Hipertensión Arterial

Primera Cátedra de Medicina Facultad de

Medicina Universidad de Buenos Aires
Daniel José Piñeiro Profesor Titular de
Medicina Universidad de Buenos Aires
Hipertensión Arterial
Introducción
Definición
Etiología
Complicaciones
Diagnóstico
Evaluación
Tratamiento
Hipertensión Arterial
Introducción
Definición
Etiología
Complicaciones
Diagnóstico
Evaluación
Tratamiento
Las 10 Principales Causas de Muerte en el
Mundo, Global, 2000 and 2012
No Causes of death, 2012 Deaths
(million)

% of deaths 15.200.000 1 2 Ischaemic Stroke heart disease

muertes
7.4 6.7 13.2 11.9
3 COPD 3.1 5.6
4 Lower respiratory infections 3.1 5.5
27.1 10 5 6 7 8 9 Trachea, bronchus, lung cancers HIV/AIDS
Diarrhoeal diseases Diabetes mellitus Road injury
Hypertensive heart disease 1.6 1.5 1.5 1.5 1.3 1.1 %
2.9
2.8
2.7
2.7
2.3
2.0
Health Statistics and Information. System. WHO. June 2014
“Carga” Atribuible a Factores de
Riesgo 1990 y 2010
Health Statistics and Information. System.
WHO. June 2014
 Hipertensión Arterial
Prevalencia Hombres
Burt VL. Hypertension 1995
 Hipertensión Arterial
Prevalencia Mujeres
Burt VL. Hypertension 1995
Segunda Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo
PARA ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

PRIMERA ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE

RIESGO
OFESP EN
ARGENTINA
Ministerio de
Ministerio de Salud PRESIDENCIA DE LA NACIO

o
da loroben
Porcentaje de muertes por grupo de causas (tasas
ajustadas x100000)
9,5%
10,1%
7,1%
100% 90% 80%
Lesiones
70%
60%
62,4%
79,4%
76,1%
50%
Enfermedades Crónicas No Transmisibles
40%
30%
20%
Enfermedades Transmisibles, maternas, perinatales y déficit
nutricionales
28,1%
10% 0%
13,9%
13,6%
Americas
Argentina
Global ejop9|
 Distribución por causas de años de vida perdidos (2004)
Lesiones 14%
20%
15%
100%
80%
34%
60%
Enfermedades Crónicas No Transmisibles
55%
67%
40%
51%
20%
25%
Enfermedades Transmisibles, maternas, perinatales y déficit
nutricionales
18%
0%
Global ejop9|
Americas WWGLICS 2
Argentina Hlaufug
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Hipertensión Arterial
Introducción
Definición
Etiología
Complicaciones
Diagnóstico
Evaluación
Tratamiento
Definición
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
Dos o más visitas luego de una evaluación
inicial
Sin tratamiento antihipertensivo
Sin enfermedad aguda
140/
90
Definición y
Clasificación
Mancia G. Eur Heart J 2013
Factores de riesgo
Daño asintomático de órgano blanco
Diabetes mellitus
Enfermedad CV o renal establecida

Otros Factores de
Riesgo
Mancia G. Eur Heart J 2013
Estratificación del Riego CV
Total
Mancia G. Eur Heart J 2013
2409
Nivel de riesgo <10% 10% a <20% 20% a <30% 30% a <40%
AMR B - Personas con diabetes mellitus
Edad

Hombres
Mujeres años) No fumadores
Fumadores
No fumadores
Fumadores
PAS (mm Hg)
180
160

8
140
120
180
160

8
140
120
180
160

8
140
120
180
160

8
140
120

155 193 232 270 309

155 193 232 270 309 155 193 232 270 309
Colesterol mg/dl.
155 193 232 270 309

T
AMR B - Personas sin diabetes mellitus Hombres
Mujeres No fumadores
Fumadores
No fumadores
Edad (años)
PAS PAS (mm Hg)
Fumadores
180
160

