v

PÓLIZA
COLECTIVA
DE SALUD y VIDA
CONTACTOS
Kimberly Camacho S.
Ejecutiva de cuenta Contacto
Cel: 6023-6724
Central: 2296-8282 ext. 197
Línea de
emergencia
 Cabina
telefónica
6142 -
1157
CONCEPTOS
CONCEPTOS
IMPORTANTES
EXCLUSIÓN: Enfermedades, procedimientoso tratamientosque no sonamparados por la póliza.

Cualquier condición, síntoma, lesióno enfermedad presente al momentode tomar elseguro,

PREEXISTENCIA: aun cuando tieneo no conocimiento de esta condición.
Participacióneconómicadelasegurado, debeser cubierto deforma individual anual, antesque
DEDUCIBLE: los beneficios sean reembolsados. Monto no reembolsable. (Aplica solo cuando así
loindique).
Porcentaje que le corresponde pagar alasegurado cuando requiera unservicio
COASEGURO: médico. Monto no reembolsable.
Montofijo que debe pagarelasegurado directamenteal proveedor para accedera unservicio
COPAGO: médicode consultageneral oespecialista. Monto no reembolsable.
RAZONABLE Y La Compañía de Seguros realizará la indemnización dealgunos gastosmédicossegúnel
ACOSTUMBRADO: tarifario establecido porel Colegio de Médicosy Cirujanos de Costa Rica. R&A
 Seguro degastos
médicos para titulares
y dependientes
 Adición de Dependientes
Costo Mensual
Aplica sólo para: Categoría Rebajo Planilla
1 dependiente ₡4,557.08
• Esposo (a) o Pareja.
• Hijos naturales o hijos Grupo familiar ₡10,665.08

Nota Importante: Las ventanas de inclusión para familiares se realizan solo en el mes
de junioy noviembre. Con excepción de recién nacidoy recién casados.
 COBERTURAS PLAN ÚNICO
LÍMITE DE COBERTURA PLAN ÚNICO
Máximo Anual Renovable ₡30.000.000
Máximo Vitalicio SIDA ₡4.500.000
Deducible añ o Calendario ₡45.000
Cargo Diario de Hospital por Cuartoy Alimentos
Centroamérica. ₡300.000

Cargo Diario de Hospital por Cuarto de

Cuidados Intensivos Centroamé rica ₡600.000

Límite decoaseguro por año póliza

Centroamérica (Aplica para gastos de hospital). ₡1.500.000

Coasegurodentrode Red Proveedores 90% - 10%

Coasegurofuera de Red Proveedores (Aplica deducible) 80% - 20%
Medicamentos dentrode red 90% - 10%
Medicamentosfuera de red (Aplica deducible) 80% - 20%
Tipo de red PALIGMED
 BENEFICIOS DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES
COBERTURA DESPÚ ES DE APLICAR
PLAN ÚNICO
CO-ASEGURO
Visita Médica de Especialista en Cuarto de Urgencia por
Accidente o Enfermedad (Máximo ₡95.000) 90% - 10% en

Tratamientos Ambulatorios 90% - 10% en red

Estudios de diagnóstico (RayosX, RMI…) 90% - 10% en red
Uso Cuarto de Urgencias por Enfermedad (Ver listado
90% - 10% en red
de enfermedades Crítico Detalladas)
Honorarios por Cirugíasegún R&A 90% - 10% en red
Asistente Cirujano (Previa Autorización, máximo 25%
90% - 10% en red
de los honorarios aprobados del Cirujano Principal)
Honorarios por Anestesiólogo (Previa Autorización,
máximo 35% de los honorarios aprobados del 90% - 10% en red
Cirujano Principal)
Visitamédica Intrahospitalaria en cuarto
90% - 10% en red
normal (máximounavisitadiaria hasta
₡120.000)
Visitamédica Intrahospitalaria en UCI (máximounavisita
90% - 10% en red
diaria hasta ₡300.000)
 ENFERMEDADES CRÍTICO DETALLADAS
Intoxicació naguda
Crisis hipertensiva
Cóliconefroureteral
Mordedura de animales Trombosis
Accidente cerebro vascular Vómitoy/odiarreas severas
Dolor precordial (primeras 12
Convulsiones
horas) Dolor abdominal agudo
Reacciónalérgica aguda
Fiebre alta continua en menores de 5
Retenciónagudade orina
años Crisis asmática, pérdidade
Cuerpo extrañoenojos, nariz,
conocimiento u obnubilación
gargantay oídos
Cólicobiliar Infarto del miocardio
Esguinces
Quemaduras Deshidratación
Fracturas Episodio neurológico agudo
Estados dechoque (Shock) de
Luxaciones
cualquierorden, coma
Heridas cortantes,y porarmade fuego
Escroto agudo
Hemorragias
Insuficiencia respiratoriaaguda
 BENEFICIOS DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES

COBERTURA DESPUES DE APLICAR COASEGURO PLAN ÚNICO

Procedimientos quirúrgicos, artroscópicosy nasales

90% - 10 % en red
(Máximo ₡2.040.000)
Beneficio de rehabilitación, ortopedia y trauma
90% - 10% en red
(Máximo ₡430.000)
Camade acompañante para adulto (Cobertura aplicable
90% - 10 % en red
sólo paradependientes hijos (Máximo ₡34.800)
Trasplantede órganos 90% - 10 % en red
 BENEFICIOS DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES
DESPUES DE APLICAR
PLAN ÚNICO
COASEGURO
**Terapias Físicas (Máximo ₡20.000 porterapia)
90% - 10% en red
Máximo 50 terapias anuales.

Terapias de Lenguaje (Máximo ₡20.000) Máximo

90% - 10% en red
20 consultas anuales.
Condiciones pre existentes Tres meses periodode espera
 A
No se pre autorizan las primeras 10 terapias cuando
nos diagnostiquen una condición por primera vez.
¿Qué requiere
gestionar B
Estas primeras 10 terapias no se pre autorizan pero si
terapias para deben ser referidas, deben contaradicional con un
formulario de reclamaciónde una consulta previa ya sea
1er ciclo? de médico general o bien de médico
ortopedista/especialista.
C
Lo ideal es que realice lasterapias en un centro
médico de red, así sólo paga el co-pago del 10% y no
aplica
deducible. La red médica la pueden ubicar en
www.paligmed.com en la secciónotros profesionales
D de la salud.
En casode realizarlo fuera de red, para el reembolso
vamos a requerir formulario de reclamación parte A y
B completo, referencia y factura digital.
 la carta de aprobación
dura de 2 a 3 días
hábiles en emitirse.
A Si con el primer bloque deterapias se requiere más
terapias, deben de ser pre autorizadas bajo el
formulario médico.
B
El formulario debe ser completado por un médico
ortopedista o especialista, ya NO aplica médico
general.
C
Incluiradicional reporte médico del especialista con la
fallaterapéutica o necesidad del nuevo ciclo deterapias
(puede venir indicado en el formulario de la cita
D médica).

Reporte de evolución por parte del terapeutaque

E realizó las primerasterapias.

Unavez enviadatoda la informacióna la

dirección [email protected]
Qué
requiere
gestionar
2do ciclo de
terapias?
 BENEFICIOS DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES
Consultamédica ambulatoriacon médico general Máx.
Copago ₡3.000
₡27.000
Consultamédica ambulatoriaconespecialista Máx.
Copago ₡7.500
₡50.000

BENEFICIOS DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES

SIN DEDUCIBLE, COPAGO O COASEGURO PLAN ÚNICO
100% de los cargos elegibles, con
Uso de cuarto de Urgencia por Accidentedentro de excepciónde la visitamédica
primera las 48 horas. especialistay exámenes de
s diagnóstico (sujeto a coaseguro).
 MATERNIDAD

GASTOS SERÁN CUBIERTOS SIEMPRE POR REEMBOLSO

DENTRO DE RED 90% - 10%, FUERA DE RED 70% - 30%

*Parto normal ₡2.550.000

*Cesáreay/o parto múltiple ₡3.400.000

Amenazade Abortoo Abortoespontá neo ₡2.500.000

Complicacionesenelembarazo 9 0 % - 1 0 % en red

Cuidado Crítico Neonatal ₡14.500.000

Recién nacido sano ₡145.000

Período deespera: 03 mesesparala concepción

*Se incluyen: 9 consultas, 2 ultrasonidos, 2 monitoreos, laboratorios, vitaminas, hospitalizaciónal 90% .

