Desarrollo cardiovascular en el periodo embrionario

El desarrollo del sistema cardiovascular en el ser humano comienza a aparecer hacia la

mitad de la tercera semana del desarrollo intrauterino, cuando el embrión ya no es capaz
de satisfacer sus necesidades nutritivas por mecanismos primitivos. Al inicio, las
sustancias nutritivas se difunden desde la sangre materna al interior de una serie de
canalículos, y la circulación de los líquidos por estos canales se realiza por difusión y
osmosis. Posteriormente, se formará el corazón como elemento impulsor principal.

En el humano, la morfogénesis cardíaca ocurre entre la tercera y sexta semana del

desarrollo intrauterino. El sistema cardiovascular es el primero en alcanzar una madurez
funcional durante el desarrollo embrionario(2). Evoluciona fundamentalmente a partir de
la lámina esplácnica del mesodermo lateral y recibe una contribución importante de
células de las crestas neurales y una considerable inducción del endodermo en sus
etapas iniciales.

El corazón se inicia en la placa cardiogénica del mesodermo embrionario con la

formación del tubo cardíaco y termina con la formación del corazón definitivo.

Hacia el 19 día de vida, surgen en la hoja esplácnica cardiógena del mesodermo unas
agrupaciones celulares llamadas wolffianos que forman dos cordones macizos
bilaterales y simétricos, a ambos lados de la línea primitiva a nivel del nodo primitivo.
Posteriormente, crearán puentes entre ellos a modo de red, hasta fusionarse
completamente (Fig. 1).
Formación del tubo cardiaco (Fig. 2)

Figura 2. Formación del tubo cardíaco.

El día 22 este esbozo se ahueca y forma el tubo cardiaco. La porción cefálica se pliega
ventral caudal y hacia la derecha, mientras que la porción auricular caudal en dirección
dorso craneal y hacia la izquierda, formando el asa cardiaca que se completa a los 28
días. En esta fase del desarrollo, se diferencian las primeras dilataciones:

• Una porción bulboventricular o segmento arterial, con dos segmentos:

- El bulbo arterial que formará en su tercio proximal la porcion trabeculada del

ventrículo derecho. La porción media o cono arterial formará los infundíbulos y la parte
distal los tractos de salida de los ventrículos.

- El ventrículo primitivo del que surgirán los dos ventrículos. La unión entre el
ventrículo y el bulbo cardíaco se denomina surco bulboventricular o agujero
interventricular primario.

• Porción auriculosinusal o segmento venoso, dará lugar a la aurícula común y,

posteriormente, las aurículas. Inicialmente, se encuentra fuera de la cavidad epicárdica.

• La unión auriculoventricular donde se encontrará el futuro canal auriculoventricular,

en este momento, es aún una región muy estrecha.

Las células que forman el tubo cardíaco conforman el futuro endocardio.

Simultáneamente a los cambios estructurales del tubo cardíaco, la matriz extracelular
que rodea al endotelio forma la hoja mioepicárdica, separada de la pared endotelial por
la gelatina cardíaca, que dará lugar al miocardio y al epicardio o pericardio visceral (3).

No existen una correlación exacta de una mutación de un gen y un defecto cardíaco

aislado concreto. Existen varias familias de factores de transcripción, desde las fases
iniciales que evidencian la regionalización de los grupos celulares (Pitx2 se expresa en
cresta precardíaca izquierda, pero no en la derecha, Irx4 y HRT determinan las regiones
en sentido ántero-posterior) y la diferenciación de las mismas (la familiar GATA
determina la especificación de las células a tejido miocárdico, bHLH [basic hélix-loop-
helix], son específicos de la musculatura estriada y su expresión se modifica de forma
asimétrica en las distintas cámaras ventriculares).
Defectos en las fases iniciales de la embriogénesis, durante la regionalización de los
grupos celulares, darán lugar a ectopia cordis o síndromes de heteroataxia.

Tabicamiento cardiaco
La tabicación intracardiaca comienza el día 27 y termina el día 37 y ocurre en distintas
regiones.

Tabicamiento auricular (Fig. 3)

Figura 3. Tabicamiento auricular.

Al final de la cuarta semana, desde el techo de la aurícula común, crece una cresta
falciforme denominada septum primum en dirección hacia la cruz cordis, dejando un
orificio entre ambas estructuras denominado septum primum.

Desde las almohadillas endocárdicas, crece otra cresta celular que cierra el ostium
primum. En la porción superior del septum primum, aparecen perforaciones que van a
formar el ostium secundum, que corresponde al agujero oval foramen permeable o
conducto de Botal(4).

