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Cirrosis hepatica
Hecho por Jeferson Rivera

Dificultad

Módulo Digestivo

Metabolismo de la bilirrubina.
La bilirrubina se origina en un 80% por la degradación del grupo hemo que proviene
hemoglobina liberada de los eritrocitos en el sistema reticulo-endotelial (macrófagos) y
el restante 20% se origina de la eritropoyesis ineficiente en la médula ósea y de la
degradación de otras proteínas hémicas.

En las células del sistema retículo-endotelial, la

enzima hemooxigenasa (HMOX) hidroliza la
molécula de hemo y la convierte en una de
monóxido de carbono y otra de biliverdina. Esta
reacción libera hierro y consume oxígeno. Luego la
enzima biliverdina reductasa (BVLR) reduce la
biliverdina en bilirrubina indirecta o no conjugada.
La bilirrubina no conjugada (BNC), es poco soluble
en el plasma y su unión no covalente a la albúmina
incrementa su solubilidad en el plasma. En esta
forma, unida a la albúmina, este compuesto es
transportado al hígado.

Una vez que llega al hígado es captada por

receptores específicos del polo sinusoidal del
hepatocito, para luego pasar hacia el retículo
endoplásmico donde la bilirrubina no conjugada es

Cirrosis hepatica 1
 conjugada con el ácido glucurónico (UDP-
glucurónido) por la enzima uridinadifosfato-
glucuroniltransferasa (UDPGT).
El proceso de conjugación vuelve a la bilirrubina
más polar y más soluble en el plasma, de manera
que puede excretarse fácilmente en la bilis.

🟡 El déficit de UDPGT genera:

Sindrome de Gilbert (leve).

Sindrome de Cliger-Najjar (completo).

Caracterizado por una hiperbilirrubinemia no conjugada.

La bilirrubina conjugada (BC) es secretada hacia los canalículos biliares por

transportadores dependientes de ATP (ABCC2/MRP2). En el intestino la bilirrubina
conjugada, por acción bacteriana, es transformada en los urobilinógenos (compuestos
incoloros).

🟡 El déficit de transportadores (MRP2) genera:

Síndrome de Dubin-Johnson.

Los urobilinógenos se oxidan formando estercobilinas (80%)

que son eliminadas con las heces y son los producto responsables de su coloración
(su ausencia produce acolia), urobilina que se excreta por los riñones; y puede ser
reabsorbido por las células intestinales y transportado
por la sangre hasta el hígado, donde vuelve a reconjugarse para ser excretado de
nuevo por la bilis.

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 Cirrosis hepática.
Es una enfermedad crónica difusa e irreversible, caracterizada por la presencia de
nódulos regenerativos rodeados por fibrosis en respuesta a una lesión hepática
crónica, que conducen a una alteración de la arquitectura vascular, así como de la
funcionalidad hepática. Representa el estadio final de numerosas enfermedades que
afectan al hígado.

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 Epidemiología.
La prevalencia es dos veces mayor en los hombres que en las mujeres.

Etiología.
Son numerosos los agentes capaces de dar lugar a una lesión del hígado que
finalmente desemboque en una cirrosis, siendo los principales agentes etiológicos de
esta patología.

Hepatotoxicidad.
Esteatosis hepática alcohólica (alcohol).

Producida por hepatotoxicidad directa del acetaldehído, y por procesos de fibrogénesis

mediados por citoquinas.

🟡 La presencia de la enfermedad de Dupuytren y la hipertrofia paratiroidea

son indicativas de un excesivo consumo de alcohol.

Medicamentos (por ejemplo, paracetamol, amiodarona, medicamentos de

quimioterapia como el metotrexato)

Ingestión de aflatoxina (producida por Aspergillus)

Productos químicos industriales como tetraclorometano y varios pesticidas.

Inflamación.
Virus hepatotropos.

Los más significativos son los virus de la hepatitis C y B, acompañado o no este último
por el virus delta.

