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ANEXO B12
AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE

MENORES DE EDAD
Yo,______________________________________________________________
, identificado/a con DNI
o pasaporte N.º , padre/madre o
tutor/tutora o apoderado/apoderada de la/del estudiante , identificada/o con DNI
N.º otorgo mi
consentimiento al MINEDU para el uso o la reproducción del material de video,
fotografías o grabaciones de voz de la/del mencionada/o participante, sin
restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el
referido material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video,

fotografías o grabaciones de voz de la/del participante, se utilicen principalmente
para fines de la enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos
por el MINEDU. Asimismo, se me ha informado que el referido material será
recopilado dentro de la cobertura audiovisual de las actividades educativas
realizadas por el MINEDU para los fines que se indican en este documento.
He recibido una copia de este formulario de nombres y apellidos del padre/madre

o tutor/a legal o apoderado/a:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
FIRMA DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA O TUTOR/A LEGAL O
APODERADO/A
Dirección:
Teléfono:
En la ciudad de ____, ____de ____de 2023
Base Legal: Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos

personales y en su Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto
Supremo Nº 003-2013- JUS.
117
ANEXO B6
CREDENCIAL EBR/ EBA
El/la director/a de la institución educativa

……………………………………………………………….………….……, con código
modular…………………….. de la UGEL
…..………….………………….………..……..
Quien suscribe declara bajo juramento que:
Es estudiante regular de nuestra institución del .…………………grado

de……………………………...., con código de matrícula N°…………….………,
DNI N°………………….………. quien tiene como docente asesor (a) de aula del
área de a:
……………………………………………………………………………………………
…….
Bajo la condición laboral de …………………….……………. (indicando junto a la

misma su código modular, de corresponder) …………………………………y DNI
N°……………………………….
Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa

nacional del Premio Nacional de Narrativa y Ensayo José María Arguedas
2023.
DIRECTOR/A DE LA IE
Firma y Sello
Nota: La/el docente acreditada/o debe contar con título pedagógico y/o título
profesional, además de cumplir funciones docentes en la institución educativa.
110
ANEXO B7
DECLARACIÓN JURADA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A
Yo,__________________________________________________ , identificado(a)
con DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº , con domicilio en _______________
Distrito_________________________Provincia__________
____________________ Departamento ,
declaro
bajo juramento:
a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar

en el concurso.
b. No estar inmerso(a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o
haber sido sancionado.
c. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años,
o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón,
o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de
SERVIR.
d. No haber sido sentenciado(a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar
sujeto a un proceso judicial penal.
e. No estar inscrito(a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas
públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas
condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y
modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
f. En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor
(a) no recibirá la resolución ministerial de agradecimiento y felicitación.
Ciudad y Fecha:
Nombres y Apellidos:
Firma: ……………………………………………………………………
(Idéntica al DNI)
111
ANEXO B8
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA, TUTOR/A O
APODERADO/A
Quien (es) suscribe(n) el presente documento, declara(mos) bajo juramento ser quien(es)
ejerce(n) la patria potestad o tutela de la/el estudiante
…………………………………………………………………………………………………………
identificada/o con DNI Nº………………………. quien a la fecha cuenta con años de edad,
precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi(nuestro) hijo(a) o tutelado(a), participar
libremente en la categoría ……………………………………… del PNJMA 2023, que se realiza
del …..… al …..…de …..…………..…. de 2023 en …………………………………, representando
a la Institución Educativa ……………………………………………………….
UGEL…………………………………….… DRE/GRE…………..………..…………………, para lo
cual autorizo (ambos) su participación.
Asimismo, declaro(amos) que se me(nos) han explicado oralmente o he leído completamente

las bases del presente concurso y comprendo(emos) las características del mismo.
En la ciudad de ___________________,_________de _____________________de

2023.
Nombres y Apellidos: ________________________________________
DNI:
Domicilio: __________________________________________________
Firma
Huella Digital
Nombres y Apellidos: ________________________________________
DNI:
Domicilio: __________________________________________________
Huella Digital
Firma
Nota:
● Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que
ejerzan la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
● Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o
juez de paz.
112
ANEXO B9
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS TRABAJOS
Yo: …………………………….………………………………………………, identificado/a

con
DNI Nº:………………..………, padre/madre o tutor/tutora o apoderado/a de la/el
estudiante: ……………………………………………., identificado/a con DNI
Nº…………………..otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación,
Modalidad, reproducción, traducción, difusión de los trabajos elaborados para participar
en el PNJMA 2023 por un periodo de cinco (05) años contados desde la fecha de
publicación de los resultados de la premiación regional, sin restricción de la ubicación
geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el nombre de las/los
estudiantes en calidad de autoras/es de los respectivos trabajos.
La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, modalidad, reproducción,
traducción, difusión de los trabajos, se utilicen principalmente para fines de la
enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
Asimismo, se me ha informado que los trabajos serán recopilados en las actividades
educativas realizadas por el MINEDU.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombres y apellidos del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:
__________________________________________________________________
FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR(A) LEGAL o APODERADO (A) O
ESTUDIANTE DE EBA MAYOR DE EDAD
Dirección:
Teléfono:
En la ciudad de ……………….., con fecha …. de …………………. de 2023
Nota:
El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº

822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.
113
ANEXO B1
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE
Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito
Datos del concurso
Nombre del
trabajo
Categoría Castellano / Lenguas
Originarias
Pseudónimo Enlace web del
trabajo
Datos de la/del estudiante
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre (s) Sexo
Edad Nivel/Ciclo
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del/de la docente asesor/a
Tipo de Número de
documento documento
Nombre (s) Especialidad
Correo electrónico
Datos del padre, madre o Apoderada/o9
Tipo de Número de
documento documento
Nombre Parentesco
Correo electrónico
9
Para el caso de las/los participantes de la EBA esta información es opcional.
100

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ANEXO B12

AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE

, identificado/a con DNI

o pasaporte N.º , padre/madre o

tutor/tutora o apoderado/apoderada de la/del estudiante , identificada/o con DNI

La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video,

He recibido una copia de este formulario de nombres y apellidos del padre/madre

En la ciudad de ____, ____de ____de 2023

Base Legal: Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos

El/la director/a de la institución educativa

Quien suscribe declara bajo juramento que:

Es estudiante regular de nuestra institución del .…………………grado

Bajo la condición laboral de …………………….……………. (indicando junto a la

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa

con DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº , con domicilio en _______________

a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar

Asimismo, declaro(amos) que se me(nos) han explicado oralmente o he leído completamente

En la ciudad de ___________________,_________de _____________________de

Nombres y Apellidos: ________________________________________

Yo: …………………………….………………………………………………, identificado/a

Nombres y apellidos del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:

En la ciudad de ……………….., con fecha …. de …………………. de 2023

El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº

Datos de la Institución Educativa/CEBA

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