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    Formato 4 - Ficha Deteccion Sas

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    Este documento contiene una ficha de detección de síndrome de apnea del sueño (SAS) que recopila información sobre el paciente, incluidos antecedentes médicos, familiares y de sueño. La ficha evalúa el riesgo de SAS a través de un examen físico, antecedentes de accidentes vehiculares y una entrevista. El médico debe determinar si se requiere una evaluación más exhaustiva antes de certificar la aptitud del paciente para conducir basándose en criterios como somnolencia excesiva, falta de trat

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    Este documento contiene una ficha de detección de síndrome de apnea del sueño (SAS) que recopila información sobre el paciente, incluidos antecedentes médicos, familiares y de sueño. La ficha evalúa el riesgo de SAS a través de un examen físico, antecedentes de accidentes vehiculares y una entrevista. El médico debe determinar si se requiere una evaluación más exhaustiva antes de certificar la aptitud del paciente para conducir basándose en criterios como somnolencia excesiva, falta de trat

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    FORMATO 4 - FICHA DETECCION SAS

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    FICHA DE DETECCIÓN DE S.A.S.

    1. FILIACIÓN

    Apellidos y Nombres Fecha:


    DNI F. Nacimiento: Sexo M ( ) F( )
    Área de trabajo: Tipo Licencia:
    Empresa
    Trabaja de noche Si ( ) No ( ) # días trabajo: # días descanso
    Años que trabaja en dicho horario de trabajo _______________ años
    2. ANTECEDENTES PERSONALES

    Ápnea del sueño Si ( ) No ( ) Último control:


    HTA: Si ( ) No ( ) Medicación:
    Polisomnografía (PSG) realizada alguna vez: Fecha de última
    Si ( ) No ( ) PSG:
    Antecedente de choque
    Si la respuesta es NO pase a 3
    de vehículo:
    Detalle lo siguiente de los antecedentes del (los) choques (incidentes o accidentes):

    SI NO
    Criterio 1: Se “cabeceó” y por ello le ocurrió un accidente (incidente) con un vehículo (alguna vez)
    Criterio 2 (2 o más es positivo)
    Accidente ocurrido entre las 0 horas y las 7 de la mañana o entre las 13 y 15 horas (tarde)
    No hubo evidencia de maniobra evasiva del chofer para evitar la colisión
    Colisión frontal del vehículo
    Vehículo que invadió el otro carril o se desvió sin causa aparente
    La unidad cayó a un barranco, río o chocó contra un poste, puente, edificio u otra estructura estática
    sin causa aparente
    Chofer viajaba solo en el vehículo
    Chofer no tenía copiloto y cumplía o acababa de terminar una jornada larga de trabajo (más de 8
    horas)
    Clasificación del (los) “Choques” o accidentes vehiculares del postulante (marque solo una categoría) SI NO
    Accidente confirmado por Somnolencia (Criterio 1 positivo)
    Accidente con alta sospecha de somnolencia (Criterio 2 positivo)
    Accidente con escasa evidencia/ sospecha por somnolencia (Solo 1 ítem de Criterio 2)
    No se dispone de datos suficientes para clasificar el (los) incidentes
    Accidente no debido a somnolencia (información suficiente que descarta la somnolencia)
    3. ANTEC. FAMILIAR DE ÁPNEA DEL SUEÑO: Si ( ) No ( ) Indique:

    4. ENTREVISTA AL PACIENTE:

    SI NO
    En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que ronca al dormir
    En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que hacer ruidos al respirar
    mientras duerme
    En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que deja de respirar cuando
    duerme (pausa respiratoria)
    Comparado con sus compañeros, usted siente que tiene más sueño o cansancio que ellos
    mientras trabaja

    Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal


    saber y entender. En caso de ser requeridos, los
    resultados del examen médico pueden ser revelados, en
    términos generales, al Departamento de Salud
    Ocupacional de la compañía. Los resultados pueden ser
    enviados a mi médico particular de ser considerado Firma del trabajador o postulante Índice Derecho
    necesario.
    DNI: ______________________
    5. EXÁMEN FÍSICO:
    Peso (kg): _________ Talla (mts): _________ IMC (Kg/m2): _________
    (> 35 es de alto riesgo)
    Varón (menor de 43,2 cm, es normal) Mujer (menor de 40.6 cm, es normal)
    Circunferencia de cuello: ____cm
    Normal: Si ( ) No ( ) Normal: Si ( ) No ( )
    HTA nueva Si ( ) No ( )
    P. Sistólica: _______ mm Hg P. Diastólica: ______ mm Hg
    Evaluación de vía aérea superior MALLAMPATI (marque con una X)

    6. CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN
    *Ampliación: oximetría, polisomnografía, seguimiento de tratamiento y/o interconsulta. SI NO

    Requiere ampliación antes de certificar aptitud para conducir. (un criterio positivo)
    Criterio A: Excesiva somnolencia determinada por Escala de Epworth mayor de 15 o cabeceo
    presenciado durante la evaluación (espera), antecedente de accidente por somnolencia o con
    alta sospecha por somnolencia (ÚLTIMO AÑO)

    Criterio B: Antecedentes de SAS sin control reciente o sin cumplimiento de tratamiento (con
    CPAP o cirugía).

    Criterio C: Historia de higiene de sueño sugiere SAS (ronquidos + pausas respiratorias +


    Epworth >10)

    Criterio D: Cumple con 2 o más de los siguientes:

    IMC mayor o igual a 35


    Hipertensión Arterial
    Circunferencia del cuello anormal
    Puntuación de Epworth mayor de 10 y menor de 15
    Evaluación de vía aérea superior patológico (Mallampati III o IV)

    Nombre y Apellidos del Médico – Nº de Colegiatura

    Observaciones/recomendaciones:

    Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal


    saber y entender. En caso de ser requeridos, los
    resultados del examen médico pueden ser revelados, en
    términos generales, al Departamento de Salud
    Ocupacional de la compañía. Los resultados pueden ser
    enviados a mi médico particular de ser considerado Firma del trabajador o postulante Índice Derecho
    necesario.
    DNI: ______________________

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