REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL DEL ESTADO MÉRIDA “KLEBER
RAMÍREZ”
PNF RADIOIMAGENOLOGÍA

PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE CUELLO UTERINO

TSU. Rosangela
TSU. Carlos Mora
TSU. Fabio Vielma
TSU. Fatima La Cruz
Docente:
Lcdo. Ismael Suarez

Marzo, 2024
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Los cánceres ginecológicos son más comunes en países con bajos recursos. El cáncer cervical es
uno de los más comunes en mujeres en la India y la cuarta causa más común de cáncer en
mujeres en el mundo. La cirugía con o sin radioterapia es comúnmente usada para para tratar el
cáncer uterino, el vulvovaginal y el cáncer cervical en etapa temprana. La radioterapia juega un
papel importante en el manejo del cáncer cervical, donde se usa rutinariamente en escenarios
radical/curativo, adyuvante y paliativo [1,2].

Radioterapia y relaciones dosis-respuesta

El objetivo de la radioterapia es lograr el control loco-regional del cáncer mientras se preserva

las funciones de los tejidos normales. Los tumores sólidos poseen una fracción variable de clones
celulares que proliferan como cualquier otro tejido normal en el cuerpo. Todos los clones
tumorales deben ser erradicados para lograr la cura. Para mejorar las chances de cura, las dosis
de radiación pueden ser aumentadas en proporción a los clones que se encuentran en el tumor.
Un incremento en la dosis de radiación puede aumentar también las reacciones tóxicas y/o
agudas. La toxicidad aguda aumentada puede ser aceptable, toda vez probado que se recupera sin
efectos deletéreos para la calidad de vida de una paciente sobreviviente. Los efectos tardíos de la
radioterapia pueden tener su origen en el daño del colon rectosigmoides, la vejiga, el intestino
delgado, los huesos pélvicos o femorales y la médula ósea. Los efectos a largo plazo de la
radiación sobre los tejidos pueden ser minimizados mediante la reducción de los campos de
radiación, el uso de blindaje apropiado y, donde sea posible, la aplicación de técnicas de
radiación conformacional dando dosis diferenciales para enfermedad subclínica y enferma
grosera mientras se respeta los tejidos normales vecinos que no contienen tumor.

Dosis tolerada de radiación

La tolerancia del cérvix y del útero a la radiación es usualmente más que 200 Gy. Con estas
dosis, la tasa de necrosis es menor del 1%. La mucosa vaginal proximal y distal pueden ser
tratadas con hasta 140 Gy y 100 Gy, respectivamente. Los umbrales de dosis reportados para
fístula vesicovaginal y rectovaginal son 150 Gy y 80-90 Gy, respectivamente. Sin embargo, estas
fístulas pueden ocurrir con dosis aún más bajas cuando la base de la vejiga y el tabique
rectovaginal han sido groseramente infiltrados por tumor. Los efectos adversos inducidos por la
radioterapia y sus manifestaciones dependen del tipo de tejido irradiado. Tejidos que responden
más rápido, como la piel y la mucosa intestinal, tienen un alto recambio celular y evidencian
daño por radioterapia alrededor de 2 a 3 semanas posterior a la radioterapia. Los tejidos que
responden más tardíamente, tales como la médula espinal, pared rectal, vejiga y riñones, tienen
un recambio celular más lento. El daño por radioterapia en estos tejidos se expresa meses o años
después de la radioterapia, a medida que la población celular irradiada entra lentamente en la
fase activa del ciclo celular. En resumen, la tolerancia a la radiación es relativamente mayor para
el cérvix y vagina y menor para los órganos adyacentes.

Radioterapia en cuello uterino

Radioterapia radical para el cáncer cervical

El estándar de tratamiento para los cánceres cervicales etapa FIGO Ib2-IIIb es la radioterapia
radical con o sin quimioterapia concomitante con cisplatino. La radioterapia radical para el
cáncer cervical consiste de una combinación de radioterapia externa (EBRT) para la pelvis
abarcando el útero, cérvix, parametrios y ganglios pélvicos. Ésta es seguida por braquiterapia al
tumor primario. El objetivo es entregar una dosis equivalente a 80-85 Gy EQD2 (dosis
equivalente en 2 Gy por fracción) al punto A. La radioterapia radical/quimio-radioterapia
concomitante planificada debiese completarse dentro de 8 semanas. Tiempos totales de
tratamiento más prolongados conllevan resultados más pobres [3].

