ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE DOLOR ARTICULAR EN NIÑOS ACTUALIZACIÓN

2019-2020
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

INTRODUCCIÓN

• Se ha demostrado que más del 50% tienen dolor en extremidades algún tiempo durante al
menos una vez al año
• 15% de los niños escolares tienen dolor ocasional en extremidades
• La mayoría de las causas son benignas y transitorias, pero pueden existir causas que amenacen
la vida del paciente o que lleven a discapacidad grave a largo plazo como enfermedades
hematológicas, lupus o incluso enfermedades
musculoesqueléticas que generen impacto crónico en el
paciente como la artritis idiopática juvenil
• El médico debe enfocar al paciente en una completa
historia incluyendo
o la presencia o ausencia de dolor y actividad
o La cronicidad
o Antecedentes
o Disparadores
• Los estudios de laboratorio deben ser ordenados con un enfoque pertinente dado que la
historia y el examen físico son los pilares y el laboratorio una ayuda
• Si se mira el estudio de 2011 enfocado en dolor crónico el cual hace un análisis por edades en
población pediátrica y los tipos de dolor evidencia que
o El dolor en extremidades es el lugar de mayor localización
o Es más frecuente en género femenino
o Es más frecuente a mayor edad

ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA
 • Son enfermedades complejas que requieren un abordaje completo
o Deben buscarse Síntomas sistémicos de forma exhaustiva
o Deben buscarse Síntomas de afección de órgano
o Deben buscarse Manifestaciones cutáneas
o Debe diferenciarse si el paciente tiene Artralgias Artritis y debilidad muscular
o La revisión por sistemas y el laboratorio es un apoyo y una herramienta, pero por si
solo NO es un hallazgo definitorio

CONCEPTOS BÁSICOS

• Artralgia (Dolor) • Tiempo de evolución

• Artritis (Inflamación articular) • Revisión por sistemas
• Periartritis (Inflamación alrededor de • Examen físico detallado
las articulaciones)

PROCESO DIAGNÓSTICO

• Dolor mecánico o dolor inflamatorio

• Definir si tiene Artralgia, Artritis o Periartritis
• Alteración mono-articular vs poli-articular
• Tiempo de evolución del dolor y si es Agudo vs Crónico
• Factores precipitantes anteceden los síntomas osteomusculares
o Trauma, y es importante resaltar que puede aparecer el dolor después del trauma,
pero si la magnitud del trauma NO corresponde a la sintomatología es poco probable
que este sea el disparador articular.
o Vacunación
o Infección previa (Artritis reactiva)
o Actividad sexual (Infección por gonococo en
especial en niñas pueden ser la causa)
• Evaluar la presencia de síntomas sistémicos

DOLOR ARTICULAR

• Dolor inflamatorio
o Predominio matutino
o Rigidez matinal (Mayor o igual a una Hora)
o Empeora con el reposo prolongado
o Mejora con la actividad física
o Tiene síntomas sistémicos positivos con mucha frecuencia
• Dolor mecánico
o Predominio vespertino
o Rigidez matinal negativa
o Empeora con actividad física
o Mejora con el reposo
o Síntomas sistémicos negativos

ETIOLOGIAS COMUNES

• Dolor inflamatorio
o Artritis infecciosas
 ▪ La artritis séptica se presenta de forma aguda y debe ser diagnosticada como
una urgencia porque la omisión del diagnóstico puede generar destrucción
del cartílago articular
▪ Normalmente se acompañan de fiebre
▪ Tienen historia de infecciones purulentas como otitis y celulitis antes del inicio
del dolor.
o Artritis idiopática juvenil
o Artritis en enfermedades sistémicas
o Artritis en neoplasias malignas
• Dolor mecánico
o Trauma
o Lesiones por sobreuso
o Necrosis avascular
o Síndrome de hipermovilidad articular
▪ Es relativamente frecuente encontrarla en niños
▪ No es claro su etiología, pero ha estado asociado a enfermedades con el
síndrome de Ehlers Danlos
▪ Estos niños tienen gran sensibilidad y pueden sufrir de luxaciones por esa
laxitud ligamentaria.
o Dolores de crecimiento

DEFINICIONES

• Artritis: se define como una articulación con edema evidente o al menos 2 de los siguientes
parámetros:
o Rango de movilidad limitado
o Dolor durante el movimiento
o Calor sobre la articulación: Debe resaltarse que este es uno de los parámetros más
importantes porque normalmente la temperatura en las articulaciones es inferior a la
del resto del cuerpo (Tocarse el brazo y antebrazo es más caliente que el codo)
o Eritema: No siempre se ve, se manifiesta más en estados hiperagudos como artritis
séptica

