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CAPÍTULO 25: Enfermedad hemolítica aloinmune del recién nacido

DEFINICIÓN
En esta enfermedad, hay transferencia del feto a la madre de eritrocitos, lo que da por resultado inmunización de la madre. A continuación, la
transferencia transplacentaria de anticuerpos antieritrocito maternos al feto acorta el lapso de vida de los eritrocitos del feto o del recién nacido.

Las manifestaciones son anemia hemolítica, ictericia y hepatoesplenomegalia fetales; en casos más graves, también ocurren anasarca y
kernícterus.

PATOGENIA
En 75% de los embarazos se suscita paso transplacentario asintomático de eritrocitos.

Si hay una incompatibilidad de grupo sanguíneo entre la madre y el feto, la probabilidad de inmunización materna aumenta con el volumen de
cualquier hemorragia transplacentaria.

Alrededor de 95% de las embarazadas tienen hemorragia fetomaterna de menos de 0.1 mL en el momento del parto.

En alrededor de 1.0% de los partos se presenta hemorragia fetomaterna intraparto de más de 30 mL.

Es más probable que ocurra hemorragia transplacentaria de volumen más grande en el momento del parto o durante procedimientos obstétricos
invasivos.

El riesgo de sensibilización aumenta con cada trimestre del embarazo, y es más grande (65%) en el momento del parto.

La transfusión fetomaterna puede aparecer en el momento de muestreo de vellosidades coriónicas, amniocentesis, aborto terapéutico, cesárea,
traumatismo abdominal y otras situaciones.

Las transfusiones de sangre o los abortos previos también pueden inmunizar a la madre.

Los anticuerpos maternos contra eritrocitos se ubican dentro de tres clases: anticuerpos dirigidos contra el antígeno D en el grupo sanguíneo Rh,
anticuerpos dirigidos contra los antígenos A o B, y anticuerpos dirigidos contra cualquiera de los antígenos eritrocitarios restantes.

El antígeno D del sistema de grupo sanguíneo Rh está involucrado en casi todos los casos graves.

Sin profilaxis, se produce inmunización en alrededor de 12% de quienes tienen riesgo con un feto RhD­positivo, compatible en cuanto a ABO, y
2% de éstos con un feto RhD­positivo, incompatible en cuanto a ABO.

La inmunoglobulina G (IgG) anti­D cruza la placenta y lleva a un resultado positivo de la prueba de antiglobulina, así como a hemólisis en el
lactante.

En la enfermedad hemolítica por ABO, la madre por lo general es de tipo O y el feto es A o B.

En circunstancias ordinarias, los anticuerpos anti­A y anti­B causan hemólisis leve, rara vez grave. Se han descrito muchos otros anticuerpos
causales, pero son menos comunes (véase Epidemiología, más adelante).

EPIDEMIOLOGÍA
La distribución
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 En circunstancias ordinarias, los anticuerpos anti­A y anti­B causan hemólisis leve, rara vez grave. Se han descrito muchos otros anticuerpos
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causales, pero son menos comunes (véase Epidemiología, más adelante).
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EPIDEMIOLOGÍA
La distribución de antígenos de grupo sanguíneo entre diferentes grupos étnicos determina su riesgo de enfermedad hemolítica aloinmune.

Alrededor de 16% de los estadounidenses de ascendencia europea son Rh negativos, en comparación con 8% de los de ascendencia africana, 5%
de los de ascendencia asiática­india y 3% de quienes tienen ascendencia china.

Más de 50 antígenos diferentes de eritrocitos se han asociado con aloinmunización materna y con enfermedad hemolítica aloinmune, con
gravedad variable.

Las mujeres tienen antígenos naturales al grupo sanguíneo A o B (p. ej., madre tipo O), o bien, pueden presentar otros anticuerpos para los cuales
no se realizan pruebas de detección antes de transfusión de sangre.

En los programas de detección prenatales se identifican anticuerpos en alrededor de 0.2% de las embarazadas.

Después de anti­RhD, los grupos sanguíneos que siguen quedan involucrados más a menudo en aloinmunización: Rh (C, e, E, e), Kell, Duffy, Kidd y
MNS.

La presencia de anticuerpos maternos no es predictiva de enfermedad hemolítica autoinmunitaria porque: 1) pueden ser anticuerpos IgM y no
cruzan la placenta, 2) los antígenos pueden no estar presentes sobre eritrocitos fetales o su densidad es muy baja, 3) es posible que la
concentración de anticuerpo en la sangre materna sea muy reducida, 4) la subclase de anticuerpos Ig tal vez no interactúa con eritrocitos fetales y,
5) otros factores mitigantes.

