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    FT - 097 - DC Formato Disentimiento Informado Remision o Procedimiento

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    Eddier Ayarza Montiel
    Este documento es un formulario de disentimiento informado para remisiones y/o procedimientos médicos en el que el paciente rechaza ser remitido y acepta los riesgos de permanecer en la institución. El paciente firma el formulario junto con un testigo y el médico tratante, indicando la fecha, hora y lugar.

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    Título original

    FT -097 - DC FORMATO DISENTIMIENTO INFORMADO REMISION O PROCEDIMIENTO

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    SALUD DARIEN IPS S.A.

    SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD


    DISENTIMIENTO INFORMADO PARA REMISIÓN Y/O PROCEDIMIENTOS
    FT - 097 - DC VERSIÓN:01 Fecha realización formato Agosto 2017

    DISENTIMIENTO INFORMADO PARA REMISIÓN Y/O PROCEDIMIENTOS


    (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981)

    Institución ________________________________ Historia clínica _____________________

    (Nombre) RECHAZO SER REMITIDA A: __________________________________________________

    El doctor(a) _________________________________________________________________ me ha explicado claramente


    y yo he entendido que la remisión es necesaria por razones médicas. Igualmente el doctor(a) me ha explicado que los
    riesgos de rechazar la remisión y de mi decisión de permanecer en esta institución son:
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    ACEPTO ESTOS RIESGOS BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD.

    Firma del paciente ________________________________________


    c.c. _____________________________ expedida en _____________

    Huella Índice derecho

    Firma del testigo: _________________________________________________


    c.c. _____________________________ expedida en _____________

    Huella Índice derecho

    En calidad de: ___________________________________________


    Firma del médico _________________________________________
    Reg. No. _______________________________________________

    Ciudad, fecha y hora _______________________________________

    LUZ ESTHER SALAS ARGEL


    ELABORADO POR:
    DIRECCIÓN DE CALIDAD

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