INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE

LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

HOSPITAL REGIONAL
“ELVIA CARRILLO PUERTO”
I.S.S.S.T.E MÉRIDA

PROGRAMA DE CONTROL DE
INFECCIONES
(PCI)
1.- Objetivo

Establecer las líneas de acción con el fin de disminuir el riesgo de infecciones asociadas a la
atención médica y el cuidado de la salud (IAAS), mediante la integración de un sistema de
prevención, vigilancia y control de infecciones intrahospitalarias, que sea eficaz asegurando la
mejora continua en apego a los lineamientos vigentes aplicables en toda la organización.

2.- Alcance

El presente documento es de aplicación general y su observancia es obligatoria para toda persona

que labore y acuda al Hospital Regional del ISSSTE “Elvia Carrillo Puerto” (pacientes y visitantes).

3.- Políticas

La revisión del presente plan se llevará a cabo de forma anual y en casos extraordinarios con la
periodicidad que fuese necesaria a consecuencia de cambios en los procesos aquí mencionados,
en respuesta a análisis de los datos derivados de su implementación o cambios en la normatividad
que aplique en la materia.

Es responsabilidad del jefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVEH) la revisión y

actualización del contenido del presente plan, previa autorización por el comité de infecciones del
hospital.

La difusión del contenido del presente plan es responsabilidad del departamento de enseñanza del
hospital.

El manejo de la información que se genere en los procesos descritos en este plan será en apego a
la ley de acceso a la información pública y demás legislación vigente y aplicable en la materia.

4.- Integración con el modelo

El plan de prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS), se

fundamenta en las siguientes disposiciones jurídicas aplicables:

La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

La Ley General de Salud.

La Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los residuos y Reglamento

Correspondiente.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud D.O.F. 05/IV/2004

NOM-253-SSA1-2012 Para la Disposición de Sangre Humana y sus Componentes con Fines

Terapéuticos D.O.F. 26/X/2012.

NOM-006-SSA2-2013 Para la Prevención y Control de la Tuberculosis. D.O.F. 13/XI/2013.

NOM-010-SSA2-2010 Para la Prevención y el Control de la Infección por Virus de la
Inmunodeficiencia Humana.

NOM-017-SSA2-2012. Para la Vigilancia Epidemiológica. D.O.F. 19/II/2012

NOM-045-SSA2-2005 Para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones

Nosocomiales. D.O.F. 20/XI/2009

NOM-016-SSA3-2012 Que Establece las Características Mínimas de Infraestructura y Equipamiento

de Hospitales y Consultorios de Atención Médica Especializada. D.O.F. 08/I/2013.

NOM-251-SSA1-2009. Prácticas de Higiene para el proceso de Alimentos, Bebidas o Suplementos

Alimenticios. D.O.F 01/III/2010

NOM-127-SSA1-1994 Salud Ambiental, Agua para Uso y Consumo Humano-límites permisibles de

calidad y tratamientos a los que debe someterse el agua para su potabilización.

NOM-036-SSA2-2012 Prevención y Control de Enfermedades. Aplicación de Vacunas, Toxoides,

Fabo terapéuticos (sueros) e Inmunoglobulinas en el Humano. D.O.F. 28/IX/2012.

5.- Estructura y organización

En el Hospital Regional del ISSSTE “Elvia Carrillo Puerto” (en adelante el hospital) la
implementación de este sistema es responsabilidad compartida de toda la organización. La
vigilancia epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) está a cargo de
la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) y del Comité para la Detección y
Control de las IAAS (CODECIN).

La UVEH es la instancia técnico-administrativa que efectúa las actividades de vigilancia

epidemiológica incluyendo la referida a las IAAS. Debe estar conformada por personal con
competencias en la materia: un médico con formación en epidemiologia, en infectología, o en
salud pública, y personal de enfermería de tiempo completo para vigilancia y control de las
infecciones.

El CODECIN es el órgano consultor técnico del hospital en los aspectos relacionados con la
vigilancia epidemiológica, prevención y control de las IAAS, así como de la evaluación del uso de
antibióticos y la resistencia antimicrobiana en el hospital.