ở
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160

ő
140
120
155 193 232 270 309
155
193 292 270 309
155 193 232 270 309 155 193 232 270 309
Colesterol mg/dl
Hipertensión Arterial
Introducción
Definición
Etiología
Complicaciones
Diagnóstico
Evaluación
Tratamiento
Esencial
Secundaria
Etiología
Hipertensión Esencial
Antecedentes familiares
Consumo de sodio
Consumo de alcohol
Sobrepeso/Obesidad
Factores psicosociales
Hipertensión
Secundaria
Nefropatía crónica
Coartación de aorta
Síndrome de Cushing y otros estadios de exceso de
glucocorticoides incluyendo la terapia esteroidea
Inducida por drogas
Uropatía obstructiva
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo primario y otro estadios de exceso
de mineralocorticoides
HTA renovascular
Apnea del sueño
Enfermedades de la tiroides y de la paratiroides
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
HTA Secundaria Inducida por
Drogas
Antiinflamatorios no esteroideos
Cocaína
Anfetaminas
Simpaticomiméticos (descongestivos,
anorexígenos)
Anticonceptivos orales
Hormonas esteroideas adrenales
Ciclosporina
Tacrolimus
Eritropoyetina
Suplementos dietéticos y productos de venta
libre
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
Hipertensión Arterial
Introducción
Definición
Etiología
Complicaciones
Diagnóstico
Evaluación
Tratamiento
Complicaciones
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
Cardiovascular
Nefrológica
Emergencias
Accidente cerebrovascular
Enfermedad coronaria
Insuficiencia cardíaca
Disección aórtica
Insuficiencia renal
Hipertensión maligna
Encefalopatía
Isquémico
Hemorrágico
(no) Alcohol
Diabetes
Sedentarismo
(no) F y V
HTA
Obesidad
Psicosocial
Tabaquismo
Dislipemia

Riesgo Atribuible
Poblacional
INTERHEART (n =
29972)
0 10 20 30 40 50

Yusuf S. Lancet 2004

Hipertensión Arterial
Introducción
Definición
Etiología
Complicaciones
Diagnóstico
Evaluación
Tratamiento
Diagnóstico
Medición de la Presión Arterial
Condiciones del paciente
Equipamiento
Técnica
Registro
Condiciones del paciente
Postura
Circunstancias

Medición de la Presión Arterial

Detectar inicialmente los cambios posturales: determinar
después de 5 min de reposo supino, inmediatamente al
pararse y luego de 2 min
Emplear la posición sedente para control de rutina. El
paciente debe estar sentado, con la espalda apoyada,
tranquilo, y con el brazo sostenido a la altura del corazón
No cafeína 1 hora antes, no fumar 30 min antes, no
adrenérgicos.
Ambiente tranquilo y templado
Las lecturas domiciliarias en varias circunstancias
Equipamiento
Manguito
Manómetro

Medición de la Presión Arterial

Tamaño adecuado
Aneroide controlado cada 6 meses
RANGE
Eu

INDEX
4DU
Length of Blood Pressure Cuff
Large
Medium
Small
Técnica
Número de lecturas

Medición de la Presión Arterial

2 o más lecturas en cada visita separadas por el mayor
tiempo posible.
Si las lecturas varían en más de 5 mm Hg tomar tantas
lecturas como sea necesario hasta que dos sucesivas sean
similares
Para el diagnóstico tomar 3 lecturas con diferencia de por lo
menos 1 semana
Inicialmente tomar la presión en ambos brazos, si es
diferente considerar siempre el de mayor presión
Tomar la presión en un miembro inferior en pacientes
menores de 30 años
Técnica
Realización

Medición de la Presión Arterial

Inflar la cámara rápidamente 20 mm Hg por encima de la
presión sistólica palpatoria
Desinflar la cámara 3 mm Hg por segundo
Considerar la fase V de Korotkoff como la presión
diastólica, excepto en niños en que se emplea la fase VI
Si los ruidos de Korotkoff son débiles indicar al paciente que
eleve el brazo y cierre y abra el puño 5 a 10 veces. Luego
inflar la cámara rápidamente
Registro
Medición de la Presión Arterial
Anotar presión, posición del paciente, brazo y tamaño del
manguito
Mayor importancia pronóstica del control de
la PA tomada fuera de la consulta (control
domiciliario y MAPA) y su papel en el
diagnóstico y tratamiento
Actualización del significado pronóstico de la
PA nocturna, la HTA de guardapolvo blanco
y la HTA enmascarada
Se recomienda NO usar esfigmomanómetros
de muñeca
Evaluación Diagnóstica
Anguita Sánchez M.Rev Esp Cardiol 2013
 Seguimiento de la TA Inicial en
Adultos sin Daño Agudo de
“Organo Blanco”
TA Inicial (mm Hg)
Estadio 1
Estadio 2
PreHTA
Normal
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
Evaluar o referir dentro del mes. Con mayor TA (>
180/110 mm Hg ) evaluar y tratar inmediatamente o
dentro de la semana, de acuerdo a la situación
clínica y complicaciones
Confirmar dentro de los 2 meses
Control en 2 años
Control en 1 año

Seguimiento
Hipertensión Arterial
Introducción
Definición
Etiología
Complicaciones
Diagnóstico
Evaluación
Tratamiento
Determinar el daño de “órgano blanco”
Evaluar el riesgo cardiovascular global
Excluir causas de HTA secundaria

