2a. Ed. - Caja de Herramientas EMDR - J. Knipe
2a. Ed. - Caja de Herramientas EMDR - J. Knipe
2a. Ed. - Caja de Herramientas EMDR - J. Knipe
com
I Caja de herramientas EMDR
yo Dr. Jim Knipe, ha sido un psicólogo licenciado en práctica privada en Colorado desde 1976 y ha
estado usando desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) desde 1992. Es
entrenador del Programa de Asistencia Humanitaria de Recuperación de Trauma/EMDR, una
Asociación Internacional de Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares ( EMDRIA):
consultor e instructor aprobado, y fue designado "Clínico Maestro" por EMDRIA en 2007. Fue un orador
principal en la conferencia EMDRIA de 2010; Conferencia EMDR Canadá 2015; y fue orador invitado en
las conferencias anuales de EMDRIA de 2006, 2007, 2010, 2014 y 2015; las conferencias anuales de
EMDR Europa de 2006, 2008 y 2012; la Conferencia EMDR Asia 2010; y conferencias nacionales de
EMDR en Australia, Dinamarca, Alemania, Escocia, Italia, Bélgica, Suecia, España, Países Bajos, Turquía,
Brasil y Japón. Ha estado involucrado con los Programas de Asistencia Humanitaria (HAP) de
Recuperación de Trauma/EMDR, sirviendo como coordinador de programas de capacitación en
Turquía y Palestina, y sirviendo en la junta directiva y como director de investigación y capacitación.
También ha estado involucrado en HAP en la ciudad de Oklahoma, Nueva York (después del 11 de
septiembre), Sri Lanka e Indonesia. Además, es coautor de una investigación de resultados publicada
que documenta los efectos de EMDR con sobrevivientes del 11 de septiembre y con aquellos
traumatizados por el terremoto de Mármara de 1999 en Turquía. El Dr. Knipe ha contribuido con
capítulos a Sri Lanka e Indonesia. Además, es coautor de una investigación de resultados publicada
que documenta los efectos de EMDR con sobrevivientes del 11 de septiembre y con aquellos
traumatizados por el terremoto de Mármara de 1999 en Turquía. El Dr. Knipe ha contribuido con
capítulos a Sri Lanka e Indonesia. Además, es coautor de una investigación de resultados publicada
que documenta los efectos de EMDR con sobrevivientes del 11 de septiembre y con aquellos
traumatizados por el terremoto de Mármara de 1999 en Turquía. El Dr. Knipe ha contribuido con
capítulos aLibro de casos de EMDR(Manfield, 2002),Soluciones EMDR, Volúmenes I y II (R. Shapiro,
2005, 2009),Sanando el Corazón del Trauma y la Disociación (2007),Protocolos escritos de EMDR:
Poblaciones especiales(Luber, 2009), y EMDR y disociación: el enfoque progresivo(González &
Mosquera, 2012). Es coautor (con Dolores Mosquera) de artículos que describen métodos relacionados
con EMDR de autoidealización narcisista e idealización de una pareja en una relación abusiva.
iii Caja de herramientas de EMDR: teoría y
tratamiento del TEPT complejo y la
disociación
Segunda edicion
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Prefacio
Expresiones de gratitud
Comparta Caja de herramientas de EMDR: Teoría y tratamiento del TEPT complejo y
la disociación, Segunda edición
15.Verónica
dieciséis.Doug
17ronda
18Algunas reflexiones finales
Índice
ix Prefacio
En primer lugar, estoy en deuda con cada cliente que me ha dado permiso para
escribir sobre los momentos de su arduo trabajo en terapia. En cada caso, este
permiso se dio con la esperanza de ayudar a otros.
También estoy en deuda con varios colegas que generosamente dedicaron
su tiempo a revisar los borradores de los capítulos de este libro. Sus
sugerencias reflexivas y su aliento fueron esenciales en varios puntos del
proceso. Gracias a Susan Brown, Esta Porter, Christine Wilson, Vivian Dent,
David House, Karen Wray y Ellen Rossier. Sus comentarios constituyen una
gran contribución a lo que pueda ser útil en este libro. Por supuesto, soy
responsable de cualquier error en lo escrito.
Gracias a la Dra. Francine Shapiro por el regalo de la desensibilización y
reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR). Su firme compromiso ha
ayudado significativamente a cientos de miles de personas en todo el mundo. Y,
en un nivel más personal, sus ideas y su ejemplo han transformado la forma en
que trabajo como psicoterapeuta. La claridad de su visión ha sido a menudo una
luz de guía. También, gracias a Robbie Dunton por su apoyo, muchas veces, en
nuestro trabajo conjunto a través del Instituto EMDR y con el Programa de
Asistencia Humanitaria de Recuperación de Trauma/EMDR. Quisiera agradecer a
Phil Manfield por invitarme en 1998 a escribir un capítulo enExtendiendo EMDR, y
por las muchas conversaciones interesantes sobre EMDR durante todos estos
años. Tengo un sentimiento cálido y agradecido cuando pienso en Liz Snyker,
quien nos dejó demasiado pronto. Ella y Phil eran mi Ojo
Copresentadores de la Asociación Internacional de Reprocesamiento y
Desensibilización del Movimiento (EMDRIA) en 1998, y colegas en el proyecto
inicial EMDR HAP Turquía. Quiero enviar un agradecimiento muy especial a
Carol Forgash, por su sabiduría en los muchos proyectos que hemos
compartido, en nuestro trabajo con HAP, en nuestras presentaciones
conjuntas en EMDRIA y en Japón, y en nuestra colaboración para los capítulos
de su excelente 2007 libro,Sanando el Corazón del Trauma con EMDR y
Terapia del Estado del Ego. La energía positiva de Carol ha sido contagiosa y
me he beneficiado de muchas formas del privilegio de ser su amiga. Bob
Gelbach tiene mi gran aprecio por su manejo y desarrollo paciente e
inteligente de EMDR.xiv HAP, y sus frecuentes buenos consejos durante los
primeros días de esa organización. Gracias a Lene Jacobsen ya Emre Konuk
por alentarnos a llevar las ideas de este libro a una audiencia internacional.
Gracias a Arne Hofmann por su persuasiva lista de razones por las que
debería escribir este libro. Robin Shapiro ha sido, muchas veces, una
presencia inspiradora para mí, y aprecio mucho que me haya pedido que
contribuya a sus dos volúmenes innovadores deSoluciones EMDR. También
aprecio mucho las ideas que pude obtener de las conversaciones con Benek
Altayli, Katie O'Shea, Paul Miller, Roger Solomon, Onno van der Hart, Anabel
Gonzales, Dolores Mosquera, Andrew Leeds, AJ Popky, Gus Murray, Sally
Standart, Mary Rixford, Susan Brown, Sonya Farrell, Eric Legoe, Manuela
Spadoni y Katie Murray. Y gracias a Sheri W. Sussman, mi editora en Springer
Publishing Company, por su gran apoyo en cada etapa de la redacción de la
primera y la segunda edición de este libro.
jim knipe
Longmont, Colorado
Cuota
Caja de herramientas de EMDR: teoría y tratamiento
del TEPT complejo y la disociación, segundo
Edición
1 I
Un marco de procesamiento de
información adaptativo para
tratar el TEPT complejo
2
3 1
La necesidad de un marco
teórico y "herramientas"
adicionales para usar EMDR con
TEPT complejo
4
Figura 1.1Principales características de los clientes con TEPT Complejo.
EMDR, desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares; TEPT, trastorno de estrés postraumático.
6
Figura 1.2Las experiencias adversas en la infancia tienen un efecto perjudicial
acumulativo sobre la salud mental, la salud física y la mortalidad (Felitti, 2013 ;Felitti et
al., 1998 ).
estados mentales que se activan en diferentes momentos y que funcionan con propósitos opuestos entre sí; a veces
incluso carecen de conciencia el uno del otro. Por ejemplo, una parte de la personalidad puede anhelar una vida
satisfactoria, conexión con los demás, experiencias positivas y una adaptación saludable, mientras que otras partes están
atrapadas en revivir continuamente las emociones y las dudas sobre sí mismos de los peores momentos del pasado de la
persona. La experiencia de vida difícil, especialmente durante la infancia, puede impedir la integración saludable de la
personalidad; en cambio, los niños que viven en circunstancias adversas pueden desarrollar partes diferentes y separadas
de la personalidad, diferentes estados del yo, que pueden o no ser plenamente conscientes unos de otros. y que pueden
tener diferentes propósitos, funciones, valores, agendas, historias, percepciones y predicciones sobre el futuro anticipado,
lo que resulta en mucha confusión y una infelicidad impotente en el cliente. Este tipo de confusión e infelicidad suele ser
la razón por la que una persona se siente motivada a tomar su teléfono y llamar a un terapeuta para programar una cita.
Las formas en que se desarrollan estos estados del self separados, como adaptaciones a un entorno infantil difícil, y las
razones por las que estos estados del self a menudo continúan en la vida adulta, se analizan en Este tipo de confusión e
infelicidad suele ser la razón por la que una persona se siente motivada a tomar su teléfono y llamar a un terapeuta para
programar una cita. Las formas en que se desarrollan estos estados del self separados, como adaptaciones a un entorno
infantil difícil, y las razones por las que estos estados del self a menudo continúan en la vida adulta, se analizan en Este
tipo de confusión e infelicidad suele ser la razón por la que una persona se siente motivada a tomar su teléfono y llamar a
un terapeuta para programar una cita. Las formas en que se desarrollan estos estados del self separados, como
adaptaciones a un entorno infantil difícil, y las razones por las que estos estados del self a menudo continúan en la vida
adulta, se analizan enCapítulos 7 a 9 . Capítulos 10 a 14 abordar las consideraciones de la terapia para ayudar a los
demás y con el mundo, luciendo "normal" (es decir, mostrando un comportamiento que los demás consideran dentro del rango normal de
aceptabilidad). Si una persona no parece normal, esa persona está poniendo en peligro las conexiones con otras personas y, por lo tanto,
una parte de la personalidad generalmente tiene la tarea de monitorear el cumplimiento de las expectativas externas de "normalidad". Los
clientes pueden ser muy conscientes del peligro del rechazo si se salen de su autopresentación "normal", como cuando se revela
información muy personal al terapeuta y luego el cliente le pregunta al terapeuta con aprensión: "¿Crees que ¿Soy raro? Las personas que
son consideradas por otros como "raras" son vulnerables al rechazo de esos otros. La necesidad de ser amado, aceptado, y conectado con
otras personas es una motivación humana muy básica, basada en la importancia obvia para la supervivencia. En un sentido evolutivo, hay
fuerza y seguridad en estar conectado con otros, y hay peligro en estar desconectado y solo. Esta necesidad de conexión y aceptación
puede intensificarse para aquellas personas que desafortunadamente sufrieron frustración en sus primeras experiencias de apego con los
cuidadores. Ya sea saludable o problemático, el estilo de apego de un adulto casi siempre tiene su origen en interacciones tempranas; para
la mayoría de las personas, este estilo, aprendido temprano, tiende a continuar durante toda la vida, especialmente en ausencia de terapia.
y hay peligro en estar desconectado y solo. Esta necesidad de conexión y aceptación puede intensificarse para aquellas personas que
desafortunadamente sufrieron frustración en sus primeras experiencias de apego con los cuidadores. Ya sea saludable o problemático, el
estilo de apego de un adulto casi siempre tiene su origen en interacciones tempranas; para la mayoría de las personas, este estilo,
aprendido temprano, tiende a continuar durante toda la vida, especialmente en ausencia de terapia. y hay peligro en estar desconectado y
solo. Esta necesidad de conexión y aceptación puede intensificarse para aquellas personas que desafortunadamente sufrieron frustración
en sus primeras experiencias de apego con los cuidadores. Ya sea saludable o problemático, el estilo de apego de un adulto casi siempre
tiene su origen en interacciones tempranas; para la mayoría de las personas, este estilo, aprendido temprano, tiende a continuar durante
12
Cuando las intrusiones emocionales del pasado ocurren una y otra vez, y estas
intrusiones pueden ocurrir de cientos de formas diferentes, la defensa se vuelve
más sólida y más fuerte dentro de la estructura de la personalidad del individuo
(representada por el óvalo rayado en Figura 1.4 ). En este libro, la defensa se
definirá de una manera que puede ser útil para los terapeutas que trabajan
dentro de un modelo de psicoterapia AIP. Defensa, por supuesto, es un término
tomado de escritores psicodinámicos (p. ej.,freud, 1937 ;
Kernberg, 1967 ;Plutchik, Kellerman y Conte, 1979 ;Vaillant, 1992 ). Dentro de un
modelo de terapia AIP, es útil definir la defensa de la siguiente manera: cualquier
acción mental o acción conductual que tenga lafunción de bloquear la aparición de
perturbaciones postraumáticas, es decir, prevenir la intrusióndesde partes
traumatizadas del yo en la parte o partes "normales" del yo. Por ejemplo, los
trastornos adictivos a menudo tienen un propósito defensivo. Muchos trastornos
adictivos comienzan y luego continúan, porque el comportamiento adictivo contiene
o previene la aparición de sentimientos y/o recuerdos perturbadores. El tratamiento
de las adicciones, dentro de este modelo, será el foco deCapítulo 6 .
Debido a que las defensas protegen al yo de “apariencia normal” de esta
manera, colocando un muro mental para prevenir la intrusión de perturbaciones
postraumáticas. 13Las defensas también puedenimpedir el acceso
completoa recuerdos no resueltos y, por lo tanto, evitan el uso de
EMDR estándar para muchas personas. Un cliente a menudo se
presenta inicialmente en terapia como la parte aparentemente
normal (van der Hart et al., 2006 ). Para sanar y tener resultados
terapéuticos integrales, esa persona puede necesitar acceder por
completo a las partes más dañinas de su propio pasado traumático y
resolver esos recuerdos. Pero las defensas (p. ej., las defensas de
evitación) se interponen en el camino. Para ilustrar, una persona en
terapia podría decir: "¡No quiero pensar en lo que pasó con mi
padrastro!" o “Sí, la muerte de mi madre me golpeó bastante, pero no
quiero hablar de eso”. Una persona puede estar usando una defensa
y ni siquiera ser consciente de ello: “No creo que me haya afectado
mucho la muerte de mi madre. La vida tenía que seguir y no teníamos
tiempo para pensar mucho en ello” (dijo con un temblor en la voz). Si
existe una fuerte defensa que impide el acceso consciente directo a
algo perturbador en el pasado, el terapeuta no puede simplemente
saltar a usar EMDR estándar.
Los comportamientos de evitación son parte de la definición misma de PTSD (
APA, 2013 ) y las defensas de evitación surgen muy a menudo en la terapia. Hay
muchos ejemplos diferentes. Por ejemplo, una mujer vino a terapia después de
un accidente automovilístico. Había oído que EMDR podría ayudarla con su
ansiedad actual sobre la conducción. Hacia el final de la primera sesión, dijo: “Una
cosa. . . ¿Podemos estar de acuerdo desde un principio, aquí, en que no vamos a
hablar de mi madre? Pasé 3 años en terapia hablando de mi madre, y realmente
no fue a ninguna parte”. Según mi evaluación, no creía que su
los problemas con su madre afectarían su capacidad para resolver la ansiedad
relacionada con la conducción, por lo que acepté no mencionar el tema de su madre,
y ella pudo trabajar con éxito en su ansiedad relacionada con la conducción. Más
adelante en la terapia, exploramos otros temas y, con un mayor sentido de
autoeficacia, pudo reconocer que podía explorar productivamente cómo sus padres
estaban involucrados en esos otros temas.
Cierto grado de impulso de evitación parece ser intrínseco a
cualquier recuerdo traumático almacenado disfuncionalmente. Para
algunos clientes con solo un nivel moderado de defensa de evitación,
la motivación para resolver el material traumático anulará el impulso
de evitación; cuando el cliente procede con el procesamiento
estándar de EMDR, y se considera que ese procesamiento es efectivo
para reducir la intensidad de la perturbación traumática, es probable
que el impulso de evitación se evapore. Pero para otros clientes, para
quienes la evitación ha sido una poderosa protección a lo largo de los
años, puede ser mejor cambiar el enfoque del tratamiento hacia la
evitación misma. Al final, la mayoría de los clientes tienen, junto con
sus impulsos de evitación, un fuerte deseo de beneficiarse de la
terapia.
La siguiente transcripción, tomada textualmente de una grabación de video y
utilizada con el generoso permiso del cliente, ilustra la interacción entre el miedo,
los impulsos de evasión y la necesidad del cliente de verse “normal”. Este cliente
era un hombre en14de unos 40 años que venía a terapia porque había tenido una
intensa sensación de terror mientras intentaba enseñar a sus hijos pequeños a
nadar. Sabía de qué se trataba el terror. Trece años antes de nuestra primera
sesión, casi se ahoga mientras nadaba cerca de la desembocadura de un río
grande y poderoso que desembocaba en el océano. Quedó atrapado en la
corriente del río, dio vueltas, no distinguía arriba y abajo, y por un breve período
de tiempo estuvo seguro de que estaba a punto de morir. Pudo llegar a la
superficie y luego a la orilla, pero en los años transcurridos desde este incidente
nunca había intentado nadar de nuevo. Antes de este evento, había sido un buen
nadador. Había oído hablar de EMDR como tratamiento para los miedos y los
recuerdos perturbadores y acudía a terapia para ver si podía relajarse lo
suficiente para poder enseñar a nadar a sus hijos.
Durante las sesiones iniciales, llegamos a conocernos. Hablamos sobre sus
antecedentes y establecimos sus objetivos para la terapia. Pudo identificar fácilmente
una imagen de "lugar seguro", lo que le dio una sensación de comodidad. Él era
capaz de describir claramente el incidente del ahogamiento y con cierta perturbación
emocional, pero no una cantidad inusual. Luego usamos los pasos del procedimiento
de la Fase 3 de EMDR para abordar este incidente. Su imagen de la "peor parte" fue
cuando estaba dando vueltas en el agua arenosa, sin saber de arriba abajo. Su
cognición negativa con esta imagen fue “estoy en peligro”. Tenía dos cogniciones
positivas correspondientes, ninguna de las cuales, al principio, tenía un fuerte
sentimiento de verdad: "Sobreviví" y "Puedo ir a nadar fácil y cómodamente y
enseñar a mis hijos a nadar". La siguiente transcripción comienza cuando
comenzamos la Fase 4 de EMDR, con la primera serie de movimientos oculares para
procesar el recuerdo.
Terapeuta: Vuelve aquí. Eso es bueno. Eso es bueno. Sólo mire alrededor de la
habitación aquí. Mira dónde estás. Estás realmente aquí.
15Esto ayudó un poco, pero no lo suficiente. Todavía tenía una mirada "lejana" en sus ojos,
lo que indica que no estaba totalmente orientado a la seguridad de mi oficina.
Terapeuta: Le voy a hacer otra pregunta. ¿Puedes oír los autos afuera
en este momento?(Cliente: Sí.)
¿Puedes mirar alrededor de mi oficina aquí y ver las cosas que tengo en mi
pared? Les pido que hagan cosas ahora mismo para atraer
deliberadamente su atención aquí, porque este es un lugar seguro. Mira
alrededor. Así es.
Con estas intervenciones, parecía que se estaba calmando bastante, por lo que le
sugerí que continuáramos.
Me decía que no quería volver atrás y pensar una vez más en el incidente del
ahogamiento. Esto era comprensible, ya que acababa de tener un "revivir"
muy aterrador. Estaba tratando de manejar, contener y controlar su miedo
evitando pensar en el incidente. Si me hubiera dicho, sin ambigüedades, que
élno quería pensar en este incidentede nuevo, ciertamente habría respetado
eso. Sin embargo, también sabía que estaba muy motivado para resolver este
incidente de ahogamiento, tanto por su bien como por el de sus hijos.
Entonces sugerí algo más, para explorar nuestras opciones.
Cliente: ¿¡Por qué diablos estaba tan molesto!? Estoy en el agua, pero ahí
está la orilla. Puedo llegar allí. ¡Es un día soleado! ¡Todo está bien! Este es
el sentimiento que vino. Solo me estoy riendo de eso.
Este extracto ilustra varios problemas que pueden surgir en el tratamiento de las
defensas de evitación.
• La aparición repentina de un recuerdo traumático no resuelto puede ser
muy desagradable y desorientador para un cliente.Esta es una abreacción
disociativa: una experiencia de revivir el trauma una vez más y perder la
orientación hacia la seguridad de la oficina del terapeuta. Este tipo de cambio
puede ocurrir muy rápidamente, dejando al cliente asustado y desorientado.
El cliente pudo en este caso volver a estar orientado, pero este regreso a la
seguridad no siempre ocurre tan fácilmente. Independientemente de si se
recupera la orientación, esto generalmente no es algo que el cliente
considere una buena terapia. EnCapítulos 7 a 16 , se describirán varias
“Herramientas” relacionadas con EMDR. Cada una de estas herramientas es
un método para minimizar las posibilidades de abreacción disociativa y
gestionar la situación clínica en aquellas raras ocasiones en las que, sin
embargo, sucede de forma inesperada.
18
• La defensa de evitación puede contener eficazmente la ansiedad fóbica.La
respuesta de evitación de este cliente le dio una forma de escapar de
sentimientos que eran intolerables. Cuando pudo ayudarse a sí mismo de
esta manera, el sentimiento asociado fue un sentimiento positivo de
contención. Durante nuestra primera sesión, le dije: “Parece que durante
todos estos años has tenido miedo de nadar. ¿Es eso cierto?" Y dijo riéndose:
“¡No! ¡No he tenido ningún miedo en absoluto! ¡Nunca fui a nadar!”. Así es
exactamente como la evitación puede prevenir con éxito el miedo. Para
muchas personas con fuertes defensas de evitación, el descubrimiento de su
propia capacidad para evitar algo perturbador (un recuerdo, una emoción o
una realización) se siente como algo claramente positivo, porque la evitación
conlleva una sensación de alivio. Como se describe enCapítulos 3 a 6 , esto
tiene implicaciones cuando apuntamos a las defensas usando un modelo
AIP.
• Una defensa de evitación a menudo es una respuesta inmediata y reactiva
a un afecto abrumador y tiene el propósito de apagar ese afecto
rápidamente. En otras palabras,la evitación defensiva es a menudo un
impulso “instintivo”, no influenciado por la cognición. Las defensas de
evitación, en general, son ejemplos de lo que se ha llamadopensamiento
rápido(Kahneman, 2011 )—un tipo de respuesta inmediata y reflexiva. Los
conjuntos repetidos de BLS tienden a tener el efecto de cambiar este tipo
de pensamiento rápido a lo que describe Kahneman
comopensamiento lento, que es más deliberado, consciente,
cognitivo y productivo.
• La defensa de evitación puede disminuir rápidamente en intensidad si la
persona puede volver de alguna manera a estar orientada a la seguridad de la
oficina del terapeuta. Estala reorientación a menudo puede ocurrir rápidamente
arrojando una almohada, o bebiendo un poco de agua, o caminando de un lado
a otro en la habitación, o contando los relojes o cajas de pañuelos en la
habitación, libros con tapas rojas en una estantería, etc.
• Este ejemplo también ilustra cómouna defensa de evitación es una acción
mental separada de la perturbación mantenida dentro de la memoria
traumática. En este ejemplo, aún era necesario, después de la resolución de
la defensa de evitación, volver al recuerdo traumático original del cliente,
utilizando EMDR Fase 4. Una respuesta de evitación es un recuerdo implícito
experimentado como un impulso apremiante. Este impulso de evitación fue
desarrollado y mantenido por un sentimiento de contención, contención de
sentimientos de extrema amenaza. Cuando este cliente fue capaz de ser
consciente de la seguridad de la oficina del terapeuta, ese conocimiento
desconfirmó un elemento de su memoria de evitación implícita y luego
permitió la reconsolidación de esa memoria y una caída resultante en su
impulso de evitación.
• Este extracto de terapia también ilustra cómo, a pesar de los mejores esfuerzos
e intenciones del terapeuta, no siempre se puede prevenir la abreacción
disociativa.Queremos preparar a nuestros clientes adecuadamente para que no
sean vulnerables a sentirse abrumados, y es por eso que todos los
procedimientos de preparación antes del procesamiento del trauma son tan
importantes.También queremos que nuestros clientes tengan la sensación de
confianza de que son más grandes que sus propios recuerdos, más grandes que
las emociones que los asustaron en el pasado. Al comienzo de la terapia, este
hombre parecía tener este tipo de actitud de empoderamiento con respecto al
trauma identificado, el incidente de casi ahogamiento, pero su cadena de
asociaciones, inicialmente oculta, lo condujo a algo mucho más perturbador, de
una manera que era una sorpresa para los dos. Afortunadamente, cuando
ocurre este raro evento, los terapeutas de EMDR pueden tener algunas
"herramientas" en su caja de herramientas para ayudar a los clientes a volver a
orientarse hacia la seguridad del presente. Lanzar almohadas es un método
efectivo, y hay muchos otros.
19
Junto con la evitación,idealizaciónlas defensas de varios tipos también pueden ser un gran impedimento para la psicoterapia en general, y para la psicoterapia
EMDR en particular. Por ejemplo, una mujer de unos 30 años vino a terapia y, como apenas empezábamos a conocernos, le hice preguntas sobre sus
antecedentes. Le pregunté por su familia y me dijo: “¡Mi papá era simplemente perfecto! ¡Era el mejor padre que alguien podría tener!” Más tarde, se supo que este
padre había hecho algunas cosas muy inapropiadas. Pero estas experiencias tan negativas con su padre fueron mucho más difíciles para ella de darse cuenta y
discutir porque también tenía una imagen muy querida de cómo, a veces, él era bueno y admirable. Había aprendido a proteger una imagen positiva, una imagen
que contenía sus recuerdos positivos de los buenos tiempos, sacando de la conciencia los recuerdos de los malos tiempos. Este es un ejemplo de cómo una
defensa de idealización puede interferir con la capacidad de un cliente para utilizar plenamente el poder curativo de EMDR. Si el cliente no puede llegar a los
traumas, no puede darse cuenta por completo de la conmoción, el terror, la ira y la impotencia asociados con los eventos horribles no resueltos, entonces el
cliente probablemente no podrá resolver por completo esos recuerdos, desarrollar una comprensión realista de su o su propia historia de vida, y tener
percepciones claras de otras personas que han sido parte de esa historia. Un buen sentimiento, conectado con una imagen que es muy valorada pero que no es
consistente con las realidades pasadas o presentes, ese buen sentimiento puede ser un obstáculo para el uso estándar de EMDR. Más ejemplos de cómo
identificar estados del self defensivos con afecto positivo disfuncional, y formas de abordarlos con conjuntos de BLS, se presentarán en Si el cliente no puede llegar
a los traumas, no puede darse cuenta por completo de la conmoción, el terror, la ira y la impotencia asociados con los eventos horribles no resueltos, entonces el
cliente probablemente no podrá resolver por completo esos recuerdos, desarrollar una comprensión realista de su o su propia historia de vida, y tener
percepciones claras de otras personas que han sido parte de esa historia. Un buen sentimiento, conectado con una imagen que es muy valorada pero que no es
consistente con las realidades pasadas o presentes, ese buen sentimiento puede ser un obstáculo para el uso estándar de EMDR. Más ejemplos de cómo
identificar estados del self defensivos con afecto positivo disfuncional, y formas de abordarlos con conjuntos de BLS, se presentarán en Si el cliente no puede llegar
a los traumas, no puede darse cuenta por completo de la conmoción, el terror, la ira y la impotencia asociados con los eventos horribles no resueltos, entonces el
cliente probablemente no podrá resolver por completo esos recuerdos, desarrollar una comprensión realista de su o su propia historia de vida, y tener
percepciones claras de otras personas que han sido parte de esa historia. Un buen sentimiento, conectado con una imagen que es muy valorada pero que no es
consistente con las realidades pasadas o presentes, ese buen sentimiento puede ser un obstáculo para el uso estándar de EMDR. Más ejemplos de cómo
identificar estados del self defensivos con afecto positivo disfuncional, y formas de abordarlos con conjuntos de BLS, se presentarán en y la impotencia asociada
con eventos horribles no resueltos, entonces el cliente probablemente no podrá resolver completamente esos recuerdos, desarrollar una comprensión realista de
su propia historia de vida y tener percepciones claras de otras personas que han sido parte de esa historia. Un buen sentimiento, conectado con una imagen que es muy valorada pero que no
La vergüenza irracional sobre uno mismo a menudo funciona como una defensa.
Al principio, eso podría parecer una idea extraña. Pero la vergüenza es una emoción
que no siempre sigue las reglas de la lógica. El efecto de la vergüenza es un patrón
de activación neurológica intrínseco que tiene la función de apagar otros afectos, en
particular el interés y/o la excitación, que son insostenibles.Nathanson, 1992 ). Por
supuesto, la vergüenza puede surgir cuando las personas se dan cuenta de que han
hecho algo malo, algo que viola tanto sus propias reglas morales que sienten queson
malo. Un esposo al que se sorprende teniendo una aventura puede tener vergüenza
(y quizás también culpa y/o miedo); en este caso, la vergüenza puede funcionar para
aplanar parcial o completamente el interés sexual. Pero el afecto de vergüenza
también puede ocurrir en otras circunstancias; no es siempre, o
incluso más a menudo, el resultado de la transgresión moral. Los niños y adultos que
son agredidos sexualmente a menudo sienten después una intensa vergüenza irracional,
incluida una búsqueda en la mente: "¿Qué hice mal?" o, “Debe haber algo malo en mí”. El
perpetrador debe sentirse avergonzado; irónicamente, sin embargo, el perpetrador
puede tener poca o ninguna vergüenza. Podríamos decir que el afecto de vergüenza en
una víctima de abuso está funcionando como una defensa. Una ilusión de
responsabilidad personal por lo sucedido puede permitir que esa persona niegue la
realidad de su propia impotencia durante el trauma. De esta forma, la defensa de la
vergüenza se mantiene porque es relativamente menos perturbadora que la plena
conciencia del horror de la experiencia traumática. Esta es una doble injusticia para la
víctima del abuso, que a menudo es alimentada por los perpetradores.
Afortunadamente, dentro de nuestra cultura, 20parece
haber una
conciencia cada vez mayor de la terrible injusticia de este tipo de vergüenza.
La vergüenza, como defensa, a menudo ocurre en relación con una defensa de
idealización. Dentro de la lógica de un niño, es mejor ser un niño malo con
buenos padres que un niño bueno con malos padres. Para un niño que está
siendo abusado o descuidado por un cuidador, es convincente tratar de pensar:
“Yo soy—yodeber ser un niño malo, y mis padres deber ser buenos padres, o al
menos suficientemente buenos padres. Me esforzaré mucho, mucho, por ser
perfecto, tal vez entonces me amarán de la manera que necesito”. Puede ser
demasiado aterrador para el niño ser plenamente consciente de la realidad de la
situación, es decir, "Soy un niño bueno e inocente con padres abusivos,
negligentes, desconectados o desinteresados". Esa realización conduciría a una
sensación de impotencia o desesperanza. Es raro que un niño sea capaz de
percibir con precisión la realidad de su propia inocencia durante el abuso o la
negligencia. Un niño en esta situación en realidad no tiene opciones. No puede
simplemente mudarse calle abajo a otra familia. Sin embargo, si un niño en esta
situación se vuelve intensamente autocrítico, buscando su propio
comportamiento para encontrar fallas, ese niño probablemente podrá encontrar
algo negativo,rosa (2012) describe esto como el lugar del cambio de control: una
ilusión de control, en una situación que de hecho no tiene control, se compra al
alto precio de una definición negativa generalizada del yo y la incapacidad de ver
la terrible realidad del entorno infantil. . Entonces es probable que el niño
adquiera creencias —una autodefinición— de maldad o vergüenza. Y la
vergüenza, en estos desafortunados casos, no es solo cognitiva, implica
respuestas viscerales, un sentimiento de abandono o pérdida de energía en el
cuerpo. Esta es la respuesta de activación parasimpática vagal dorsal
(Porges, 2007 ), que es una respuesta incondicionada a situaciones de impotencia
imposible, o anticipación de muerte inminente. Los problemas de conceptualización
y tratamiento de este tipo de afecto de vergüenza, localizado en sensaciones
corporales, se discutirán enCapítulo 12 .
Figura 1.5 pretende ilustrar la triste situación de estados del yo o partes
disociadas, con separación amnésica parcial o total entre las partes. Este
tipo de estructura de la personalidad es a menudo el resultado de la
desconexión, el trauma y la negligencia temprana, frecuente y grave de los
padres.Lyons-Ruth et al., 2006 ). Richard Schwartz, en sus escritos que
describen el modelo de psicoterapia IFS (1995), ha señalado que todos los
seres humanos tienen "partes" en sus personalidades: estados mentales
separados que funcionan para responder a diferentes circunstancias de la
vida. Una diferencia principal para las personas disociadas es que el acceso
entre las partes se ve significativamente afectado. Todos tenemos formas
de realizar las tareas normales de la vida, como conocer a una persona
nueva, manejar una situación frustrante, lidiar con un conflicto
interpersonal, expresar la necesidad de afecto en relación con otra
persona, lidiar con recuerdos desagradables y otros 1000 ejemplos. Para
muchos de estos, hay un cierto estado de ánimo que se vuelve rutinario.
Para un niño que crece en un entorno coherente y de apoyo,
21
23 Como espero que sea evidente a partir de los ejemplos que siguen, estas
herramientas relacionadas con EMDR no son procedimientos discretos y separados, sino que
se implementan de manera más útil en conjunto, en respuesta a las necesidades específicas
del cliente.
REFERENCIAS
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26
27 2
28
Figura 2.1 Los eventos perturbadores de la vida normalmente se procesan sin terapia.
Por ejemplo, imagina que estás manejando a casa una noche después del
trabajo y pasas por un terrible accidente en la carretera. La policía está allí, así
como una ambulancia. Te indican que sigas adelante, pero a medida que pasas
ves algunas cosas espantosas. No sería sorprendente si 10 minutos más tarde
aún pudiera tener imágenes intermitentes en su mente de lo que vio. Eso tiene
sentido. Y cuando llegues a casa, podrías hablar con alguien al respecto. Es
posible que sueñes con eso esa noche. Podrías pensarlo de nuevo el
la mañana siguiente. Poco a poco (a menos que el accidente de alguna manera active
sus redes de memoria no resueltas), lo que es probable que suceda, en el transcurso
de varios días, es que la perturbación será cada vez menor y la imagen de la
memoria se desvanecerá, de modo que una semana más tarde podría pasar por ese
mismo lugar en la carretera y recordarlo de manera diferente. Puede haber algo de
aprendizaje que acompañe al procesamiento: “Necesito conducir por esta parte de la
carretera con más cuidado”, pero no sentiría el mismo impacto emocional que
cuando sucedió por primera vez (Figura 2.2 ).
Así es como la mente suele procesar los eventos perturbadores sin el beneficio de
la terapia. Metafóricamente, es similar a lo que sucede si te cortas el dedo. Una vez
que detenga el sangrado y limpie y selle la herida, el proceso de curación en su dedo
se hará cargo. No es necesario despertarse a la mañana siguiente y decirse: “¡Tengo
que recordar mis pensamientos curativos! ¡Tengo que recordar hoy para sanar mi
dedo!” Tu dedo “sabe qué hacer”. De manera similar, la mente tiene la capacidad de
procesar automáticamente experiencias perturbadoras. Este es el mecanismo que
todos tenemos, que todos los clientes tienen, que el enfoque de la terapia EMDR
aprovecha y utiliza para la curación terapéutica de piezas perturbadoras del pasado.
Este proceso no es principalmente cognitivo sino que ocurre naturalmente, "fuera
del radar".