Funciones del CODECIN:

 Contar con un programa y agenda de trabajo anual

 Revisar y aprobar un programa anual de actividades de vigilancia y prevención de IAAS
 Reunirse de manera mensual para evaluar la situación epidemiológica de las IAAS en el
hospital
 Identificar problemas, definir y actualizar políticas de prevención y control de infecciones
de manera permanente, con base en el panorama epidemiológico.
 Establecer acuerdos y compromisos para la resolución de los problemas identificados
dejando constancia de ello en las minutas
  Dar seguimiento puntal a los acuerdos y compromisos establecidos hasta su cumplimiento.
 Las resoluciones o compromisos aprobados y su seguimiento deberán llevarse a cabo por
cada una de las áreas responsables del CODECIN.
 Establecer los mecanismos para evaluar de forma periódica y permanente: uso de
antimicrobianos, cumplimiento de las medidas higiénicas del personal en contacto directo
con pacientes, Existencia de material para la higiene, control de la calidad del agua, de los
alimentos, el manejo de ropa, esterilización de instrumental médico quirúrgico, etc.
 Supervisar el cumplimiento de los procedimientos establecidos en el presente manual y
retroalimentar periódicamente a todos los servicios del hospital
 Colaborar a generar una cultura de seguridad de la atención en todo el personal del
hospital.
 Evaluar y promover mejores prácticas en todos los servicios del hospital.

Actividades de la UVEH para la vigilancia de las IAAS

Incluye la detección, estudio, clasificación, seguimiento y notificación de casos y defunciones, para

lo cual se han diseñado los procedimientos específicos listados a continuación:

 Detección, estudio, clasificación y seguimiento

 Para detectar casos nuevos de infección (numeradores) e identificar las personas
expuestas (Denominadores); la UVEH desarrollará las siguientes actividades enmarcadas
en la vigilancia epidemiológica activa:
 Contar con un programa de vigilancia epidemiológica actualizado como mínimo cada dos
años.
 Visitar diariamente los servicios de hospitalización para la búsqueda activa de IAAS, y
pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de las mismas.
 Durante estas visitas, revisar los expedientes de pacientes principalmente en aquellos con
exposición a dispositivos y los post operados para detectar infecciones: evolución del
paciente, registros de enfermería, registros de signos vitales, órdenes médicas de
prescripción de antibióticos, reportes de cultivos microbiológicos, estudios de laboratorio y
gabinete.
 Revisar en cada paciente los accesos venosos periféricos cortos, periféricos centrales,
centrales cortos, Mahukar, arteriales, o Swan Ganz, en busca de signos de infección.
 Investigar, mediante conversaciones con los médicos y enfermeras del servicio, sobre los
pacientes que podrían estar infectados.
 Revisión por lo menos dos veces por semana de los resultados de laboratorio de los
cultivos de pacientes hospitalizados
 Solicitar y revisar los certificados de defunción, por lo menos una vez por semana
 En caso de sospecha de infección, aplicar los criterios diagnósticos de definición de caso
contenidos en el manual de la RHOVE.
 Comentar con el médico tratante ante cualquier duda referente al diagnóstico.
 Registrar los datos necesarios para el seguimiento individual de pacientes con sospecha de
infección en formatos institucionales.
 Un paciente puede desarrollar varios episodios de IAAS, por lo tanto, es necesario llenar
un estudio de caso para cada infección que desarrolle el paciente.
  Es importante el seguimiento continuo hasta concluir el estudio o el egreso del paciente,
ya sea por mejoría, traslado o defunción; en caso de que el egreso sea por defunción se
evaluará si ésta estuvo asociada a la infección, para lo que podría ser necesario revisar los
certificados de defunción.
 Recolectar diariamente los denominadores de IAAS asociadas a dispositivo (neumonía
asociada a ventilación mecánica, infección del torrente sanguíneo asociada a catéter
venoso central, infección de herida quirúrgica e infección de vías urinarias asociada a
catéter urinario).
 Concentrar, integrar, validar, analizar y difundir la información epidemiológica de las IAAS a
los servicios del hospital y al CODECIN.
 Elaborar y mantener actualizados los mecanismos e indicadores que permitan realizar la
supervisión, seguimiento y evaluación de las actividades de vigilancia epidemiológica.
 Elaborar un panorama epidemiológico con una periodicidad mensual y anual, y emitir en
forma permanente actividades de prevención y control documentada que debe incluir
como mínimo: indicadores de impacto, tasas generales y por servicio.
 Coordinar las actualizaciones del plan de prevención y control de IAAS basado en un
modelo de gestión de riesgos y mejora continua, con base en sus datos de vigilancia
epidemiológica, contemplando la participación de los usuarios de los servicios. Este
programa debe estar a disposición de todo el personal y debe actualizarse como mínimo
cada dos años.
 Realizar la investigación de brotes, con el objetivo de identificar la fuente de infección y el
mecanismo de transmisión, para poder implementar medidas de control y prevención.
 El jefe de la UVEH es el responsable de la notificación inmediata y mensual de las
enfermedades que establece la Normativa vigente. (NOM-017- SSA2-2012, Para la
vigilancia epidemiológica.)

