Registro Induccion

N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL RUC DIRECCION
ECONOMICA CENTRO LABORAL
CONSORCIO Jr. San Andrés S/N – Huamachuco –
20611892854 CONSORCIO
EBENEZER Perú
MARCAR (X)
INDUCCION CAPACITACION CHARLA ENTRENAMIENT SIMULACRO DE EMERGENCIA
TEMA:
FECHA:
NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
N° HORAS
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI CARGO FIRMA OBSERVACIONES
RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

Jr. San Andrés S/N –
CONSORCIO EBENEZER 20611892854 Huamachuco – Perú CONSORCIO
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
CASCO, CORTAVIENTO, TAPONES AUDITIVOS, LENTES, RESPIRADOR CON FILTRO, EXTINTOR (PQS,CO2), CAMILLA DE RESCATE, BOTIQUIN, SOGA
GUANTES, ZAPATOS DE SEGURIDAD, CHALECO, PANTALON, POLO MANGA LARGA, 3/8, COLLARIN ORTOPEDICO, FRAZADAS, ETC.
ETC.
NOMBRE(S) DEL (LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
LISTA DE DATOS DEL (LOS) TRABAJADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI AREA FIRMA
ENTREGA RENOVACION
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NOMBRE:
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORE
N° REGISTRO:
DE RIESGO DISERGONÓMICOS
EBENEZER Perú
DATOS DEL MONITOREO
INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO

AREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)
CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EL CENTRO LABORAL
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
RESULTADOS DEL MONITOREO
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
NOMBRE:
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
PSICOSOCIALES Y FACTORES
N° DE TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
ESGO A SER MONITOREADO

, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
Y FACTORES DE RIESGO
GONÓMICOS)
ORES EXPUESTOS EN
NTRO LABORAL
caso)
ITOREO
objetos de la muestra, limite
ntre otros.
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTIVIDAD
ECONOMICA
EBENEZER Perú
DATOS DEL MONITOREO
RESPONSABLE DEL
AREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN
ÁREA INSPECCIONADA
CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EL CENTRO LABORAL
TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

NOMBRE:
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
AD Y SALUD EN EL TRABAJO
N° DE TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
RESPONSABLE DE
LA INSPECCIÓN
Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN
EL CENTRO LABORAL
ARCAR CON X)
OTRO, DETALLAR
S DE LA INSPECCIÓN
N° REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Jr. San Andrés S/N – Huamachuco –

CONSORCIO EBENEZER 20611892854
Perú
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE A SEGU
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCEARIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE A SEGU
DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
TRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
MPLEADOR:
ACTIVIDAD
N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
ECONOMICA
CONSORCIO
NOMBRE DE A SEGURADORA
RIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

ACTIVIDAD
N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
ECONOMICA
NOMBRE DE A SEGURADORA
RABAJADOR
N° DNI/CE EDAD

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N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI CARGO FIRMA OBSERVACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR:

LISTA DE DATOS DEL (LOS) TRABAJADOR(ES)

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO

CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

ESGO A SER MONITOREADO

objetos de la muestra, limite

DATOS DEL EMPLEADOR:

CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

RESPONSABLE DEL REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR:

Jr. San Andrés S/N – Huamachuco –

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCEARIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCO

DATOS DEL TRABAJADOR

RIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

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