35 - Epi
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No se comprende todavía muy bien por qué ocurre en unas mujeres y otras no, pero se cree que puede
implicar variaciones en la respuesta inmune y los niveles estrogénicos, afectando la viscosidad del moco
cervical y la carga bacteriana de patógenos potenciales.
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, son los patógenos más frecuentes entre mujeres
sexualmente activas premenopáusicas. Mycoplasma genitalum también es bastante probable en este grupo.
E. Coli y anaerobios colónicos son responsables de casos en postmenopáusicas. Muy raros son el
Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y agentes de
actinomicosis. Sea como sea, en la gran mayoría de los casos, el agente microbiológico exacto es
desconocido. Independientemente del patógeno inicial, la EPI debe considerarse y tratarse como una
infección polimicrobiana mixta.
Gonococo es más severo que chlamidia, pero chlamydia es más frecuente, (es la enfermedad transmisión
sexual bacteriana más frecuente). Ambos producen EPI en un 10-15% de los casos. Las infecciones subclínicas
asintomáticas también son comunes, y pueden presentarse años más tarde como dolor pélvico crónico o
infertilidad.
FACTORES DE RIESGO
El sexo es el principal factor de riesgo, sobre todo con múltiples parejas sexuales. La edad más joven (15-25
años), infección previa con clamidia, pareja con ETS o EPI anterior, son otros FR importantes. También influye
el método anticonceptivo: la anticoncepción de barrera es protectora.
¿Qué se considera múltiples parejas sexuales? 4 o
más parejas sexuales en los seis meses anteriores
aumenta el riesgo 3.4 veces. Algunos estudios
dicen que hasta 20 veces más.
La anticoncepción de barrera es efectiva porque los preservativos previenen más del 50% de las infecciones
endocervicales gonocócicas y por clamidia si se usan correctamente. Desafortunadamente, solo el 31% de
mujeres de 20-24 años solteras afirman utilizar preservativo de forma constante. Las mujeres que toman
ACO, al modificar las condiciones cervicales, parece que pueden desarrollar EPI con tanta frecuencia como
otras mujeres, pero la gravedad de la infección disminuye sustancialmente.
DIU: los DIUs modernos aumentan poco o nada el riesgo de EPI. Aumenta sólo las primeras tres semanas
tras inserción, y poco común a partir de entonces. En caso de EPI, se puede dejar colocado mientras se trata
el episodio agudo con antibióticos. Se debe retirar si la mejoría clínica se demora más de unos días. En caso
de DIU y Actymomices, se asocia cuando el DIU está colocado a largo plazo: se trata por presencia o ausencia
de síntomas, ya que los actinomices forman parte de la flora vaginal normal.
La LTB, (ligadura tubárica bilateral) protege los oviductos distales, pero el síndrome clínico de EPI no se ve
afectado.
CLÍNICA
Tacto vaginal: Dolor cervical a la movilización y dolor a la palpación anexial o uterina en tacto bimanual, son
las características definitorias. De hecho, el dolor a la movilización cervical es el signo más prevalente, (más
que la fiebre, la leucocitosis, la PCR alta…).
En casos de perihepatiris, pueden presentar dolor en hipocondrio derecho, a veces referido a hombro
derecho. Las enzimas hepáticas suelen ser normales o levemente elevadas. Es más una afectación superficial
anterior que parenquimatosa, se muestran adherencias en cuerda de violín (laparoscopia).
Laboratorio: La mayoría inespecíficos. Solo una minoría con EPI grave, presentan leucocitosis en sangre
periférica. La VSG y la PCR tienen poca sensibilidad y especifiidad, para diagnóstico de EPI, pero son útiles
para valorar la gravedad y monitorizar la respuesta a tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Se hace un diagnóstico clínico de sospecha en la paciente joven sexualmente activa, especialmente si alto
riesgo para ETS, con dolor abdominal pélvico, con dolor a la movilización cervical. La sensibilidad del
diagnóstico clínico es del 65-90%, pero debido al potencial de secuelas reproductivas graves, con estos datos
es suficiente para justificar tratamiento antibiótico empírico para EPI.
Otros hallazgos pueden ayudar al diagnóstico son la temperatura mayor de 38 grados o la presencia de
leucorrea purulenta o cultivo positivo para clamidia y gonococo.
La conclusión debe ser que, ante la sospecha clínica, aunque no sea sospecha fuerte, se debe hacer
tratamiento empírico.
TRATAMIENTO
El tratamiento precoz es clave para prevención de secuelas como infertilidad o embarazo ectópico. Los
principales objetivos de tratamiento son la clamidia y gonococo, y se deben cubrir incluso con cultivos
negativos, (no excluye infección del tracto superior). La cobertura de anaerobios se debe añadir en presencia
de absceso o instrumentación ginecológica reciente. La mayoría se trata de manera domiciliaria.
Se debe hospitalizar a la paciente cuándo haya gran afectación clínica, absceso pélvico, embarazo, falta de
respuesta a tratamiento oral o sospecha de incumplimiento.
IV: cubre clamidia, gonococo, estreptococos, bacilos entéricos gram negativos, y anaerobios:
- Cefoxitina (cefa 2º generación) + doxiciclina. La biodisponibilidad de la doxiciclina oral y parenteral
son equivalentes.
- Otro régimen es Clindamicina y Gentamicina. Se prefiere el primero por su seguridad y tolerancia.
Tras 24-48h de mejoría clínica mantenida, pueden pasar a tratamiento oral con doxicilina DURANTE 14 DÍAS.
Se puede usar azitromicina si no se tolera la doxiciclina. Añadir metronidazol durante 14 días en caso de
mujeres con absceso pélvico.
En embarazadas la EIP es rara, pero puede ocurrir en las primeras 12 semanas antes de que el tapón de moco
y la decidua sellen el útero de las bacterias ascendentes. Es criterio de ingreso y antibioterapia IV:
cefalosprina de segunda generación como cefoxitina + azitromicina.
Si surgen otros microorganismos en los cultivos, se ajusta antibioterapia en función del patógeno y/o el
antibiograma.
Las parejas se deben tratar: las que tuvieron contacto hasta dos meses antes de los síntomas,
(independientemente del resultado de los cultivos), con ceftriaxona + azitromicina (dosis única) o doxiciclina.
ABSCESOS: en ocasiones los antibióticos son efectivos, sobre todo en casos de absceso no complicado
(rotura, torsión).
La laparoscopia es posible, sobre todo en pacientes sin signos de rotura de absceso. Es importante tomar
cultivos, hacer lavado adecuado y drenaje.