Notificación

 Todos los casos que cumplan con las definiciones operacionales serán notificados, dentro
de las primeras 24 horas posteriores a su detección, en la Plataforma única del SINAVE en
su Módulo Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud o en su caso a las autoridades
de salud correspondientes.
 Todas las defunciones que cumplan con las definiciones operacionales serán notificadas,
dentro de las primeras 24 horas posteriores a su detección, en la Plataforma única del
SINAVE.
 En caso de brotes deberá realizarse la notificación inmediata por parte de la unidad
hospitalaria a la jurisdicción sanitaria.
 De manera mensual se registrarán en la Plataforma única del SINAVE en su Módulo
Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud los egresos hospitalarios desagregados por
servicio, subservicio y grupo de edad, días dispositivo invasivo (catéter central, catéter
urinario y ventilador mecánico) y las cirugías totales realizados en el periodo de estudio
desagregadas por tipo de herida.
 Es obligación de las unidades notificadoras revisar y validar la información de manera
mensual (evitar casos repetidos y confirmar que el total de variables del estudio
epidemiológico ha sido capturado de manera correcta).
  En caso de que en un mes NO se presentaran casos, se enviará el formato de red negativa
de casos.
 En caso de que en un mes NO se presentaran brotes, se enviará el formato de red negativa
de brotes.

Los integrantes a este comité fueron designados por la dirección general en relación a las áreas y
funciones que desempeñan, de tal manera que se conforma con el siguiente personal:

 Presidente del CODECIN y UVEH. - Dr. Oliver García Trujillo. Director General.

 Secretario Ejecutivo del CODECIN. - Dr. Gerardo Trejo Bates. Subdirector Médico

 Secretario Técnico del CODECIN. - Dr. Angel Gómez Castilla, Coordinador de medicina
preventiva

 Vocales del CODECIN / UVEH:

El hospital ha desarrollado un programa de prevención y control de infecciones integrado por un

equipo multidisciplinario cuyo objetivo es identificar y reducir el riesgo de infecciones entre los
pacientes, visitantes y personal de todos los servicios del mismo; implementando acciones
específicas y procesos seguros que se fundamentan en la identificación, priorización y gestión de
riesgos de infección; promoviendo la mejora continua de los mismos y el apego a la legislación
aplicable vigente en la materia.

En el hospital se ha identificado las prioridades que el programa tendrá en relación a los sitios de
infección, los dispositivos, procedimientos asociados al foco de infección y dentro del punto de
vista epidemiológico que son: el lavado de manos, la implementación precauciones estándar y
específicas de aislamiento, los factores de riesgo en pacientes como los dispositivos invasivos:
catéteres centrales, sondas urinarias y la ventilación mecánica, así como el cuidado de heridas
quirúrgicas, las enfermedades emergentes o remergentes en el medio y el uso indiscriminado de
antimicrobianos.

La UVEH en colaboración con el Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales

(CODECIN), tendrán la responsabilidad, entre otras de analizar los datos derivados de la
monitorización de los procesos relacionados y la supervisión del programa incluyendo datos e
información derivados de la notificación y análisis de los eventos adversos, centinelas y cuasi fallas,
con el fin de implementar mejoras en el sistema de prevención y control de infecciones.