29
consciente del individuo se divide en dos estados mentales distintos y fácilmente reconocibles; se podría decir, dos experiencias distintas del yo. Por ejemplo,
imagina la situación de la persona que escapa a duras penas de un edificio en llamas. Antes de la fuga, esa persona siente un terror intenso y el pensamiento:
"Estoy a punto de morir". Y luego la persona puede salir del edificio de manera segura. Al día siguiente, gran parte de la vida de este individuo sigue siendo la
misma. Podría ir al mismo trabajo, tener el mismo auto y tener las mismas personas en su vida, asumiendo que todos escaparon también. La persona mira por sus
ojos y ve las mismas cosas en su mundo, aunque con un sentido disminuido de la realidad de lo que ve. Sin embargo, cuando hay algún recordatorio del fuego, los
flashbacks, "revivir", pueden entrometerse en su conciencia. Los flashbacks pueden ser visuales o cognitivos, es decir, el pensamiento "¡Estoy en peligro!" O las
emociones y sensaciones físicas que ocurrieron en el momento del evento pueden “destellos” en el cuerpo de esa persona. Esta respuesta puede ocurrir, sin
disminuir, incluso un año a 5 o 10 años más tarde si la persona huele humo en el aire. Cuando ocurre un recordatorio, hay una activación de algunos o todos los
momentos de estar atrapados en el fuego sin poder hacer nada. Las imágenes y los sentimientos que “reviven” pueden inundar la mente de una manera
terriblemente perturbadora, y pueden hacer pensar a la persona: “¡Debo estar loco! ¡Sé que sobreviví! ¿Por qué no puedo simplemente superar esto? flashbacks
—“revivir”—pueden entrometerse en su conciencia. Los flashbacks pueden ser visuales o cognitivos, es decir, el pensamiento "¡Estoy en peligro!" O las emociones y
sensaciones físicas que ocurrieron en el momento del evento pueden “destellos” en el cuerpo de esa persona. Esta respuesta puede ocurrir, sin disminuir, incluso
un año a 5 o 10 años más tarde si la persona huele humo en el aire. Cuando ocurre un recordatorio, hay una activación de algunos o todos los momentos de estar
atrapados en el fuego sin poder hacer nada. Las imágenes y los sentimientos que “reviven” pueden inundar la mente de una manera terriblemente perturbadora,
y pueden hacer pensar a la persona: “¡Debo estar loco! ¡Sé que sobreviví! ¿Por qué no puedo simplemente superar esto? flashbacks—“revivir”—pueden
entrometerse en su conciencia. Los flashbacks pueden ser visuales o cognitivos, es decir, el pensamiento "¡Estoy en peligro!" O las emociones y sensaciones físicas
que ocurrieron en el momento del evento pueden “destellos” en el cuerpo de esa persona. Esta respuesta puede ocurrir, sin disminuir, incluso un año a 5 o 10
años más tarde si la persona huele humo en el aire. Cuando ocurre un recordatorio, hay una activación de algunos o todos los momentos de estar atrapados en el
fuego sin poder hacer nada. Las imágenes y los sentimientos que “reviven” pueden inundar la mente de una manera terriblemente perturbadora, y pueden hacer
pensar a la persona: “¡Debo estar loco! ¡Sé que sobreviví! ¿Por qué no puedo simplemente superar esto? O las emociones y sensaciones físicas que ocurrieron en el
momento del evento pueden “destellos” en el cuerpo de esa persona. Esta respuesta puede ocurrir, sin disminuir, incluso un año a 5 o 10 años más tarde si la persona huele humo en el aire. C
31
Faulkner (1950) escribió: “El pasado nunca está muerto. De hecho, ni siquiera es
pasado. Los recuerdos traumáticos resaltan la verdad de su declaración. Los académicos
tienen formas de categorizar diferentes tipos de memoria: implícita frente a explícita,
narrativa frente a procedimental, a largo plazo frente a corto plazo. Con los clientes, a
menudo es útil pasar por alto esta terminología y simplemente señalar que la
perturbación postraumática se describe mejor como un viaje en el tiempo.
- un extrañoreviviendode parte o la totalidad de un evento en el pasado. El propósito
de la terapia, en realidad, es transformar los recuerdos traumáticos en "solo
recuerdos normales". El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un fenómeno
mental extraño y no racional en el que el pasado parece ser el presente. Puede ser
útil para los clientes, al comienzo de la terapia, introducir algo de psicoeducación
describiendo ejemplos de PTSD que están muy alejados de la situación del cliente.
Por ejemplo, el sobreviviente de abuso infantil puede haber leído acerca de cómo a
veces los veteranos de combate, que ahora están seguros en su hogar, pueden tener
un flashback cuando escuchan el sonido de un auto detonando o un helicóptero
sobrevolando. El recuerdo traumático típicamente tiene la cualidad de suceder
“ahora mismo” o “hace unos momentos”, incluso si ha pasado medio siglo desde el
evento.
En 2003, brindé terapia a un hombre de unos 80 años. Había estado sufriendo toda su
vida adulta con una pesadilla recurrente de presenciar la muerte de tres amigos
cercanos mientras aterrizaba en una playa en el Pacífico Sur en 1943 durante
32Segunda Guerra Mundial. Su caso ilustra tanto la atemporalidad de la memoria
traumática como la notable eficacia de EMDR. Pasó por las fases estándar de EMDR
básicamente de la misma manera que lo hacen la mayoría de los clientes. En dos
sesiones, pudo resolver sus perturbadoras imágenes de la memoria, sin que
posteriormente volvieran a aparecer las pesadillas, y quedó asombrado con ese
resultado. La mayoría de los terapeutas de EMDR pueden informar situaciones similares
con sus clientes. El tiempo, por sí solo, no siempre cura estos viejos “revivimientos”, y es
por eso que es tan valioso que los terapeutas tengan una forma de ayudar a los clientes
a poner en marcha sus sistemas AIP.
Figura 2.4 muestra otro ejemplo de un cliente con PTSD. Una mujer fue
agredida sexualmente hace 18 años cuando estaba en la universidad; en el
tiempo transcurrido desde el incidente, ha contado con el apoyo de amigos,
familiares y una pareja amorosa. El cliente entiende que está a salvo en la oficina
del terapeuta. Ella sabe que sobrevivió después de la agresión sexual. Se da
cuenta de que es una persona buena y digna. Ella sabe todas estas cosas. Sin
embargo, cuando un amante muy cálido, solidario y seguro la toca de cierta
manera, la memoria traumática no resuelta se reactiva y esta persona vuelve a
revivir parcial o totalmente la agresión.
Aunque todos estos pensamientos están sucediendo en el mismo cerebro, el
material del trauma no puede conectarse con la sensación de seguridad de la
persona. Hay una barrera en la conciencia de la persona, una barrera entre el estado
propio de seguridad y dignidad, y el estado de “revivir” la agresión. Lo que la terapia
EMDR hace tan maravillosamente es eliminar la barrera para que el cliente pueda
comenzar a conectar los aspectos positivos y la seguridad del presente con el dolor
del pasado. Este el 33la facilitación del acceso y la integración de la información de la
Sin embargo, hay un problema con EMDR estándar; si el cliente tieneenorme cantidad
de material traumático no resuelto —de eventos horribles repetidos, severos y
tempranos— existe el peligro de que las diferentes fases de EMDR, los pasos de la Fase
3, la estimulación bilateral (BLS), puedan invitar a este material a volverse cada vez más
consciente en una manera que abruma a la persona. La información perturbadora de la
memoria no resuelta y no integrada puede inundar al individuo, creando una
experiencia desagradable y desorientadora de estar mucho más en el trauma que en la
seguridad de la oficina del terapeuta. Esta es la razón por la que EMDR no puede
considerarse correctamente simplemente como una técnica aislada, un complemento de
otro enfoque terapéutico. La habilidad de ser un buen terapeuta EMDR implica saber
cómo enfocar el poder de BLS directamente en los puntos de disfunción dentro de la
estructura de personalidad del cliente, de una manera que se titula y mide
cuidadosamente,y mantiene la seguridad emocional. El trabajo de EMDR con TEPT
complejo requiere un alto nivel de conciencia de las características típicas de los
trastornos disociativos y la importancia de establecer suficientes sentimientos de
seguridad con los clientes disociativos, en todas las fases de la terapia. Con clientes que
tienen una gran cantidad de trauma no resuelto, extensas defensas psicológicas y/o
estructura de personalidad disociativa, tenemos que tomar medidas adicionales para
mantener un nivel apropiado de
contención emocional a lo largo de la terapia. Las intervenciones particulares para ayudar a los
clientes disociativos a mantener una sensación de seguridad durante el procesamiento de la
información relacionada con el trauma se describirán enCapítulos 7 a 14 .
Una memoria traumática, cuando se activa, puede contener imágenes visuales,
cogniciones sobre uno mismo o sobre los demás, emociones y experiencias
cinestésicas relacionadas con revivir el evento traumático. Todos estos son
elementos experienciales que se miden dentro de la Fase 3 de EMDR, antes de iniciar
los conjuntos de movimientos oculares u otro BLS, en la Fase 4.
El objetivo de la terapia EMDR no es solo un recuerdo aislado, en el sentido
estricto de la palabra. Cuando el recuerdo de un evento traumático se almacena de
manera disfuncional, no solo habrá una distorsión enrecuerdodel pasado, pero
también distorsión enpercepción del presente y predicción del futuro. La distorsión
en la percepción del presente es en realidad la razón más común por la que las
personas toman el teléfono para programar una cita con un terapeuta. Esta es una
de las razones por las que es incorrecto considerar a EMDR como un simple
tratamiento para los recuerdos perturbadores.
Por ejemplo, una persona puede tener una ansiedad intensa y sentir una
sensación de peligro en una situación que es en realidad, objetivamente, bastante
segura pero que, sin embargo, evoca un trauma pasado. Un ejemplo sería una
persona que ha tenido infelicidad y traición en relaciones pasadas, quizás en su
familia o en relaciones amorosas anteriores, y ahora esa persona está en una nueva
relación con alguien que (hablando objetivamente) es muy seguro emocionalmente.
Puede haber una sensación inapropiada de amenaza con esa persona en el presente,
y una preocupación de que lo que sucedió antes vuelva a suceder, aunque sea poco
probable o no esté basado 34sobre cualquier prueba. La
popularidad de muchas canciones populares que llevan este tema (p. ej., “Cold, Cold
Heart” de Hank Williams) atestigua el hecho de que este es un problema importante y
generalizado, que con frecuencia conduce a la infelicidad en las relaciones.
Aquí hay otro ejemplo de cómo un recuerdo traumático puede distorsionar la
percepción presente y la predicción del futuro. Una persona que es chocada por
detrás en un accidente de tráfico, y posteriormente tiene TEPT relacionado con la
conducción, puede, después del accidente, mirar demasiado por el espejo retrovisor,
porque ahí es donde se percibe el peligro. Una de esas personas que vi en
tratamiento en realidad condujo hasta la isla de la ventanilla de su banco y tuvo un
segundo accidente, porque estaba prestando demasiada atención a lo que podría
haber detrás de ella. Otro ejemplo: una persona con una depresión "existencial"
puede tener sentimientos inconsistentes con la vida actual relativamente positiva.
circunstancias. Los sentimientos de vacío y falta de significado en las relaciones de
esa persona, en el presente, pueden persistir debido a la percepción distorsionada,
la influencia oculta de recuerdos no resueltos de desamparo, pérdida o abandono
tempranos.
También hay paralelismos con los sobrevivientes de agresiones sexuales que, en
las relaciones actuales, pueden estar muy atentos y vigilantes para protegerse de
una recurrencia exacta de la agresión sexual, pero que no prestan atención y, por lo
tanto, son vulnerables a nuevos traumas que pueden ocurrir de manera diferente.
desde el principio. Es como si un trauma no resuelto desequilibrara el sistema de
advertencia de peligro de una persona. La atención se centra en prevenir lo terrible.
eso ya ha pasadoy este enfoque anula la atención flexible que es necesaria para
protegerse contra amenazas inesperadas en el presente. Los sobrevivientes de
trauma a menudo experimentan sentimientos constantes de estar “en alerta” y están
incómodamente alertas ante la posibilidad de una amenaza. Esta hipervigilancia
puede estropear los buenos momentos, así como causar tensión, interrumpir el
sueño y socavar el sentido de autoeficacia de la persona, ya que estas emociones se
sienten tan incontrolables.
Además, un recuerdo traumático no resuelto puede distorsionar la predicción del
futuro; puede haber una ausencia de esperanza, o un temor de que el futuro sea una
repetición del sufrimiento pasado, aunque haya poca o ninguna evidencia de ello.
Fase 5: En esta fase se reevalúa la “verdad sentida” del CP, en relación con
el evento traumático original. A menudo, hay una PC nueva y mejor que ha
surgido del procesamiento durante la Fase 4. La PC se combina luego con
una conciencia del evento original, y se emplean conjuntos adicionales de
BLS hasta que el VOC llega a 7 (a menos que se requiera un número más
bajo). razonable por razones ecológicas).
Fase 6: Esta es una fase para identificar y resolver cualquier experiencia cinestésica
residual conectada con la memoria traumática. Se le pide al cliente que mantenga el
evento en mente, junto con la PC; si se experimentan sensaciones físicas extrañas o
perturbadoras, estas se convierten en el foco de conjuntos adicionales de BLS, con el
resultado habitual de que las sensaciones se desvanecen. En algunos casos, estas
sensaciones revelan canales adicionales de información perturbadora, que luego están
disponibles para su procesamiento si las consideraciones de tiempo y seguridad lo
permiten.
Fase 7: Esta es la fase de cierre, durante la cual se le pide al cliente que realice un
seguimiento, durante la próxima semana, de cualquier elemento adicional al
trauma que se está tratando. Si la sesión está incompleta y aún persiste alguna
perturbación, se ayuda al cliente a volver a un nivel cómodo y seguro de
funcionamiento emocional, a través de varios procedimientos, antes de finalizar la
sesión.
Fase 8: Durante esta fase de reevaluación, el procesamiento de EMDR que ocurrió
en la sesión o sesiones anteriores vuelve a aparecer para asegurarse de que el
procesamiento inicial se completó. La reevaluación generalmente ocurre en la
sesión inmediatamente posterior a la focalización de un recuerdo traumático y
luego ocurre nuevamente al final de la terapia, antes de la terminación.
Figura 2.5Los conjuntos de BLS combinados con atención dual dan como resultado de manera confiable
Estas distorsiones del pasado, presente y futuro, que ocurren con el PTSD simple,
están presentes en un grado aún mayor con partes de personalidad disociadas que han
originado muchas experiencias traumáticas. Por ejemplo, un recuerdo traumático no
resuelto, cuando se activa, también puede inducir una regresión de edad; esto puede
ocurrir incluso en un cliente que no es particularmente disociativo. Considere a una
persona que estuvo traumatizada a los 4 años, nunca ha hablado de ello con nadie, se ha
esforzado por no pensar nunca en ello y ahora está en el consultorio de un terapeuta a
los 44 años, hablando de ello por primera vez. Esa persona podría, en ese momento,
"revivir" el evento de la infancia y tener solo las habilidades de resolución de problemas
de un niño de 4 años. También podría tener las necesidades de un niño de 4 años, por
ejemplo, la necesidad de que el terapeuta comprenda incluso las cosas que no se
verbalizan. Puede haber una activación de una profunda necesidad de cuidado por parte
del terapeuta o, por el contrario, una percepción inexacta del terapeuta como crítico.
Incluso podría decir: "¡En este momento, siento que solo tengo 4 años!" Este tipo de
regresión de edad tiene muchas implicaciones para la terapia. La mayoría de los eventos
de transferencia en la terapia pueden reconceptualizarse como intrusiones
postraumáticas de un mundo traumático previo en la relación con un terapeuta.
Por lo general, un cliente solicita psicoterapia luego de repetidos intentos fallidos
de resolver por sí mismo un problema emocional actual en particular. Inicialmente,
puede haber un reconocimiento incompleto de cómo el problema actual está
influenciado por eventos del pasado. Ya sea durante la anamnesis o durante la
exploración del problema identificado, es probable que se hagan más evidentes las
raíces de las dificultades presentes en sucesos desdichados anteriores no resueltos.
Esto se ilustra enFigura 2.7 (que es una mirada de cerca al óvalo de la memoria
traumática enFigura 2.3 ). La línea de puntos en esta figura ilustra cómo los aspectos
de los traumas y otros elementos almacenados disfuncionalmente (DSE) pueden
estar inicialmente fuera de la conciencia del cliente. EMDR "descubre" estos DSE,
para que luego puedan ser llevados a una resolución adaptativa. Así es como
funciona EMDR, de manera muy confiable, para aquellos clientes que no tienen
defensas psicológicas significativas y/o estructura de personalidad disociativa. Si el
cliente es capaz de mantener una orientación suficiente hacia la seguridad del
presente mientras accede a la perturbación emocional del pasado, EMDR puede ser
muy efectivo para sanar las distorsiones causadas por la memoria traumática.
Capítulos posteriores (7 a 14 ) se centrará en las condiciones disociativas más
complejas, que normalmente incluyen elementos de defensa psicológica
contraproducente y separación disociativa entre partes de la personalidad que
tienen identidades de "primera persona". A menudo, estas partes tienen roles muy
diferentes dentro de la personalidad y, en la medida en que son mutuamente
conscientes, pueden tener agendas intensamente conflictivas. Los conjuntos
enfocados de BLS también pueden ser muy útiles en el tratamiento de estos
elementos adicionales. La intensidad de la defensa psicológica puede reducirse. El
miedo fóbico interno relacionado con el contacto entre partes disociadas separadas
puede reducirse y puede iniciarse un diálogo sanador entre esas partes.
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48
49 II
Un modelo de procesamiento de
información adaptativo para tratar las
defensas psicológicas
Los métodos descritos en este capítulo y anteriormente (Knipe, 1998 , 2005 , 2007 ,
2010 , 2014 ) están diseñados para ampliar el uso del modelo de Procesamiento
Adaptativo de la Información (AIP) de desensibilización y reprocesamiento del
movimiento ocular (EMDR) a clientes con fuertes defensas psicológicas. Como se
describe en Capítulo 1 , el terminodefensa psicologicase utiliza aquí para describir
cualquier acción mental, o comportamiento, que tiene la función y el propósito de
bloquear la plena aparición en la conciencia de la perturbación postraumática. Las
defensas protegen al yo de ser abrumado por el pasado; sin embargo, las mismas
defensas también impiden el acceso a la información de la memoria traumática no
resuelta y, por lo tanto, impiden el uso completo de los procedimientos EMDR para
procesar recuerdos perturbadores. Los métodos que se describirán aquí, para
apuntar y resolver la defensa psicológica, facilitan que la terapia avance más fácil,
más rápido y más eficazmente para muchas personas con trastorno de estrés
postraumático complejo (TEPT complejo). Estos métodos son
consistente con el principio de utilización de Milton Erickson (Erickson y Rossi, 1979 ):
cualquier comportamiento o actitud del cliente puede serutilizado. En terapia, una
defensa puede ser un punto de partida para el progreso terapéutico. Las “resistencias”
del cliente o los “comportamientos exagerados” no se ven como obstáculos para la
terapia, sino como aspectos de la presentación del cliente que deben incluirse en la
terapia. Por supuesto, hay muchos casos en los que las “conductas que interfieren con la
terapia” (Linehan, 1993 ), como la intoxicación, el comportamiento amenazante u otro
comportamiento ilegal, tienen el potencial de detener el progreso terapéutico; en estos
casos, se necesita una confrontación compasiva por parte del terapeuta. Pero, en
general, todos los comportamientos de los clientes presentados dentro y fuera de las
sesiones de terapia expresan directamente diferentes aspectos de la estructura de la
personalidad de un cliente.52y, a menudo, habrá una funcionalidad intrínseca en la
forma en que surgen estos aspectos. Por ejemplo, un cliente puede presentar una
defensa de evitación dentro de una sesión de terapia y esta defensa puede parecer un
desvío en el camino que el terapeuta había planeado: discutir y resolver algún problema.
Pero, en cierto sentido, la evitación del cliente le está diciendo al terapeuta: “Todavía no
puedo trabajar en este tema. Primero tenemos que lidiar con mis razones para no
querer trabajar en ello”. Los obstáculos a la terapia, dentro de la presentación del cliente,
generalmente expresan incongruencias en la estructura de la personalidad del cliente, y
es probable que haya muchas formas de abordar este tipo de incongruencias a través de
un enfoque específico con estimulación bilateral (BLS).
Escritores en el campo de la disociación (Kluft y multa, 1993 ;Putnam, 1989 ; Schwartz,
1995 ;van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006 ), cada uno con una fuerte justificación, han
propuesto diferentes formas de categorizar las partes de la personalidad. El sistema de
categorización propuesto aquí está diseñado específicamente para que lo utilicen los
terapeutas que trabajan dentro del modelo EMDR.Tipos separados de partes de la
personalidad responden de manera diferente a conjuntos enfocados de BLS; por lo
tanto, es útil pensar en tres categorías de partes disociadas (Figura 3.1 ):
Dentro de cada una de las tres categorías diferentes de partes (partes orientadas y
efectivas, partes que “reviven el trauma” y defensa psicológica), el BLS tiene
diferentes efectos. Si el terapeuta le pide al cliente que tenga en mente imágenes de
memoria que tengan que ver con la seguridad, el valor, el amor, la fortaleza personal
o cualquier otra cualidad positiva presente, y que se ponga en contacto con los
buenos sentimientos de esos recuerdos, y luego combinar imágenes de memoria y
sentimientos con conjuntos de BLS, eso es lo que se conoce en la comunidad EMDR
como instalación de recursos. La conciencia del cliente de esa fuerza personal en
particular pasa al primer plano y está disponible para fortalecer a la persona en
preparación para el trabajo de trauma. Por ejemplo, un cliente podría decir: “¡La tía
Betty me amaba tanto! Yo iba allí y ella horneaba galletas. ¡Es algo tan agradable de
recordar!” El terapeuta puede preguntar: “Cuando piensas en estar con la tía Betty,
¿cuál es la emoción que sientes? ¿Dónde está esa buena sensación en tu cuerpo?
¿Puedes simplemente seguir mis dedos mientras piensas en eso? El recurso de la
amabilidad se fortalece luego mediante la combinación de BLS con una imagen
representativa y sentimientos asociados. La instalación de recursos suele ser
necesaria para las personas con
PTSD complejo, que necesitan tener estos elementos positivos realzados en la
conciencia antes de hacer el trabajo de trauma difícil y potencialmente
desestabilizador.
Y, por supuesto, los terapeutas experimentados en EMDR han sido testigos de muchos
ejemplos de cómo la combinación de BLS con un recuerdo perturbador, o elementos de la
memoria de una parte de la personalidad que "revive el trauma", puede resultar confiable en
la resolución del trauma. Si el cliente es capaz de mantener suficiente orientación presente
(particularmente seguridad presente) y conciencia de los aspectos positivos mientras accede
a un recuerdo perturbador representativo, es probable que las distorsiones y el afecto
perturbador de ese recuerdo se resuelvan a través de los procedimientos estándar de EMDR.
Hay una “herramienta” adicional de EMDR que es bastante útil. Si los conjuntos de
BLS se combinan con elpositivo efecto de la defensa, el resultado tenderá a ser una
disminución de la fuerza de esa defensa—la defensa se volverá menos poderosa—
revelando el material traumático que ha sido retenido por la defensa, que luego
estará disponible para el procesamiento estándar de EMDR (Figura 3.2 ).
Figura 3.2Los efectos de conjuntos de BLS con diferentes tipos de estados del yo o
partes disociadas.
BLS, estimulación bilateral; EMDR, desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.
Figuras 3.3 a 3.5 pretenden ilustrar los cambios que este cliente
experimentó durante esta sesión.
Durante las siguientes 4 semanas, continuamos trabajando directamente en su
recuerdo del abuso sexual y pudo reducir significativamente la cantidad de
perturbación que sentía mientras pensaba deliberadamente en lo que había
ocurrido (SUDS entre 1 y 2). En las semanas siguientes, nos enfocamos no solo en la
ansiedad relacionada con este recuerdo, sino también en el sentimiento de
vergüenza sobre sí misma que había experimentado con frecuencia desde el
momento del abuso sexual (como se discutirá enCapítulo 12 , los sentimientos de
vergüenza, sin base, a menudo ocurren con el abuso infantil). Continuó en terapia
durante varios meses después de esto, porque habían ocurrido muchos problemas
secundarios en sus relaciones familiares y en sus relaciones con compañeros
adultos, como parte de las secuelas de lo sucedido y su intento de larga data de no
pensar en ello. Pero cuando terminó la terapia 5 meses después, este recuerdo y
muchos problemas asociados se resolvieron.
57
Figura 3.3Ejemplo: Trastorno del estado del yo con un “niño interior” traumatizado y una fuerte
defensa de evitación coconsciente con el estado del yo “adulto”. La estrategia de tratamiento de
AIP consiste en enfocarse, dentro de una relación terapéutica segura y de apoyo, en el impulso
de evitar, y luego, cuando el impulso de evitar disminuye, enfocarse directamente en el recuerdo
perturbador.
AIP, procesamiento adaptativo de la información.
Figura 3.4Cuando el impulso de evitar se aborda con conjuntos de BLS, ese impulso
disminuye en intensidad y la intensidad de la alteración de la memoria también tiende a
disminuir.
BLS, estimulación bilateral.
58
Figura 3.5La focalización continua del impulso de evitación hace que ese impulso
sea mucho menor; la perturbación postraumática restante se puede abordar
utilizando las Fases 3 a 7 estándar de EMDR.
Este ejemplo muestra una forma de apuntar a una defensa de evitación. A lo largo
de los años, la evitación de este cliente (evitación de pensar o hablar sobre el abuso)
había servido como protección. La evasión había continuado porque había
proporcionado cierto grado de alivio y contención marginal. Esta protección había
funcionado parcialmente para alejar parte de la perturbación; sin embargo, el cliente
seguía sintiendo ansiedad, vergüenza consigo mismo y sentimientos muy
encontrados sobre el interés sexual y las actividades sexuales. Durante su terapia
por el accidente automovilístico, se había dado cuenta de que el escaso alivio
proporcionado por la defensa de evitación con respecto al incidente de la infancia no
era suficiente. Además, sus éxitos previos con EMDR le habían dado cierto grado de
confianza en que podía resolver los viejos problemas.
Sin embargo, estas realizaciones cognitivas no fueron suficientes para que ella
pudiera superar su intensa respuesta de no pensar en ello.Ese impulso era
principalmente un sentimiento, arraigado en la memoria implícita y principalmente fuera
de la influencia de la percepción cognitiva o la decisión consciente.. Ese impulso, sin
embargo, era susceptible de cambiar con series enfocadas repetidas de BLS. Cuando nos
enfocamos en el impulso de evitar, el sentimiento positivo relacionado con el impulso de
obtener alivio sacándolo de la conciencia, ese impulso se disipó, haciendo que el
trauma subyacente mucho más accesible. Además, a medida que disminuía el
impulso de evitar, la perturbación real del evento traumático también estaba
indirectamente dirigida y disminuida en intensidad. por ejemplo, cuando
59el cliente dijo: “Si me permito pensarlo, no podré soportarlo”, ¡en realidad
ya estaba comenzando a pensar en pensarlo! El enfoque en la evitación le dio
un amortiguador y una protección, incluso se podría decir un recurso positivo,
lo que hizo que la focalización de EMDR en este trauma fuera
significativamente más fácil. Cuando obtuvo una puntuación LOUA de 4, pudo
mantener la condición de "atención dual" (conciencia simultánea de la
seguridad presente y del trauma pasado) y pudimos proceder con éxito desde
este punto con la Fase 4 estándar de EMDR. Esta fue la primera vez que usé
este método para ayudar a un cliente con una defensa de evitación que
bloqueaba el uso estándar de EMDR (Knipe, 1995 ). En los años intermedios,
he seguido utilizando variaciones de este procedimiento, a menudo varias
veces a la semana con muchos clientes diferentes. Los colegas también han
informado que LOUA es una de sus "herramientas" de EMDR más utilizadas.
A veces, la estructura defensiva de un cliente será más complicada y la
evitación surgirá de muchas maneras diferentes. La persona podría describir la
evasión como parte de un debate interno: “Sé lo que pasó. yo se quesucedió.
¡Pero simplemente no quiero pensar que podría haber sucedido!” O el debate
interno podría tomar una forma diferente. Una cliente, que había experimentado
con éxito EMDR trabajando con situaciones y problemas actuales, no obstante, se
mostró reacia a permitirse pensar en recuerdos de abuso sexual infantil. Ella dijo:
“Una parte de mí quiere mencionar esto aquí y lidiar con eso, y una parte de mí,
cuando pienso en eso, grita: '¡No! ¡No! ¡No!'” Esto ilustra cómo las defensas de
todo tipo a menudo existirán en dos niveles separados dentro de la mente del
cliente. Está el nivel de urgencia (“¡No! ¡No! ¡No!”) y también el nivel del sentido
más amplio del yo del cliente (“Solo quiero lidiar con eso”) y los resultados
deseados de la terapia. Los dos niveles también pueden ser evidentes con los
trastornos adictivos. Seis meses después de la sobriedad, un hombre
previamente dependiente del alcohol podría decir: “En este momento, realmente
quiero un trago. No quiero querer un trago, pero todavía quiero un trago”. Y
puede ser al revés: 18 meses sobrio, podría decir: “En este momento, realmente
no quiero un trago, pero, ya sabes, ¡quiero un trago!Esto ilustra cómo algunos
factores desencadenantes de la recaída con una adicción solo surgirán después
de un período de sobriedad, y estos deben tenerse en cuenta, en muchos casos,
para que la terapia tenga éxito.
La evitación puede tomar muchas formas. Un cliente podría decir: "¡Solo
quiero terminar con esta terapia!" lo que puede ser una forma de evitar el
pleno procesamiento y realización de todos los elementos perturbadores de
un recuerdo traumático. Una persona puede tener una fuerte defensa de
evitación, pero no saber conscientemente lo que está evitando. Por ejemplo,
un terapeuta podría decirle a un cliente: “Háblame de tu familia”. El cliente
podría responder: "Oh, realmente no quiero hablar de mi familia". El cliente
puede no saber por qué. Es posible que no haya un recuerdo claro de un
evento perturbador en particular. O puede haber una separación disociativa
entre la parte del yo que está hablando con el terapeuta en el presente y la
parte del yo que guarda recuerdos de momentos difíciles dentro de la familia,
y estas partes internas pueden tener miedo una de la otra y evitarse
mutuamente. otro.
67
Figura 3.14Las piezas se crean a partir de los recuerdos de eventos específicos, con
temas repetidos.
"normal" de su personalidad, o de sus propios recuerdos traumáticos subyacentes. Por ejemplo, una parte adictiva puede
servir como defensa psicológica y un alcohólico activo puede decirse a sí mismo: “¡Solo quiero emborracharme esta
noche! ¡No me importa! ¡Eso es todo lo que quiero!" En ese momento, el individuo está en su defensa adictiva. Si se le
pregunta a esa persona: "¿No te preocupa cómo te sentirás mañana cuando trates de ser una persona normal en tu
familia o en el trabajo?" la respuesta podría ser: “¡No, no estoy pensando en eso ahora mismo!”. A la persona no le
preocupa que esté usando alcohol para evitar sentirse tan mal por su divorcio, o por lo que dijo su madre la semana
pasada, o por lo que le hizo su padre cuando era niño. Si se le pregunta al respecto, él podría decir, con vehemencia
defensiva, "¡No me des esa terapia s____!" Estos son ejemplos de cómo estas partes separadas de la personalidad, incluso
las partes caracterizadas por la defensa psicológica, pueden funcionar de manera muy autónoma e incluso estar bastante
separadas y disociadas entre sí. En cada uno de estos casos, el sentido de autoidentificación de una persona, el
sentimiento de “Este es mi verdadero yo. Esto es lo que realmente soy.”—pasa de una parte a otra. Si hay coconciencia
entre las partes, una parte puede experimentarse como "yo", mientras que otras partes se experimentan como "no
propias". En cada uno de estos casos, el sentido de autoidentificación de una persona, el sentimiento de “Este es mi
verdadero yo. Esto es lo que realmente soy.”—pasa de una parte a otra. Si hay coconciencia entre las partes, una parte
puede experimentarse como "yo", mientras que otras partes se experimentan como "no propias". En cada uno de estos
casos, el sentido de autoidentificación de una persona, el sentimiento de “Este es mi verdadero yo. Esto es lo que
realmente soy.”—pasa de una parte a otra. Si hay coconciencia entre las partes, una parte puede experimentarse como
68
Figura 3.15Las partes de la personalidad pueden estar completamente disociadas y no darse cuenta
unas de otras.
Este modelo AIP de defensa psicológica relacionado con EMDR cubre gran
parte del mismo terreno que otros modelos teóricos, particularmente la Teoría
de la Disociación Estructural de la Personalidad (TSDP;van der Hart et al., 2006 )
y la teoría de los Sistemas Familiares Internos (IFS) (Schwartz, 1995 ). La exploración
de las similitudes y diferencias entre estos modelos puede ser útil para ampliar la
comprensión del terapeuta sobre cómo tratar los elementos defensivos de los
problemas de un cliente. TSDP describe dos categorías principales de partes de la
personalidad, no tres. Las ANP están orientadas al presente; se enfocan en parecer
"normales" para otras personas y mantener las tareas de la vida diaria. Las partes
emocionales (EP) son estados mentales que vuelven a experimentar elementos de un
evento traumático no resuelto, con una sensación de atemporalidad, como si el
evento estuviera sucediendo ahora mismo. Las experiencias de los EP 69no son
necesariamente una recreación exacta del evento original: un EP puede tener una
experiencia continua de ahogamiento o lesiones graves cuando en realidad, durante
el trauma original, esas fueron solo las experiencias de la persona con los resultados
temidos. Además, dentro de TSDP, existe un concepto de "acción sustituta", que se
refiere a cualquier acción mental o comportamiento que, mientras se enfoca en un
objetivo determinado, es ineficaz, o menos que óptimamente eficaz, con respecto a
ese objetivo (Figura 3.16 ). Las acciones sustitutivas pueden ocurrir de muchas
formas. Por ejemplo, si no tengo tiempo para un almuerzo bueno y nutritivo y, en
cambio, tomo una barra de chocolate, esa sería una acción sustituta. Estaría
haciendo algo un tanto no funcional e ineficaz, con respecto al objetivo de comer de
la mejor manera. Si un niño de 8 años es golpeado por su padre y no se defiende
porque su padre es mucho más grande, y luego ese niño va a su habitación y golpea
la pared tan fuerte como puede, eso sería una acción sustituta. . No puede golpear a
su padre, por lo que golpea algo más (y tal vez se daña la mano en el proceso). Si una
persona crece en una familia donde las relaciones son difíciles y distantes, esa
persona puede haber desarrollado cautela y aprensión con respecto a las relaciones
cercanas en general. Cuando un niño proveniente de estas circunstancias llega a los
13 o 14 años, y comienza, con la pubertad, a tener fuertes necesidades sexuales, esa
persona puede ser vulnerable a desarrollar una adicción al sexo. El comportamiento
sexualmente adictivo, por definición, implica encontrar salidas sexuales que no
requieran una relación o compromiso profundo: aventuras de una noche, el patrón
de conquista sexual seguido rápidamente por la desconexión de la relación, la
pornografía en Internet, etc.70Estas conductas podrían considerarse acciones
sustitutivas, en el sentido de que existen formas de lograr algún grado de
gratificación sexual sin tener que enfrentar una fobia a tener una relación cercana e
íntima. Culpar a los demás por las propias faltas es una acción sustituta: crea una
explicación de quién tiene la culpa, pero es inexacta.
ya menudo destructivo para las relaciones. Usar alcohol en exceso para evitar malos
sentimientos, o como la forma principal de obtener buenos sentimientos, es un ejemplo
de una acción sustituta. La procrastinación es a menudo una acción sustituta, en el
sentido de que es una forma de obtener un alivio a corto plazo de la persistente
conciencia de alguna tarea difícil, pero no da como resultado que esa tarea se cumpla.
Las acciones sustitutas a menudo pueden cumplir una función defensiva en la medida en
que se crean y mantienen para evitar intrusiones postraumáticas de un EP en un ANP, o
de un EP en otro EP (O. van der Hart, conversación privada, abril de 2010) .
Figura 3.16El TSDP (van der Hart et al., 2006 ) describe "partes" de una
manera que es comparable.
ANP, partes aparentemente normales; EPs, partes emocionales; TSDP, Teoría de la Disociación Estructural de la
Personalidad.
Figura 3.17IFS de Schwartz (1995) modelo de “partes” también tiene un método similar
de categorización, y enfatiza el valioso concepto unificador de Uno mismo.
71Esta discusión, que compara los modelos de defensa AIP e IFS, no estaría
completa sin una discusión de la importante y útil conceptualización de Schwartz del
términoUno mismo(indicado aquí con una “S” mayúscula). Dentro de IFS, los "Gerentes" y
los "Bomberos" juntos se definen como "Piezas protectoras". Estas partes protegen al Yo
contra las intrusiones de las partes “exiliadas”. La conceptualización del yo de Schwartz
es, para muchos clientes, un concepto crucial para facilitar tanto el procesamiento del
trauma como la integración de la personalidad después de que se hayan resuelto los
traumas. Dentro de este modelo, las partes disociadas de la personalidad se
experimentan a sí mismas, erróneamente, como separadas unas de otras, y cada una
está "cargada" por las distorsiones y los residuos emocionales de las experiencias
difíciles de la vida. Las intervenciones terapéuticas están diseñadas para facilitar que el
cliente mire compasivamente cada una de estas partes desde un lugar de visión general,
desde el Sí mismo, para quitar estas cargas. El yo es visto como una capacidad curativa
de la mente, siempre presente como una fuerza
para la integración de la personalidad, pero a menudo, inicialmente en terapia,
latente (y "mezclada" con "cargas" postraumáticas) en un individuo disociado. El uso
de Schwartz del términoUno mismoes consistente conSchore (2001) descripción de
los pasos en el desarrollo normal del yo durante la infancia, y también las formas en
que el yo puede distorsionarse y dividirse durante este tiempo temprano, debido al
compromiso inadecuado de los padres y/o al abuso.