• Periartritis: Inflamación en estructuras adyacentes a la articulación como

o Tendones y Entesis, esta es el lugar donde se une los ligamentos y tendones al hueso
y es característica de algunas enfermedades reumatológicas donde el compromiso
inflamatorio se da a este nivel: Entesitis
o Ligamentos extraarticulares como apófisis (Osteocondrosis: Núcleo de crecimiento se
inflama y duele) Bursas, Piel y Tejido celular subcutáneo
▪ Osteocondrosis de tuberosidad tibial anterior (Osgood-Schlatter)
▪ Osteocondrosis de Apófisis posterior del calcáneo (Sever)
CARACTERISTICAS

• Artritis
o Restricción en el arco de movilidad TANTO activo y pasivo
o Hallazgos inflamatorios (Dolor- Edema) difuso
o Puede haber o no derrame articular
• Periartritis
o Restricción arco de movilidad activo NO pasivo
o Hallazgos inflamatorios (Dolor- Edema) localizado: duele el hueso, el núcleo de
crecimiento
o Derrame articular AUSENTE
• **Tendinitis son causas RARAS, la causa MÁS común de periartritis en niño debe ser una
entesitis o una osteocondrosis

CRONOLOGÍA

• Menor a seis semanas aguda

• Hiperagudas: Duran horas o días
o Artritis séptica
o Coagulopatías
• Días a semanas
o Artritis reactiva
o LES
o Fiebre reumática
o Vasculitis
o Reacción a drogas
o Neoplasias
▪ Es poco común, pero se debe incluir como diagnóstico diferencial, Dolor
articular intermitente
▪ Involucra varias articulaciones principalmente las grandes, Se asocia a
anemia, fatiga, pérdida de apetito pérdida de peso y fiebre
o Otras
• Crónica: Mayor a seis semanas
o Artritis idiopática juvenil
o Infecciones crónicas (TB- Hongos Brucelosis)
o Otras (Enfermedades de depósito)

** Se genera Atrofia muscular deformidad y contracturas por la deformidad

REVISIÓN POR SISTEMAS

• Fiebre
• Síntomas constitucionales (Astenia, Adinamia, Pérdida de peso)
• Lesiones en cuero cabelludo, piel y mucosas
• Síntomas urinarios o síntomas que indiquen afección de otro órgano
• Fenómeno de Raynaud

El 25% de los pacientes que ingresaron con Fiebre de origen desconocido se encontró que la
evaluación clínica completa cuidadosa y repetida resolvían este % y se explicaban a partir de un origen
inflamatorio, por eso siempre buscar y ante la duda volver a buscar.

ESTRATEGIA PGALS

Paedriatric

Gait

Arms

Legs
 Spine

• Es una estrategia de tamización realizada en Reino Unido donde se encuentran las maniobras
para determinar alteraciones en el sistema musculo esquelético.
• Preguntas de tamización en la estrategia
• Sientes algún dolor y/o rigidez en tus articulaciones músculos o espalda
• Tienes alguna dificultad para vestirse sin ayuda
• Tienes algún problema o dificultad para subir y bajar escalas

Paedriatric

Gait

Arms
 Legs

Spine

MONOARTRITIS AGUDA

• Artritis séptica
• sinovitis transitoria (Cadera)
• Sinovitis por cuerpo extraño
• Discrasias sanguíneas (Hemofilia)

CRÓNICA

• Tuberculosis
• Artritis Idiopática Juvenil

OLIGOARTICULAR

• Espondilitis Anquilosante
• Tumor óseo
• Osteonecrosis
• Tumores sinoviales

POLIARTRITIS

• Aguda
o Artritis Séptica (Menos del 10% hacen evento que comprometa más de una
articulación y se debe pensar en poliartritis en paciente séptico en UCI)
 o Artritis Gonocócica
o Fiebre reumática que generalmente se manifiesta con oligoartritis y antecedente de
infección faríngea reciente
o Endocarditis infecciosa
o Artritis reactivas
o Vasculitis
o LES
o Artritis virales
o Neoplasias
• Crónica:
o Artritis idiopática juvenil
o Enfermedades de deposito

MONOARTRITIS AGUDA

• Fiebre sospechar una Artritis Séptica /Osteomielitis

o Artritis Séptica: 4/100000
o Osteomielitis: 10-80/100000 (Más frecuente en niños)
• Tipo de germen:
o S. aureus
o Kingella Kingae (Más frecuente en niños 1-2 años de edad)
Reemplazo al Haemophilus luego de la vacunación
o S. pyogenes
o S. pneumoniae
o Gram Negativos (Salmonella E. coli en pacientes
inmunosuprimidos, con DM o con LES

