Estudio de caso: Informe de investigación de accidentes de trabajo

Sharin Nicol Cruz Guevara ID 792884

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Rectoría Cundinamarca
Sede Girardot (Cundinamarca)
Programa Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo
Julio de 2023
Estudio de caso: Informe de investigación de accidentes de trabajo

Sharin Nicol Cruz Guevara ID 792884

profesor(a)
Lizeth Leal Forero

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Rectoría Cundinamarca
Sede Girardot (Cundinamarca)
Programa Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo
mayo de 2023
Contenido
Contenido..........................................................................................................................................3
Introducción.....................................................................................................................................3
Justificación......................................................................................................................................3
Objetivo general:..............................................................................................................................4
Objetivos específicos:...................................................................................................................4
Formatos de Accidente.....................................................................................................................5
Plan de acción...................................................................................................................................8
Metodologías de investigación.......................................................................................................10
Metodología de los 5W-H...........................................................................................................10
Los 5 por que..............................................................................................................................11
Árbol de causas Link:................................................................................................................12
Conclusión:.....................................................................................................................................13
 Introducción

El presente trabajo tiene como objetivo analizar y abordar un caso de accidente de trabajo
ocurrido el día 04 de junio de 2021 en el edificio Scott Center, ubicado en la ciudad de
Yopal, Casanare. En este caso, el señor Luis Hildebrando Garavito Núñez, quien se
desempeñaba como Ayudante de Obra y Oficios Varios, sufrió un grave accidente mientras
realizaba tareas de retiro de escombros en el edificio en remodelación. El accidente resultó
en lesiones severas que posteriormente llevaron al fallecimiento del trabajador. En este
trabajo, se llevará a cabo un reporte de AT, una investigación utilizando el formato de
positiva, se diseñará un plan de acción y se aplicarán diversas metodologías como el árbol
de causas, 5W2H y 5 Por qué, con el objetivo de identificar las causas raíz del accidente y
proponer medidas preventivas.
 Justificación
La investigación y análisis de accidentes de trabajo son fundamentales para garantizar la
seguridad y salud de los trabajadores, así como para prevenir futuros incidentes. Mediante
el análisis detallado de este caso de accidente, se podrá identificar las causas subyacentes y
los factores contribuyentes que llevaron a la tragedia, lo cual permitirá implementar
acciones correctivas y preventivas efectivas. Además, este estudio servirá como base para
generar conciencia sobre la importancia de cumplir con los estándares de seguridad en el
lugar de trabajo y promover una cultura de prevención de accidentes laborales.
Objetivo general:

Realizar un análisis del caso de accidente de trabajo ocurrido en el edificio Scott Center,
identificando las causas raíz y proponiendo medidas preventivas para evitar incidentes
similares en el futuro.

Objetivos específicos:

 Elaborar un reporte de AT detallando las circunstancias y características del

accidente con el formato de Positiva.
 Realizar una investigación utilizando el formato de positiva, centrándose en las
acciones previas y concurrentes al accidente.
 Diseñar un plan de acción que incluya medidas correctivas y preventivas para evitar
futuros accidentes.
 Aplicar la metodología del árbol de causas para identificar las causas raíz del
accidente.
 Utilizar la metodología 5W2H para establecer las responsabilidades y acciones
necesarias para implementar el plan de acción.
 Aplicar la técnica de los 5 Porqué para profundizar en el análisis de las causas y
determinar las acciones necesarias para prevenir accidentes similares.
Formato de Accidente
 Plan de acción.

Pla n d e a c c ió n
No mbre de l Pro ye c to Adminis trado r

Imple me ntar me didas de pre ve nc ió n de

ac c ide nte s labo rale s y me jo rar las
c o ndic io ne s de s e g uridad e n e l lug ar de
S ha rin Nicol Cruz
trabajo , c o n e l fin de e vitar s ituac io ne s
s imilare s e n e l futuro y pro te g e r la
inte g ridad y s alud de lo s trabajado re s .

