital forzada y
un VEF1 muy bajos, la relación se mantiene, pero tiene una ventilación muy baja

Como reconocer el síndrome intersticial:

 Disnea
 Tos
 Rales secos (como el velcro)
 Hipoxemia

Síndrome Cavitario
Se suelen ver en:

 TBC
 Abscesos
 Tumores cavitados
 Expectoración
 Vómica
 “Nivel Hidroaereo”
 Voz anfórica

80
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Síndromes Pleurales
Un neumotórax se produce cuando el aire se filtra
dentro del espacio que se encuentra entre los
pulmones y la pared torácica. El aire hace presión en
la parte externa del pulmón y causa el colapso.
Un neumotórax puede ser un colapso pulmonar
completo o un colapso de solo una parte del pulmón
Se puede producir una desviación de la tráquea hacia
el lado del pulmón sano
Como reconocer el neumotórax

 Disnea
 Tos
 Puntada de costado
 Dolor precordial
 Enfisema subcutáneo
 Colapso hemodinámico
 Hipersonoridad
 VV ↓
 MV ↓
Para drenar un pulmón:
Se debe hacer una punción directamente en el segundo
espacio intercostal llevando al neumotórax isotensivo
logrando que las tensiones pulmonares bajen y por ende
no va a haber mas colapso de la aurícula derecha (de
emergencia)

Pero se debe hacer un drenaje para solucionar el problema

Derrame Pleural
es una acumulación de líquido adicional en el espacio entre los pulmones y la pared torácica y
se divide en trasudado y exudado dependiendo la cantidad de proteínas que tiene el liquido.

Una característica radiológica que tiene el derrame

pleural es que se produce una línea bien curva, esto
esta producido por la presión negativa de la pleura

Líquidos:

 Trasudado: líquido que se da por aumento de

la presión hidrostática que ocurre en la
insufiencia cardiaca, sobre carga de fluidos,
etc.
 exudado : es un líquido rico en proteínas

81
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Como reconocer un derrame pleural

 Disnea
 Tos
 Puntada de costado (dolor inspiratorio)
 Matidez en el área del derrame
 Frémito (derrames virales)
 VV ↓
 MV ↓ (abolición del murmullo vesicular)
 Frote

Se da en pacientes que tienen un hidro neumotórax, desaparece

la curva y aparece un nivel hidroaéreo debido a que hay aire en la
pleura

Síndromes Debilidad de los Músculos Respiratorios

Ventilación pulmonar: es el proceso mecánico por el cual el gas es transportado desde
el aire hasta los alvéolos pulmonares y viceversa, en el que se utilizan también los
músculos.
El que consta de dos partes:
Inspiración: en condiciones normales depende solo del diafragma, la contracción de
este produce la expansión pulmonar empujando hacia abajo ensanchando la caja
torácica permitiendo la entrada de aire
Espiración: es pasiva por retroceso elástico sin acción muscular es un retroceso elástico
y tensión superficial en alvéolos tira hacia adentro Aumenta la presión alveolar y el aire
se expulsa
Fatiga muscular
Se da por sobre uso muscular por la taquipnea severa en
un paciente que tiene gran compromiso del parénquima
pulmonar llevando a que el paciente necesite ser
ventilado por ARM
Los signos que está sucediendo esto es la respiración
paradojal en el que cuando hay debilidad diafragmática tracciona hacia arriba el
diafragma produciendo depresión del abdomen (al inverso del normal)
También se puede dar por amnea obstructiva del sueño
(síndrome de pickwick) pueden llevar a debilidad muscular con
fatiga muscular llevando a un grado de agotamiento en el que
los pacientes tengan Hipoventilación alveolar ↑CO₂ y deban
usar un aparato (bipap) mientras duermen

82
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Debilidad muscular
Esto es debido a enfermedades en el que puede estar
afectado el musculo, alteraciones de la placa mioneural
(miastenia gravis),
Hay fármacos que actúan en los músculos produciendo
un bloqueo en la placa mineral, también puede haber
compromiso del nervio pero más común es la alteración
de la raíz en el que una inflamación de este puede llevar
a que tengan una parálisis ascendente, estos pacientes
pueden hacer fallos ventilatorios por compromiso
ventilatorio en el que van a necesitar asistencia
respiratoria mecánica y finalmente un compromiso de la
motoneuronas inferiores y superior (mielitis transversa,
ACV)

Pemax-Pimax
sirve para medir la presiones inspiratorias y espiratorias en el que vemos la fuerza
que tiene el paciente para inspirar y espirar. cuando un paciente tiene presiones
muy bajas principalmente la espiratoria (-20) hay que ventilarlo

Insuficiencia Respiratoria
es el proceso caracterizado por la hipoxemia (PO₂: < 60 mmHg) con o sin hipercapnia
(PCO₂: > 45 mmHg) cuando el paciente respira aire ambiente (FiO2: 0.21%)
para reconocer si el paciente tiene una insuficiencia respiratoria:
se deben medir los gases arteriales, antes de medir estos se debe hacer la maniobra de
Allen (con la palma boca arriba, se cierra la mano en un puño. Se presiona con los
dedos y al mismo tiempo las arterias radial y cubital a ambos lados de la muñeca para
comprobar que la palma adquiere un color pálido, Se libera la presión sobre la arteria
cubital, pero se mantiene sobre la radial, cuando pasan 10-15 segundos y no se ha
restablecido la coloración normal de la palma de la mano se considera que constituye
una contraindicación para la punción de la arteria radical por el elevado riesgo de
isquemia debido a un déficit en la circulación colateral la mano

83
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

mecanismos
Disminución de la Fi0₂
esta disminuye con la altura (andinistas), por
intoxicación de monóxido de carbono
Hipoventilación alveolar
las causas son Trastornos Neurológicos o musculares, trastornos de la
caja torácica y obstrucción alta
↓ Relación V/Q
Cortocircuito o Shunt
cuando hay ocupación alveolar la sangre no se puede oxigenar
produciendo un cortocircuito derecho e izquierdo donde la sangre no oxigenada pasa
por una cantidad de alveolos, pero la sangre no se oxigena
Trastornos de la Difusión.
se produce un engrosamiento del intersticio en el que hay un trastorno en la difusión
de oxígeno y CO2 llevando a una severa hipoxemia
síntomas y signos
dependiendo de la causa son:

 Disnea (no siempre)

 Taquipnea
 Cianosis
 Tiraje
 Uso de músculos accesorios
 Respiración paradojal
 Somnolencia
 Clavin, uñas en vidro de reloj: este consta de engrosamiento de la punta de los
dedos con un aumento del ángulo en el lecho ungueal con la uña( 180 grados)
esto se da frecuentemente en personas que tienen enfermedades pulmonares
graves y/o crónicas

84
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

Síndromes Mediastínicos
Estos para un estudio mas preciso este se divide
según la posición del corazón, los cuales cada
zona consta de ciertas estructuras que pueden
dar diferentes patologías

 Por delante del corazón: mediastino

anterior (EJ: timoma)
 Mediastino medio
 Por detrás del corazón: mediastino
posterior

Tumores más frecuentes según cada compartimiento

Síntomas y signos

 Dolor
 Tos
 Disfagia

85
RESPIRATORIO MANUELITO MED 1

 síndrome de la vena cava superior (SVCS) (edema en esclavino) :

se da cuando hay masas que producen compresión de la vena cava superior
produciendo una disminución en el flujo venoso que tiene como consecuencia
edema en la cara, borde superior del tórax, cuello y hombros, también el
paciente puede cursar con la aparición de venas colaterales a nivel del tronco

 Síndrome de Claude Bernard Horner

es una combinación de los signos y los síntomas causados
por la interrupción de una vía nerviosa desde el cerebro
hasta el rostro y el ojo de un lado del cuerpo, este síndrome
hace que la pupila se contraiga, el párpado se caiga y la
sudoración disminuya en el lado afectado del rostro

86
GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Anatomía de superficie y división topográfica

Examen Abdominal
Se procede a revisar al paciente de este orden por que si a nivel abdominal si uno
estimula con la palpación el abdomen puede modificar los ruidos hidroaéreos y
estimular el dolor
1. Inspección
2. Auscultación
3. Percusión
4. Palpación

Inspección
Se van a tomar en cuenta un par de
cuestiones:

 Forma Abdomen distendido Ombligo ocupado por hernia

 Cicatrices, estrías, equimosis umbilical
 Circulación colateral
 Vello pubiano
 Ombligo
 Latidos
 Movimientos peristálticos
Hernia inguinal
 Hernias-eventraciones

Signo de Halsted-Cullen
(equimosis periumbilical que aparece, de forma
excepcional, en la pancreatitis aguda
necrohemorrágica
86
 GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

El nódulo de la hermana Mary Joseph

es una lesión metastásica cutánea umbilical asociada a tumor

intraabdominal, que con mayor frecuencia es el carcinoma gástrico. Las
metástasis cutáneas de cáncer de páncreas son poco habituales y su
localización más frecuente es el ombligo.

Signo de Grey-Turner

es la equimosis cutánea de los flancos a nivel lumbar y Denota que hay gran
cantidad de sangre en el peritoneo

Cicatrices
Estas se describen según su
localización y tamaño, y denotan
si el paciente tuvo una patología
que necesito una intervención
quirúrgica

Auscultación
Se va a tratar de escuchar:

 Ruidos Hidroaéreos:
Los normales se expresan en movimientos peristálticos, se pueden auscultar 5-
30 por minuto (el silencio puede derivar una patología que se llama
ileoadinamico)
Puede haber exacerbación de los ruidos aéreos dado por una diarrea aguda, o
pacientes con obstrucción intestinal

 Soplos
Se buscan determinados soplos que son:
o Arterias Renales
o Aorta
o Mesentéricas (Displacía y arterosclerosis)
o Iliacas (arterosclerosis)

 Frotes (Crecimiento del hígado)

 Murmullo venoso

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Percusión
Se realiza de manera similar que escuchar el tórax (es bimanual) se usa el dedo
plesímetro aplicando un golpe y se realiza en forma radiada
buscando distintos sonidos que son:

 Timpanismo Abdominal
 Timpanismo del espacio de Traube
 Matidez desplazable (ascitis)
 Matidez Fija (tumores, vejiga, visceromegalias)

Sonoridad Normal del Abdomen

 Hipocondrio derecho.: Mate

 Hipocondrio izquierdo: (espacio semilunar
de Traube) timpánico
 fosa iliaca izquierda: submate (por la caca)
 fosa iliaca derecha: sonoro

¿cómo se realiza la percusión?

Esta se realiza desde la apófisis xifoidea dirigido hacia las fosas
iliacas y el hipogastrio de forma radiada subiendo y bajando por las
diferentes zonas del abdomen
Se pueden encontrar ciertas diferencias en percusión del abdomen
cuando hay:
1. Ascitis libre
Va a haber presencia de matidez y se da por que el paciente
tiene aumento de líquido intraperitoneal (cirrosis, serocitis
severa) en el cual el liquido se posiciona en la parte inferior
del abdomen

son pacientes que van a tener aumento de la presión

hidrostática o con mucha disminución de presión oncótica (síndrome nefrótico)

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

maniobra de matidez desplazable: se percute el abdomen con el paciente de cubito

lateral, de arriba hacia abajo, apareciendo una matidez en la zona de declive
maniobra de onda ascítica: consta de palpar con una mano opuesta de donde vamos a
percutir viendo, así como se desplaza el liquido dentro de la cavidad peritoneal

2. Globo vesical
Tienen matidez fija (tumores, vejiga (obstrucción aguda),
visceromegalias),
embarazo, tumores de útero y ovario.

Palpación
Esta se divide en palpación superficial y profunda

Palpación Superficial
 Mano del escultor
 Maniobra del Esfuerzo
 Tensión Abdominal
 Bazuqueo gástrico
 Dolor a la descompresión
 Hernias y Eventraciones
 Puntos Dolorosos
Mano de escultor de merlo
Se comienza con pasar la mano suavemente por la
superficie del abdomen avanzando por los 9 cuadrantes,
buscando alguna irregularidad en superficie (hernia, nódulo
subcutáneo)
Bazuqueo gástrico
Es una palpación que se hace a nivel del epigastrio que se usa los dedos en forma de
punta para tratar de escuchar si hay contenido hidroaéreo en el estómago (útil en
diabéticos)

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Exploración del Tono muscular

En el examen se controla si el paciente realiza las siguientes reacciones

 Defensa abdominal
 Dolor con la descompresión, signo de Blumberg (dolor en la descompresión de
fosa iliaca derecha (apendicitis)) o Gueneau de Mussy (dolor en la
descompresión generalizado (compromiso del peritoneo peritoneal))
 Abdomen en tabla, es una contracción involuntaria (cuadro peritoneal agudo,
perforación de una visera hueca)

Evaluación de las tumoraciones

Palpación profunda
Que se puede palpar en la palpación profunda:
La maniobra de deslizamiento
nos permite poder ver la forma de las vísceras
dentro de la cavidad abdominal, en el que se coloca
las manos en eje perpendicular al eje mayor del
órgano y con un movimiento metacarpofalángico,
vamos rolando con la mano sintiendo las vísceras,
esto sirve para poder palpar un tumor de colon y nos
ayuda palpar en profundidad masas.

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Puntos dolorosos

 El punto sistico
evoca el dolor que proviene de la vesicula es muy util en los pacientes que
tienen inflamacion de la vesicula, se encuentran a la altura de la decima costilla
y el paciente va a contraerse si tiene dolor en esa zona al comprimir con el
dedo

 Punto de McBurney derecho e Izquierdo

corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea
trazada entre la espina iliaca antero- superior derecha hasta el ombligo y el
paciente va a contraerse si tiene dolor en esa zona al comprimir con el dedo
o Derecho: (apendicitis)
o Izquierdo: (diverticulitis)

 Puntos renoureterales
Se traza una línea imaginaria que pase por el ombligo de forma horizontal y a
los 2 centímetros se encuentra Punto renoureteral superior (pacientes con
cálculos renales, pielonefritis).
Punto renoureteral superior e inferior (tacto rectal (inferior)) pasa por una línea
horizontal que une las dos crestas iliacas

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Palpación del Hígado

Para esto se posiciona del lado derecho del paciente utilizando métodos
monomanuales o bimanuales.
para palparlos se debe empezar desde la fosa iliaca derecha (por una hepatomegalia)
en el que vamos ascendiendo lentamente con movimientos metacarpofalángicos de
perpendicular y le pedimos al paciente que inspire y exhale, luego el abdomen se pone
mas tenso por lo tanto avanzamos con la mano, buscamos sentir el hígado y repetimos
hasta llegar al borde costal.

maniobra del enganche de mathieu (BIMANUAL)

Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la
región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el
pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde
costal. La mano derecha sobre la pared anterior,
permite la exploración del borde inferior.

Determinación del tamaño Hepático

 Límite superior Percusión.
 Límite inferior Palpatorio.
 Mide de 9 a 12 cm. (a nivel de la línea hemiclavicular derecha)
 Más de 12 cm Hepatomegalia.

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Desaparición de la Matidez Hepática

Se puede dar por dos fenómenos:

 Se puede dar en un abdomen agudo perforativo, con presencia de

neumoperitoneo puede anular la matidez hepática (Signo de Jobert)

 O se puede dar por una superposición del colon (Signo de Chilaiditi)

Palpación de la Vesícula Biliar

Esta es una palpación patológica y esta se palpa como una estructura
redondeada a nivel del punto sistico.

 Vesícula palpable Dolorosa

o Colecistitis Aguda.
 Vesícula palpable Indolora.
o Cáncer de Páncreas. (Signo de Courvosier-Terrier)

Palpación del Bazo

Normalmente este no se palpa por que se encuentra en la celda esplénica por debajo
de las costillas, pero cuando hay un agrandamiento de este (esplenomegalia) se va a
poder palpar
Cuando el bazo crece, ocasionalmente su parte inferior se va hacia abajo y la derecha
hacia la fosa iliaca derecha por lo tanto la palpación del bazo siempre debe comenzar
por la fosa iliaca derecha yendo luego al hipocondrio izquierdo

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

diferentes maniobras para la palpación

Palpación del Riñón

Al ser un órgano retroperitoneal se debe usar una técnica bimanual donde se trata de
exagerar con presión de la fosa lumbar llevando el riñón hacia delante para que en una
inspiración profunda se pueda palpar

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Síntomas del aparato digestivo

 Dolor abdominal
 Disfagia
 Dispepsia
 Nauseas o Vómitos
 Diarrea y constipación
 Síntomas rectales

Dolor Abdominal
Es una causa frecuente de consulta médica y una de las consultas más frecuentes a una
guardia externa, el dolor se puede clasificar en agudo y crónico
La anamnesis y el examen son imprescindibles para un correcto diagnóstico en el que
nos va a marcar si el paciente esta en un cuadro grave o no

 Distintos tipos de dolores:

a. Visceral
b. Somático
c. Referido
Dolor visceral
se origina en la pared de órganos abdominales recubiertos por el
peritoneo visceral o en la cápsula de los órganos sólidos

 Los nervios aferentes siguen los nervios simpáticos

 Los receptores son sensibles al estiramiento y contracción como en las vísceras
huecas, la inflamación, y a la distensión de la cápsula como en las vísceras
macizas (Hígado y Bazo) el cual puede producir dolor de NO gran intensidad
Dolor parietal
Se produce por irritación de fibras nerviosas que inervan el peritoneo parietal

 Las fibras pueden ser irritadas por estímulos inflamatorios (apendicitis,

diverticulitis, colecistitis) o químicos como el jugo gástrico (perforación de una
úlcera de estómago)
 es un dolor bien localizado, en general en el sitio de la lesión es intenso y se
agrava con los movimientos como la tos o respiración

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Dolor referido
Es un dolor que se origina en estructuras viscerales, pero se
percibe a distancia del sitio de origen. Los estímulos dolorosos
son llevados por axones propioceptivos donde convergen los
axones somáticos provenientes de la piel

 Ejemplos de dolores referidos son el dolor pancreático

que se localiza en dorso, la colecistitis que puede
localizarse en el hombro derecho, el dolor de IAM en
epigástrico, etc.

Abdomen agudo
Abdomen agudo es un síndrome con síntomas y signos referidos al abdomen y en los
cuales el síntoma dominante es el dolor, que requiere una conducta diagnóstica y
terapéutica rápida

 El dolor se define como una experiencia localizada y desagradable que refleja la

existencia de un daño tisular presente o inmediato
 El termino dolor abdominal agudo se aplica a aquello pacientes que presentan
dolor abdominal de comienzo gradual o súbito, si n una causa conocida en el
momento de su evaluación

Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo

Tipos de patologías que pueden derivar a un dolor abdominal

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

existe una gran dificultad a la hora de hacer un diagnostico

correcto

Un plastrón es una masa o bloque

de carácter inflamatorio, formado
por el adosamiento de varias
vísceras entre sí.