DATOS CLÍNICOS
Distinciones entre aloinmunización ABO y RhD

Las enfermedades hemolíticas RhD y ABO difieren en varios aspectos (cuadro 25–1).

— La enfermedad hemolítica ABO puede ocurrir en: 1) madres con eritrocitos O y fetos con eritrocitos grupo sanguíneo A o B, 2) madres de
tipo B y fetos de tipo A y, 3) madres de tipo A y fetos de tipo B.

— Hay incompatibilidad ABO en 15% de los embarazos del grupo O, pero la enfermedad hemolítica del feto o del recién nacido sucede en
alrededor de 2% de los nacimientos.

— La frecuencia baja de enfermedad hemolítica ABO es el resultado de que casi todos los anticuerpos anti­A y anti­B son IgM, que no cruzan
con facilidad la placenta.

— Las pruebas prenatales para anticuerpos anti­A o anti­B no son predictivas de la aparición de enfermedad hemolítica aloinmune debido al
tiempo de expresión impredecible de A o B sobre eritrocitos fetales y el sumidero para anticuerpos maternos proporcionado por otros
tejidos del feto que expresan antígeno A o B.

— La incompatibilidad ABO puede observarse durante el primer embarazo debido a anti­A y anti­B preexistentes en la madre. No sucede así
en la aloinmunización RhD, a menos que la madre haya quedado inmunizada con anterioridad por transfusión o, rara vez, por compartir
agujas con una persona RhD­positiva que abusa de drogas por vía intravenosa.

— La enfermedad hemolítica aloinmune ABO suele dar por resultado ictericia neonatal que requiere fototerapia, pero sólo en escasas
ocasiones exige exanguinotransfusión. También pueden ser evidentes anemia moderada y hepatoesplenomegalia leve.

— La incompatibilidad fetomaterna ABO rara vez lleva a enfermedad grave (esto es, hidropesía fetal).

— En algunos grupos étnicos se observa un grado un poco más alto de ictericia (p. ej., estadounidenses de ascendencia africana, del sudeste
de Asia o hispana). Es posible que este hallazgo tenga que ver con expresión de gen de glucuroniltransferasa variante.

Cuadro 25–1.
Comparación de enfermedad hemolítica del recién nacido por RH y ABO.

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Grupos sanguíneos
 — La incompatibilidad fetomaterna ABO rara vez lleva a enfermedad grave (esto es, hidropesía
UNIVERSIDAD fetal).
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— En algunos grupos étnicos se observa un grado un poco más alto de ictericia (p. ej., estadounidenses de ascendencia africana, del sudeste
de Asia o hispana). Es posible que este hallazgo tenga que ver con expresión de gen de glucuroniltransferasa variante.

Cuadro 25–1.
Comparación de enfermedad hemolítica del recién nacido por RH y ABO.

Rh ABO

Grupos sanguíneos

Madre Negativo O

Lactante Positivo AoB

Tipo de anticuerpo IgG1 o IgG3 IgG2

Aspectos clínicos

Aparición en el primogénito 5% 40%­50%

Gravedad predecible en embarazos subsiguientes Por lo general No

Muerte fetal o hidropesía Frecuente Rara

Anemia grave Frecuente Rara

Grado de ictericia +++ + a ++

Hepatoesplenomegalia +++ +

Datos de laboratorio

Anticuerpos maternos Siempre presentes No claros

Prueba de antiglobulina directa (lactante) + +o−

Microesferocitos 0 +

Tratamiento

Medidas antenatales Sí No

Frecuencia de la exanguinotransfusión Aproximadamente 2/3 Ocasional

Tipo de sangre de donante Rh­negativo, específico para grupo, cuando es posible Sólo grupo O

Incidencia de anemia tardía Común Rara

Enfermedad hemolítica

La anemia, ictericia y hepatoesplenomegalia en el recién nacido constituyen los datos principales en la enfermedad hemolítica aloinmune.

La tasa hemolítica se puede determinar al utilizar un analizador de monóxido de carbono en aire espirado al final del volumen corriente. La
cuantificación
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nacen a término con anemia moderada e ictericia grave, y 25% de los fetos presentaban hidropesía fetal in utero antes de la disponibilidad de
intervención intrauterina.
Enfermedad hemolítica UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION
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La anemia, ictericia y hepatoesplenomegalia en el recién nacido constituyen los datos principales en la enfermedad hemolítica aloinmune.