ARTRITIS SÉPTICA
 • Es una infección intraarticular que se presenta de forma aguda y debe diagnosticarse con
urgencia
• La demora en el diagnostico puede conducir a destrucción del cartílago articular
• La artritis aparece de forma común en un paciente con fiebre y con aspecto enfermo
• Puede haber historia de infección como otitis o celulitis que preceda a la artritis séptica
• La gran mayoría de pacientes con artritis séptica son menores de 5 años siendo el pico
frecuente entre los 2-6 años
• Cadera y rodilla son las más frecuentemente afectada (Rodilla principalmente afectada)
• Siempre pensar en el niño febril que NO quiere caminar
• Amplio rango de presentación tipo de germen tiempo de evolución y localización
• Dolor intenso que genera Pseudo-paralisis
• El Gold estándar es el estudio de líquido sinovial

ARTRITIS REACTIVA

• La artritis reactiva se ha descrito como la principal causa de dolor de cadera en niños pequeños
en edades de entre los 4 y 10 años
• Particularmente se ha aislado el Parvovirus B19 causante del eritema infeccioso o 5ta
enfermedad
• Puede involucrar articulaciones grandes o pequeñas, pero principalmente involucra cadera
• Puede desencadenarse luego de infecciones virales o bacterianas gastrointestinales
• Las principales bacterias que están involucradas son Salmonella, Shigella, Yersinia y
Campylobacter
• La artritis ocurre generalmente 1 a 4 semanas después de la infección y se caracteriza por ser
oligoarticular

MONOARTRITIS DE CADERA AISLADA

• La causa reumatológica es IMPROBABLE

Deslizamiento Epifisiario
• Es descrita como un dolor en la ingle o glúteos que es el lugar donde
verdaderamente se siente el dolor de cadera en el lugar del área del trocánter
• Se observa en adolescentes antes del cierre de la placa de crecimiento
femoral
• La obesidad es un factor de riesgo conocido

Sinovitis transitoria
• Llamada también sinovitis toxica transitoria
• Se presenta como cojera INDOLORA o una cadera o rodilla dolorosa (Dolor
referido) que afecta típicamente a los niños pequeños de 4 años, se cree que
la etiología es pos infecciosa, El niño se VE BIEN.
• Llamada también sinovitis tóxica es la causa MÁS común de dolor en cadera
en niños pequeños
• Se asocia a infecciones de tracto respiratorio superior previo

Necrosis avascular
 • Es llamada Leeg-Calvé-Perrthes por tres ortopedistas que la describen y es
una lesión destructiva de la epífisis del fémur por la pérdida de la irrigación
sanguínea que resulta en necrosis. Es más común en niños de los 5-8 años
y más frecuente en niños que en niñas.

NUNCA una ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL dará una monoartritis aislada de

cadera

FIEBRE

• Duración
• Morfología
• Picos o continua (Característicamente la Artritis idiopática juvenil sistémica se caracteriza por
fiebre con características en picos de predominio vespertino)
• Predominio horario
• Síntomas asociados (Exantema dolor)

Piel

• El Lupus tiene diversas manifestaciones en piel como

o Fotosensibilidad
o Eritema malar
o Lupus discoide
o Ulceras orales

DERMATOMIOSITIS JUVENIL

Dos lesiones patognomónicas

• Eritema en heliotropo

• Pápulas de Gotron

ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL

 • Es la MÁS común de las enfermedades reumatológicas en niños
• Afecta 1/1000 niños, es descrita como un grupo de artritis de etiología desconocida con
duración mayor de 6 semanas en jóvenes mayores de 16 años
• Rara vez involucra Cadera o el hombro, en cambio sí afecta típicamente rodilla tobillo muñeca
y codo
• Pueden tener uveítis asociada
• Habrá ausencia de otras manifestaciones autoinmunes especificas
• Es una artritis crónica mayor de 6 semanas
• Es un diagnóstico de exclusión

PURPURA DE HENOCH SCHONLEIN

• Es la purpura anafilactoide más común y es una vasculitis mediada por IgA

• Está asociado con rash que afecta pies y piernas que se extiende a caderas
• Es conocida como una purpura trombocitopénica palpable con
distribución en pantalón y la triada se completa con dolor abdominal y
alteración renal
• Es una enfermedad autolimitada que se resuelve en 6 a 8 semanas,
aunque los síntomas son más persistentes

AFECCION DE ORGANO

• Renal: Purpura de Henoch Wegener

• Gastrointestinal: Purpura de Henoch Schonlein LES
• Pulmonar: Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) LES
• Corazón: Kawasaki Poliarteritis nodosa

DOLORES DE CRECIMIENTO

• Dolores benignos nocturnos de la infancia

• Edad 4-12 años
• En miembros inferiores
• Tipo calambre Bilateral
• Vespertino o nocturno
• Desaparece en la mañana siguiente
• Cede con masajes y analgésicos
• Los exámenes son normales
• 49% de prevalencia

EVALUACIÓN SIMPLIFICADA