Paraincidente único, inicio en adultosTrastorno de estrés postraumático, a
menudo hay menos necesidad de conceptualizar el problema del cliente como
un trastorno del Yo. Un adulto con una estructura de personalidad
pretraumática relativamente bien integrada que sufre de un recuerdo
traumático aislado generalmente tendrá un sentido de sí mismo, un
sentimiento de "Este es el verdadero yo", dentro del estado mental que está
orientado al presente. Es probable que el recuerdo fugaz del trauma se
experimente como “no propio”, como algo que la persona considera extraño y
de lo que solo quiere deshacerse. Si el cuadro clínico no incluye defensas
fuertes y patológicas o una estructura de personalidad disociativa
significativa, los procedimientos habituales de EMDR casi siempre resolverán
recuerdos de este tipo. Tal vez por esta razón, "Yo" no es un término que se
discuta ampliamente durante el entrenamiento EMDR,
Sin embargo, para los clientes que tienen partes separadas claramente diferenciadas,
muchas de las cuales están en conflicto extremo y polarizado entre sí, el concepto IFS de
Self es muy útil terapéuticamente para ayudar a la conceptualización del caso, la
planificación del tratamiento y la participación cada vez más activa del cliente en
dirigiendo su propia terapia. Dentro de IFS, Self es casi sinónimo de "verdadero yo" o
incluso "alma" (aunque sin incluir necesariamente connotaciones religiosas específicas).
A medida que la terapia avanza con éxito, y las partes de la personalidad se vuelven
menos polarizadas y son capaces (a través de intervenciones específicas de IFS) de
liberar sus "cargas" postraumáticas, emerge una mayor conciencia del Yo, que está
"arriba" y puede presenciar compasivamente cómo cada uno de los yo separados -Los
estados o partes se volvieron tan extremos en un esfuerzo equivocado por hacer algo
positivo para el Ser. Dentro del modelo de Schwartz, Self es la capacidad intrínseca de
una persona para reconocer los eventos reales que han ocurrido en la vida de esa
persona, así como las formas en que se formaron las partes internas de la personalidad
para adaptarse a esos eventos. Esta definición
72de Self es muy similar aDemassio (2010) conceptualización del yo como el
proceso mental interno que “conoce” y “observa” otros procesos mentales, con
un sentido de agencia y perspectiva de “primera persona”.
El yo, dentro de este contexto, no es una parte de la personalidad, sino un lugar
experiencial desde el cual presenciar cómo surgieron las partes separadas de la
personalidad. Este testimonio compasivo se ve como el elemento crucial en la
curación tanto de las experiencias de "revivir el trauma" (partes de exiliado) como de
las acciones mentales que tienen un propósito defensivo (partes de gerente y partes
de bombero). Poco a poco, a medida que ocurre la resolución del material de la
memoria basada en el trauma, es probable que el cliente desarrolle, cada vez más,
un sentido unificado de saber: “Soy la persona que puede ver lo difícil que lo pasé de
niño y ver cómo pasé tantos años tratando de protegerme no pensando en ello, o
recurriendo a mi adicción, o manteniendo la ilusión de cómo quería que fueran las
cosas. Puedo ver ahora, desde un punto de vista unitario, que a veces puedo estar en
un estado mental, y otras veces estoy en otro estado mental, pero sigo siendo yo
mismo a través de estos cambios. Puedo verlo todo ahora con cierta distancia y
perspectiva, y compasión por mí mismo.quien soy realmente, es la persona que es
capaz de ver todo esto.” Para muchos clientes en mi práctica que inicialmente eran
muy disociativos, este concepto de sí mismo ha sido muy útil para lograr la
integración total de la personalidad luego de la resolución de los recuerdos de abuso
y negligencia. A medida que avanza la terapia con personas con TEPT complejo, el yo
puede convertirse cada vez más en un recurso en la selección posterior de material
traumático adicional. Con el éxito continuo de la terapia, la persona desarrolla una
creciente compasión por el niño que alguna vez fue, y esta compasión, a su vez,
facilita la integración continua de partes de la personalidad previamente separadas.
El Ser asume un “rol de liderazgo” dentro del proceso de terapia. Esta idea del Yo se
superpone hasta cierto punto conde Shapiro (1995) , 2018 ) la suposición de un
sistema de procesamiento de información intrínseco basado en la física que mueve
la información de la memoria almacenada disfuncionalmente a una resolución y
salud adaptables; también se superpone con los escritos de otros que han descrito
un potencial dentro de los seres humanos hacia el crecimiento personal y la curación
(p. ej., Carl Rogers y Abraham Maslow).
EnCapítulos 7 a 14 , habrá un intento de integrar las características del modelo TSDP y
el modelo IFS con las "herramientas" de terapia relacionadas con EMDR, de una manera
que sea fiel a las contribuciones únicas de cada modelo.
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74
75 4
mucho después del momento en que se desconectó la descarga. Este es un ejemplo, no solo metafórico, de cómo las respuestas de evitación ocurren
internamente, mentalmente, en muchas personas. Es una respuesta refleja a situaciones, pensamientos, sentimientos o estímulos amenazantes: un cambio de
conciencia deliberado o automático cuando un pensamiento, percepción o sentimiento es incómodo, por ejemplo, cambiar de tema si una conversación se dirige
hacia el conflicto. alejar deliberadamente la conciencia de un recuerdo perturbador, evitar el contacto visual con un compañero de trabajo molesto, encender un
cigarrillo en momentos de mucho estrés y postergar la limpieza de un escritorio o armario desordenado. En cada una de estas situaciones, la acción o
comportamiento mental de evitación trae un breve momento de alivio. Una vez que se ha establecido una defensa de evitación, no se trata de miedo, sino de
alivio. El alivio del malestar es el reforzador que mantiene la conducta de evitación. Si los perros en los experimentos de Solomon y Wynne pudieran hablar,
después de haber aprendido el comportamiento de salto automático, podemos suponer que podrían decir, cuando la luz se encienda por centésima vez, “¡No
tengo miedo! ¡Sé lo que tengo que hacer!" Estas características de evitación (que es rápida, automática, no implica mucha contemplación y se fortalece (refuerza)
con sentimientos positivos de alivio) pueden perpetuar los comportamientos de evitación mucho más allá del momento en que estos comportamientos son
adaptativos. sino sobre el alivio. El alivio del malestar es el reforzador que mantiene la conducta de evitación. Si los perros en los experimentos de Solomon y
Wynne pudieran hablar, después de haber aprendido el comportamiento de salto automático, podemos suponer que podrían decir, cuando la luz se encienda por
centésima vez, “¡No tengo miedo! ¡Sé lo que tengo que hacer!" Estas características de evitación (que es rápida, automática, no implica mucha contemplación y se
fortalece (refuerza) con sentimientos positivos de alivio) pueden perpetuar los comportamientos de evitación mucho más allá del momento en que estos
comportamientos son adaptativos. sino sobre el alivio. El alivio del malestar es el reforzador que mantiene la conducta de evitación. Si los perros en los
experimentos de Solomon y Wynne pudieran hablar, después de haber aprendido el comportamiento de salto automático, podemos suponer que podrían decir,
cuando la luz se encienda por centésima vez, “¡No tengo miedo! ¡Sé lo que tengo que hacer!" Estas características de evitación (que es rápida, automática, no
implica mucha contemplación y se fortalece (refuerza) con sentimientos positivos de alivio) pueden perpetuar los comportamientos de evitación mucho más allá
del momento en que estos comportamientos son adaptativos. cuando la luz se enciende por centésima vez, “¡No tengo miedo! ¡Sé lo que tengo que hacer!" Estas
características de evitación (que es rápida, automática, no implica mucha contemplación y se fortalece (refuerza) con sentimientos positivos de alivio) pueden
perpetuar los comportamientos de evitación mucho más allá del momento en que estos comportamientos son adaptativos. cuando la luz se enciende por centésima vez, “¡No tengo miedo! ¡S
Como lo ilustra el caso descrito en Capítulo 3 , la combinación de conjuntos
enfocados de BLS con acciones mentales o comportamientos de evitación
puede ser terapéuticamente productiva. Un impulso de evitación es la
manifestación consciente de un recuerdo implícito (no consciente) de
momentos repetidos en los que la evitación dio como resultado la contención
de una perturbación intensa. A nivel de sentimiento, es como si la aparición
del recuerdo del trauma evitado fuera inaceptablemente desagradable.
Cuando se activa este impulso de evitar, simplemente reconociéndolo en una
sesión de terapia, los conjuntos repetidos de BLS permiten que la información
sobre la seguridad presente altere y reconsolida esta memoria de evitación
implícita. Los conjuntos de BLS facilitan esta reconsolidación al contener la
aparición de la excitación simpática, mejorar las redes asociativas y
probablemente forzar el "pensamiento lento", para que la persona pueda
renunciar más fácilmente al efecto de alivio de la evitación.
79Karl: Estuve rechinando los dientes todo el fin de semana, pensando en las
llamadas que tengo que hacer hoy. ¿Qué pasa si tengo que ser un SOB para tener
éxito en este negocio? A mi familia le gusta cómo soy ahora (mucho
temperamento menos enojado), pero no estoy seguro de que sea algo tan bueno.
Tengo que hacer estas llamadas, pero acabo de mirar mi teléfono esta mañana.
¡Simplemente me senté allí, sin hacer nada! Tengo miedo de desmayarme, o tal vez
volver a perder los estribos, y simplemente estropearlo. Tal vez he perdido mi
ventaja y ahora soy un vago.
Karl: Miedo, supongo. Pero más que eso—lo principal cuando miro mi
escritorio es—¡¡No quiero hacer ninguna llamada!!
Debido a que estaba claro en su respuesta que tenía un fuerte impulso de evasión
con respecto a las llamadas telefónicas, cambié de los pasos de evaluación estándar de
EMDR Fase 3 al protocolo para apuntar a una defensa de evasión. Lo que sigue es una
forma de configurar la orientación de la evasión.
Karl: Cada una de esas llamadas telefónicas es para alguien que quiere
presionarme lo más que pueda. Eso hace que la sangre se me suba a la
cabeza. Y no quiero enfadarme. Pero tal vez ese es el único enfoque que estos
muchachos entienden. [EM] Ya no me gusta meterme
discusiones con la gente. [EM] Siempre he abordado los negocios como un
proceso contradictorio. Ahora veo que quemé algunos puentes con eso. [EM]
No sé por qué, simplemente no tengo ningún deseo de llamar a estos
muchachos y resolver los problemas. [EM] Debería querer hacerlo. Mis socios
y mi80la familia cuenta conmigo. [EM] Estoy cansada de tener que resolver
siempre los problemas de los demás. Estos son problemas que fueron
causados por ese tipo en _________ (otro estado), no por mí. [EM] Me dejó con
estos problemas y no conozco la ley _________ y no quiero hacer el tonto. Pero
probablemente podría hacerlo. [EM] Mi estómago estuvo revuelto todo el fin
de semana, pensando en estas llamadas. Qué desperdicio de energía. [EM]
VOLVER AL OBJETIVO
Karl: Si decido llamar, sería una forma de liberarme del estrés. [EM] No tengo
miedo de hablar con la gente, lo máximo que pueden hacer es decir “No”. [EM]
Tengo miedo de fallar, pero incluso si falla, no será por mi culpa. Algunas
partes de este trato están fuera de mi control. [EM] Es una tontería la presión
que me pongo. ¡Quiero hacer la llamada! [EM] El miedo a perder los estribos es
solo una excusa. La verdadera razón por la que no quería llamar es porque no
quería fallar. [EM] Me siento mucho menos estresado en este momento. ¡Yo sé
cómo hacer esto! No sé por qué proyecto voy a fallar. [EM] No debería tomarlo
tan personalmente. Voy a volver y hacer esas llamadas telefónicas. [EM]
81VOLVER AL OBJETIVO
Terapeuta: En este momento, nuevamente, piense en su escritorio. ¿Qué tan fuerte es el impulso,
en este momento, de no llamar?
Terapeuta: ¿Qué tan cierto, 1-7, se siente esa declaración, "Confío en mí mismo para
mantenerme tranquilo y hacer las cosas, de manera efectiva, justo cuando es necesario
hacerlo"?
Janie: Solía pensar que no sabía quién era, pero ahora estoy segura de
que era el tío _________.
Janie: Sí.
Terapeuta: Esta puede ser una pregunta extraña, pero vea si hay una respuesta. ¿Tienes
la sensación de que en algún lugar de tu mente, en un lugar al que no puedes acceder,
hacer¿Tiene imágenes de memoria, o se siente como si simplemente no hubiera
imágenes para encontrar?
Janie: Sé que las fotos están ahí. Simplemente no puedo llegar a ellos.
Esta respuesta sugirió la posibilidad de que las imágenes de la memoria pudieran
existir en una parte disociada de su personalidad, y una defensa de evitación podría
estar en su lugar con respecto a esa parte. Este es un ejemplo de cómo una defensa
no necesita ser una decisión consciente, sino un aspecto antiguo de la estructura de
la personalidad de la persona, establecida en la infancia, que ahora es un obstáculo
para la terapia. Para comprobar esta posibilidad, le hice una pregunta para traer
83 ningún afecto positivo posiblemente conectado con una defensa
de evitación al centro de su conciencia.
Terapeuta: ¿Puedes quedarte con eso? (El cliente asiente, Sí.) [EM]
Parecía estar sintiendo un poco menos de intensidad de emoción en este punto, así
que volvimos al objetivo, haciéndole la misma pregunta con la que comenzamos, con
énfasis en las palabras “ahora mismo”.
VOLVER AL OBJETIVO
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Janie: Siempre pensé en él (el tío _________) como alguien que era muy
amable conmigo, realmente estaba ahí para mí y me hacía sentir especial.
Durante todo el tiempo que crecí, pensé que podía ir con él. Pensé que le
importaba. Si tengo estas fotos, demostraría que no le importaba. [EM] Si
no tengo las fotos, no tengo que enfrentar el hecho de que los hombres, y
a veces las mujeres también, no se han preocupado por mí.—para mí. Solo
querían algo. [EM]
Terapeuta: Así que regresa ahora a esta pregunta: ¿Qué tiene de bueno, en este
momento, no tener esas imágenes?
Debido a que nos acercábamos al final de la sesión, le hice una pregunta que puede
ser útil para obtener una cognición de autorreferencia positiva provisional de un cliente,
una con la que el cliente pueda sentirse bien cuando termine la sesión.
Janie: Ya veo por qué no quería mirarlo. Y no solo sucedió una vez. Yo no sabía
eso antes. También ayuda saber que hice algo para ayudarme a mí mismo en
ese momento, así que no fue tan malo. Me siento más triste, pero también
más conectado.—así es como se siente ahora. Además, me siento totalmente
agotado. ¡Esto es suficiente por hoy!
La declaración de Janie, que se siente “más triste” al final de esta sesión, ilustra un
cambio de sentimiento que a menudo acompaña el progreso de la terapia. Un cliente
puede ingresar a la terapia con intensos sentimientos de ansiedad, impotencia o
vergüenza, y en el proceso de la terapia esas emociones disminuyen, pero a veces son
reemplazadas por tristeza. Los sentimientos de ansiedad (en una situación de terapia
segura) o vergüenza (cuando hay 85no
hubo un comportamiento
vergonzoso) son distorsiones. Hay un desajuste entre lo que la persona está
experimentando y las realidades del pasado y del presente. Estas distorsiones
pueden ser dirigidas y eliminadas en una terapia exitosa. La tristeza, por otro
lado, se trata de algo real: las pérdidas reales de una época anterior de la vida. A
veces es útil explicar esta secuencia de emociones a los clientes, especialmente si
el cliente siente una tristeza o pena intensa después de darse cuenta de las
pérdidas de su infancia.
Figura 4.3 muestra la estructura del estado del ego de Janie al final de esta sesión.
Como puede ver, su situación con respecto a estos recuerdos aún no está resuelta.
Sin embargo, ahora tiene acceso coconsciente a los recuerdos difíciles, y durante los
siguientes 2 meses de sesiones semanales, pudo resolver los problemas
relacionados con su tío, así como los problemas secundarios relacionados con el
abuso.
El caso de Janie ilustra cómo las defensas de evitación pueden ocurrir en una amplia variedad
de formas. Dado que las defensas de evitación pueden impedir el acceso completo a los
recuerdos traumáticos, es posible que los clientes no sean plenamente conscientes de esas
defensas, o de los recuerdos que las defensas cubren, al comienzo de la terapia. Por lo tanto, los
terapeutas deben estar alertas a los signos de posible evitación en la presentación del cliente.
Otro ejemplo: un hombre de unos 50 años se volvió a casar recientemente y tenía
tensión actual en su nueva relación. No estaba muy interesado en el sexo, y este
tema era frustrante y vergonzoso tanto para él como para su esposa. Consideró su
desinterés como un problema importante e incluso había consultado con su médico
sobre sus niveles de testosterona, que eran normales. No pudo identificar ninguna
experiencia de vida anterior que pudiera estar relacionada con este problema.
Cassie: Antes de tener hijos, solía hacer ejercicio. Ahora el ejercicio es trabajo. No
me gusta sudar. Y luego me enojo tanto conmigo mismo: “¡Oh, deja de sentir
lástima por ti mismo! ¡Baja de peso!”. Tengo muchas ganas de perder peso, pero
no quiero tener que trabajar en ello. yo tengo la caminadora—parte superior de
la línea. Solo lo miro. Quiero ser delgado. ¿¡Por qué no puede simplemente
suceder!? Pero sé que no es una buena manera de pensar. Cuando pienso en todo
esto, ¡me siento cansado!
Figura 4.4La estructura del estado del ego de Cassie al comienzo de su sesión
transcrita.
Terapeuta: Trae a tu mente una imagen que represente el problema que tienes
en tu vida hoy, con no hacer ejercicio. ¿Qué imagen representa eso?(Cassie: La
caminadora. Está simplemente sentado allí en la esquina.) En este momento,
mientras está parado frente a la caminadora, aquí hay una pregunta: ¿Cuánto,
0-10, no quieren para ir y hacer ejercicio en la caminadora por unos minutos? (
Cassie: 10!) ¿Dónde está ese 10 en tu cuerpo? (Cassie: Lo siento por todas
partes. Tal vez en mi estómago.)¿Puedes quedarte con eso? Sólo tenga en
cuenta cuánto ustedno quiero para subirte a la caminadora, junto con esa
sensación, por todas partes, y especialmente en tu estómago, y seguir mis dedos.
[ES]
Cassie: Me siento como un fracaso. Es como, ¡el ejercicio no es mi idea!
[EM] Solo quiero irme. Necesito escapar. [EM] Justo antes de que dejaras
de mover los dedos y me preguntaras qué obtengo, tuve la misma
sensación que tenía cuando tenía todos esos problemas en el trabajo.
[EM] Es como si la pista nórdica fuera todo lo que no puedo tener.
¿Cómo pasó eso? ¿Por qué la pista nórdica significa eso para mí? [EM]
No es solo la pista nórdica sino el ejercicio en general. Está bien ahí.
[EM] Es una sensación de “carencia”. No hay suficiente dinero, no hay
suficiente de todo. No hay nada más que decir. Así es como es. Esta
gran máquina es solo un símbolo.
89(Cassie: ¡Es solo una pista nórdica! [EM] No es que quiera subirme,
pero es solo una máquina de ejercicios.) [EM]Entonces, mientras está
parado frente a la máquina de ejercicios, ¿qué tan fuerte es en este
momento ese impulso de simplemente alejarse e ir a hacer otra cosa?(
Cassie: Siete.)Habla de ese siete.(Cassie: Es solo una máquina. No me va
a hacer nada. [EM] No me va a chupar el alma.) [EM]
Terapeuta: Así que vuelve a eso otra vez. ¿Qué obtienes ahora?
Cassie: ¡Cinco! Puedo verme subiendo a él. . . . Pero preferiría no hacerlo. Tendría
que ponerme mis zapatos para correr, mi atuendo. [EM] No tengo ninguna “ropa
gorda” para hacer ejercicio, y eso costaría más dinero. [EM] ¿Por qué no puedo
conseguir ropa? Hacen ropa deportiva gorda. Se siente emocionante hacer eso.
Quiero zapatillas nuevas para correr también. [EM] ¡Quizás entonces podría hacer
ejercicio! [EM] Estoy realmente confundido sobre cómo llegué a pensar de esa
manera. La pista nórdica parecía una bestia. Entonces, ¿necesito saber por qué se
convirtió en tal símbolo? [EM] No sé por qué lo pensé de esa manera, pero no
tengo que tener miedo de usarlo solo para hacer ejercicio. De alguna manera, el
ejercicio se convirtió en un símbolo de todo lo que pensé que no podría tener. Fue
una cosa tras otra. En el trabajo, problemas para llevarse bien con _____
(esposo), la situación con _____ (otro miembro de la familia)! ¡Una
cosa tras otra! Todo lo que no pude tener.
Terapeuta: Entonces, piensa una vez más en la pista nórdica, ahora mismo, con
todo esto en mente, ¿y qué obtienes?
Cassie: No muy fuerte, tal vez un 2. Podría hacer otra cosa y luego
volver y hacer ejercicio. [EM] ¡Siento que quiero dejar la sesión ahora
mismo e irme a casa y hacer ejercicio!(Terapeuta: Volvamos a ello de
nuevo. ¿Qué obtienes ahora?)Es algo que me gusta hacer y quiero90
hacer, y es sólo una máquina de ejercicios. [EM] Estoy en la máquina y
me gusta la sensación de trabajar mi cuerpo. [EM] Estoy deseando que
llegue.(Terapeuta: Entonces, mientras está parado frente a la máquina,
¿hay algún impulso de ir a hacer otra cosa o posponerlo para más tarde?)
No. Me emociona la idea de comprar un nuevo atuendo que vaya con
mi cuerpo gordo (sonríe) y luego irme a casa y hacer que mi cuerpo
vuelva a funcionar. Creo que _____ (esposo) aceptará esto, pero ya sea
que lo haga o no, sé que puedo seguir adelante y hacer lo que tengo
que hacer.
Terapeuta: ¿Puedes hacer esto ahora mismo? Hace solo unos minutos, caminamos desde
mi sala de espera, subimos unas escaleras, pasamos por un pasillo y llegamos a esta
oficina. A medida que atravesábamos el pasillo, se podían ver algunas otras puertas, a
otras oficinas en este edificio. Esas son oficinas de otros terapeutas aquí. ¿Se imaginan de
esa manera al final del pasillo, en otra de esas oficinas, hay un pequeño televisor
(mantuve mis manos separadas aproximadamente 4 pulgadas), y en ese pequeño
televisor, detrás de esa puerta cerrada, hay un video de ese camión Ese televisor se está
reproduciendo en esa otra oficina, pero aquí hay una pregunta. ¿Qué tiene de bueno
estar aquí en esta habitación, ahora mismo, en lugar de estar en esa otra habitación al
final del pasillo?
Le pedí que hiciera una serie muy breve de BLS: golpeando sus propias rodillas,
alternando izquierda y derecha, cuatro veces. Entonces, le volví a hacer la misma
pregunta:
Terapeuta: En este momento, en este momento, ¿qué más tiene de bueno estar
aquí en esta habitación en lugar de esa?
Esta imaginería, junto con la pregunta, "¿Qué tiene de bueno _________ (la
evasión)?" fue útil para él para obtener una sensación de control sobre este
recuerdo intermitente. Comenzando con la imagen de la televisión en la otra
habitación y aún reproduciendo la imagen del accidente, pudo continuar y usar el
protocolo de eventos recientes (Shapiro, 1995) para obtener un alivio significativo
del residuo emocional de este accidente. En las semanas que siguieron, pudo
para resolver por completo este recuerdo en particular (al mismo tiempo que subraya una valiosa
lección sobre cómo conducir de manera más segura en las montañas).
Otro ejemplo de un recurso de evitación: una mujer de 60 años se sentía
abrumada por una poderosa imagen de memoria visual, previamente
disociada, de una agresión sexual cuando tenía 16 años. Ella dijo, “Cuando
dices el número '16', todo vuelve a suceder. ¡Es horrible!"Para ayudarla a
obtener una mayor sensación de control sobre este flashback, levanté mi
mano como si estuviera sosteniendo algo entre dos dedos y dije: “A ver si
puedes poner esa imagen del recuerdo en una fotografía imaginaria en
blanco y negro que tengo en la mano, aquí.Luego me levanté de la silla y me
acerqué a una pared del fondo de mi habitación y dije: "Ahora voy a pegar
esta pequeña fotografía en blanco y negro en la pared.Luego volví y me senté
frente a ella nuevamente y le dije: "Como me estás mirando ahora mismo, y
no estás mirando esa fotografía ahora mismo, 93 y realmente no puedes ver el
lugar en la pared donde pegué la fotografía, ¿qué hay de bueno en solo
mirarme? La pregunta de orientación, "¿Qué tiene de bueno _____________ (el
comportamiento de evitación)?" es muy útil, no sólo —como se describió
anteriormente— para reducir la intensidad de una defensa de evitación
cuando esa defensa es demasiado fuerte, sino también para el propósito
contrario, el fortalecimiento de la evitación es un recurso cuando el cliente
carece de protección emocional frente a una intrusión postraumática. Esta
clienta reconoció que el propósito de mi pregunta era ayudarla a fortalecer su
sentido de control emocional, y ese fue el resultado. De manera similar al
ejemplo anterior, esta mujer dijo:“Si te estoy mirando, no tengo que mirar
eso”.Anteriormente había tenido sesiones exitosas de EMDR, por lo que le
pedí que simplemente recordara lo que acababa de decir y siguiera mis dedos
para breves series de BLS. Con el búfer de su recurso de evitación, pudimos
continuar con las series de BLS, con el resultado de que su ansiedad y su
sensación de pérdida de control con respecto a esta imagen disminuyeron
sustancialmente, y luego pudimos continuar procesando esta imagen en
particular. memoria, con éxito, utilizando las Fases 3 a 7 de EMDR estándar.
EVASIÓN CONSTRUCTIVA
Carol Forgash es una terapeuta de EMDR altamente experimentada y creativa
que ha desarrollado varias ideas e intervenciones que son útiles en el
tratamiento del TEPT complejo. Uno de ellos es la evitación constructiva (como
descrito enForgash y Knipe, 2007 ). Con este enfoque, se le pide al cliente que cree, en su
imaginación, imágenes que serán útiles para poder hacer frente a una situación que de
otro modo sería abrumadora. Este método puede ser útil para una persona que ha
comenzado pero no ha terminado la terapia por experiencias traumáticas abrumadoras.
En otras palabras, aunque se esté produciendo un progreso terapéutico, puede haber
muchos recuerdos no resueltos que estén mucho más cerca de la superficie, debido a la
terapia previa. Puede ocurrir, en este punto medio de la terapia, que surja un estresor
inevitable y altamente desencadenante del material traumático no resuelto. Por ejemplo,
una cliente que fue abusada oralmente cuando era niña y estaba progresando en su
trabajo para resolver estos recuerdos, de repente e inesperadamente necesitó
someterse a una cirugía oral, un tratamiento de conducto, para extirpar un absceso que
causaba un dolor intenso. Estaba aterrorizada al anticipar tener que pasar por esta
cirugía. Todo fue demasiado desencadenante. Fue muy útil para ella crear imágenes de
evitación constructivas.
Terapeuta: Si alguien le pregunta si planea llevar a sus hijos (sus hijos reales)
con usted a la cirugía del conducto radicular, por supuesto, diría: "No, tienen
que estar en la escuela". ¿Sería posible que usted también dejara a los niños
dentro de casa? Estos niños pequeños de los que hemos estado hablando, que
están dentro, tienen94dientes sanos. Es solo su diente adulto el que necesita
este trabajo dental. Entonces los niños internos no tienen que estar
involucrados con eso.
Luego creamos imágenes detalladas de un lugar agradable donde todos los niños
podían ir mientras su yo adulto se sometía al tratamiento de conducto. El agradable
lugar tenía videos interesantes, golosinas y refrigerios, y un adulto amable y seguro
que podía cuidar a todos los niños. Los niños podían jugar, ver un video o tomar una
siesta, cualquier cosa que quisieran hacer. Era solo un lugar imaginario, pero
elaboramos muchos detalles y usamos conjuntos de BLS para fortalecer los
sentimientos positivos conectados con cada elemento de esta imagen. La clienta
también visualizó cómo realmente anticipó que sería cuando fuera al médico para el
trabajo de conducto, repasándolo como si estuviera viendo una película, haciendo
pausas y enfocándose con conjuntos de BLS en cualquier momento de ansiedad.
Para cada parte difícil, dije: “Ese puede ser uno de los niños que pensó que se
suponía que te acompañaría a la oficina del cirujano oral. Solo hágale saber que
puede volver al lugar divertido, donde está completamente segura, y le informará
todo lo que sucedió, una vez que termine la cirugía”.
Pudo pasar por la cirugía del conducto radicular sin que sus recuerdos la
activaran.
Entonces, en general, el "¿Qué tiene de bueno _________?" la intervención se puede
utilizar para debilitar una defensa de evitación que ya existe dentro de la estructura
de la personalidad de la persona y que impide el acceso a la curación del trauma. Las
mismas palabras se pueden usar para un propósito muy diferente: desarrollar la
conciencia de la persona sobre el alivio de la evitación, de modo que se pueda
obtener más control sobre el material de memoria abrumador (Knipe, 1999 ). En
primera instancia, las metas más grandes del cliente se ven frustradas por una
defensa de evitación, y la focalización disminuye el poder de esa defensa, revelando
recuerdos perturbadores que luego pueden tratarse. En el segundo caso, los
objetivos del cliente son diferentes: el propósito de la intervención es crear una
mayor protección para proteger al cliente contra la amenaza de verse abrumado por
la memoria perturbadora. En ambos casos, se utilizan conjuntos de BLS para sacar al
cliente de una experiencia distorsionada a una que está un paso más cerca de la
resolución adaptativa.
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Norton.
96
97 5
Sin embargo, muy a menudo, una defensa de idealización puede ser una barrera para
lograr los objetivos de la terapia; específicamente, puede ser un obstáculo para el
procesamiento estándar del trauma con EMDR. Es decir, la inversión emocional en una
imagen demasiado positiva puede impedir que el cliente tenga pleno acceso y
conocimiento de la experiencia traumática. Por ejemplo, un cliente me dijo, al comienzo
de su terapia: “¡Tuve una infancia tan feliz! Hablo con mis amigos y escucho cómo fue
para ellos cuando estaban creciendo, y suena horrible. ¡Soy tan suertudo!" Más tarde, la
cliente tomó conciencia de los recuerdos, antes completamente disociados, de cómo su
hermano mayor había abusado sexualmente de ella y su hermana.
Y en su caso, la imagen positiva inicial muy valorada de su hermano, y de su
familia, que luego resultaron incongruentes con la realidad de lo ocurrido, le
habían impedido darse cuenta de lo que realmente había sucedido. Una defensa
de idealización se puede crear inicialmente cuando la inclinación natural del niño
a idealizar a los cuidadores y la familia se combina con la necesidad del niño deno
ser conscientede abuso o maltrato (como forma de evitar el dolor del abuso y/o
como adaptación al agresor). A menudo, junto con la distorsión de la imagen del
abusador, existe una vergüenza irracional sobre uno mismo ("No sé por qué.
Siempre siento que soy una mala persona"). La imagen de idealización —de los
padres o miembros de la familia— es muy valorada y, para proteger esa imagen
de la contaminación por eventos traumáticos, esos eventos pueden disociarse
por completo. Esta imagen idealizada puede ser sostenida fuerte y
automáticamente porque protege al individuo de ser consciente de eventos
dolorosos. Es una defensa: un bloqueo de las intrusiones de recuerdos y
sentimientos perturbadores (por lo general, se activan rápidamente y no son
conscientes).
A medida que el niño crece, esta solución, que brinda cierta protección emocional
durante la infancia, puede convertirse en un problema importante en sí mismo. El niño-
adulto puede continuar con el mismo tipo de percepción errónea de sí mismo o de los
demás mientras continúan las distorsiones interpersonales de la niñez. Cuando la
idealización es una protección contra la conciencia de los recuerdos perturbadores, la
imagen positiva apreciada a menudo es impermeable al cambio, la lógica o los eventos
que no lo confirman. Esto puede generar problemas en las interacciones actuales con
otras personas, e incluso con el perpetrador.
De manera similar, la idealización puede ocurrir con respecto a creencias
religiosas, afiliaciones políticas, una región geográfica, una profesión o un lugar de
trabajo. Un veterano de combate de Afganistán tenía un trastorno de estrés
postraumático (TEPT) severo luego de una serie de incidentes en los que su oficial al
mando tomó decisiones imprudentes. En su terapia, este hombre estaba trabajando
en su PTSD de un incidente de combate, y estaba estancado, culpándose vehemente
e irracionalmente por las muertes y lesiones, consecuencias que habían resultado de
una de las decisiones del comandante. Pudo resolver los sentimientos de culpa
relacionados con estos recuerdos.100 solo después de llegar a reconocer que su
fuerte sentido de idealización del oficial no era del todo merecido. Despojarse de
esta imagen positiva sobrevalorada le permitió entonces ver al comandante, ver sus
propias acciones y ver las situaciones horribles con más claridad, aunque con mucha
tristeza.
Una percepción demasiado inflada deuno mismo(a menudo junto con la devaluación
de los demás) puede ser un problema de manera similar. Algunas personas persisten
con una actitud distorsionada de autocomplacencia porque tiene una función defensiva:
puede alejar las dudas y los temores amenazantes sobre sí mismos, que a menudo
tienen su origen (frecuentemente sin que la persona sea plenamente consciente) en las
experiencias de la primera infancia de desconexión de los padres, sentimientos
emocionales. abandono, o hipercrítica.Knipe (1998b) ,2002 ;Knipe, Manfield y Snyker,
1998 ) describió un curso de tratamiento EMDR para un hombre con un estilo de
personalidad narcisista. En este caso, una autoimagen de derecho y superioridad sobre
los demás había causado una gran perturbación en la relación principal de este hombre
y en su situación laboral. En su terapia, pudo identificar experiencias críticas que habían
sido la base de su autoconcepto demasiado positivo. Pudo ver que esta falsa imagen de
sí mismo había tenido un propósito durante sus años de crecimiento: había mitigado el
dolor de la desaprobación de su padre, las discusiones crónicas de sus padres y su
alienación competitiva con su hermano mayor. Estas experiencias negativas estuvieron
disponibles para el enfoque de EMDR solo después de que primero nos enfocamos en
ejemplos tempranos representativos de los intensos sentimientos positivos de
superioridad y ser "más amado" (que el padre o el hermano) a los ojos de su madre. Su
caso era complejo, y el curso de la terapia involucró muchos más elementos que
simplemente enfocarse en sus estados afectivos positivos. Sin embargo, durante un
curso de terapia de 3 años, pudo cambiar su identificación de una autodefinición de
superioridad a un sentido de sí mismo más realista y fundamentado. Además, con esta
perspectiva más realista, sus relaciones mejoraron significativamente.
Steve: ¡Puedo tomar una foto de eso! (Pausa.) Es sábado por la mañana y me
siento bien acerca de cómo ha ido la semana. Estoy recibiendo buenos
comentarios de todos. ¡Les encanta mi trabajo! Conduzco por la carretera
interestatal en el nuevo convertible que acabo de comprar. Es un(marca de coche
muy cara). La parte superior está abajo. Estoy manejando hacia el lugar de partida
para una carrera de 10 km y me siento muy bien de que me ubicaré bastante alto,
al menos para mi grupo de edad.
102 Terapeuta: Cuando piensas en eso ahora mismo, ¿te hace sentir bien?(
Steve: Sí. Definitivamente.)¿Dónde está esa buena sensación en tu cuerpo?(
Steve: En mi pecho. Supongo que en mis piernas también.)¿Puedes
quedarte con esa imagen y estar allí, conduciendo hacia la carrera?(Esteban:
Sí.) Quédate con eso.[ES]¿Y qué obtienes ahora?
Terapeuta: ¿Puedes pensar en el mejor momento con ella? ¿El momento que
recuerdas con el sentimiento positivo más intenso? Sé que probablemente
también hay algo de tristeza, cuando piensas en eso. Pero solo obtén una imagen
en tu mente que represente el buen sentimiento que todavía tienes sobre ella. . . .