Riesgo Consecuencia Prevalencia Análisis

Infecciones del torrente sanguíneo asociada a mal mayor posible 2 (alto)

manejo del catéter central
 Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a mayor raro 3 (medio)
contaminación de la solución intravenosa

Infección del tracto respiratorio inferior mayor Probable 1 (extremo)

Infecciones del tracto urinario moderada frecuente 2 (alto)

Infecciones de heridas quirúrgicas Moderada ocasional 2 (alto)

Falta de instauración de precauciones específicas Mayor ocasional 2 (alto)

en paciente que lo requieren
Tabla 1. Evaluación de riesgos.

6. Capacitación del Sistema de prevención y control de infecciones

La unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria Participará en la capacitación y actualización

de todo el personal de salud y de apoyo del hospital a su ingreso y al menos cada seis meses, así
como a los proveedores y personal de los servicios subrogados del hospital en los temas
relacionados con la prevención y control de las IAAS, incluyendo definiciones operacionales y la
notificación de eventos adversos, centinelas y cuasifallas.

Políticas y normas de operación.

 Facilitar la capacitación de los miembros del comité de infecciones nosocomiales con otras
instituciones.
 Diseñar programas y estrategias de capacitación para todo el personal, pacientes y
visitantes del hospital.
 Desarrollar los programas de capacitación para el personal médico, de enfermería y
administrativo del hospital en temas relacionados con la prevención y control de
infecciones
 Coordinar el apoyo de otros servicios para la realización de la capacitación.
 Evaluar los programas de capacitación y buscar nuevas estrategias que faciliten el proceso
enseñanza – aprendizaje.
 Diseñar y realizar material didáctico, folletos, trípticos, boletines y material audiovisual
para promover las medidas de prevención y control de infecciones nosocomiales entre el
personal, pacientes y visitantes del hospital.
 Participar en campañas, cursos, congresos internos y externos de prevención y control de
infecciones asociadas a la atención de la salud.
 El hospital a través del CODECIN y la UVEH proporcionara capacitación al personal médico,
paramédico y administrativo de todos los departamentos y servicios incluyendo a personal
de servicios subrogados y visitantes de manera semestral, así como a todo personal de
nuevo ingreso sobre la prevención y control de infecciones, los pacientes y sus familiares
serán incluidos cuando sea necesario o de acuerdo al estado del paciente.
 La UVEH en conjunto con el personal médico y de enfermería responsable de la atención
del paciente serán responsables de capacitar al paciente y sus familiares en relación a las
 medidas de prevención de infecciones incluyendo los paquetes de medidas que se
implementen según sea necesario.
 El programa para la prevención y control de infecciones, deberá de contemplar una
vigilancia sistemática y proactiva para determinar las tasas habituales de infección y la
investigación de brotes de enfermedades infecciosas. El CODECIN deberán de elaborar y
establecer los objetivos y metas para reducir el riesgo que serán revisadas periódicamente
y serán difundidas en todos los servicios y departamentos del hospital.
 El lavado de manos es la técnica de barrera más efectiva para la prevención de infecciones,
por lo que es responsabilidad de todo el personal y principalmente de las áreas críticas o
servicios con pacientes con riesgo alto de infección, la aplicación correcta de la técnica de
la OMS y los cinco momentos para la higiene de manos, por lo tanto se realizaran
capacitaciones continuas a todo el personal del hospital y estará incluido dentro del
programa de capacitación del personal de nuevo ingreso.

7.- Recursos del sistema

La dirección general, así como las subdirecciones médicas y administrativas del hospital asegurarán
que el programa cuente con los recursos, insumos y personal adecuado y suficiente para el logro
de los objetivos, así como garantizar se cuente con un sistema de información que permite llevar
un control, realizar el análisis y conservar las fuentes de información necesarias, incluyendo los
reportes de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento para el estudio y seguimiento de
las infecciones.

La UVEH cuenta con personal médico y de enfermería competente y suficiente en relación a la

vigilancia activa, la prevención y control de infecciones los siete días de la semana y reciben
capacitación y actualización en la materia, siendo evaluados en relación a su desempeño
periódicamente.

La Unidad de vigilancia Epidemiológica Hospitalaria cuanta con el equipo de cómputo necesario

para la notificación de los informes que le son requeridos por las autoridades en materia de salud;
SUIVE y la RHOVE en la Plataforma única del SINAVE, así como la emisión de informes y reportes de
indicadores a las autoridades de salud correspondientes.