Detalles de la radiación externa

Se recomienda el uso de fraccionamiento convencional, con una dosis de 40-50,4 Gy en 1,8 a 2

Gy por fracción en un período de 4-6 semanas. Campos anterior-posterior (AP-PA) o 4 campos
pueden ser usados. El blindaje de las esquinas de los campos de radiación es útil en reducir la
dosis al recto, vejiga e intestino delgado, reduciendo por lo tanto las toxicidades.

Planificación de la radiación

Ya sea una planificación guiada por fluoroscopia o por tomografía computarizada (TC) pueden
ser usadas para la radioterapia externa (EBRT). La planificación mediante TC hay ido
aumentado en su uso debido a la amplia disponibilidad de simuladores basados en TC en muchos
centros alrededor del mundo. La planificación convencional mediante fluoroscopia es
usualmente realizada con la paciente en posición supina. Donde existe camillas de vientre, las
pacientes pueden ser planificadas y tratadas en posición prona. Esto ayuda a rechazar las asas de
intestino delgado fuera de la pelvis hacia el abdomen. Bajo fluoroscopia, las referencias óseas
son usadas para delimitar los campos. Para la técnica de dos campos AP-PA, el límite superior
del campo de tratamiento pélvico se ubica en L4-L5 o en el inter-espacio L5-S1. La extensión
inferior del campo pélvico se ubica a nivel de la mitad del pubis o el límite inferior del foramen
obturatriz o a nivel de una línea 2-3 cm debajo del nivel más inferior de compromiso vaginal.
Marcadores radio-opacos pueden ser ubicados en la cavidad vaginal para identificar la
enfermedad en el cérvix o vagina. Los campos pueden ser extendidos superiormente si se
sospecha enfermedad metastásica microscópica o grosera en los ganglios periaórticos. Los
límites laterales del campo pélvico se ubican al menos 1,5-2 cm lateral al reborde pélvico (pared
lateral ósea pélvica). Los límites laterales pueden ensancharse y los blindajes de las esquinas
pueden reducirse en pacientes obesas para compensar los movimientos de la paciente durante el
tratamiento. El uso de la técnica de cuatro campos conlleva menor toxicidad por radiación
comparado con la técnica de dos campos AP-PA. En la técnica de cuatro campos
(anteriorposterior y campos bilaterales), el límite anterior del campo debiese ubicarse 1 cm
anterior al pubis para cubrir adecuadamente el fondo uterino y la extensión anterior del grupo
ganglionar iliaco externo. El límite posterior debiese estar en la vértebra S3 para incluir los
ganglios pre-sacros localizados en frente de la primera y segunda vértebra sacra y ligamentos
uterosacros. Bloques personalizados para blindar la región antero-superior del intestino delgado
y la región anorectal inferior en los campos laterales son útiles en reducir la toxicidad tardía de
estos tejidos. Adicionalmente, los ganglios inguinales debiesen ser incluidos si la enfermedad se
extiende dentro o más allá del tercio inferior de la vagina.

Planificación basada en tomografía computarizada (TC)

Habitualmente se usa una planificación mediante TC con contraste endovenoso (cortes de 3-5
mm de grosor) del abdomen y pelvis y con marcadores fiduciales de la piel. El contraste
endovenoso permite diferenciar entre vasos sanguíneos y ganglios. La planificación
conformacional con 2 campos AP-PA o con 4 campos, con bloques o colimadores multihoja, se
planea después de contornear varias estructuras y blancos individualmente. Varias técnicas
conformacionales de radiación han sido usadas. Estas incluyen la técnica de radiación
conformacional tridimensional (3D-CRT), radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con o
sin guía mediante imagen (IGRT).

Resultados sobre la enfermedad con radioterapia radical exclusiva

Para cánceres en etapa temprana (IB-IIA), se reportan tasas de control local de 75% y de 60%-
62% de sobrevida libre de enfermedad a 8 años de seguimiento. Los resultados sobre la
enfermedad son mejores con tumores más pequeños donde tanto la EBRT y la braquiterapia han
sido usadas. Para la enfermedad avanzada, el resultado es mejor para la etapa FIGO IIB (65%-
70% a 8 años) comparado con etapa FIGO IIIB (40% a 8 años). La radioterapia radical
convencional con 2 Gy por fracción y dosis total más alta con braquiterapia intracavitaria sin
quimioterapia concomitante mejora la sobrevida libre de enfermedad, lo cual ha sido reportado
en países con escenarios de pocos recursos [4]. El resultado mejora con el refinamiento de los
protocolos de tratamiento, con una aproximación terapéutica multimodal y con mejoras en el
cumplimiento del tratamiento planificado [4].