Irritación peritoneal

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Apendicitis aguda

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Examen Físico:

 Dolor Punto de McBurney a 5cm EIAS

 Signo de Rowsing Dolor en FID a la palpación de Fosa iliaca izquierda
 Signo del Psoas: la contracción del musculo psoas va a conferir dolor
 Signo del obturador: el apéndice al estar en contacto con musculo
obturador interno al rotar la cadera confiere dolor
 Examinar signos de irritación peritoneal
 Tacto rectal

patologías de la vesícula biliar

es un dolor tipo cólico (dolor intermitente, de intensidad variable) en el que
se produce por un calculo

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Una de las
complicaciones de la colecistitis es la pancreatitis

Diverticulitis aguda

Pancreatitis

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Perforación de víscera hueca

Ileo

obstrucción intestinal

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hemorragia digestiva

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Hemorragia digestiva alta

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Hemorragia digestiva baja

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Hepatopatías
hay una serie de patologías que influyen en el hígado que son:

 Hepatitis y patrón de colestasis

 Cirrosis
 Insuficiencia hepática
 Hipertensión portal

Hepatitis o patrón de necrosis hepatocelular

Lo define un aumento de las transaminasas (EJ: < 150), esta puede
ser agudas o crónicas
Causas mas comunes

 Virales (A-B-C-D-E-G) EB, CMV, etc

 Autoinmunes
 Toxicas (alcohol-fármacos)
 Esteato-hepatitis (NASH)
 Cu++ (enfermedad de Wilson)
 Hemocromatosis
Como se detecta
En la práctica clínica se utiliza como marcador de hepatitis la elevación de las
transaminasas:

 GOT (Aspartato aminotransferasa) transaminasas: va a tener daño

hepatocelular
 GGT (Gamma glutamil transpeptidasa) Y FA (fosfatasa alcalina): va a tener una
colestasis o una masa ocupante en hígado
 Aumento de la bilirrubina de grado variable

Anamnesis
Síntomas

 Malestar general-astenia
 Cuadro seudogripal-fiebre
 Anorexia
o Nauseas
o Vómitos
 Cefaleas
 Mialgias (dolor en músculos)-artralgias (dolor en huesos)
 Prurito este debe ser generalizada (Picor que se siente en una parte del cuerpo
o en todo él)

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

 Molestias en HD
 Ictericia-coluria-hipocolia-acolia
Historia familiar (relevante)

 Enfermedades autoinmunes, hepatitis B

 Antecedentes personales
 Saneamiento ambiental (viajes)
 Conducta sexual
 Consumo de alcohol- fármacos
 Transfusiones
 Antecedentes quirúrgicos
 Enfermedades como diabetes, dislipidemia
 Enfermedades autoinmunes: lupus, AR, vitíligo, hipotiroidismo

Hepatitis viral
 Hepatitis A

 Hepatitis B

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Hepatitis alcohólica
 El consumo de alcohol es la 3era causa de muerta prevenible en EUA
 La ingesta de alcohol provoca daño agudo y crónico en el hígado, diversos tipos
de cáncer
 La prevalencia de cirrosis se incrementa cuando la ingesta de ETOH (etanol-
alcohol) sobrepasa los 30 g/día y es máxima
cuando es mayor a 120 g/día
 30-60 g/día de ETOH cirrosis 1 %
 >120 g/día ETOH cirrosis 5.7 %
 Es un síndrome que se asocia ictericia e insuficiencia hepática en pacientes
entre 40-60 años con ingestas diarias de alcohol de 100 g/día

Esteatohepatitis no alcohólica
Se encuentran depósitos de grasa en los hepatocitos no causada por otras condiciones
como alcohol o drogas, con o sin hepatitis y que puede evolucionar a la fibrosis
hepática

 Tiene una prevalencia 10-25% en la población general y 57- 75% en obesos

Condiciones asociadas

 Obesidad
 Diabetes mielitis tipo 2
 Dislipidemia
 Cirrosis criptogenetica (no se sabe
la causa)
 Es una de las causas más comunes de aumento asintomático de las
enzimas hepáticas

patrón de colestasis
la colestasis es la obstrucción al flujo biliar, esta puede ser dos formas:
o Intrahepática (dentro del hígado): va a ser la alteración funcional en la
formación y excreción de bilis por el hepatocito
Patrón infiltrativo de masa ocupante
Es una forma de colestasis intrahepática causada por masas intrahepáticas o
infiltración difusa del hígado por tumor o granulomas
 No se presenta con ictericia
 Elevación de F alcalina y GGT

o Extrahepáticas: alteración en la estructura de los conductos biliares

extrahepáticos (colédoco, unión colédoco-yeyuno) con alguna obstrucción
(inflamatorio, tumor)

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Cirrosis
Es un proceso crónico y progresivo caracterizado por la formación de
nódulos de regeneración (esto produce que la superficie del órgano
deje de ser lisa) y fibrosis del parénquima hepático, es una
enfermedad que se encuentra difusa en el órgano
Va a tener Distorsión de la arquitectura, alteración de la circulación
portal e insuficiencia del hepatocito
Manifestaciones clínicas
 Hipertensión portal
 Encefalopatía
 Insuficiencia hepática

Tipos
 Asintomática (compensada)
 Sintomática (descompensada): los síntomas de este se
van a presentar de diversa forma:

Clubbing:

Es la forma anormal, redondeada, del lecho de la uña y se da en:

 Cirrosis
 EPOC
 Cardiopatías congénitas

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Hepatomegalia y variabilidad de tamaño normal hepático

La hepatomegalia va a suceder al principio luego este va perder

tamaño y se va a achicar

Como medir la severidad de la cirrosis: (SCORE DE CHILD-PUGH)

a partir de patrones clínicos y de laboratorios vamos a medir la severidad la enfermedad,

sumando las diferentes manifestaciones que vamos viendo

Insuficiencia hepática
Es la perdida de funcionalidad del hígado
Tipos:

 Aguda (hígado previamente sano)

Es fulminante menos de dos
semanas entre la aparición de la
ictericia y el inicio de la
encefalopatía
 Crónica (hígado enfermo)

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GASTROINTESTINAL MANUELITO MED 1

Encefalopatía hepática
Es la perdida de la función
cerebral cuando se daña el
hígado y no elimina toxinas
de la sangre.
Los pacientes se presentan
con cambios en la conducta
Asterixis-flapping
el paciente va a producir un
aleteo con las manos

Como medir la severidad de la insuficiencia hepática: (SCORE DE MELD)

Este es un índice para decidir si se realiza un trasplante hepático

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RECTO, ANO, GENITAL MASC Y FEM MANUELITO MED 1

Síndromes recto-anales:
Síntomas mas frecuentes de consulta:

 Dolor anal (ej. Proctalgia Fugax)

 Picazón o Prurito (frecuente hemorroides,
mucha limpieza)
 Proctorragia (sangre por ano(sangrado
hemorroidal))
 Sensación de cuerpo extraño
 Pujo y Tenesmo
 Secreción

Hemorroides o Almorranas: dilatación de los plexos

venosos a nivel del ano
Estos se pueden sangrar, trombosar, coagular (generando
mucho dolor)

 Hemorroides internas: no se tocan en el tacto y se

deben ver con una rectosigmoidoscopia
 Hemorroides externos: visibles al examen físico

Absceso y fistula perianal

Un absceso perianal es la acumulación de pus que nace a partir de
una comunicación anormal que existe entre el canal anal y la piel de
alrededor del ano, lo que se denomina fístula perianal.
Los pacientes pueden cursar fiebre, dolor, síntomas infecciosos e
inflamatorios

Fisura Anal
Una fisura anal es un pequeño desgarro en el tejido delgado y
húmedo (mucosa) que recubre el ano. esta puede producirse cuando
evacúas heces grandes y duras. suelen provocar dolores y sangrado
durante la evacuación intestinal

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RECTO, ANO, GENITAL MASC Y FEM MANUELITO MED 1

Condilomas acuminados
Verrugas anales asociadas al virus del papiloma humano o HPV, esta
esta asociada a enfermedades de trasmisión sexual

Condilomas planos:
Verrugas asociadas a la treponema Palladium (esta asociada a la
sífilis)

Proctitis Infecciosa
La proctitis es la inflamación del revestimiento interno de la pared
del recto, esta proctitis esta relacionada a un caso de treponema
Palladium

Examen Genital Masculinos

Saber los caracteres secundarios nos va
permitir diferenciar hipogonadismos
prepuberales (infantilismo genital) de
los postpuberales
Síntomas de consulta más frecuente

 Función sexual, Preferencia

sexual.
 Respuesta Sexual: Libido, deseo,
orgasmo, eyaculación.
 Descarga uretral o lesiones en el
pene.
 Dolor escrotal, edemas o
lesiones.

Función sexual
La disfunción sexual eréctil es un motivo de consulta muy
común el cual puede estar dado por muchas causas por
ejemplo causas psicógenas, orgánicas, vasculares
(enfermedad vascular periférica en pacientes que tienen
mala circulación (más importante)), diabetes, fumadores,
por medicación (beta bloqueantes), causas neurológicas
la probabilidad de hipogonadismos se hace mas
frecuente cuando el paciente tiene alteraciones en el
tanner (pacientes que tienen caracteres sexuales

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RECTO, ANO, GENITAL MASC Y FEM MANUELITO MED 1

secundarios referentes a la edad) pero puede haber pacientes con disfunción sexual
eréctil con manifestación del hipogonadismo con caracteres secundarios normales
ocurre después de la etapa puberal (hemocromatosis (el cuerpo absorbe demasiado
hierro de los alimentos que comes))

 Orquidómetro
Lo usan lo endocrinólogos infantiles, el cual son unas cuentas
que tienen el tamaño de los testículos acorde a la edad y sirve
para ver si la edad testicular es acorde a la edad cronológica

Preferencia sexual
es fundamental consultar a al paciente el uso del condón
Descarga uretral o lesiones en el pene.
Esta son diferentes lesiones que van a tener los pacientes

 Fimosis: es la estenosis del prepucio que generalmente impide que se

pueda deslizar a través del glande (niños)
 Parafimosis: es cuando una fimosis no puede ser vuelta a rebatir
 Balanitis: inflamación del tejido del glande
 Balanopostitis: inflamación del tejido del glande relacionado con le
prepucio (diabetes (debutan con esto en la diabetes)
 Hipospadias: es la desaparición de la uretra
 Descarga uretral: salida involuntaria de una secreción, el cual se
puede realizar una maniobra para la descarga de la uretra y se
recolecta con un hisopado para reconocer la causa

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RECTO, ANO, GENITAL MASC Y FEM MANUELITO MED 1

 Deformidades: Enf. Peyronie (es una afección no

cancerosa que resulta de tejido cicatrizal fibroso
que se forma en el pene y causa erecciones
curvas y dolorosas)
 Priapismo: erección prolongada del pene. La
erección persistente continúa horas después o
no es causada por la estimulación sexual este suele ser doloroso.
 Ulceras:
o Chancro: lesión de bordes netos, limpios y no duele (sífilis)
o Chancroide: bordes irregulares, sucios y produce dolor
o Herpes: Protuberancias rojas pequeñas o ampollas blancas diminutas el
cual cursa con muchísimo dolor
Chancro Chancroide Herpes
oide

Dolor escrotal, edemas o lesiones.

Inspección y Palpación:
La palpación se hace del cordón espermático al
testículo estos deben ser lisos no tienen que tener
dolor intenso y también se palpa el canal inguinal el
cual colocamos el dedo en el canal inguinal y se
apreta suavemente
Clínica:
Una lesión tumoral se manifiesta clínicamente como
dolor en el hemiescroto afecto, masa escrotal
asintomática, sensación de peso
También se pueden ver quistes en el epidídimo por
hidrocele (liquido en al albumina), se utiliza una
linterna de gran poder para descartar Cáncer testicular

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RECTO, ANO, GENITAL MASC Y FEM MANUELITO MED 1

Escroto Agudo: (torción testicular)

Es una patología de la niñez adolescencia (10, 11 años) pero también se
puede dar en ancianos que hacen linfoma que cursan con:

 Dolor Abdominal
 Nauseas Vómitos
 Tumefacción testicular
Para confirmar el diagnostico se realiza una eco Doppler, pero se guían la
mucho del examen clínico

Examen Genital Femenino

muchos de los síntomas son dados en el
abdomen por la posición de las
estructuras anatómicas
el TANNER en la mujer tiene dos
componentes, vello púbico y el desarrollo
mamario esto sirve para ver si existen algún
problema de hipogonadismo, infertilidad y
para ver si hay concordancia en los
caracteres secundarios con el desarrollo
cronológico
Síntomas de consulta más frecuente

 Trastornos menstruales.
 Perdidas sanguíneas.
 Flujo genital
 Dolor pelviano
 Prurito u Ardor vulvar
 Sensación de peso en vagina o CE.
 Síntomas urinarios (ardor miccional, IOE)
 Infertilidad.
 Trastornos sexuales.
Historia menstrual: (Glosario)

 Menarca: Edad de inicio

 Menstruaciones: Regulares, irregulares, FUM.
 N: cada 24-32 días y 3-7 días de duración.
 Dismenorrea: Menstruación dolorosa (síndrome premenstrual)
 Poli menorrea: Acortamiento de los ciclos
 (menos de 21 días)

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RECTO, ANO, GENITAL MASC Y FEM MANUELITO MED 1

 Oligomenorrea: Se alargan los ciclos (36-90 días) Hipermenorrea: Menstruación

excesiva (más de 7 días)
 Amenorrea: Ausencia de menstruación (Primaria-Secundaria)
 Metrorragia: Sangrado vaginal no relacionado a la menstruación.
 Menopausia: Cese fisiológico de la menstruación, 12 meses consecutivos. (N:
45-52 años)
Historia sexual: (Glosario)

 Inicio de las Relaciones Sexuales (IRS) : Edad de inicio

 Dispareunia: Coito doloroso
 Vaginismo: Espasmo involuntario del introito vaginal que imposibilita la
penetración.
 Anticoncepción (ACO): Tipo, DIU, etc.
 Métodos barrera: Uso de preservativo
 Historia de ETS:
 Ant Obstétricos: Embarazos y Abortos
o Gestas Partos Abortos Cesáreas

Inspección y Palpación: Genitales externos

igual que en el hombre chancro, chancroide, herpes, pero la diferencia recae en que en
la mujer puede ser en la parte interna y/o externa

 Especuloscopía: consiste en la introducción de un

espéculo en la vagina, que permite al
examinador determinar la presencia de
anormalidades cervicales o vaginales.

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RECTO, ANO, GENITAL MASC Y FEM MANUELITO MED 1

Palpación Bimanual:
Se realiza por lo general con dos manos

 Palpación del cérvix.

 Palpación del útero.
 Palpación de ambos ovarios

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 APARATO URINARIO
SINDROMES NEFROLÓGICOS

DOLOR LUMBAR
• Dolor lumbar agudo o crónico
• Dolor Agudo causado por 3 mecanismos principales:
• Obstrucción aguda de la vía urinaria: cálculos renales o ureterales, coágulos y tumores
• Oclusión de arterias renales o sus ramas por un émbolo cardio-arterial , arterio-arterial o
disección
• Infección aguda del riñón y pelvis renal: pielonefritis aguda o infección urinaria alta
• Obstrucción aguda de la vía urinaria: cálculos renales o ureterales, coágulos o tumores
• Cólico renal es de presentación aguda , intenso con intermitencias, localizado en fosa
lumbar y flanco puede irradiar a genitales. Gran inquietud de los pacientes , puede
asociarse a náuseas y vómitos.

1. DOLOR LUMBAR AGUDO:

 Obstrucción aguda de la vía urinaria
 Oclusión de arterias renales
• B. Oclusión de arterias renales o sus ramas por
un émbolo cardio-arterial , arterio-arterial o
disección,
• El dolor suele ser intenso en ocasiones
indistinguible de un cólico renal, puede
acompañarse de alteraciones del ritmo como
fibrilación auricular o valvulopatía
 Infección aguda del riñón y pelvis renal
• C. Infección aguda del riñón y pelvis renal:
pielonefritisaguda o infección urinaria alta
• Dolor lumbar intenso, con irradiación similar al
cólico renal, frecuentemente acompañado de fiebre y síntomas generales.
• Puede presentar síntomas urinarios bajos como disuria y polaquiuria o
hematuria.
• En algunos pacientes se presenta como dolor lumbar y shock séptico
 Infección Urinaria
• Es la condición resultante de la colonización y reproducción de
microorganismos en el aparato urinario.
• Alta o Pielonefritis: Dolor agudo lumbar, fiebre, náuseas y vómitos. Sepsis
 • Baja o cistitis: Polaquiuria, disuria referida como ardor miccional
2. DOLOR LUMBAR CRÓNICO
 Dolor que se presenta en forma lenta de intensidad variable , gravativo, localizado en
fosa lumbar en gral sin irradiación. Obedece a distención de la cápsula renal o
infección de los tejidos renales.
 Tumores renales, poliquistosis renal o hidronefrosis por estenosis de la unión
ureteropiélica
 Causas NO Urológicas
• Dolores de la columna dorso lumbar
• Dolores de los músculos paravertebrales
• Infecciones
• Metástasis Oseas
• Diseccion o ruptura aneurismas de la aorta toraco abdominal
• Cáncer de páncreas
• Úlcera gástrica penetrante posterior
• Linfoma o tumores del retroperitoneo

TRASTORNOS DE LA MICCIÓN
1. Disuria= dificultad para eliminar la orina. Referido como dolor o ardor miccional. En gral
representa infección del tracto urinario inferior como cistitis o uretritis.
• En los hombres con HPB puede presentarse como retardo en el inicio miccional ,
incremento del esfuerzo miccional o alteraciones del chorro
• Hipertrofia prostática benigna o adenoma de próstata es el tumor benigno mas
frecuente en hombre mayores de 60 años.
• La prevalencia aumenta con la edad. Estudios de autopsias muestran que
• 50-60 años 40%
• 60-70 años 60%
• 70-80 años 80%
• Aunque muy frecuente, solo presentan síntomas aproximadamente el 50%
2. HPB
Síntomas obstructivos o de vaciado
• Disuria
• Menor calibre del chorro
• Vaciado incompleto o tenesmo vesical
Síntomas irritativos. Alteración funcional del detrusor
• Polaquiuria
• Urgencia miccional
• Nicturia
Síntomas del tracto urinario inferior o LUTS ( lowerurinarytractsymptoms)

3. Estranguria es la micción lenta y dolorosa, gota a gota

4. Polaquiuria es el aumento de la frecuencia miccional sin aumento del volumen
5. Tenesmo vesical persistencia del deseo miccional una vez finalizada la micción. Sensación
de evacuación incompleta

TRASTORNOS DE VOLUMEN URINARIO

• Poliuria: aumento del volumen urinario ≥ 3000 ml/día
• Oliguria: disminución del volumen urinario <400 ml/día
• Nicturia
• Anuria
• Eneuresis: Micción involuntaria e inconciente durante el sueño
• Incontinencia: pérdida involuntaria y conciente de orina

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA (RAO)

• La retención aguda de orina se define como la imposibilidad súbita para realizar la micción.
• El obstáculo se localiza a nivel infravesical
• Triada: Dolor intenso en hipogastrio, anuria y globo vesical. En ancianos puede
presentarse como excitación psicomotriz (delirio)
• Se diferencia de la anuria verdadera ya que existe producción de orina pero no eliminación
• Causas
 En el varón:
• Hipertrofia benigna de próstata (la más frecuente por lejos).
• Cáncer de próstata.
• Hematuria con coágulos.
• Estenosis de uretra (anterior o posterior)
• Esclerosis de cuello vesical (si existe cirugía previa)
• Causas neurogénicas.
• Fármacos (alfa adrenérgicos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos,
neurolépticos).
• Cálculos (en uretra o impactado en cuello vesical).
• Fimosis extrema.
 En la mujer:
• Hematuria con coágulos
• Embarazo
• Fármacos

ALTERACIONES DEL COLOR DE LA ORINA

Pigmentos endogenos o exógenos
• Alimentos (Rojizo remolacha)
• Azul de metileno (Azúl)
• Rifampicina (Naranja)
Color rojo
• Hematuria
• Hemoglobina libre
• Mioglobina
• Porfirias (Uroporfirinas)
• Color pardo amarillenta
• Coluria (pigmentos biliares)

Negro
• Ac homogentísico (Alcaptonuria)
• Metahemoglobina
 • Porfirinas
Aspecto
• Turbidez (Concentracion, sales, piocitos)
Olor
• Amoniacal
• Fétido

SINDROME NEFRÓTICO
Síndrome nefrótico se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos vinculados al aumento
de la permeabilidad del capilar glomerular con la consiguiente pérdida de proteínas en la
orina.
• Edemas generalizados
• Proteinuria> 3.5 g/24 horas
• Hipoalbuminemia< 3 g/dL (VN 3.5-5.0 g/dL)
• DislipidemiaColesterol> 200 mg/dL
• Lipiduria

Relación proteinuria/Creatinuria en muestra aislada de orina.