8.- Enfoque del sistema

Se cuenta con un manual de procedimientos de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria

código por definir, en él se establecen las principales infecciones asociadas a la atención de la salud
y se describen los procedimientos para la prevención, detección y control de las IAAS

En el hospital se lleva a cabo la prevención de infecciones mediante la implementación de

paquetes de medidas en pacientes con ventilación mecánica, sonda vesical, heridas quirúrgicas y
catéter central, que son los factores de riesgo a vigilar prioritariamente debido a su mayor
frecuencia y relevancia en la evolución y el pronóstico del paciente. También se incluye como
prioridades la vigilancia de los agentes patógenos: pseudomona aeruginosa, acinetobacter
baumannii y el clostridium difficile.
El concepto de paquete de medidas implica aplicar un grupo de prácticas de prevención de
infecciones que cuando se realizan en conjunto han demostrado científicamente su impacto en la
reducción de tasas de infecciones intrahospitalarias.

Estas medidas serán aplicadas juntas como paquete y el personal las realizara con todos los
pacientes todas las veces. Su no cumplimiento al 100% se conoce, pone en riesgo la seguridad del
paciente por lo que serán evaluadas con supervisión continua, exigiendo un 100% de cumplimiento
todas las veces.

Estas medidas serán implementadas en todos los servicios de hospitalización y será

responsabilidad del personal de enfermería vigilar diariamente el cumplimiento de los paquetes de
medidas.

9.- Precauciones estándar y específicas de aislamiento

El objetivo de un sistema de una precaución específica o aislamiento, es evitar la transmisión de

enfermedades, tanto a pacientes como a trabajadores de la salud, a través de medidas razonables
y efectivas. Las precauciones específicas o aislamientos son precauciones basadas en la
transmisión de agentes específicos y están diseñadas para pacientes conocidos o sospechosos de
estar infectados o colonizados por dichos patógenos altamente transmisibles o
epidemiológicamente importantes, para los cuales además de las precauciones estándar son
necesarias otras precauciones adicionales para evitar la transmisión en el hospital.

La indicación de los aislamientos ocurre en múltiples oportunidades y existen algunos puntos a

investigar durante el ingreso del paciente que nos ayudan a implementar un aislamiento en el
momento más temprano posible.

El personal de la UVEH, personal médico y de enfermería de todos los servicios deberán identificar
mediante el diagnóstico clínico y los hallazgos de laboratorio los pacientes con padecimientos
infectocontagiosos e instaurar las precauciones específicas de aislamiento que corresponda;
Precauciones por contacto, vía aérea, gotas o mixto a fin de reducir el riesgo de transmisión.

La UVEH proporciona periódicamente, capacitación y asesoría a todo el personal médico y de

enfermería del hospital en relación a la vigilancia y control de pacientes con padecimientos
infectocontagiosos e inmuno comprometidos. (Ver manual de procedimientos de prevención y
control de infecciones)

La UVEH y las coordinaciones médicas del hospital identifican las situaciones en las que sean
necesario el uso de equipo de protección personal y brinda capacitación periódica al personal de
todos los servicios, a fin de minimizar el riesgo de contagio según la actividad realizada;
precauciones estándar (guantes, batas, botas, gorros, cubre bocas y gafas según se requiera).

La UVEH y la coordinación de enseñanza son responsables de la capacitación a su ingreso y al

menos una vez cada seis meses a todo el personal de la clínica en relación a los cinco momentos y
la técnica de lavado de manos de la OMS, de igual forma realiza periódicamente evaluaciones en
relación a su cumplimiento y apego brinda retroalimentación personalizada a todo el personal
evaluado.
El personal médico, y de enfermería realiza procedimientos en pacientes de acuerdo a lo normado
con la finalidad de reducir los factores de riesgo para la presentación de una infección al mínimo y
seguirá prácticas de higiene apropiadas y precauciones estándar según el caso.