La tasa hemolítica se puede determinar al utilizar un analizador de monóxido de carbono en aire espirado al final del volumen corriente. La
cuantificación de la tasa hemolítica en neonatos se logra en 5 minutos, y es segura y no invasiva con el uso de cánula nasal.

El espectro de gravedad es amplio. En la aloinmunización RhD, 50% de los recién nacidos tiene enfermedad leve y no necesita intervención, 25%
nacen a término con anemia moderada e ictericia grave, y 25% de los fetos presentaban hidropesía fetal in utero antes de la disponibilidad de
intervención intrauterina.

Con la hemólisis grave, por lo general en madres sensibilizadas para RhD, la anemia profunda puede conducir a hidropesía fetal (anasarca
causada por hipoproteinemia, insuficiencia cardiaca), y esos fetos pueden morir in utero (figura 25–1).

La hidropesía fetal se asocia con hematopoyesis extramedular notable en el hígado, el bazo, los riñones y las glándulas suprarrenales. Existe la
posibilidad de que se presente hipertensión de las venas porta y umbilical, hipoproteinemia (disfunción del hígado), así como derrames pleurales
y ascitis.

En presencia de casos más leves, la hemólisis persiste hasta que se depuran los eritrocitos incompatibles o la IgG causal (la vida media de la IgG es
de 3 semanas).

En presencia de anemia grave, el lactante muestra palidez, taquipnea y taquicardia; si la hemoglobina es de menos de 40 g/L pueden ocurrir
colapso cardiovascular e hipoxia tisular.

La mayoría de los lactantes afectados no tiene ictericia en el momento del nacimiento debido al transporte transplacentario de bilirrubina. La
ictericia aparece durante el primer día posparto o en horas después del nacimiento, si hay hemólisis grave.

Por lo general, cuando la enfermedad es leve, la bilirrubina alcanza un máximo al día 4 o 5 posparto y declina poco después.

Los lactantes prematuros tendrían cifras más altas de bilirrubina de duración más prolongada debido a actividad disminuida de la
glucuroniltransferasa hepática.

Con el aumento notable de la concentración sérica de bilirrubina, tal vez se manifieste kernícterus por depósito de bilirrubina no conjugada en
los ganglios basales y en los núcleos del tallo encefálico.

La encefalopatía aguda por bilirrubina se caracteriza en principio por letargo, alimentación inadecuada e hipotonía. Si no se aborda, puede
progresar a llantos de tono alto, fiebre, hipertonía, opistótonos y respiración irregular.

La afección grave puede ser mortal o llevar a efectos neurológicos profundos de larga duración (p. ej., parálisis cerebral coreoatetoide, pérdida
de la audición neurosensorial, anormalidades de la mirada, anormalidades cognitivas).

En ocasiones, también ocurre trombocitopenia o hipoglucemia grave, y es un signo de pronóstico ominoso.

Figura 25–1.

Enfermedad hemolítica aloinmune del recién nacido. Frotis de sangre. A . Lactante con anemia hemolítica aloinmune por grupo sanguíneo ABO. Note
la prevalencia alta de esferocitos y las células policromatofílicas grandes, indicativas de reticulocitosis. B . Lactante con anemia hemolítica aloinmune
por grupo sanguíneo Rh. Advierta los esferocitos, reticulocitos y eritrocitos nucleados. La eritroblastosis intensa es característica de la anemia
hemolítica aloinmune por grupo sanguíneo Rh, y es menos prominente en la anemia hemolítica aloinmune por grupo sanguíneo ABO. (Reproducida
con autorización de Lichtman MA, Shafer MS, Felgar RE, et al: Lichtman’s Atlas of Hematology 2016. New York, NY: McGraw Hill; 2017.
www.accessmedicine.com).

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EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Guías con base en la historia clínica
por grupo sanguíneo Rh. Advierta los esferocitos, reticulocitos y eritrocitos nucleados. La eritroblastosis intensa es característica de la anemia
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hemolítica aloinmune por grupo sanguíneo Rh, y es menos prominente en la anemia hemolítica aloinmune por grupo sanguíneo ABO. (Reproducida
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con autorización de Lichtman MA, Shafer MS, Felgar RE, et al: Lichtman’s Atlas of Hematology 2016. New York, NY: McGraw Hill; 2017.
www.accessmedicine.com).

EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Guías con base en la historia clínica

La historia obstétrica a menudo guía el método de laboratorio. El antecedente de transfusiones, la aloinmunización, gravedad de la enfermedad
hemolítica aloinmune previa, hidropesía fetal anterior (recurre en 90% de las madres inmunizadas), muerte neonatal, determinación de la
paternidad en embarazos subsiguientes (porque el feto sólo está en riesgo si el padre es positivo para el antígeno en cuestión) y factores
relacionados, pueden guiar la cronología y la magnitud de la vigilancia fetal.

Tipificación de antígeno eritrocitario materno y medición de su título

En todas las embarazadas debe realizarse tipificación de ABO y RhD, al igual que pruebas para aloanticuerpos eritrocitarios poco comunes, al
principio del embarazo (semanas 10.a a 16.a).

Al margen de si es RhD positiva o negativa, deben practicarse pruebas en la madre de nuevo a las 28 semanas de gestación.

Si la madre tiene aloinmunización, es preciso determinar su título de anticuerpos a intervalos de 4 semanas desde las 20 hasta las 28 semanas, y
cada 2 semanas a partir de entonces (figura 25–2).

Los títulos de anticuerpos se informan como el recíproco de la dilución más alta a la cual se observa aglutinación. Una diferencia de dos
diluciones se considera importante. Si el título se hace de más de 16 (varía de 8 a 32 en diferentes laboratorios), pueden realizarse ecografía y
amniocentesis para cuantificar la concentración de bilirrubina, que predice la gravedad de la enfermedad.

En Estados Unidos y el Reino Unido, la concentración de anti­D se compara con un estándar internacional y se informa en unidades
internacionales por mililitro (IU/mL). Un nivel de más de 4 IU/mL exige remisión expedita a un especialista en medicina fetomaterna para
vigilancia y evaluación del riesgo. Una cifra de 4 a 15 IU/mL indica que es probable que haya enfermedad hemolítica aloinmune moderada,
mientras que una cifra de más de 15 IU/mL implica un riesgo alto de enfermedad hemolítica aloinmune.

No se ha determinado la importancia del título de anticuerpos, si no está involucrado anti­D (p. ej., anticuerpos anti­Kell).

Figura 25–2.

Algoritmo para el manejo clínico de un embarazo no inmunizado. EGA, edad gestacional estimada (estimated gestational age); MCA, arteria cerebral
media (middle cerebral artery); MoM, múltiplos de la mediana (multiples of the median). (Adaptada con autorización de Moise KJ Jr: Management of
rhesus alloimmunization in pregnancy, Obstet Gynecol. 2008 Jul;112(1):164–176).

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Figura 25–2.

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Algoritmo para el manejo clínico de un embarazo no inmunizado. EGA, edad gestacional estimada (estimated gestational age); MCA, arteria cerebral
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media (middle cerebral artery); MoM, múltiplos de la mediana (multiples of the median). (Adaptada con autorización de Moise KJ Jr: Management of
rhesus alloimmunization in pregnancy, Obstet Gynecol. 2008 Jul;112(1):164–176).

Pruebas de cigosidad paterna

En embarazos en los cuales ocurre sensibilización materna o hay un antecedente de aloinmunización, la determinación de la cigosidad paterna
para todos los antígenos comunes involucrados en la enfermedad hemolítica aloinmune puede determinar el riesgo para el feto. Si el padre es
homocigoto para el antígeno en cuestión, es posible suponer que los eritrocitos fetales portarán ese antígeno. Si el padre es heterocigoto, el feto
tendrá 50% de probabilidad de portar el antígeno.

Si se desconoce la cigosidad paterna, la práctica de pruebas del grupo sanguíneo de los eritrocitos fetales al principio del embarazo permite
vigilancia apropiada del feto o determina que no se necesita vigilancia fetal invasiva.

Análisis del DNA fetal, medición de la bilirrubina en el líquido amniótico y Doppler en la arteria cerebral media

El DNA (ácido desoxirribonucleico [deoxyribonucleic acid]) fetal puede obtenerse a partir del plasma materno durante el primer trimestre del
embarazo (en etapas tan tempranas como las 5 semanas). Los métodos de reacción en cadena de polimerasa cuantitativa de tiempo real
permiten distinguir entre DNA materno y fetal, y a continuación amplifican exones fetales que incluyen RhD. La exactitud de la fenotipificación de
RhD al utilizar DNA fetal es de 95%.

