Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 13 vistas

    Embolismo Pulmonar

    Cargado por

    Santiago Delgado
    Este documento resume la epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica, enfoque de diagnóstico y tratamiento del embolismo pulmonar. El embolismo pulmonar es una de las causas más comunes de muerte cardiovascular. Su presentación clínica es inespecífica, por lo que el diagnóstico requiere de un enfoque ordenado que evalúe la estabilidad del paciente, realice ecocardiografía y angiografía de ser necesario. El tratamiento incluye trombólisis o antico

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Embolismo Pulmonar

    Cargado por

    Santiago Delgado
    13 vistas10 páginas
    Este documento resume la epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica, enfoque de diagnóstico y tratamiento del embolismo pulmonar. El embolismo pulmonar es una de las causas más comunes de muerte cardiovascular. Su presentación clínica es inespecífica, por lo que el diagnóstico requiere de un enfoque ordenado que evalúe la estabilidad del paciente, realice ecocardiografía y angiografía de ser necesario. El tratamiento incluye trombólisis o antico

    Descripción original:

    Título original

    EMBOLISMO PULMONAR

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento resume la epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica, enfoque de diagnóstico y tratamiento del embolismo pulmonar. El embolismo pulmonar es una de las causas más comunes de muerte cardiovascular. Su presentación clínica es inespecífica, por lo que el diagnóstico requiere de un enfoque ordenado que evalúe la estabilidad del paciente, realice ecocardiografía y angiografía de ser necesario. El tratamiento incluye trombólisis o antico

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    13 vistas10 páginas

    Embolismo Pulmonar

    Cargado por

    Santiago Delgado
    Este documento resume la epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica, enfoque de diagnóstico y tratamiento del embolismo pulmonar. El embolismo pulmonar es una de las causas más comunes de muerte cardiovascular. Su presentación clínica es inespecífica, por lo que el diagnóstico requiere de un enfoque ordenado que evalúe la estabilidad del paciente, realice ecocardiografía y angiografía de ser necesario. El tratamiento incluye trombólisis o antico

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    de 10

    EMBOLISMO PULMONAR 2019-2020 URGENCIAS AL DÍA ENTRENARTE

    ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

    EPIDEMIOLOGÍA

    • El tromboembolismo pulmonar es a nivel mundial el tercer síndrome cardiovascular agudo


    MÁS frecuente superado solo por el infarto al miocardio y el accidente cerebrovascular
    • Se calculan tasas de 39-115 por cada 100mil habitantes y para TVP se calculan tasas de 53-
    162 por cada 100mil habitantes
    • Se han encontrado tendencias crecientes en la incidencia anual de embolismo pulmonar
    junto con un importante aumento en los gastos anuales asociados, prevenibles e indirectos
    para TEV
    • El embolismo pulmonar puede causar al menos 300mil muertes por año en USA

    FACTORES PREDISPONENTES

    • Existen extensos factores ambientales y genéticos que influyen en la presentación de TEV


    • El TEV se considera una consecuencia entre la interacción de factores de riesgo relacionados
    con el paciente los cuales generalmente son permanentes y con factores de riesgo
    relacionados con el entorno los cuales generalmente son temporales
    • Hay factores fuertes que pueden provocar TEV como
    o Trauma mayor
    o Cirugías
    o Fracturas de miembros inferiores
    o Reemplazo de articulaciones
    o Lesión de la medula espinal
    • El cáncer es un factor predisponente bien conocido para TEV, PERO no todos los tipos de
    cáncer tienen la misma fuerza para la generación de la enfermedad
    o Los Cáncer MÁS relevantes son
    ▪ Cáncer de páncreas
    ▪ Neoplasias hematológicas
    ▪ Cáncer de pulmón
    ▪ Cáncer gástrico
    ▪ Cáncer de cerebro
    • Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos están asociados con un riesgo elevado
    de TEV, siendo el MÁS frecuente factor de riesgo para TEV en mujeres en edad reproductiva
    • El uso de Anticonceptivos orales combinados tiene un riesgo de 2-6 veces MÁS para
    producir TEV
    • La infección es un desencadenante común de TEV
    • La transfusión sanguínea y los agentes estimulantes de eritropoyesis también están
    asociados con un mayor riesgo de TEV
    • Hay asociación indirecta con factores de riesgo de otras enfermedades cardiovasculares
    como
    o Tabaquismo
    o Obesidad
    o Hipercolesterolemia
    o Hipertensión
    o Diabetes Mellitus
    • Los pacientes con TEV tienen MAYOR riesgo de infarto de miocardio, ACV y enfermedad
    arterial periférica que la población general