En pacientes con sospecha o diagnóstico de padecer enfermedades infeccionas o con producción

de material purulento, en el manejo de secreciones y abscesos en tuberculosis activa, en pacientes
con VIH o SIDA, en pacientes con enfermedades virales como la Influenza o el COVID, en pacientes
con bacteriemias, en pacientes sometidos a hemodiálisis/diálisis (personal subrogado), en
transfusiones, en las áreas de urgencias, en la extracción de sangre, en procedimientos de
curaciones de todo tipo de herida, cambios de dispositivos al paciente y la atención de pacientes
con otras enfermedades en las que se requiera aislamiento; al personal responsable de la atención
directa de estos paciente le será obligatorio la aplicación de las precauciones estándar y las
precauciones especificas según corresponda así como el uso de equipo de protección personal:
guantes, cubre bocas, protección ocular y el lavado de manos, entre otras y es responsabilidad de
las jefaturas de cada servicio, la disponibilidad y uso correcto de los materiales por el personal.

La Unidad de vigilancia epidemiológica y los jefes de servicio reforzarán en todo el personal de

salud la utilización de precauciones estándar en todo paciente que ingrese al hospital.

Todo el personal, familiares y visitantes deben realizar la técnica adecuada de higiene de manos de
acuerdo a la técnica de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Todo el personal del hospital debe indicar a los familiares y visitantes la utilización adecuada de la
técnica de higiene de manos.

El personal de enfermería y de trabajo social reforzará en los familiares y visitantes la realización de

higiene de manos de acuerdo a la técnica de la OMS.

El personal médico, de enfermería y paramédico debe utilizar cubre bocas, guantes, lentes y bata
de acuerdo a lo normado para el procedimiento que realiza desde el ingreso del paciente e
independientemente del diagnóstico del paciente.

Los coordinadores médicos y las jefaturas de enfermería aseguraran que el personal a su cargo
lleve a cabo las precauciones estándar en la atención al paciente.

La unidad de vigilancia epidemiológica llevará a cabo estrategias de supervisión del cumplimiento

de higiene de manos y presentará periódicamente informes al comité de infecciones en relación a
su cumplimiento

La subdirección médica y la jefatura de enfermería llevan a cabo las estrategias adecuadas para
lograr que todos los servicios cuenten con los insumos necesarios para llevar a cabo las
precauciones estándar.

La coordinación de enseñanza del hospital en coordinación con la UVEH capacitara al personal de

nuevo ingreso y periódicamente a todo el personal sobre el manejo adecuado de pacientes
inmunocomprometidos y con padecimientos infectocontagiosos, así como la instauración de las
precauciones específicas de aislamiento en estos pacientes.
La UVEH difunde entre el personal del hospital los tipos de precauciones especificas aplicables en
la atención médica.

El personal de la UVEH, los médicos y las enfermeras del hospital aplicaran las precauciones
específicas de aislamiento de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente.

Las jefaturas de enfermería de cada servicio y el médico tratante asegurarán que se cumplan las
medidas de precauciones específicas de aislamiento y en caso de existir alguna desviación la
reportarán inmediatamente la UVEH y esta a su vez al comité de infecciones asociadas a la
atención sanitaria

El CODECIN reportará las omisiones de seguimiento de precauciones específicas de aislamiento a

los coordinadores y jefes de servicio involucrados para que se tomen las medidas correctivas
apropiadas.

La dirección general llevara a cabo las estrategias necesarias para garantizar el abasto de los
insumos necesarios para llevar a cabo las precauciones específicas de aislamiento.

9.- Esterilización y desinfección del ambiente hospitalario y equipo médico

La desinfección de superficies contaminadas y los instrumentos médicos ha sido uno de los puntos
esenciales de prevenir la transmisión de infecciones. Por lo que antes del uso de los instrumentos
médicos se debe realizar la descontaminación y esterilización.

Los métodos de limpieza, desinfección o esterilización que se usen deberán ser adecuados para
cada tipo de dispositivo, equipo o material según especifique el fabricante. Código Procedimiento
CEYE

La esterilidad del material médico crítico debe ser comprobada estrictamente mediante el uso de
indicadores biológicos. Cualquier material en el cuál la esterilidad sea cuestionable, por ejemplo, si
el empaque aparece punzado, roto o mojado, dicho material deberá de no utilizarse.