PROTEINURIA
mg/dl
CREATININA mg/dl
 Normal en < 2 años < 0,5
Normal en > 2 años < 0,2
Proteinuria leve 0,2 a 0,5
Proteinuria moderada 0,5 a 2
Proteinuria severa >2

Un valor superior a 2 sugiere proteinuria enrangonefrótico

PRIMARIO

Diversas teorías
• Perdida de carga eléctrica
• Alteraciones en el tamaño del poro endotelial
• Existencia de un factor plasmático de permeabilidad y/o la ausencia de otros
factores que afectan la estabilidad de la estructura proteínica del diafragma de
filtración
• Alteraciones funcionales de los linfocitos T con producción de citoquinas, etc.
• Conduciendo a la perdida de estabilidad del podocito y del diafragma de
hendidura y alterando la permeabilidad de la pared capilar glomerular

Proteínas Perdidas

Albúmina Hipoproteinemia, edema

Factor B Alteración de la vía alterna

del complemento,
infección

Factor IX, X y XII Trombosis, alteración de

coagulación

Antitrombina III hipercoagulabilidad

SINDROME NEFRÓTICO: Trombosis
• Niveles elevados de fibrinógeno
• Niveles bajos de antitrombina III (80%)
• Trombocitosis presente en el 22% de los pacientes
• Trombosis de la vena renal es la trombosis más frecuente

SINDROME NEFRÓTICO: Hiperlipidemia

• Los niveles séricos de lípidos (colesterol y triglicéridos) se encuentran elevados por:

A) La hipoalbuminemia estimula la síntesis generalizada de proteínas en el hígado

incluyendo las lipoproteínas

B) Reducción en el catabolismo lipídico como consecuencia de la disminución del nivel

plasmático de la enzima lipoproteína-lipasa por el aumento de la eliminación urinaria
de esta.

SÍNDROME NEFRÍTICO
• Es un conjunto de síntomas y signos asociados a la inflamación y subsecuente colapso
de la luz del capilar glomerular
• Oliguria 400-500 ml/24 hs
• Proteinuria < 3g/24 hs
• Hematuria macroscópica o microscópica
• HTA
• Edema leves

Causas
 Inmunocomplejos contra Ag intrínsicos del glomérulo
• IgA (Sind Berger)
• Anti-MBG ( Sind de Goodpasture)

 Inmunocomplejos contra Ag extrínsicos depositados en el glomérulo

• Bacterias (Glnpostinfecciosa)
• Anti-DNA (Glnlúpica)
 Inmunocomplejos formados en la circulación con atrapamiento intraglomerular
• Crioglobulinas
• Virus
 Otros mecanismos
• ANCA
• Ac Anticélulas endoteliales
 La hematuria y la hipertensión se pueden observar en aproximadamente el 20% de los
pacientes
 La insuficiencia renal puede estar presente hasta en un 30% de los casos
 Inmunoglobulinas: IgM se encuentra aumentada, IgG disminuida
 EXAMEN NEUROLÓGICO
ESTADO DE CONCIENCIA
Nivel de conciencia
Vigíl
Sopor
Estupor
Coma
Contenido Conciencia
Orientación Tiempo
Espacio
Persona
Alteraciones de la conciencia
Lesiones de tronco
Lesiones corticales extensas
 Hipoxia –Anoxia (PCR) -Drogas-Fármacos.
 Hipoglucemia. -Hiperglucemia ( estadohiperosmolar) -
Hipercapnia .
 Hiponatremia-Hipernatremia.
 Hipercalcemia.
 Toxemia-Sepsis.
Somnolencia o sopor: es el estado en el que el sujeto tiende a permanecer dormido, puede
ser despertado con facilidad con cualquier estímulo sensorial o sensitivo; sin embargo, cuando
éste cesa vuelve a dormirse, y así permanece hasta que se genere otro estímulo. Durante el
tiempo que esté despierto puede atender adecuadamente órdenes sencillas.
Estupor: el sujeto se encuentra dormido, no atiende a estímulos triviales, pero suele
despertar por medio de estímulos vigorosos y repetidos (dolor), retornando al estado inicial
una vez que cesa el estímulo. La respuesta a las órdenes verbales es lenta e inadecuada y a
veces ausente.
Coma: el paciente se encuentra “dormido”( ojos cerrados) , carece de respuesta conciente a
cualquier estímulo y es incapaz de percibir o responder a las inducciones externas o a las
necesidades internas.
Coma superficial: En el que sólo hay respuesta a estímulos dolorosos profundos con movimiento
de defensa y propositivos de las extremidades, pero el paciente siempre se mantiene dormido.
Coma profundo: En el que no hay respuesta a estímulos dolorosos ni reflejos; incluso se
pierden los reflejos patológicos y el tono muscular.

EXAMENFÍSICO
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA DEL PACIENTE EN COMA :
1. Determinación del nivel de alerta y conciencia.
2. Patrónrespiratorio.
3. Evaluación de las pupilas y de los reflejos pupilares.
 4. Movimientos óculo-cefálicos y óculo-vestibulares.
5. Respuestamotora.
1. Determinación del nivel de alerta y conciencia. Escala de
Glasgow (3-15).

PuntajeMortalidad
3 80 %
4-5 46%
6 26%
7-13 %
8 5-7 %
9-14 4-6 %
15 menos del 2 %
2. Patronrespiraorio
a. Chayne Stokes
b. hiperventilacion
c. apneustica
d. ataxica
e. apne/ paro resp central

3. Evaluación de las pupilas y de los reflejos

pupilares:

4. Movimientos óculo-cefálicos y óculo-vestibulares:

5. Respuestamotora
1. Actitud de decorticación
2. Actitud de descerebración

REFLEJOS DE TRONCO:
- Reflejo corneal

- Desviación conjugada de la mirada:

CONTENIDO CONCIENCIA
Memoria
Orientación
Tiempo
Espacio
Persona
Percepción
Procesos de pensamiento
Contenido del Pensamiento
Juicio
Afecto
Animo
Lenguaje
Funciones cognitivas Superiores
MINI COG TEST
Contenido Conciencia
-Test del reloj
- Repetición y Recuerdo 3x3 (
(manzana ,amanecer, silla)

MINI -MENTAL TEST (FOLSTEIN)

Scrore máximo 30 puntos. LR p/ demencia

>26 LR: 0.1
<23 LR: 8.9
< 20 LR: 14
Delirium:( DSM IV) :
• A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con
disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
• B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración
del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de
una demencia previa o en desarrollo.
• C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y
tiende a fluctuar a lo largo del día.
• D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio
de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica
Demencia:( DSM IV) :
A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:
• deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar
información aprendida previamente) 2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
• afasia (alteración del lenguaje)
• apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la
función motora está intacta)
• agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial
está intacta)
• alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción)
B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la
actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.
OlvidosBenignos OlvidosPatológicos:

- Autocriticaconservada. - Lo refiereuntercero.

- Alteración del Contenido de los eventos. - Perdida de eventos en forma global.

- Memoria episódicacoservada - Fallas en la memoria episódica.

DEMENCIAS EJES:

Déficit
Via Final Comun
cognitivo
Triada de Hakim -Adams
Hidrocefalia Normotensiva
Demencia
Incontinencia Trastornos de
deorina laMarcha

Función Motora oMotilidad

• Trofismo Muscular
• Tono muscular
• Fuerza muscular
• Reflejos

Trofismo Muscular
-Hipotrofiao Amiotrofia
• Neurogénica
• Miogénicas
• Refleja

Hipertrofia

Pseudo hipertrofia

Tono Muscular

Hipotonía:Neurogénica, Miogénicas y
Reflejas

Hipertonia: Piramidal o Espasticidad, Extrapiramidal o

Rigidez

Mingazzinim.suup
Fuerza Muscular
• Hemiplejía/Hemiparesia
• Cuadriplejia/Cuadriparesia
• Paraplejía /Paraparesia Barre
• Monoplejia/Monoparesia
Estafot o de Autor desconocido está bajo licencia CC BY - N C- S A
• Fatigabilidad
Mingazzini m.inf
REFLEJO
 Examen Neurológico

Reflejos anormales
• Hoffman
• Babinski

PRAXIA:
 Realización adecuada de un movimiento voluntario o un gesto proposicional ( con propósito)
 Gestos Transitivos: (involucran objetos)
-Vestirse
-Peinarse
 Gestos Intransitivos ( sin objetos)
-Gestos elementales
-Gestos Expresivos
-Gestos descriptivos
-Gestos Simbólicos
 Gestos de Imitación
 Praxia constructiva

GNOSIA:
Conocimiento producto de la elaboración
de experiencias sensoriales.
GnosiasTactiles
 Aylognosia (textura)
 Morfognosia( forma)
Asterognosia( Fallos en el reconocimiento)
GnosiasVisuales :
 Imágenes
 Fisonomías: prosopognosia
 Colores
Gnosias Visuoespaciales: Orientación espacial, memoria topográfica.
Gnosias Auditivas
Gnosias Corporales
 Autotopognosia
 Hemisomatognosia
 AnosognosiaNeglect

LENGUAJE: Hemisferio Dominante

• Expresión o motora (área de broca)
• Comprensión o sensorial (área de Wenicke)
Lenguaje:
• Fluido o fluente
• Parafasias
• Jergafasias
• Disartria
• Afasia
• Prosodia

TAXIA
(Coordinación Muscular):Movimiento musculares armónicos justos y precisos.
Estructuras involucradas
-Centrales
-Periféricas ( propiocepción-laberinto)
• Romberg –Taxia estática (Ataxia)
• Romberg Sensibilizado
• Prueba índice-nariz-Taxia dinámica (Dismetría)
• Prueba Talón Rodilla
• Exploración de los movimientos alternantes
Diadocicinesia Adiadocinesia
 EXÁMEN NEUROLÓGICO
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS- PARES CRANEALES

REFLEJOS
 Funciones o
movimientos involuntarios de un órgano o parte del cuerpo en respuesta a un
estímulo concreto.
 Tono muscular: estado de contracción parcial, pasiva y continua del musculo no

relacionado a la actividad

13
7
1. Permiten reconocer procesos neurológicos que produzcan lateralización, o sea lesión de un
solo lado
2. Permiten diferenciar enfermedades orgánicas de las funcionales (histeria)
3. Definen el nivel en donde se ha producido una lesión neurológica
REFLEJOS CUTÁNEOS O SUPERFICIALES
 R. Corneano
 R. Nauseoso
 R. Cutáneos abdominales
 R. Cremasteriano
 R. Anal
 R. Plantares
REFLEJOS CUTÁNEOS ABDOMINALES

13
8
REFLEJO CREMASTEREANO(L1-L2)

REFLEJOS PLANTAR (L5-S1) - SIGNO DE BABINSKY

REFLEJOS PROFUNDOS U OSTEOTENDINOSOS

 R. Maseterino
 R. Bicipital (C5-C6)
 R. Supinador o Estilo-radial (C5-C6)
 R. Tricipital (C6-C7)
 R. Patelar (L3-L4)
 R. Aquiliano (S1)

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

13
9
14
0
 REFLEJOS PATOLÓGICOS
 R. de Succión
 R. Hociqueo
 R. de Prehensión palmar
 R. Palmo-mentoniano
 R. Glabelar
 R. Plantar de extensión o Babinsky
 Signo de Hoffman

PARES CRANEALES
o I= Olfatorio
o II=Óptico
o III=Motor Ocular Común
o IV= Patético o Troclear
o V= Trigémino
o VI= Motor Ocular externo

14
1
 o VII= Facial
o VIII= Auditivo
o IX= Glosofaríngeo
o X= Vago o Neumogástrico
o XI= Espinal
o XII= Hipogloso

NERVIO OLFATORIO O I PAR

 Nervio sensorial puro
 Neuronas sensoriales en cornetes superiores
 Axones atraviezan la lámina cribosa y hacen sinapsis con neuronas en bulbo olfatorio
(células mitrales y en penacho
 Cintillas olfatorias
 Corteza prepiriforme y área periamigdalina en lóbulo temporal
Semiología
7 olores primarios: Acre, Alcanfor( naftalina), almizcle, éter, floral, menta y pútrido
Exploración
 Pocas veces es examinado. En gral se investiga en patologías compresivas o tumorales
del lóbulo frontal
 Ocluyendo una de las narinas, se pide que huela un aroma no irritante con la otra.
 Huele o no
 Y luego reconocimiento del aroma:
 Anosmia= Ausencia de olfación
 Hiposmia= Disminución de la olfación y aumentando la intensidad
 Cacosmia=Percepción de malos olores
 Parosmia=Percepción de olores distintos a los reales
 Hiperosmia= incremento en la sensación olfativa
Alucinaciones olfatorias

14
2
NERVIO ÓPTICO - II PAR CRANEAL
La visión puede ser dividida en:
A. Óptico: medios transparentes y acomodación
B. Retino-Cortical: Retina, nervio óptico, radiaciones ópticas , corteza visual primaria
C. Integrativo: Áreas de asociación parietales y temporales
 Agudeza visual
 Visión de los colores
 Campo visual
 Fondo de Ojo

Agudeza Visual
 Representa la función macular o visión discriminativa
 Puede ver la luz que prende y apaga
 Puede ver el movimiento de la mano , pero no distinguir el número de dedos
 Puede ver los dedos

Optotipos de Snellen o Jagger

Tabla de Snellen( 6mts o 20 pies) Jaegger (35 cm)

• La AV se describe con un quebrado que incluye la

distancia que esta situada 20 pies (6 mts) y la distancia
que un paciente normal puede ver. Normal 20/20.
Ceguera legal 20/200
• La corrección de la visión con agujero estenopeico
sugiere defecto en la refracción
• Si el paciente no puede ver la tabla de Snellen, se
describe si puede ver la luz, bulto o visión cuentadedos

Alteraciones de la Agudeza Visual

• Ambliopía= disminución del a visión secundaria al alteraciones de la refracción o

funcionales
• Amaurosis= ceguera
• Amaurosis fugaxo ceguera monocular transitoria (estenosis carotidea con embolia
retiniana, embolia cardio-arterial, arteritis de celulas gigantes)

Tablas de Ishiara: Visión cromática

Alteraciones de la visión cromática

14
3
 • Discromatopsia= Alteración en la visión de los colores
• Daltonismo alteración congénita de la visión cromática. Rojo/ verde, Amarillo /azul.
Las formas adquiridas están vinculadas al daño de la corteza visual
• Acromatopsia= se visualizan los objetos sin color (lesiones occipitales)
• Metacromatopsia= se visualizan los objetos de un color diferente
• Agnosia cromática= trastorno en la identificación de los colores

Exámen del campo visual

Campo visual es la porción del espacio que el ojo

puede ver

Campo visual

• Hemianopsia: defecto visual

corresponde a la mitad del campo
• Hemianopsia Homónima:
incapacidad para la visión hacia
un lado: der o izq
• Hemianopsia heterónima: binasal
o bitemporal
• Congruentes: el defecto
campimétrico es similar punto
por punto en cada ojo
• Con o sin compromiso macular
• Cuadrantopsia= pérdida de visión
en un cuadrante del campo visual
• Escotoma = pérdida de la vision
en una sección del campo visual rodeada de visión normal

14
4
NERVIOS OCULOMOTORES( III, IV Y VI)

• El III par o Motor ocular común (pedúnculo) , inerva todos los músculos extraoculares :
recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo menor y elevador del párpado
superior
• La acción el músculo produce: elevación y depresión del ojo, aducción.
• Lleva las fibras del parasimpático, que se originan en el núcleo de Edinger-Wesphal)
(mesencefálico) Acomodación y constricción pupilar.
• Nucleo de Perlia: Medial, participa en la convergencia
• IV par= (pedúnculo). Inerva el músculo oblicuo mayor
• VI par= (protuberancial). Inverva al musculo recto externo
• La alteración en la función de los Nervi
• s oculomotores se caracteriza por una pérdida el paralelismo ocular que se traduce
sintomáticamente en visión doble o Diplopía
• La diplopía ocurre cuando la formación de la imagen ocurre en forma asimétrica en las
máculas retinales de cada ojo (binocular) o dentro de la mácula del ojo en cuestión
(monocular) y el cerebro no puede fusionarlas

Nervios oculomotoresen el seno cavernoso

Parálisis del III par

Manifestaciones clínicas

• Ptosis palpebral

14
5
 • Diplopía
• Pupila del ojo afectado totalmente dilatada
• Pupila Arrefléxica
• Acomodación paralizada

• Las parálisis del III par

pueden ser completas o incompletas, con o sin compromiso pupilar
• Las lesiones suprasegmentarias o supranucleares no producen diplopía, ya que
paralizan los movimientos conjugados sin pérdida del paralelismo.
• Las parálisis nucleares e infranucleares o tronculares si producen diplopía

Parálisis del IV par Manifestaciones clínicas

• Diplopía al mirar derecho hacia abajo debido a que las imágenes de los dos ojos están
inclinadas una en relación con la otra.
• El paciente se le dificulta ver hacia abajo y afuera.