¿Puedes obtener una imagen como esa?[Craig: Sí.]¿Es un sentimiento positivo,
cuando piensas en eso ahora mismo?[Craig: Sí.] ¿Dónde sientes ese sentimiento
positivo en tus sensaciones físicas? [Craig: Aquí en mi pecho.]0–10, ¿qué tan
intenso es ese sentimiento de “no puedo dejarla ir”?[Craig: Es un 10. Es un
sentimiento de alegría total, de ser realmente amado.]Quédate con eso y
sigue mis dedos.[ES]
Craig: Colcha azul, sus hermosos ojos. . . [EM] . . . Alegría, que estaba
con ella, destinado a estar con ella. . . [EM] . . . me pregunto que
El próximo capítulo de mi vida será. . . [EM] . . . Sin ella, algo falta. . .
[EM] . . . Simplemente no puedo creer que ella no quiera eso también.
106En este punto, volvimos al objetivo. Con este método, al igual que con la
evitación, es ventajoso volver al objetivo con más frecuencia de lo habitual
cuando se trata de recuerdos traumáticos. Es útil, no solo para el terapeuta, sino
también para el cliente, ver cómo ha cambiado la inversión de afecto positivo en
la imagen inicial.
Terapeuta: Piense de nuevo en ese momento más agradable. ¿Qué tan intenso es ahora el
sentimiento de “No puedo dejarla ir”, 0–10?
¿Es esta una respuesta de evitación? ¿O es esto una distracción? ¿O está conectado de alguna
manera en una cadena de asociaciones? Eso no estaba claro, pero simplemente volvimos al
objetivo para averiguarlo.
Terapeuta: Así que vuelve atrás y piensa en ese momento más agradable. ¿Qué
obtienes ahora?
Craig: Todavía sus ojos, la habitación con azul, paz, alegría, comodidad. . .
[EM] . . . ¡No había nada malo en ese momento! Era realmente bueno
cuando era bueno. . . [EM] . . . Me siento más ligero. . . [EM] . . . (Risas)
Estaba pensando en una mujer que solía trabajar en mi oficina. . . .
¡Mmm! . . . ¡Mmm! . . . [EM] . . . Todavía puedo estar viva y consciente.
Craig: Todavía está allí. Tal vez un 4-5. Pero no se siente tan desesperado.
Al comienzo de nuestra próxima sesión, 6 días después, Craig me dio un informe de lo que había
sucedido en los días anteriores. En los primeros 5 minutos más o menos, dijo,
107Terapeuta: Hoy, cuando piensas en el momento más lindo con ella, ¿qué tan
intenso es ese sentimiento, “no puedo dejarla ir”, 0 a 10?
Craig: Todavía puedo recordar esa imagen de Louise, saber lo que necesito
en una mujer. Puedo estar agradecido con ella por eso. . . [EM] . . . ¿Cómo
volveré a confiar? [EM]
Puedes ver aquí eldiálogo sanadorentre las partes, facilitado por conjuntos de
movimientos oculares. Por un lado, la parte que todavía tiene afecto por la imagen
idealizada de Louise está “reflexionando sobre lo bueno que era lo bueno”, mientras que
otra parte es consciente de los hechos que contradicen esta imagen. En su caso, el
diálogo de sanación sucedió de forma natural, a medida que avanzábamos a través de
canales de información con juegos de BLS. Más tardecapitulo 17 , se presentará un
ejemplo de caso en el que se facilitó el diálogo de sanación interna con entretejidos
cognitivos específicos.
Aquí hay algunos ejemplos adicionales de preguntas que el terapeuta puede hacer para
identificar objetivos para el procesamiento de idealización.
De hecho, había mucho en Dave que era muy agradable. No podía ser descrito como
una personalidad narcisista, pero tenía algunos rasgos narcisistas, en el sentido de que
estaba investido de un sentido de sí mismo idealizado y algo distorsionado como una
persona que nunca debería tener que crecer. Tenía un punto ciego sobre cómo su falta
de confiabilidad y su hábito autodestructivo de evitar responsabilidades habían creado
problemas tanto en el hogar como en el trabajo.
Al principio, se mostró reacio a utilizar los procedimientos de EMDR para ayudar
con su situación matrimonial, en parte porque todavía tenía cierto resentimiento
acerca de cómo EMDR (con otro terapeuta) había sido tan útil para su esposa,
permitiéndole114para ser más asertivo! Estuvo de acuerdo, después de algunas
discusiones, en centrarse en un argumento reciente representativo, pero le resultó
muy difícil describir los detalles de cómo había comenzado el argumento, cómo se
intensificó, etc. Pudo obtener una imagen visual de la "peor parte", pero le resultó
difícil identificar una cognición negativa (NC) autorreferencial que acompañaba a esa
imagen. ¡Su atención se centró en las NC sobre su esposa! Sin embargo, pudimos
trabajar con el NC autorreferencial mínimo: "Todavía me molesta". Cuando usamos
EMDR para abordar un argumento específico, el procesamiento ayudó hasta cierto
punto a reducir su frustración y tensión, pero no obtuvimos el resultado habitual de
aclaración o resolución del problema. El principal
El obstáculo parecía ser que simplemente tenía una fuerte creencia en su propia
inocencia al causar estas dificultades, y esa creencia estaba bloqueando su capacidad
para ver la situación objetivamente y resolver problemas de manera efectiva. Esta
creencia bloqueadora, que nunca se expresó explícitamente pero que era evidente
indirectamente de muchas maneras, era: "Estoy bien, no importa lo que haga, y si
alguien más piensa que tengo fallas, puedo ignorarlo". Sin embargo, a pesar de su
inversión en esta creencia, y aunque la terapia avanzaba a paso de tortuga, dijo que
se estaba beneficiando de poder "simplemente hablar de las cosas".
Dave: Sí, supongo que sí. yo se que ella gano'No me molestes ahí.
Terapeuta: Solo piénsalo de nuevo ahora. ¿Dónde está esa buena sensación en
tu cuerpo cuando piensas en eso ahora mismo?
Dave: (Pausa larga.) Ahh. . . . Si. I'¡Estoy pensando en una época en la que
estaba con los cachorros!
Terapeuta: ¿Así que eso es algo que puedes recordar con bastante
claridad? (David: Sí.)Deja que tu mente vuelva a eso ahora y, de hecho,
¿fuiste con tus amigos ese día?(Dave: Sí.)¿Recuerdas la sensación que
tenías, el aspecto positivo de poder escaparte y salir con tus amigos?
¿Puedes pensar en eso ahora mismo? A medida que lo mire, puede verlo
con una perspectiva diferente que proviene de su trabajo más reciente,
pero si puede, simplemente deje eso a un lado por ahora y concéntrese en
lo que puede recordar como positivo al respecto. . . cuando saliste con tus
amigos y no te quedaste a trabajar, y te saliste con la tuya. Traiga a su
mente una imagen que realmente represente el sentimiento positivo de
comodidad al alejarse y salir de ese trabajo. ¿Qué imagen obtienes?
PROCEDIMIENTOS LOPA
118Terapeuta: Así que piensa en eso ahora mismo. Solo quédate allí si puedes,
y permítete disfrutarlo. Permítete realmente disfrutar de estar allí de nuevo, y
cuando te permitas pensar en eso y disfrutarlo en este momento, piensa en los
números del 0 al 10, y cuán intenso es el sentimiento positivo de disfrute y
comodidad que sientes en este momento, cuando piensas en ¿ese? (Dave: Es
un buen 8 o 9.)Recuerde nadar y columpiarse en esa cuerda con sus amigos, y
¿dónde siente ese sentimiento positivo en su cuerpo en este momento?—El
aspecto de eso que es positivo, ¿dónde lo sientes en tu cuerpo?
Dave: En mi estómago y pecho. Es uno de esos sentimientos
viscerales. . . sentirse libre, como en todos los comerciales de Coca Cola,
o comerciales de Pepsi. Te hacen sentir bien al ver a los niños y hacer
cosas, es ese tipo de buen sentimiento. (Terapeuta: Si pones palabras con
ese buen sentimiento, ¿cuáles serían las palabras?) ¡Juvenilismo
desenfrenado!—Para mí, es solo ser un niño. Todavía recuerdo un
programa que hizo Robin Williams, sobre: "Nunca crezcan niños,
aférrense a esa parte de su persona, sean niños y diviértanse". Y eso es
algo de lo que he tratado de tener en cuenta a veces. Todavía quiero,
una parte de mí solo quiere ser un niño. Cuando eres un niño pequeño
no hay responsabilidad, ni estrés, ni presión, solo correr en el patio con
los cachorros, divertirte, jugar, no tener que preocuparte por nada,
reírte sin control. Así fue ese día en el río por un tiempo. Solo un grupo
de tipos, cortando: ¡juvenilismo desenfrenado!
A la mitad de este primer conjunto de movimientos oculares, Dave movió bruscamente la cabeza
hacia atrás media pulgada, mientras decía: "Hmm". Esto parecía ser un cambio en los estados del
ego, del disfrute de la imagen con la que comenzamos, a un material más perturbador.
Dave: Nunca pensé que podría estar a la altura de las expectativas que mi
padre tenía de mí, y eso era mucho de lo que estaba sintiendo ese día.(
Terapeuta: Sólo quédate con eso.)[EM] No tenía miedo de estar cerca de mi
padre, necesariamente, pero simplemente no sabía mi papel con él, en ese
momento. [EM] Me dio mucha libertad, y cuando lo pienso, yo era más
duro conmigo mismo que él, conmigo. Simplemente no sabía cómo
ponerme de pie y ser un hombre con él. (Lágrimas.) No sabía cómoserun
hombre a su alrededor. Entonces, hice la rutina de esconderme. . . y eso es
lo que estaba haciendo, huir con los amigos y seguir siendo un niño y no
querer crecer.
Terapeuta: Quédese con eso. Estás haciendo un buen trabajo hoy. Quédate
con eso.[ES]Vuelve a entrar de nuevo. ¿Qué obtienes ahora?
Dave: Que desearía que hubiéramos tenido más tiempo de calidad cuando era
más joven, que desearía que él hubiera conocido (a su esposa) y llegado a
conocerla.
Terapeuta: Solo visualiza estar con tu papá y hablar con él, y solo
habla con él en tu mente ahora mismo. Ni siquiera tienes que decir
ninguna palabra en voz alta, porque puedes verlo justo frente a ti.
(David: Oh, sí.)Y solo sigue mis dedos y ve y habla con él ahora
mismo y dile todo lo que realmente quieres que sepa. . . . Si hay algo
de lo que te arrepientas, házselo saber, como ese día que fuiste a
nadar. Solo házselo saber.
Mientras Dave visualiza en silencio esta conversación, le pido que siga mis
dedos en otro largo (40 segundos)[ES]conjunto, cuyo propósito es ayudarlo
a conectarse fuertemente con la imagen de su padre, sin la interferencia
de un miedo abrumador o una culpa.
Dave: Para asumir esa responsabilidad, para ser parte de la vida, ¡no te retires ni te
escondas! Interactuar con las personas y la situación.
Este problema quedó resuelto para Dave después de esta sesión. Informó que la
vida en realidad parecía más fácil cuando simplemente asumía
responsabilidades, en lugar de elaborar estrategias sobre cómo salir del trabajo
necesario. Terminó la terapia 4 semanas después de eso, cuando lo trasladaron
por su trabajo a otro estado, pero lo contacté 8 años después, solo para
asegurarme de que todavía tenía su permiso para discutir esta sesión en talleres
(anteriormente me había dado por escrito permiso), e incluir su caso en mi
escrito. Dijo que eso estaría bien y continuó diciendo que recordaba estas
sesiones como un punto de inflexión importante. También dijo que tanto su vida
laboral como su matrimonio habían ido muy bien desde la época de su terapia.
Al hablar con Dave durante esta sesión, usé su lenguaje de "esconderse" en
lugar de las palabras, quizás más precisas, "evitar la responsabilidad". Usé su
palabra para asegurarme de que supiera que no estaba tratando de
avergonzarlo a través de esta discusión sobre su "mal hábito". La idealización de
uno mismo, como todas las defensas, es una forma en que el individuo ha
aprendido a protegerse de las emociones dolorosas, y aquellos individuos que
revelan esta información potencialmente vergonzosa merecen reconocimiento
por su compromiso y por tomarse su propia terapia muy en serio.
¿En qué se diferencia este método, la focalización de las defensas de idealización, de los procedimientos de
desarrollo e instalación de recursos (RDI; Kiesling, 2003 ;Leeds, 2002 ;Viento salvaje, 1995 )? Ambos tipos de
procedimientos apuntan a imágenes que contienen afecto positivo. La diferencia podría aclararse con un ejemplo.
Un cliente dijo: “Siempre fui feliz cuando estaba con mi tío John. Recuerdo una vez que me recogió de la escuela y
cuando le dije que acababa de obtener una 'A' en un examen, me llevó a comprar un helado”. Usamos la imagen
de la memoria de esta cliente de estar con su tío seguro y cariñoso para ayudarla a instalar el recurso de una
conciencia de su propio amor y dignidad. Con series de BLS, inicialmente aumentó su buen sentimiento consigo
misma, pero luego, con series continuas, se dio cuenta de un doloroso contraste entre la atención amorosa de su
tío y la indiferencia que mostraban sus padres con respecto a su rendimiento escolar. Los buenos momentos con
su tío fueron doblemente valorados porque le quitaron algo del aguijón a la decepción que sentía en casa. Cuando
se enseña RDI en el entrenamiento estándar de EMDR, la instrucción es usar conjuntos cortos de BLS, para evitar
que la imagen de memoria inicialmente positiva "se vuelva negativa". Este vínculo con el material negativo suele
ser muy difícil de predecir. Hay muchos ejemplos de cómo puede ocurrir: el recuerdo de la seguridad de ir a una
iglesia puede estar relacionado con enseñanzas religiosas opresivas; el recuerdo de tiempos de amor con alguien
que ya falleció puede convertirse rápidamente en dolor. Un terapeuta puede Este vínculo con el material negativo
suele ser muy difícil de predecir. Hay muchos ejemplos de cómo puede ocurrir: el recuerdo de la seguridad de ir a
una iglesia puede estar relacionado con enseñanzas religiosas opresivas; el recuerdo de tiempos de amor con
alguien que ya falleció puede convertirse rápidamente en dolor. Un terapeuta puede Este vínculo con el material
negativo suele ser muy difícil de predecir. Hay muchos ejemplos de cómo puede ocurrir: el recuerdo de la
seguridad de ir a una iglesia puede estar relacionado con enseñanzas religiosas opresivas; el recuerdo de tiempos
de amor con alguien que ya falleció puede convertirse rápidamente en dolor. Un terapeuta puede122sea
consciente de estas posibilidades, y use con cautela series cortas cuando el objetivo de la terapia sea desarrollar
una imagen positiva como recurso, así como series más largas cuando el objetivo sea acceder a un posible
Los ejemplos de este capítulo ilustran cómo se pueden atacar las defensas de
idealización en una población clínica no disociativa. Encapitulo 17 , se describirán
procedimientos adicionales para enfocarse en la idealización disfuncional en un
cliente con una estructura de personalidad disociativa. Muchos clientes con Complex
El PTSD y/o una condición disociativa tienen problemas de “apego al perpetrador” (1998).
Este es un fenómeno que muy frecuentemente—quizás universalmente—es la base de
los orígenes de la disociación, y en este último capítulo, se describirán los
procedimientos relacionados con EMDR que pueden ser muy útiles para resolver las
distorsiones de idealización y para facilitar la integración de la personalidad, en clientes
con inicialmente identidades separadas.
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125 6
La estructura del estado del ego de una persona con una adicción a menudo se
asemeja a Figura 6.2 . Hay traumas no resueltos de diversa índole, y existe una defensa
adictiva que protege parcial o totalmente contra los sentimientos de perturbación
postraumática. La defensa adictiva tiene su propia estructura, de situaciones
desencadenantes de impulsos, que conducen a conductas adictivas y afecto positivo a
corto plazo; luego, en un momento posterior, tal vez al día siguiente, conducen a
sentimientos de vergüenza, impotencia y ansiedad. A medida que este ciclo se repite y
continúa, la persona se vuelve cada vez más vulnerable a cada nueva ocurrencia de una
situación desencadenante, lo que lleva a un ciclo negativo descendente.
Este es un patrón, pero también se puede observar un patrón diferente, como se
muestra en Figura 6.3 . A veces, los traumas no serán identificables, pero la adicción
seguirá siendo muy fuerte, tal vez después de EMDR efectivo u otra terapia con eventos
de la vida temprana, o tal vez solo debido a que los traumas anteriores se resolvieron en
el proceso de vida. Con este patrón, es como si la adicción tuviera vida propia, incluso
después de que se resuelvan las razones del desarrollo original de la adicción.
Figura 6.2La parte adictiva de la personalidad en sí misma tiene partes que se
activan, consumen, tienen un sentimiento positivo, luego tienen sentimientos
negativos y una autoevaluación negativa, y finalmente conducen a la vulnerabilidad a
los desencadenantes posteriores.
131
situaciones desencadenantes del comportamiento, pero no pudo identificar ningún LOU, o sentimiento positivo,
conectado con estos desencadenantes. Pudo beneficiarse del método de Popky mediante el uso de una ligera
modificación. Le pregunté: “Mientras piensas en preparar la cena (un desencadenante), y realmente imaginas estar allí,
¿cuál es la probabilidad, del 0 % al 100 %, de que enciendas un cigarrillo?”. Pudo responder fácilmente a esta pregunta
(¡inicialmente al 100 %!), aunque sin una sensación de urgencia en las sensaciones de su cuerpo, ni anticipación de ningún
sentimiento positivo relacionado con un cigarrillo. Luego procedimos con conjuntos de BLS, y su puntaje de probabilidad
para esa situación desencadenante específica se redujo a cero. Durante las semanas siguientes, procedimos con otros
tres disparadores de la misma manera. Fue muy útil para ella volver a acceder al recurso "día en el futuro" siguiendo el
trabajo exitoso con cada disparador. Después de estas sesiones, informó que había dejado de fumar por completo. Un
año después, su esposo vino conmigo para un breve episodio de terapia; y durante nuestras conversaciones verificó que
ella realmente había dejado de fumar. Este es un ejemplo de cómo se puede insensibilizar la conducta de fumar, asociada
con desencadenantes, incluso si el elemento afectivo de los impulsos está parcial o completamente disociado. su esposo
vino para un breve episodio de terapia conmigo; y durante nuestras conversaciones verificó que ella realmente había
dejado de fumar. Este es un ejemplo de cómo se puede insensibilizar la conducta de fumar, asociada con
desencadenantes, incluso si el elemento afectivo de los impulsos está parcial o completamente disociado. su esposo vino
para un breve episodio de terapia conmigo; y durante nuestras conversaciones verificó que ella realmente había dejado
de fumar. Este es un ejemplo de cómo se puede insensibilizar la conducta de fumar, asociada con desencadenantes,
Dentro de las redes de memoria de una persona adicta, los desencadenantes y los
impulsos a menudo se vinculan mediante asociación con estados afectivos positivos, y
viceversa. La experiencia de un impulso normalmente contiene la anticipación de un
sentimiento positivo, asociado con el consumo. En el proceso de desensibilizar un disparador
particular, los canales de información de la memoria emergerán y se resolverán; estos
Los canales generalmente incluirán los sentimientos positivos más destacados que ocurren
durante el uso. Por el contrario, la identificación de un sentimiento eufórico relacionado con la
adicción generalmente estará relacionado con eventos desencadenantes específicos. Con las
adicciones debemos buscar lo mejor y 142el objetivo de oportunidad más seguro: si el
estado de afecto positivo está fácilmente disponible y hay suficiente estabilidad emocional,
apunte al estado. Si el estado positivo es difícil de verbalizar, o no es tan obvio, y los impulsos
relacionados con los desencadenantes situacionales son bastante accesibles, enfóquese en
ellos y escuche la emergencia del afecto positivo central a medida que el procesamiento pasa
por los canales. Cualquiera de los dos enfoques puede funcionar bastante bien, aunque creo
que la ventaja es enfocarse en los impulsos asociados con desencadenantes situacionales
específicos, en oposición a un estado afectivo positivo identificado verbalmente, ya que el
impulso es una experiencia más inmediata, en oposición a un concepto introducido por el
terapeuta, que está a un paso de la experiencia inmediata. Con esta advertencia en mente,
una buena pauta es estar listo para usar cualquiera de los dos enfoques; si uno no tiene un
éxito completo, usar el otro. En otras palabras, si todos los factores desencadenantes están
insensibilizados, pero la persona sigue consumiendo o está tentada, busque estados
positivos ocultos relacionados con el consumo. Si aparentemente se resuelven todos los
estados positivos identificados, pero la persona continúa consumiendo o tiene urgencia,
¡busque desencadenantes ocultos!
A menudo, una adicción puede ser impulsada por varias motivaciones separadas.
Figuras 6.5 a 6.7 mostrar cómo un terapeuta puede usar las manos para ilustrar,
para un cliente, la complejidad que ocurre a menudo en la resolución de un
trastorno adictivo. Una adicción puede mantenerse, a pesar de sus efectos
destructivos en la vida de una persona, por múltiples factores, que pueden incluir la
evitación de recuerdos perturbadores, la evitación de otro material relacionado con
el trauma, sentimientos de euforia, el uso de la conducta adictiva para facilitar
disociación, identificación del yo con el comportamiento adictivo, impotencia para
dejar de fumar y muchos otros factores que juntos crean una red que atrapa al
individuo en un comportamiento continuo y autodestructivo. Los dedos apretados en
Figura 6.5 proporcionar una manera de ilustrar esta complejidad. A medida que
avanza la terapia, el control de la adicción comienza a debilitarse (Figura 6.6 ).
Finalmente, con la orientación exitosa de cada uno de estos elementos, se rompe la
adicción (Figura 6.7 ). Esta simple metáfora, usar las manos, ha sido útil para muchos
clientes al ayudarlos a comprender las múltiples formas en que su trastorno adictivo
mantiene su dominio.
La siguiente transcripción ilustra cómo cada uno de estos protocolos relacionados
con EMDR se relacionan entre sí y se superponen. Se toma la transcripción
palabra por palabra de una grabación de video de una sesión de terapia que
ocurrió en 2005. La estructura de la sesión sigue el protocolo DeTUR de Popky—
ocurrió antes del desarrollo de los enfoques CravEx y Feeling-State. Sin embargo,
dentro de esta sesión, se puede ver tanto la importancia de enfocarse en el
desencadenante situacional como la importancia de procesar los recuerdos de la
adicción. Estoy agradecida con la mujer en esta sesión por su generoso permiso
para escribir sobre su experiencia.
“Hunaida” era terapeuta, de 35 años, en un país en desarrollo. Yo era entrenadora y
ella participaba en capacitaciones organizadas por el Programa de Asistencia
Humanitaria EMDR (ahora llamado Trauma Recovery). La capacitación y esta sesión se
llevaron a cabo en un área del mundo con traumatismos frecuentes y continuos para
muchas de las personas que viven allí. En la capacitación, mencioné cómo el protocolo
DeTUR de Popky podría usarse para tratar la adicción al tabaco. Esta terapeuta me
contactó durante un descanso y me dijo que estaba decidida a dejar de fumar, y solicitó
una sesión para comenzar a trabajar en esto. Estuve de acuerdo con la condición de que
ella hiciera un seguimiento de esta sesión y completara cualquier trabajo continuo
necesario con un terapeuta local capacitado en EMDR. Acepté proporcionar consultas
continuas a su terapeuta por correo electrónico, según fuera necesario. Ella estuvo de
acuerdo con este plan.
143
144
Figura 6.7 Finalmente, se suelta el agarre, aunque puede ser necesaria la vigilancia durante
mucho tiempo después de que la persona haya recuperado la sobriedad; las manos pueden
permanecer muy cerca.
Realmente disfruto estar allí, sintiéndome tan saludable. Eso es bueno. Este
sentimiento está ahí como un recurso para ti.(Hunaida: Sí.)Así que ahora
vamos a cambiar. Pon ese recurso aquí en el estante..
Hunaida: Sí. El desencadenante más grande que puedo decir es cuando estoy en
un restaurante. En el restaurante, me encanta fumar.
Terapeuta: Así que empecemos con eso. Lo que haremos aquí calmará
el impulso, pero esto no es una prueba de su bondad como ser humano.
(Hunaida: Sí.)Este es un enfoque sin fallas. Vamos a trabajar en algo
para ayudarte con la urgencia, pero después de que te vayas de aquí, al
día siguiente o al siguientehora, si pasa algo y fumas, eso no significa
que seas una persona terrible. Esto se trata sólo de fumar.
Terapeuta: Está bien. Eso es bueno. Así que ahora, haz una imagen de estar
en un restaurante y haz que sea un restaurante en particular. Que sea en el
restaurante donde siempre vas.
Terapeuta: Así que esté allí ahora mismo. Obtenga una imagen de estar allí.
Que sea que tengas cigarrillos.(Hunaida: Está bien.)Y están justo ahí en la
mesa.(Hunaida: Está bien.)Con un encendedor.(Hunaida: Está bien.) ¿Qué
más hay ahí?
Hunaida (con su mano izquierda agarrando su mano derecha): Sí, sí. Yo no los
elegí. Estaba luchando por no hacerlo, estaba luchando por no hacerlo
llévatelos. (Terapeuta: Piense en eso.)[ES](Terapeuta: Quédese con eso.)
Empujé los cigarrillos a la esquina, para no verlos más.(Terapeuta:
Quédese con eso.)[EM] Fui y compré chocolate caliente. Siempre en
ese restaurante, tenemos que tomar chocolate caliente. Chocolate
caliente es lo que tengo. Y me senté.
Terapeuta: Así que ahora, ve, haz esto, vuelve de nuevo a la imagen con la que
comenzamos—antes de que alejaras los cigarrillos. Todavía están allí. Aún no
has elegido. Estás hablando con tu amigo.(Hunaida: Puedo imaginarlo.)Y
ahora, justo cuando lo imagines, usa los números (0 a 10). ¿Qué tan fuerte es el
impulso?
Hunaida: No sé. Tal vez sea menos. Es menos que antes. Pero
aún así, hay algo. No voy a mentir.(Terapeuta: No, no mientas.)
El procesamiento continúa de esta manera, a medida que avanzamos a través de los canales
de información de la memoria que impulsan la necesidad de fumar. Estos canales son
experimentados por el cliente como sentimientos, como no verbales, difíciles de expresar con
palabras. Cinco minutos después, la puntuación de LOU ha bajado aún más.
Terapeuta: ¿Así que ella te está mirando de esa manera? Piensa en eso.[ES]Parece
que algo está sucediendo aquí que hará que sea más fácil dejar de fumar. Pero
tenga en cuenta que todavía puede haber un poco de impulso allí.
Hunaida: Hay. No voy a mentir.
Hunaida: Si un paquete de cigarrillos está frente a mí, si está frente a mí, puedo
decirte que sigue siendo un 3.
Terapeuta: Solo nota ese impulso que todavía está ahí. Quédate con eso.[ES]
Terapeuta: No puede ser cierto que esto sea tan fácil. (Hunaida:
Sí.) [EM]
Terapeuta: ¿Puedes pensar en todos los buenos momentos que has pasado fumando
en ese restaurante? Solo piensa en todos los hermosos momentos que has tenido. . .
fumando en ese restaurante. Piensa en lo agradable que fue fumar. Solo déjate
disfrutar de eso.
Este cero era muy diferente y mucho más fuerte que el "cero" anterior. Le pedí
que se demorara durante otra serie de movimientos oculares sobre la sensación de
estar completamente sin ganas de fumar, solo para ayudarla a ubicar esta sensación
más claramente en la memoria. Luego le pedí que accediera a las sensaciones físicas.
153 del estado objetivo positivo simplemente haciendo los golpecitos alternos en sus
hombros. Este tapping tiende a sacar a relucir los sentimientos positivos del recurso
del “día en el futuro”, incluso sin nombrar este recurso. Estos
los sentimientos positivos, entonces, se fortalecen como una nueva asociación al
desencadenante de fumar previamente poderoso.
Terapeuta: Date cuenta, así es como se siente el cero total. [ES]En el restaurante,
mira el paquete de cigarrillos frente a ti, mantén esa imagen en tu mente y otra vez,
toca tus hombros y simplemente quédate ahí. Simplemente disfruta de estar allí.(
Golpecitos alternos en los hombros.)
Hunaida: ¿Te refieres a lo que pasó hoy? voy a decir . . Voy a abrir la
boca y decir [Risas.]—Estaba pensando en las imágenes, y estaba
metido en eso, y estaba completamente metido en eso, y me siento
mucho más fuerte. Me siento fuerte y libre de algo que me retenía.
Terapeuta: En este momento, déjate llevar por todos los demás factores
desencadenantes, solo piensa en ellos. No tienes que hacerte sentir de ninguna
manera en particular, solo piensa en ese sentimiento.—Soy fuerte. Y piense en tantos
desencadenantes como pueda pensar en este momento.[ES]Eso es bueno. ¿Y qué estás
recibiendo?
Terapeuta: Bien. Y de nuevo, piensa en esos. Piensa en cada uno. Haga una pausa
con cada uno para que realmente pueda tener una idea de cómo puede ser fuerte
en esa situación.[ES]Eso es bueno.
Hunaida: Está bien. [Asiente con la cabeza.] Puedo ser fuerte. Isoy fuerte.
Terapeuta: Quédate con eso. [ES]Entonces, ¿es este un buen punto de parada
para hoy? (Hunaida: Sí.)
Al día siguiente, regresé a los Estados Unidos, pero más tarde supe que Hunaida
había ido a ver al terapeuta local unas 3 semanas después de nuestra sesión, y en ese
tiempo no había fumado ni un solo cigarrillo. Cuando regresé a este mismo lugar 1 año
después, para hacer otro entrenamiento de EMDR, investigué y descubrí que ella estaba
fumando solo un cigarrillo por semana, mientras tomaba un café con un vecino. En 2013,
1548 años después de nuestra sesión, contacté a Hunaida por correo electrónico para
pedirle permiso para incluir su transcripción en este capítulo. Se alegró de dar el permiso
y dijo: “La sesión que tuvimos fue muy útil, y si hubiéramos tenido sesiones adicionales,
estoy segura de que podría haberme detenido por completo en ese momento”. Con un
sentido de empoderamiento y respeto por sí misma, me contó cómo se había
"divorciado de los cigarrillos" (es decir, dejado de fumar de forma permanente) en una
fecha exacta específica, 2 años después de nuestra sesión.
El protocolo utilizado en esta sesión fue el método DeTUR, aunque también hubo un
entretejido al final de la sesión para ayudarla a generalizar este trabajo a muchos
estados de ánimo asociados: los “tiempos encantadores” que había tenido fumando con
amigos en restaurantes. Esta intervención se basó en la experiencia enriquecedora de
darse cuenta de que su puntaje LOU, hasta el factor desencadenante del restaurante, se
había reducido a cero. Aparentemente, esto la ayudó a desconectar el vínculo entre los
buenos momentos positivos y el comportamiento específico de fumar. Este vínculo se
debilitó aún más cuando pasó a combinar su cognición positiva emergente, "Soy fuerte",
con muchas otras situaciones desencadenantes en su vida.
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157 tercero
Un modelo de procesamiento de
información adaptativo para tratar la
personalidad disociativa
Estructura
158
159 7
adaptativo
Superficialmente, esta afirmación puede parecer que desafía la premisa básica del
modelo de EMDR de Procesamiento Adaptativo de la Información (AIP), la hipótesis
de que la mayoría de los problemas emocionales se originan en recuerdos
postraumáticos almacenados de manera disfuncional. Sin embargo, de hecho no
existe una contradicción básica entre estos enfoques. El tipo de ambivalencia que
describe Ross se origina cuando el niño experimenta una situación “casi imposible”:
la necesidad de conexión y cariño entra en conflicto directamente con la necesidad
de evitar el daño y el dolor y, en consecuencia, una división en la identidad es la
única solución disponible. Un cliente estaba describiendo su recuerdo de impotencia
y abuso doloroso a manos de un cuidador y dijo: “¡No tenía salida! Pero luego
encontré una solución. ¡Yo no estaba allí!Alguien másestaba allí, una nueva parte de
sí mismo que tomó el abuso. De esta manera, el apego a la
el perpetrador podría estar protegido y no comprometido por los recuerdos
disociados de horribles malos tratos.
163 Para describir los orígenes de la estructura disociativa de la personalidad,
primero es necesario describir las formas en que se desarrolla una identidad
integrada en condiciones que son "suficientemente buenas" (Winnicott, 1956 ).
Durantenormal En la infancia, un bebé comienza a integrar diferentes
modalidades de experiencia: experiencia visual, cinestésica, motora y afectiva.
Los rostros están asociados a la satisfacción de necesidades. Los ojos están
coordinados con el movimiento de la mano. Los sistemas de acción innatos
toman forma de acuerdo con las condiciones del entorno del niño. El aprendizaje
intenso está ocurriendo desde el comienzo de la vida.
Sin embargo, más adelante, estos primeros aprendizajes pueden no ser
reconocidos como recuerdos. La mayoría de las personas, si se les
pregunta "¿Cuál es su primer recuerdo?" reportará algún recuerdo entre
los 2 años y medio y los 4 años de edad, porque generalmente es cuando el
cerebro madura lo suficiente como para almacenar recuerdos como
imágenes visuales. Sin embargo, si antes de este tiempo un niño
experimenta un evento que tiene un alto impacto emocional, eso también
puede almacenarse visualmente. Los terapeutas más experimentados han
tenido clientes que informaron recuerdos visuales claros de los primeros
18 meses de vida. La claridad de estos recuerdos a menudo sugiere que
son precisos, aunque, por supuesto, normalmente no hay forma de
verificarlo. Si estas imágenes de memoria muy tempranas son
perturbadoras para el individuo, generalmente se pueden enfocar y
resolver mediante procedimientos estándar.
Durante este tiempo temprano, antes de que la mayoría de los recuerdos se
codifiquen visualmente, hay un aprendizaje que tiene lugar en las experiencias de apego
con los cuidadores, y este aprendizaje forma una parte importante de la base del
desarrollo posterior de la personalidad.principal, 1996 ). Podemos pensar en el estilo de
apego —niño o adulto— como la forma característica de un individuo de responder a
tres preguntas básicas: ¿Qué tipo de persona soy, en qué tipo de mundo, con qué tipo de
personas? (Bowlby, 1988 ). La respuesta que un niño desarrolle, muy temprano, con
respecto a estas preguntas tenderá a ser una adaptación y reflejará los patrones de
interacción entre ese niño y el primer cuidador. Si el cuidador está sintonizado, refleja de
manera confiable el afecto del niño y la experiencia del niño, y responde de manera
contingente a las expresiones de necesidades del niño (es decir, el llanto), el niño
comenzará a internalizar las características repetidas.
de esta interacción. Comenzarán a formarse representaciones internas de “otro” y “yo como
separado del otro”. El padre "suficientemente bueno" (Winnicott, 1956 ) enseñará la
regulación del afecto interno a través de la provisión de una regulación externa en primer
lugar, calmando empáticamente cuando la excitación simpática es demasiado alta, y creando
momentos felices y juegos compartidos cuando el afecto del bebé es demasiado bajo. Es
divertido para los padres, así como para los parientes y vecinos, disfrutar de despertar el
afecto positivo en un bebé, obtener la sonrisa y disfrutar de las risitas. Esta es una
experiencia muy feliz para la mayoría de los adultos.
Si el vínculo apropiado continúa con una seguridad y consistencia emocional
"suficientemente buenas", el niño desarrolla un sentido deUno mismodentro de un lugar
seguro en164el mundo. Con estas experiencias continuas, es probable que el niño
desarrolle una orientación de apego seguro.Figura 7.1 ilustra cómo la sintonía de los
padres y la regulación de los padres del afecto de un bebé crean en el bebé el comienzo
de un sentido de sí mismo, un comienzo de habilidades de regulación del afecto y un
sentimiento general positivo sobre las relaciones con los demás.Schore (2001) , 2012 )
describe las formas en que se lleva a cabo el aprendizaje temprano del apego a través
del contacto visual entre padres e hijos. A través de los ojos, ya través de la activación
mutua simultánea de ciertas funciones del hemisferio derecho (por ejemplo, el padre
hablando con un tono tranquilizador y prosaico, o cantando suavemente una canción de
cuna), padre e hijo pueden entrar en una sincronía muy agradable. Este tipo de
interacción reduce la excitación simpática, al tiempo que aumenta los sentimientos
positivos en ambos. La mirada mutua crea sentimientos positivos, pero inicialmente, la
intensidad de estos sentimientos puede ser mayor de lo que el bebé está acostumbrado;
cuando esto ocurre, el bebé puede apartar la mirada, mientras que los ojos de los padres
permanecen disponibles. Luego, cuando el bebé esté listo, se puede reanudar el
contacto visual. Esta es una de las formas en que el bebé puede comenzar a aprender la
autorregulación del afecto. Además, dado que estas interacciones nunca funcionan a la
perfección, un bebé con un padre menos que perfecto, pero “suficientemente bueno”,
tendrá la oportunidad de aprender que las interrupciones en una relación pueden
repararse. Por ejemplo, si un bebé tira del cabello de su madre y la madre emite un
sonido de dolor, es posible que el bebé se aleje. Pero entonces, si los ojos amorosos de
la madre permanecen disponibles, la conexión puede reanudarse, fortaleciendo la
importante lección de que una ruptura en una relación puede repararse.
