Ldiaz, IS-Tropodoroe9
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REVISTA ARGENTINA
Y ATENCIÓN CONTINUA DE PACIENTES CON CÁNCER
DE SALUD PÚBLICA Y NECESIDADES PALIATIVAS
FECHA DE RECEPCIÓN: 17 de enero de 2020
FECHA DE ACEPTACIÓN: 25 de junio de 2020 Demonstrative model for early identification and continuous care
FECHA DE PUBLICACIÓN: 27 de agosto
de 2020
of cancer patients with palliative needs
FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Instituto * Vilma Adriana Tripodoro1,2. Dra. en Salud, Bienestar y Calidad de Vida.
Nacional del Cáncer, Argentina. Victoria Llanos1,2. Lic. en Enfermería.
Silvina De Lellis2. Lic. en Sociología. Mg. en Estadística.
*AUTORA DE CORRESPONDENCIA: María Cecilia Salazar Güemes1. Médica, Especialista en Oncología.
[email protected] Gustavo Gabriel De Simone2,3. Médico, Magíster en Medicina Paliativa.
1
Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
2
Instituto Pallium Latinoamérica, Argentina.
3
Hospital de Gastroenterología Carlos B. Udaondo, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina.
RESUMEN. INTRODUCCIÓN: Los cuidados paliativos (CP) se incorporaron en la salud pública de muchos países con gran variabilidad e inequidad.
Argentina posee una incidencia de cáncer media-alta y el Programa Nacional de Cuidados Paliativos no identifica la población diana. El instrumento
NECPAL CCOMS-ICO© identifica enfermos con necesidades paliativas. Combina una pregunta (¿Le sorprendería que su paciente falleciera en
el próximo año?) con indicadores específicos. El objetivo fue identificar precozmente y mejorar la asistencia integral de pacientes con cáncer y
necesidades paliativas. Se reporta la implementación de una intervención sanitaria (Programa Modelo de Atención Paliativa). MÉTODOS: Se
incluyó a todos los pacientes oncológicos del hospital universitario (julio de 2014- julio de 2016). Se entrevistó a sus 10 médicos en 69 sesiones
individuales con el NECPAL. Se diseñó un programa demostrativo en 4 etapas. RESULTADOS: Hubo 317 pacientes, 57% con necesidades paliativas
(NECPAL+). Como resultado de la implementación, el 94% (n=172) de 183 pacientes NECPAL+ fueron derivados a CP (frente a 28% antes del
programa); media de seguimiento de 7,4 meses y 183 fallecieron (28 en domicilio). Se superaron estándares de calidad de estructura, proceso y
resultado. DISCUSIÓN: Por primera vez en Argentina, esta intervención sanitaria incluyó a casi la totalidad de pacientes con cáncer y necesidades
paliativas tempranas en un programa de asistencia continua hasta su fallecimiento en el hospital o domicilio.
ABSTRACT. INTRODUCTION: Palliative care (PC) was incorporated into the public health of many countries with great variability and inequity.
Argentina has a medium-high incidence of cancer and the National Palliative Care Program does not identify the target population. The
NECPAL CCOMS-ICO© tool identifies patients with palliative needs. It combines a reflexive question (Would you be surprised if your patient
died in the next year?) with specific indicators. The objective of this study was the early identification and improvement of comprehensive
care for patients with cancer and palliative needs. The implementation of a health care intervention is reported (Palliative Care Model
Program). METHODS: All cancer patients from the hospital (July 2014-2016) were included. Their 10 physicians were interviewed in 69
individual sessions with NECPAL. A 4-stage demonstration program was designed. RESULTS: There were 317 patients, 57% with palliative
needs (NECPAL+). As a result of the implementation, 94% (n=172) of the 183 NECPAL+ patients were referred to PC (versus 28% before
the program); there was a mean follow-up time of 7.4 months and 183 people died (28 at home). The quality standards of structure,
process and outcome were exceeded. DISCUSSION: For the first time in Argentina, this health care intervention allowed almost all cancer
patients with early palliative needs to be included in a program of continuous care until death in hospital or at home.
