Embolismo Pulmonar

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EMBOLISMO PULMONAR 2019-2020 URGENCIAS AL DÍA ENTRENARTE

ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

EPIDEMIOLOGÍA

• El tromboembolismo pulmonar es a nivel mundial el tercer síndrome cardiovascular agudo


MÁS frecuente superado solo por el infarto al miocardio y el accidente cerebrovascular
• Se calculan tasas de 39-115 por cada 100mil habitantes y para TVP se calculan tasas de 53-
162 por cada 100mil habitantes
• Se han encontrado tendencias crecientes en la incidencia anual de embolismo pulmonar
junto con un importante aumento en los gastos anuales asociados, prevenibles e indirectos
para TEV
• El embolismo pulmonar puede causar al menos 300mil muertes por año en USA

FACTORES PREDISPONENTES

• Existen extensos factores ambientales y genéticos que influyen en la presentación de TEV


• El TEV se considera una consecuencia entre la interacción de factores de riesgo relacionados
con el paciente los cuales generalmente son permanentes y con factores de riesgo
relacionados con el entorno los cuales generalmente son temporales
• Hay factores fuertes que pueden provocar TEV como
o Trauma mayor
o Cirugías
o Fracturas de miembros inferiores
o Reemplazo de articulaciones
o Lesión de la medula espinal
• El cáncer es un factor predisponente bien conocido para TEV, PERO no todos los tipos de
cáncer tienen la misma fuerza para la generación de la enfermedad
o Los Cáncer MÁS relevantes son
▪ Cáncer de páncreas
▪ Neoplasias hematológicas
▪ Cáncer de pulmón
▪ Cáncer gástrico
▪ Cáncer de cerebro
• Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos están asociados con un riesgo elevado
de TEV, siendo el MÁS frecuente factor de riesgo para TEV en mujeres en edad reproductiva
• El uso de Anticonceptivos orales combinados tiene un riesgo de 2-6 veces MÁS para
producir TEV
• La infección es un desencadenante común de TEV
• La transfusión sanguínea y los agentes estimulantes de eritropoyesis también están
asociados con un mayor riesgo de TEV
• Hay asociación indirecta con factores de riesgo de otras enfermedades cardiovasculares
como
o Tabaquismo
o Obesidad
o Hipercolesterolemia
o Hipertensión
o Diabetes Mellitus
• Los pacientes con TEV tienen MAYOR riesgo de infarto de miocardio, ACV y enfermedad
arterial periférica que la población general

FISIOPATOLOGÍA

• El embolismo pulmonar interfiere con la circulación


y con el intercambio de gases
• La disfunción del ventrículo derecho debido a la
sobrecarga de presión aguda es considerada la
principal causa de muerte por embolismo
pulmonar
• La presión de la arteria pulmonar aumenta si hay
más del 30-50% del área de la arteria ocluida por el
trombo
• Hay vasoconstricción inducida por la liberación de
tromboxano A2 y la serotonina aumenta la
resistencia vascular pulmonar
• El aumento en la presión y el volumen del
ventrículo derecho conduce a un aumento de la
tensión de la pared y al estiramiento de miocitos generando una contracción inefectiva
• Se puede desarrollar un bloqueo de rama derecha y un fallo en la diástole dando como
consecuencia una reducción en el gasto cardiaco
• Todos los factores anteriores llevarán a una hipotensión y a una inestabilidad
hemodinámica
• La asociación entre niveles circulantes elevados de biomarcadores como la troponina y un
resultado temprano adverso indican que la isquemia del ventrículo derecho es de
importancia fisiopatológica en el caso del TEP agudo

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Los signos y síntomas clínicos del embolismo pulmonar agudo son inespecíficos
• Se sospecha en la mayoría de casos en un paciente con
o Disnea solo presente en el 50% de los pacientes
o Dolor torácico con características pleuríticas
o Pre sincope o sincope
o Hemoptisis
o Inestabilidad hemodinámica (Forma rara de presentación, pero indica compromiso
severo)
o Hipoxemia la cual es frecuente donde menos del 40% tienen una saturación de
oxigeno normal
• Los cambios electrocardiográficos indicativos de tensión en el ventrículo derecho se
encuentran en los casos graves de TEP y son
o Inversión de onda T en V1-V4
o Patrón QR en V1
o Patrón S1Q3T3
o Bloqueo completo de rama derecha o bloqueo incompleto de rama derecha
• La taquicardia sinusal es el hallazgo MÁS común encontrado en el TEP

ENFOQUE

• El enfoque de TEP se debe realizar de una forma ordenada y practica siguiendo una
serie de pasos
• Cuando se sospecha TEP lo MÁS importante que se debe DEFINIR es la ESTABILIDAD DEL
PACIENTE

PRIMER PASO

INESTABILIDAD HEMODINAMICA

• La definición de inestabilidad hemodinámica parte de 3 definiciones dadas por las nuevas


guías 2019
o Hipotensión sostenida la cual es una presión sistólica MENOR de 90mmHg o caída
de MÁS de 40mmHg durante MÁS de 15 minutos y que NO sea causada por
arritmia, Hipovolemia o sepsis de inicio reciente
o Choque obstructivo definido como una presión sistólica MENOR de 90mmHg O
necesidad de vasopresores para lograr una PA MAYOR de 90mmHg a pesar de una
adecuada volemia Y presencia de hipoperfusión de órganos (Piel fría y húmeda,
estado mental alterado, oliguria/anuria, aumento de lactato sérico)
o Paro cardiaco

• Si el paciente tiene alguna de estas tres condiciones se considera que estamos ante un
paciente con TEP INESTABLE
• Luego de definir la estabilidad del paciente y enfrentarnos al escenario de TEP inestable se
realiza el SEGUNDO PASO

