ANEXO D2

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA / CEBA:
DRE Callao UGEL Ventanilla
NOMBRE I.E 5098 Kumamoto
CÓDIGO TIPO DE
MODULAR GESTIÓN
TELÉFONO MODALIDAD E.B.R
DIRECCIÓN Av.Cuzco S/N Distrito de Mi Perú
REGIÓN Callao PROVINCIA Callao
DISTRITO Mi Perú CORREO
ELECTRÓNICO
DATOS DEL CONCURSO EDUCATIVO
NOMBRE DEL Con mi lonchera saludable
PROYECTO
TEMÁTICA Lonchera escolar
DATOS DE LA/DEL ESTUDIANTE
TIPO DE DNI NÚMERO DE
DOCUMENTO DOCUMENTO
APELLIDO Cienfuegos APELLIDO Huaman
PATERNO MATERNO
NOMBRE Naomi Jimena EDAD 16
NIVEL/CICLO Secundaria 4to GRADO 4to B
CORREO Naomi.cienfuegos.huaman@ TELÉFONO 947362969
ELECTRÓNICO gmail.com
DIRECCIÓN
DATOS del /de la docente asesor/a
TIPO DE DNI NÚMERO DE 25494643
DOCUMENTO 25494643 DOCUMENTO
APELLIDO Peralta APELLIDO Méndez
PATERNO MATERNO
NOMBRE Livia Elvira CARGO Docente
CORREO [email protected] TELÉFONO 939269338
ELECTRÓNICO m
DIRECCIÓN
Nota: La ficha de inscripción debe remitirse firmada y sellada por el/la director/a de la
IE/CEBA a la UGEL respectiva de su jurisdicción.

Director(a) de la IE/CEBA

Firma y sello
 ANEXO D3
CREDENCIAL

EL/LA DIRECTOR(A) DE LA INSTITUCIÓN

5098 Kumamoto
EDUCATIVA……………………………………………… CON CÓDIGO
Ventanilla
MODULAR……………………….. DE LA UGEL……………………………………..…
QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

Nombres y apellidos de Grado Sección Código de N° de DNI

la/el estudiante Matrícula

Naomi Jimena Cienfuegos 4to B 61090030

Huaman
Maricielo Quispe Ccoscco 4to B 71162502

Azumi Abigail Rojas Yaringaño 4to B 71172671

Madynson Ureta Tello 4to B

Aisha Calderon Vallejos 4to B 61807594

Son estudiantes regular de nuestra institución del

…………………nivel/ciclo………………………………………………………………. de la
Educación Básica, quien tiene como docente asesor (a) de aula del área de educación para el
trabajo a:

……………………PERALTA MÉNDEZ LIVIA

…………………………………………………………………………….

Bajo la condición laboral de……NOBRADO……………………. (Indicando junto a la misma

su código modular, de corresponder)……………………….., y DNI N°……………
25494643………………….

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la etapa nacional del
Concurso Nacional Crea y Emprende - CYE 2023

DIRECTOR/A DE LA I.E./CEBA

Firma y sello

Nota: La/el docente acreditada/o deberá contar con título pedagógico además de cumplir
funciones docentes en la institución educativa pública o privada.
 ANEXO D9

FICHA ESTADÍSTICA DE ESTUDIANTES PARTICIPANTES DE LA II.EE.

(EBR - EBA)

DRE :

UGEL :

II.EE. :

MODALIDAD: EBR ( ) EBA ( )

GESTIÓN: Pública ( ) Privada ( )

Total de estudiantes de
la II.EE. (1° y 5° EBR o Total de estudiantes
participantes Porcentaje de
1°
participación
a 4° del Ciclo
avanzado de EBA)

* Esta ficha consolidada será remitida por cada IIEE a su UGEL respectiva.