La espectrofotometría de líquido amniótico para bilirrubina es una medida indirecta del grado de hemólisis. La bilirrubina se mide a una
densidad óptica (OD, optical density) de 450 nm, y la elevación de la OD450 refleja la concentración de bilirrubina derivada del feto. Se usa un
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nomograma especial para determinar la bilirrubina para la edad gestacional, y cuatro zonas en las cuales aquélla puede caer; la probabilidad
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Debido al peligro que plantea la amniocentesis, este método ha quedado reemplazado por mediciones con ecografía Doppler no invasivas de la
 embarazo (en etapas tan tempranas como las 5 semanas). Los métodos de reacción en cadena de polimerasa cuantitativa de tiempo real
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permiten distinguir entre DNA materno y fetal, y a continuación amplifican exones fetales que incluyen RhD. La exactitud de la fenotipificación de
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RhD al utilizar DNA fetal es de 95%.

La espectrofotometría de líquido amniótico para bilirrubina es una medida indirecta del grado de hemólisis. La bilirrubina se mide a una
densidad óptica (OD, optical density) de 450 nm, y la elevación de la OD450 refleja la concentración de bilirrubina derivada del feto. Se usa un
nomograma especial para determinar la bilirrubina para la edad gestacional, y cuatro zonas en las cuales aquélla puede caer; la probabilidad
varía desde riesgo nulo de hemólisis hasta anemia hemolítica grave.

Debido al peligro que plantea la amniocentesis, este método ha quedado reemplazado por mediciones con ecografía Doppler no invasivas de la
arteria cerebral media para medir la anemia fetal. La medición del flujo sanguíneo máximo, por lo general a intervalos de 1 a 2 semanas después
de la semana 18 y hasta la semana 35, es una evaluación más exacta de la anemia que la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico.
Después de la semana 38 de la gestación, gracias a una tasa alta de resultados falsos positivos con mediciones Doppler, se requieren
amniocentesis y medición de la OD450 del líquido amniótico.

Ecografía

La ecografía permite la descripción no invasiva del estado fetal, un estimado de la necesidad de manejo enérgico, y un perfil biofísico para
determinar el bienestar fetal.

La ecografía puede realizarse de manera seriada, y permite detectar signos de hidropesía, como polihidramnios, agrandamiento de la placenta,
hepatomegalia, derrame pericárdico, ascitis, edema del cuero cabelludo y derrame pleural, a grandes rasgos en esa secuencia de aparición.

Muestreo percutáneo de sangre umbilical

El muestreo percutáneo de sangre umbilical (PUBS, percutaneous umbilical blood sampling) (mortalidad <1%) o el muestreo de vellosidades
coriónicas permiten obtener información más específica.

El PUBS (también llamado cordocentesis) permite la medición directa de antígenos eritrocitarios fetales, hemoglobina en la sangre, recuento de
reticulocitos, prueba de antiglobulina directa, nivel de bilirrubina, gases en sangre y cifras de lactato, y es posible efectuarla a las 18 semanas de
gestación si los niveles de bilirrubina en el líquido amniótico o las mediciones del flujo máximo Doppler en la arteria cerebral media indican
anemia fetal grave.

El PUBS puede realizarse por medio de una aguja espinal calibre 22 insertada en la vena umbilical en el sitio de la inserción del cordón a la
placenta, bajo guía ecográfica. Si es necesario, se administraría transfusión de eritrocitos a través de esta ruta.

Las complicaciones del PUBS son: sangrado del cordón umbilical, corioamnionitis, hemorragia fetomaterna y sensibilización de los eritrocitos
maternos, así como muerte fetal. La prevalencia informada de esta última es de alrededor de 3%.

Evaluación neonatal

Después del parto, es preciso tomar muestras de la sangre de cordón del neonato para cuantificar las concentraciones de hemoglobina y
bilirrubina, y deben usarse con el objetivo de determinar los tipos ABO y Rh. También tiene que realizarse la prueba de antiglobulina directa. El
frotis de sangre puede mostrar eritrocitos nucleados, microesferocitos y policromatofilia, si ha ocurrido anemia hemolítica aloinmune. Ese tipo
de pruebas con una madre del grupo sanguíneo O, RhD­positiva, es útil para detectar aloinmunización ABO antes del egreso del recién nacido.

Una hora después del parto, se necesita extraer sangre de la madre para evaluar el grado de hemorragia fetomaterna, de modo que pueda
administrarse una dosis apropiada de IgG anti­Rh (véase Tratamiento, evolución y pronóstico, más adelante).