Recurrencia local después de radioterapia primaria

El único tratamiento potencialmente curativo de la falla local después de radioterapia primaria es

la cirugía, una vez probado que la recurrencia está limitada al cérvix o el útero. A menudo se
requiere de la exanteración pelviana debido a la fibrosis pélvica post radiación o si márgenes
libres no son posibles de alcanzar entre la vejiga y el recto. La cirugía de salvataje está
contraindicada cuando además de la recurrencia central hay compromiso de la pared lateral
pélvica o frente a la presencia de enfermedad extrapelviana. La triada de edema de la pierna
unilateral, dolor ciático y obstrucción ureteral es indicativo de extensión de la enfermedad a la
pared lateral de la pelvis e implica enfermedad no resecable. La cirugía de salvataje debiese ser
llevada a cabo sólo en centros equipados con las dependencias necesarias y que cuenten con la
experiencia en el manejo de cirugías complejas y sus complicaciones. El pronóstico de la
enfermedad recurrente es mejor en pacientes con intervalos libre de enfermedad mayores de 6
meses y con una recurrencia de 3 cm o menos en diámetro, localizada centralmente. Luego de
una adecuada selección de pacientes, la sobrevida a 5 años con exanteración pelviana está en el
orden del 30% y en aquellas en las cuales es factible la histerectomía es de 60%.
Alternativamente, en un grupo seleccionado de pacientes con recurrencia local, la re-irradiación
de salvataje con braquiterapia puede ser considerada. El resultado con re-irradiación es mejor en
casos con intervalos libres de enfermedad más largos y si no hubo toxicidad tardía con la
radioterapia previa. Esto es alcanzado con dosis más altas de braquiterapia [5].

Morbilidad asociada a la radioterapia

Las complicaciones agudas se manifiestan durante el tratamiento, las complicaciones subagudas

ocurren entre 3 y 6 meses, y los efectos tardíos se manifiestan después de los 6 meses de
tratamiento.

Radioterapia convencional con o sin quimioterapia concurrente

Durante la radioterapia pélvica, la mayoría de los pacientes experimenta fatiga y diarrea leve a
moderada, la cual responde al reposo y al uso de antidiarreicos. Algunas mujeres experimentan
irritación vesical. Estos síntomas agudos aumentan cuando se combina con quimioterapia
concurrente o cuando se usa radioterapia extendida. Las pacientes que reciben quimioterapia
concurrente pueden experimentar adicionalmente toxicidad hematológica o nefrotoxicidad
(cisplatino). Las secuelas tardías que siguen a la radioterapia comúnmente afectan al recto, la
vejiga y el intestino delgado. Estos efectos son dependientes de la dosis de radiación y
usualmente se hacen evidentes en el seguimiento prolongado. Las toxicidades tardías reportadas
de grado III y IV (aquellas que requieren de hospitalización o de intervención) oscilan entre 5%
y 15%. En pacientes tratadas con braquiterapia guiada por imágenes, la incidencia de tales
efectos por radioterapia se reduce a menos del 3% [6]. Las secuelas rectales tardías descritas
incluyen tenesmo crónico, telangiectasias y sangrado profuso, úlceras rectales y estenosis (5%-
8%). Éstas son usualmente vistas durante los 18 a 36 meses de seguimiento. Las opciones de
tratamiento incluyen enemas de corticoides, coagulación con plasma de argón, láser, o aplicación
de formalina a las zonas de mucosa afectadas. Ocasionalmente puede ser necesario una
colostomía de derivación. Las complicaciones vesicales tardías pueden incluir hematuria,
necrosis y raramente fístulas vesciovaginales o uretrovaginales. La incidencia de toxicidad tardía
grado III/IV de la vejiga después de radioterapia radical es de 4%-8%. Cuando otras medidas
fallan, el uso de terapia con oxígeno hiperbárico (HBOT) puede ser intentada en el manejo de la
hematuria. Sin embargo, su uso permanece controversial [7]. Las secuelas de intestino delgado
tardías pueden manifestarse como enteritis crónica, obstrucción intestinal subaguda, perforación
y/o estenosis. La incidencia de toxicidades tardías sintomáticas grado III/IV posterior a
radioterapia radical es de 3%-12%. Estas secuelas son más comunes en pacientes que reciben
radioterapia adyuvante después de cirugía radical, especialmente linfadenectomías
transperitoneales. Esto es debido a los efectos acumulativo y aditivos que resultan de combinar
dos terapias radicales mayores [1]. La mayoría de los pacientes tratados con radioterapia radical
tienen teleangiectasias y fibrosis de la vagina, y acortamiento significativo de la vagina lo que
conlleva menor satisfacción sexual dolor con el coito. Estas complicaciones pueden ser
minimizadas mediante la entrega de consejería y el entrenamiento en el uso de crema de
estrógenos con cilindros vaginales al momento de la radioterapia. La aplicación semanal de
estrógenos con cilindros vaginales debiese continuarse en todas las mujeres independiente de su
estatus sexual. Esto es necesario para evitar el adelgazamiento de la mucosa vaginal evitando por
tanto el goteo vaginal, lo cual puede ser percibido por las pacientes como un signo de recurrencia
del cáncer. La actividad sexual regular es capaz comúnmente de estirar la vagina. Durante el
coito, se aconseja el uso de lubricantes en base oleosa más que en base acuosa.