Se incluye epidural en parto normal hasta un Máx. ₡170.000. Complicaciones en el embarazo serán
cubiertas como cualquier otra incapacidad a los costos razonables y acostumbrados según el tarifario
PALIC.
MATERNIDAD

SE TIENE QUE PROCES EVENTUALES

CUMPLIR EL O COMPLICACIONE
TIEMPO DE S
ESPERA: 03
MESES PARA LA
CONCEPCIÓN

INICIO DE RECIENSANO
NACIDO
HOSPITALIZACIÓN
EMBARAZO
BENEFICIOS
ESPECIALES
COBERTURAS AL 90%
DESPUÉS DE DEDUCIBLE
Aérea Local
(Pre autorizada)
₡5.970.000

Terrestre
Local R&A
₡120.000
A Tratamiento de Alcohol y Drogas
Titular y dependientes
*R&A (exclusivo para hospitalización únicamente).

B Tratamiento dealergias (preautorizar) Beneficio

*R&A - Por Reembolso s
Especiale
C Vasectomía - Titular - Por Reembolso
s
R&A (Previa autorización) Hasta ₡ 200.000
al 90%
D Salpingectomía - Titular Por Reembolso en
R&A (Previa autorización) Hasta ₡ 400.000 red

*R&A: costo razonable y acostumbrado: la Compañía de Seguros

realizará la indemnizació nde acuerdo a los montosestablecidos
por el Colegio de Médicosy Cirujanos de Costa Rica
Beneficios
Especiales
al 90%
Sin
deducible
E Control Ginecológico-Titular y dependiente
Consulta, PAP y US -Por Reembolso- Beneficioanual.

Mamografía Preventiva (Mayores de

F
40) Titular y dependientes - Anual -
Reembolso
Se cubreal 90% , requiere referencia
delginecólogo, formulario de reclamacióny
G resultados.

Control Urológico (Mayores de 40) Titular

y dependientes - Reembolso -Anual
H
Consultay Examen de PSA. Por Reembolso

Beneficio de Condiciones Congénitas

50% de la suma asegurada.
Aplica sólo para bebés nacidos en póliza.
I
Control de Niño Sano - Por Reembolso al 90%
₡150.000 anuales. Incluye consultas, vitaminas y vacunas.

J Coberturatratamiento dermatológicoal 90%-

Titulares y dependientes - Por Reembolso
₡300.000 (Tratamiento especial no estético) Beneficioanual.
Beneficio
K Terceras Molares Impactadas al 90% s
Titular y dependientes - No cubre medicamentos Especiale
₡175.000 c/u (Presentar placa panorámica y formulario). s
Aplica
L Consultas de Psicología y psiquiatría al 50%
Por reembolso - Titular y dependientes
₡36.000 al 50% consultas de psicología (Máximo 30 consultas
al año entre psicologíay psiquiatría) Consultas de psiquiatría
hasta ₡60.000 al 50% - medicamentos recetadosal 50% por reembolso.
 RED MEDICA
FORMULARIOS
Beneficios
Especiales
Solo para
Titulares
M Chequeo Óptico Anual
(añocalendario) Solo Titular - Por
reembolso.
₡60.000 al 100% (Para compra de lentes
medicados) Sin deducible, (llevar formulario de
reclamación).
N Aplica hasta después de un año en la compañía.

Chequeo Preventivo Anual (año calendario)

Solo Titular - Por reembolso o pago
directo.

₡80.000 al 100% Sin deducible

Aplica hasta después del
año en la compañía.
Menores de 40 años cada
dos años.
**Solicitar red de proveedores
especifica para chequeos.
https://www.paligmed.com/es/
RED DE
PROVEEDORES
Farmacias en
red al 90% y
sin deducible
 A Farmavalue.

B Saba

C La bomba.

D Pricesmart.