INTERVENCIONES SANITARIAS - Tripodoro VA. Modelo demostrativo de identificación precoz y atención continua de pacientes con cáncer
y necesidades paliativas. Rev Argent Salud Publica. 2020;12:e9.
INTERVENCIONES SANITARIAS
TABLA 1. Instrumento NECPAL CCOMS-ICO, indicadores generales de progresión y severidad, e indicadores específicos por patologías, versión 1.0.
Elección/Demanda o necesidad de AP ¿El paciente o su cuidador principal han solicitado la realización de tratamientos paliativos/de confort de forma
exclusiva o proponen limitación del esfuerzo terapéutico?
¿Los profesionales de la salud consideran que el paciente requiere actualmente medidas paliativas o
tratamientos paliativos?
Indicadores funcionales Dependencia funcional grave establecida (Barthel <20)
Pérdida de dos o más ABVD a pesar de la intervención terapéutica adecuada o impresión clínica de deterioro
(sostenido, intenso/severo, progresivo, irreversible) no relacionado con proceso intercurrente
Indicadores nutricionales Albúmina sérica <2,5 g/dl, no relacionada con descompensación aguda
Pérdida de peso >10% o impresión clínica de deterioro nutricional (sostenido, intenso, progresivo, irreversible)
no relacionado con proceso intercurrente
Distrés emocional Presencia de distrés emocional con síntoma psicológico (sostenido, intenso, progresivo) no relacionado con
proceso intercurrente agudo
Síndrome geriátrico (en los últimos 6 meses) Úlceras por decúbito persistentes (estadios III-IV), infecciones con repercusión sistémica a repetición (>1),
síndrome confusional agudo, disfagia persistente, caídas (>2)
Comorbilidad Índice de Charlson
Uso de recursos Dos o más ingresos urgentes (no programados) en centros hospitalarios debido a enfermedad crónica en el
último año.
Necesidad de cuidados continuos complejos/intensos, tanto en una institución como en domicilio
Cáncer (un solo criterio) Diagnóstico confirmado de cáncer metastásico o que presente escasa respuesta o contraindicación de
tratamiento específico, brote evolutivo en transcurso de tratamiento o metástasis en órgano vital
Deterioro funcional significativo (PPS <50%)
Síntomas persistentes mal controlados o refractarios a pesar de optimizar tratamiento
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, Disnea de reposo o a mínimos esfuerzos entre exacerbaciones
dos o más criterios) Síntomas físicos o psicológicos de difícil manejo, a pesar de tratamiento óptimo
VEF1 <30% o criterios de obstrucción; CVF <40%; DLCO <40% Cumplimiento de criterios de oxigenoterapia
Ingresos hospitalarios recurrentes (>3 ingresos en 12 meses por exacerbaciones respiratorias)
Enfermedad cardíaca crónica (dos o más criterios) Insuficiencia cardíaca NYHA estadio III o IV, enfermedad valvular grave o enfermedad coronaria extensa no
revascularizable
Disnea o angina de reposo o mínimos esfuerzos
Síntomas físicos o psicológicos de difícil manejo, a pesar de tratamiento óptimo
Fracción de eyección (<30%) o hipertensión pulmonar grave (>60 mmHg)
Insuficiencia renal asociada (FG <30 L/min)
Ingresos hospitalarios con síntomas de insuficiencia cardíaca/cardiopatía isquémica recurrentes (>3 en último año)
Enfermedad hepática crónica grave (un criterio) Cirrosis avanzada: estadio Child C, MELD-Na Score >30 o al menos una de las siguientes complicaciones
médicas: ascitis refractaria, síndrome hepatorrenal o hemorragia digestiva alta por hipertensión portal
persistente con fracaso al tratamiento farmacológico y endoscópico
Carcinoma hepatocelular: presente, en estadio C o D (BCLC)
Enfermedad renal crónica grave (un criterio) Insuficiencia renal grave (FG <15) en pacientes no candidatos a tratamiento sustitutivo o trasplante
Enfermedad neurológica crónica (1): ACV (un Durante la fase aguda (<3 meses post ACV): estado vegetativo persistente o de mínima conciencia >3 días
criterio) Durante la fase crónica (>3 meses post ACV): complicaciones médicas a repetición (neumonía por aspiración,