Cirrosis biliar primaria.

Inflamación y destrucción progresiva (probablemente debido a una reacción

autoinmune) de los conductos biliares intrahepáticos de tamaño pequeño y mediano
(ductopenia progresiva) → regeneración defectuosa del conducto biliar → colestasis
crónica → daño secundario de los hepatocitos debido a una mayor concentración de
toxinas que generalmente se excretan a través de la bilis → cambios fibróticos portales

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 y periportales graduales → insuficiencia hepática → cirrosis hepática e hipertensión
portal (en estadio avanzado).

Colangitis esclerosante primaria.

Inflamación crónica progresiva de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. Se

desconoce la etiología exacta, pero existe una fuerte asociación con enfermedades
autoinmunes, particularmente
colitis ulcerosa.

Hepatitis autoinmune.

Forma rara de hepatitis crónica que afecta predominantemente a las mujeres. Se

asocia comúnmente con otras condiciones autoinmunes como la diabetes mellitus tipo
1 y la enfermedad
celíaca.

Infecciones parasitarias (p. ej., esquistosomiasis, leishmaniasis, paludismo)

Colangiopatía IgG4.

Desordenes metabólicos.
Esteatosis hepática no alcohólica (EHNA).

Acumulación de grasa no relacionada con el alcohol en las células hepáticas con

inflamación crónica y daño de las células hepáticas, causado por la obesidad y DM2
principalmente donde hay ↑ resistencia a la insulina, ↑ captación hepática de ácidos
grasos, ↑ síntesis de triglicéridos, ↑ lipólisis periférica.

Hemocromatosis.

Se produce una sobrecarga hepática de hierro en forma de hemosiderina, que

ocasiona la muerte del hepatocito e incrementa la síntesis de colágeno.

🟡 La piel se torna de color bronce oscuro y diabetes (diabetes de bronce).

La determinación del índice de saturación de transferrina es básica para

realizar un diagnóstico etiológico.

Enfermedad de Wilson.

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 Es una patología hereditaria de carácter autosómico recesivo (debido a la mutación del
gen ATP7B), caracterizada por afectar a la ceruloplasmina, proteína que se encarga
del transporte de cobre en el plasma; este fallo en la proteína transportadora origina la
acumulación del mineral en diversos órganos, entre ellos el hígado, produciendo una
cirrosis macronodular.

🟡 Puede sospecharse si aparecen:

Alteraciones neurológicas-psiquiátricos (parkinsonismo y cambios de

personalidad) características en pacientes jóvenes.

Anillo de Kayser-Fleischer (color dorado o dorado-verdoso que

aparecen alrededor de la córnea).

Antecedentes familiares.

Deficiencia de α1-antitripsina.

La α1-antitripsina tiene como función proteger a los pulmones e hígado de la

destrucción tisular mediada por proteasa.. Esta afección puede llevar a que se presente
EPOC (efisema enfisema pulmonar antes de los 50 años) y enfermedad hepática
(cirrosis).

🟡 En su mayor parte, la alfa-1 antitripsina es sintetizada por los hepatocitos y

los monocitos.

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 Fibrosis quística.

Se cree que en la fibrosis quística la bilis se engrosa y conduce a la obstrucción de los

conductos biliares, resultando en la inflamación y la fibrosis.

Intolerancia hereditaria a la fructosa.

Enfermedad por almacenamiento de glucógeno.

Congestión de la vena hepática o anomalías vasculares.

Síndrome de Budd-Chiari.

Suele deberse a una oclusión trombótica secundaria de la vena hepática por una
neoplasia mieloproliferativa crónica (p. ej., policitemia vera), pero puede deberse a
otras afecciones asociadas con estados de hipercoagulabilidad. La obstrucción del flujo
sanguíneo provoca la congestión del hígado con el subsiguiente daño de las células
hepáticas.

🟡 Representa una causa de hipertensión portal posthepática.

