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    Consentimiento-Informado General en Odontologia

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    Consentimiento-informado general en odontologia

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    UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

    FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

    “CONSENTIMIENTO INFORMADO EN
    ODONTOLOGIA”

    NOMBRE: Rangel Zurita Leonardo

    GRUPO: 5006 Padierna Matutino

    Asignatura: Administración en odontología

    CONSENTIMIENTO INFORMADO
    Yo, nombre del paciente de edad que me
    identifico con el documento de identidad y que resido en el
    domicilio dirección completa de casa por medio del presente
    documento hago constar lo siguiente.

     Que he acudido a la clínica nombre de clínica donde he sido


    atendido por nombre de odontólogo
     Que se me ha explicado que debo participar en la elaboración de un diagnostico
    odontológico el cual incluirá un examen clínico, un examen radiográfico y un
    expediente clínico con mi información personal y la posibilidad de exámenes de
    laboratorio, de acuerdo con la opinión médica.
     Que se me ha informado que si necesito tratamientos se realizaran en un periodo de
    varias citas programadas en común acuerdo con la clínica, y que asistiré
    puntualmente a cada una.
     Que entiendo que todos los tratamientos NO son gratuitos, ya que conllevan un
    costo el cual será comunicado previamente a realizar cualquier tratamiento y al
    llegar a un acuerdo se procederá luego de su cancelación.
     Me han explicado de forma clara el diagnóstico de la enfermedad, que padezco, así
    como su evolución y los daños que ha generado; al igual que las alternativas de
    tratamiento para dicha enfermedad.
     He aceptado que el tratamiento que se me practique sea
    describir el procedimiento que hará

     He entendido los posibles riesgos y complicaciones del plan de tratamiento


    propuesto para mi caso particular.
     Se me ha explicado que para poder ser intervenido debo presentar los exámenes de
    laboratorio que el profesional de cirugía bucal crea necesarios.
     He aceptado que se me practiquen tomas de imágenes como radiografías,
    fotografías o videos del procedimiento, y se me ha garantizado que se guardará mi
    identidad o la de mi representado/a, usándolas para mi expediente médico.
     Comprendo que en el área de cirugía bucal todos los procedimientos no están
    exentos de las complicaciones frecuentes como lo son:
    o Riesgo de la técnica de anestesia que se utiliza
    o Posible inflamación y dolor del área afectada en la intervención
    o Dificultad para abrir la boca y masticar; después del procedimiento
    o Riesgo de hemorragia y aparición de hematomas en zonas adyacentes
    o Infección de las heridas quirúrgicas
    o Posibilidad de pérdida de sensibilidad temporal o no
    o Riesgo de fracturas óseas, sinusitis, dislocación mandibular, comunicación
    buco sinusal.
     Estoy enterado que se me darán indicaciones pre y post operatorias, según convenga
    a mi caso en particular, así como la indicación farmacológica que pueda requerir
    antes o después de la intervención.
     Confirmo que se me han aclarado todas mis dudas en torno al procedimiento
    quirúrgico que se me ha propuesto y me comprometo a cumplir con las
    indicaciones, las citas necesarias y los controles pertinentes.

    Doy mi consentimiento y autorización para la intervención descrita anteriormente, sin


    coacción ni manipulación de ningún tipo.

    Fecha:

    Firma de paciente

    Firma de Doctor/a

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