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    Formulario 2 de Afiliacion

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    Este documento es una solicitud de afiliación a una póliza médica. La solicitud es para María José Terán Jaramillo, quien solicita un plan médico individual para ella y su madre, Edelmira del Rocío Jaramillo Parrales. El plan elegido es Elegir Bienestar 15.000 N3 Plus Sanitas con una cobertura máxima de $15,000 y un costo mensual de $70.

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    RESUMEN DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN

    SOLICITUD N°: CONTRATO N°: TIPO: CONTRATANTE:


    36277 595026 F TERAN JARAMILLO MARIA JOSE
    DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: DIRECCIÓNDE
    DIRECCIÓN DEDOMICILIO:
    DOMICILIO: TELÉFONO:
    TELÉFONO:
    1713529376 9NATRANSVERSAL
    9NA TRANSVERSAL--396
    396--CARLOS
    CARLOSANDRADE
    ANDRADEMARIN
    MARIN CELULAR83301730;
    CELULAR 83301730;

    CIUDAD:
    CIUDAD: DIRECCIÓNDE
    DIRECCIÓN DECORRESPONDENCIA:
    CORRESPONDENCIA: TELÉFONO:

    QUITO
    QUITO 9NATRANSVERSAL
    9NA TRANSVERSAL--396
    396--CARLOS
    CARLOSANDRADE
    ANDRADEMARIN
    MARIN CELULAR83301730;
    CELULAR 83301730;

    FORMA DE PAGO: FECHA DE INICIO DE CONTRATO: EJECUTIVO DE VENTA:


    DEBITO POR TERCERO 2023-12-01 MAYORGA MORALES KARINA DE LOS ANGELES
    PERIODICIDAD:
    PERIODICIDAD: VALOR ANUAL: VALOR CUOTA MENSUAL: TARIFA:
    MENSUAL 840.00 70.00 7940
    COBERTURA MAXIMA: PLAN MEDICO:
    15,000.00 ELEGIR BIENESTAR 15000 N3 PLUS SANITAS (EXEQ)
    PLAN:
    ELEGIR - INDIVIDUAL - SIN DEDUCIBLE - BIENESTAR NIVEL 3 - 15.000 (2022) NIVEL 3

    BENEFICIARIOS
    TITULAR :
    NÚMERO FAMILIA: 0 TERAN JARAMILLO MARIA JOSE
    N° DATOS DEL AFILIADO PREEXISTENCIAS COBERTURAS
    NOMBRES: JARAMILLO PARRALES EDELMIRA DEL ROCIO * EXEQUIAL BASICA
    * ODONTOLOGIA NO ESTÈTICA
    IDENTIFICACIÓN: 1707047500 FECHA/INI : 2023-12-01
    PARENTESCO: MADRE EDAD : 60
    1
    GENERO: FEMENINO

    COBERTURAS FAMILIARES: AMBULANCIA

    EL CONTRATANTE FIRMA AUTORIZADA


    TERAN JARAMILLO MARIA JOSE ECUASANITAS S.A
    CEDULA: 1713529376

    TARIFARIOS ACTIVOS

    CODIGO SERVICIO VALOR


    CN CUOTA NORMAL Rangos Valor Valor
    femenino masculino
    DE 0 AÑOS A MENOR DE 2 66.00 66.00

    DE 2 AÑOS A MENOR DE 16 34.00 34.00

    DE 16 AÑOS A MENOR DE 31 67.00 40.00

    DE 31 AÑOS A MENOR DE 50 68.00 50.00

    DE 50 AÑOS A MENOR DE 61 70.00 61.00

    DE 61 AÑOS A MENOR DE 66 93.00 117.00

    DE 66 AÑOS A MENOR DE 71 161.00 145.00

    DE 71 AÑOS A MENOR DE 81 195.00 198.00

    DE 81 AÑOS A MENOR DE 91 217.00 250.00

    DE 91 AÑOS A MENOR DE 111 274.00 317.00

    ME01 MEDICAMENTOS 1000.00 Rangos Valor

    DE 0 AÑOS A MENOR DE 40 7.00

    DE 40 AÑOS A MENOR DE 50 7.70

    DE 50 AÑOS A MENOR DE 60 8.60

    DE 60 AÑOS A MENOR DE 70 9.60

    DE 70 AÑOS A MENOR DE 111 10.80

    ME02 MEDICAMENTOS 2000.00 Rangos Valor

    2023-12-14 Página 1 de 2
    CODIGO SERVICIO VALOR
    Rangos Valor

    DE 2 AÑOS A MENOR DE 40 7.30

    DE 40 AÑOS A MENOR DE 50 8.00

    DE 50 AÑOS A MENOR DE 60 9.00

    DE 60 AÑOS A MENOR DE 70 10.10

    DE 70 AÑOS A MENOR DE 111 11.40

    ME03 MEDICAMENTOS 3000.00 Rangos Valor

    DE 2 AÑOS A MENOR DE 40 7.70

    DE 40 AÑOS A MENOR DE 50 8.50

    DE 50 AÑOS A MENOR DE 60 9.50

    DE 60 AÑOS A MENOR DE 70 10.70

    DE 70 AÑOS A MENOR DE 111 12.10

    OD09 ODONTOLOGIA KIDS Rangos Valor

    DE 0 AÑOS A MENOR DE 16 7.00

    OD10 ODONTOLOGIA EXECUTIVE Rangos Valor

    DE 16 AÑOS A MENOR DE 65 9.50

    OD11 ODONTOLOGIA EXPERTISE Rangos Valor

    DE 65 AÑOS A MENOR DE 101 10.00

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