ACCION RES PONS ABLE PRIORIDAD ES TADO INICIO FINAL

O b je t iv o n . ° 1:

Re a liza r u n a e v a lu a c ió n d e rie sg o s
Ad m in ist ra d o r
e xh a u st iv a p a ra id e n t ific a r lo s p e lig ro s
re sp o n sa b le e n
p re se n t e s e n e l á re a d e t ra b a jo y Ele v a d o Pe n d ie n t e 7/ 17 7/ 18
se g u rid a d y sa lu d
d e sa rro lla r m e d id a s p re v e n t iv a s y d e
e n e l t ra b a ja o
c o n t ro l e sp e c ífic a s.

O b je t iv o n . ° 2:
Ac t u a liza r la IPEVR ( Id e n t ific a c ió n d e
Pe lig ro s, Ev a lu a c ió n y Va lo ra c ió n d e Ad m in ist ra d o r
Rie sg o s) p a ra in c lu ir lo s p e lig ro s re sp o n sa b le e n
Ele v a d o En p ro c e so 7/ 18 7/ 19
a so c ia d o s c o n la a c t iv id a d d e re t iro d e se g u rid a d y sa lu d
e sc o m b ro s y e l c a rg o d e Ayu d a n t e d e e n e l t ra b a ja o
O b ra y O fic io s Va rio s.
O b je t iv o n . ° 3:

Im p le m e n t a r u n p ro g ra m a d e
c a p a c it a c ió n e n se g u rid a d y sa lu d
Ad m in ist ra d o r
la b o ra l p a ra t o d o s lo s t ra b a ja d o re s, c o n
re sp o n sa b le e n
é n fa sis e n la p re v e n c ió n d e c a íd a s d e Ele v a d o Pe n d ie n t e 7/ 19 7/ 20
se g u rid a d y sa lu d
o b je t o s e n m o v im ie n t o , c a íd a s a
e n e l t ra b a ja o
d ist in t o n iv e l y e l u so c o rre c t o d e
e q u ip o s d e p ro t e c c ió n p e rso n a l.

O b je t iv o n . ° 4:

Est a b le c e r p ro c e d im ie n t o s d e
o p e ra c ió n se g u ra p a ra e l iza je d e Ad m in ist ra d o r
c a rg a s, in c lu ye n d o in sp e c c io n e s re sp o n sa b le e n
Ele v a d o Pe n d ie n t e 7/ 20 7/ 21
re g u la re s d e lo s e q u ip o s y u n sist e m a d e se g u rid a d y sa lu d
v e rific a c ió n d e su c o rre c t o e n e l t ra b a ja o
fu n c io n a m ie n t o a n t e s d e su u so .
 O b je t iv o n . ° 5:

Me jo ra r la c o m u n ic a c ió n e n t re lo s
Ad m in ist ra d o r
t ra b a ja d o re s y la g e re n c ia , fo m e n t a n d o
re sp o n sa b le e n
u n a m b ie n t e a b ie rt o d o n d e se p u e d a n Me d io Pe n d ie n t e 7/ 21 7/ 22
se g u rid a d y sa lu d
re p o rt a r y a b o rd a r d e m a n e ra e fe c t iv a
e n e l t ra b a ja o
lo s p ro b le m a s d e se g u rid a d .

O b je t iv o n . ° 6:

Re a liza r in sp e c c io n e s p e rió d ic a s d e l Ad m in ist ra d o r

á re a d e t ra b a jo y la s c o n d ic io n e s d e re sp o n sa b le e n
Me d io Pe n d ie n t e 7/ 22 7/ 23
se g u rid a d , c o rrig ie n d o c u a lq u ie r se g u rid a d y sa lu d
d e fic ie n c ia id e n t ific a d a d e in m e d ia t o . e n e l t ra b a ja o

O b je t iv o n . ° 7:

Est a b le c e r u n sist e m a d e re g ist ro y Ad m in ist ra d o r

se g u im ie n t o d e la s c a p a c it a c io n e s e n re sp o n sa b le e n
Me d io Pe n d ie n t e 7/ 23 7/ 24
se g u rid a d re a liza d a s p o r lo s se g u rid a d y sa lu d
t ra b a ja d o re s. e n e l t ra b a ja o