Técnicas modernas de radiación

En las últimas dos décadas se ha producido un progreso rápido en las técnicas de entrega de
radiación en paralelo con los avances en tecnología e imagenología. Las técnicas más nuevas de
EBRT, tales como la IMRT, la terapia guiada por imágenes (IGRT), y la radioterapia guiada por
PET-CT, han sido utilizadas en el tratamiento de los cánceres cervicales. A la fecha no existe
evidencia que apoye una sobre la otra. Estas técnicas conformacionales de EBRT involucran la
delimitación del tumor grosero y de los volúmenes de enfermedad subclínica y los
órganos/tejidos normales lo que requiere del conocimiento de la anatomía como habitualmente se
observa en las imágenes de cortes (TC/RM/PET, etc.). El blanco de la radiación incluye el
volumen tumoral grosero (GTV), lo cual incluye la enfermedad que involucra el cérvix y la
extensión al parametrio, pared vaginal, útero, y ganglios linfáticos junto a los linfáticos que los
interconectan. El volumen blanco clínico (CTV) incluye el cérvix completo, el útero, y el
parametrio hasta la pared lateral pélvica y los 2 cm superiores de la vagina por debajo del límite
más inferior del compromiso tumoral grosero. El volumen blanco de planificación (PTV) incluye
los márgenes adecuados por fuera del CTV. Existen guías clínicas publicadas para la
delimitación del CTV ganglionar/linfático en cáncer cervical [8,9]. Debiese recordarse que estas
terminologías y convenciones son adoptadas a través de acuerdo mutuo por varios organismos de
radio-oncología y no son basados en cualquier resultado de estudios de tratamiento donde se
detalle la dosis/respuesta o los patrones de falla. Ciertamente, el contorneo del tejido normal es
importante, como el modo conformacional de la EBRT tales como la IMRT la cual puede
respetar de manera óptima los tejidos normales sin comprometer la dosis al blanco a tratar. Sin
embargo, los movimientos día a día de los órganos durante el curso de la radioterapia continúan
siendo un problema. Tejidos normales específicos que son contorneados son la vejiga, el recto, el
sigmoides, el intestino delgado y grueso, y la médula ósea [10]. Las ventajas potenciales de usar
las técnicas más nuevas de EBRT son las siguientes:

 Limitar la dosis a los tejidos normales: este factor es de importancia fundamental e irá
adquiriendo cada vez más relevancia en el futuro con la práctica de aumentar las dosis al
volumen blanco [10]

 Escalamiento de la dosis al volumen tumoral grosero (primario y ganglios) es teóricamente una

aplicación importante del IMRT en cualquier sitio. Para cáncer cervical, la braquiterapia excluye
la mayoría de dicha necesidad en el sitio del tumor primario. Sin embargo, en etapas localmente
avanzadas con una geometría inapropiada y con un tamaño de la enfermedad residual que no es
aceptable para la braquiterapia, entonces la IMRT puede ser usada [11,12].

 Aplicación simultánea de sobreimpresión o ‘boost’ a regiones blanco especiales puede ser

logrado con IMRT. Estas regiones pueden incluir los ganglios pelvianos o paraórticos o el tercio
lateral del parametrio [10].

 Tratamientos radicales a los ganglios linfáticos paraórticos: aunque la etapificación FIGO no

cambia con la identificación de ganglios linfáticos paraórticos sólo por imágenes, debiesen
tratarse. Recientemente, varios autores han prescrito de 60-66 Gy con quimioterapia concurrente
y han demostrado un buen control local con toxicidades aceptables [13]. Sin embargo, los efectos
del escalamiento de dosis en sobrevida a largo plazo aún no han sido vistos.
 Referencias Bibliográficas

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