Parálisis del Nervio motor

ocular externo VI
Origen real: Núcleo del abducens
Origen aparente: Surco ponto-bulbar

14
6
Salida: Hendidura esfenoidal
Función: Inervar el músculo recto externo.
Epidemiología
• Idiopáticas: 8-30%
• Trauma: 3-30%
• Aneurisma 0-6%
• Isquemia 0-36%
• En los niños es de las patologías congénitas más común del ojo después de
la troclear.
• Puede ocurrir en cualquier grupo de edades.
Parálisis del nervio motor ocular externo
Parálisis en el músculo del recto externo.
Causas:
• Secundarias a traumatismos de cráneo
• Trombosis del seno cavernoso o un aneurisma de la carótida interna
• Lesiones vasculares en la protuberancia.
• Síndrome postviral (niños)
• Mononeuropatía isquémica (adultos)

Exploración de los nervios Oculomotores

• Nistagmo: movimiento oscilatorio, rítmico y

repetitivo de los ojos
• Fisiológico o patológico
• Fisiológico neonatos
• Patológico: Alteraciones del SNC, sistema vestibular y
visual
• Horizontal, vertical o rotatorio
 Pupilas
 Tamaño
 Forma
 Simetría
 Reacción a la luz ( Reflejo fotomotor)
 Exploración de la motilidad ocular intrínsica
 Pupila esfínter que regula el ingreso de luz al ojo
 Diámetro normal 2-4 mm
 La contracción (Miosis) esta mediada por las fibras parasimpáticas que están
adosadas al III par.

14
7
  La dilatación (Midriasis) esta mediada por fibras simpáticas que provienen de la
columna intermedio lateral de la médula C8-D1 y simpático cervical y ascienden con el
plexo pericarotídeo. Además inervan el retractor de párpado superior

Pupilas tamaño:
 Normal 2-4 mm
 Midriasis= >4 mm
Reflejo Fotomotor: contracción pupilar homolateral en respuesta a la luz
 Hay que iluminar desde el costado para evitar el reflejo de convergencia
 Evitar iluminar el ojo contralateral
Reflejo consensual: contracción de la pupila contralateral al iluminar uno de los
ojos
Acomodación al mirar un punto que se acerca al ojo se produce convergencia
ocular y miosis

V PAR TRIGÉMINO

Motor: Músculos masticatorios, masetero, temporal y pterigoideos ext e interno y

músculo del martillo
Protuberancial y se unen a la rama mandibular
Sensitivo: 3 ramas oftálmica, maxilar y mandibular. dientes, las encías, los 2/3 anteriores de la
lengua, mucosas nasal y yugal, el paladar blando, la córnea y meato auditivo.
Sensibilidad termo-algésica se distribuye en catáfila de cebolla desde la perioral (pontina),
cara y ojos (bulbar) y lesiones cervicales (C1-C4).

Exploración

Exploración
de la
sensibilidad
 Táctil con pincel en la cara y termo-algésica en la boca hacia
fuera con una aguja o tubo con H2O fría o tibia

14
8
 Exploración de la motricidad
• Palpación de los músculos maseteros y temporales
• Movimientos laterales de la mandíbula (diducción) pterigoideos
Reflejo maseterino=Trigémino-trigeminal
Reflejo corneal= Trigémino-corneal. Pacientes en coma

VII PAR-NERVIO FACIAL

• Control supranuclear: pie de la circunvolucion

frontal ascendente, rodilla de la cápsula interna, pedúnculo y se decusan a nivel
protuberancial
• Las fibras que van a inervar la mitad superior de la cara tienen control
suprasegmentario bilateral

14
9
NERVIO AUDITIVO VIII

Epidemiología
Según la OMS, en el 2005 la hipoacusia afectó a 560 millones de personas.
Cada vez es más frecuente en personas jóvenes.
Se divide en dos ramas: coclear y vestibular.
• Origen real: Órgano de Corti (coclear) y ganglio vestibular o de Scarpa (vestibular).
• Origen aparente: Surco ponto bulbar.
Sordera
• Sordera de conducción: Obstrucción de las vias aéreas, daños membrana timpánica o
en el oído medio.
• Sordera Neurosensorial: daño coclear, nervio auditivo y conexiones nucleares
Test del susurro: Chasquido de los dedos o frotar el pelo entre los dedos

Lesión de la rama vestibular

• Pueden ser de origen periférico (lesiones laberínticas o del nervio vestibular) o central.
• Lesiones laberínticas:
– Destrucción.- Implica hipofunción o anulación del nervio vestibular.
– Irritación.- Hiperexcitabilidad.
Manifestaciones clínicas
 Vértigo
 Nistagmo
– Unidireccional, horizontal o rotatorio y se inhibe al fijar la mirada.

15
0
  Fase lenta hacia el lado hipofuncionante.
 Fase rápida hacia el laberinto irritado (hiperexcitabilidad)
Vértigo vs Mareo
Vértigo es una alucinación del movimiento o sensación de giro en ocasiones con síntomas
autonómicos (Náuseas , Vómitos)
 Objetivo: los objetos giran
 Subjetivo: el paciente percibe su movimiento en relación al medio
Mareos sensación de aturdimiento, cabeza hueca, flotación o vahído sin ilusión de
movimiento
Lesión de la rama vestibular
Síndrome vertiginoso periférico
 Agudos
 A veces paroxísticos
 Sensacion de giro o rotatorios
 Gran sintomatología vegetativa
 Puede estar asociado a tinnitus o hipoacusia
 En gral sin otros síntomas neurológicos
Síndrome vertiginoso central
• No muy intensos
• Sensacion de vértigo permanente
• No suele ser episódica
• Sensación de desequilibrio o caída
• Sin gran sintomatología vegetativa
• Puede presentar otros sintomas neurológicos: diplopía, disfagia, disartria, parestesias
Diagnóstico
• Prueba de desviación de los índices.
• Pruebas térmicas (inexcitabilidad o hiperexcitabilidad).
• Prueba rotatoria (inexcitabilidad o hiperexcitabilidad).

NERVIO GLOSOFARINFEO O IX PAR

• Nervio mixto
• Salida del cráneo: Agujero rasgado posterior.
• Motor= estilofaringeo y constrictor de la faringe (X). N Ambiguo
• Sensorial= sentido del gusto 1/3 post de la lengua, nasofaringe y amígdalas, trago
• N Jacobsen: inerva la membrana timpanica, trompa de eustaquio y mastoide
• Eferentes del Seno carotídeoy los quimioreceptores del cuerpo carotideo. N del Seno
carotideo ( Herring)

15
1
X PAR NERVIO VAGO

Motor: músculos faríngeos a excepción del estilofaríngeo y constrictor de la faringe

• Músculos laríngeos
• Velo del paladar a excepción del periestafilino
Sensitiva:
• somática: Dorso de la oreja
• Viscerales: Mucosas de faringe, laringe , tráquea , esófago y demás organostoraco-
abdominales
Parasimpático:
Vísceras torácicas y abdominales con excepción de los órganos pelvianos y colon descendente
Lesion del tronco del X entre el origen y el agujero rasgado post
• Parálisis unilateral del velo del paladar
• Úvula hacia el lado sano durante la fonación
• Voz nasal por deficiente elevación del velo del paladar
• Reflujo de líquidos
• Ausencia de reflejos palatino y nauseoso del lado lesionado
• Voz ronca bitonal por parálisis de cuerda vocal
• Pérdida de sensibilidad en dorso del pabellón auricular
Lesión del nervio laríngeo recurrente

15
2
 • Afecta más frecuentemente al lado izquierdo desde su emergencia en el tórax y su
recorrido por el cuello
• Originará voz ronca o bitonal y si es bilateral, afonía
• Parálisis de la abducción de cuerdas vocales
Causas:
• Aneurisma de aorta torácica
• Tumores
• Adenopatías
• Traumatismos en cuello.

NERVIO ESPINAL XI PAR

Nervio motor
• Origen real: Astas anteriores de la sustancia gris
medular (C1- C5)
• Origen aparente: surco anterolateral de la médula
• Salida: Agujero occipital.
Dos raíces:
• Raízcraneal: corre junto con el vago e
inervalosmúsculosfaríngeos.
• Raízespinal: Se forma en las astasanteriores de los
5 primerossegmentoscervicales. innerva al trapecio
y al ECM.
Exploración
• Trapecio: Elevación de los hombros con resistencia.
• Esternocleidomastoideo: Rotación, lateralización y flexión de la cabeza con
resistencia.

XII PAR HIPOGLOSO

Parálisis del
hipogloso

• Puede ser consecuencia del haz geniculado (parálisis supranuclear): paresia de

músculos dependientes de los pares IX, X y XII. Con disartria, disfonía y disfasia, pero
sin atrofia en la lengua

15
3
 • Consecuencia a lesiones de sus núcleos (parálisis nuclear): compromiso unilateral del
núcleo del hipogloso, la lengua se encontrará hipotrópica, débil, y podrá presentar
fasciculaciones. Se hallará desviada en el interior de la boca
• Del tronco del nervio (parálisis troncular)
Lesionessupranucleares
• Debilidaden el trapecio y en el ECM contralateral (la lesión se encuentradelmismolado
que el ECM afectado).
Lesionesdebajo del tallo cerebral, de la cuerda
cervical o de las raícesinferiores del
nervioaccesorio
• Debilidad del trapecio sin afectacióndel
ECM.
Lesión antes de la bifuración
• Debilidad ipsilateral en ambos músculos.
Lesiónperiférica distal
• Debilidad de unmúsculo.

Fascículo

longitudinal medial
Oftalmoplejpiainternuclear
• El daño de la cintilla longitudinal medial se
presenta alteración en la aducción homolateral
a la lesión y nistagmus contralateral

15
4
 EXAMEN NEUROLÓGICO DEL ANCIANO
ANCIANOS (OMS) “ADULTOS MAYORES”
Personas con más de 65 años.
• Viejos jóvenes 65-75 años.
• Viejos 76-84 años
• Muy viejos >85 años
CARACTERÍSTICAS DEL ANCIANO FRÁGIL:
• Mayor de 80 años
• Pluripatología (con tendencia a la cronicidad)
• Pérdida de la capacidad funcional
• Deterioro cognitivo
• Problemas afectivos (depresión)
• Ingresos hospitalarios repetidos
• Polifarmacia (> 3 fármacos)
• Presencia de síndromes geriátricos
• Vive solo
• Está institucionalizado
SCREEN FOR DISCHARGE PLANNING
- Edad (+80 años, otorga 8pts) Se utiliza para ver las complicaciones
- Discapacidad post-alta.
- Vivir solo o acompañado Score de 10 o + (Alta complicada)
- Trastornos en la marcha

EXAMEN NEUROLÓGICO
EVALUACIÓN CAPACIDAD FUNCIONAL.ABVD-AIVD-MARCHA (CAÍDAS)

- SIEMPRE interrogar sobre caídas!

ANIMO-DEPRESIÓN
- La depresión es una enfermedad mental. Es un trastorno del estado anímico en el cual los
sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante
semanas o por más tiempo.
- La depresión en los ancianos es un problema generalizado, pero no es una parte normal del
envejecimiento. Con frecuencia, no se reconoce ni recibe tratamiento.

15
5
- 20% de los mayores de 60 años sufren depresión.
- Causas:
 Mudanza del hogar, como por ejemplo a un centro de la tercera edad
 Dolor o padecimiento crónico
 Hijos que dejan el hogar
 Cónyuge y amigos cercanos que mueren
 Pérdida de la independencia (por ejemplo, problemas para cuidarse sin ayuda o
movilizarse)
 Trastornos tiroideos
 Mal de Parkinson
 Cardiopatía
 Cáncer
 Accidente cerebrovascular
 Demencia ( Alzheimer)
 El consumo excesivo de alcohol o de determinados medicamentos (como los
somníferos) puede empeorar la depresión.
- Pesquisa de la
depresión:

EVALUACIÓN
COGNITIVA
- Contenido Conciencia
Memoria
Orientación (Tiempo, Espacio, Persona)
Percepción
Procesos de pensamiento
Contenido del Pensamiento
Juicio
Afecto
Animo
Lenguaje
Funciones cognitivas Superiores

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6
 · Mini Cog test
· Test del reloj
· Repetición y Recuerdo 3x3
· Mini -mental Test (Folstein) Score máximo 30 puntos.
LR p/ demencia
>26 LR: 0.1
<23 LR: 8.9
< 20 LR: 14
- Memoria Episódica.:Los lóbulos temporales mediales, incluidos el hipocampo y el
parahippocampus, forman el núcleo del sistema de memoria episódica. También son
necesarias otras regiones del cerebro para que la memoria episódica funcione
correctamente
- Demencia:( DSM IV) :
A. La presencia del múltiple déficit cognoscitivose manifiesta por:
1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva
información o recordar información aprendida previamente)
2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteración del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar
de que la función motora está intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la
función sensorial está intacta)
(d) alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y
abstracción)
B. El déficit cognoscitivo en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del
nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

15
7
 Olvidos benignos Olvidos malignos
Autocritica conservada. Lo refiere un tercero.
Alteración del contenido de los Perdida de eventos en forma global
eventos.
Memoria episódica conservada Fallas en la memoria episódica

- Ejes de la demencia: Vía Final Común

 Déficit cognitivo
 Incontinencia de orina - Triada de Hakim–Adams (incontine
orina, trastornos de la marcha y tra
 Trastornos de la marcha
cognitivos)
- Reflejos Arcaicos ( Primitivos)
- Hidrocefalia Normotensiva (Revers
 Palmo-mentoniano.
 Glabelar.
 Succión.
 Grasping (prensión)
 Síndrome cisto cerebral.

15
8
 ·
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
· Atrofia cerebral
· Hematoma subdural
 Trauma mínimo
 Trastornos de la conciencia 30-40 días post trauma
 Caídas
 Secuela: Higroma
 Esta dalo por la atrofia, lo que estira las venitas y ante un trauma o un golpe
pueden seccionarse.
· Desequilibrio:
 Inestabilidad multifactorial:
• Alteraciones en los receptores involucrados en el
sistema del equilibrio, fundamentalmente la visión y
los receptores vestibulares.
• Alteraciones en la ejecución motora tanto en el control postural como en la
marcha, que son fenómenos vinculados a patología musculoesquelética.
• Patología neurológica asociada.
• Déficit cognitivos.
• La administración no controlada de drogas psicoactivas.
 Predispone a las Caídas!!!
 Inseguridad en la marcha, sobre todo en espacios abiertos.

· Trastornos deglutorios:
 Fases: Oral –Faríngea-Esofágica
 Disminución o abolición del reflejo nauseoso (GAG)
 Neumonías Aspirativas
 Tos con los alimentos
 Espesar los líquidos
· Polineuropatía:
 Diabetes

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9
  Déficit B12
 Gamopatías Monoclonales
 Idiopática del Anciano
 Parestesias en medias
  ROT Aquilianos
 Hipoestesia
 Palestesia
 Enfermedades vasculares (CIT-ACV)
 Enfermedades degenerativas:
1. Parkinson
2. Temblor esencial (El estrés lo + y al aproximarse a “x” objetivo +)
3. Demencias
· Sarcopenia senil:
 La pérdida de la masa muscular, la fuerza y/o la funcionalidad relacionada con
las enfermedades crónicas y envejecimiento se llama sarcopenia
 Aumenta el riesgo de caídas.
 Usar baston.
· Mielopatía cervical:
 Dolor cervical
 Atrofia de interóseos
 Hiperreflexia
 Hoffman (Compromiso de la vía
piramidal MMSS)
 SmeCordonal Posterior(es una
alteración de la médula espinal que
puede provocar una pérdida de sensibilidad y/o de movilidad)

16
0
 DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO
HIPOCINÉTICOS

 Enf de Parkinson
 Otros síndrAcineto-rígidos (parkinsonismos )
HIPERCINÉTICOS
-Temblores -Distonía
-Corea / Balismo -Mioclonías
-Tics -Estereotipias
Qué se mueve ??
Cómo se mueve ??
Distribución corporal
 Rápido vs lento
 Focal
 Sostenido vs efímero
 Multifocal
 Repetitivo vs aislado
 Segmentario
 Aleatorio vs patrón
 Hemicorporal
 Rítmico vs arrítmico
 Generalizado
Puede ser diagnóstico ( mioclonías del velo )
Cuándo ??
 Permanente vs paroxístico
 De tarea específica

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1
Quién ??
 Edad  Historia familiar

 Sexo  Fármacos

 Antecedentes perinatales  Antecedentes

patológicos
 Desarrollo motor

SÍNDROME PARKINSONIANO
 Dos de los 4 signos cardinales : temblor-rigidez-bradicinesia-alt posturales

 Enf de Parkinson ( 80 % )

 Parkinsonismos secundarios

 Parkinson Plus

 Parkinsonismo heredodegenerativo
Criterios del Banco de Cerebros de Londres ( UKPDSBB)
 Bradicinesia + uno de :

 Temblor de reposo
 Rigidez
 Inestabilidad postural (no vestibular ,cerebelosa ni propioceptiva
Exclusiones

 Historia de ACV repetidos y deterioro escalonado  Más de un fliar

 TCE a repetición afectado
 Historia de Encefalitis  Remisión sostenida
 Crisis oculogíricas  Estrictamente
 Tto con Neurolépticos al inicio unilateral más de 3
Exclusiones II años
 Parálisis
 Signos cerebelosos supranuclear de la
 Compromiso SNA severo y precoz mirada
 Demencia severa y precoz
 Signo de Babinski no explicado
 Tumor o Hidrocefalia en TAC
 Exposición a MPTP
 Falta de respuesta a L Dopa
Criterios de apoyo ( 3ó más)
o Comienzo unilateral