O b je t iv o n . ° 8:
Re a liza r in v e st ig a c io n e s d e a c c id e n t e s
Ad m in ist ra d o r
la b o ra le s y e la b o ra r in fo rm e s
re sp o n sa b le e n
d e t a lla d o s q u e in c lu ya n la s c a u sa s ra íz Ele v a d o Pe n d ie n t e 7/ 23 7/ 24
se g u rid a d y sa lu d
y la s m e d id a s c o rre c t iv a s
e n e l t ra b a ja o
re c o m e n d a d a s.
O b je t iv o n . ° 9:
Ma n t e n e r u n a c o m u n ic a c ió n
c o n st a n t e c o n la s a u t o rid a d e s Ad m in ist ra d o r
c o m p e t e n t e s e n m a t e ria d e re sp o n sa b le e n
Ele v a d o Pe n d ie n t e 7/ 23 7/ 24
se g u rid a d y sa lu d la b o ra l p a ra re c ib ir se g u rid a d y sa lu d
o rie n t a c ió n y c u m p lir c o n lo s re q u isit o s e n e l t ra b a ja o
le g a le s.
O b je t iv o n . ° 10:
Fo m e n t a r u n a c u lt u ra d e se g u rid a d y
re sp o n sa b ilid a d c o m p a rt id a , Ad m in ist ra d o r
re c o n o c ie n d o y p re m ia n d o a lo s re sp o n sa b le e n
Ele v a d o Pe n d ie n t e 7/ 23 7/ 24
t ra b a ja d o re s y su p e rv iso re s q u e se g u rid a d y sa lu d
d e m u e st re n b u e n a s p rá c t ic a s d e e n e l t ra b a ja o
se g u rid a d .
Firm a
Metodologías de investigación

Metodología de los 5W-H

Los 5 por que

¿POR QUE?
1 ¿Por qué se soltó la canasta de izaje y causó el accidente?
Posible causa: Falla en el punto de enganche de la guaya de la pluma.
2 ¿Por qué hubo una falla en el punto de enganche de la guaya de la pluma?
Posible causa: Desgaste o daño en el mecanismo de enganche debido a falta de
mantenimiento preventivo.
3 ¿Por qué no se realizó el mantenimiento preventivo adecuado?
Posible causa: Falta de un programa establecido de mantenimiento preventivo para los
equipos de izaje y falta de asignación de responsabilidades claras para su ejecución.
4 ¿Por qué no existía un programa establecido de mantenimiento preventivo y
responsabilidades claras?
Posible causa: Falta de conciencia sobre la importancia del mantenimiento preventivo, falta
de capacitación sobre la ejecución del mantenimiento y falta de supervisión efectiva.
5 ¿Por qué existía una falta de conciencia y capacitación sobre el mantenimiento preventivo?
Posible causa: Deficiencias en el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo, falta de
recursos dedicados a la formación y capacitación del personal y falta de una cultura de
seguridad arraigada en la organización.
6 ¿Por qué hubo deficiencias en el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo?
Posible causa: Falta de políticas y procedimientos claros relacionados con la seguridad y salud
laboral, falta de auditorías internas y supervisión efectiva, falta de cumplimiento de los
requisitos legales y falta de asignación de recursos adecuados para la seguridad en el lugar de
trabajo.
7 ¿Por qué no existían políticas y procedimientos claros y falta de cumplimiento de los
requisitos legales?
Posible causa: Falta de conciencia sobre la importancia de cumplir con los requisitos legales,
falta de supervisión y seguimiento de las normativas vigentes, falta de liderazgo y
responsabilidad en la implementación de medidas de seguridad.
Árbol de causas Link:
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 Conclusión:
La investigación y análisis del caso de accidente de trabajo en el edificio Scott Center ha
permitido identificar las causas raíz y los factores contribuyentes que llevaron a la trágica
muerte del señor Luis Hildebrando Garavito Núñez. A través del uso de diferentes
metodologías como el árbol de causas, 5W2H y 5 Por qué, se ha logrado comprender las
deficiencias en los procesos, las prácticas de seguridad y el cumplimiento normativo que
contribuyeron al accidente. Como resultado de este estudio, se han propuesto medidas
preventivas y acciones correctivas para evitar futuros accidentes similares. Es fundamental
que estas recomendaciones se implementen de manera efectiva y que se promueva una
cultura de seguridad en el lugar de trabajo, con el fin de proteger la vida y bienestar de los
trabajadores.