Figura 7.1 Con experiencias de apego apropiadas, el niño puede desarrollar un
sentido inicial de sí mismo.
De acuerdo con esta imagen, es probable que un niño con un estilo de apego
inseguro y desorganizado tenga padres (uno o dos) que sean, hasta cierto punto,
disociativos (Barach, 1991 ;Egeland y Susman-Stillman, 1996 ). Un niño pequeño
cuyos padres tienen partes disociadas se verá obligado a desarrollar estilos de
adaptación diferentes y separados, no sólo para cada padre, sino también para cada
parte de cada padre; la tarea, para el niño, de organizar estas adaptaciones es
formidable. Además, es mucho más probable que un niño que crece en este tipo de
entorno sea emocionalmente inseguro, simplemente debido al aumento del estrés y
las complejas estrategias necesarias para hacer frente a ese estrés. Si los
comportamientos de los padres con un bebé son erráticos y asustan o frustran las
necesidades de apego intrínsecas del bebé, es más probable que el bebé desarrolle,
durante los dos primeros años de vida, un estilo de apego inseguro y desorganizado
(Beebe, et al, 2012 ). El niño puede exhibir un ciclo a través de patrones de
comportamiento sucesivos, a veces centrado en la conexión con los cuidadores, a
veces centrado en evitar el dolor y el peligro, pero con poca posibilidad de integrar
esas respuestas y, a menudo, mostrando un comportamiento que es una mezcla
ambivalente de impulsos contradictorios (p. ej., sonriendo mientras gime, o
acercándose a uno de sus padres de espaldas). En muchos sentidos, los déficits y las
deficiencias en las interacciones tempranas de un niño con sus cuidadores
—“traumas por omisión”— sientan las bases para la
desarrollo de una estructura de personalidad disociativa. A medida que crece
un niño en este entorno desafortunado, ese individuo será más vulnerable a
verse abrumado por "traumas de comisión" específicos. Y, al mismo tiempo,
es probable que se desarrollen defensas psicológicas: acciones mentales que
tienen la función de proteger al yo consciente del afecto postraumático.
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174 175 8
Para el cliente disociado, la terapia debe comenzar y proceder con una vigilancia
cautelosa respecto a la capacidad del cliente para mantener una sensación de
seguridad y orientación hacia el presente. Inicialmente, un cliente puede tener un
gran temor o renuencia a revelar o acceder conscientemente a información personal,
recuerdos, actitudes, emociones, sensaciones físicas y otras acciones mentales. La
barrera para la revelación puede estar entre el cliente y el terapeuta—miedo al juicio
del terapeuta—o dentro del cliente—acceso impedido a partes de sí mismo, debido
al miedo interno. Gran parte de la información puede no ser conocida
conscientemente, inicialmente, por la parte aparentemente normal (ANP) del cliente.
En la medida de lo posible, será importante establecer con el cliente un principio
contrato de terapia: una exploración con el cliente de cuál podría ser el resultado
esperado de una terapia exitosa. Por ejemplo, el terapeuta podría decir: “¿Qué pasa
si vienes a terapia aquí y, con el tiempo, te das cuenta de que esta terapia ha sido
muy útil? En un día en el futuro, podrías pensar, al salir de mi oficina, '¡Esta terapia
realmente ha funcionado, de la forma en que esperaba que lo hiciera! Me alegro de
haber entrado en terapia. Aquí hay una pregunta: ¿Cómo
¿sabes? ¿Qué crees que estarías notando o pensando si te dijeras eso a ti mismo? Las
respuestas del cliente a esta pregunta proporcionarán una comprensión cognitiva,
tanto por parte del cliente como del terapeuta: un marco inicial y una dirección sobre
cómo puede proceder la terapia para lograr las metas establecidas por el cliente. La
identificación de los objetivos de la terapia es importante, no solo para estructurar la
planificación del tratamiento y las sesiones de terapia, sino también para ayudar al
cliente a imponer una mayor claridad sobre el confuso tira y afloja de los estados
internos separados del yo. Cuando brindo consultas a terapeutas de
desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) con respecto
a sus casos difíciles, un problema que ocurre con frecuencia es la identificación
incompleta de los objetivos de la terapia.
A medida que avanzan las sesiones, es probable que se hagan más evidentes elementos
adicionales del cuadro clínico del cliente. Surgirán partes de la personalidad que antes
estaban ocultas, y estas partes pueden tener agendas de terapia muy diferentes a las176 los
de la ANP. Es posible que sea necesario redefinir los objetivos de la terapia. Puede haber
desacuerdo entre las partes con respecto a los objetivos de la terapia, pero generalmente se
pueden encontrar objetivos generales que todo el sistema de personalidad puedepermitiry
no bloquear.
Hay muchas intervenciones terapéuticas que pueden ayudar al cliente disociativo a
desenredar la estructura confusa, a menudo contradictoria, de las partes internas. Hace
más de 100 años,Janet (1907/1965) propuso unas pautas básicas para trabajar con
personas que presentan patrones de comportamiento que él denominó histeria y que
podemos reconocer, a partir de sus descripciones de casos, como probable Trastorno de
estrés postraumático complejo (TEPT complejo). Estas pautas ahora se aceptan
generalmente como necesarias dentro de varios modelos diferentes de tratamiento para
condiciones disociativas (Hermán, 1997 ;van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006 ;van der
Hart et al., 2013 ). Dentro de estas pautas, la estabilización debe preceder al
procesamiento del material relacionado con el trauma, que a su vez debe ocurrir antes
de que sea posible la integración de partes separadas de la personalidad. Tiene sentido
que la estabilización deba preceder al trabajo potencialmente desestabilizador con los
recuerdos traumáticos y sus secuelas (Figura 8.1 ). Además, la integración de la
personalidad (reunir las partes del yo en una identidad unificada que se da cuenta de la
diferencia entre el pasado traumático y el presente más seguro) solo puede ocurrir
cuando la mayor parte de la perturbación y
177las
“revivencias” contenidas dentro de las partes disociadas separadas
han sido insensibilizadas y resueltas. Típicamente, por supuesto, la terapia no
continúa con esta secuencia: ¡uno, dos, tres! La estabilización suele ser
necesario antes del trabajo de trauma; Después del trabajo de trauma, muy a
menudo existe la necesidad de volver nuevamente a la estabilización antes de
tratar un trauma adicional. A medida que se realizan, se desensibilizan y se
sintetizan las "revivencias" traumáticas del pasado, se crea un impulso
positivo en la terapia. Para algunos clientes, el mayor progreso hacia la
integración de la personalidad puede ocurrir espontáneamente después de la
resolución del trauma, porque entonces la separación disociativa entre las
partes, necesaria para contener el afecto perturbador, ya no es necesaria.
Para otros clientes, la separación entre las partes puede continuar incluso
después de un trabajo de trauma extenso y exitoso. En estos casos, la
continuación de identidades internas separadas puede indicar que esas partes
continúan teniendo una inversión narcisista en la separación.
Figura 8.1El tratamiento por fases es necesario para los clientes disociativos.
178
Figura 8.2 Las tres fases de Janet se superponen con las ocho fases de EMDR. Sin
embargo, con EMDR, el objetivo de la terapia es un recuerdo específico, no una
parte disociada.
EMDR, desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.
trauma (sentimientos, recuerdos o partes de la infancia), pero la parte orientada tiene una
evitación fóbica de estos elementos almacenados disfuncionalmente. Para que los recuerdos
traumáticos sean sanados e integrados, primero se debe acceder a ellos por completo y
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Mindfulness es un término utilizado para describir un estado de calma y atención que puede
servir como un amortiguador eficaz contra las intrusiones de la memoria postraumática.
disturbio. Inicialmente, ser consciente es simplemente ser consciente de la experiencia en
curso, con el compromiso de “residir lo mejor que uno pueda de momento a momento en la
conciencia con un corazón abierto, una mente espaciosa, que no juzga, que no reacciona, y
sin tratar de obtener”. en cualquier lugar" (Kabat-Zinn, 2003 ). Y a partir de este compromiso,
con el tiempo, la atención plena puede convertirse en un recurso importante, una habilidad
para gestionar y dirigir la propia conciencia a la experiencia inmediata. Se ha demostrado
que la práctica continua con la meditación y el yoga crea habilidades para calmarse a sí
mismo (así como cambios en reposo en el EEG y aumento del volumen cortical [S. Shapiro y
Walsh, 2003 ]). Los procedimientos para tranquilizarse pueden ser más difíciles para una
persona que está experimentando un alto nivel de intrusiones de memoria perturbadora y,
por lo tanto, para los clientes con PTSD complejo, el aprendizaje inicial de estos métodos
puede ser el foco de varias sesiones de terapia y/o una clase de yoga. o un grupo
estructurado de meditación continua. Las habilidades de atención plena también se enseñan
en grupos de entrenamiento de habilidades que forman parte del tratamiento de orientación
cognitiva para el trastorno límite de la personalidad: Terapia conductual dialéctica (DBT; por
sus siglas en inglés);Linehan, 1993 ).
Dentro de la comunidad de terapeutas de EMDR, una variedad de procedimientos de
instalación y desarrollo de recursos (por ejemplo, González y Mosquera, 2012 ;
181 Kiesling, 2003 ; Korn y Leeds, 2002 ; Leeds, 2002 ; Amapola, 1994 ; Schmidt,
2004 , 2009 ; van der Hart, Groenendijk, González, Mosquera y Solomon, 2013 ;
Viento salvaje, 1995 ) se han propuesto como un medio para traer atributos y
sentimientos positivos y adaptativos al centro de la conciencia, de modo que el
cliente se fortalezca emocionalmente en preparación para acceder a la perturbación
postraumática. De manera similar, los terapeutas que trabajan y escriben dentro de
la Teoría de la Disociación Estructural de la Personalidad (TSDP) han proporcionado
una serie de procedimientos y ejercicios muy útiles que pueden llevarse a cabo
individualmente o en grupo, guiados por un terapeuta, para mejorar la autoestima.
habilidades reflexivas, sentimientos internos de seguridad, gestión del tiempo, mejor
afrontamiento de situaciones emocionalmente desencadenantes y mantenimiento
de límites interpersonales apropiados (Boon, Steele y van der Hart, 2011 ).
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185 9
I'Voy a dibujar algo aquí que podamos usar como base para la discusión.
Primero, aquí hay una imagen de cómo se supone que debe ser, cuando las
cosas van bien entre un padre y un hijo.(Se dibujan dos óvalos en las esquinas
superiores del papel, uno que encierra la palabra “padre” y el otro óvalo que
contiene la palabra “hijo”).Un padre ve las necesidades del niño y responde
con afecto, empatía y reflejo.(Se dibuja una flecha desde el óvalo principal al
óvalo secundario).De esta manera, se crea un vínculo que le da al niño un
lugar seguro para crecer.(Se dibuja un círculo más grande que abarca los
óvalos más pequeños).Así es como se supone que debe ir.
Por lo que me has dicho, esta no es exactamente la situación que tuviste mientras
crecías. Tenías un padre y eras un niño.(En la parte inferior de la página se dibujan
dos óvalos principales y secundarios adicionales).Pero este positivo
situación, de sintonía amorosa, no estaba ocurriendo de la manera que necesitabas, y
entonces lo que creo que hiciste—tal vez intuitivamente—dígame usted
—es que encontró maneras de satisfacer las necesidades de sus padres. (Se dibuja una
flecha desde el óvalo secundario al óvalo principal) y eso creó un vínculo suficiente para
que sobrevivieras. (Se dibuja un círculo más pequeño alrededor de estos óvalos).
Figura 9.1 Un dibujo que se puede hacer para un cliente que desarrolló partes de
personalidad separadas para adaptarse a un compromiso parental incompleto o
inadecuado.
187 Ahora, había partes de quien eras cuando eras niño que no podían existir
dentro de la conexión que tenías con tu padre. Estas eran partes de ti que uno
o ambos de tus padres ignoraron, o con las que no pudieron conectarse, o no
pudieron tolerar.(Se dibuja un óvalo separado, con un borde punteado, fuera
del círculo de vínculo principal). Por ejemplo, tal vez tus padres podrían'No
puedo manejar que estés enojado, o que les hables con la verdad sobre algo, y
tuviste que adaptarte a eso.
Así que aquí hay una pregunta.(El terapeuta señala la flecha que va del niño al
padre).¿Qué era esta flecha? ¿Qué necesitabas hacer para satisfacer las
necesidades de tus padres a fin de tener una conexión?
Cuando se usa este método, el terapeuta hace una lista de todas las formas en que el
cliente cuando era niño tuvo que adaptarse a las necesidades de los padres para
mantener la conexión, sin tener en cuenta sus propias necesidades. Para ilustrar,
Figura 9.2 muestra las notas de mi caso (esquina superior izquierda) y las respuestas
reales (escritas a la derecha) de un hombre de unos 30 años, en terapia para el
tratamiento de la depresión. No sabía previamente que este cliente había sido
abusado sexualmente, y creo que la estructura de este método le facilitó revelar esta
información. Para este cliente, los “acuerdos”, las formas de conectarse con los
padres satisfaciendo las necesidades de los padres, cada uno de estos se tradujo
directamente en un objetivo de EMDR.
188Es muy útil tener estos óvalos en una hoja de papel, para que en sesiones
posteriores el terapeuta o el cliente puedan señalar diferentes lugares en la
página mientras discuten las diferentes adaptaciones o partes dentro del cliente.
Figura 9.3 ilustra cómo, en un entorno infantil disfuncional, los estados del yo
“normales y aceptables” pueden diferenciarse de los aspectos del niño
(emociones, percepciones, necesidades, recuerdos, etc.) que son inaceptables
para los cuidadores del niño.
APEGO AL PERPETRADOR
Existe un factor relacionado que, para los niños en un entorno disfuncional, también contribuye al desarrollo de estados del yo separados.
Ross (1998 Ross y Halpern, 2009 ) ha descrito "el cambio de lugar de control", un fenómeno que tiende a ocurrir, principalmente en niños
pequeños, cuando un niño experimenta un evento incontrolable y altamente perturbador. El niño, influenciado por su egocentrismo infantil
normal, es decir, la suposición de estar en el centro de su propio universo personal, buscará en la mente para encontrar una forma o
formas de explicar el horrible evento en términos de su o su propia agencia causal. Esto puede ocurrir por eventos traumáticos que están al
margen de cualquier dificultad en una situación familiar. Por ejemplo, en Turquía, después del terremoto de Mármara de 1999, los
terapeutas que trabajaban con niños informaron que muchos de estos niños estarían asustados de haber causado el terremoto por alguna
mala conducta (S. Yurtsever, comunicación personal, 2001). Otro ejemplo: Tristemente, los sobrevivientes adultos de agresión sexual muy a
menudo se sentirán avergonzados después, y tal vez ni siquiera denuncien el delito a la policía. Esto no tiene sentido. El perpetrador
debería estar avergonzado, pero con frecuencia la víctima se verá atormentada por pensamientos como: "No debería haber estado
caminando en ese parque", "Debería haber tenido mejores cerraduras en mi puerta". Para muchos adultos, y en particular para los niños, el
“cambio de lugar de control” funciona para defenderse de la plena conciencia del miedo y el hecho real de impotencia durante el tiempo de
un trauma, al mismo tiempo que funciona para preservar una imagen positiva y valorada de la persona. el mundo como controlable en
última instancia ("si tan solo no hubiera..."). pero con frecuencia la víctima se verá atormentada por pensamientos como: "No debería haber
estado caminando en ese parque", "Debería haber tenido mejores cerraduras en mi puerta". Para muchos adultos, y en particular para los
niños, el “cambio de lugar de control” funciona para defenderse de la plena conciencia del miedo y el hecho real de impotencia durante el
tiempo de un trauma, al mismo tiempo que funciona para preservar una imagen positiva y valorada de la persona. el mundo como
controlable en última instancia ("si tan solo no hubiera..."). pero con frecuencia la víctima se verá atormentada por pensamientos como: "No
debería haber estado caminando en ese parque", "Debería haber tenido mejores cerraduras en mi puerta". Para muchos adultos, y en
particular para los niños, el “cambio de lugar de control” funciona para defenderse de la plena conciencia del miedo y el hecho real de
impotencia durante el tiempo de un trauma, al mismo tiempo que funciona para preservar una imagen positiva y valorada de la persona. el
189El lugar del cambio de control, entonces, ocurre con frecuencia cuando un niño
es abusado o severamente descuidado por un cuidador. Puede ocurrir una escisión en
uno mismo. Con el abuso o la negligencia severa, se activan los sistemas defensivos de
ira y escape del daño, pero también el niño tiene una inclinación natural a idealizar al
cuidador y debe considerarlo como la fuente de suministros necesarios para sobrevivir.
Ross ha especulado, basándose en su experiencia clínica con tales casos, que este tipo
de escisión está presente en todos los casos clínicos de TID y, de hecho, es el origen de la
disociación para aquellas personas que padecen este problema. Si el niño es capaz de
disociar completamente el recuerdo de la experiencia de abuso, se puede preservar una
imagen positiva del cuidador perpetrador. Sin embargo, es más común que el abuso
solo se pueda disociar y minimizar parcialmente (p. ej., “Tengo imágenes de memoria
vagas, pero no estoy seguro de que realmente sucedió”. O, “Sí pasó, pero no me
molestó”). En este tipo de situación, el cliente puede haber tenido un fuerte sentimiento
de vergüenza sobre sí mismo: “Es mejor ser un niño malo con un buen padre que un
buen niño con un mal padre”. Los niños en esta situación desafortunada a menudo
pensarán mucho para crear una narrativa en la que el perpetrador siga siendo un "buen
padre", aunque solo sea en la mente del niño.
191
Figura 9.8Si satisfacer las necesidades de los padres no da como resultado una
conexión, otro medio de conexión para el niño es intentar ganar/luchar/dominar.
194
Figura 9.9Los niños idealizan naturalmente a los padres y necesitan saber que sus
padres se sienten amados. Pero los padres narcisistas a veces tienen problemas para
sentir el amor de los demás, incluso el amor de sus propios hijos. Cuando esto ocurre,
un niño puede intentar ser un "objeto narcisista", un niño que es ideal en todos los
sentidos, para tener una conexión.
195
Figura 9.10Se pueden formar diferentes estados adaptativos del yo con diferentes
cuidadores. . .
Figura 9.11. . .o con diferentes partes de un cuidador.
196
Figura 9.12Dibujo realizado por una mujer de 41 años con TID, que muestra cómo tuvo
que desarrollar muchas partes internas, partes infantiles y partes adultas, para
adaptarse a las muchas partes de su madre disociada.
TID, trastorno de identidad disociativo.
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tratamiento de la traumatización crónica. Nueva York, NY: WW Norton.
197 10
Preparación: Dibujos
Figura 10.2Dibujo realizado por una clienta que decía “siempre es lo mismo”, con
partes específicas siempre ubicadas en el mismo lugar de su campo visual.
Figura 10.3 fue dibujado por un cliente que experimentó la tortura cuando era niño,
con múltiples perpetradores. Transmite el terror de estas experiencias de una manera
muy vívida.
Figura 10.4 se dibujó cuando un cliente me dijo, con mucho énfasis, “
desearía que pudieras saber¡Cómo es ser yo ahora mismo!” Le entregué una
hoja en blanco de200papel, y ella hizo este dibujo, con una marca roja
bolígrafo, muy rápido, en sólo 7 u 8 minutos. Una vez más, es una expresión vívida
de su mundo interior, con muchas voces que hablan, ruidos fuertes, mucha
confusión y caos. Esta es una experiencia que puede ocurrir cuando muchas barreras
disociativas internas se rompen repentinamente y muchas de las partes de la
personalidad disociativa hablan, pero no escuchan. Ayudó a este cliente a hacer este
dibujo. Al poner este caos en una hoja de papel, donde tanto el cliente como yo
pudiéramos simplemente mirarlo, las voces separadas se convirtieron más en un
solo collage ruidoso, y el cliente pudo volverse más tranquilo. Y, nuevamente, el
dibujo me dio información importante sobre el mundo interior del cliente.
Figura 10.3Dibujo del cliente: un recuerdo de los ojos de los perpetradores que la
estaban lastimando.
Figura 10.4Dibujo del cliente: Su experiencia de caos interior, con muchos
gritos y partes enojadas. Poner las partes en una sola hoja de papel le
permitió desarrollar cierta distancia emocional del caos y también le permitió
expresar y compartir esta experiencia compleja.
Figura 10.5 fue hecho por un cliente que intentaba expresar cómo una parte de
ella tenía el control de la voz y tenía el privilegio de estar "fuera", y otras partes
estaban atrapadas detrás de una "pared", sin poder ganar "tiempo de aire", porque
la parte que estaba fuera se negó a ceder el control. Puedes ver las grandes orejas
en algunas de las partes internas infelices mientras escuchan con frustración lo que
se dice. Esta imagen representa una situación que ocurre a menudo en el
tratamiento de condiciones disociativas. Una parte está fuera y no quiere renunciar a
la voz porque esa parte tiene un miedo enorme de que si vuelve a entrar nunca más
podrá salir, estará en una situación de exilio permanente. Si la parte de un niño no
permite que una parte de un adulto regrese al final de una sesión de terapia, puede
ser un problema importante: el niño puede estar atrapado en un "tiempo de trauma"
muy inquietante. ” el niño no puede conducir el auto a casa, otro cliente puede estar
en la sala de espera programada para la próxima hora, y así sucesivamente. Si esto
ocurre, a menudo puede ser muy útil para el terapeuta tranquilizar persuasivamente
a la parte del niño: “¡No te preocupes! ¡No serás olvidado! Cuando comencemos
nuestra próxima sesión, recordaré pedirte que vuelvas a salir, te lo prometo”. Más
tardecapitulo 16 , se describirá el tratamiento de un veterano de combate
disociativo, incluido un momento en una sesión cuando la parte más joven, una
parte emocional (EP) de "soldado", se niega a ceder el control a la parte
aparentemente normal (ANP) orientada al presente. Para esta sesión, no hubo
201la presión del tiempo, y tanto la ANP como la EP permanecieron
"fuera", coconscientes la una de la otra, y pudieron entablar un diálogo
terapéutico productivo.
Figura 10.5Dibujo del cliente: una parte de la personalidad está "fuera", pero mantiene
celosamente otras partes detrás de una "pared".
Estas dos últimas fotos (Figuras 10.6 y10.7 ) son de una sesión con una clienta
disociativa en la que trabajábamos su profundo sentimiento de vergüenza sobre
sí misma.202Durante esta sesión, nos enfocamos en un evento particular que fue
el origen de su sentimiento crónico de “maldad”. Estas imágenes ilustran una
manera para que los clientes expresen y reconozcan su propio progreso, además
de las medidas numéricas habituales que se utilizan en EMDR, la puntuación de 0
a 10 Unidades Subjetivas de Perturbación y la puntuación de 1 a 7 de Validez de
la Cognición (VOC). . Al inicio de la sesión le pedí a la clienta si podía hacer un
dibujo (Figura 10.6 ) de “cómo se ve la vergüenza”. Figura 10.7 es el dibujo que
hizo al final de la misma sesión, en respuesta a la misma pregunta. Es fácil ver
que el segundo dibujo es más positivo, aunque todavía tiene pequeñas manchas
que indican que todavía quedan rastros del sentimiento de vergüenza. Sin
embargo, estas imágenes fueron útiles para esta cliente al proporcionar
evidencia visual adicional de su progreso terapéutico.
Figura 10.6Dibujo realizado por un cliente disociado al comienzo de una sesión,
en respuesta a la pregunta: "¿Cómo es la vergüenza para usted, en este
momento?"
Figura 10.8 es una escultura que un cliente trajo un día. Nos habíamos estado
enfocando en la fuerte necesidad de evasión de su yo “adulto”—un ANP—con respecto a
una EP infantil muy pequeña que todavía estaba “reviviendo” el abuso sexual por parte
de su padre. Esta escultura fue terapéuticamente útil para que el cliente la hiciera, y
útil para mí también, al proporcionar más información sobre su lucha interna con
la evitación frente a la aceptación de su niño interior. Como puedes ver, la parte
“adulta” está empujando al “niño” fuera de su corazón, y ninguno está muy feliz.
203sobre eso Hizo esta escultura después de que ya había hecho un trabajo inicial
para comprender su fuerte impulso de no pensar en el niño, pero ese impulso y
los recuerdos asociados aún permanecían. Usamos esta escultura para apuntar y
resolver la defensa de evasión restante de la ANP.
Figura 10.8Escultura de cartón realizada por un cliente entre sesiones, para expresar
la evitación fóbica de la ANP hacia un EP infantil.
ANP, parte aparentemente normal; EP, parte emocional.
Estas son las formas en que los clientes se comunican visual y no verbalmente. El uso
de bolígrafos de colores para hacer dibujos como este puede ser especialmente útil para
clientes disociativos con partes de niños, porque a los niños les gusta dibujar. Las partes
del niño, que inicialmente podrían ser bastante reacias a participar en el proceso de
terapia, a veces pueden entusiasmarse con la participación mediante el uso de dibujos
como este. Además, una imagen proporciona una especie de vocabulario, en imágenes
visuales, de las actitudes y características de las diferentes partes de la personalidad y las
relaciones entre las partes. Como se mencionó anteriormente, un dibujo de las partes
internas puede facilitar el diálogo interno, por
ejemplo, “Cuando esta parte dice que todavía quiere continuar como si el abuso nunca
hubiera ocurrido, ¿qué tiene que decir esta parte?”
Terapeuta: Vea si puede usar su imaginación para pensar en una habitación, es una
habitación imaginaria, con sillas grandes y cómodas. Las sillas están alrededor de una
mesa (el terapeuta dibuja una mesa rectangular grande, con rectángulos de tres
cuartos, que representan sillas, alrededor de la mesa). ¿Puedes usar tu imaginación
en este momento y pensar en una habitación muy cómoda como esa?
204Y en la pared hay una gran pantalla de televisión (el terapeuta
dibuja otro rectángulo a un lado de la mesa).
Esta solicitud generalmente accederá al ANP del cliente. El siguiente paso es traer
otras partes a la habitación (es decir, otras partes que pueden estar involucradas en
un recuerdo particular se colocan en otras “sillas” rectangulares de tres lados). Este
paso, en sí mismo, facilita una disminución de la distancia disociativa entre las
partes; por ello, puede ser el comienzo de la integración de la personalidad. La forma
en que se identifiquen otras partes dependerá en parte del problema en el que se
centre el cliente. Por ejemplo, si el cliente es un adulto y el enfoque de una sesión de
terapia es resolver un incidente de abuso sexual infantil por parte del padre, a los 8
años, el terapeuta podría sugerir lo siguiente:
Para algunos clientes, esta imagen puede generar demasiado afecto; en estos
casos, la tabla disociativa se puede utilizar de otras formas que proporcionen más
contención. Una mujer de 35 años, sobreviviente de abuso sexual infantil
— estaba consciente de su propia estructura de personalidad disociada, pero también
estaba muy asustada de sus propias partes infantiles. Más adelante en su terapia, pudo
usar la tabla disociativa de una manera que la empoderó, pero al principio, su ANP tenía
un miedo enorme incluso de pensar en los PE de su hijo. Se procedió de la siguiente
manera (verFigura 10.9 ), para ayudarla a tener menos miedo con respecto a su propia
estructura de personalidad y también para introducirle imágenes disociativas de la mesa
de una manera menos amenazante. El siguiente procedimiento la ayudó a obtener una
mayor comprensión de sus propias respuestas emocionales contradictorias y por qué
habían sido tan confusas para ella.
Le describí la Escala de Unidades Subjetivas de Perturbación (SUDS) de 0
a 10 y luego le pregunté si podía pensar en algo que, en esta escala, fuera
perturbadora, pero no más de 1, 2 o 3. Ella dijo:
Cliente: “Sí, puedo. Cuando conducía aquí hoy, noté que alguien había
arrojado una bolsa de basura al costado de la carretera y se esparció por
todas partes. Cuando pienso en eso en este momento, me molesta que sean
alrededor de 2 y medio”.
205
Terapeuta: Podemos hablar durante esta sesión sobre esta leve perturbación que
estás sintiendo, y eso puede ser una forma de preparación para trabajar en
futuras sesiones con algunas de las situaciones más importantes que todavía
parecen demasiado en las que pensar. Si hay pequeñas partes de ti que están
escuchando en este momento, me gustaría pedirles que permitan que el trabajo
de hoy siga adelante, con ellos mirando, si quieren, pero sin abrumarte con los
sentimientos que tienen. En esta terapia llegaremos a todo, pero hay que hacerlo
paso a paso.
Así se procedió diciendo el cliente, con la siguiente silla, "¡Estoy enojado! ¿¡Por
qué siempre tengo que limpiar los desastres de otras personas!?” Y luego,“No
debería estar enojado. Eso no es agradable."Y luego,“¿Por qué estoy
pensando en esto? Debo estar loco.Debido a que este cliente en particular
parecía ser vulnerable a la desestabilización, no incluí conjuntos de estimulación
bilateral (BLS) después de cada una de sus respuestas. Se benefició con solo
tener su propia estructura representada en el papel, donde podía ver todas las
diferentes partes y puntos de vista. Con otros clientes, he usado una estructura
similar e incluido uno o más conjuntos de BLS después de cada respuesta, solo
para ayudar al cliente a reducir la activación simpática relacionada con el nombre
de cada una de las partes.
Este cliente fue capaz, con la ayuda de la imaginería disociativa de la mesa, de
contener el surgimiento de partes de la infancia. También pudo ver cómo su
respuesta a esta situación simple y levemente perturbadora activó muchos puntos
de vista diferentes, los mismos temas básicos que tenía en su vida con respecto a
material postraumático mucho más perturbador. Le dio una estructura cognitiva que
luego sirvió como un método de contención y una plataforma para el uso de EMDR,
al enfocarse en recuerdos específicos que eran mucho más perturbadores.
209
Figura 10.10Algunos clientes pueden tener dificultad con la visualización de una habitación
cerrada. Los procedimientos de “mesa disociativa” se pueden realizar con cualquier imagen
con la que el cliente se sienta cómodo (p. ej., sillas en un patio trasero privado y agradable en
un día cálido y soleado).
Figura 10.11El método de la tabla disociativa se puede usar incluso si solo hay dos
partes involucradas en un evento traumático.
210REFERENCIAS
Fraser, GA (1991). La técnica de la mesa disociativa: una estrategia para trabajar con estados del yo en
trastornos disociativos y terapia del estado del yo.Disociación, 4(4), 205–213.
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trastornos disociativos.Disociación, 8(1), 32–44.
Schwartz, R. (1995).Terapia de sistemas familiares internos. Nueva York, Nueva York: Guilford Press.
211 11
Sin embargo, como se indicó anteriormente, esta situación de atención dual puede ser
difícil de lograr para muchas personas con traumatismos más complejos. Una persona con
un historial traumático muy difícil podría simplemente comenzar a pensar en un trauma y
sentirse212inmediatamente inundado por una perturbación abrumadora, poniéndolo al
borde de perder la orientación hacia la seguridad del presente. Para esta situación, las
preguntas habituales de la Fase 3 pueden no ser apropiadas.
Por ejemplo, un hombre podría estar al borde de un “precipicio
disociativo” cuando comienza a pensar en un incidente de agresión
sexual. Es posible que tenga dificultades para mantener la orientación
hacia el consultorio del terapeuta. Ya está muy cerca de tener
demasiada información perturbadora, y las preguntas de la Fase 3
podrían generar aún más. Probablemente no sería útil ni prudente
que el terapeuta preguntara: “¿Puede obtener una imagen que
represente este incidente o una imagen de la peor parte? ¿Cuál es el
pensamiento negativo que tienes sobre ti mismo cuando piensas en
eso? ¿Qué sensaciones sientes en tu cuerpo cuando piensas en eso?
Estas son preguntas que, para muchos clientes, son útiles para
configurar la memoria de destino para el procesamiento. Sin
embargo, para otras personas que son muy vulnerables a la
inundación emocional,
Para este tipo de problema, el procedimiento Loving Eyes se puede utilizar para iniciar
el procesamiento de una manera más suave y menos desafiante para el cliente. Con la
orientación adecuada, con estimulación bilateral (BLS), las partes pueden (a) volverse
más conscientes unas de otras; (b) empezar a tener menos miedo de
El uno al otro; y (c) a través del diálogo interno, guiado por el terapeuta, suavizar sus
posiciones de miedo u oposición entre sí. El efecto general de las series de BLS es
reducir la excitación simpática y ampliar las conexiones asociativas para cualquier
experiencia que se encuentre en el centro de la conciencia. Si un cliente se enfoca en
un conflicto entre partes internas, inicialmente puede haber un alto nivel de miedo.
Los conjuntos enfocados de BLS pueden disminuir la activación simpática
relacionada con este conflicto, lo que resulta en una disminución del miedo y,
además, los conjuntos de BLS pueden invitar a asociaciones e información
adicionales, que pueden ser útiles para reconciliar el conflicto. Ambas partes, ANP y
EP, se formaron inicialmente con un propósito adaptativo para el individuo; por lo
tanto, la resolución adaptativa del conflicto entre las partes es casi siempre posible si
se puede contener el miedo fóbico mutuo y se puede avanzar en el procesamiento
de la información terapéutica. En otras palabras, cuando los conjuntos de BLS se
combinan con la conciencia enfocada del cliente de un conflicto interno, esto tiende a
invitar a nueva información relevante a entrar en el diálogo conflictivo entre esas
partes. Esto puede convertir un conflicto interno atemorizado en una conversación
curativa.
El terminoojos amorososdescribe el resultado de este procedimiento, pero en cierto
sentido, ¡podríamos llamarlo también el procedimiento de “Limpiar todos los obstáculos para
los ojos amorosos”! Con un enfoque en el diálogo interno, un cliente puede llegar a darse
cuenta de que puntos de vista separados o partes internas fueron adaptaciones necesarias a
las dificultades de la vida, aunque ahora pueden estar trabajando con propósitos cruzados
dentro de la personalidad.
Piense en dos buenos amigos hablando sobre un tema de desacuerdo. Si cada
uno expresa claramente su propio punto de vista mientras escucha con atención
y calma el punto de vista del otro, es más probable que se alcance una resolución
curativa.213(o al menos una resolución de "aceptar no estar de acuerdo"). Al final,
uno podría decirle al otro: "Veo por qué te sientes así" o "Veo por lo que estás
pasando". “Ver” los problemas de otro transmite un mensaje de comprensión, e
incluso de aceptación. La validación compasiva mutua—“ver” el punto de vista de
la otra persona—ayuda a resolver los conflictos y desacuerdos entre las
personas, y el mismo principio se aplica a los conflictos entre las partes dentro de
una persona individual. Más básicamente, en muchas áreas de la vida, una
conexión visual entre individuos está intrínsecamente ligada al apego y la
conexión. El contacto visual deficiente, en un adulto, puede sugerir cierto grado
de cautela o distanciamiento de autoprotección en una relación. Uno de los
elementos del apego sano entre los bebés y sus cuidadores es el mutuo
contacto visual: existe una predisposición para que cada uno encuentre los ojos del otro y
mantenga una mirada mutuamente tranquilizadora y agradable (Schore, 2012 ). En muchos
sentidos, el contacto visual es un elemento esencial de conexión.
De una manera similar a lo que ocurre cuando hay un conflicto entre
personas individuales, el conflicto entre las partes internas puede curarse
mediante una conversación integral, un intercambio de puntos de vista, no
solo hablando sino también escuchando con empatía. El procedimiento
Loving Eyes es un medio para ayudar a los clientes a desarrollar, paso a paso,
este tipo de conexión curativa, seguida de una conversación entre las partes
disociadas inicialmente en conflicto. Es especialmente útil en dos tipos de
situaciones opuestas: cuando hay muchademasiado miedo (o ira, o
desesperación) en el EP de que las partes estén en contacto directo y cuando
hay demasiado poco comunicación de afecto, inicialmente, entre partes, por
defensa psicológica o demasiada distancia disociativa entre las partes.