Cirrosis cardíaca (hepatopatía congestiva).

Síndrome de Osler-Weber-Rendu.

Displasia vascular que conduce a un aumento de tabiques fibrosos en el hígado. Dado

que la arquitectura del portal permanece sin cambios, este tipo de cirrosis se
considera atípica.

Cirrosis criptogénica.

Cirrosis de etiología incierta a pesar de esfuerzos diagnósticos adecuados.

Patogénesis.
La cirrosis se desarrolla según el siguiente
mecanismo patogénico: con independencia del
agente etiológico, se produce una inflamación de la
íntima endotelial, seguida de estasis en las venas
centrales y en los sinusoides; si estos cambios se

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 extienden a las vénulas portales, se genera un
cuadro de isquemia acinar. Estas alteraciones
conducen a la apoptosis, a la atrofia e hiperplasia
nodular regenerativa y, por último, a una fibrosis.

Fisiopatología.

🟡 La célula implicada en el desarrollo de esta enfermedad es la célula

estrellada que se encuentra en en el espacio perisinusoidal de Disse
entre los hepatocitos y las células endoteliales.

Se han descrito los siguientes tres mecanismos para todos los tipos de cirrosis
hepática:

Degeneración y necrosis de hepatocitos.

Las células de Kupffer activadas destruyen los hepatocitos, activan las células
estrelladas hepáticas y promueven la inflamación.
Citocinas inflamatorias (p. ej., TGF-β, PDGF) → apoptosis de hepatocitos y activación
de células estrelladas hepáticas → producción excesiva de colágeno.

Tejido fibrótico y nódulos regenerativos reemplazan el parénquima hepático.

La destrucción de hepatocitos desencadena mecanismos de reparación → formación

excesiva de tejido conectivo (fibrosis). Exceso de tejido conjuntivo en zona periportal y
zona centrolobulillar → nódulos regenerativos y tabiques fibrosos → compresión de
sinusoides y vénulas hepáticas → ↑ presión hidrostática de la vena porta →
hipertensión intrasinusoidal → ↓ sinusoides funcionales.

Pérdida de la función hepática.

Capilarización sinusoidal → pérdida de fenestración y formación de tejido cicatricial →

alteración del intercambio de sustratos → pérdida de la función hepática normal
(exocrina y metabólica).

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 Manifestaciones clínicas.
Las manifestaciones clínicas de la cirrosis hepática generalmente representan la
gravedad de la enfermedad hepática.

Características no específicas.
Los pacientes suelen ser inicialmente asintomáticos.

Fatiga, malestar general, anorexia y pérdida de peso.

Manifestaciones dérmicas.
Ictericia.

Se produce porque existe una alteración en la captación de la bilirrubina indirecta o no

conjugada por el hepatocito y, sobre todo, un trastorno el la excreción de la bilirrubina
conjugada hacia el canaliculo biliar que se encuentra obstruido por el daño
hepatocelular. La glucuronoconjugación no suele afectarse debido a la gran capacidad
de reserva funcional del hígado.

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 Angiomas en araña (telangiectasias).

Consisten en una dilatación arteriolar central de la que parten

pequeños capilares en forma radiada, como patas de araña.
Se cree entonces que el exceso de estrógenos en la sangre
ejerce un efecto de agrandamiento y de dilatación sobre los
capilares.

Eritema palmar.

Consiste en la coloración rojiza de las palmas y de los

dedos de las manos, la cual característicamente es simétrica
y aparece en las eminencias tenar e hipotenar de la superficie
palmar.

Aparece por un exceso de estrógenos circulantes no

depurados por un hígado disfuncional.

Prurito.

Circulación colateral.

Es secundaria al aumento sostenido de la presión

portal y a la derivación de la circulación sistémica a
través de las venas de la pared abdominal y de la región
periumbilical. Hasta en el 90% de los casos la circulación
colateral es de tipo portocava superior, debido a la
obstrucción intrahepática causada por la cirrosis hepática.