La eritropoyesis puede estar suprimida en el recién nacido, pero la recuperación de la médula ósea suele ser completa hacia los 2 meses.

Es posible que otras enfermedades causen hidropesía (p. ej., α­talasemia; véase α­talasemias, en el capítulo 15) pero se distinguen de la hemólisis
autoinmunitaria por la ausencia de anticuerpos maternos.

TRATAMIENTO, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Feto

Puede usarse PUBS (véase Evaluación de laboratorio, antes) para suministrar una transfusión de eritrocitos a un feto afectado de gravedad, con
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Se transfunden eritrocitos aglomerados al feto para alcanzar un hematocrito de 40% a 45%. Los eritrocitos están aglomerados hasta alrededor de
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TRATAMIENTO, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Access Provided by:

Feto

Puede usarse PUBS (véase Evaluación de laboratorio, antes) para suministrar una transfusión de eritrocitos a un feto afectado de gravedad, con
base en la magnitud de la anemia, la aparición de ascitis o una concentración creciente de bilirrubina. Este método ha reemplazado a la
exanguinotransfusión en algunos centros, porque es un procedimiento más rápido.

Se transfunden eritrocitos aglomerados al feto para alcanzar un hematocrito de 40% a 45%. Los eritrocitos están aglomerados hasta alrededor de
75%, y se hace un cálculo de qué volumen de ellos sería preciso para alcanzar el hematocrito deseado en el feto.

Pueden necesitarse transfusiones fetales intraperitoneales si: 1) el acceso intravascular es imposible porque los vasos umbilicales son demasiado
estrechos al principio del embarazo o, 2) el tamaño del feto bloquea el acceso al cordón en etapas más avanzadas de la gestación.

Para una mujer aloinmunizada en un embarazo previo, las transfusiones fetales deben comenzar con una anticipación de 10 semanas al
momento en que ocurrió la muerte o transfusión fetal previa más temprana, pero no antes de las 18 semanas de gestación, a menos que haya
hidropesía. Se administran transfusiones para mantener el hematocrito del feto en el rango de 20% a 25%, así como para prevenir hidropesía.

Se usan eritrocitos aglomerados irradiados, negativos para citomegalovirus, negativos para antígeno para cualquier otro anticuerpo identificado,
O negativos, con pruebas de compatibilidad cruzadas contra la sangre de la madre.

La decisión acerca de cuándo proceder al parto del feto es compleja; si es posible, las transfusiones se administran hasta las 34 semanas, con
parto a las 36 semanas de gestación.

Otros tratamientos para desensibilizar a la madre (inmunomodulación materna) han incluido inmunoglobulina por vía intravenosa con
plasmaféresis o sin ella, glucocorticoides, o bien, administración de anticuerpos específicos para D recombinantes que no destruyen eritrocitos
RhD­positivos. El anti­D no hemolítico entra a la circulación fetal y compite con anti­D hemolítico, natural, por sitios en los eritrocitos, lo que
aminora la hemólisis.

Neonatal

El objetivo del tratamiento es prevenir la neurotoxicidad por bilirrubina.

Las indicaciones para exanguinotransfusión inmediata son:

— La concentración de hemoglobina en sangre de cordón es bastante más baja que lo normal (quizá un umbral de ≤110 g/L).

— La concentración de bilirrubina es de más de 4.5 mg/dL.

— La bilirrubina en sangre de cordón está aumentando con rapidez (>0.5 mg/dL por hora).

Si el lactante es prematuro o tiene signos vitales inestables, se usan criterios menos estrictos para administrar una exanguinotransfusión,
después de ello, la tasa de aumento de la bilirrubina se usa para guiar las transfusiones subsiguientes.

Las exanguinotransfusiones de doble volumen eliminarán alrededor de 85% de los eritrocitos sensibilizados y más de 50% de la bilirrubina
intravascular, al igual que cierta cantidad de anticuerpos anti­D maternos.

En algunos centros hospitalarios, antes de la exanguinotransfusión, se administra albúmina por vía intravenosa con el objetivo de movilizar
bilirrubina intersticial, extravascular. La eliminación de eritrocitos sensibilizados y la prevención de la formación de bilirrubina constituyen el
método más eficiente.

Se utiliza sangre irradiada, RhD­negativa, compatible en cuanto a ABO, con pruebas de compatibilidad cruzadas contra la madre.