pielonefritis, fiebre recurrente, úlceras por decúbito estadio III-IV o demencia con criterios de severidad post ACV)
Enfermedad neurológica crónica (2): enfermedad Deterioro progresivo de la función física y/o cognitiva a pesar de tratamiento óptimo
motoneurona (EM) y Parkinson (dos Síntomas complejos y difíciles de controlar
criterios o más) Problemas del habla/aumento de dificultad para comunicarse Disfagia progresiva
Neumonía por aspiración recurrente, disnea o insuficiencia respiratoria
Demencia (dos criterios o más) Criterios de severidad: GDS/FAST 6c o más
Criterios de progresión: pérdida de 2 o más ABVD en los últimos 6 meses a pesar de intervención terapéutica
adecuada, o aparición de dificultad para tragar, o negativa a comer en pacientes que no recibirán nutrición
enteral o parenteral
Criterios de uso de recursos: múltiples ingresos (>3 en 12 meses, por procesos intercurrentes: neumonía por
aspiración, pielonefritis, septicemia, etc.) que condicionen deterioro funcional y/o cognitivo)
Abreviaturas: ABVD = actividades básicas de la vida diaria; PPS = Palliative Performance Scale; BCLC = Barcelona clinic liver cancer; ACV = accidente
cerebrovascular; DLCO = difusión pulmonar de monóxido de carbono; VEF1 = volumen de espiración forzada 1 seg.; CVF = capacidad vital forzada; FG = filtrado
glomerular; NYHA = New York Heart Association; GDS/FAST = Global Deterioration Scale/Functional Assessment
FIGURA 1. Etapas de diseño e implementación no consecutivas del FIGURA 2. Identificación y estratificación de pacientes en niveles según
programa Modelo de Atención Paliativa (MAP). la metodología NECPAL CCOMS-ICO
situación basal porque antes de este trabajo no se realizaban Estos hallazgos son de importancia para la implementación
mediciones de calidad en ninguna de estas instituciones. del enfoque paliativo en todos los niveles de atención, tal
Como producto de integración de las recomendaciones y como recomienda la OMS, y demuestra la factibilidad de un
procedimientos, se diseñó un Programa Demostrativo Mode- programa continuo demostrativo acorde a las necesidades
lo asistencial para pacientes con enfermedades oncológicas específicas de los pacientes y sus familias1,14. La capacidad
avanzadas y necesidades paliativas: MAP. de un instrumento como el NECPAL para detectar un cambio
en una medida (por ejemplo, la necesidad de un enfoque
DISCUSIÓN paliativo en su tratamiento oncológico) puede reflejar una
Por primera vez en Argentina, esta intervención sanitaria modificación de la situación clínica del paciente respecto al
demostrativa (MAP) permitió incluir al 94% de los pacientes mejor control de los síntomas y otros aspectos, lo que es
identificados con cáncer y necesidades paliativas tempranas importante para los estudios de intervención.
(NECPAL+) en un programa de asistencia continua hasta su En esta población, más de la mitad de los pacientes
fallecimiento en el hospital o domicilio19. Adicionalmente, se tenían necesidades paliativas con enfermedad oncológica
evaluó la calidad y se utilizó un programa para los últimos avanzada y marcado deterioro funcional y nutricional. Las
días de vida con estándares internacionales (PAMPA©). Se cifras superan a las publicadas en hospitales universitarios
superó ampliamente la disponibilidad usual de recursos (donde cerca del 40% de los pacientes fueron NECPAL+),
del sistema de salud para el seguimiento y fallecimiento probablemente por la edad de la población4,19.
en domicilio12. Según los datos de la situación basal retrospectiva, las
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.
Cómo citar este artículo: Tripodoro VA. Modelo demostrativo de identificación precoz y atención continua de pacientes con cáncer y necesidades
paliativas. Rev Argent Salud Publica. 2020;12:e9.
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