La dilatación de las venas paraumbilicales originan la cabeza de medusa.

Xantelasmas y xantomas.

Son lesiones que aparecen generalmente en el paciente con

dislipidemia y que son descritas como depósitos de lípidos en
la piel o en el tejido celular subcutáneo. Aparecen comúnmente
en esteatohepatitis no alcohólica y la cirrosis biliar primaria,
aunque también en hepatopatía colestásica.

Contractura de Dupuytren.

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 Caracterizado por nódulos y cordones en la fascia palmar que causan contracturas en
flexión de las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) e interfalángicas proximales
(PIP). Los dígitos 4 y 5 son los más comúnmente afectados.

Petequias y púrpura.

Generalmente seco y atrófico.

Uñas blancas con opacidad de vidrio esmerilado (también conocidas como

“uñas de felpa”)

Labios lacados, lengua roja suave.

Rasgos abdominales.
Náuseas, vómitos.

Hepatomegalia (posiblemente causando un dolor sordo en el cuadrante superior

derecho)

Esplenomegalia.

Trastornos hormonales.
Hiperestrogenismo.

Los cambios en la metabolización hepática de las hormonas sexuales provocan un

desequilibrio en la relación estrógeno-andrógeno, lo que da como resultado un
marcado aumento en los niveles sistémicos de estrógeno.

1. En los hombres, el aumento de los niveles de estrógeno provoca la feminización:

ginecomastia, hipogonadismo (por ejemplo, atrofia testicular, libido reducida,
disfunción eréctil, infertilidad), disminución del vello corporal (por ejemplo,
pérdida de vello en el pecho, un patrón femenino de distribución del vello púbico)

2. En las mujeres, un aumento masivo de estrógenos puede causar amenorrea.

Trastornos hematológicos.
Trombocitopenia.

Es la alteración más común, se produce por la esplenomegalia (secundaria a

hipertensión portal) y porque el hígado se vuelve un atrapa plaquetas (lo dijo la
profe).

Cirrosis hepatica 11
 El factor que parece tener mayor importancia es la disminución de la producción de
trombopoyetina (TPY), la cual es una citocina producida en el hígado. La TPY es
responsable de la maduración de los megacariocitos y de la formación de plaquetas
maduras.

Disminución en la síntesis de factores de la coagulación.

Los factores II, VII, IX y X, así como las proteínas C y S requieren de la presencia de
vitamina K para su síntesis y función adecuadas. Esta disminución lleva a la formación
de sangrados.

Trombosis.

La localización más frecuente de trombosis en los pacientes cirróticos es la vena porta

y las venas mesentéricas, y se debe a un estado protrombótico debido a la estasis
provocada por la hipertensión portal.

Anemia hemolitica.

Que se observa en un cuadro específico en la enfermedad hepática alcohólica grave y

por hiperesplenismo (bazo hiperactivo).

Disfibrinogenemia.

Hiperfibrinólisis.

Coagulación vascular diseminada (CID).

Otras manifestaciones (dadas por la profesora).

Hipoalbuminemia.

Los niveles séricos de albúmina por debajo de 3,5 g/dL debido a la disminución de la
función hepática. Produce edema en miembros inferiores y ascitis.

Hipotensión arterial.
Se produce por disminución del líquido circulante debido al
tercer espacio que se forma por la fuga del líquido al espacio
intersticial.

Hipoglicemias.

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 Principalmente en ayunas debido a la incapacidad del hígado en
almacenar glucógeno.

Hedor o aliento hepático (fetor hepaticus).

Mal aliento con un olor dulce y acre característico causado por una acumulación de
sulfuro de dimetilo.

Complicaciones.
Las principales complicaciones de la cirrosis incluyen ascitis, síndrome hepatorrenal,
varices esofágicas, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea y
carcinoma hepatocelular.

Ascitis.