La aurícula derecha aumenta de tamaño al incorporarse la prolongación sinusal. La

aurícula izquierda primitiva también aumenta de tamaño y su pared posterior entra en
contacto con los esbozos pulmonares en desarrollo, para terminar formando las cuatro
venas pulmonares.

Al final de la formación del tubo cardíaco, las paredes lisas comienzan a formar
trabéculas en torno al agujero interventricular primario.

Los defectos de tabicación, tanto auriculares como ventriculares, son el tipo más
frecuente de cardiopatía congénita. Factores de transcripción NKX2, TBX5 y GATA4,
están implicados en estos procesos.

Una resorción excesiva del septum primum o el desarrollo insuficiente del septum
secundum darán lugar a una comunicación interauricular ostium secundum. La ausencia
de tabicación total auricular dando lugar a un corazón trilocular biventricular. El cierre
precoz del agujero oval provoca hipertrofia del corazón derecho e hipoplasia del
izquierdo.
Desarrollo del seno venoso

A mediados de la cuarta semana, el futuro corazón recibe sangre de dos prolongaciones

izquierda y derecha, cada una de las cuales recibe, a su vez, sangre de la vena vitelina u
onfalomesentérica, la vena umbilical y la vena cardinal. En la quinta semana, se oblitera
la vena onfalomesentérica y, en la décima semana, la cardinal común de ese lado,
convirtiéndose la prolongación izquierda en la vena oblicua izquierda y el seno
coronario.

En el lado derecho, se oblitera en la quinta semana la vena umbilical. Posteriormente, la

prolongación derecha se incorpora a la aurícula derecha para formar la parte lisa de esta
aurícula.

Tabicamiento del canal auriculoventricular (Fig. 4)

Figura 4. Tabicamiento del canal aurículo-ventricular.

Inicialmente, el canal auriculoventricular va a comunicar con el ventrículo izquierdo

primitivo y está separado del bulbo cardíaco por el reborde bulboventricular;
posteriormente, crecerá hacia la derecha para comunicarse con ambos ventrículos. Al
final de la cuarta semana, se formarán dos rebordes mesenquimáticos llamados
almohadillas endocárdicas auriculoventriculares superior e inferior, que crecen para
fusionarse a la quinta semana, formando los orificios auriculoventriculares.
Posteriormente, aparecen las almohadillas auriculoventriculares laterales que formarán
las futuras válvulas mitral y tricúspide, y los músculos papilares. El tejido muscular será
sustituido por tejido conectivo cubierto de endocardio.

Cuando las almohadillas endocárdicas no se fusionan, darán lugar a un canal

auriculoventricular. Si lo hacen de forma parcial, provocaran una comunicación
interauricular ostium primum y/o una comunicación interventricular perimembranosa,
según las almohadillas afectadas.

La obliteración del orificio auriculoventricular derecho, junto con la fusión o ausencia

de las valvas de la tricúspide, provocará una atresia tricúspidea.

Tabicamiento del tronco arterioso y del cono arterial (Fig. 5)

Figura 5. Tabicamiento del cono arterioso y formación de las válvulas aórtica y
pulmonar.

La tabicación del bulbo arterial se produce al final de la quinta semana, cuando

aparecen dos crestas bulbares que crecen desde la parte alta del bulbo hacia el saco
aórtico, formando una espiral que corresponde al tabique aórtico pulmonar, dividiendo
al tronco en un canal aórtico y otro pulmonar.

De forma simultánea, crecen en el cono arterial otros dos rebordes o almohadillas

similares por las paredes dorsal derecha y ventricular izquierda, que van a crecer y a
unirse de manera distal, dividiendo el cono arterial en una porción anterolateral que va a
formar el infundíbulo del ventrículo derecho y una porción posteromedial que va a
formar el infundíbulo del ventrículo izquierdo.

La división desigual del cono es el origen de la tetralogía de Fallot, que es el defecto

más frecuente de esta región. Si estos rebordes descienden en línea recta, en vez de en
espiral, se producirá una trasposición de los grandes vasos. Cuando estos rebordes no
descienden completamente o no se fusionan entre sí, la malformación que se produce es
el truncus arterioso; puesto que también participan en la formación de la parte superior
de los ventrículos, ambas alteraciones se acompañan con frecuencia de comunicación
interventricular.

El gen GATA6 y el cofactor TFAP-2β se han relacionado con los defectos del tracto de
salida que se encuentran en la tetralogía de Fallot. La deleción 22q11 es la responsable
de los defectos de los tractos de salida que se encuentran en el síndrome de Di George,
el velocardiofacial y la anomalía conotrunca-cara.