Las complicaciones potenciales de la exanguinotransfusión en el recién nacido son hipocalcemia, hipoglucemia, trombocitopenia, coagulopatía
dilucional, neutropenia, coagulación intravascular diseminada, trombosis venosa o arterial umbilical, enterocolitis e infección. Durante un
periodo de observación de 1981 a 1995 se informaron secuelas graves permanentes o muerte neonatal a una tasa de hasta 12% en lactantes
enfermos, en comparación con menos de 1% en lactantes saludables.

La eritropoyetina humana recombinante, 200 U/kg, por vía subcutánea, tres veces a la semana durante 6 semanas, se ha utilizado para aumentar
la recuperación de la concentración de hemoglobina y disminuir la necesidad de exanguinotransfusiones posnatales. También es útil en la
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enfermedad
CAPÍTULO aloinmune mediada
25: Enfermedad poraloinmune
hemolítica antígeno Kell porque,nacido,
del recién en ese caso, la hiperplasia eritroide es un factor importante. Page 8 / 11
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La fototerapia se emplea con fines profilácticos en cualquier paciente con hemólisis moderada o grave, o en lactantes con cifras de bilirrubina
que incrementan a más de 0.5 mg/dL por hora, y constituye la piedra angular del tratamiento para hiperbilirrubinemia no conjugada. El objetivo
 dilucional, neutropenia, coagulación intravascular diseminada, trombosis venosa o arterial umbilical, enterocolitis e infección. Durante un
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periodo de observación de 1981 a 1995 se informaron secuelas graves permanentes o muerte neonatal a una tasa de hasta 12% en lactantes
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enfermos, en comparación con menos de 1% en lactantes saludables.

La eritropoyetina humana recombinante, 200 U/kg, por vía subcutánea, tres veces a la semana durante 6 semanas, se ha utilizado para aumentar
la recuperación de la concentración de hemoglobina y disminuir la necesidad de exanguinotransfusiones posnatales. También es útil en la
enfermedad aloinmune mediada por antígeno Kell porque, en ese caso, la hiperplasia eritroide es un factor importante.

La fototerapia se emplea con fines profilácticos en cualquier paciente con hemólisis moderada o grave, o en lactantes con cifras de bilirrubina
que incrementan a más de 0.5 mg/dL por hora, y constituye la piedra angular del tratamiento para hiperbilirrubinemia no conjugada. El objetivo
es prevenir la neurotoxicidad por bilirrubina.

Se suministra fototerapia intensiva (≥ 30 μW/cm2) en la banda de 430 a 490 nm a un área de superficie del lactante tan grande como sea posible.

En lactantes a término (al menos 38 semanas de gestación) con enfermedad hemolítica aloinmune debe instituirse fototerapia intensiva si la
bilirrubina sérica total es de 5.0 mg/dL o más en el momento del nacimiento, de 10 mg/dL o superior a las 24 horas del nacimiento, o bien, de 13
mg/dL o más, 48 a 72 horas después del nacimiento.

Se recomienda fototerapia a cifras de bilirrubina más bajas para lactantes pretérmino o enfermos, o lactantes con un resultado positivo en la
prueba de antiglobulina directa, a menudo a bilirrubina sérica de menos de 5.0 mg/dL, a fin de disminuir la necesidad de
exanguinotransfusiones.

Se han aplicado otros tratamientos. Por ejemplo, administrar inmunoglobulina intravenosa en dosis altas tan pronto como es posible tras hacer
el diagnóstico de hemólisis aloinmune disminuye la necesidad de fototerapia o exanguinotransfusión mediante bloqueo inespecífico de
receptores Fc de macrófagos y, así, hay un decremento de la hemólisis.

La supervivencia perinatal es de más de 90% con transfusiones intrauterinas en fetos no hidrópicos con enfermedad hemolítica aloinmune grave.
La supervivencia general para fetos hidrópicos es cercana a 85%, a pesar de transfusión intrauterina.

En los Países Bajos, un programa de pruebas de detección durante el primer trimestre aumentó la supervivencia en enfermedad hemolítica
aloinmune inducida por antígeno Kell desde 61% hasta 100%.

PREVENCIÓN
En mujeres premenopáusicas debe usarse transfusión de eritrocitos compatibles para RhD, otros antígenos Rh y antígenos Kell.

La inmunoprofilaxis con inmunoglobulina (Ig) Rh es una práctica estándar para una madre RhD­negativa (cuadro 25–2).

La administración intramuscular de RhIg, 100 a 300 μg, a madres RhD­negativas no sensibilizadas, en el transcurso de 72 horas después del parto,
ha disminuido más de 90% la inmunización Rh.