SEGUNDO PASO
ECOCARDIOGRAFÍA A LA CABECERA DEL PACIENTE

• El embolismo pulmonar puede provocar sobrecarga y disfunción de la presión del ventrículo


derecho que puede ser detectado por ecocardiografía

• La dilatación del ventrículo derecho se encuentra en un 25% de pacientes con Embolismo


pulmonar y es el signo MÁS confiable
• Se puede evidenciar el signo de McConnell el cual se caracteriza por hipocinesia de la pared
libre del ventrículo derecho con hipercinesia del ápice del ventrículo derecho
• El SEGUNDO PASO permite la visualización de disfunción de ventrículo derecho con la
ecocardiografía y puede presentarse dos resultados
o NO hallazgos de disfunción de ventrículo derecho
lo cual orienta a la búsqueda de otro diagnostico
o Hallazgos POSITIVOS de disfunción de ventrículo
derecho que ameritan la necesidad de realización
de ANGIOTAC
▪ Si el ANGIOTAC es NEGATIVO debe
buscarse otro diagnostico
▪ Si el ANGIOTAC es POSITIVO se debe
instaurar TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Trombolisis

• La terapia trombolitica para TEP actualmente se realiza con activador tisular de


plasminogeno rtPA a dosis de 100mg en 2 horas y si el paciente está muy inestable se
administra 0.6mg/Kg en 15 minutos (Máximo 50mg)

• Las contraindicaciones de la fibrinólisis se dividen en absolutas y relativas


• Absolutas
o Historia de ACV hemorrágico o ACV isquémico en los últimos 6 meses
o Neoplasia de SNC
o Trauma mayor, Cirugía o TEC en las últimas 3 semanas
o Diátesis hemorrágica
o Sangrado activo
• Relativas
o AIT en los últimos 6 meses
o Anticoagulación oral
o Embarazo o primera semana posparto
o Punciones en sitios no compresibles
o Resucitación traumática
o HTA sistólica mayor de 180mmHg
o Enfermedad hepática avanzada
o Endocarditis infecciosa
o Ulcera péptica activa
o Anticoagulación con HNF

Anticoagulación

• El uso de heparina NO fraccionada está actualmente restringido en gran medida a pacientes


con inestabilidad hemodinámica manifiesta o pacientes con enfermedades graves como la
insuficiencia renal o la obesidad severa
• Si hay sangrado por la HNF se suspende la infusión y se le administra el antídoto (Sulfato de
Protamina)
• Administrar HBPM en el paciente inestable es un riesgo dado que se administra el
medicamento de forma subcutánea y no podría suspenderse una vez administrado como si
ocurre con la HNF

TEP ESTABLE
• Cuando en el primer paso descartamos la inestabilidad del paciente con TEP nos
enfrentamos al escenario del paciente con SOSPECHA DE TEP ESTABLE
• En este escenario es primordial se debe CALCULAR LA PROBABILIDAD
• El método más sencillo para el cálculo de la probabilidad de TEP es el SCORE DE WELLS
que permite caracterizar a un paciente en
o Probabilidad Alta
o Probabilidad intermedia
o Probabilidad baja
• Cuando el paciente tiene una probabilidad baja o intermedia en el score de Wells se
realiza un Dimero D y si este es POSITIVO se realiza ANGIOTAC y si es negativo se busca
otro diagnostico
• Cuando el paciente tiene una probabilidad alta se realiza un ANGIOTAC y si es POSITIVO se
confirma el diagnostico

DIMERO D

• Los niveles de DD están elevados en plasma en presencia de trombosis aguda debido a la


activación simultanea de la coagulación y la fibrinólisis
• El valor predictivo del DD es alto por lo tanto la presencia de un DD normal hace poco
probable que el TEP esté presente
• El valor predictivo del DD es bajo dado que su positividad NO confirma el TEP y deben
hacerse más estudios para poder esclarecer el diagnostico dado que este se puede elevar
en cáncer, infección o enfermedad inflamatoria incluso en el embarazo
• La especificidad del DD en la sospecha de TEP disminuye constantemente con la edad
• El uso de corte ajustado a la edad puede mejorar el rendimiento de las pruebas de DD
(Edad x10mg/L para pacientes mayores de 50 años)
TEP ESTABLE CONFIRMADO

• Cuando se confirma el diagnóstico de TEP ESTABLE el siguiente paso es la


ESTRATIFICACIÓN el cual es el paso 3

TERCER PASO
ESTRATIFICACIÓN
• Antes se estratificaba con el SCORE de PESI el cual clasificaba al paciente en 5 grupos
• Grupo I-II son los pacientes de riesgo bajo
• Grupo III IV V son los pacientes de riesgo moderado

• Se debe recordar que los pacientes de riesgo alto son los pacientes con INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
• Actualmente las guías 2019 adicional al PESI adicionaron la disfunción de ventrículo
derecho por ecocardiografía y la presencia de comorbilidad grave por el HESTIA SCORE
como marcadores que contraindican el alta temprana en el paciente con TEP
o Si el paciente tiene un PESI I-II, NO disfunción del VD y NO tiene comorbilidad
grave se puede pensar en el alta temprana con anticoagulación oral
o Si el paciente tiene un PESI III-IV-V, Disfunción VD o Comorbilidad grave tiene un
TEP MODERADO
• Si el paciente tiene un TEP MODERADO se les solicita TROPONINA
• La importancia de la troponina es que permite definir si el paciente tiene un TEP
INTERMEDIO ALTO/BAJO
• El paciente con TEP INTERMEDIO ALTO DEBE ser monitorizado en UCE pues es el paciente
que en hospitalización tendrá más riesgo de inestabilizarse

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