Fecha,

Firma y sello de la directora o del director de la IIEE

205
 ANEXO D12
DECLARACIÓN JURADA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

Yo, , identificado (a) con DNI ( ), CE ( ), Otros ( )

Nº , con domicilio en Distrito
- Provincia - Departamento , declaro bajo juramento:

● No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en

el concurso.
● No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber
sido sancionado (a).
● No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años, o
permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón o en el
Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de SERVIR No
haber sido sentenciado (a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar
inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a
un proceso judicial penal.
● No estar inscrito (a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias
para el personal que presta servicios en instituciones educativas públicas y privadas
implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas condenadas o procesadas
por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del
Código Penal.
En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente asesor no
recibirá la Resolución Ministerial de agradecimiento y felicitación.

Ciudad y Fecha:

Nombres y Apellidos:

Firma: ………………………………………………………………

(Idéntica al DNI)
 ANEXO D13
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA, TUTOR O
APODERADO
Quien(es) suscribe(n) el presente documento, declara(n) bajo juramento ser quien(es) ejerce(n)
la patria potestad o tutela del/de la estudiante
……………………………………………………………………………………., identificado
(a) con DNI Nº ………. quien a la fecha cuenta con........................años de edad, precisando
al mismo tiempo que es voluntad de mi (nuestro) hijo(a) o tutelado(a), participar libremente en
la modalidad...................................................................................del Concurso Nacional Crea
y Emprende 2023, que se realizará del …… al ……. de ………. de 2023 en
…………………………………., representando a la Institución Educativa
…………………………………………. UGEL……… DRE/GRE........................., para lo cual
autorizo (ambos) su participación.
Asimismo, declaro (ramos) que se me (nos) han explicado oralmente o he leído completamente
las bases del presente concursos educativo y comprendo (emos) las características del mismo, y
asumiré (mos) la responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo (tutelado)
durante su participación.
En la ciudad de , de de 2023

Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Firma
Huella Digital

Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Huella Digital
Firma
Nota:
a. Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la
patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
b. Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o
juez de paz.
 ANEXO D14
Autorización para la grabación en vídeo y fotografías de menores de edad

Yo, , identificado(a)
con DNI o pasaporte Nº , padre/madre o
tutor/tutora/ apoderado/a del (de la)
estudiante , identificado (a) con DNI Nº
......................................otorgo mi consentimiento al MINEDU, para el uso o la
reproducción del material de video, fotografías o grabaciones de voz del mencionado
participante, sin restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir
el referido material.

La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del (de la) participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza
o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU. Asimismo, se me ha
informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura audiovisual de las
actividades educativas realizadas por el MINEDU y para los fines que se indican en este
documento.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal /apoderado:

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR LEGAL/ APODERADO:

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de , de de 2023

Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013- JUS.
 ANEXO D15
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS PROYECTOS DE EMPRENDIMIENTO

Yo, , identificado(a) con DNI

Nº , padre/madre o tutor/tutora o apoderado del (de la)
estudiante , identificado(a) con
DNI Nº………….. otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación, edición,
reproducción, traducción, difusión de los proyectos de emprendimiento elaborados para
participar en el Concurso Nacional Crea y Emprende 2023, por un periodo de cinco (05) años
contados desde la fecha de publicación de los resultados de la premiación regional, sin
restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el
nombre de las/los estudiantes en calidad de autores de los respectivos proyectos de
emprendimiento.

La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción,

traducción, difusión de los proyectos de emprendimiento, se utilicen principalmente para fines
de la enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
Asimismo, se me ha informado que los proyectos serán recopilados en las actividades
educativas realizadas por el MINEDU.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombres y apellidos del padre/madre o tutor(a) legal o apoderado(a):

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A DEL

ESTUDIANTE DE EBA MAYOR DE EDAD

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de , de de 2023

Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº

822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.
 ANEXO D16
FICHA ESTADÍSTICA DE
ESTUDIANTES PARTICIPANTES
(II.EE. /EBR/EBA)

ETAPA : Etapa 1 - IIEE

DRE :
UGEL :
IIEE :
GESTIÓN :

Total, de estudiantes de Total, de estudiantes Porcentaje de

la IIEE/CEBA participantes participación

CATEGORÍAS Total, de estudiantes

participantes
Categoría A
Categoría B
Categoría C
Total, general

* Esta ficha consolidada será remitida por cada IE/EBR, a su UGEL

respectiva.

Presidente de la comisión organizadora de la IIEE / EBR