Es un signo clínico que se define como la aparición de líquido libre en la cavidad

peritoneal. Su aparición marca el inicio de la fase descompensada en la mayoría de
los pacientes cirróticos.
Es causada por una combinación de presión elevada en las venas que recorren el
hígado (hipertensión portal) y una disminución de la función hepática que produce
hipoalbuminemia.

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE).

Es la infección bacteriana del líquido ascítico sin que exista un foco infeccioso
intraabdominal, como un absceso o una perforación.
El mecanismo patogénico clave que inicia la PBE es la traslocación bacteriana,
proceso por el cual las bacterias entéricas, viables y no viables, y sus productos
(endotoxinas, ADN) cruzan la barrera mucosa intestinal e infectan los ganglios linfáticos
mesentéricos, desde donde alcanzan la circulación sanguínea y, posteriormente, el
líquido ascítico.

Síndrome hepatorrenal.

Se caracteriza por el deterioro de la función renal en pacientes con enfermedad

hepática avanzada.
Los mecanismos patogénicos exactos no se entienden completamente.
Cirrosis/hipertensión portal → ↑ vasodilatadores esplácnicos (p. ej., óxido nítrico) → ↓

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 flujo sanguíneo arterial → activación de RAAS → vasoconstricción renal → ↓ Tasa de
filtración glomerular.

Encefalopatía hepática.

Fluctuaciones en el estado mental y la función cognitiva en presencia de enfermedad

hepática grave.
Fisiopatología: Cirrosis → ↓ metabolismo hepático y shunt portosistémico →
acumulación de metabolitos neurotóxicos, especialmente amoníaco (NH3) → exceso
de glutamina e inflamación producida por astrocitos → edema cerebral y ↑ presión
intracraneal → deterioro neurológico.

Las características clínicas son reversibles e incluyen fatiga, letargo, apatía, alteración
de los
niveles de conciencia, que van desde una confusión leve hasta estupor o coma,
desorientado, irritabilidad, pérdida de memoria, patrones de sueño alterados (duerme
por el día, despierto por las noches), múltiples trastornos neurológicos y psiquiátricos,
comportamiento socialmente aberrante (p. ej., orinar/defecar en público, gritar a
extraños), habla arrastrada, asterixis, rigidez muscular.

🟡 Asterixis.
Temblor breve, de baja frecuencia (3 a 5 Hz) e rítmico de la mano que ocurre
cuando el brazo está extendido y la muñeca está extendida. Se observa con
más frecuencia en la encefalopatía hepática, pero también en la
hiperazoemia y la hipercapnia grave.

Trombosis de la vena portal.

Un cierre total o parcial de la vena porta debido a un trombo, posiblemente causado por
un desequilibrio de los factores de coagulación.

Cierre del flujo de la vena porta → ↓ flujo sanguíneo hepático → vasodilatación de la

arteria hepática y desarrollo de venas hepáticas colaterales en un intento de mantener
la perfusión hepática.
El cierre trombótico de las venas esplénica y mesentérica superior puede extenderse a
la vena porta → hipertensión portal.

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 Hiperparatiroidismo secundario.

Aumento de la hormona paratiroidea

(PTH) en la sangre por una disminución
de los niveles de vitamina D como
consecuencia de deficiencia de la enzima
25-hidroxilasa sintetizada por el hígado.

Miocardiopatía cirrótica.

Hidrotórax hepático: derrame pleural que se desarrolla en un paciente con cirrosis

en el que se han descartado otras causas de derrame pleural.

Diabetes mellitus secundaria a enfermedad hepática debido a un aumento de la

resistencia a la insulina.

Hipertensión portal.