16
2
 o Temblor en reposo
o Curso progresivo
o Asimetría persistente
o Excelente respuesta a L Dopa
o Corea inducida por L Dopa
o Respuesta a L Dopa por 5 años o más
o Curso de más de 10 años

Síntomas no motores

 Neuropsiquiátricos : deterioro cognitivo , depresión , apatía , alucinaciones ,

psicosis
 Autonómicos : constipación , disfagia
 hipotensión ortostática
 sialorrea
 vejiga neurogénica
 Alt del sueño : RBD , RLS , apnea , EDS , sueño fragmentado , pesadillas
 Dolor
 Fatiga
Síntomas precoces ( premotores)
o Hiposmia
o Disautonomía
o Trastornos del sueño
o Depresión
DIAGNÓSTICO ENF. DE PARKINSON
o CLÍNICO !
o MARGEN DE ERROR
o SET DE CRITERIOS ( UKPDBB )
o REQUIERE CONSIDERAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
o SIGNOS VARIADOS DE APARICIÓN INSIDIOSA
o SÍNTOMAS / SIGNOS “PLUS” EN LOS PRIMEROS 5 AÑOS
o MEJOR PRECISO QUE PRECOZ ?
PARKINSONISMOS SECUNDARIOS

 Fármacos: Neurolépticos “típicos “

 Neurolépticos atípicos :Risperidona , Olanzapina. Sulpiride ,Clebopride,
Veralipride
 Metoclopramida

16
3
  Flunarizina y Cinarizina
 Vascular
 Post traumatico
 Hidrocefalia
 Toxico
 Lesiones ocupantes
 Post Hipóxico
 Post Encefalítico
PARKINSON PLUS : PSP , MSA, CBGD, DLBD
HEREDODEGENERATIVOS : WILSON , HUNTINGTON

DROGAS DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO

o L dopa
o Agonistas dopaminérgicos
o Amantadina
o Anticolinérgicos
o Inhibidores de mao b
o Inhibidores de comt

16
4
TEMBLOR
Movimiento oscilatorio y rítmico de un segmento corporal , debido a contracciones
alternantes o sincrónicas de músculos antagonistas
 Dxdiferencial :mioclono , asterixis , EPC
Clasificación de Temblores
 En Reposo :segmento corporal apoyado , sin contracción muscular voluntaria
 De Acción :Postural o Cinético ( incluyendo intencional y de tarea específica )
 Distribución anatómica
 Frecuencia

A : Normal B: Cerebeloso

C: Parkinsoniano D : Esencial

Clasificación sindrómica de temblores

-T. Fisiológico y Fisiológica acentuado -Farmacológico

16
5
 -Enf. Sistémicas -Temblor esencial
-Temblor psicógeno -Temblor parkinsoniano
-Temblor cerebeloso -Temblor distónico
-Temblor neuropático
Temblor Esencial
Temblor de acción de ambos MMSS ( + cefálico + voz )
Curso crónico
Ausencia de otros signos neurológicos ( solo RD. No ataxia, distonía,
bradicinesia )
Ausencia de causa secundaria
Tratamiento: Propanolol, Primidona, Topiramato, Fenobarbital ,Gabapentin,
Tox.botulínica. Cirugía ( DBS )

DISTONÍA
Mov involuntario generado por contracciones sostenidas de músculos antagonistas ,
produciendo posturas anormales o movimientos repetitivos con un componente de
torsión
 Focal , segmentaria , multifocal , hemidistonia , generalizada
 Idiopática ( distonía enfermedad ) secundaria ( distonía síntoma ) o Distonia
Plus
 Inicio temprano o tardio( 26 años )
Caracteristicas Clínicas
-Movimientos sostenidos -Preponderancia direccional
-Trucos sensoriales -Posibilidad de movimientos rápidos
sobreagregados( temblor)
DISTONIAS FOCALES
 Blefaroespasmo  Calambre del
 DistoniaOromandibular Escribiente

 DisfoniaEspasmodica  Distonia Podálica

 Distonia Cervical  Distonia de tronco

Tratamiento

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6
  Focal : Toxina Botulínica

 Generalizada : Farmacoterapia
Cirugía ( DBS )

COREA
Mov involuntario rápido y aleatorio similar a la danza

 Generalizado ,hemicorea
 Balismo = variante
Causas de corea
 Heredodegenerativas : Huntington
 Vasculares : ACV
 Autoinmunes : LES , reumática , APL
 Metabólicas : hipertiroidismo ,hiperglucemia
 Drogas :fenitoina, L Dopa , neurolépticos

TICS
 Corea reumatica
 Tic Transitorio
 Neuroacantocitosis
 Tic simple cronico
 Tr del desarrollo
 Tic multiplecronico
 Sindrome de Tourette

MIOCLONO
Sacudida brusca y breve
 Focal , multifocal , segmentario, generalizado
 Espontaneo , reflejo , de accion
 Ritmico ,arritmico
Causas de Mioclono

 Mioclono – distonia
 Epilepsias Mioclonicas Progresivas
 Ataxias Mioclonicas Progresivas

16
7
 SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA MOTOR
MOTILIDAD
MOTILIDAD CINÉTICA:(motilidad propiamente dicha)
 Determina el desplazamiento de segmentos corporales por contracciones musculares,
breves, rápidas y bruscas
 Voluntarios: precedido de la representación mental consciente
 Involuntarios: incluyen a los movimientos reflejos, resultado de un estímulo periférico
seguido de respuesta motriz inmediata y a los movimientos automáticos, que pueden
ser asociados a otros movimientos voluntarios

MOTILIDAD ESTÁTICA:
 Mantiene dichos segmentos en la actitud a la que los ha llevado ese desplazamiento:
fija en lugar de desplazar.
 Se debe a contracciones persistentes que resultan de variaciones de ese estado de
tensión especial de los músculos llamado tono

 VÍA PIRAMIDAL: Movimientos voluntarios

 VÍA EXTRAPIRAMIDAL:Movimientos involuntarios, Reflejos, automáticos, asociados

EXPLORACIÓN
• Motilidad activa voluntaria y de la fuerza muscular: la que realiza el sujeto por si mismo

• Motilidad pasiva y del tono: la que otra persona efectúa moviendo sus articulaciones

• Trofismo

• Excitabilidad refleja de los músculos (reflejos superficiales y profundos)

• Coordinación de los movimientos o taxia

• Comprobación de la presencia o ausencia de movimientos anormales

EXAMEN DE LA MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA Y DE LA FUERZA

MUSCULAR
• Es aquella cuyo acto siempre va precedido por la representación mental consciente. Su
normalidad implica integridad de la vía corticoespinal o piramidal

• Para realizar el examen se solicita al paciente que haga los movimientos de los distintos
segmentos de su cuerpo: cabeza, miembros superiores, miembros inferiores. Se observará
la ejecución de los movimientos.

• Si como resultado de la exploración de la motilidad activa voluntaria se comprueba que la

realización de uno o varios movimientos es imposible o hay dificultad en ello, se concluye
que existe una parálisis o una paresia de los músculos correspondientes

16
8
 INSPECCIÓN: actitud del miembro, la presencia o ausencia de atrofia o de hipotrofia muscular
local, la existencia de heridas o cicatrices en la piel, la presencia de tumefacciones u otras
anomalías.

PALPACIÓN se exploran los huesos y sus articulaciones siguiendo su contorno, buscando si la

presión provoca dolor, todo lo cual permitirá establecer si existen causas mecánicas,
tale/(como fracturas, luxaciones, anquilosis, artritis, que expliquen el déficit de los movimientos

 Paresia: Debilidad

 Plejía: Imposibilidad de realizar el movimiento

 Impotencia funcional: causa está en el aparato locomotor

 Hemiplejía: parálisis de la mitad del cuerpo.

 Monoplejía: parálisis de un miembro

 Paraplejía: parálisis de dos miembros simétricos

 Diplejía: parálisis de ambos brazos o de los nervios faciales en forma bilateral

 Cuadriplejía: parálisis de los cuatro miembros

FUERZA MUSCULAR. Se puede explorar manual o

instrumentalmente. En el primer caso se pide al enfermo la
ejecución de los movimientos ya indicados para explorar la
motilidad y el observador se opone a su realización.

16
9
A. M: supraescapular. N: supraescapular R: C5, C6 D: abducción del brazo
B. M: Infraespinoso, N: supraescapular R: C5, C6 y M: redondo menor N: axilar
R: C4 C5
C. M: Serrato anterior N toracico largo R: C5 C6
D. M romboide N: dorsal de la escapula R C4, C5
E. M braquiradial N radial R: C5, C6
F. M flexor del carpo N mediano C6- C7
G. M Flexor de los dedos N mediano C6- C7
H. M flexor del dedo gordo N: Mediono C6- C8
I. M abductor del dedo gordo N mediano C7, T1
J. M ileopsoas N femoral RL1- L3
K. M cuadriceps N femoral R L2- L4
L. N ciático M Bicepsfemoral L5-S1, Semimembranoso
L5-S2, Semitendinoso L5 S2

Parálisis supranuclear: lesión de la motoneurona

central, superior o piramidal (primera motoneurona

Parálisis nuclear: lesión en el cuerpo de la motoneurona periférica o inferior ( segunda

motoneurona)

Parálisis infranuclear: lesión en el axón de la motoneurona periférica o inferior ( segunda

motoneurona)

EXPLORACIÓN DE MOVIMIENTOS ASOCIADOS

• Reflejo de los acortadores (triple flexión): respuesta contracción cuando el estimulo
nocivo es distal.

• Reflejo de los alargadores: respuesta extensora cuando el estímulo es proximal

• Reflejo masivo: acortadores, vaciamiento vesical, sudoración profusa

TONO MUSCULAR
Es la tensión leve y sostenida que tiene el músculo relajado o durante el movimiento pasivo.
“Estado de semicontracción permanente”

Exploración:

INSPECCIÓN: aspecto o postura de las extremidades. Se valora el relieve de los músculos de las
extremidades y el tronco.

PALPACIÓN: se palpan los principales músculos del cuerpo, especialmente donde se sospechan
las alteraciones del tono.

• Prueba de flexión y extensión pasivas en las extremidades

 Hipotonía: los movimientos se ejecutan con gran facilidad y son de gran amplitud
 Hipertonía: resistencia al movimiento

• Pruebas de pasividad

17
0
Alteraciones

• Hipotonía: disminución del tono muscular

• Hipertonía: aumento del tono muscular

• Catatonía: al movilizarlos quedan en la nueva postura. Flexibilidad cérea

• Paratonía: hipertonía muy intensa con gran resistencia, de carácter pétreo, que opone el
paciente a la extensión pasiva de sus miembros efectuado por el examinador (hipertonía en
caño de plomo) El tono muscular aumenta proporcionalmente al grado de desplazamiento
de la articulación y a la velocidad del movimiento: a mayor grado de desplazamiento y
velocidad, mayor resistencia. Ausencia total de hipertonía cuando el paciente extiende sus
miembros voluntariamente.

• Miotonía: contracción hipertónica al iniciar un movimiento voluntario con muy lenta

relajación posterior

• Distonía predominio de hipo hipertonía. Puede haber segmentos libres

• Hipertonía piramidal: espasticidad. signo de la navaja

• Hipertonía extrapiramidal: rigidez. signo de la rueda dentada de negro

TROFISMO
• El trofismo del músculo depende de la motoneurona periférica.

• Su lesión, sea en el cuerpo celular (asta anterior medular o bulbar) o en su prolongación

cilindroaxil (raíz anterior, nervio periférico), causa atrofia muscular.

• Las fibras aferentes sensitivas se relacionan con el trofismo de piel, anexos, huesos y
articulaciones

INSPECCIÓN.

 Se observa el estado nutritivo de la piel (color, sequedad, turgencia, elasticidad), la

distribución e intensidad del pigmento, la presencia o no de ulceraciones, el estado de
las uñas, el volumen de las masas musculares, su relieve y simetría, y si muestran o no
fasciculaciones
 Buscar asimetría en los relieves óseos, o son más marcados en algún sector, indicando
hipotrofia muscular. En el sistema osteoarticular se observa si hay desviaciones o
deformidades de la columna vertebral (cifosis, escoliosis)

PALPACIÓN Y MOVILIZACIÓN PASIVA. Se palpan las masas musculares y se aprecia si se

hallanblandas y depresibles

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1
 Hipotrofia, atrofia muscular o amiotrofia:

• "la disminución del volumen y del número de las fibras contráctiles de uno o de varios
músculos”

• La atrofia muscular puede ser de origen medular, radicular, periférico o muscular.

Hipertrofias musculares

• Hipertrofias de los atletas.

• Hipertrofia muscular patológica; Enfermedad de Thomsen, Enfermedad de Duchene,

hipertrofia musculorum vera

• Pseudohipertrofia

REFLEJOS
• El reflejo tendinoso es el resultado de la estimulación de un aferente miotático-sensitivo a
partir de un huso neuromuscular que, sirviéndose de una sinapsis única, estimula un nervio
motor y causa una contracción muscular.

• Contracción del músculo que es estirado bruscamente

• Los reflejos tendinosos están aumentados en las lesiones de la motoneurona superior y

disminuidos en los de la motoneurona inferior y en las anomalías musculares.

• 0: ausencia de respuesta.

• 1+: disminuido.

• 2+: normal.

• 3+: aumentado.

• 4+: hiperactivo.

Reflejo exaltado

• Frente a un estimulo débil es amplio policinético.

• Difunde

• Se produce percutiendo otros lugares

Reflejo disminuido o abolido

• Cuando buscándolo con la técnica correcta es escaso o nulo

A. Reflejo Bicipital : Nervio: nervio musculo cutáneo. Raíz: C5, (C6).

B. Reflejo supinador o estiloradial:Nervio: nervio radial. Raíz: C6, (C5).
C. Reflejo cubitopronador Nervio: cubitalC7,C8
D. Reflejo tricipital: Nervio: nervio radial. Raíz: C7.
E. Reflejo de los dedos: Músculo: flexor profundo y superficial de los dedos.Nervio: mediano y
cubital.Raíz: C8.
F. Reflejo Rotuliano Nervio: nervio femoral. Raíz: L3-L4.
G. Reflejo Aquileano Nervio: nervio tibial. Raíz: S1-S2.

17
2
Ausencia de reflejos:

• Generalizada: indica neuropatía periférica.

• Aislada: indica una lesión de un nervio periférico o, más habitualmente, de una raíz.
• Ausencia bilateral de reflejos del tobillo: lo más común es que indique
• Una neuropatía periférica; también se produce con lesiones bilaterales de la raíz nerviosa S
I o bien, con mucha menos frecuencia, con lesiones bilaterales del nervio ciático.

REFLEJOS CUTANEOMUCOSOS

 Respuesta contracción del orbicular Via aferente: Vía Eferente VII

 Reflejo faríngeo: la estimulación de la mucosa faríngea produce la elevación del paladar
blando. Via aferente: glosofaríngeo. Via eferente: vago

REFLEJOS CUTANEO ABDOMINALES

 Aferentes: nervios sensoriales segmentarios.

 Eferentes: nervios motores segmentarios.
 Raíces: por encima del ombligo, T8-T9; por debajo de éste, T10-T11.

REFELEJO MEDIO PUBIANO: contracción de los aductores y musculos de la apred abdominal.

Centro: D10 a L12.

REFLEJO CREMASTERIO: se desencadenan al estimular la piel de la cara interna del muslo del
varon. El reflejo normal da lugar a una retracción energica del testículo del lado estimuado.
Raiz: S2 S5

REFLEJO CUTANEO PLANTAR

 Presente o signo de Babinski: extensión del dedo gordo, apertura en abanico del resto de
los dedos
 Ausente: respuesta flexora
 Signo de Babinski: Lesión de la neurona motora superior
 Reflejos Primitivos: Reflejo de chupeteo Reflejo de prensión Reflejo palmomentoniano
 Su presencia en el adulto es siempre patológica
 Clonus: Clonus del pie y Clonus de la Rotula
 En lesiones de la motoneurona superior

TAXIA
• Agonistas: a cuya contracción se debe principalmente el movimiento efectuado
• Antagonistas, que se oponen a los anteriores
• Sinérgicos o sinergistas, que contribuyen a la contracción de los agonistas reduciendo su
esfuerzo
• Fijadores, que fijan a las articulaciones vecinas y colocan al miembro o al cuerpo en la
posición apropiada para que se efectúe el movimiento

17
3
TAXIA ESTÁTICA: Maniobra de Romberg

ALTERACIONES

• En una ataxia de miembros, por ejemplo, ellos pueden realizar los movimientos que les son
propios con fuerza normal, pero de manera
• imprecisa, desordenada, fluctuante.
• Cerebelosa
• Propioceptiva
• Síndromes de la Motoneurona Superior
• Ocurre por la interrupción de las proyecciones descendentes de las neuronas motores de la
corteza cerebral y tronco cerebral
• Signos: la debilidad suelen asociarse la espasticidad, la exageración de los reflejos
miotáticos, la abolición de los reflejos abdominales y la aparición del signo de Babinski.
• Puede haber un periodo transitorio de hipotonía e hiporreflexia en el momento agudo de la
lesión, pero con posterioridad los reflejos reaparecen y se vuelven hiperactivos y el tono se
incrementa, el cual prueba la espasticidad.

HEMIPLEJÍA
• Debilidad del lado contralateral a la lesión

• Causa mas frecuente es el ACV

17
4
• Coma: signo del fumados de pipa (parálisis del buccinador) Desviación conjugada de la
cabeza y los ojos “mira la lesión”. se levantan los miembros alternativamente por encima
del plano de la cama, dejándolos caer se observa cuál cae más rápida y pesadamente. Este
será el del lado
paralizado. También se
pueden colocar los
miembros inferiores
apoyados en flexión
sobre la cama.

• Hiperreflexia

• Clonus

• Babinski

• Hoffman

• Espaticidad

• Flexo- pronación del brazo extensión de la pierna

• Marcha helicopoda en guadaña o de Tod

PARAPARESIA PARAPLEJÍA

17
5
CUADRIPARESIA- CUADRIPLEJÍA

SÍNDROME DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR

• El trastorno se ubica en la porción motora somática del sistema nervioso segmentario del
tronco cerebral o la médula espinal. El cuerpo de la neurona motora afectada está en la
sustancia gris anterior espinal o en el núcleo del tronco cerebral, y su axón llega hasta la
sinapsis con el músculo conformando las raíces espinales y los nervios periféricos.

• Signos: debilidad,flacidez, atrofia, fasciculaciones y arreflexia muscular.

ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA

• Debilidad

• Atrofia

• Fasciculaciones

• Arreflexia

Parálisis Radicular

• debilidad, atrofia y, en ocasiones, fasciculaciones

• en el territorio muscular correspondiente a la

• raíz o raíces espinales anteriores lesionadas. Se asocian

• síntomas sensitivos en el área correspondiente a la raíz

• espinal posterior afectada. La reducción o pérdida del

• reflejo miotático es de utilidad para localizar la raíz afectada

Pleopatía

• La lesión involucra a múltiples nervios y se ubica a

17
6
• nivel del plexo braquial o lumbosacro.

PARÁLISIS MONONEUROPÁTICA
La debilidad o parálisis muscular amiotrófica se distribuyeen correspondencia con la
interrupción de lasfibras motoras de un nervio motor o mixto. Lasfasciculaciones son
menos frecuentes que en las lesionesradiculares o del asta anterior. La localización
seconfirma por el patrón de déficit sensitivo mononeuropático

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7
 SISTEMA DE GLÁNDULAS ENDÓCRINAS
El sistema endócrino o también llamado sistema de glándulas de secreción interna es el
conjunto de órganos y tejidos del organismo, que segregan un tipo de sustancias llamadas
hormonas, que son liberadas al
torrente sanguíneo y regulan algunas
de las funciones del cuerpo.

SISTEMA TIROIDEO

Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del
organismo.

Aumentan la termogénesis y el consumo de oxígeno, y son necesarias para

la síntesis de muchas proteínas; de ahí que sean esenciales en los periodos
de crecimiento y para la organogénesis del sistema nervioso central.
También influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de
los lípidos.

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8
DESÓRDENES TIROIDEOS:
• Nódulos Tiroideos
• Bocio
• Hipertiroidismo
• Hipotiroidismo

HIPERTIROIDISMO
• Resulta de la exposición prolongada a un exceso de hormona tiroidea endógena o
exógena.
• Más frecuente en la mujer 10/1
• Cualquier edad.
• Más Fte 20 a 50 años
• Incidencia 300/1000000 hab por año
• Prevalencia 2% de la población .
Etiología: T3/T4/T4l ALTAS

Enfermedad de Graves Basedow TSH baja

Nódulos Autónomos (enf de Plummer)

Tiroiditis Subaguda

Otras

Facticia

Amiodarona T3/T4/T4l alta

TSH alta
Síntomas:
• Más frecuente: Mujer joven astenia nerviosismo pérdida de peso y palpitaciones.
• Anamnesis Sistémica: Insomnio, mala tolerancia al calor, sudoración diarrea y temblor.
Se sienten acelerados e irritables.
• Pueden consultar por debilidad y dolor musculo-esquelético. principalmente proximal
en cintura escapular y pelviana.
• Puede registrar solo síntomas oculares: epifora (lagrimeo) proptosis exoftalmos
asimetría ocular sensación de cuerpo extraño en el ojo.
• En pac ancianos puede debutar con fibrilación auricular de alta fcia ventricular. Y
consultar por disnea fatigabilidad fácil.
• Hipertiroidismo apático: apatía, enlentecimiento debilidad pérdida de peso y signos
cardiovasculares

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9
Signos- Examen Físico:
• I Gral: Inquieto nervioso Adelgazamiento
• Signos Vitales: Taquicardia. FC más de 90 en 80 % de los pacientes, extrasístoles o FA,
Puede haber HTA sistólica con aumento de la tensión diferencial
• Piel: piel fina, caliente y húmeda. Pueden tener hiperpigmentación cutánea. 50%. Pelo
fino. Despegamiento del lecho ungueal puede verse (uñas de Plummer). Adenopatias
50%
• Cabeza y cuello: Bocio difuso irregular firme: 80- 90 % (Graves) Nódulo 1 o más
mayores a 3 cm (nódulo tóxico).Soplo tiroideo (murmullo sistólico o
diastólico).Signos oftalmológicos 80% en Graves Basedow más fte en fumadores.
• Neurológico: temblor fino distal. Debilidad muscular de tronco y proximal en MM ROT
vivos

Signos Oftalmológicos de Graves Basedow:

• Exoftalmos: uni o bilateral:
• Aumento de la tensión del globo ocular
• Retracción del párpado superior
• Congestión conjuntival y quemosis
• Asinergia oculopalpebral
• Trastornos en la convergencia ocular puede llevar a diplopía
• Lagoftalmos: dificultad en el cierre de los párpados puede llevar a
úlceras de córnea
• Puede haber disminución de AV
• La retracción palpebral, es un signo cardinal de afectación. Ocurre más
frecuentemente en el párpado superior. La zona del limbo corneal, correspondiente a
las doce horas, normalmente cubierto 1 mm por el párpado, queda al descubierto.
• El mecanismo es mixto: por un lado, existe hipertonía simpática del músculo de
Müller, por otro, fibrosis y adherencias en los retractores palpebrales, así como
hiperfunción del complejo recto superior-músculo elevador secundaria a la fibrosis del
recto inferior. La fibrosis del elevador da lugar a una excursión palpebral en resorte y
una asinergia en la mirada inferior
Examen:

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0
18
1
Otras evaluaciones:

• Mixedema pretibial: infiltración dérmica pretibial

• Acropaquia. Dedos en palillo de tambor.
• Tormenta tiroidea: Emergencia endocrinológica:
• Fiebre diarrea vómitos deshidratación y disminución del
estado de conciencia.

Síntomas y signos del hipertiroidismo

Diferencia entre adulto y jóvenes

Diagnóstico:
• Hipertiroidismo: Dosaje de hormonas tiroideas: TSH t3 T4L
• Anticuerpos antitiroglobulinas (ATG) y antiperoxidasa (APO) elevados en el 85% de los
Graves Basedow
• TRab (anticantireceptor de TSH) Sensibilidad 95% y especificidad 99% para Graves
• TSH elevada puede marcar origen hipofisario o hipotalámico del desorden tiroideo.
• Aumento FAL, hipercalcemia GoT y GPt elevadas y descenso del colesterol.

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2
 Hipotiroidismo
• Situación clínica derivada de la disminución sostenida de H tiroideas.
• Es el trastorno funcional endócrino más frecuente.
• Prevalencia 0,5 a 4%. Mujer 4/1.
• En la actualidad el espectro clínico va desde pacientes asintomáticos hasta mixedema
espontáneo del adulto.
• Etiopatogenia: Enfermedad tiroidea (90%)
Por fármacos

Resistencia periférica

Trastornos hipotálamo hipofisarios

Etiología:

Signos y Síntomas inespecíficos:

• Mujer 30 a 50 años
• Mc: Aumento moderado de peso
• Cansancio Fácil
• Intolerancia al frío
• Abotagamiento facial edema palpebral matutino
• Piel seca caída del cabello uñas quebradizas
• Síntomas generalizados: Constipación, lentitud en la ideación, calambres, dolores
musculares, somnolencia, depresión, trastorno en la capacidad de concentración.
• Infertilidad menstruaciones muy abundantes y con coágulos.
• Síndrome de túnel carpiano dolores musculares artralgias rigidez matinal y debilidad
muscular

Examen físico:

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3
  I Gral: Fascie abotagada, macroglosia con impronta dentaria
 S vitales: HTA bradicardia
 Piel: Seca y fría , caída de la cola de las cejas edema periorbitario (mixedema)
 Muscular: Rodete miotónico (casos graves)
 Neurológico: coma mixedematoso (50% de mortalidad) raro
 ROT relajación lenta
Diagnóstico:
• Hormonas tiroideas. TSH elevada en hipotiroidismos
primarios t4 Libre disminuida o normal según sea clínico o
subclínico
• Elevación del colesterol

Miopatía e hipotiroidismo:
 El compromiso muscular varía entre un 20-80% según las
series publicadas, y se puede presentar como:
Dolores musculares

Calambres

Debilidad

Reflejos lentos

Síndromede Kocher-Debre-Semelaigne

Síndrome de Hoffmann

Síndrome tipo polimiositis.

 A pesar de esto, es inusual que los pacientes consulten por síntomas miopáticos, y que
los mismos sean lo dominante en el examen inicial del enfermo.
 La miopatíapor hipotiroidismo cursa con niveles elevados de enzimas musculares,
como CPK con predominio de su fracción muscular, LDH y GOT, la primera puede
superar hasta diez veces su valor normal.
 La patogenia de ello es desconocida, podría ser causada por un defecto reversible en la
glucogenolisis, daño celular directo o disminución del aclaramiento metabólico de la
CPK
 La CPK está elevada en pacientes con hipotiroidismo, aún cuando las manifestaciones
musculares sean leves1. Los incrementos son moderados en los pacientes con
hipotirodismo leve, pero pueden superar mas de diez veces el valor normal en
hipotirodismo severo (TSH por encima de 50).

Hipotiroidismo Congénito:
• 1 en 4000 o 5000 nacimientos
• Detección perinatal sistemática junto con fenilcetonuria
• Ley 26279 Nacional
• Art 1: A todo niño/a al nacer en la República Argentina se le
practicarán las determinaciones para la detección y posterior
tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis
quística, galactocemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia

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4
 de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis; siendo
obligatoria su realización y seguimiento en todos los establecimientos
públicos de gestión estatal o de la seguridad social y privados de la
República en los que se atiendan partos y/o a recién nacidos/as. Toda
persona diagnosticada con anterioridad a la vigencia de la presente ley
queda incluida automáticamente dentro de la población sujeta de
tratamiento y seguimiento.
• DISCAPACIDAD

BOCIO
• Aumento de tamaño de la glándula tiroides. VN 20-30
• Difuso o nodular (multinodular
• Eutiroideo-Hipotiroideo-Hipertiroideo

NÓDULO TIROIDEO

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5
TIROIDITIS
• Inflamación de la glándula tiroidea
• Autoinmune o viral

Tiroiditis Crónica Autoinmume(Hashimoto)

o Más fte causa de enf tiroidea

o Caracterizada por infiltración linfocitaria fibrosis e hiperplasia de las células foliculares
o Lleva a la destrucción de la glándula
o Evolución insidiosa
o Bocio difuso irregular o multinodular. Asociada a síntomas de hipotiroidismo

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Tiroiditis Subaguda granulomatosa de Quervain

- Mujeres entre 30 y 60 años

- Incidencia 5 cada 100000 habitantes año
- Pasa subdiagnosticada por ser poco reconocida.
- 1 a 10 respecto a graves basedow. Resuelve espontáneamente.
- Aparece en otoño o primavera luego de un cuadro IVAS viral.
- Síntomas:
o 2 o 3 semanas luego de IVAS
o Dolor en región anterior del cuello irradiado al oído
o Fiebre con escalofríos
o Decaimiento y malestar general
o Dolor músculo esqueletico
o Síntomas de hipertiroidismo que evolucionan a eutiroidea o hipotiroidea
o Bocio firme y doloroso
o VSG acelerada

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 SEMIOLOGÍA ENDOCRINA
HIPÓFISIS Y ADRENAL
Hipófisis: 5 mm alto, 10 mm largo y 6 mm de ancho
Peso: 500 mg
- Anterior o Adenohipofisis: Ectodermo, evaginación de la faringe primitiva bolsa de
Rathke
- Posterior o Neurohiposis: evaginación del diencéfalo.

Hormonas hipotalámicas e hipofisarias

Hormonas de la Adenohipofisis

HIPOPITUITARISMO
Síndrome producido por una disminución en la secreción de hormonas producidas en el
hipotálamo-hipófisis
- Total= Panhipopituitarismo
- Parcial
- Selectivo o Aislado = Déficit de una sola de las hormonas
Incidencia: 4,21 casos /100.000 por año
Prevalencia: 29- 45 casos / 100.000

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Causas de hipopituitarismo:
Congénitas:
- Alteraciones genéticas
- Mutaciones de factores de transcripción PIT1 y PROP-1
- LHX3 y LH4
- HESX1
- KAL1
- KAL2
Adquiridas:
- Adenomas hipofisarios
- Radioterapia
- Procesos infiltrativos
- Traumatismo encéfalo-craneano
- Tumores supraselares
Lesiones infundibulares
Idiopática

Manifestaciones clínicas
- Extensión del déficit, el tipo de hormona u hormonas afectadas.
- La edad del paciente y la velocidad de instauración.
- Destrucción del 90% de la glándula se produce un déficit hipofisario total.

Panhipopituitarismo
Manifestaciones clínicas:
- De la velocidad de instalación: AGUDAS o CRÓNICAS.
- De la etiología.

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9
 - De la hormona u hormonas involucradas.

HIPOPITUITARISMO AGUDO SÍNDROME DE SHEEHAN

1- Crecimiento fisiológico de la hipófisis en el embarazo
2- Complicación obstétricaen el parto (Hemorragia, Sepsis)
3- Hipotensión
4- Necrosis de la hipófisis.

NECROSIS POST-PARTO. S. DE SHEEHAN

- POSTERIOR A COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS: atonía uterina, placenta previa,
desgarros
- VASOESPASMO POR INTERRUPCIÓN BRUSCA DEL FLUJO SANGUÍNEO
- DEFICIENCIA PROPORCIONAL AL GRADO DE DESTRUCCIÓN: 25% de las mujeres que
mueren durante el 1er. mes después del parto.

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0
NECROSIS POST-PARTOS. DE SHEEHAN- Panhipopituitarismo agudo
- Deficiencia de prolactina: Falla en la lactancia
- Deficiencia de ACTH: Hipotensión, astenia, perdida del vello pubiano, hipoglucemia
- Deficiencia de FSH y LH: Amenorrea
- Déficit de TSH: Hipotiroidismo

PANHIPOPITUITARISMO CRÓNICO
Manifestaciones dependientes de la causa
- ADENOMAS
-CEFALEA
-LESIONES OFTALMOLÓGICAS
-HEMIANOPSIA BITEMPORAL
-NISTAGMUS VERTICAL ASIMÉTRICO
-DOLOR FACIAL CRÁNEO HIPERTENSIVO

Manifestaciones clínicas. Dependientes de la hormona alterada

DEFICIENCIA DE hGH
 EN NIÑOS : talla baja
 EN ADULTOS:
- Alt. calidad de vida y sueño
- Disminución de la masa magra y debilidad muscular : pobre tolerancia al ejercicio
- Disminución de la masa ósea : fracturas.
- Obesidad central
- aumento LDL y TG con HDL N o disminución
- Ateroesclerosis precoz
DEFICIENCIA DE PRL (prolactina)
 AGALACTEA

ANOMALIAS DE LA SECRECIÓN DE GH
Enanismo:
 Etiología: panhipopituitarismo en la infancia.
 Signos y síntomas:
- “el desarrollo es de forma proporcionada, pero a una velocidad menor”
- Niños de 10 años presentan el desarrollo corporal de uno de 4 o 5 y cuando llegan a
los 20 años tiene el desarrollo corporal de un niño de 7 a 10 años.
- No alcanzan la pubertad.
- La mayoría no puede desarrollar las funciones de la edad adulta.
 Tratamiento: sustituto con GH recombinante, restablece una velocidad de 10 cm/año.

DEFICIENCIA DE LH/FSH. HIPOGONADISMO SECUNDARIO

MUJERES HOMBRES
-Involución mamaria -Atrofia gonadal
-Amenorrea -Oligospermia
-Anovulación -Azooespermia
-Sofocos -Ginecomastia
-Disfunción eréctil

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1
PACIENTE HIPOPITUITARIO
-Regresión de caracteres sexuales secundarios
-Ausencia de vello corporal, púbico y axilar
-Hipotiroidismo: piel seca, amarillenta
-Hipopigmentación

DEFICIENCIA DE TSH
- Intolerancia al frío
- Constipación
- Astenia
- Aumento de peso
- Voz ronca
- Piel seca y pálida, cabello seco
- Bradicardia
- Hiporreflexia
- Hipotermia
- Estupor y coma

DEFICIENCIA DE ACTH. HIPOCORTICISMO SECUNDARIO

- Malestar genral
- Hipotensión postural
- Mareo ortostatico
- Hipopigmentacion
- Perdida de peso
- Datos de hipoglucemia
- Anorexia
- Perdida de enrgia
ENFERMEDAD SEVERA O MUERTE POR INSUFICIENCIA ADRENAL AGUD
Síntomas y signos de Déficit de Hormonas Hipofisarias

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2
DIAGNÓSTICO. RIA, IRMA O QUIMIOLUMINISCENCIA
MEDICIÓN BASAL

Acromegalia
Es el síndrome resultante de la elevación crónica, inapropiada y sostenida de la hormona del
crecimiento.
Cuando ocurre en la infancia antes del cierre de los cartílagos de crecimiento la enfermedad se
denomina gigantismo.
En la edad adulta el exceso de GH produce el crecimiento exagerado de las partes
acras(manos, pies, cabeza, mandíbula, lengua etc.) alteración funcional visceral y metabólica.
Epidemiología:
- Prevalencia 50-70 casos por millón
- incidencia 3-4 casos por millón
- 4ta a 6ta década de la vida
- Afecta por igual a hombres y mujeres
- 95% de los casos está asociado a tumores hipofisarios secretantes de GH, GHRF y
síndromes familiares con exceso de GH.
Síndromes hereditarios asociados a Acromegalia:

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3
Clínica y Comorbilidades:
 Crecimiento acral y aumento de tejidos 100 %
 Bocio nodular 90%
 Alteraciones menstruales 87%
 Hiperhidrosis 82%
 Cefalea 70%
 Artropatía no inflamatoria
 Síndrome de túnel carpiano 65%
 Diabetes Mellitus 56% GAA 46%
 Hipertensión arterial 32%
 Bocio 32%
 Separación de dientes
 Manifestaciones cardíacas 34% , HVI, HAS.

El tumor puede comprimir el quiasma o nervio óptico (hemianopsiabitemporal, cuadrantopsia

o ceguera).
La hipersecreción de GH causa las manifestaciones crónicas de la acromegalia: Edema e
hipertrofia de los tejidos de la cara y extremidades, manos y pies, piel grasosa y gruesa,
hirsutismo y cambios de coloración de la piel.