    FISIOPATOLOGÍA

    • El embolismo pulmonar interfiere con la circulación


    y con el intercambio de gases
    • La disfunción del ventrículo derecho debido a la
    sobrecarga de presión aguda es considerada la
    principal causa de muerte por embolismo
    pulmonar
    • La presión de la arteria pulmonar aumenta si hay
    más del 30-50% del área de la arteria ocluida por el
    trombo
    • Hay vasoconstricción inducida por la liberación de
    tromboxano A2 y la serotonina aumenta la
    resistencia vascular pulmonar
    • El aumento en la presión y el volumen del
    ventrículo derecho conduce a un aumento de la
    tensión de la pared y al estiramiento de miocitos generando una contracción inefectiva
    • Se puede desarrollar un bloqueo de rama derecha y un fallo en la diástole dando como
    consecuencia una reducción en el gasto cardiaco
    • Todos los factores anteriores llevarán a una hipotensión y a una inestabilidad
    hemodinámica
    • La asociación entre niveles circulantes elevados de biomarcadores como la troponina y un
    resultado temprano adverso indican que la isquemia del ventrículo derecho es de
    importancia fisiopatológica en el caso del TEP agudo

    PRESENTACIÓN CLÍNICA

    • Los signos y síntomas clínicos del embolismo pulmonar agudo son inespecíficos
    • Se sospecha en la mayoría de casos en un paciente con
    o Disnea solo presente en el 50% de los pacientes
    o Dolor torácico con características pleuríticas
    o Pre sincope o sincope
    o Hemoptisis
    o Inestabilidad hemodinámica (Forma rara de presentación, pero indica compromiso
    severo)
    o Hipoxemia la cual es frecuente donde menos del 40% tienen una saturación de
    oxigeno normal
    • Los cambios electrocardiográficos indicativos de tensión en el ventrículo derecho se
    encuentran en los casos graves de TEP y son
    o Inversión de onda T en V1-V4
    o Patrón QR en V1
    o Patrón S1Q3T3
    o Bloqueo completo de rama derecha o bloqueo incompleto de rama derecha
    • La taquicardia sinusal es el hallazgo MÁS común encontrado en el TEP

    ENFOQUE

    • El enfoque de TEP se debe realizar de una forma ordenada y practica siguiendo una
    serie de pasos
    • Cuando se sospecha TEP lo MÁS importante que se debe DEFINIR es la ESTABILIDAD DEL
    PACIENTE

    PRIMER PASO

    INESTABILIDAD HEMODINAMICA

    • La definición de inestabilidad hemodinámica parte de 3 definiciones dadas por las nuevas


    guías 2019
    o Hipotensión sostenida la cual es una presión sistólica MENOR de 90mmHg o caída
    de MÁS de 40mmHg durante MÁS de 15 minutos y que NO sea causada por
    arritmia, Hipovolemia o sepsis de inicio reciente
    o Choque obstructivo definido como una presión sistólica MENOR de 90mmHg O
    necesidad de vasopresores para lograr una PA MAYOR de 90mmHg a pesar de una
    adecuada volemia Y presencia de hipoperfusión de órganos (Piel fría y húmeda,
    estado mental alterado, oliguria/anuria, aumento de lactato sérico)
    o Paro cardiaco

    • Si el paciente tiene alguna de estas tres condiciones se considera que estamos ante un
    paciente con TEP INESTABLE
    • Luego de definir la estabilidad del paciente y enfrentarnos al escenario de TEP inestable se
    realiza el SEGUNDO PASO

    SEGUNDO PASO
    ECOCARDIOGRAFÍA A LA CABECERA DEL PACIENTE

    • El embolismo pulmonar puede provocar sobrecarga y disfunción de la presión del ventrículo


    derecho que puede ser detectado por ecocardiografía

    • La dilatación del ventrículo derecho se encuentra en un 25% de pacientes con Embolismo


    pulmonar y es el signo MÁS confiable
    • Se puede evidenciar el signo de McConnell el cual se caracteriza por hipocinesia de la pared
    libre del ventrículo derecho con hipercinesia del ápice del ventrículo derecho
    • El SEGUNDO PASO permite la visualización de disfunción de ventrículo derecho con la
    ecocardiografía y puede presentarse dos resultados
    o NO hallazgos de disfunción de ventrículo derecho
    lo cual orienta a la búsqueda de otro diagnostico
    o Hallazgos POSITIVOS de disfunción de ventrículo
    derecho que ameritan la necesidad de realización
    de ANGIOTAC
    ▪ Si el ANGIOTAC es NEGATIVO debe
    buscarse otro diagnostico
    ▪ Si el ANGIOTAC es POSITIVO se debe
    instaurar TRATAMIENTO