Recuerde: Los medicamentos siempre serán tramitados

por reembolso, requiere copia del formulario de
reclamació n mé dica, recetay factura digital.
 Parte A por el asegurado

FORMULARIO RECLAMO
Se utiliza para TODO pago directo
o reembolso de cualquiergasto
médico como:

• Gastos de consultas médicas.

• Medicamentos.
• Laboratorios, rayosX,
exámenes de diagnóstico.
• Terapias.
• Beneficios especiales.
*
Sección A:
Del punto 1 al 4 llene con los datos del asegurado titular.
* Del punto 5 al 09 llene con los datos del pacientey luego hasta el
cuadro inferior derecho con la firma del asegurado
Sección B - Completada por el médico
*

Debe de indicar diagnóstico, fecha de primeros síntomas,

nombre del médico, firma, sello, fecha de atencióny
código médico.
¿Cómo
completar
Recuerde: formulario
A Los tratamientos continuos se deben actualizar
formulario y receta cada 6 meses.
de
B Todos los procedimientos mayoresa ₡300.000
se pre autorizan.
C Recuerdeadjuntar copia de los resultados para los
exámenes de diagnóstico o placas.
D Para consultas adicionales contactea su ejecutiva.
¿Qué requiere
gestionar un
reclamo?
 Para laboratorios:
A
Requiere referencia de un doctor, factura digital,
estar relacionados aldiagnóstico,formulario parte A
y B.

B Para medicamentos:
Requiere receta médica, factura digital, gramaje:
cantidad de días y dosis que debentomarse los
medicamentos,
formulario parte A y B.
C
Para cirugías:
Requiere de la hoja de sala, hoja de anestesia,
desglose de honorariosy copia de autorizaciónde la
aseguradora, formulario parte A y B, factura digital
D desglosada.

Para factura digital:

Requiere del nombre completo
del paciente, número de
factura, clave numérica, detalle
por costoy
concepto, venta a contadoy leyenda
de tributación.
PREAUTORIZACIÓN
Monto igual o superior ₡300.000

Se utiliza para pre autorización de:

• Medicamentos de alto costo.

• Laboratorios, rayosX,
exámenes de diagnóstico que
lleguen
individuales al monto.
• Panel de Alergias,
Vasectomía, Salpingectomía.
• Segundos ciclos deterapias.
• Hospitalizaciones.
• Cirugías.
¿Cómo
pre
autorizar?
 Requiere formulario completo de preautorizaciónen
la A parte superior porelasegurado ysus datos,
incluyendo
firma, fecha, número de póliza y certificado.
Requiere formulario completo en la parte inferior por el
B médicotratante, indicando el procedimiento, firma,
fecha, nombre, Código del procedimiento, selloy código
médico.

Se requiere la cotizacióndesglosada por parte del

centro C médicoo bien factura proforma.

En el caso deterapiasfísicas el médico, debe indicar

la D cantidad deterapias requeridas yel asegurado
indicarnos en qué centro médicova a
realizarlas. **Ver procedimiento según su ciclo.

Recuerde: La aseguradora cuenta con un

estimado de 48
horas hábiles
para brindar la
respuesta.
PREAUTORIZAR
Ozempic, Trulicy, Victoza Importante!!
o medicamentos GLP 1
¿Cómo
pre
autorizar?
 Requiere formulario de pre autorizacióndebidamente
A
completado yfirmado por el asegurado y médicotratante

Formulario debe incluir: diagnóstico del paciente,

tiempo B de evolucióndela enfermedad, fechade
primeros
síntomas, tratamientos farmacológicos previos a
dicha enfermedad.

Nota médicadetallando elfalloterapeútico

C de medicamentos previos.

D Resultados de laboratorios que

documentendicha enfermedad.

Recuerde: La aseguradora cuenta con un

estimado de 48 horas
hábiles para brindar la
respuesta.
EXCLUSIONES
 EXCLUSIONES
Cualquier reclamoen donde se compruebe que el Asegurado y/o el Contratante omitió informacióno hizo
declaracionesfalsas, incompletaso inexactas en la pruebade asegurabilidad, tanto del Asegurado Principal
comodesus dependientes.