Es el incremento de la presión portal por encima de 10 mmHg, y del

gradiente cava-porta por encima de 5 mmHg.
La presión portal está establecida entre dos parámetros: el flujo
venoso portal y la resistencia al flujo en el interior del hígado.
Se produce como resultado de obstrucciones en el flujo sanguíneo
portal, que puede ser:

1. Prehepática (p. ej., trombosis de la vena porta o de la vena esplénica).

2. Hepática (p. ej., degenerativa (cirrosis), inflamatoria (hepatitis), parasitarias

(schistosomiasis) y tumorales (hepatocarcinoma)).

3. Poshepática (p. ej., insuficiencia cardíaca del lado derecho, síndrome de Budd-
Chiari, pericarditis constrictiva).

Cirrosis hepatica 15
 La triada básica de la hipertensión portal es la esplenomegalia, ascitis y varices
esofágicas.

Varices esofágicas.

Son venas anormalmente dilatadas que se encuentran en la parte final del esófago, por
las que circula parte de la sangre que en condiciones normales debería pasar a través
del hígado.
El principal problema de la existencia de las varices esofágicas es el riesgo de rotura
produciendo una hemorragia digestiva alta, fenómeno que ocurre cuando la presión en
el interior de la vaso supera la resistencia de su pared.
Estas varices se producen como consecuencia de la hipertensión portal que hace que
se desarrolle un agrandamiento de estas venas.

Esplenomegalia congestiva.

El hígado funciona como un reservorio de sangre, y cuando la fibrosis hepática

progresa, se pierde esa función, por lo que la sangre se desvía (fuga) hacia el bazo y
otros sitios, por lo que aumenta la presión en el territorio esplácnico. Sin embargo, la
trombosis de la vena porta o esplénica y el cor pulmonale pueden tener el mismo
efecto.

🟡 Puede haber cirrosis sin hipertensión portal en estadios mas leves.

El diagnóstico definitivo sería realizar una endoscopia que permite observar

las varices esofágicas, porque la esplenomegalia y la ascitis aparece por
múltiples causas.

Carcinoma hepatocelular.

Es el tipo más frecuente de cáncer primario de hígado, y se desarrolla más

comúnmente en personas que padecen enfermedades hepáticas crónicas.

Diagnostico.
El diagnostico definitivo es mediante la realización de una biopsia, pero el diagnóstico
suele hacerse por la clínica y exámenes complementarios.

Cirrosis hepatica 16
 Perfil hepático Valor Aspartato transaminasa
Elevación moderada. -
(AST) O o transaminasa
AST/GOT - ALT/GPT
Mayor elevación de AST. glutámico oxalacética
(GOT).
FA - GGT Normal

Billirubina Elevada Alanina transaminasa (ALT)

o transaminasa glutámico
Albumina Disminuida
pirúvica (GPT).
Fosfatasa alcalina (ALP).
Gamma-glutamil-transferasa
(GGT).

🟡 Las transaminasas (ALT o GPT y AST o GOT) son enzimas intracelulares

que catalizan reacciones de transaminación y que están localizadas en
diversos tejidos del organismo, siendo la más específica de lesión
hepática la GPT.

FA - GGT se puede encontrar elevada si existe una enfermedad hepática

colestasica subyacente.

Tiempo de protrombina (TP) Prolongado

Mide de manera indirecta los factores vitamino K dependientes, debe estar aumentado
indicando que sangre tarda demasiado tiempo en formar un coágulo sanguíneo.

Anormalidades hematológicas Sodio sérico Disminuido (menor 130 mEq/l)

Trombocitopenia
Se produce por una disfunción circulatoria y renal
Anemia severa. En primer lugar ocurre por una incapacidad
Leucopenia renal para excretar sodio, seguida
subsecuentemente por una limitación para eliminar
agua libre de solutos, llevando a un estado de
hipervolemia que causa hiponatremia dilucional e
hipoosmolaridad, que clínicamente se manifiesta

Cirrosis hepatica 17
 como la presencia de ascitis y edemas periféricos
en los pacientes.

En estadios más avanzados se producirá vasoconstricción renal que puede llegar a

convertirse en un síndrome hepatorrenal (SHR).

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