    TRATAMIENTO

    Trombolisis

    • La terapia trombolitica para TEP actualmente se realiza con activador tisular de


    plasminogeno rtPA a dosis de 100mg en 2 horas y si el paciente está muy inestable se
    administra 0.6mg/Kg en 15 minutos (Máximo 50mg)

    • Las contraindicaciones de la fibrinólisis se dividen en absolutas y relativas


    • Absolutas
    o Historia de ACV hemorrágico o ACV isquémico en los últimos 6 meses
    o Neoplasia de SNC
    o Trauma mayor, Cirugía o TEC en las últimas 3 semanas
    o Diátesis hemorrágica
    o Sangrado activo
    • Relativas
    o AIT en los últimos 6 meses
    o Anticoagulación oral
    o Embarazo o primera semana posparto
    o Punciones en sitios no compresibles
    o Resucitación traumática
    o HTA sistólica mayor de 180mmHg
    o Enfermedad hepática avanzada
    o Endocarditis infecciosa
    o Ulcera péptica activa
    o Anticoagulación con HNF

    Anticoagulación

    • El uso de heparina NO fraccionada está actualmente restringido en gran medida a pacientes


    con inestabilidad hemodinámica manifiesta o pacientes con enfermedades graves como la
    insuficiencia renal o la obesidad severa
    • Si hay sangrado por la HNF se suspende la infusión y se le administra el antídoto (Sulfato de
    Protamina)
    • Administrar HBPM en el paciente inestable es un riesgo dado que se administra el
    medicamento de forma subcutánea y no podría suspenderse una vez administrado como si
    ocurre con la HNF

    TEP ESTABLE
    • Cuando en el primer paso descartamos la inestabilidad del paciente con TEP nos
    enfrentamos al escenario del paciente con SOSPECHA DE TEP ESTABLE
    • En este escenario es primordial se debe CALCULAR LA PROBABILIDAD
    • El método más sencillo para el cálculo de la probabilidad de TEP es el SCORE DE WELLS
    que permite caracterizar a un paciente en
    o Probabilidad Alta
    o Probabilidad intermedia
    o Probabilidad baja
    • Cuando el paciente tiene una probabilidad baja o intermedia en el score de Wells se
    realiza un Dimero D y si este es POSITIVO se realiza ANGIOTAC y si es negativo se busca
    otro diagnostico
    • Cuando el paciente tiene una probabilidad alta se realiza un ANGIOTAC y si es POSITIVO se
    confirma el diagnostico

    DIMERO D

    • Los niveles de DD están elevados en plasma en presencia de trombosis aguda debido a la


    activación simultanea de la coagulación y la fibrinólisis
    • El valor predictivo del DD es alto por lo tanto la presencia de un DD normal hace poco
    probable que el TEP esté presente
    • El valor predictivo del DD es bajo dado que su positividad NO confirma el TEP y deben
    hacerse más estudios para poder esclarecer el diagnostico dado que este se puede elevar
    en cáncer, infección o enfermedad inflamatoria incluso en el embarazo
    • La especificidad del DD en la sospecha de TEP disminuye constantemente con la edad
    • El uso de corte ajustado a la edad puede mejorar el rendimiento de las pruebas de DD
    (Edad x10mg/L para pacientes mayores de 50 años)
    TEP ESTABLE CONFIRMADO

    • Cuando se confirma el diagnóstico de TEP ESTABLE el siguiente paso es la


    ESTRATIFICACIÓN el cual es el paso 3

    TERCER PASO
    ESTRATIFICACIÓN
    • Antes se estratificaba con el SCORE de PESI el cual clasificaba al paciente en 5 grupos
    • Grupo I-II son los pacientes de riesgo bajo
    • Grupo III IV V son los pacientes de riesgo moderado

    • Se debe recordar que los pacientes de riesgo alto son los pacientes con INESTABILIDAD
    HEMODINAMICA
    • Actualmente las guías 2019 adicional al PESI adicionaron la disfunción de ventrículo
    derecho por ecocardiografía y la presencia de comorbilidad grave por el HESTIA SCORE
    como marcadores que contraindican el alta temprana en el paciente con TEP
    o Si el paciente tiene un PESI I-II, NO disfunción del VD y NO tiene comorbilidad
    grave se puede pensar en el alta temprana con anticoagulación oral
    o Si el paciente tiene un PESI III-IV-V, Disfunción VD o Comorbilidad grave tiene un
    TEP MODERADO
    • Si el paciente tiene un TEP MODERADO se les solicita TROPONINA
    • La importancia de la troponina es que permite definir si el paciente tiene un TEP
    INTERMEDIO ALTO/BAJO
    • El paciente con TEP INTERMEDIO ALTO DEBE ser monitorizado en UCE pues es el paciente
    que en hospitalización tendrá más riesgo de inestabilizarse

    También podría gustarte