Anteriormente (en Knipe, 2007 , 2009 ), se presentaron transcripciones de sesiones
que ilustraban este tipo de diálogo entre partes, utilizando conjuntos específicos de BLS.
Este capítulo y los capítulos restantes de este libro también contienen ejemplos de casos
que ilustran variaciones sobre cómo se puede usar este procedimiento de Ojos
amorosos para ayudar a las partes a hacer contacto inicialmente, luego hablar sus
puntos de vista separados entre sí y luego entablar un diálogo que pueda crear
reconciliación del conflicto entre las partes. En la medida en que este diálogo sanador dé
como resultado el cierre y la reconciliación, se abre el camino para el procesamiento de
todas las perturbaciones de la memoria traumática mantenidas por esas partes, así
como para la integración de la personalidad.
214
Paso 1.Comience ayudando al cliente adulto (es decir, la parte de la
personalidad orientada al presente) a tener un fuerte sentido de orientación
presente y seguridad en la oficina del terapeuta, y luego pídale a esa parte
orientada al presente que presencie visualmente el temido evento de la niñez.
como una persona separada del niño. Por ejemplo, el terapeuta podría decir:
"Sentado en esta silla, el adulto que eres hoy,
¿Puedes mirar a ese niño?Ya sabes cómo son los niños de
esa edad. ¿Puedes ver a este niño?”
Paso 2.Si el cliente dice“Sí,"el terapeuta inicia movimientos oculares con
palabras abiertas y permisivas, tales como “Solo mira a este niño. Y cuando
veas a este niño, solo mira lo que veas”. La redacción del terapeuta es abierta
y transmite aceptación del niño, sin juzgar. Este tipo de aceptación
incondicional es probablemente lo que el niño necesitaba originalmente en
el momento del evento traumático. Con frecuencia ocurre en este punto que
el estado del yo adulto comienza a experimentar los sentimientos del niño,
por lo que el terapeuta debe asegurarse de que estos sentimientos estén
contenidos dentro del sentido de seguridad presente del adulto. A veces, es
necesario hacer una pausa en este proceso, para que el cliente se mantenga
orientado a la seguridad presente. Los procedimientos de Instalación
Constante de Orientación y Seguridad Presente (CIPOS) descritos en
Capítulos 13 a 16 también se puede agregar para ayudar al cliente a
mantener la orientación hacia el presente.
Paso 3.A menudo ocurre que el cliente adulto inicialmente tiene una
reacción de no aceptación a esta imagen del yo infantil. Estas reacciones
negativas hacia el niño representan defensas (específicamente, evitación,
discutidas enCapítulo 4 , y/o vergüenza defensiva, que se discutirá en
Capítulo 12 ), que permanecen en su lugar para mantener la distancia
disociativa del afecto doloroso que se mantiene dentro del estado del yo
del niño separado y asustado. En algunos casos, esta defensa puede
procesarse simplemente pidiéndole al cliente que se concentre en los
sentimientos positivos asociados con la defensa. Por ejemplo, el
terapeuta podría preguntar: "¿Qué tiene de bueno saber que hoy estásno
¿ese niño? ¿Qué tiene de bueno saber que no eres estúpido (o débil,
patético, impotente, ingenuo, etc.)?” En respuesta a esta pregunta, el
cliente podría decir algo como:“La persona que soy hoy: ¡puedo ser
fuerte (o asertivo, o tomar buenas decisiones, etc.)!”Cualquiera que
sea la respuesta del cliente, el terapeuta puede entonces responder,
“Piense en eso” e iniciar una breve serie de BLS, para fortalecer la
autoafirmación positiva del cliente como un recurso. Con mucha
frecuencia, el impulso de evitación/respuesta de vergüenza disminuirá y
la resistencia a ver al niño con compasión probablemente disminuirá. El
el cliente puede comenzar a decir cosas como,“Me siento mal por ella,"o “Ella
está realmente en una situación sin salida”.
Etapa 4.Cuando el cliente puede ver libremente al niño, el terapeuta puede
preguntar: “Cuando miras a ese niño, ¿puedes ver los sentimientos detrás de la
cara? Por lo general, el cliente reconocerá que ahora se pueden ver los
sentimientos del niño y, en este punto, la parte adulta puede comenzar a
compartir (es decir, sentir) los sentimientos del niño traumatizado, pero de una
manera que se puede tolerar más fácilmente. A medida que continúan los
conjuntos de BLS, con suficiente orientación continua para presentar la
seguridad, es probable que el miedo del niño se disipe y que aumenten los
sentimientos positivos de conexión y compasión por el niño.
215
Paso 5. A medida que el cliente comienza a hablar del niño con
compasión, el terapeuta puede preguntar: “Cuando miras a ese niño,
¿cómo Uds siente por el niño? Esta es una pregunta importante que a
menudo provoca una respuesta positiva muy poderosa. Aunque antes se
temía y se evitaba esta parte infantil, el cliente ahora puede sorprenderse
al descubrir la posibilidad, como adulto, de ver a este niño interior con
amor y respeto. La parte infantil de la personalidad puede entonces
comenzar a experimentar este amor y validación (que el adulto puede
experimentar como una relajación interior).
Paso 6. Se puede plantear la pregunta para la parte adulta: "¿Puede
ella (la parte infantil) oírte?" para fortalecer la conexión.
Paso 7. Otra pregunta podría ser: “¿Hay algo que sepas, como adulto,
que sería útil para ese niño? ¿Algo que ese niño no sepa?
Independientemente de lo que el cliente responda a estas preguntas, el
terapeuta puede responder diciendo: "Quédese con eso" y luego
comience una serie adicional de movimientos oculares. Este diálogo
interno generalmente continúa, de ida y vuelta, facilitado por conjuntos
de BLS, hasta un punto de resolución curativa.capitulo 14 describirá
algunas de las razones de la eficacia de este procedimiento de diálogo
curativo, así como información adicional sobre cómo presentar este
procedimiento a un cliente.
Paso 8. Si el cliente dice que el niño es“asustado de que lo veamos”,o“
preocupado de que lo critiquemos por tener miedo”, entonces el
cambio puede volver al yo adulto con preguntas como,
“¿De hecho, como adulto, al mirar al niño, se siente crítico con el niño?”
Si la respuesta a esta pregunta es sí, puede ser necesario volver al Paso
3, para ayudar a la parte adulta a suavizar su miedo, evitación o
rechazo enojado hacia ese niño. Los entretejidos de información
cognitiva sobre las realidades de las circunstancias de la vida del niño
suelen ser útiles para suavizar la dureza de la perspectiva crítica del
adulto (p. ej.,Terapeuta:“¿Crees que ese niño lo tiene duro?”).
menos", mirando alrededor de mi oficina y mirando una ardilla en un árbol fuera de mi ventana. Anteriormente habíamos desarrollado imágenes para un "lugar
seguro y cómodo", y también imágenes para un "contenedor" que pudiera contener recuerdos traumáticos hasta que estuviéramos listos para trabajar en ellos,
incidente por incidente. Pero él dijo: “No puedo volver a poner esto en el contenedor. Es demasiado importante. Le pregunté si podía permanecer consciente de
estar a salvo en el presente, mientras simplemente miraba a este niño pequeño que era durante esta terrible experiencia. Dijo, creíblemente, que era capaz de
hacer eso. Entonces le dije: “Con tu conciencia alejada de esa niñera, solo mira a ese niño, mientras sucede. Solo mira a este niño y mira lo que sea que veas”. Con
series repetidas de BLS, enfocadas de esta manera, tuvo lugar el procesamiento de la información de este evento. Vio el terror del niño y los sentimientos de
vergüenza del niño (ya que esta niñera estaba intentando, deliberadamente, darle al niño sentimientos de vergüenza). También procesó sentimientos de cómo se
sintió más tarde cuando sus padres estaban enojados con él. Incluso pudo visualizar su yo adulto, hablando con este niño, diciéndole a su niño interior sobre su
bondad e inocencia. Dado que habíamos pasado por alto los pasos habituales de la Fase 3 de EMDR, no habíamos identificado previamente una cognición positiva
(CP) deseada sobre uno mismo; sin embargo, el siguiente proceso de terapia ocurrió al final de la sesión. ( Vio el terror del niño y los sentimientos de vergüenza
del niño (ya que esta niñera estaba intentando, deliberadamente, darle al niño sentimientos de vergüenza). También procesó sentimientos de cómo se sintió más
tarde cuando sus padres estaban enojados con él. Incluso pudo visualizar su yo adulto, hablando con este niño, diciéndole a su niño interior sobre su bondad e
inocencia. Dado que habíamos pasado por alto los pasos habituales de la Fase 3 de EMDR, no habíamos identificado previamente una cognición positiva (CP)
deseada sobre uno mismo; sin embargo, el siguiente proceso de terapia ocurrió al final de la sesión. ( Vio el terror del niño y los sentimientos de vergüenza del
niño (ya que esta niñera estaba intentando, deliberadamente, darle al niño sentimientos de vergüenza). También procesó sentimientos de cómo se sintió más
tarde cuando sus padres estaban enojados con él. Incluso pudo visualizar su yo adulto, hablando con este niño, diciéndole a su niño interior sobre su bondad e
inocencia. Dado que habíamos pasado por alto los pasos habituales de la Fase 3 de EMDR, no habíamos identificado previamente una cognición positiva (CP)
deseada sobre uno mismo; sin embargo, el siguiente proceso de terapia ocurrió al final de la sesión. ( hablando con este chico, diciéndole a su niño interior de su
bondad e inocencia. Dado que habíamos pasado por alto los pasos habituales de la Fase 3 de EMDR, no habíamos identificado previamente una cognición positiva
(CP) deseada sobre uno mismo; sin embargo, el siguiente proceso de terapia ocurrió al final de la sesión. ( hablando con este chico, diciéndole a su niño interior de
su bondad e inocencia. Dado que habíamos pasado por alto los pasos habituales de la Fase 3 de EMDR, no habíamos identificado previamente una cognición
positiva (CP) deseada sobre uno mismo; sin embargo, el siguiente proceso de terapia ocurrió al final de la sesión. ([EM]en esta transcripción, tomada de una grabación de video, indica un con
217Ronnie asintió, "Sí", y luego dijo: Sí, pero quiero superarlo. He estado
buscando durante años para encontrar una manera de superarlo. Las
drogas no ayudan.(Terapeuta: ¿Recuerdas el primer día que viniste aquí?
Tampoco tenías muchas esperanzas de que esto te fuera a ayudar).No. Ahora
me pregunto cómo me va a contener mi trabajo. (Terapeuta: ¿Qué estás
diciendo, exactamente?)Estoy trabajando en este trabajo de servicio ahora.
Tengo mucho más potencial que eso. Pero ha habido temor de buscar algo
mejor.(Terapeuta: ¿Hay alguna conexión entre este incidente del que estamos
hablando y el miedo que has tenido de buscar un mejor trabajo?)Si. Viví con
mucha confusión, y gran parte de la confusión está empezando a
aclararse, y puedo ver que puedo controlar mi ira mucho mejor ahora que
antes. Antes me ponía escandaloso. No me sentiría lo suficientemente
bueno para un buen trabajo.(Terapeuta: Entonces, ¿eso está cambiando
ahora?)Sí, definitivamente. [EM]
Cuando le pregunté sobre su nivel de SUDS para este recuerdo en particular, al principio
dijo:“Tengo que decir '1' porque no puedo decir un cero, porque ha estado conmigo
durante tanto tiempo".
Esto parecía ser una creencia bloqueadora (Knipe, 1998b). En lugar de discutir la
lógica de su declaración, simplemente le pregunté si estaría bien para él si toda su
perturbación con respecto a este recuerdo pudiera desaparecer. Cuando dijo que sí,
iniciamos otro conjunto de BLS.
Ronnie: Es sólo un rastro ahora. Le doy un .5.(Terapeuta: ¿De qué se trata ese
rastro?)Porque todavía puedo sentirlo físicamente y lo recuerdo. [EM] Ese
dolor se ha ido. No lo siento ahora. . . Yo le daría un 0. . . Me siento muy
tranquilo en este momento.
específico y los sentimientos perturbadores actuales y las percepciones distorsionadas. Para cualquiera de estas situaciones, a pesar de esta desconexión, la
perturbación postraumática no resuelta puede aparecer de manera intrusiva de varias maneras. Un cliente puede reportar pesadillas frecuentes con el mismo
tema. Un cliente también puede tener una emoción más fuerte de lo esperado cuando habla de una persona en particular desde la infancia. O el cliente puede
simplemente expresar una aversión extrema hacia sí mismo por tener ciertos sentimientos sin saber por qué existe esa aversión. Como parte de esta imagen, el
cliente puede ser capaz de describir eventos difíciles de la infancia, pero luego minimizar el impacto de esos eventos (p. ej., "Eso simplemente no me molesta, ” o
“Realmente no recuerdo mucho sobre eso”). Por supuesto, en el proceso de vivir, las personas superan las cosas. El sistema de procesamiento de información
natural de la mente a menudo puede resolver por completo un recuerdo perturbador en ausencia de terapia. Pero para algunos clientes, este puede no ser el
caso: la perturbación no resuelta puede estar profundamente enterrada. Las emociones postraumáticas todavía están dentro de la persona y tienen una influencia
distorsionadora en la vida presente de la persona, pero esas emociones no están disponibles para la parte de la personalidad que está hablando en la oficina del
terapeuta. Una tarea de la terapia, entonces, es desarrollar un delgado hilo de acceso al lugar en la estructura de la personalidad donde se mantiene la
perturbación, y luego ensanchar ese hilo de conexión en un canal de comunicación, para que pueda ocurrir un diálogo curativo. . en el proceso de vivir, las
personas superan las cosas. El sistema de procesamiento de información natural de la mente a menudo puede resolver por completo un recuerdo perturbador en
ausencia de terapia. Pero para algunos clientes, este puede no ser el caso: la perturbación no resuelta puede estar profundamente enterrada. Las emociones
postraumáticas todavía están dentro de la persona y tienen una influencia distorsionadora en la vida presente de la persona, pero esas emociones no están
disponibles para la parte de la personalidad que está hablando en la oficina del terapeuta. Una tarea de la terapia, entonces, es desarrollar un delgado hilo de
acceso al lugar en la estructura de la personalidad donde se mantiene la perturbación, y luego ensanchar ese hilo de conexión en un canal de comunicación, para
que pueda ocurrir un diálogo curativo. . en el proceso de vivir, las personas superan las cosas. El sistema de procesamiento de información natural de la mente a
menudo puede resolver por completo un recuerdo perturbador en ausencia de terapia. Pero para algunos clientes, este puede no ser el caso: la perturbación no
resuelta puede estar profundamente enterrada. Las emociones postraumáticas todavía están dentro de la persona y tienen una influencia distorsionadora en la
vida presente de la persona, pero esas emociones no están disponibles para la parte de la personalidad que está hablando en la oficina del terapeuta. Una tarea
de la terapia, entonces, es desarrollar un delgado hilo de acceso al lugar en la estructura de la personalidad donde se mantiene la perturbación, y luego ensanchar
ese hilo de conexión en un canal de comunicación, para que pueda ocurrir un diálogo curativo. . El sistema de procesamiento de información natural de la mente a menudo puede resolver po
Por ejemplo, “Linda”, una mujer de unos 20 años, acudió a terapia con varios
problemas, particularmente baja autoestima y dificultad para ser asertiva y expresar
sus propias necesidades en relaciones cercanas. Pudo usar EMDR de manera
efectiva, enfocándose en una situación de asertividad actual con su novio que vive
con ella (es decir, con una cognición negativa de "No puedo decir lo que realmente
siento" que fue reemplazada durante la sesión con una CP de " Soy capaz de decir
con facilidad lo que realmente siento, de una manera que tiene total respeto por mí
misma y por él también”) y, como resultado, informó sentirse más cómoda con su
capacidad de decir “no” y en expresando sus propias necesidades.
Otro ejemplo: una mujer profesional de poco más de 50 años estaba llevando una vida
exitosa en muchos sentidos, pero todavía a menudo le preocupaban los episodios de
autocrítica. Pensaba que su actitud crítica hacia sí misma era “no neurótica, sino justificada”, por varias razones, una de las
cuales era “no tomo buenas decisiones”. Pudo identificar muchos incidentes en su familia de origen que contribuyeron a
sus sentimientos negativos sobre sí misma, pero dijo: "No puedo culparlos". Ella continuó diciendo: “Mi vida tuvo un mal
comienzo. Me quedé embarazada cuando tenía 17 años y eso dificultó mucho las cosas durante mucho tiempo. Estoy
enojado conmigo mismo por eso”.221Su afirmación de que estaba enfadada consigo misma indicaba una discusión
inacabada entre las partes internas. La parte de “enojado consigo mismo” estaba en mi oficina, así que para ubicar la otra
parte de ella, le hice la pregunta: “¿Puedes mirar ahora mismo y ver a esta chica de 17 años que está a punto de seguir
adelante? y dejar que ese novio tenga sexo? Vea exactamente dónde está ella, en ese momento. Solo mírala, allí, y mira lo
que ves”. Pudo crear una imagen visual clara de su yo más joven en esa situación y luego combinar conjuntos de BLS con
su imagen de sí misma a los 17 años. Al principio, tenía una actitud muy crítica hacia su yo más joven, pero a medida que
continuamos con conjuntos de BLS, con el enfoque constante de "ver" a esta joven, este cliente adulto comenzó a suavizar
su tono crítico y pudo ver que su chica no solo no tenía experiencia con chicos, pero también anhelaba una conexión
amorosa, algo que no estaba recibiendo en su familia caótica y egoísta. Al principio, cuando le pregunté: "¿Qué podrías
decirle que la ayudaría?", este cliente tenía un tono sermoneador al hablar con este yo más joven ("¡No seas estúpido!
¡Deberías saber mejor que hacer eso!" ), pero con un diálogo, de ida y vuelta en el transcurso de la sesión, pudo ver a esta
joven con mucha más compasión y esto, a su vez, la ayudó a tener una actitud más indulgente. Luego pudo continuar y
usar con éxito el procesamiento estándar de EMDR para varios otros incidentes similares que habían sido la base de su
autocrítica. "¿Qué podrías decirle que ayudaría?": este cliente tenía un tono sermoneador al hablar con este yo más joven
("¡No seas estúpido! ¡Deberías saber mejor que hacer eso!"), pero con un diálogo, A lo largo de la sesión, de ida y vuelta,
pudo ver a esta joven con mucha más compasión y esto, a su vez, la ayudó a tener una actitud más indulgente. Luego
pudo continuar y usar con éxito el procesamiento estándar de EMDR para varios otros incidentes similares que habían
sido la base de su autocrítica. "¿Qué podrías decirle que ayudaría?": este cliente tenía un tono sermoneador al hablar con
este yo más joven ("¡No seas estúpido! ¡Deberías saber mejor que hacer eso!"), pero con un diálogo, A lo largo de la sesión,
de ida y vuelta, pudo ver a esta joven con mucha más compasión y esto, a su vez, la ayudó a tener una actitud más
indulgente. Luego pudo continuar y usar con éxito el procesamiento estándar de EMDR para varios otros incidentes
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Norton.
222
223 12
228He aquí otro ejemplo del tratamiento de la vergüenza. Una mujer de unos
50 años acudió a terapia con una autoestima crónicamente baja. En una de
nuestras sesiones iniciales, ella dijo: “¡Soy un pedazo de mierda! Esas palabras se
sienten como en casa”. Pudo darme muchas piezas de "evidencia" de su
indignidad, evidencia que parecía irracionalmente crítica de sí misma. Esta
autoevaluación se remonta a varios incidentes de su infancia, el más preocupante
de los cuales fue un momento, a los 7 años, cuando recordó haber ahogado
deliberadamente una camada de gatitos. Estaba tan feliz de encontrar a los
gatitos en un establo, y se sorprendió cuando su amada abuela puso a los gatitos
en una bolsa, luego la llevó a ella, la nieta de 7 años, a un estanque cercano y la
obligó con enojo a empujar el bolsa bajo el agua. Nos dirigimos a este incidente
directamente, con el resultado de que esta cliente pudo mirar a su yo de 7 años
con compasión y aceptación, y también tener una actitud de perdón hacia su
abuela. Ella dijo: “Mi abuela había tenido una vida difícil. Tuvo varios abortos
espontáneos y tuvo que alejarse de mi abuelo, quien bebía y la golpeaba. Tal vez
ella estaba tratando de enseñarme eso
a veces hay que ser duro”. No sé si la evaluación de esta cliente sobre
la motivación de su abuela fue correcta o no, pero esta nueva
comprensión le permitió conservar algunos de los sentimientos
positivos hacia su abuela, perdonar su yo de la infancia y resolver este
incidente. Este cliente pudo ver, a través de este procesamiento, que
había decidido, ese día, que era completamente mala como una
forma de dar sentido a una situación horrible. Una vez que tuvo esta
percepción cognitiva y se dio cuenta de que etiquetarse a sí misma
como mala, aunque irracional, tenía una especie de triste sentido, le
fue mucho más posible volver atrás y abordar con éxito la confusión y
los sentimientos de miedo. y la impotencia relacionada con este
incidente. Esto, a su vez, la ayudó a recordar otros incidentes
similares que habían ocurrido tanto con su abuela como con su
madre,
Estos casos ilustran cómo los sentimientos de vergüenza son a menudo parte de la
perturbación postraumática que se origina en la infancia, especialmente cuando los sentimientos
muy positivos fueron seguidos abrupta e inesperadamente por un trauma impactante causado
por un otro valorado. El PTSD de inicio en la infancia, muy a menudo, es tanto un trastorno de
vergüenza, o un trastorno de “cierre”, como un trastorno de ansiedad.
Cuando la experiencia temprana de un niño incluye instancias frecuentes de este
tipo de reacción de “cierre” visceral vagal dorsal, incluso antes de hablar, entonces es
mucho más probable, a medida que el niño continúa creciendo, que se formen
conceptos de sí mismo en torno a un afecto de sí mismo. culpar. El niño puede
desarrollar una identidad cognitiva irracional pero omnipresente de vergüenza, y
esta identidad puede experimentarse directamente o puede estar encubierta por
otros sentimientos, como la culpa defensiva hacia los demás. Años más tarde, el
adulto puede tener un estilo interpersonal disfuncional que refleja la cognición: “No
soy bueno, pero tengo que actuar siempre para que los demás piensen que estoy
bien”. O ese niño adulto puede entrar en la oficina de un terapeuta en busca de
ayuda para aliviar un sentimiento constante y horrible de inadecuación o indignidad,
uno que continúa de una manera muy irracional.
229estar ocurriendo con su cliente es una "discusión divertida", donde el cliente
está dando evidencia que "prueba" cuán deficiente es el cliente: "Hice esto mal, y
lo hice mal, y fui tan insensible cuando hablé con este persona, ¡y yo soy tan
estúpido! Y así. La reacción natural del terapeuta podría ser: “Realmente estás
siendo bastante duro contigo mismo. Hiciste un buen trabajo
en tu trabajo Eres amable con la gente. Te esta importando." Se está produciendo
un debate extraño. El cliente discute sobre lo malo que es, y el terapeuta discute
sobre lo bueno que es el cliente. En algunos casos, este patrón ocurrirá cuando
un cliente esté tratando de obtener comentarios positivos y complementos del
terapeuta. Pero más a menudo, hay un problema de que el cliente lleva una
vergüenza defensiva. También puede haber un problema entre el terapeuta y el
cliente con respecto a la identificación proyectiva. Este debate debería ocurrir, no
entre terapeuta y cliente, sino entre cliente y cliente. El cliente tiene una parte
que está al menos algo bien orientada a la realidad presente y quiere
beneficiarse de la terapia, y otra parte que está estancada en la vergüenza,
originada en eventos traumáticos. Por lo general, cuando se produce este tipo de
debate extraño, el cliente está proyectando inconscientemente su parte optimista
y autovalidante sobre el terapeuta. Esto ayuda al cliente a simplificar las luchas
internas: “¿Estoy bien? ¿O no estoy bien?” El terapeuta está recibiendo la
proyección de la parte optimista; porque el terapeuta cree que el clientees
básicamente bien, y el terapeuta comienza a verbalizar lo que se proyectó del
cliente. El cliente entonces tiene la oportunidad de simplificar su propia lucha
interna y representar el lado vergonzoso del debate a través de discusiones y, a
veces, en el comportamiento. Esto puede suceder de muchas maneras: "Soy tan
malo, no, no lo eres". O, "La gente no es muy buena, la gente es básicamente
buena". Estas y muchas otras polaridades similares pueden actuarse de esta
manera, estancando el progreso terapéutico hasta que quede más claro que se
trata de debates no resueltos entre partes internas de la personalidad del cliente.
después del abuso o la negligencia de los padres porque la vergüenza sobre sí mismo le permite al niño preservar una imagen valorada e idealizada de un padre
"suficientemente bueno". Esta imagen puede ser objetivamente inexacta, pero la necesidad del niño de mantener un vínculo de apego es un factor poderoso que
anula todos los230Otras Consideraciones. De manera similar, las víctimas adultas de agresión sexual a veces caen en sentimientos de vergüenza sobre sí mismos
de una manera que es totalmente inexacta e ilógica, objetivamente hablando. Esta desafortunada autovergüenza puede funcionar para mantener una imagen
positiva deseada de algo externo a uno mismo (por ejemplo, una ilusión de un mundo "suficientemente seguro", donde las cosas malas siempre se pueden
prevenir y donde los eventos horribles aleatorios, incontrolables e impredecibles no ocurren). En los casos de agresión, la persona que debería avergonzarse es el
perpetrador, pero a menudo la víctima tiene sentimientos de vergüenza muy fuertes. Por ejemplo, después de una agresión, la víctima puede tener pensamientos
vehementes como: “No debería haber estado caminando en ese parque. No debería haber estado usando esa ropa”. O, “Debería haber tenido tres cerraduras en
mi puerta, en lugar de solo una. " "Yo debería . . . Yo debería . . .!” Esto también puede ocurrir con los veteranos de combate que fueron testigos impotentes de
cosas terribles y que luego pueden tener una intensa e irracional culpa de sí mismos, aunque la verdad objetiva obvia es que no fueron responsables de lo que
sucedió. O, como otro ejemplo, un niño pequeño, después de un desastre natural, podría preocuparse de haber causado el terremoto (o el tsunami o el tornado)
por ser desobediente, por no limpiar el dormitorio, etc. En otras palabras, hay muchos ejemplos de cómo, a veces, después de una tragedia, una persona se culpa
a sí misma por algo que realmente no fue obra suya, como una forma de sacar de la conciencia todo el alcance de la propia impotencia de esa persona. durante un
evento traumático. Esto también puede ocurrir con los veteranos de combate que fueron testigos impotentes de cosas terribles, y que pueden tener una intensa e
irracional culpa de sí mismos después, aunque la verdad objetiva obvia es que no fueron responsables de lo que sucedió. O, como otro ejemplo, un niño pequeño,
después de un desastre natural, podría preocuparse de haber causado el terremoto (o el tsunami o el tornado) por ser desobediente, por no limpiar el dormitorio,
etc. En otras palabras, hay muchos ejemplos de cómo, a veces, después de una tragedia, una persona se culpa a sí misma por algo que realmente no fue obra
suya, como una forma de sacar de la conciencia todo el alcance de la propia impotencia de esa persona. durante un evento traumático. Esto también puede ocurrir
con los veteranos de combate que fueron testigos impotentes de cosas terribles, y que pueden tener una intensa e irracional culpa de sí mismos después, aunque
la verdad objetiva obvia es que no fueron responsables de lo que sucedió. O, como otro ejemplo, un niño pequeño, después de un desastre natural, podría
preocuparse de haber causado el terremoto (o el tsunami o el tornado) por ser desobediente, por no limpiar el dormitorio, etc. En otras palabras, hay muchos
ejemplos de cómo, a veces, después de una tragedia, una persona se culpa a sí misma por algo que realmente no fue obra suya, como una forma de sacar de la
conciencia todo el alcance de la propia impotencia de esa persona. durante un evento traumático. aunque la evidente verdad objetiva es que ellos no fueron los
responsables de lo sucedido. O, como otro ejemplo, un niño pequeño, después de un desastre natural, podría preocuparse de haber causado el terremoto (o el
tsunami o el tornado) por ser desobediente, por no limpiar el dormitorio, etc. En otras palabras, hay muchos ejemplos de cómo, a veces, después de una tragedia,
una persona se culpa a sí misma por algo que realmente no fue obra suya, como una forma de sacar de la conciencia todo el alcance de la propia impotencia de
esa persona. durante un evento traumático. aunque la evidente verdad objetiva es que ellos no fueron los responsables de lo sucedido. O, como otro ejemplo, un niño pequeño, después de u
Los métodos relacionados con EMDR se pueden usar para ayudar a un cliente a desarrollar
primero una cognitivocomprensión de la irracionalidad de sus NC autovergonzosos, y luego
resolver el sentimientos corporales de “maldad” que a menudo están presentes, especialmente
cuando el abuso o la negligencia a manos de los cuidadores ocurrieron muy temprano en la vida (
Knipe, 2009 ,2010 ). capitulo 17 es un ejemplo de caso detallado de
cómo se pueden usar los métodos relacionados con EMDR para ayudar a un cliente disociado cuyo
síntoma principal era una intensa vergüenza sobre sí mismo.
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El Procedimiento CIPOS
Figura 13.1Si el ANP o la parte adulta de la personalidad tiene mucho miedo de la EP que
revive el trauma, el BHS y el método de CIPOS a menudo se pueden usar para tratar la EP de
manera segura.
ANP, parte aparentemente normal; BHS, escala de la parte posterior de la cabeza; CIPOS, Instalación Constante de
Orientación y Seguridad Actual; EP, parte emocional.
237La
intervención CIPOS utiliza la memoria a corto plazo (STM), que es un
fenómeno de memoria particular que se observa fácilmente y que se superpone
sustancialmente con otro fenómeno, la memoria de trabajo (WM). WM se emplea
cuando una persona tiene varias piezas de información en la conciencia al mismo
tiempo, como cuando intenta multiplicar dos números de dos dígitos o intenta
buscar un número de teléfono mientras tiene una conversación. Una de las
explicaciones teóricas de cómo la terapia EMDR (particularmente EMDR Fase 4) es
efectiva es que los conjuntos de BLS sobrecargan WM, interrumpiendo y aflojando la
recuperación estereotipada de material de memoria perturbador que está
almacenado de manera rígida y disfuncional (de Jongh, Ernst, Marques y Hornsveld,
2013 ). STM es un fenómeno más simple que WM: es el rastro de la memoria que se
retiene en un lugar de acceso consciente durante un período de segundos. Por
ejemplo, mientras lee estas palabras, es posible que escuche un sonido (un
automóvil que pasa afuera, o el sonido del aire acondicionado o la calefacción que se
enciende), algo que no tiene importancia para usted y que fácilmente
ignorado Pero los rastros de STM permanecen disponibles para la conciencia
durante un período de segundos. Después de este período de segundos, los STM
como estos "decaen" y ya no están disponibles. El período de segundos durante el
cual se retiene un recuerdo, antes de la descomposición, tiende a ser de 3 a 30
segundos, dependiendo de la complejidad de las sensaciones o información
recordada. Por ejemplo, en un estudio (Peterson y Peterson, 1959 ), la disponibilidad
de STM para la retención de información verbal simple (trigramas de tres letras o
combinaciones sin sentido) fue alta después de 3 segundos, moderada después de 6
a 9 segundos y muy baja después de 15 segundos. El procedimiento CIPOS
aprovecha este fenómeno STM. Cuando una persona disociativa cambia de un
estado de orientación presente a un estado de pensar en un trauma, el STM de
orientación presente generalmente permanece disponible por un período de 2 a 20
segundos (dependiendo del grado de vulnerabilidad del cliente a la abreacción
disociativa), y se puede volver a acceder mucho más fácilmente durante ese período.
Como se discutió enCapitulo 2 , una condición esencial para la eficacia de EMDR es el
mantenimiento de la atención dual: orientación simultánea a la seguridad presente y
acceso a material perturbador de la memoria postraumática. La conciencia de la
seguridad proporciona un elemento crítico necesario para la reconsolidación y curación
de las "revivencias" postraumáticas. Este tipo de atención dual es muy difícil para
muchas personas que están recibiendo tratamiento por traumatismo severo/estructura
de personalidad disociativa. Un individuo puede estar bastante orientado a la seguridad
de la oficina del terapeuta, pero cuando se accede a un recuerdo perturbador, o cuando
la parte de la personalidad orientada al presente es desplazada por una parte de revivir
el trauma, puede ocurrir un "cambio" disociativo, y se puede perder la atención dual. La
intervención CIPOS está diseñada para abordar este problema al brindarle al cliente una
experiencia repetida de entrar en el material traumático durante solo un breve período
de segundos y luego regresar a la orientación una vez más. Con este método, tanto la
intensidad del recuerdo del trauma como cualquier defensa de evitación relacionada con
el recuerdo se suavizarán, lo que permitirá un acceso más fácil y seguro por parte del
cliente. El periodo de segundos es individualizado para cada cliente, y es lo
suficientemente corto para que se mantenga la orientación al presente238en STM y, por
lo tanto, está mucho más disponible para regresar como un lugar seguro. A medida que
el cliente entra en el recuerdo traumático durante unos segundos y luego regresa, ese
cliente está involucrado en un comportamiento que puede haber sido muy difícil
anteriormente. Muchas personas con trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT
complejo) han dicho que caen en el trauma con demasiada facilidad, sin poder
detenerse.
ellos mismos, por una "pendiente resbaladiza" o atraídos como si estuvieran en el poder de
una fuerza magnética. Un cliente dijo: “Quiero estar aquí, pero me siento atraído por allá”.
Una vez que se ha perdido la orientación hacia el presente seguro, el regreso a la orientación
puede ser muy difícil. Una persona puede permanecer en el estado de trauma continuo en el
mundo del trauma, durante horas o incluso días. El procedimiento CIPOS es una forma de
ayudar a los clientes a aprender a reducir sus propias expectativas catastróficas con respecto
al acceso a recuerdos traumáticos (Ecker, 2018 ), al mismo tiempo que aprende una habilidad
importante: la habilidad de salir cada vez más fácilmente del trauma y volver al presente. Y
luego, a su vez, esta habilidad puede fortalecer significativamente a la persona y mejorar su
capacidad para ingresar nuevamente al material de la memoria para el procesamiento
terapéutico, abriendo la puerta a la resolución terapéutica de esa memoria.
Figura 13.2El BHS que muestra la zona de atención dual que es necesaria para el
procesamiento del trauma emocionalmente seguro.
BHS, escala de la parte posterior de la cabeza.
Terapeuta: Piense en una línea que vaya desde aquí (el terapeuta levanta dos
dedos índices a unas 14 pulgadas, unos 35 cm, frente a la cara de la persona), que
va directamente desde mis dedos hasta la parte posterior de su cabeza. Deje que
este punto en la línea (el terapeuta mueve los dedos) signifique que está
completamente consciente de estar presente aquí conmigo en esta habitación,
que puede escuchar fácilmente lo que estoy diciendo y que no está en absoluto
distraído por ningún otro pensamiento. Deja que el otro lugar en la línea, en la
parte posterior de tu cabeza, signifique que, aunque tus ojos están abiertos, en tu
mente estás completamente en un recuerdo del pasado. (Dado que incluso
mencionar el recuerdo del trauma puede, para algunos clientes, crear una pérdida
adicional de orientación presente, generalmente repito la descripción de la escala,
usando un tono de voz que es tranquilo y práctico. ) El lugar aquí (mover los
dedos) significa que estás completamente presente; el otro lugar en la parte
posterior de tu cabeza significa que estás en la memoria. Señale con el dedo
dónde se encuentra en esta línea en este momento.
1. En primer lugar, el cliente debe comprender por qué y cómo pueden ser útiles
los procedimientos CIPOS. A menudo se necesita un paso preliminar para abordar
la evitación fóbica del material traumático por parte del cliente. Todos los métodos
de preparación descritos enCapítulos 8 a 10 puede ser útil para contener y
disminuir el miedo del cliente a sus propios recuerdos. También puede ser útil
centrarse en defensas de evitación específicas, utilizando los métodos descritos en
Capítulos 3 y4 . Por lo general, estos son impulsos de evitación que se originan en
ANP.
2. Antes de usar CIPOS, ayuda guiar al cliente a través de cada uno de los pasos que se
describen a continuación, explicando muy concretamente lo que sucederá, paso a
paso, culminando en la resolución anticipada del recuerdo doloroso y difícil. Por lo
general, esto se puede hacer de una manera creíble y comprensible para el cliente.
