EX-10

Solicitud de autorización de
Espacios para sellos
residencia/residencia y trabajo por de registro
circunstancias excepcionales
(LO 4/2000 y RD 557/2011)

1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

PASAPORTE N.I.E. -- -

1er Apellido 2º Apellido

Nombre Sexo(1) X* H M

Fecha de nacimiento(2) Lugar País

Nacionalidad Estado civil(3) S C V D Sp

Nombre del padre Nombre de la madre

Domicilio en España Nº Piso

Localidad C.P. Provincia

Teléfono móvil E-mail

Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

2) DATOS DEL FAMILIAR ESPAÑOL / ESPAÑOL DE ORIGEN O PERSONA A CARGO DE

DISCAPACITADO DE NACIONALIDAD ESPAÑOLA, QUE OTORGA DERECHO DE ARRAIGO
FAMILIAR
PASAPORTE D.N.I. - -

1er Apellido 2º Apellido

Nombre Sexo(1) X* H M Estado civil(3) S C V D Sp

Fecha de nacimiento(2) País

Nombre del padre Nombre de la madre

Domicilio en España Nº Piso

Localidad C.P. Provincia

Vínculo con el familiar o
discapacitado a cargo

3) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(5)

Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS

Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

4) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS

Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail

□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen mediante puesta a disposición en la Dirección electrónica habilitada Única (Dehú), para lo cual será
obligatorio disponer de certificado electrónico válido o sistema cl@ve. (6)
 Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………

5) TIPO DE AUTORIZACIÓN SOLICITADA(7)

□ RESIDENCIA INICIAL
□ Arraigo Laboral (art. 124.1)
□ Arraigo Social (art. 124.2)
□ Arraigo Familiar (art. 124.3)
□ Arraigo Formación (art. 124.4)
□ Protección internacional (art. 125)
□ Desplazados (art. 125)
□ Otros supuestos regulados de protección internacional (art. 125)
□ Razones humanitarias: víctima de determinados delitos (art. 126.1)
□ Razones humanitarias: enfermedad sobrevenida o menor desplazado para tratamiento médico (art. 126.2)
□ Razones humanitarias: peligro para su seguridad o su familia (art. 126.3)
□ Colaboración con autoridades administrativas (art. 127.1)
□ Colaboración con autoridades policiales, fiscales o judiciales (art. 127.1)
□ Colaboración con autoridades laborales competentes (art.127.2)
□ Razones de seguridad nacional (art. 127.1)
□ Interés público (art. 127.1)
□ Hijo de víctima de violencia de género <16 años o discapacitado en España (arts. 132.2 y 134.1)
□ Hijo de víctima de violencia sexual <16 años en España (art. 31 bis Ley Orgánica 4/2000)
□ Hijo de víctima de trata <16 años o discapacitado en España (art. 59. Bis 2 LO 4/2000)
□ Joven extranjero ex tutelado que al alcanzar la mayoría de edad no es titular de una autorización de residencia (art. 198)
□ Joven extranjero ex tutelado entre 18 y 23 años, que no es titular de autorización de residencia (art. 198 y DT única)
□ Otras circunstancias no previstas, competencia de la SEIE con informe previo de la SES (DA 1ª.4)
□ Otros…………………………………………………………………………………..…..………………………..(especificar)
□ PRÓRROGA DE RESIDENCIA
□ Titular de autorización de residencia por CCEE, en el supuesto de Arraigo Laboral (art. 124.1)
□ Titular de autorización de residencia por CCEE, en el supuesto de Arraigo Social (art. 124.2)
□ Titular de autorización de residencia por CCEE, en el supuesto de Arraigo Familiar (art. 124.3)
□ Titular de autorización de residencia por CCEE, en el supuesto de Arraigo Formación (art. 124.4)
□ Titular de autorización de residencia por CCEE concedida por la SE Seguridad (art. 130.2)
□ Titular de autorización de residencia temporal por protección internacional (art. 130.3)
□ Joven extranjero TITULAR de autorización de residencia (art. 198) (Primera renovación)
□ Joven extranjero TITULAR de autorización de residencia (art. 198) (Segunda renovación)
□ RENOVACIÓN ESPECIAL DE RESIDENCIA
□ Menor en tratamiento médico (art. 126.2)
□ RESIDENCIA Y TRABAJO
□ Víctima de violencia de género (art. 132.1 y 134.1)
□ Hijo menor de víctima de violencia de género >16 años en España (art. 132.2 y 134.1)
□ Víctima de violencia sexual (art. 31 bis Ley Orgánica 4/2000)
□ Hijo menor de víctima de violencia sexual >16 años en España (art. 31 bis Ley Orgánica 4/2000)
□ Víctima de la trata de seres humanos (art. 144.5)
□ Hijo menor de víctima de trata >16 años en España (art. 59. Bis 2 LO 4/2000)
□ Colaborador/a contra redes organizadas (arts. 136.7 y 137.7)
□ Arraigo para la formación (finalización formación)
□ Otros………………….………………………………………..(especificar)
………..………..….……………, a …..... de ………..…….……….….. de ………….

DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 10

 FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 10

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque la opción que proceda. Hombre / Mujer/ X- Indefinido

*X- Indefinido: Esta casilla solo podrá marcarse por aquellas personas que lo tengan reconocido en su país de origen.
(2) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque la opción que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el título en base al cual se ostenta la representación, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador Único, Consejero Delegado…
(5) Rellenar sólo en el caso de ser persona distinta del solicitante.
(6) Conforme a la DA 4ª del RD 557/2011, están obligados a la notificación electrónica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jurídicas
y los colectivos de personas físicas que, por su capacidad económica o técnica, dedicación profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado
el acceso y disponibilidad de los medios tecnológicos precisos. Si usted no está incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificará por
esta vía únicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificación consistirá en la puesta a disposición del documento en la sede
electrónica del Ministerio de Política Territorial y Función Pública (https://sede.administracionespublicas.gob.es/).
La notificación se realizará a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado “domicilio a efectos de notificaciones” o, en su defecto, al solicitante.
Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrónico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado “domicilio a
efecto de notificaciones”.
Es conveniente además que rellene los campos “teléfono móvil” o “e-mail” para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando
tenga una notificación pendiente.
(7) Marque la opción que corresponda.
(8) Deberá aportarse la matrícula en un plazo máximo de tres meses desde la notificación de la resolución de la concesión de la autorización de residencia.
En otro caso, se podrá iniciar un expediente de extinción.

La información específica sobre trámites a realizar y documentación que debe acompañar a este impreso de solicitud para cada uno
de los procedimientos contemplados en el mismo, así como la información sobre las tasas que conlleva dicha tramitación (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
http://extranjeros.inclusion.gob.es/ http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/

De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos, Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de
27 de abril del 2016, se informa que los datos que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petición pasarán a formar parte
del tratamiento “Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros”, cuyos destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con
competencias en extranjería, siendo responsables del mismo la Dirección General de Migraciones, la Dirección General de la Policía y las Delegaciones o
Subdelegaciones del Gobierno. Los interesados podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad,
oposición, así como a no ser objeto de decisiones basadas en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando proceda, ante la Dirección General de
Migraciones, calle José Abascal 39, 28003 Madrid, o en la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected]. Así mismo tendrán derecho a
presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, www.aepd.es.

Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión.
Estarán disponibles, además de en las Unidades encargadas de su gestión, en la página de información de Internet del Ministerio Inclusión, Seguridad Social y
Migraciones: http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/

IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

EX - 10