Gastoso serviciospor procedimientos médicos innovadores dealta tecnología no considerados

experimentaleso investigativos, hastatanto la Compañía analice su inclusiónen las coberturas delapóliza y
determine el costorequerido encasodeserautorizados.

Lesioneso enfermedades sufridas como consecuencia departiciparenactoso actividades delictivas, guerra o

acció nde guerra, declaradao no, rebelió n , revolució n , huelgas, asonadas, motí noconmoció n civil, terrorismo,
prestarservicioen una unidad policialo militar así como enaquellos gruposfuera dela ley.

Cuidados decustodia, mantenimiento preventivo oderutina, curas de reposoo deconvalecenciao casa de

rehabilitación para cualquier condición.

Gastos relacionados aldiagnóstico, tratamientoy correccióndelarefracción visual, incluyendo, pero no

limitándoseala queratotomía, queratoplastía, queratomeulusis, queratocono, y Excímer Láserpor miopía,
astigmatismo, hipermetropía ypresbicia. Asimismo, los relacionadosalahabilitaciónde lenteso cualquierotro
tratamiento innovador para corregir defectos de lavisión.
 EXCLUSIONES
Estudios y tratamientosparatrastornos del sueño, alopecia genética,senilonerviosa, síndrome atencional,
trastornos delaprendizaje, hiperkinesiso hiperactivismo, obesidad, control de peso, control dietético y
reduccióngástrica, cirugía bariátrica, consultas de nutricionista para control de peso y cualquierotro
procedimientootratamiento de obesidad,o cualquierotrotrastorno alimenticio.
Consultas médicaso cualquierserviciomédicoa domicilio salvo lasexplícitamenteaprobadas por la
Compañía.
Aquellos decirugíaestéticao cirugíareconstructiva osus complicaciones, excepto lo indicadoenel apartado
IV, inciso a, servicios cubiertos, numeral a.6; gastosporestudios y tratamientosparaeluso de lahormona del
crecimiento, tratamientos de podiatría, aparatos de soporte para los pies, juanetes, calloso uñas encarnadas,
exceptoaquellas que demuestren carácter infeccioso.
Gastospor reposicióndecualquier prótesis fijao removibley prótesis externaso implantablesdeloído,
incluyendo todo tipo de audífonos.
Servicioso suministros de uso comúnen una casa, tales como: bicicletas estacionarias, purificadores de airey
agua,acondicionadores de aire, estuchespara lapresión arterial, camas ortopédicas, colchones y almohadas
antialérgicasy ortopédicas, bastones, muletas, equipo parainhaloterapias.
Consultasoterapiaspor psicólogos,fonoaudiólogos yaquellasquesedebana enfermedades mentales y
trastornos nerviososfuncionales
 EXCLUSIONES
Gastoo cargo portratamiento de problema en lamandíbula yen los maxilares, incluyendo el Síndrome
Temporomandibular (ATM), desórdenes cráneo mandibulares, cirugía ortognática y cualquierotra
condiciónrelacionada con la unión entre lamandíbula, el cráneo y los músculos, nervios yotrostejidos
enesaarticulacióno coyuntura Temporomandibular (ATM), así como lacirugía maxilofacial decualquier
origen esté tico o congé nito, incluyendo la parteodontoló gica.
Cualquier medicamento utilizado para el control delanatalidad, aunque éstefuere recetado confines
terapéuticos, tales como: anticonceptivosorales, parenterales, materialeso dispositivos anticonceptivos
o similares y los abortivos.
Lesión corporal accidental oenfermedadesa consecuencia delapráctica de deportes peligrosos,
alpinismoy/o equivalente,aviación (excepto cuando seencuentre viajando, únicamente como un
pasajeroen una línea aéreade vuelos regularesycomerciales), incluyendo planeary saltaren paracaídas
o cualquierotro deportede alturao aéreo, deportes de invierno, carreras de caballos, motonetaso
motocicletas y todo tipo de competenciadevelocidad, exceptolaspedestres; actividades submarinas
que involucreneluso de aparatospararespirary esquí acuático (todo deporte consideradocomo
extremo).
v