Además, se le puede pedir al cliente que recuerde eventos difíciles del pasado que
alguna vez fueron inquietantes, pero que ahora son “solo recuerdos”, simplemente
eventos que se recuerdan sin perturbaciones. Estos pueden servir como recursos para
dar validez a la seguridad del terapeuta de que el mismo resultado puede ocurrir con
los recuerdos que aún están “calientes”. Este tipo de información, en sí mismo,
contribuirá en gran medida a aliviar la ansiedad del cliente acerca de acceder a partes
cargadas de trauma.
• El terapeuta podría decir: "¿Qué tiene de bueno estar aquí ahora mismo,
en lugar de en ese recuerdo?" Independientemente de lo que responda el
cliente, instálelo con BLS. Una vez, cuando le hice esta pregunta a un
cliente, dijo: "¡Esa es una pregunta realmente tonta!" Desde entonces, a
menudo presentaré esta pregunta reconociendo lo "tonta" que es.
242
• Una intervención particularmente eficaz es tener un juego de
"atrapar" con una almohada, un pañuelo de papel o un bolígrafo.
Parece que es casi imposible para una persona permanecer en el
trance de una experiencia traumática mientras trata de seguir la
trayectoria de un objeto arrojado. Atrapar algo requiere una
orientación al presente. Activa la respuesta de orientación. Jugar a
"atrapar" de esta manera generalmente reorienta a una persona en
cuestión de unos pocos segundos, y este procedimiento suele ser muy
útil, junto con el BHS, para demostrarle a un cliente su propia
capacidad para moverse hacia adelante y hacia atrás en la pista. línea
BHS.
• Para muchos clientes, los problemas aritméticos simples están
reorientando, posiblemente porque las matemáticas tienden a ser una
función, para la mayoría de las personas, de las áreas verbales del
hemisferio izquierdo. De manera similar, se le puede pedir al cliente que
realice otra acción física, por ejemplo, caminar con el terapeuta desde las
sillas hasta la puerta de la oficina, y luego de regreso a las sillas, y luego
de regreso a la puerta, y luego a las sillas. , y así. También es probable
que ocurra una reorientación si el cliente sostiene una gota de agua o un
cubo de hielo en la mano.
(Linehan, 1993 ), o alternativamente cuenta hasta 10 y tararea una canción
(Gallo, 2007 ).
• El BHS se puede utilizar para evaluar si el cliente está en la
zona de atención dual (verFigura 13.2 ).
7. Cuando la orientación presente está suficientemente
establecida, se le puede preguntar al cliente si está dispuesto a
entrar en una imagen de la memoria durante un período de
tiempo muy breve (p. el tiempo. Por ejemplo,
243
8. Inmediatamente después del final del período de segundos acordado, el
terapeuta instruye al cliente, usando palabras tranquilizadoras pero
repetitivas y enfáticas, "Vuelva a la habitación ahora", hasta que el
los ojos del cliente se abren y miran de nuevo hacia la habitación. Cuando los
ojos del cliente se abren nuevamente, el terapeuta lo alienta (“Bien” o “Así es”) y
luego reanuda las intervenciones CIPOS, con afirmaciones como “¿Dónde estás
ahora?” con las respuestas seguidas de series cortas de BLS. A veces sucede
que el cliente da una respuesta que indica que su conciencia aún está
dominada por el recuerdo traumático (p. ej.,“¡Estoy con él!"); en este caso, por
lo general es suficiente que el terapeuta simplemente aclare diciendo: “¿Dónde
estás ahora mismo?¿de hecho?Basta con mirar alrededor de la habitación. ¿Es
tranquilizador darse cuenta de que realmente estás aquí? Las intervenciones
de CIPOS se continúan de esta manera hasta que el cliente pueda informar,
utilizando el BHS, que él o ella está nuevamente orientado hacia la realidad
presente de la oficina del terapeuta. En este punto, se puede repetir el Paso 5.
9. A medida que continúa este procedimiento, el cliente desarrolla una capacidad cada vez
mayor para "permanecer presente", así como una mayor confianza y una sensación de
control emocional al confrontar el recuerdo perturbador. Esto abre el camino al uso de los
procedimientos estándar de desensibilización de EMDR, es decir, de emparejar
directamente BLS con material traumático.
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Paulsen, S. (1995). Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares: Su uso cauteloso en el
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Psicología experimental,58, 193–198. hacer:10.1037/h0049234
247 14
La persistencia de la estructura de
personalidad disociativa y el
procedimiento de diálogo de sanación
interna (IHD)
¿Por qué la estructura disociativa de la personalidad persiste mucho más allá del
momento en que era adaptativa como un medio para hacer frente a un entorno
temprano difícil? Si los seres humanos fueran completamente lógicos, podríamos
esperar que las adaptaciones disociativas a una infancia difícil disminuyeran o se
descontinuaran cuando ese niño crezca y escape de ese mundo estresante. Pero,
para la mayoría de los clientes disociativos adultos, la separación entre las partes
ha continuado mucho más allá del tiempo de la infancia cuando se creó, cuando
se necesitaba y cuando era adaptativo. ¿Por qué es esto? En otras palabras, ¿qué
factores mantienen la separación disfuncional entre las partes disociadas de la
personalidad, incluso mucho después de que la persona haya crecido y haya
vivido en el mundo adulto más amplio, quizás durante décadas? Por definición,
para las personas que padecen trastornos disociativos,
conciencia entre las partes, y una vez que se ha logrado esa conciencia en la terapia,
existen barreras adicionales para la síntesis y fusión de las partes de la personalidad. En
la medida en que estas barreras puedan identificarse y abordarse terapéuticamente, la
integración de la personalidad, generalmente el objetivo más amplio de la terapia para
un individuo con un trastorno disociativo, se vuelve mucho más posible.
Dentro de la Teoría de la Disociación Estructural de la Personalidad (TSDP; van der
Hart, Nijenhuis y Steele, 2006 , pp. 204-209), se plantea la hipótesis de que la separación
disociativa entre identidades o partes se mantiene mediante una serie de fobias
internas: miedo y evitación que surgen siempre que existe la posibilidad o amenaza de
una conexión coconsciente entre estados mentales disociados específicos. Las partes
aparentemente normales (ANP) de la personalidad pueden tener miedo fóbico a248
intrusiones disruptivas de partes emocionales (EP): recuerdos traumáticos
desagradablemente vívidos, perturbaciones emocionales y acciones mentales
relacionadas con el trauma. Prácticamente cualquier tipo de acción mental puede haber
sido contaminada por la asociación con eventos traumáticos, y en la vida actual de la
persona, esas acciones ahora pueden evitarse fóbicamente. Estas acciones mentales
temidas pueden incluir comportamientos (como asertividad, expresión honesta de
sentimientos, percepción precisa de realidades pasadas y presentes) y también
emociones (como confianza, esperanza, ira, vergüenza, excitación sexual e incluso el
miedo mismo). Y el distanciamiento basado en la fobia puede ir en sentido contrario. Los
EP de la personalidad pueden temer el rechazo y el juicio de un ANP y, como resultado,
estos PE pueden estar enojados o "escondidos", inaccesibles para el ANP.
Estos tipos de fobias internas impiden el contacto y la integración entre las partes
de la personalidad, y si las partes se conocen entre sí, pero aún están separadas, es
probable que exista un patrón continuo de relaciones antagónicas entre ellas. Por
ejemplo, el cliente, como ANP, puede tener miedos intrusivos que se originan en el
trauma no resuelto de un PE, y luego tener una ira/vergüenza adicional con respecto
a estos miedos: "¡Odio cuando tengo miedo así!" O la ANP puede estar asustada y
enojada por la interrupción causada por la voz interior de un EP: “Siempre escucho
esta voz interior que me dice que no soy bueno. Empiezo a sentirme seguro, y luego
eso me deprime. ¡Odio esa voz! Desearía que simplemente se callara y se fuera”. Por
el contrario, los EP pueden estar enojados con una ANP por mantenerlos en el exilio,
sin permitirles nunca "salir del armario". y tal vez ni siquiera queriendo reconocer su
existencia. Estas fobias, que conducen al conflicto interno, son un factor principal en
el mantenimiento de la estructura disociativa de la personalidad, mucho más allá del
tiempo en que esa estructura era adaptativa.
La idealización poco realista e inapropiada, en varias formas, puede ser un factor
adicional que contribuye a mantener la desconexión disociativa entre las partes. Las
imágenes idealizadas (es decir, irrealmente positivas) a menudo son placenteras en
sí mismas y son valoradas por esa razón. Además, sin embargo, las imágenes
idealizadas a menudo tienen un propósito defensivo, el de prevenir la aparición de
recuerdos traumáticos perturbadores (como se describe enCapítulo 5 ). La rigidez de
la estructura de la personalidad puede resultar cuando cierta parte tiene la tarea de
excluir toda información amenazante basada en la realidad que podría socavar una
imagen mental sobrevalorada. Por ejemplo, una parte puede estar muy interesada
en mantener una imagen positiva poco realista del propio padre, bloqueando así el
acceso consciente a los recuerdos del maltrato por parte del padre. Esto crea un
callejón sin salida interno, con la consiguiente confusión y disforia por parte de la
ANP. En otras palabras, la desconexión disociativa en curso entre las partes puede
mantenerse debido a una defensa de idealización y, además, puede haber partes
disociadas que funcionen para evitar que una defensa de idealización sea
contaminada por ciertas realidades y/o recuerdos de experiencias traumáticas.
Otro elemento que a menudo mantiene la separación entre las partes disociadas
parece ser el fenómeno de la Indefensión Aprendida. En una variedad de estudios de
investigación (por ejemplo,Seligman y Maier, 1976 ), se demostró que las personas, o 249
Los animales que están atrapados en un lugar ineludible de castigo repetido son muy
propensos a desarrollar actitudes de impotencia y sumisión con respecto a sus opciones
después de un período de tiempo. En otras palabras, se plantea la hipótesis de que las
experiencias aversivas repetidas de impotencia disminuyen la atención y la conciencia de
las elecciones. Esta investigación es directamente aplicable a las situaciones de muchos
clientes con trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT), que crecieron con una
adversidad constante e ineludible. Para estos clientes, su condición puede tener
elementos no solo de excitación simpática, sino también de activación parasimpática
vagal dorsal (como se describió previamente en Capítulos 7 y12 ), junto con elementos
cognitivos y viscerales de autovergüenza. La indefensión aprendida perjudica no solo la
esperanza, sino también la energía mental necesaria para reconciliar los conflictos
internos y las incongruencias de las partes separadas y disociadas. Si los
comportamientos de apego intrínsecos de un bebé se vieron repetidamente frustrados
por la falta de respuesta o el comportamiento aterrador de los cuidadores, el bebé
puede haber desarrollado una respuesta de impotencia con respecto a satisfacer las
necesidades de apego. La propensión natural del niño a aprender a apegarse a otras
personas ya disfrutar de ellas puede haberse frustrado. En lugar de,
Es posible que se hayan desarrollado estados del yo separados como adaptaciones a las
necesidades y comportamientos que inducen estrés de los adultos, como se describe enCapítulo
7 . Si estos eventos ocurrieron antes de hablar, es posible que no sean accesibles
conscientemente para el cliente adulto disociado que vive en el mundo de hoy, pero pueden ser
un factor en la perpetuación de la estructura interna de partes no integradas de ese cliente.
De manera relacionada, la vergüenza defensiva sobre uno mismo puede ser un obstáculo
para la integración de la personalidad. Un cliente, con antecedentes de abuso sexual, dijo:
“No puedo permitirme pensar en lo que podría haber sucedido. ¡Me da tanta vergüenza!”.
Los sentimientos de vergüenza surgen con frecuencia durante la terapia cuando un cliente
adulto está accediendo a recuerdos de apego positivo al perpetrador (rosa, 1998 ). El
enfoque de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) de este
tipo de defensa contra la vergüenza se describió previamente enCapítulo 12 .
imagen de memoria visual del conflicto o desacuerdo interno, entonces, con la imagen de memoria en mente, el
terapeuta pregunta:unade las dos partes en conflicto para expresar lo más claramente posibleel punto de vista de
esa parteen cuanto a la memoria. Por ejemplo, una parte podría decir: “No sé si realmente sucedió. No creo que
realmente haya sucedido”. Independientemente de lo que hable el cliente, el terapeuta inicia una serie de BLS, con
palabras como "Observe eso" o "Quédese con eso". Luego, se cambia el enfoque y se le pregunta a la otra parte
interna/identidad/estado del ego: “¿Cuál es su respuesta a eso?” Esa parte podría decir: “No quiero pensar que
sucedió, pero tengo imágenes en mi mente de cada detalle. Creo que sucedió”. Luego, esta respuesta es seguida
por un conjunto adicional de BLS. Luego, se le pide al primer estado del ego que responda a la respuesta, y
nuevamente esto es seguido por un conjunto de BLS. Pueden surgir defensas, y estas pueden ser dirigidas y
resueltas. Las partes pueden haberse polarizado en el pasado, y una o ambas pueden ser rígidas en la adhesión a
un punto de vista particular. Cuando esto ocurre (y ocurre con frecuencia), a menudo hay un temor de abrumarse
o de perder el control que está provocando la rigidez. Esto se puede abordar de varias maneras; por ejemplo,
“¿Qué temes que pase si le das validez a lo que dice la otra parte?” Los recuerdos previamente disociados,
retenidos por una parte u otra, pueden volverse evidentes y estos pueden ser el foco del procesamiento. A medida
que continúa este procedimiento, el resultado típico es un cambio de perspectiva y una reducción gradual del
miedo y el antagonismo que ha impedido este diálogo interno en la sostenidos por una parte u otra, pueden
hacerse evidentes, y estos pueden ser el foco del procesamiento. A medida que continúa este procedimiento, el
resultado típico es un cambio de perspectiva y una reducción gradual del miedo y el antagonismo que ha impedido
este diálogo interno en la sostenidos por una parte u otra, pueden hacerse evidentes, y estos pueden ser el foco
del procesamiento. A medida que continúa este procedimiento, el resultado típico es un cambio de perspectiva y
una reducción gradual del miedo y el antagonismo que ha impedido este diálogo interno en la
pasado. Es probable que el cliente tenga menos miedo de continuar el diálogo y sea
más consciente de la información contextual que antes no estaba disponible para
estas partes en conflicto. Esto es similar a lo que ocurre en EMDR normal centrado
en el trauma cuando el cliente se beneficia al sentir menos perturbación mientras se
vuelve más consciente del contexto más amplio de un evento traumático.
que busque otro terapeuta. El caso ejemplo encapitulo 17 ilustra un enfoque más
gradual: formas específicas de usar los procedimientos de IHD para ayudar a un cliente a
alcanzar la plena realización de un estado de sí mismo idealizador disociado. Una vez
que el cliente se da cuenta de esto, el diálogo interno puede proceder para ayudar al
cliente a encontrar una solución al problema del “apego al perpetrador”.
Figura 14.1El cliente puede presentarse en la terapia como una persona que tiene fuertes
sentimientos negativos hacia los cuidadores, y el otro lado del polo ambivalente, el afecto
continuo por los cuidadores, puede estar completamente disociado.
ANP, parte aparentemente normal; EP, parte emocional.
Esta división puede tomar otra forma, como se ilustra enFigura 14.2 . El apego
positivo puede ser sostenido por un estado del yo conscientemente disponible,
quizás fusionado con el ANP, y los recuerdos del trauma y los sentimientos negativos
hacia el perpetrador pueden estar completamente disociados. En estos casos, no es
inusual que el cliente muestre no solo una actitud positiva hacia el perpetrador, sino
también una tendencia a asumir irracionalmente una responsabilidad excesiva,
incluso vergüenza, por las frustraciones que ocurrieron en la relación con el
perpetrador (Knipe, 2009 ). Nuevamente, la interpretación prematura de estas
dinámicas por parte del terapeuta puede ser contraproducente. Es posible que se
hayan establecido fuertes defensas de idealización desde muy temprano, como un
elemento necesario del vínculo del niño muy pequeño con sus padres. La
idealización de un cliente de este vínculo puede estar fuertemente arraigada porque
ha expulsado de la conciencia recuerdos de negligencia, abandono y traición.
Como el lector puede imaginar, puede haber complejidades, giros y vueltas en el
curso de este diálogo, tal como ocurre cuando dos adultos intentan una
conversación para resolver un desacuerdo complejo y cargado de emociones. Las
actitudes emergentes de intransigencia de una o ambas partes pueden basarse en
procesos defensivos inicialmente ocultos y/o perturbaciones postraumáticas no
resueltas. La ANP255puede tener recuerdos de intrusiones intensas y no deseadas de
material postraumático muy perturbador, y esto puede estar provocando un impulso
de evitación muy fuerte. Puede haber una convicción de por vida de vergüenza sobre
uno mismo ("Solo soy una mala persona" o, como dijo una persona, solo medio en
broma, "Decidí hace mucho tiempo que tengo que aceptar que soy culpable de
¡todo!”) junto con un intenso deseo de continuar con una fuerte idealización de un
perpetrador. Puede haber una fuerte renuencia a conocer realmente la profundidad
del duelo relacionado con el abandono infantil. El material traumático inconcluso
oculto y/o las defensas pueden estar bloqueando el diálogo. En el transcurso de la
terapia, cada uno de estos elementos puede ser abordado a medida que surjan, con
vigilancia, por supuesto, con respecto al mantenimiento de la orientación y la
seguridad presentes.
Figura 14.2El cliente puede presentarse en terapia con actitudes muy positivas hacia
los cuidadores, aunque haya antecedentes (disociados) de abuso o negligencia.
Inicialmente en la terapia, la otra encuesta de la ambivalencia —los sentimientos
fuertemente negativos hacia los cuidadores— también puede disociarse.
ANP, parte aparentemente normal; EP, parte emocional.
En varias de las transcripciones de las sesiones de este libro, se puede ver este tipo de
diálogo sanador, facilitado por conjuntos de BLS. Encapitulo 17 , se describe una sesión
de terapia que ilustra en detalle el uso de los procedimientos de IHD.
REFERENCIAS
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con estados del yo en trastornos disociativos y terapia del estado del yo.Diario de Trauma y Disociación, 4(4),
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van der Hart, O., Nijenhuis, E. y Steele, K. (2006).El yo embrujado: disociación estructural y el
tratamiento de la traumatización crónica. Nueva York, NY: WW Norton. 256
257 IV
Ejemplos de casos
258
259 15
Verónica
Este capítulo describe dos sesiones particulares en el curso de la terapia de una mujer
con un trastorno disociativo severo. En la primera de estas sesiones, utilizamos los
procedimientos de Instalación Constante de Orientación y Seguridad Presentes (CIPOS)
para ayudarla, no solo a identificar y resolver material de memoria abrumadoramente
difícil, sino también para facilitar el diálogo terapéutico entre partes separadas de la
personalidad. En una sesión posterior, también se usaron conjuntos de estimulación
bilateral (BLS) para ayudarla a dejar ir un sentimiento positivo intenso, una defensa
psicológica que estaba en manos de una parte emocional joven (EP), pero que era
problemática para su parte aparentemente normal ( ANP). En ambas sesiones, los
efectos curativos de las series de BLS (es decir, una disminución del miedo, un aumento
en la realización de cosas positivas basadas en la realidad)
información) fueron importantes para ayudarla a resolver lo que anteriormente
había sido un conflicto interno muy difícil.
Veronica tenía 58 años cuando ingresó a terapia conmigo por primera vez en
2004, para el tratamiento de la depresión y el pánico que se había originado en una
separación disociativa entre su parte adulta, de "apariencia normal", y las partes
infantiles que aún estaban experimentando abuso sexual por parte de ella. padre.
Inicialmente, el cuadro clínico incluía partes de niños de diferentes edades que
habían tenido que afrontar de diferentes maneras los abusos ocurridos entre la
infancia y los 4 años y medio. Hubo dos episodios separados en su terapia, el
primero de los cuales finalizó en 2007 y el segundo episodio entre 2009 y 2010. El
curso anterior de la terapia se describió en Forgash y Copeley's Sanar el Corazón del
Trauma y la Disociación con EMDR y Terapia del Estado del Ego,Capítulo 6 , ojos
cariñosos (Knipe, 2007 ). El último episodio de la terapia, que fue mucho más breve,
es el centro de este capítulo; también se describió durante mi presentación en la
conferencia de la Asociación Internacional de Reprocesamiento y Desensibilización
por Movimientos Oculares (EMDRIA) en 2010. Agradezco a esta generosa clienta por
su permiso para describir su curso de260tratamiento e incluir, en la siguiente sección,
un relato textual de grabaciones de video de las dos sesiones particulares. Ella
espera que los terapeutas que lean sobre su viaje, desde los sentimientos dolorosos
hasta la recuperación, usen sus experiencias para ayudar a sus propios clientes.
Figura 15.2 Sin la evitación, se siente muy vulnerable; sin embargo, está
dispuesta a continuar y puede seguir siendo consciente de la seguridad del
presente (según lo evaluado con el BHS).
ANP, parte aparentemente normal; BHS, escala de la parte posterior de la cabeza.
Figura 15.4A medida que continuamos con CIPOS, ella se vuelve más capaz de salir del
recuerdo del trauma, lo que en realidad le da más capacidad para volver de manera segura
a este recuerdo durante un período más largo de segundos. A medida que esto continúa, la
perturbación contenida en la memoria disminuye.
BLS, estimulación bilateral; CIPOS, Instalación Constante de Orientación y Seguridad Actual; EMDR,
desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.
La capacidad de Verónica para bromear sobre esto indica que todavía tiene buen acceso
al presente y la seguridad de nuestra relación. Sin embargo, está verbalizando un deseo
de evasión, por lo que cambiamos nuestro enfoque a esta respuesta.
Terapeuta: Bien, ya he hecho esta pregunta antes. Usando los
números del 0 al 10, ¿cuántono quierenpensar en la peor parte de la
peor parte? ¿Cuánto no quieres hablar de eso? ¿Cuánto preferirías
hablar de cualquier otra cosa?
Verónica: Por supuesto que preferiría hablar de cualquier otra cosa, pero quiero
mejorar y quiero sentirme mejor pronto. Así que probablemente sea 50-50.
Probablemente sea alrededor de 5. ¿Es eso lo que estás preguntando, 0 a 10? ¿O
es un 7? ¿Estás hablando de un 10? Bueno. Realmente quiero hacerlo. Me siento
fuerte hoy.
Terapeuta: Bien. Solo escucha los sonidos mientras piensas en eso. Solo
nota que te sientes fuerte hoy.[BLS con alternancia de tonos auditivos]
Verónica hizo una mueca triste y señaló el frente de su frente. Una vez
más, jugamos a “atrapar” con su peluche.
(Verónica: Sí. . . pero mis ojos pierden el foco.) ¿Eso es por mantener los ojos
cerrados? (Verónica: No. . . cuando regrese.)
Su pérdida de capacidad para enfocar sus ojos sugiere un alto grado de disociación y
una posible pérdida de orientación hacia la seguridad presente. Y así, una vez más
usamos el BHS para evaluar su grado de disociación.
266 Asíque vuelve aquí, y ahora. . . ¿En qué parte de la línea estás ahora?
Solo revisa y verás.(Veronica señala el lugar justo en frente de su cara.—
no lo suficientemente lejos.) De acuerdo, tomemos más tiempo ahora
para que puedas llegar hasta el final.(Verónica, en voz más baja: ¿Cómo
puedo salir?)¿Qué tal si atrapas este bolígrafo? (Verónica: No. No quiero.
Apenas puedo verlo.)
Su distorsión visual, que acaba de entrar en su mundo traumático, ahora está interfiriendo
con el uso de un juego de "atrapar" para ayudarla a reorientarse, por lo que usamos un
método diferente.
Terapeuta: Está bien. Entonces, ¿qué tal si me dices cuántos dedos estoy
levantando?(El terapeuta levanta los dedos.) Cinco . . . más cinco(Verónica:
igual a 10),más 2(Verónica: Doce),menos 5(Verónica [risas]: ¿7? Eso es
difícil.)
Verónica (después de una pausa): ¡Me voy!
Terapeuta: Ahora que estás fuera, ¿no es bueno saber que puedes
hacer eso? Y eso te puede dar confianza para poder volver a ese
recuerdo.(Verónica: Sí.)Piensa en eso. Simplemente disfruta de esa
sensación de “puedo volver”.[tonos BLS]
267 Su descripción de cómo sabe que está "fuera" es un recurso positivo, que
luego instalamos.
Terapeuta: Voy a encender los sonidos de nuevo ahora mismo y notarás que
estás fuera ahora mismo, mientras escuchas los sonidos. Y observe lo
bueno de estar afuera ahora mismo, junto con los sonidos. Lo estás
haciendo genial.[tonos BLS](Verónica: Sí. Esta vez fue más fácil.)¿Es
agradable darse cuenta de eso? (Verónica: Sí.)[tonos BLS] Solo escucha los
sonidos mientras te das cuenta de que esta vez fue más fácil. es algo bueno
—que eres capaz de volver así. Es una buena cosa.
Debido a que Verónica parece ser más capaz ahora que al principio de acceder a la seguridad
presente, hago una pregunta para determinar si la atención dual ahora es una posibilidad
para ella.
(Verónica: Da mucho miedo.) Sí, entonces vuelve aquí. Sólo ven hasta aquí.
¿Puedes oír ese cuervo ahí fuera (fuera de una ventana)? (Veronica: Sí. Es
un "Cuervo de Grackler".—Hace un sonido para imitar al cuervo—A veces
me responderán.) Ahora, cuando estés listo, vuelve a entrar. ¿Y qué
obtienes? Puedes decir cualquier cosa sobre la peor parte.(Verónica: Es
repugnante.) Quédate con eso.[tonos BLS]¿Qué obtienes ahora? (Verónica:
Una especie de sensación de náuseas. . . . Y siento tanta pena por mí,
pobrepequeño yo.) Es bueno tener compasión por uno mismo. Esto es
triste, lo que pasó. (Verónica: Sí. Es muy triste.) [tonos BLS] (Me quedé en
mitad y-
la mitad de ese tiempo). Quédate con eso. Esa es una buena habilidad para tener.
[tonos BLS](Verónica: Es más difícil volver a entrar de lo que era. No se siente
tan intenso. Así que creo que no lo estoy haciendo bien. Me pregunto si no lo
estoy haciendo bien. ¿Qué opinas?)Creo que lo estás haciendo bien. Creo que el
hecho de que no se sienta tan intenso ahora significa que esto se está resolviendo.
(Verónica: Es más fácil quedarse mitad y mitad.)Bien. Infórmate lo más que
puedas.
Terapeuta: Entra tan lejos como puedas. Pero si no puedes ir muy lejos, está
bien. ¿Qué pasa cuando intentas volver a entrar? Cuando tratas de pensar
en, como dijiste, esa sensación en tu boca y su textura.(Verónica: Nunca
me gustaría pensar en eso. Es normal que no quieras pensar en esas
cosas).Así es. Sé que es difícil para ti pensar en eso. Pero, como hemos
dicho antes, si puedes pensar en ello, a propósito, ahora mismo, eso puede
ayudar.(Verónica: Está bien.) Vea si puede pensar en ello ahora mismo, a
propósito, y ¿qué nota al respecto?(Verónica: Puedo soltar algo de eso. Es
como si hubiera empujado parte de él hacia el otro lado y parte todavía
está pendiente).Bien, entonces vamos a llegar a lo que queda. cuando
vuelves a
pensando en la peor parte de la peor parte de la textura, ¿qué obtienes
ahora?
Verónica (con su voz adulta): Sí, soy positiva. Tienes que confiar en mi.
Verónica (voz adulta): Sí. [tonos BLS]Voy a hacer mi mejor esfuerzo, pero
no soy perfecto. Y tal vez algún día me olvide y piense que tú (la niña,
Mimi) eres estúpida, pero en realidad no eres tú la estúpida. Es él, o el
yo adulto haciendo algo estúpido. Porque una niña de 4 o 5 o 3 años no
puede hacer una estupidez.
Veronica (con voz de adulto): Creo que casi se ha ido. Creo que se ha ido.
Creo que se ha ido.(Terapeuta: Quédese con eso. Sólo examina eso. Sé
consciente de eso.)[tonos BLS]Creo que hoy estoy más integrado con Mimi. [
tonos BLS]
Verónica (voz adulta): No es tanto que lleve a Mimi en mi corazón. Ella está
tomando al yo adulto en su corazón. Cuando Mimi está aquí, me siento
más como el verdadero yo. Estamos juntos. Eso se siente real. Eso se siente
bien.
dejar de beber bebidas dulces. Sin embargo, su parte separada de Mimi tenía un
aspecto muy diferente.271opinión. La parte de Mimi no solo seguía teniendo un gran
impulso, sino que tampoco parecía tener interés en siquiera abordar el problema.
Por lo tanto, debido a que esta situación parecía ser mucho más un conflicto entre
partes previamente disociadas (ahora estados coconscientes pero separados del
ego) en lugar de un problema de impulsos no deseados, pasamos a conceptualizar
su problema como uno de su parte infantil que tiene una inversión excesiva en una
acción idealizada: una defensa de idealización con respecto a la ingestión de
refrescos de cola.
En su curso anterior de terapia, aproximadamente 2 años antes, en un momento
mencionó entre paréntesis que su padre a menudo le había dado un refresco
después del abuso. Ni ella ni yo dimos mucha importancia a esto en ese momento,
pero esto sugirió una conexión, la posibilidad de que ella hubiera aprendido
temprano a usar bebidas dulces como defensa, como una forma de reducir de
alguna manera la perturbación por el abuso, y esta defensa, aprendió temprano,
posiblemente todavía tenía una influencia poderosa y disfuncional en su vida.
La siguiente transcripción es palabra por palabra de una grabación de video realizada
durante esta sesión, y es un ejemplo de enfocarse en una parte de la personalidad que
contiene disfuncionalidad.positivoafecto, usando el método del nivel de afecto positivo
(LOPA), descrito enCapítulo 5 .Figura 15.6 ilustra la estructura de las partes al comienzo
de esta sesión. La defensa de la idealización está principalmente en manos de la EP
infantil, Mimi.
Figura 15.6Estructura de las partes de Verónica al comienzo de la segunda sesión
transcrita dentro de este capítulo. Las bebidas dulces se idealizaron porque
señalaban varias piezas de información "positivas" en el momento del trauma (p. ej.,
que el abuso había terminado ese día).
Terapeuta: Bueno, ¿me estás preguntando si eso prueba que realmente le gustabas?
Verónica (voz infantil): ¡¿Por qué?! Me dio algo que me gustó. ¿Por
qué crees que me lo dio? (pausa) ¿Para hacerme ser bueno? ¿Para
que no lo dijera? Él ya sabía que no se lo contaría. Me dijo que si le
contaba, ya no le caería bien a mi mamá. Pero luego me demostró
cuánto le gustaba dándome una Pepsi.
Verónica (voz infantil): ¿Estoy haciendo que la gran Verónica beba Pepsi?
Terapeuta: Me estás preguntando. ¿Qué piensas?
Terapeuta: Piensa de nuevo ahora mismo, en cuando te entregó la Pepsi. ¿Es ese un
buen sentimiento, en este momento, cuando piensas en eso?
Verónica (voz infantil): Significa que soy una buena niña. Si no fuera una
buena chica, no me lo daría.(Terapeuta: Quédese con eso.)[BLS]Aunque un
poco antes de eso, no estaba siendo una buena chica. Estaba peleando y
llorando. Pero cuando me da esto, puedo dejar de llorar, porque se acabó y
soy una buena chica. También significa que mamá llegará pronto a casa.(
Terapeuta: Quédese con eso.)[BLS]Él era muy inteligente. Pero estaba muy
mal.(Terapeuta: Quédese con eso.)[BLS]
Verónica (voz de niña): ¡Tal vez no tanto, pero aún así lo quiero!
¡Me gusta cómo sabe! ¡Y me gusta cómo me hace sentir!
Verónica (voz adulta): ¡Pobrecita Mimi! Puedo entender por qué quiere
Pepsi. Necesito volver a enseñarle. Necesito decir, “Sé que quieres Pepsi,
especialmente cuando te sientes molesto, pero no es el mismo tipo de
malestar. Podemos solucionarlo”.
Verónica (voz de niña): Me siento mejor ahora, sabiendo que ella entiende. No es
como cuando ella está peleando conmigo todo el tiempo. Siempre tengo una razón
para lo que hago.
Terapeuta: Entonces, ahora mismo, Mimi, ¿cuánto quieres una Pepsi? 0 a 10?
Terapeuta: Bien, solo piensa en lo fría que estaba la Pepsi, en un día caluroso,
y lo bien que te sentiste cuando bebiste un poco. Y cuando piensas en eso
ahora, cuando piensas en todo eso, todavía eres capaz de pensar en eso,
puede que no tengas la misma reacción ahora mismo, pero ¿qué obtienes
ahora cuando piensas en eso?
Verónica (voz adulta): ¡Es menos de 0! ¡No solo cuando estoy pensando en
eso, sino en cualquier momento! ¡Era parte del truco, y no quiero tener
nada que ver con eso!
REFERENCIAS
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278 279 dieciséis
Doug
280 Doug también había tenido momentos muy difíciles al crecer. Describió a
su padre diciendo: “Nunca supe lo que haría. A veces era el hombre más malo del
mundo, cuando estaba borracho” y “Otras veces se disculpaba y lloraba”. Doug
fue golpeado severamente por su padre durante toda su infancia y, además,
recordaba otros momentos traumáticos, por ejemplo, una noche muy fría en
Wisconsin a los 6 años, cuando esperó solo en un automóvil mientras su padre
estaba en un bar por varias horas. Varios recuerdos representativos fueron
abordados con desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
(EMDR) con buenos resultados, ya que Doug pudo ver estos eventos mucho más
desde una perspectiva adulta y dejar de lado los sentimientos de miedo e
indignidad que anteriormente se habían relacionado con estos. recuerdos
particulares.
Estos resultados positivos con los recuerdos de la infancia lo ayudaron a echar
un segundo vistazo a lo que se podía hacer con los recuerdos de Vietnam.
Continuó teniendo un fuerte deseo de evitación con respecto a pensar en sus
experiencias de guerra (aunque también informó, paradójicamente, que Vietnam
estuvo con él "todo el tiempo"), pero ahora también podía ver este impulso de
evitación desde un lugar de cierta distancia emocional y perspectiva. Decidió que
sería capaz de utilizar los procedimientos EMDR para apuntar al que
recuerdo en el que se permitía pensar, el recuerdo al que acudía
cuando tenía dolor de cabeza.
Al comienzo de esta sesión, cuando le pregunté si podía hablar sobre el
recuerdo, dijo con mucha intensidad:
Sin embargo, a pesar del hecho de que su terapia estaba ocurriendo en un patrón
de inicio-parada-inicio, con el tiempo pareció estar beneficiándose de ella. A medida
que avanzamos a través de los recuerdos perturbadores, uno por uno, informó que
su ansiedad general había disminuido significativamente. Todavía se experimentaba
a sí mismo (como ANP) como algo separado del “chico de 19 años”, pero ahora se
refería a este estado del yo separado como “mi amigo”. En enero de 1997, su terapia
terminó prematuramente cuando tuvo que tomar un nuevo trabajo en una parte
diferente de los Estados Unidos y no continuó con otro proveedor (aunque le sugerí
algunos otros terapeutas en su nueva ubicación). En 1999 me envió una postal
diciendo que estaba “bien”.
No volví a saber de él hasta la primavera de 2012, cuando me llamó inesperadamente.
Había estado sufriendo de síntomas parkinsonianos severos debido a la exposición al
Agente Naranja en Vietnam. El médico de Asuntos de Veteranos (VA) le había pedido los
nombres de todos los proveedores de atención médica anteriores. Fue en ese momento
que decidió contactarme directamente.
Por teléfono, le pregunté cómo estaba y me dijo: “Esas sesiones realmente me
ayudaron”. Continuó diciendo: "¡Estoy muy bien! Excepto cuando trato de dormir
por la noche, o cuando simplemente me estoy relajando o tratando de leer un
libro". Fue en esos momentos cuando el otro, todavía muy separado y
parte diferenciada de sí mismo, el "joven de 19 años", vendría a su
conciencia, siempre en la jungla de Vietnam, siempre apuntando en la
dirección de un camino. Él dijo: “Él quiere que mire algo, pero no lo
necesito. no lo quiero Lo dejé (al “chico de 19 años”) en Vietnam”.
282 Había ido a ver brevemente a un consejero en VA, que no lo trató por un
trastorno disociativo, sino que le aconsejó que intentara, cuando tuviera
problemas para conciliar el sueño por la noche, tener "pensamientos felices". Dijo
que había intentado esto, pero que no ayudó mucho. Mientras continuábamos
hablando por teléfono, dijo: “Tal vez sería una buena idea que nos juntáramos de
nuevo. ¿Estaría bien?” Su esposa había planeado un viaje de negocios a Colorado,
donde vivo, y él se las arregló para ir con ella. Tuvimos una sesión de terapia
extendida durante varias horas un sábado. Acordó de antemano que si después
de esta sesión aún necesitaba sesiones adicionales, regresaría nuevamente o
contactaría a un terapeuta en su ubicación actual.