NEUROHIPÓFISIS

Regulación de la tonicidad:

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4
Estímulos para la secreción de Vasopresina

Efecto de la ADH en riñon: Diabetes Insípida

Es un trastorno caracterizado por una incapacidad de concentración de la orina por alteración
en la secreción de ADH o por alteración en la función de la hormona a nivel tubular.
- POLIURIA
- POLIDIPSIA
- ORINA HIPOTONICA (Sin albuminuria, glucosuria ni sedimento anormal)
- NICTURIA
- POLIURIA OSMÓTICA (Diabetes Mellitus, hipercalcemia, diuréticos etc)
- Polidipsia primaria o potomanía

GLANDULA SUPRARRENAL
Glándulaadrenal: Peso 4-8 g. 3 cm de alto, 1 cm de ancho y 5 cm de largo
Biosíntesis de Hormonas adrenales

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5
Enzimas Adrenales

Manifestaciones Clínicas de las Alteraciones de la Glándula Suprarrenal

 Aumento de Secreción de cortisol = Hipercorticismo o Enf de Cushing
 Disminución Secreción de Hormonas adrenales Cortisol= Insuficiencia adrenal o
Enfermedad de Addison
 Aumento de Secreción de Aldosterona = Hiperaldosteronismo primario
 Aumento de Secreción de Catecolaminas = Feocromocitoma

Insuficiencia Adrenal. Enfermedad de Addison

La insuficiencia suprarrenal es, desde el punto de vista clínico, la condición resultante del
déficit total o parcial de las hormonas producidas por la corteza suprarrenal.
Afecta máscomúnmente a mujeres 2-3/1, entre los 15 y 60 años
Incidencia 3-6 casos por cada 100.000 habitantes.

Hormonas Corticosuprarrenales:
 Glucocorticoides: Cortisol, capa fasicular, produccion diaria de aprox 15 mg, regulados
por ACTH
 Mineralocorticoides: Aldosterona, regulada por el sistema renina- angiotensina
 Andrógenos: Dehidroepiandrosterona (DHEA) y Sulfato de DHEA

Clasificación
 Exógena o farmacológica producida por la administración de corticoesteroides e
inhibición del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
 Endógena que se divide en primaria o Enfermedad de Addison (destrucción de la
glándula) o secundaria por daño del eje hipotálamo-hipofisario.

Etiologías primarias
• Autoinmune
• Sindromespoliglandulares autoinmunes
• Infecciosas
• Tuberculosis
• Micosis: histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis
• SIDA: CMV, Micobacteriun avis, Criptococosis
• Malignas
• Mets Ca de pulmón, mama colon

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6
 • Linfoma
• Sarcoma de Kaposi
• Infarto o hemorragia suprarrenal
• Fármacos: Metirapona, ketoconazol, mitotano, anticoagulantes
• Otras: adrenoleucodistrofia, SAF, hiperplasia suprarrenal congenita

Etiologías Secundarias
• Tumores hipofisarios no funcionantes
• Cirugía de la hipófisis
• Radioterapia
• Hipofisitis autoinmune
• Suspensión de corticoterapia crónica
• Traumatismo cráneo-encefálico con sección del tallo
• Tumores hipotalámicos primitivos y metastásicos
• Infiltración hipotálamo: sarcoidosis , histiocitosis

Síntomas y Signos
SINTOMAS SIGNOS
 Astenia  Hiperpigmentación
 Anorexia  Hipotensión arterial
 Adelgazamiento  Hiperpotasemia
 Mareos  Piel seca y deshidratación
 Náuseas y vómitos  Hipotonía muscular
 Depresión, lentitud
 Amenorrea
 Disfunción eréctil

Manifestaciones clínicas
• 3 A: Astenia, Anorexia, Adelgazamiento
• 3H: Hiperpigmentación, Hipotensión postural (mareos) , Hiperpotasemia

Crisis Addisoniana

HIDROCORTISONA IV URGENTE!!

Síndrome de Cushing
Aumento Secreción glucocorticoides
• Es el conjunto de síntomas y signos resultante de elevación persistente e inapropiada
de glucocorticoides.
• Enfermedad de Cushing producida por secreción autónoma de ACTH por la hipófisis
• Síndrome de Cushing exógeno o endógeno: ACTH dependiente o independiente.

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7
 • Edad 15- 60 años
• Mujeres 8:2
ACTH-Dependiente
• Enfermedad de Cushing
• Secreción ectópica de ACTH
ACTH- independiente
• Adenoma suprarrenal
• Carcinoma suprarrenal
• Displasia suprarrenal primaria
• Síndromes familiares

Síntomas
-Ganancia de peso: 90%.
-Alteraciones Menstruales (80%): amenorrea.
-Hirsutismo (vello en mujeres en zonas andrógeno-dependiente): 79% : el aumento de cortisol
explica el aumento de andrógenos.
-Depresión: 60% -Cefaleas: 41%.
-Sed: 30%.
-Dolor espalda: 50%.
-Infecciones respiratorias: 25%.
-Fracturas: 35%.
-Dolor abdominal: 20%.
-Caída del pelo: 13%.
-Obesidad: 90% :troncular(extremidades delgadas,tronco obeso) (40%) Generalizada (50%).
-Plétora Facial: 80%.
-Cara luna llena: 88%.
-Hematomas subcutáneos:63%. No son secundarios a traumatismo sino a la piel fina y
problemas de coagulación que tienen estas personas. (sobre todo maleolares).
-Estrías vinosas: 68%.
-Atrofia muscular: 65%.
-Giba de búfalo: 54%.
-Acné:21% : debido al aumento de andrógenos.
-Pigmentación:4%: aumento de ACTH => aumento de MS.
-Hipertensión: 87%.
-Diabetes: 55% : el cortisol aumenta el nivel de azúcar en sangre a través de gluconeogénesis.
-Intolerancia a la glucosa:19%.
-Osteoporosis:64%: el cortisol disminuye la formación ósea.
-Cálculos renales: 19% (por aumento de la calciuria).
-Infecciones: el cortisol suprime el sistema inmunológico.

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 SHOCK
El shock se define como un estado de hipoxia celular y tisular debido a la reducción de
la entrega de oxígeno y/o el aumento del consumo de oxígeno o la utilización
inadecuada de oxígeno. Esto ocurre con mayor frecuencia cuando hay insuficiencia
circulatoria manifestada como hipotensión (es decir, perfusión de tejido reducida).

TIPOS DE SHOCK

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9
 Hemorrágico:Politraumatismos.
Obstructivo: Embolia pulmonar, neumotórax hipertensivo, taponamiento
cardiaco.
Hipovolémico: Perdida de plasma o sangre. Ej: Golpe de calor
Distributivo séptico: El más frecuente.
Distributivo no séptico: se encuentra el shock anafiláctico y el neurogenico.
Cardiogénico: 16%
Clínicamente
- Los órganos nobles sufren, sobre todo el cerebro (confusión, cambios en el
estado de alerta, etc)
- Piel: vasoconstricción (palidez, frialdad, sudoración fría)
- Riñón: aumenta la creatinina y disminuye la orina.
- Corazón: Taquicardia.
- Laboratorio: Aumenta el ácido láctico y los gases.
SHOCK TOXICO: Todo rojo, eritema palmar. (Estafilococo y estreptococo
piógeno)
Lo primero que miro en un paciente hipotenso:
- Yugulares alta: IC. Severa o shock obstructivo.
- Yugulares bajas: Shock hipovolémico o distributivo (yugular casi normal:
hiperlactacidemia)

SEPSIS

Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección.

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0
El SOFA (SequentialOrganFailureAssessment) es un sistema de medición diaria de seis
disfunciones orgánicas. Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal)
proporcionando una puntuación de 0 a 24 puntos. A mayor la puntuación SOFA, mayor
será probabilidad de mortalidad. Identifica la disfunción o fracaso de los órganos.

Fascitis necrotizante: Shock distributivo

séptico.

- Estreptococo beta hemolítico del

gpo A.
- Dolor severo
- Fiebre
- Sin edema
- CPK altísima

Un imitador del shock obstructivo es el shock cardiogénico.

Se da por un infarto del ventrículo derecho.

El shock obstructivo siempre se trata con volumen.

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1
 EXAMEN VASCULAR PERIFÉRICO
FUNCIONES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
• OBJETIVOS Y FUNCIONES:

– Movimiento de fluidos en el
organismo

– Proveer transporte rápido de

sustancias

– Alcanzar lugares donde la difusión es

inadecuada

– Eliminación de substancias de
desecho.

• Semiología del sistema Arterial

• Semiología del sistema Venoso

• Semiología del sistema Linfáticos

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

 El término enfermedad arterial periférica incluye a un grupo
diverso de desórdenes que conducen
 a estenosis progresiva, oclusión o dilatación aneurismática de la aorta, ramas no coronarias
de la aorta, las arterias de los miembros superiores , las arterias viscerales y las arterias de
los miembros inferiores

EXÁMEN VASCULAR PERIFÉRICO

• Anamnesis

• Inspección

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2
• Palpación

• Auscultación

• Exámen Instrumental Índice Tobillo/Brazo o ABI (Ankle Braquial Index)

Síntomas:

• Dolor con la marcha o claudicación intermitente

• Dolor en reposo

• Isquemia arterial aguda

Prevalencia:

Factores de riesgo:

- Diabetes
- Tabaquismo
- Edad

ANAMNESIS:

• Claudicación intermitente: Dolor en los mmii relacionado con la marcha. Referido como
cansancio, calambre o molestia en los músculos

• Generalmente aparece a una distancia determinada y mas o menos constante Ej: 200 mts

• Mejora completamente al detenerse unos minutos ( <10 min) y reaparece la reiniciar la

marcha

• NO hace falta sentarse para aliviar el dolor

• Dependiendo del sitio de obstrucción el dolor puede localizarse en:

1. Región lumbar y glúteos= Aorto- ilíaca

2. Muslos= femoral

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 3. Pantorrillas= fémoro-poplíteo
 Dolor isquémico en reposo: El dolor ocurre generalmente en el pie o los dígitos, suele ser
nocturno, muy frecuentemente unilateral y suele aliviar cuando los pacientes cuelgan el
pie.
 Isquemia Arterial Aguda:Oclusión súbita de la circulación por trombo o émbolo. Aparición
de dolor intenso en pie, dígitos o pierna con palidez y frialdad. En gral. los pacientes no
suelen presentar claudicación intermitente previa. Cuando la isquemia
es severa puede haber alteraciones en la motricidad y sensibilidad. 4 P
 Pain (dolor)
 Palidez
 Parestesia
 Pulseless (sin
pulso)

DOLOR DE ACUERDO AL SITIO DE OBSTRUCCIÓN:

CLAUDICACIÓN INTERMITENTE, SÍNTOMAS Y LOCALIZACIÓN

CLÍNICA:

- Asintomático
- Claudicante (típicos y atípicos)
- Dolor en reposo
- Pérdida tisular

ESTADÍOS:

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4
ARTERIAS VISCERALES: SÍNTOMAS CRÓNICOS
• Angina Abdominal: Dolor epigástrico o periumbilical posterior a la ingesta. El paciente evita
comer a pesar de tener apetito. Pérdida de peso significativa. Suele ocurrir cuando 2 de las
tres arterias viscerales mayores están estenosadas u ocluidas

ARTERIAS VISCERALES: SÍNTOMAS AGUDOS

• Isquemia mesentérica aguda: Oclusión súbita de las arterias mesentéricas , más
comunmente por un émbolo, en paciente anciano o con FA o Estenosis mitral.
Abdomen agudo , dolor muy intenso periumbilical, sin signos peritoneales al inicio.
Puede presentar Shock.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL:

• Aneurisma de aorta abdominal(AAA) es la dilatación de la aorta ≥ 3 cm. Aorta normal
mide ≤ 2 cm

• Los aneurismas suelen ser asintomáticos y dan síntomas cuando se complican o

cuando el tamaño es importante y pueden comprimir estructuras vecinas

• Al romperse pueden presentar dolor lumbar agudo o abdominal anterior en ocasiones

asociado a hipotensión arterial o síncope

• Riesgo: ser hombre, hipertensión,dislipemia, tabaquismo, diabetes, cardiopatía

isquémica, enfermedad vascular, antecedentes familiares de AAA.

INSPECCIÓN
• Cambios de coloración

• Cambios tróficos en la piel y uñas

• Fisuras

• Ulceraciones

• Gangrena

20
5
• Eritema y úlceras digitales

• Fisuras en talon

• Ulceras por roce

• Embolización ateromatosa

• Úlcera Neuropática

PALPACIÓN
• Palpamos la temperatura en forma simétrica y
comparativa con el dorso de los dígitos

• Turgor y consistencia de la piel

• Palpación de los pulsos y aorta abdominal

LOCALIZACIÓN DE LAS ARTERIAS DE LA PIERNA

 PALPACIÓN DE LA AORTA
 PALPACIÓN DE LOS PULSOS: tibial y femoral
 EXAMEN DE LOS PULSOS: pulso dorsal del pie y pulso del tibial posterior
 PALPACIÓN DE LAS ARTERIAS DE LOS MMSS: arteria braquial y radial (realizar test de allen)
 PALPACIÓN DE LA ARTERIA CUBITAL
 PALPACIÓN DE LA CARÓTIDA COMUN Y LA SUBCLAVIA
 Auscultación de arterias carótidas en la bifurcación
 Auscultación de arterias carótidas y subclavias

TEST DE BUERGUER:

20
6
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ENF. VASCULAR PERIFÉRICA:

Índice Tobillo-brazo (ITB) o ABI ( Ankle-Braquial Index)

ITB o ABI ≤ 0.9 Enf Vascular

Periférica

EXÁMEN DEL SISTEMA VENOSO

- SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

20
7
- COMPARTIMENTOS DE LOS SISTEMAS VENOSOS

- SISTEMA VENOSO PROFUNDO

PRESIÓN HIDROSTÁTICA:

20
8
 VÁRICES
Se denominan várices a dilataciones y tortuosidad de las venas secundaria a alteraciones
valvulares

Examen del Sistema Venoso: Anamnesis

• Síntomas inespecíficos

• Dolor de pantorrillas

• Pesadez y cansancio de pantorrillas

• Prurito

• Parestesias

• Edema asimétrico

• Calambres

FACTORES DE RIESGO:

- Edad
- Familiar con enfermedad venosa
- Circunferencia de cintura

ETIOLOGÍA: Congénita, primaria y

secundaria

- Clasificación CEAP C1: Clase 1:

Telangiectasias o venas reticulare
- Clasificación CEAP C2: Clase 2:
Várices
- Clasificación CEAP C3:Clase 3:
Edema
- Clasificación CEAP C4:Clase 4:
Cambios cutáneos secundarios a
IVC
- Clasificación CEAP C5: Clase 5: Los mismos cambios cutáneos descritos más ulceración
cicatrizada
- Clasificación CEAP C6:Clase 6: Los mismos cambios cutáneos más ulceración activa.

EXAMEN FÍSICO: EL sistema venoso se examina acostado y de pie!!!

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9
• Várices en Safena interna y externa

• Edemas asimétricos o localizados:

 Con fóvea o sin fóvea

 Con inflamación o sin inflamación, fiebre o dolor
 Con remisión con reposo horizontal
 Fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ( enalapril) , AINEs,
Aspirina

Mecanismos de formación de Edema:

- Aumento de la presion hidrostática (ICC, TVP)

- Disminución de la presion oncótica (Hipoalbuminemia)
- Disminución de flujo linfático (Linfedema)
- Aumento de la permeabilidad capilar (Angioedema)
- Aumento en la retención de sodio y agua por el riñon( mantiene y genera muchos de
los edemas sistémicos)

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0
Embolia de Pulmón: siga el trombo

Factores de Riesgo para Embolia Pulmonar:

Idiopática no provocada

• Edad> 65 años ★
• Viajes en avión > 4 hs
• Tabaquismo
• Obesidad
• Polución del aire
• HTA
• Trombofilia
Secundaria o provocada
• Inmobilización>3 días
• Post-operatorio★
• Trauma
• Cáncer ★
• Terapia con estrógenos, embarazo y
puerperio, contraceptivos orales
• Enfermedades médicas agudas ej:
Neumonía, ICC
COMPLICACIONES: La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica en las
complicaciones que puede generar:

 Dermatitis.

 Ulceras.

 Linfedema crónico.

 Tromboflebitis superficial.

21
1
Infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL:
Inflamación de las venas superficiales por trombosis, NO SON INFECCIOSAS EN SU GRAN
MAYORÍA, NO SE TRATAN CON ANTIBIÓTICOS

• Várices
• Embarazo
• Obesidad
• Canalización venosa
• Cáncer, sobretodo en
• Las migratorias

Exulceración:Pérdida de sustancia superficial en las capas de la epidermis, cura sin dejar

cicatriz

Úlcera: Pérdida de sustancia mas profunda que compromete dermis y en ocasiones

hipodermis. Deja cicatriz

Diferencias entre ulceras Venosas y Arteriales

SISTEMA LINFÁTICO:
• Se filtran al intersticio aprox 24 l /día
• Aprox 90% del fluido filtrado en extremo arteriolar del capilar es reaborbido
• El 10 % remanente permanece en el tejido intersticial y es devuelto a la circulación venosa
por el sistema linfático
• La producción diaria de linfa es  2-3 litros (120 ml/h)
LINFEDEMA: edema de la extremidad causado por la disminución del transporte linfático que
trae como consecuencia la acumulación de linfa en el espacio intersticial.
Causas:

• Hipoplasia linfática.
• Insuficiencia funcional.
• Carencia de válvulas linfáticas.

21
2
 • Extirpación de ganglios linfáticos
• Irradiación de ganglios linfáticos
• Obstrucción parasitaria o tumoral

LINFEDEMA PRIMARIO

1. Congénito:

 Afecta a una o ambas extremidades, genitales o cara.

 Se presenta al momento del nacimiento.

2. Precoz o enfermedad de Meige:

 Representa el 94% de los casos.

 Mas común en las mujeres (10:1)
 El inicio se presenta durante niñez o adolescencia.
 Afecta tanto pie como rodilla.

3. Tardío:

 Constituye menos del 10% de forma primaria.

 Se manifiesta después de los 35 años.

LINFEDEMA SECUNDARIO

 Mas frecuente.

 Resulta de obstrucción y disrupción linfáticas por una causa adquirida.

 Linfedema de brazo secundario a la disección de ganglios axilares.

 Radioterapia, traumatismos y enfermedad maligna.

 A nivel mundial, la filariosis, que causa elefantiasis, es la causa mas común de linfedema
secundario.

Clasificación de la Sociedad Internacional de Linfología

Toma en cuenta 2 criterios para clasificación de linfedema:

 Blandura o dureza del miembro (que refleja los cambios fibrinoliticos de los tejidos)

 Resultado del estado del miembro afectado en 24 hrs de elevación.

Estadios del Linfedema:

• Estadio I: Edema parcial, mejora con el reposo. Puede tener fóvea

 Edema reversible
 Caracterizado por acumulación de liquido que tiene un relativo alto contenido
de proteínas y que desaparece con 24 hrs de reposo con el miembro elevado.

• Estadio II: Edema permanente con signo de Stemmer (+), acentuación de los pliegues
cutáneos

21
3
  Signo de Stemmer es (+) cuando existe imposibilidad de realizar un pliegue
 En el dorso del 2do dedo del pie o mano

• Estadio III: Aumento de volumen severa, fibrosis y proliferacion cutánea. Elefantiosis

con hiperqueratosis y papilomatosis cutánea

DIAGNOSTICO CLINICO:

Historia clínica y exploración física

 Paciente refiera pesantez y fatiga de la extremidad afectada.