En la fase final del tabicamiento del tronco, aparecen dos tubérculos que formarán las
válvulas semilunares pulmonar y aórtica respectivamente.

Si las válvulas semilunares se fusionan a una distancia variable, se producirán atresia

valvular aórtica o pulmonar, según la región afectada. Si la fusión es completa,
aparecerán atresia valvular aórtica o atresia de la válvula pulmonar.

La ausencia del ligando JAGGED-1 o la inhibición de la señalización NOTCH 1-4 se

han relacionado con defectos de formación de la aorta y de su tracto de salida. Estas
alteraciones se han encontrado también en el síndrome de Alagille, que asocia estenosis
pulmonar. El 50% de los pacientes con síndrome de Noonan, que asocian estenosis
pulmonar con displasia de la válvula pulmonar, presentan ganancia de función del
gen PTPN11.

Tabicamiento de los ventrículos

El tabique interventricular definitivo está formado por tres porciones:

1. La inferior deriva de células que se expanden desde el tabique primitivo muscular en

la cuarta semana.

2. La anterosuperior deriva de la proliferación de las crestas bulbares.

3. La membranosa anteroposterior deriva de la almohadilla endocárdica. El espacio que

comunica ambos ventrículos, entre el borde libre del tabique interventricular muscular y
las almohadillas endocárdicas, disminuye de tamaño cuando termina de formarse el
tabique del cono, con el crecimiento de la almohadilla endocárdica inferior,
transformándose en la porción membranosa del tabique interventricular.

Defectos en la unión de las diferentes porciones, dará lugar a comunicaciones

interventriculares.

Formación del sistema de conducción

El sistema de conducción deriva también del mesénquima cardiogénico. El día 23, el
corazón empieza a latir en sentido cefalocaudal. Inicialmente, el marcapasos se
encuentra en la porción caudal del tubo cardíaco izquierdo. Más tarde, esta función la
asume el seno venoso y, al incorporarse este a la aurícula derecha, el tejido de
marcapasos se halla próximo a la desembocadura de la cava superior, formando el nodo
sinoauricular. De manera que lo primero que late es el bulbo arterial, la aurícula y el
seno venoso. El nodo auriculoventricular y el haz de His derivan, por un lado, de la
pared izquierda del seno venoso y, por otro, de las células del canal auriculoventricular.
A partir del día 24, la sangre ya circula por todo el embrión.

Desarrollo del sistema vascular (Fig. 6)

Figura 6. Arcos aórticos y formación de la aorta.

Entre la cuarta y la quinta semanas de desarrollo, se forman los arcos faríngeos, cada
uno con su propio nervio craneano y su propia arteria. Estas arterias nacen del saco
aórtico, que envía una rama a cada nuevo arco, de forma secuencial, de craneal a caudal,
dando lugar a cinco pares de arterias, denominados arcos aórticos. El arco V o no se
forma o sufre luego una regresión, permaneciendo los arcos I, II, III, IV y VI.

El tercer arco aórtico forma la carótida primitiva y la primera porción de la carótida

interna, el resto de carótida interna se forma por la porción craneal de la aorta dorsal; la
carótida externa es un brote del tercer arco aórtico. Del sexto arco nace una rama hacia
el esbozo pulmonar que dará lugar al segmento proximal de la arteria pulmonar derecha
y desde su lado izquierdo el conducto arterioso. El gen GATA6 se ha relacionado con la
persistencia del ductus arterioso.

Existen distintas teorías sobre la alteración embriológica exacta que da lugar a la

coartación y a la hipoplasia de arco aórtico(5-8). La teoría hemodinámica explicará esta
patología por las alteraciones del flujo sanguíneo a nivel del istmo aórtico durante la
vida fetal, tratando asimismo de explicar las malformaciones del tracto de salida
izquierdo que se asocian con frecuencia (hipoplasia de la aorta, del VI y/o su tracto de
salida, de la válvula mitral, lesiones estenóticas de la válvula aórtica…). La teoría
embriogénica encuentra el origen en un desarrollo anormal del segmento derivado del
cuarto arco faríngeo izquierdo en su progresión cefalocaudal, de modo que la falta de
migración en sentido cefálico de la arteria subclavia izquierda se originaría en el lugar
de la coartación, lo que daría lugar a una retracción cuando el ductus se cierra. Y, por
último, la teoría que se basa en el crecimiento anormal del tejido ductal dentro de la
aorta, lo que apoyaría el papel de este tejido en la forma más común: la coartación
yuxtaductal.