Si la madre es RhD­negativa con un recién nacido RhD­positivo, la administración de RhIg antes del parto a las 28 semanas ha disminuido la
inmunización a alrededor de 0.1%. Rara vez ocurre sensibilización antes de las 28 semanas; este método es una práctica estándar en Estados
Unidos.

La dosis estándar de 300 μg de RhIg (1500 IU) proporciona protección para una transfusión fetomaterna de 15 mL de eritrocitos RhD­positivos o
30 mL de sangre entera RhD­positiva.

En ciertas circunstancias, es factible que ocurran transfusiones fetomaternas más grandes. La sangre de mujeres RhD­negativas debe probarse 1
hora posterior al parto de un lactante RhD­positivo. Si se presentó desprendimiento prematuro de placenta o traumatismo abdominal, la prueba
puede realizarse después de las 20 semanas de gestación. En la práctica de pruebas se emplea una prueba de roseta que requiere cantidades muy
pequeñas de sangre materna, seguida por una de Kleihauer­Betke para eritrocitos fetales en la sangre materna. Los métodos de citometría de
flujo son en particular útiles para la cuantificación de eritrocitos fetales en la sangre materna.

En pacientes que se encuentra que tienen transfusiones fetomaternas extensas, pueden calcularse dosis más grandes de RhIg para tratar de
prevenir inmunización materna.

Si bien la inmunoprofilaxis ha reducido mucho la incidencia de enfermedad hemolítica aloinmune, aún ocurre sensibilización aloinmune en 10.6
por 10 000 nacidos en Estados Unidos.
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Debido a que la única profilaxis adecuada es para el antígeno D, otros anticuerpos menos comunes seguirán causando enfermedad hemolítica.
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Cuadro 25–2.
Dosificación de inmunoglobulina Rh.
 En pacientes que se encuentra que tienen transfusiones fetomaternas extensas, pueden calcularse dosis más grandes de RhIg para tratar de
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prevenir inmunización materna.
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Si bien la inmunoprofilaxis ha reducido mucho la incidencia de enfermedad hemolítica aloinmune, aún ocurre sensibilización aloinmune en 10.6
por 10 000 nacidos en Estados Unidos.

Debido a que la única profilaxis adecuada es para el antígeno D, otros anticuerpos menos comunes seguirán causando enfermedad hemolítica.

Cuadro 25–2.
Dosificación de inmunoglobulina Rh.

Vía de
Indicación Dosis
administración

Terminación del embarazo <12 semanas de gestación IM 50 μg

Aborto inducido, aborto espontáneo, embarazo ectópico u otras complicaciones del embarazo >12 semanas de IM, IV 300 μg
gestación

Amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas <34 semanas de gestación IM 300 μg1

IV 300 μg

Amniocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas u otra manipulación durante el embarazo >34 semanas de IM 300 μg2
gestación

Complicación obstétrica (p. ej., desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa) IM, IV 300 μg

Anteparto, 28 semanas de gestación IM, IV 300 μg

Posparto3 IM 300 μg4

IV 120 μg4

Transfusión de sangre Rh­positiva IM 20 μg/mL

Eritrocitos

1 A repetirse a intervalos de 12 semanas hasta el parto.

2 Se debe administrar la misma dosis si el procedimiento se repite 21 días después de la primera dosis.

3 El lactante debe ser RhD­positivo.

4 La dosis debe ajustarse para hemorragia fetomaterna >15 mL.

Abreviaturas: IM, por vía intramuscular; IV, por vía intravenosa.

Reproducido con autorización de Hartwell EA: Use of Rh immune globulin: ASCP practice parameter. American Society of Clinical Pathologists, Am J Clin Pathol. 1998
Sep;110(3):281–292.

En Kaushansky, Williams Hematology, 10th ed., se presenta una exposición más detallada. Véase Ross M. Fasano, Jeanne E. Hendrickson
y Naomi L.C. Luban: Alloimmune Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn, capítulo 56.
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 Abreviaturas: IM, por vía intramuscular; IV, por vía intravenosa.
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Reproducido con autorización de Hartwell EA: Use of Rh immune globulin: ASCP practice parameter. American
Access Provided by: Society of Clinical Pathologists, Am J Clin Pathol. 1998
Sep;110(3):281–292.

En Kaushansky, Williams Hematology, 10th ed., se presenta una exposición más detallada. Véase Ross M. Fasano, Jeanne E. Hendrickson
y Naomi L.C. Luban: Alloimmune Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn, capítulo 56.

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