Quince años antes, en el momento de nuestra sesión anterior, no había
desarrollado el procedimiento de Instalación Constante de Orientación y
Seguridad Presente (CIPOS). Si hubiéramos utilizado CIPOS durante esta
terapia anterior, creo que el proceso de la terapia habría llegado a su fin en
ese momento. En nuestra sesión extendida de 2012, a la luz de su estructura
de personalidad disociativa continua, parecía que CIPOS sería una opción
posible. Llegó a esta sesión diciendo: “Estoy listo para trabajar”, y pareció
restablecer rápidamente su relación previamente cómoda conmigo como su
terapeuta. Después de ponernos al día durante unos 40 minutos, procedimos
a centrarnos en el problema que más le preocupaba: las continuas intrusiones
de su EP de 19 años. A continuación se presenta la transcripción literal,
tomada como un extracto de una grabación de video de esta sesión de tres
horas y media.ES]aparece, he dicho: "Quédese con eso, piense en eso, observe
eso", o algo similar, seguido de una serie de 20 a 30 barridos de movimiento
ocular. Lo que sea***aparece, que indica el período de segundos en los que
Doug está entrando en el material de la memoria traumática, con No
estimulación bilateral.
Le pregunté qué le venía a la mente cuando pensaba en el trabajo que habíamos
hecho anteriormente en terapia.
Doug: Eso me hizo sentir muy culpable y hasta el día de hoy, mientras estamos
aquí sentados, eso realmente me ayudó.(Terapeuta: Estoy muy contento.
¿Recuerdas haber hablado del joven de 19 años?)Sip. Definitivamente lo hago.
(Terapeuta: recuerdo que dijiste antes—él era alguien que estaba
perfectamente adaptado a lo que tenías que hacer en Vietnam, así que
cuando volviste aquí, lo dejaste allí).Si. Hice. Pero ahora, cuando estoy
tratando de ir a dormir—aquí vamos, desde mi subconsciente!(
Terapeuta: Entonces, cuando no estás trabajando en ello, ¿tu mente tiende
a volver en esa dirección?)doug: si(Terapeuta: Si puedes decirme ahora
mismo hacia dónde sigue queriendo ir tu mente, podemos identificarlo y
trabajar con él para que no te jale más. ¿Tiene eso algún sentido?)
Esta distinción era importante: las carreteras y los senderos estaban más expuestos que los
caminos y eran más peligrosos.
Terapeuta: Bien, y creo que hay una manera. ¿Hay una imagen, una imagen de
memoria, en tu mente, que represente la peor parte?(doug: si Entendido.)(
Terapeuta: Me gustaría pedirle permiso, y le estoy pidiendo permiso a él, para
trabajar en eso hoy.(doug: si Él está con eso. Él está allí ahora mismo.)Así que
parece que él está totalmente de acuerdo.(doug: lo es Él está justo ahí.)
Terapeuta: Así que aquí hay algunas preguntas más. Antes de comenzar, para que
pueda tener una idea de lo que está experimentando en este momento, ¿puede
pensar en una línea que vaya desde aquí (el terapeuta mueve los dedos unas 24
pulgadas frente a la cara de Doug) donde están mis dedos? , todo el camino hasta
la parte posterior de la cabeza? Deja este lugar en284la línea (mover los dedos)
significa que está completamente presente aquí en mi oficina. Es 2012, y estás
aquí, y no hay nada más en tu mente excepto estar aquí.—estamos hablando, y
hace un lindo día soleado afuera de esa ventana— y no tienes otros pensamientos
en absoluto. Eso es lo que significa este lugar en la línea—que estás
completamente presente aquí conmigo.(Doug: Lo tengo.)El otro lugar en la línea,
en la parte de atrás de tu cabeza, significa que aunque tus ojos están abiertos,
estás en este momento, este recuerdo de la peor parte..(Doug asiente con la
cabeza.)Así que este lugar en la línea significa que estás completamente presente;
esto significa que estás en la peor parte. Doug, toma tu dedo ahora mismo y
señala dónde estás en esta línea en este momento.(Doug señala un lugar a unas
8 pulgadas frente a su cara y dice: “Justo aquí”).Entonces, para que podamos
trabajar con esto, me gustaría hacer algunas cosas para ayudarlos a sentirse más
presentes.
en la habitación ahora mismo.(doug: bueno)¿Puedes oír un avión? (Doug: Sí.)Solo
escúchalo. Mientras lo escuchas, solo date cuenta de que estás escuchando algo
que es real, aquí, ahora mismo, y sigue mis dedos.[ES]Ahora, ¿puedes agarrar
esta almohada?(La almohada se lanza de un lado a otro cinco veces.) (Doug
sonríe.)Bien. Ahora déjame preguntar de nuevo. ¿Dónde estás en la línea ahora
mismo, justo en este momento?
Terapeuta: Así que aquí hay una pregunta. ¿Estás presente aquí en esta
habitación? (Doug: Sí.)¿Y quiere que vayas a este otro lugar, para hacer un viaje en
el tiempo?(doug: si No está ansioso. Estoy recibiendo este mensaje, “¡Vamos!
¡Vamos!")Entonces, quiero hablar con él por un momento. (Hablando con el joven
de 19 años.) Nos pondremos en contacto con usted en un minuto. Pero para hacer
lo que te gustaría que sucediera aquí, primero tenemos que tener una conciencia
clara de estar aquí en el presente, en esta habitación. Así que eso es lo que le estoy
pidiendo que permita.—dejarUdsser plenamente consciente de estar aquí, y luego,
ir allí a donde él está. ¿Qué responde él a eso?(Doug—Hablando del joven de 19
años: más o menos, haz lo que tengas que hacer, pero no me dejes).Si. Te
prometo, y puedes prometer también, que no lo dejaremos hoy.
285Doug: No vamos a dejar a nadie atrás.(Terapeuta: Está bien. Ahora, para que
podamos hacer lo que se necesita aquí, en primer lugar, es que usted tenga muy claro
en su mente dónde se encuentra realmente en este momento. Entonces, en
toda honestidad, ¿dónde estás en la línea?)Estoy aquí. No he llegado
hasta tus dedos, pero estoy llamando a la puerta. Estoy casi todo el
camino fuera.
Doug: Creo que podemos hacerlo.(Terapeuta: Está bien. ¿Sería mejor 6?)Creo
que mejor hacemos el 6.(Terapeuta: Está bien. Qué tal si—hacemos 5?) Bueno.
Sip.
Terapeuta: Bien. Entonces, ahora, ¿qué tal 5 segundos más?(Doug asiente con la
cabeza.)Nuevamente, comenzaré cuando cierres los ojos. (Cinco segundos ***)
Está bien, y abre los ojos de nuevo.(Doug se ríe y asiente con la cabeza.)te estás
riendo Di lo que está pasando.
Terapeuta: ¿Quiere decir que entró un poco más que antes? (Doug asiente con la
cabeza.)Eso es comprensible, e incluso es parte de este proceso. Pero, ¿has vuelto
aquí ahora?(doug: si)¿Puedes ver cómo esto puede estar ayudando?(doug: si)Y tal
vez él también pueda verlo. ¿Él también puede verlo?(Doug: Aún no ha dicho
nada.) ¿Qué estás viendo, hasta ahora? ¿Esto está ayudando?(Doug asiente con la
cabeza.)Si está ayudando, ¿cómo está ayudando?
Doug: Bueno, hay un comunicado. Te lo dije antes, a veces
cuando estoy leyendo y me distraigo, siempre termino con él. Y
él siempre estaba señalando.(Terapeuta: Así que estarías soñando
despierto, y luego, de repente. . . .)
¡Correcto! Terminaría volviendo con él, un buen 90% del tiempo. Pero él
siempre estaba señalando. Siempre apuntando. . . en algún lugar, en algún
lugar. (Pausa.) Ahora, dónde estamos en esto, hoy, ahora mismo— ¡él está
conmigo! Ya no está señalando. ¡Él está conmigo! (Terapeuta: ¿Te parece
bien? Porque ha habido ocasiones en las que has tratado de alejarlo.) Pero no
esta vez. Esta bien. Estamos caminando juntos ahora, en este lugar.
Estamos juntos. ¡Nos vamos a enfrentar!
doug: si Si.(Terapeuta: Supongo que esto no es fácil.)Así es. No es fácil. Pero esto
va en una buena dirección.(Terapeuta: Así que vamos a comprobar de nuevo.
Creo que sé la respuesta, pero ¿dónde estás en la línea?)Estoy lejos de estar
completamente fuera de tus dedos, pero estoy mayormente fuera. Creo que
si vamos más allá de esos 5 segundos, estaré completamente atrás (señala la
parte posterior de la cabeza).
Terapeuta: No hay razón para ir más allá de los 5 segundos. Probablemente sea mejor
que lo mantengamos en 5.(Doug: Puedo ver eso ahora.)Entonces, cuando esté listo,
vuelva a entrar por 5 segundos más. (Cinco segundos ***) Me parece
—dime si es verdad—que cada vez te resulte más fácil volver.
¿Es eso cierto?(doug: si Es más fácil.)¿Eso es algo bueno?
(Doug: Sí, porque sabe que vamos a regresar. Porque el rastro no
es—el camino, me corrigió—no está completo.)Quédate con eso.[ES]
¿Está listo para mostrarte algo? ¿Para llevarte a donde él ha estado
señalando?
Terapeuta: Está bien. Bien. Con eso en mente, ¿serías capaz de volver a
entrar por otros 5 segundos?(doug: si)Cinco segundos *** Parecía que
era un poco más difícil abrir los ojos esa vez. ¿Es eso cierto?(Doug: Sí, lo
fue.)¿Es como si te hubieran empujado a quedarte allí un poco más?(
Doug: No. Fue solo. . . fue el susto.)Veo. Bueno.
Doug: Estuvo bien esa vez. Sabía bien adónde iba. Y luego fue más
fácil volver a la habitación aquí. ¡Pero ahora estoy tratando de
encontrar a mi amigo! ¡Porque cuando volví esta última vez, él no
estaba allí!(Terapeuta: ¡No lo estaba! ¿Dónde está ahora?)¡No sé! Él no
está allí (se ríe mientras sacude la cabeza).
Terapeuta: Cuando esté listo, regrese de nuevo. Cinco segundos *** Ahora, abre
los ojos de nuevo.
Doug: Estamos en el lugar al que él quería que fuera. Tal vez tenga sentido
que ahora esté dentro de mí (señala su propio pecho). (Terapeuta: Tal vez esté
ocupando exactamente el mismo espacio que tú, en este momento).Si. Y ahora,
con lo que tengo que lidiar, estoy solo. (Terapeuta: Quédese con eso. Solo fíjese
en eso.)[EM] Creo que puedo hacer eso.(Terapeuta: Quédese con eso. Solo fíjate
en eso.)[ES]
Este es un informe que los clientes dan a veces durante una sesión CIPOS exitosa.
A veces ocurre un informe similar durante el procesamiento estándar de EMDR.
Un cliente puede alarmarse inicialmente por su propia incapacidad para
acceder a material de memoria previamente aterrador. El cliente puede pensar,
erróneamente, que él o ella está haciendo algo mal, cuando en realidad, la
dificultad para volver a acceder al aspecto de "revivir" de la memoria es una clara
consecuencia del procesamiento exitoso, y es en realidad el objetivo de la terapia.
(Terapeuta: ¿Eso hizo que todo volviera de nuevo?)¡No! ¡No! Fue como
— ¡¿Qué estoy haciendo aquí?!
Por lo general, después de una sesión intensa como esta, querría hacer una sesión de
seguimiento con bastante rapidez, pero tenía que regresar a casa al día siguiente. Hice el
seguimiento por teléfono 1 semana después y luego nuevamente después de 4 meses, y
nuevamente después de 13 meses, solo para estar más seguro de que el resultado de esta
sesión de terapia fue tan positivo como parecía.
Dijo que no sentía la necesidad de volver a tener sesiones
adicionales conmigo o que lo remitieran a un terapeuta local. Dijo que
el recuerdo que había sido el centro de la sesión era "diferente ahora,
y solo una imagen, no algo que me moleste". Le pregunté si había
tenido alguna experiencia adicional con “el joven de 19 años”. Él dijo:
“Todavía puedo recordarlo, pero ahora es realmente diferente, difícil
de describir. No hay problema. Todavía tengo algunos recuerdos
cuando escucho algo en la sala de espera del VA, pero ahora me
permito pensar en ello y lo supero”. Mi impresión fue que se produjo
una integración de partes durante y después de este trabajo de
terapia. Un elemento clave en esto pudo haber sido lo que ocurrió
hacia el final de la sesión, luego de la liberación de su perturbación de
la memoria, cuando,
REFERENCIA
van der Hart, O., Nijenhuis, E. y Steele, K. (2006).El yo embrujado: disociación estructural y el
tratamiento de la traumatización crónica. Nueva York, NY: WW Norton.
291 17
ronda
El caso descrito aquí ilustra cómo una persona con trastorno de estrés
postraumático complejo (TEPT complejo) puede tener problemas no solo de
experiencias traumáticas no resueltas, sino también de un apego muy fuerte a un
cuidador perpetrador, como ha sido descrito por ColinRoss (1998) ,Ross y
Halpern, 2009 ). Este tipo de apego a menudo se esconde detrás de la
presentación inicial del cliente y puede contribuir de manera importante al
desarrollo de la estructura disociativa de la personalidad.
En el momento de nuestra primera sesión, la estructura de la personalidad de "Rhonda"
era muy disociativa, con una parte aparentemente normal (ANP) fuertemente establecida y
tres grupos de identidades en primera persona claramente diferenciadas centradas
alrededor de los 2 años, de los 3 a los 12 años y de los 14 años. Antes de cumplir los 30 años,
Rhonda solo era consciente de sí misma como su ANP, pero luego, después de la muerte
de su abuela, comenzó a tener escenas retrospectivas de abuso sexual infantil
previamente disociado, y estas imágenes de memoria la angustiaban mucho. En ese
momento, ingresó a la terapia con un terapeuta muy bueno, pero uno que no usaba la
desensibilización y el reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y no estaba
capacitado para tratar condiciones disociativas. En esta terapia, se descubrieron muchos
eventos traumáticos de la infancia, pero estos permanecieron en gran parte sin resolver
y continuaron causando a esta cliente una intensa perturbación continua, no solo
ansiedad crónica, sino también una profunda vergüenza, desesperación de que ella era
defectuosa, moralmente vergonzosa e irreparablemente rota. También experimentaba
alucinaciones auditivas (la voz repetida de un niño pequeño que pedía ayuda) y, en
momentos de gran estrés, Comportamientos de autolesión (corte no letal). Continuó en
esa terapia durante 9 años antes de que ese terapeuta me la remitiera para ver si un
enfoque de terapia EMDR podría ser útil. Su terapeuta anterior se sentó en nuestras
sesiones iniciales y continuó viendo al cliente de manera intermitente, en un papel de
apoyo, durante el tiempo que el cliente estuvo en terapia conmigo.
292Rhonda describió el hogar de su familia como uno de “una atmósfera constante de ira” por parte de su madre. Su
padre fue descrito como muy pasivo y poco involucrado. Los recuerdos de abuso sexual previamente disociados eran
vívidos y muy perturbadores; los más perturbadores eran los recuerdos de abuso sexual por parte de su madre,
comenzando en la infancia. Rhonda tenía recuerdos claros y explícitos de su confusión y miedo cuando su madre la
estimulaba sexualmente mientras la amamantaba o mientras le cambiaba el pañal, durante los primeros dos años y
medio de vida. A partir de los 3 años aproximadamente, fue llevada por su madre a la casa de los abuelos maternos como
“regalo” por abuso sexual. (Podemos adivinar, sin evidencia específica, que su madre, cuando era niña, también fue
abusada sexualmente por estos abuelos). Cuando, a medida que Rhonda crecía, intentaba escapar del abuso, la
golpeaban y, a menudo, la drogaban. Además del continuo abuso físico y sexual, hubo repetidas manipulaciones de
control mental tanto por parte de su madre como de sus abuelos, manipulación diseñada para inculcar en esta niña una
identidad arraigada de vergüenza, con el objetivo de hacer que la niña fuera más obediente. Por ejemplo, su madre,
después de un aborto espontáneo, le llevó el feto muerto a esta clienta, a los 4 años, y le dijo: “¡Mira lo que hiciste!
¡Deberíamos llamar a la policía, pero no lo haremos, si haces lo que decimos! Los niños creen lo que se les dice, y la adulta
Rhonda recordó haber pensado: “¡Lo siento! ¡No fue mi intención hacerlo!” Eso su madre, después de un aborto
espontáneo, le llevó el feto muerto a esta clienta, a los 4 años, y le dijo: “¡Mira lo que hiciste! ¡Deberíamos llamar a la
policía, pero no lo haremos, si haces lo que decimos! Los niños creen lo que se les dice, y la adulta Rhonda recordó haber
pensado: “¡Lo siento! ¡No fue mi intención hacerlo!” Eso su madre, después de un aborto espontáneo, le llevó el feto
muerto a esta clienta, a los 4 años, y le dijo: “¡Mira lo que hiciste! ¡Deberíamos llamar a la policía, pero no lo haremos, si
haces lo que decimos! Los niños creen lo que se les dice, y la adulta Rhonda recordó haber pensado: “¡Lo siento! ¡No fue
El abuso sexual a manos de estos perpetradores continuó hasta los últimos años de la
adolescencia de esta cliente, momento en el cual abandonó la casa, se volvió
autosuficiente y continuó su educación, en última instancia, hasta el punto de obtener
un título profesional de posgrado a los 20 años. Durante los siguientes 25 años, ella vivió
como su ANP y solo fue consciente de sí misma como ella.
Cuando la conocí, me dijo: “La gente que cree que me conoce, en realidad no me
conoce. Hay niños dentro de mí, llorando, y desearía que no estuvieran allí. Odio la
forma en que soy. ¡Creo que nunca podré ser diferente! Pero no puedo rendirme”.
Cuando comenzamos nuestras sesiones, su ANP evitaba fóbicamente las partes
emocionales internas (EP), los recuerdos traumáticos asociados y las alucinaciones
auditivas (la voz de un niño que gritaba: "¡No, mami, no!"). La ANP simplemente
quería ser una persona libre de estas intrusiones postraumáticas y alguien
considerado positivamente por los demás. En su vida fuera de las sesiones,
frecuentemente hacía cosas que implicaban un alto riesgo. En sus vacaciones, escaló
montañas en el Tíbet y descendió en balsa por ríos embravecidos en África. Ella dijo:
“¡Hago estas cosas para demostrar que estoy bien y también para armarme de valor
para lo que estoy haciendo aquí!”.
Los primeros 3 años de su terapia conmigo los dedicó principalmente al
tratamiento de estos recuerdos perturbadores específicos, a veces usando EMDR
estándar.293y muy a menudo complementando los procedimientos estándar con
las “Herramientas” descritas en los capítulos anteriores de este libro. Dentro de
su conciencia, había una identidad separada y distinta de un niño de 2 años que
había aprendido muy temprano a cumplir sin oponerse al abuso sexual de su
madre. Usamos los procedimientos de Loving Eyes para acceder y apuntar a un
momento representativo de abuso, sostenido por la parte de 2 años. La parte
adulta pudo observar los pensamientos de la pequeña de 2 años: “Siempre supe
que había una ganga. Tenía que darle algo para recuperar algo. Estaba enojada y
disgustada todo el tiempo. Quería hacerla feliz. Sabía que si la dejaba hacer esas
cosas, me sentiría feo y sucio, pero la haría
feliz." El resultado de esta intervención fue que la parte más joven, el EP, ya no
sintió terror ni vergüenza.
Este capítulo describe el próximo paso en su terapia. La siguiente transcripción de
la sesión ilustra el uso del procedimiento del Diálogo de Sanación Interna para
facilitar la resolución del “apego al perpetrador” ambivalente y muy dañino de esta
cliente —apego a la madre— que continuó a pesar de su exitoso trabajo anterior.
Como se indica encapitulo 14 , para clientes con condiciones disociativas severas, la
resolución de las vívidas "revivencias" postraumáticas asociadas con la experiencia
traumática no siempre es suficiente para lograr la integración de la personalidad.
Esto fue cierto para Rhonda. Después de mucho trabajo duro con recuerdos
inquietantes específicos, aún no podía deshacerse de un fuerte sentimiento de
maldad. Ella dijo: “Puedo perdonar a la niña de 2 años por tener sentimientos
sexuales con mi madre. Ella no tenía elección. Pero continuó en mi adolescencia. No
puedo perdonarme por eso. No quiero que esa niña de 14 años sea parte de mí. Ella
hizo cosas malas. La odio, y odio a mi madre por lo que hizo”. Su intenso sentimiento
de vergüenza sobre sí misma seguía siendo un obstáculo importante para que
pudiera lograr su objetivo más amplio de la terapia de integración de la
personalidad: ser "una persona".
Aproximadamente 5 semanas después de la sesión con la parte de 2 años,
cambiamos el enfoque del trabajo de la terapia hacia el profundo sentimiento
de vergüenza que aún tenía el adulto. Esta sesión ilustra una forma de
trabajar terapéuticamente con el tema del apego ambivalente a un cuidador
perpetrador. Al tratar este tema de extrema ambivalencia, con respecto a su
madre, se utiliza un entrecruzamiento particular. Se sugiere al cliente que cree
representaciones visuales separadas de cada lado de su conflicto interno,
para aclarar su ambivalencia entre estas partes y luego facilitar un diálogo de
sanación interna. La transcripción editada, pero textual de esta sesión,
tomada de una grabación de video, sigue a continuación, comenzando desde
los primeros minutos. Cada vez que aparece EM en la transcripción, hay una
declaración del terapeuta de "Observe eso", "Piense en eso,
Cliente, como ANP: ¡Lo haría! Lo que me detiene es lo triste que es.
¡Dios mío! ¿Qué tenía yo, 12, 13, 14, 15 años? ¿Quizás mayor?
Esta es una declaración directa del cliente que describe cómo la vergüenza
continúa sirviendo como una defensa psicológica contra la plena realización de la
tristeza relacionada con las pérdidas continuas de su infancia. Pero esta percepción
cognitiva no resuelve el problema.
Mi pregunta es, entonces, ¿quién sería yo? Siento que fui una mala
persona, que hice cosas malas. ¿¡Quien era yo!? ¿Qué estaba haciendo?
¿Por qué estaba haciendo eso? ¿Cómo me identifico como diferente de
una chica de la calle?
La vergüenza está claramente relacionada con lo que ocurrió a los 14 años: su
dificultad como niña para detener el abuso sexual de su madre. Hice la siguiente
pregunta para identificar un recuerdo del momento, agobiado por la vergüenza, cuando
surgió esta dificultad.
Terapeuta: ¿Puede ella (la parte de 14 años) traer a la mente una imagen
representativa del momento de elección? Un momento representativo de
cuando se dijo a sí misma: “Va a volver a suceder. Tengo que dejar que
suceda de nuevo”. ¿Qué obtiene ella?
La clienta, según ANP, parece estar conmocionada por el cariño expresado por la
joven de 14 años hacia su madre. Pido a la ANP que, de ser posible, retroceda y
permita que continúe el trámite.
Terapeuta: Usted, el adulto, puede tener muchos comentarios acerca de que ella se
siente de esa manera, acerca de querer que la madre venga en la noche, pero ¿puede
quedarse un poco atrás y observar, porque ella necesita hablar sobre esto?
Cliente, como ANP: ¡Ah, sí! . . . Pero luego había una parte de mí que
simplemente la odiaba, simplemente la odiaba por lo que estaba haciendo,
la odiaba por el control que ejercía sobre mí y sobre todos los demás en la
familia. El terror que ella reinaba.
Cliente, como ANP: El que odia decía: “Ahh, ¿vas a dejar que
te siga abusando? ¿No vas a detenerla? ¿No vas a decir que
no? ¿No vas a contarle a nadie más sobre esto? ¿Vas a ser
cómplice, hasta cierto punto? ¿Y hasta se lo vas a poner fácil
poniéndote a disposición de nuestra madre? ¿Vas a hacer
eso?
Cliente, como parte de 14 años que ama a su madre: Sí, voy a hacer eso. (
Terapeuta: Di las buenas razones, desde ese lado tuyo.) Bueno, creo que ella
realmente se preocupa por mí. Está un poco confundida, un poco
desordenada. Pero creo que ella realmente quiere preocuparse por mí. Y eso
es lo suficientemente bueno para mí. Tomaré eso.
Terapeuta: Está bien. Y quédate con eso. Que ambas partes miren mis dedos.
EM . .
Cliente, como la parte de 14 años que ama a su madre: Solo tienes que dar un
paso atrás, porque nada va a cambiar, todavía, por un tiempo. yo soy
voy a seguir adelante y hacer lo mismo que siempre he hecho. Así que da un
paso atrás.
El siguiente entretejido cognitivo es útil para ayudar a un cliente disociado a ver que
las partes que están en algún tipo de conflicto interno también se crean para ayudar a
satisfacer las necesidades del cliente, en un sentido más amplio.
Terapeuta: Ahora, aquí hay algo para darse cuenta, algo que podría ser útil.
Tanto una parte de ti como la otra parte de ti tienen algo en común.[Cliente,
como ANP, con tono de escepticismo: Hmm.] Ambos están tratando de
hacer algo bueno por ti, de alguna manera. [Cliente, como ANP: Hmm. Sí.]
¿No es un poco interesante pensarlo de esa manera? Sin embargo, ambas
partes lo están haciendo con agendas muy diferentes.(Cliente, como ANP: Sí.)
Pero tienen eso en común. (Cliente, como ANP: El que quiere seguir siendo
sexual con mi madre quiere mantener eso, y luego la parte de mí que está
muy enojada y no le gusta lo que me está haciendo. . . .)La ira también es
una reacción natural. (Cliente, como ANP: Pero en ese momento yo no
podía permitir que entrara eso.) Sí, puede ser importante reconocer ahora
que estas partes no se pudieron unir. Pero ambas eran formas de tratar de
ayudarse a sí mismo, tenían eso en común. Pero eran tan diferentes. No
podían estar juntos, siendo una sola persona. Por lo tanto, regrese de nuevo
ahora, y simplemente visualícelos a ambos ahora: está el que
odia a tu madre, y está el otro que ama a tu madre. Y, sea que se
estén mirando, están juntos. ¿Hay algo diferente en la calidad de
su interacción o su relación en este momento, en comparación
con hace 10 minutos?
Cliente, como ANP: ¡Pero llegué a cierta edad que dije que lo
iba a cambiar! Y salí. He estado solo desde entonces
— He podido cuidar de mí mismo, mantenerme, tomar todo tipo
de decisiones por mi cuenta y llevarme muy bien. Entonces, debo
haber hecho algo bien.
Cliente, como parte de 14 años que ama a su madre: Todavía quiero guardar
silencio al respecto.
¿Qué pasaría si la parte de ti que ama a tu madre, incluso hoy, le dijera a la otra
parte de ti: “¿Qué se supone que debo hacer con este amor o esta necesidad de
amor? ¿Qué se supone que debo hacer con eso?
Cliente, como parte de 14 años que odia a la madre: Estoy de acuerdo. Estoy
de acuerdo en que no debes descartar o descartar este sentimiento de amor
que has tenido por ella, porque era algo que necesitabas tanto, tan
profundamente. Y querido.300Creo que deberías mantener eso, tanto como
yo voy a mantener mi ira y mi odio por lo que hizo.
Cliente, como ANP: Están ahí. Ellos están juntos. Estan escuchando.
Son conscientes el uno del otro. ellos estan teniendo esto
dialogar juntos. Entonces, puedo amarla aunque puedo odiarla por
lo que hizo. ¡¡Que hizo ella!!
301Cliente, como ANP: Siempre pensé que había tantas partes diferentes de
mí, fragmentadas por todos lados. Tuvimos que permanecer separados.
Tuvimos que.
Terapeuta: Este tuvo que hacerlo, por tener miedo de ese, este
tuvo que alejarse de este. Este idealizaba a tu madre. Este odiaba
a tu madre. Y nunca pudieron hablar entre ellos, porque había
demasiado desacuerdo. Fíjate en lo agradable que es que todo
eso haya terminado.
Cliente: ¡Guau!
Esta fue una sesión revolucionaria para Rhonda. En reuniones posteriores, pudo
informar que estaba en paz con todas las partes de sí misma y que estaba
empezando a acostumbrarse a la idea de tener una identidad integrada, un Yo, con
acceso a la memoria de su experiencia de vida. Anteriormente, todo su historial de
trauma era un secreto muy bien guardado, desconocido para amigos, familiares y
compañeros de trabajo. Después de la sesión, hizo varios contactos con miembros
seleccionados de su familia y varios amigos cercanos para informarles sobre estos
eventos en su historia y su recuperación en la terapia. Todavía había trabajo
adicional, que tenía que ver con cierta aprensión restante con respecto a las acciones
relacionadas con el trauma, como la excitación sexual. Fue útil para ella observar
(usando los procedimientos de Loving Eyes) que cuando realmente tenía 14 años, su
principal motivo a través de todos estos contactos con la madre no fue la excitación,
sino cualquier fragmento de conexión que pudiera estar disponible a través de las
experiencias de abuso. Inicialmente también estaba algo desorientada con la
novedad de su experiencia integrada. Sin embargo, en el transcurso de varias
semanas, se alegró de notar que ya no la preocupaban los recuerdos de su infancia y
disfrutó traer imágenes de sus partes de 2 y 14 años, ahora cómodamente instaladas
en su hogar. su mente.
Durante un período de 2 años adicionales, dejó la terapia con sesiones
programadas cada 3 semanas, luego cada 8 semanas y luego a intervalos más
largos. En el último contacto, informó, con una sensación de satisfacción, que ya no
se sentía internamente dividida en identidades separadas en primera persona, sino
que ahora vivía como “una persona”. Disfrutaba de una variedad de actividades con
otras personas: un club de yoga, un club de senderismo y trabajo voluntario como
mentora de adolescentes que habían sido sacadas de hogares disfuncionales.
REFERENCIAS
Ross, C. (1998, primavera). El problema del apego al perpetrador.Voces interiores. Disponible en
Santuario para los abusados.http://abusesanctuary.blogspot.com/2006/09/problem-of-attachmentto-
perpetrator.html
Ross, C. y Halpern, N. (2009).Terapia modelo de trauma. Richardson, TX: Comunicaciones de Manitou.
302
303 18
modelo de procesamiento de información adaptable (AIP),7 ,27 ,29 ,32 ,38–39 ,162 ,
250
memoria de adicción,126 ,127 ,129 ,130 ,134 ,140
defensa adictiva,66
trastornos adictivos,125–154
de disociación,70
tabla disociativa,203 trastorno
del estado del yo,57
Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares,27 ,51 ,68
sistemas familiares internos (IFS),70–72 partes de la personalidad,52
conjuntos enfocados,40–41
defensas de idealización,98
procedimiento de ojos amorosos,211–212 ,221
partes de la personalidad,53–59
efectos específicos,38–43 focalización del impulso
de evitación,58 Cuestionario de Creencias de
Bloqueo (BBQ),135–137 BLS.Verestimulación bilateral
estudios de caso
trastornos adictivos,144–154
defensa de evitación,76–94
Trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT complejo),14–16 ,291– 302
defensa psicologica,54–59
vergüenza,226–229
trastorno de estrés postraumático de inicio en la infancia,228
niños
estados adaptativos del yo,195
experiencias de apego,164 con malos
padres,223 abuso del cuidador,166 ,232
ambiente disfuncional,188 medios de
conexión con los padres,191 como
“objeto narcisista”,193-194
cliente,175
disociativo,175 ,176
defensa común,62
Trastorno de estrés postraumático complejo.Ver tambiénestrés post traumático
trastorno
defensa de evitación y,76 ,90 ,93
abuso del cuidador,226
caso de estudio,291–301
concepto de uno mismo,
72 definición,31
defensas de idealización,99 ,104
características principales de los clientes,4
instalación de recursos, 53 método de sala
de conferencias,203–209
307
Instalación constante del procedimiento de Orientación y Seguridad Actual (CIPOS),
207 ,209 ,221 ,245
parte aparentemente normal (ANP), 242 ,245 Escala
de la parte posterior de la cabeza (BHS), 238–239
estimulaciones bilaterales (BLS),235–237 ,239 caso
de estudio,259–277 ,279–290 definición,235
defensa de la negación,62
evitación defensiva,18
vergüenza defensiva, tratar.Ververgüenza, tratar la
negación de la defensa de la ira,64 desorden depresivo,
187
Protocolos de Desensibilización de Triggers and Urges Reprocessing (DeTUR),
125 ,134 ,142–143 ,154
trastorno traumático del desarrollo,3
trastornos de estrés extremo,3
memoria disociada
desorientación,61
eventos),61
partes disociadas,52
disociación
simulación bilateral,170
entorno infantil,160 ,162 ,168–170
conceptual/cognitivo,161 Escala de
Experiencias Disociativas (DES),167
métodos relacionados con la desensibilización y el reprocesamiento por movimientos
oculares (EMDR),161
patrón hostil/autorreferencial,168
personalidades humanas,160
modelo de trabajo interno (IWM),167 ,169 falta de
compromiso de los padres,167 tratamiento por
fases,176 ,179 trastorno de estrés postraumático
(TEPT) y,161 autoconcepto,159-170
de la interacción social,162
abreacción disociativa, defensa psicológica y vulnerabilidad,60
cliente disociativo,175
tratamiento por fases,176
intervenciones terapéuticas,176
trastornos disociativos,161
afectar el procedimiento de reinicio,181
estimulaciones bilaterales (BLS),178–179
atención dual,179
Protocolo de Trauma Temprano (ETP),
181 tratamiento por fases,176–178
instalación de recursos, 180–182
Teoría de la Disociación Estructural de la personalidad (TSDP),181
trastorno de identidad disociativo (TID),185 individuos disociados,66 estructura
disociativa de la personalidad,163 ,247
falso yo,103
pensamiento rápido,18 ,75
memoria del alimentador,116–117
terapia del estado del sentimiento,
127 sentimientos de ansiedad,84–85
respuesta de lucha o escape,226
“bombero”, concepto de,70 técnica
de flash,244
vulnerabilidad genética,128
heroína,139
histeria,176
defensas de idealización
de otra persona,110–122
estimulaciones bilaterales (BLS) y,97
concepto de uno mismo,102 definición,
98
nivel disfuncional de afecto positivo, 103
desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR),97–100 ,104
– 105 ,113 ,121
309
en consejería matrimonial, 109–112 rasgo
de la personalidad, 116
creencias religiosas, 99
rasgo de personalidad contraproducente,
116 barreras terapéuticas, 99 distorsión
idealizada, 104
Procedimiento IHD. Verprocedimiento de diálogo de sanación interna
memoria implícita, 56 ,76 sistema de procesamiento de información
narcisismo,229
defensa narcisista,sesenta y cinco el concepto de vergüenza
negativa
óvalos, lenguaje de
comunicación,194
diferentes partes adaptativas,191
para diferentes situaciones,192
en el trastorno de identidad disociativo,194
estados del ego,195
310
desarrollo de partes (en niños),188 ,191 estructura
de la personalidad, configuraciones,185
ORDENADOR PERSONAL.Vercognición
partes de la personalidad
defensas de idealización,99
almacenamiento de memoria disfuncional postraumática, 30–
33 características principales de los clientes,4 instalación de
recursos, 53 problemas de un solo incidente, de inicio en
adultos, 71 principio de utilización, 51 defensa psicologica
cualidad de suceder, 31
IDR. VerDesarrollo e instalación de recursos propios
reales, 103
reviviendo, 9
experiencia, 9
desarrollo e instalación de recursos (RDI), 22 ,53 ,121 ,139 ,180–182
defensa rígida, 60
vergüenza, tratar
sistema de acción, 231–232
estimulaciones bilaterales (BLS),250
estudios de caso, 226–229
311
trastorno de estrés postraumático (TEPT) de inicio en la infancia, 228
estructura disociativa de la personalidad,231 estado del ego, 231
irresoluto,32 ,42
Imágenes visuales,33
tratamiento habitual (TAU),126
disparadores
desensibilización de,141
oculto,135
identificacion de,138
interno,127
regalo,134
primario,139
situacional,36 ,126 ,127 ,129 ,133 ,142 ,154 ,270
subsecuente,130
TSDP.VerTeoría de la Disociación Estructural de la Personalidad
Adicción a la TV,132
programa de 12 pasos,131
método de entrelazado a dos manos,101 ,251