Evaluación
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
Stratification of Total CV
Risk
Mancia G. Eur Heart J 2013
Daño de “Organo
Blanco”
Corazón
Cerebro
Nefropatía crónica
Vasculopatía periférica
Retinopatía
Hipertrofia del VI
Angina/IAM
Revascularización coronaria
Insuficiencia cardíaca
ACV o AIT
Demencia
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
Hipertensión
Edad (hombres > 55 años; mujeres > 65 años)
Diabetes mellitus
Alto colesterol LDL o bajo colesterol HDL
Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (hombres < 55 años; mujeres < 65 años)
Microalbuminuria
Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)
Inactividad física
Tabaquismo

Factores Mayores de
Riesgo Cardiovascular
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
Duración de la HTA
Tratamientos previos
Consumos que pueden causar HTA
Antecedentes familiares
Síntomas de causas de HTA secundarias
Síntomas de daño de “órgano blanco”
Antecedentes nutricionales
Factores psico-sociales
Presencia de factores de riesgo
Función sexual
Sueño

Historia Clínica
Medición de la tensión arterial
Apariencia general
Fondo de ojo
Cuello
Corazón
Pulmones
Abdomen
Extremidades
Examen neurológico

Examen Físico
Exámenes
Complementarios
Hematocrito
Glucemia
Creatininemia
Ionograma
Colesterol total y HDL
Triglicéridos
Examen de orina
Electrocardiograma
Exámenes
Complementarios
Ecocardiograma
Monitoreo ambulatorio de la presión
arterial
Microalbuminuria
Actividad renínica del plasma
Sospecha de HTA de “guardapolvo blanco” en
pacientes con HTA y
sin daño de “órgano blanco”
Aparente resistencia a las drogas (resistencia de
consultorio)
Síntomas de hipotensión con medicación
antihipertensiva
HTA episódica
Disfunción autonómica

Monitoreo ambulatorio
de la presión arterial
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
General
HTA renovascular
Nefropatía primaria
Comienzo antes de la pubertad o después de los 50 años
Ausencia de antecedentes familiares
HTA grave o refractaria
Aumento agudo de la TA sobre valor previamente estable
Aumento agudo de la creatinina por IECA o BRA
HTA moderada o grave en paciente con ateroesclerosis
difusa o riñón pequeño unilateral
Episodios repetidos de edema agudo de pulmón
hipertensivo
Soplo sisto-diastólico (poco sensible)
Elevación de la creatinina
Examen de orina anormal

Sospecha de HTA
Secundaria
HTA inducida por drogas
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo primario
Síndrome de Cushing
Nueva elevación de la TA relacionada con su empleo
Elevación paroxística de la TA
Tríada “cefalea-palpitaciones-sudoración”
Hipokalemia inexplicable con pérdida urinaria de potasio
Algunos pacientes son normokalémicos
Facies “cushingoide”, obesidad central, debilidad
muscular proximal, equimosis
Antecedentes de empleo de glucocorticoides

Sospecha de HTA
Secundaria
Síndrome de apnea del sueño
Coartación de aorta
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo primario
Obesidad, ronquidos fuertes
Somnolencia diurna, fatiga y confusión matinal
HTA en los brazos, con pulso femoral disminuido y
retrasado, y TA en las piernas disminuida o ausente
Pulso braquial izquierdo disminuido e igual al pulso
femoral si la subclavia izquierda es distal a la coartación
Síntomas de hipotiroidismo
Elevación de la TSH
Hipercalcemia

Sospecha de HTA
Secundaria
Síndrome de apnea del sueño
Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Coartación de la aorta
Síndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo
Nefropatía crónica
HTA renovascular
Feocromocitoma

Diagnóstico
Seventh Report JNC. Hypertension 2003
Examen complementario
Aldosterona urinaria de 24 h o mediciones
específicas de otros mineralocorticoides
Metanefrinas y normetanefrinas urinarias de 24
h
Filtrado glomerular estimado
Eco-Doppler Angioresonancia magnética
Somnografía con oximetría
Pruebas de supresión con dexametasona
Angiotomografía
TSH PTH
1. Identifying all patients eligible for
management
2. Monitoring at the practice/population level
3. Increasing patient and provider awareness
4. Providing an effective diagnosis and
treatment guideline

Multifactorial Approach to
Improve Blood Pressure
Control
Go A. JACC 2013
5. Systematic follow-up of patients for
initiation and
intensification of therapy 6. Clarifying
roles of healthcare providers to implement a
team approach 7. Reducing barriers for
patients to receive and adhere to
medications as well as to implementing
lifestyle modifications 8. Leveraging the
electronic medical record systems being
established throughout the US to support
each of these steps

Multifactorial Approach to
Improve Blood Pressure
Control
Go A. JACC 2013
Bibliografía
Bibliografía
¡¡¡Muchas
Gracias!!!