 El tamaño de la extremidad se incrementa a lo largo del día y disminuye durante la noche
mientras el paciente permanece acostado.
 El edema afecta el dorso del pie y los dedos adquieren un aspecto de cubo con ángulos
rectos. SQUARING
 Hiperqueratosis de la piel.
 Escape de liquido desde las vesículas llenas de linfa.

COMPLICACIONES:

Infecciones de piel

o La piel linfedematosaesta en riesgo de sufrir rupturas y soluciones de continuidad, con las

consecuentes infecciones recurrentes.
o Celulitis

Linfangiosarcoma

o Raro tumor secundario a linfedema crónico.

o Se ve en pacientes con linfedema post mastectomía.

Alteraciones de la calidad de vida

o Morbilidad psicosocial y alterar la calidad de vida.

o Ansiedad, depresión, disfunción sexual, pánicos sociales.

Diagnóstico diferencial edema Venoso vs Linfático

LIPEDEMA: Lipodistrofia, frecuentemente familiar, dolor en el tejido graso

Equimosis. SIN EDEMA NI COMPROMISO DEL PIE

21
4
 EDEMA
 Edema es la acumulación de líquidos en el tejido intersticial que da lugar a los siguientes
síntomas y signos:
 Tumefacción de miembros sup o inferiores
 Tumefacción en la cara , párpados y escroto
 Acumulación de líquidos en las cavidades pleurales, peritoneal o pericárdica
 Mecanismos de formación de Edema
 Aumento de la presion hidrostática (ICC, TVP)
 Disminución de la presión oncótica (Hipoalbuminemia)
 Disminución de flujo linfático (Linfedema)
 Aumento de la permeabilidad capilar (Angioedema)
 Aumento en la retención de sodio y agua por el riñon (mantiene y genera muchos de
los edemas sistémicos)

Equilibrio de frakstarling

FISIOPATOLOGIA

21
5
EXÁMEN FÍSICO

 Distribución: Localizado o Generalizado.

 Simetría
 Coloración de la piel
 Patología de la piel circundante
 Temperatura
 Dolor
 Consistencia
 Mejoría con el decúbito
 Otros síntomas agregados: disnea , ortopnea, ictericia, oliguria, nicturia, cianosis,
ronquidos
 Otras enfermedades conocidas, cirrosis, infarto agudo de miocardio, HTA, Diabetes,
Uso de fármacos, etilismo etc.

Edemas asimétricos o localizados:

21
6
Con fóvea o sin fóvea
Con inflamación o sin inflamación, fiebre o dolor
Con remisión con reposo horizontal
Fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ( enalapril) , AINEs, Aspirina
• Mecanismos de formación de Edema
 Aumento de la presion hidrostática (ICC, TVP, Obstrucción de las venas cava superior
e inferior, Obesidad)
 Disminución de la presión oncótica(Hipoalbuminemia) Síndrome nefrótico,
hepatopatía, desnutrición
 Disminución de flujo linfático (Linfedema, Obesidad)
 Aumento de la permeabilidad capilar (Angioedema)
 Aumento en la retención de sodio y agua por el riñon (mantiene y genera muchos de
los edemas sistémicos)
Filariasis
• Es la causa mas común en el mundo
• Endémica en 72 países
• Afecta 5-10% de la población de Africa, India y Sudamérica.
Linfedema
Nuestro medio
• Posterior a resección de ganglios axilares o centinelas post cáncer de mama o
melanoma
• Radioterapia
• Linfedema precoz 15-35 años
• Congénito
• Linfedema tardío
Tipos de edemas
 Edema localizado con eritema
 Edema localizado por aumento de la permeabilidad

Dx de edemalocalizado de los MMII

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7
Edemas simétricos o generalizados:
 Antecedentes IAM, Miocardiopatía, ETOH, Diabetes Mellitus ,Hepatitis, tóxicos,
Fármacos, Enfermedades autoinmunes, etc.
 Síntomas acompañantes Disnea, oliguria, fatiga distención abdominal
 Signos R3 o galope, PVY , Hepatomegalia o esplenomegalia, ictericia, Ascitis etc.
 Aumento de peso brusco
 Laboratorios

MECANISMOS DE FORMACIÓN DE EDEMA

 Aumento de la presion hidrostática (ICC, TVP,
Obstrucción de las venas cava superior e
inferior, Obesidad)
 Disminución de la presión
oncótica(Hipoalbuminemia) Síndrome
nefrótico, hepatopatía, desnutrición
 Disminución de flujo linfático (Linfedema,
Obesidad)
 Aumento de la permeabilidad capilar
(Angioedema)
 Aumento en la retención de sodio y agua por
el riñon(mantiene y genera muchos de los
edemas sistémicos)
 Depósito de substancias como mucopolisácaridos(Mixedema)

GRADOS DE EDEMAS SEGÚN SU MAGNITUD

 GI: leve depresión y desaparición inmediata
 GII: depresión hasta 4 mm y desaparición en 15 seg
 GIII: depresión de hasta 6 mm y recuperación en 1 min
 GIV: depresión profunda de 1 cm y persistencia 2-5 min
GRADOS DE EDEMAS SEGÚN SU MAGNITUD
 Describir en los mmii el sitio de compromiso: tobillo, pierna, muslo, glúteos , dorso etc.

21
8
  Con o sin fóvea
 Consistencia
 Con o sin anasarca o edemas gralizados: ascitis, hidrotórax, derrame pericárdico
 Edemas asociados a Fármacos
Gralizados o simétricos
 Bloqueantes del Calcio: Nifedipina, Diltiazem, Amlodipina
 Corticoesteroides
 AINEs
 Estrógenos
 Rosiglitazona
 Hidralazina, minoxidil
 Pregabalina
 iMAO

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE EDEMAS BILATERALES O GENERALIZADOS

EDEMAS ESPECIALES
• Mixedema
• Lipedema
• Edema en esclavina o de la cara
• Mixedema pretibial

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9
ENFERMEDAD DE GRAVES
 Bocio difuso
 Exoftalmía u oftalmopatía
 Dermopatía con depósito de mucopolisacáridos, mixedema pretibial

Trombosis venosa profundaEco Dopplerc

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0
Diagnóstico BioquímicoDímero D

EMBOLIA DE
PULMON

• Se denomina embolismo pulmonar a la oclusión de la

vasculatura pulmonar por un émbolo.

• Si migra un trombo se llama trombo-émbolo. Pero puede

haber embolia de gas, bacterias, líquido aminiótico, tumor
etc.

• Los síntomas y signos del trombo-embolismo pulmonar son

inespecíficos, por lo cual se debe confirmar el diagnóstico
con estudios complementarios.

FACTORES DE RISGO
 Idiopática no provocada

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1
 • Edad> 65 años ★
• Viajes en avión > 4 hs
• Tabaquismo
• Obesidad
• Polución del aire
• HTA
• Trombofilia
 Secundaria o provocada
• Inmobilización >3 días
• Post-operatorio ★
• Trauma
• Cáncer ★
• Terapia con estrógenos, embarazo y puerperio, contraceptivos orales
• Enfermedades médicas agudas ej: Neumonía, ICC
Criterios de Ginebra Revisado

TROMBO-
EMBOLISMO
VENOSO
• Enfermedad frecuente, incidencia en la población general 1:1000/año, en mayores de
65 años 1:100.

• El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular y la 2da causa de muerte

hospitalaria.

• Mortalidad a 3 meses del TEP ≈ 8-17%

• ≈3% de los pacientes con TEP desarrollarán Hipertensión Pulmonar

• Evaluar factores de riesgo para TEV, en especial en los hospitalizados: Caprini para los
pacientes quirúrgicos y Padua para los pacientes médicos

• Pensar en el diagnóstico tanto en pacientes ambulatorios como internados. Utilizar los

score de probabilidad pre-test: Score de Wells (TVP) o Ginebra (EP)

• PREVENCIÓN de acuerdo al riesgo

• SCORE DE CAPRINPacientes Quirúrgicos

22
2
 • SCORE DE PADUAPacientes Médicos

HIPERTENSIÓN PULMONAR
La hipertensión pulmonar se define como un aumento en la presión media de la arteria
pulmonar > 25 mm ( VN 14± 3 mm Hg)
CAUSAS
 Hipertensión Pulmonar arterial
• Idiopática
• Hereditarias
• Drogas
• Enf del tejido conectivo
 Enf veno-oclusiva pulmonar
Secundaria a cardiopatía izquierda
• Disfunción ventricular izquierda
• Valvulopatías mitral

22
3
 Secundaria a Enf pulmonar o hipoxia
• EPOC
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Hipoventilación alveolar
 Secundaria a Embolismo Pulmonar
 Mecanismo incierto
SÍNTOMAS
• Disnea
• Síncope
• Dolor torácico
• Fatiga o intolerancia al ejercicio
• Edemas ( disfuncion VD)
• Síntomas vinculados a la enfermedad de base
CONFIRMACIÓN
• Ecocardiograma
• Rx de Tórax y ECG
• TAC de tórax
• Cateterismo cardíaco derecho
• Centellograma Ventilación Pulmonar
• OTROS ESTUDIOS SEGÚN LA CAUSA

22
4
 OSTEOARTICULAR
 Los trastornos musculo-esqueléticos son la principal causa de
consultas clínicas en EEUU.
 Lumbalgia es un desafío diagnóstico importante 5 causa de consulta
y el 95% su origen es inespecífico
 El dolor musculo esquelético es una causa importante de
discapacidad relacionada con el trabajo.

Estructuras articulares: Compuesta por cápsula cartílago membrana

sinovial y líquido sinovial.
Estructuras extraarticulares: Ligamentos, tendones y bursas. Músculos
fascias huesos nervios y piel.

ANAMNESIS
 Dolor Profundo O Referido
 Debilidad Muscular
 Dolor Articular Monoarticular /Oligoarticular/Poliarticular
 Dolor cervical
 Dolor lumbar
 Dolor periarticular

¿DÓNDE DUELE?
 Generalizado
 Localizado
 Definir si es articular o extraarticular
 El dolor es más localizado cuanto más superficial y periférico es.
 Es importante pedirle al paciente que localice el dolor.

¿CUÁNDO DUELE?
 Horario: Matinal vs Vespertino
 Posición: En la cama con el apoyo con la carga de la articulación
 Movimiento: Alivia o empeora EL DOLOR

Orienta el mecanismo del dolor: si es inflamatorio vs mecanico o referido vs somatico

¿COMO COMENZÓ EL DOLOR?

 Agudo

 Subagudo

¿EN QUE CIRCUNSTACIAS APARECIO?

 Evento desencadénate ¿traumatismo?

¿COMO ES?
 Agudo urente punzante

 Sordo mal localizado

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5
¿INTENSIDAD?

¿MANIFESTACIONES ASOCIADAS?
 Síntomas en otros órganos

• Piel

• Ganglios

• Sintomas Sicca

• Colon Irritable-Cefalea sueño no reparador

• Cambio de coloración de las manos con el frío.

• Síntomas neurológicos

• Debilidad muscular

• DISCAPACIDAD

 Manifestaciones sistémicas: Fiebre anorexia decaimiento astenia

¿EVOLUCION?
¿RESPUESTA AL TRATAMIENTO?
¿SINTOMAS INFLAMATORIOS ASOCIADOS?
¿CAPACIDAD FUNCIONAL?
DOLOR ARTICULAR ¿ES INFLAMATORIO O NO?
 DOLOR: Dolor a la palpación (tenderness)

 CALOR: Aumento de temperatura local

 RUBOR: eritema

 AUMENTO DE TAMAÑO: Tumefacción (Swelling)

 ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN: Impotencia funcional

 RIGIDEZ: Alteración de la función que varia de acuerdo a las horas del día

22
6
ARTRITIS
DATOS SUBJETIVOS
• Rigidez matinal

• Dolor articular

• Presencia de fatiga

• Limitación Funcional

EXAMEN FÍSICOSINOVITIS
 Derrame articular

 Inflamación (Aumento de temperatura)

 Limitación de la movilidad

 Mal alineamiento o deformidad articular

METODOS COMPLEMENTARIOS
• Ecografía Power doppler
• RMN
• VSG PCR

COMPROMISO ARTICULAR O EXTRAARTICULAR

• FIebre
• Rash Morbiliforme
• Inicio súbito (3 días)

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7
SEMIOLOGIA ARTICULAR
• El diagnóstico es eminentemente clínico. Un correcta anamnesis y examen físico hace el
diagnóstico en la mayoría de los casos.

• El auge de los métodos complementarios surge en sitios donde el tiempo es menor para
examinar los pacientes

• LA falta de entrenamiento hace que los métodos complementarios tengan más importancia

• El correcto examen es irreemplazable. Para Diagnóstico y seguimiento

ARTRITIS REUMATOIDEA
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica cuya expresión
clínica más importante es una poliartritis erosiva junto con pruebas serológicas de
autorreactividad.
Afecta entre 0,2% y 1% de la población de América Latina y es mucho más común en mujeres
que en hombres, con una relación de 6-8:1.
Sin tratamiento son esperables la incapacidad progresiva y la invalidez al cabo de un lapso que
va de pocos meses a 20 años de evolución, dependiendo de la presencia de factores
pronósticos.

DIAGNOSTICO

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8
Evaluación de la actividad.
Pronóstico y elección de tratamiento
Medir actividad de la enfermedad
EVALUAR DOLOR y ACTIVIDAD de la enfermedad por parte del paciente y el médico
EXAMEN FISICO + LABORATORIO

EXPLORACION ARTICULAR SISTEMATICA

• Exploración de la simetría, el alineamiento articular las deformidades óseas y la
tumefacción.

• Inspección y palpación de las estructuras óseas y blandas que rodean la articulación: Piel,
atrofia muscular nódulos dolor a la palpación .

• Intervalo de movimiento y maniobras para verificar la estabilidad de la articulación que

define la integridad de los ligamentos bursas y tendones especialmente cuando es de
origen traumatico o en busca de causas de discapacidad

• Evaluación de inflamación TUM-Calor-Eritema

• SISTEMÁTICA : Orden mediante el cual no se deja nada sin ver. En general se realiza junto lo
osteo-articular neurológico y evaluación de la fuerza

• Donde comenzar y donde terminar.

• Ante todo conocer el rango de movimiento de cada articulación.

• Conocer las estructuras presentes en cada localización

22
9
 • Conocer los territorios sensitivos y motores de metámera y nervio a la hora de
evaluar el compromiso del SNP y Columna.

ATM
• Con el paciente sentado

• Explorar los maseteros temporales y pterigoideos.

• Explorar la apertura bucal con las manos en la ATM .

• Buscar crepitación o clic que se debe a lesiones del disco (traumático o mala oclusión) o a
sinovitis de la ATM

• Examinarlo cuando se examina cabeza y cuello.

• Junto con pares craneales.

HOMBRO
• Con el paciente sentado

• Recordar la anatomía Articulaciones: Acromioclavicular –glenohumeral y

esternoclavicular.

• Músculos:

 Escapulohumeral
 Axiocapular
 Axiohumeral

• Otras estructuras Bursas tendones

• Rangos de movimientos:

 Abducción aducción
 Rotación externa e interna
 Flexión extensión
• PATOLOGIAS:
1. Compromiso Manguito rotadores
2. Compromiso de Biceps
3. Compromiso en articulación glenohumeral (sinovial o artrosis)o
acromioclavicular
4. Compromiso Labrum (estabilidad del hombro)
5. Compromiso de la Bursa SASD
6. Compromiso Oseo

• Afectación articular: Pérdida de la extensión completa ocupación del espacio

articular puede haber compromiso cubital

• Dolor de inserción de los supinadores: Epicondilitis lateral (codo de tenista)

• Dolor en la inserción de los pronadores epicondilitis medial (codo de glofista)

• Compromiso bursa olecraneana: Infección trauma artritis por cristales

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0
MANO

• Exploración de las articulaciones IFD-

IFP MCF Muñeca
• Dolor espontáneo- a la palpación –
tumefacción-Movilidad
• Presencia de tenosinovitis (dolor en
movilidad activa)
• Exploración de la fuerza de
prehensión y sensibilidad
• Presencia de nódulos o atrofia
muscular
• Tinel Phalen (mediano)
• Fuerza de oposición del pulgar
• Fuerza interóseos.
• Flexión extensión de la muñeca
• Compromiso articular (artrosis- artritis)
• Compromiso de tendones
• Nódulos

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1
• Compromiso Neuropatía por atrapamiento

CADERA
• Inspección acostado movilidad pasiva
• Inspección de la marcha
• Signo de trendelemburg
• PATOLOGIAS
 Dolor articular propiamente dicho
 Compresión radicular L4
 Bursitis trocanterea
 Tendinitis del Glúteo medio
 Fractura de pelvis
 Meralgia parestésica
 Dolor óseo MTS Paget

RODILLA

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2
• Inspección acostado sentado y en la marcha

• Bursa suprapatelar: Liquido sinovial por encima de la rótula

• Flexión y extensión acostado

• Rotación interna y externa sentado

• Maniobras De estabilidad de la rodilla (cajón y bostezo)

• Maniobras para menisco

• Bursa suprapatelar: Liquido sinovial por encima de la rótula

• Signo de la tecla

• Crujido rótula

• Movilidad de la rótula

• Hueco poplíteo

• PATOLOGIAS:

 Artrosis
 Artritis
 Compromiso meniscal y ligamentario
 Bursa anserina quiste de backer
 Tendinitis

TOBILLO-PIE

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3
• Inspección palpación

• Rango de movimiento pasivo movilidad activa

• Debilidad en síndromes de atrapamiento neurológico o neuropatías

• Patología articular

• Patologia del tendón de Aquiles

• Bursa preaquileana

• Fascitis plantar

• Distención tendinosa: TP- Peroneos

AGORITMO DIAGNOSTICO
DOLOR MUSCULO ESQUELETICO
1- ¿Es intra o extrarticular?

2-¿Es Agudo o Crónico?

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4
3-¿Hay Inflamación?

4- ¿Cuántas y que articulaciones están Inflamadas?

23
5
CONCLUSIONES
• La semiología anamnesis y examen físico son muy importantes en pacientes con dolor
musculoesqueletico.

• Tener una sistemática de examen ayudara a disminuir los errores diagnósticos.

• En articulaciones proximales o profundas o axial a veces los métodos complementarios son

más necesarios para definir la estructura afectada.

• Deben conocer las maniobras básicas para abordar cada articulación.

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6
23
7