El personal de limpieza antes de iniciar su labor de limpieza exhaustiva deberá realizar el lavado de
manos de acuerdo a la técnica de la OMS y cada vez que sea necesario aun si ha utilizado guantes

El jefe del servicio de intendencia es el responsable de gestionar y garantizar el abasto suficiente

de material de limpieza y protección personal para el personal de intendencia. Código
procedimiento pendiente

La limpieza de equipo electro médico o equipos especializados son responsabilidad del personal de
enfermería y del personal capacitado de los servicios generales y en caso de ser necesario la
participación de terceros en estos procesos será responsabilidad de servicios generales programar
periódicamente con quien corresponda la limpieza y desinfección de estos equipos.

10.- Política de reúso de materiales y dispositivos desechables

En el hospital no se esterilizarán ni utilizarán dispositivos y materiales que sean clasificados como
desechables. Para los procesos de limpieza, desinfección y esterilización de instrumental
quirúrgico, materiales, dispositivos y equipos utilizados en procedimientos invasivos y no invasivos
se implementarán barreras de seguridad y se deberán realizar de acuerdo a los manuales de
procedimientos y recomendaciones de los fabricantes y se supervisarán de manera periódica.

Los equipos y materiales del hospital clasificados como reutilizables podrán ser esterilizados de
acuerdo al procedimiento …….. de la central de esterilización del hospital.

11.- Manejo seguro de ropa limpia, sucia y contaminada

El servicio de lavandería del hospital es un servicio subrogado, sin embargo, sus procedimientos
están apegados a la normatividad vigente en la materia, de igual forma el servicio de medicina
preventiva y la UVEH realizaran supervisiones periódicas con el fin de garantizar se cumpla con las
especificaciones de calidad y seguridad establecidas en la normatividad y en el contrato. Manual
de ropería código

La ropa para los pacientes con quemaduras de alto grado o que sean especialmente sensibles a las
infecciones, la ropa para los recién nacidos y los prematuros, y la ropa para los quirófanos y sala de
partos deben estar extremadamente limpias y con cubiertas seguras.

Los carros de transporte de ropa limpia no deberán ser los mismos que aquellos utilizados para
ropa sucia. De no resultar posible contar con carros diferentes para cada tipo de ropa, se debería
limpiar y desinfectar el carro de transporte luego de trasladar ropa sucia y etiquetar de forma
visible los carros para evitar confusiones.

Se deben lavar frecuentemente todos los elementos de uso y transporte de ropa. (Carros, ropa
sucia protectora, ropa del personal).

El manejo de la ropa sucia, limpia y contaminada, así como su confinamiento se establece en el

procedimiento manual de ropería código ……

12.- Manejo seguro de residuos peligrosos biológicos infecciosos

La separación de los Residuos Peligrosos Biológicos e Infecciosos (RPBI) se realizará en base y para
dar cumplimiento a las políticas sanitarias y ambientales establecidas para la prevención y gestión
integral de estos bajo criterios de eficiencia sanitaria, ambiental, tecnológica, biológica y social. A
los RPBI NO se les da tratamiento físico, químico o biológico para su inactivación o estabilización
dentro del hospital, ya que por normatividad federal deben de ser recolectados por empresas
autorizadas por la SEMARNAT para el manejo de estos residuos.

El manejo del RPBI en el hospital se da conforme a la NOM 087-SEMARNAT-SSA-1-2002, y todo el

personal es capacitado periódicamente en relación al su manejo seguro a fin de disminuir el riesgo
de contagio. Procedimiento de recolección de residuos RPBI
Se usan bolsas contenedoras, carros contenedores debidamente señalizados con el símbolo
universal de riesgo biológico-infeccioso, contenedores rígidos de color rojo para los
punzocortantes, de color amarillo para los patológicos y de color rojo para los otros RPBI. Y su
recolección se realiza en el horario que corresponda según la ruta, al término de las actividades
médicas quirúrgica, para no molestar a los pacientes, acompañantes o entorpecer las actividades
del personal de salud

El personal del hospital tiene la responsabilidad de conocer y manejar los RPBI de acuerdo a la
NOM 087-SEMARNAT-SSA-1-2002. El desecho de punzocortante y agujas deberán de ser
depositados en recipientes rígidos, de color rojo y cambiados cuando estén al 80% de su capacidad
o en caso contrario a los 30 días de haber sido instalados.

Si algún miembro del personal sufre algún accidente con objeto punzocortante deberá ser
reportado a su jefe inmediato quien reportará el evento al departamento de medicina preventiva y
seguirá el procedimiento establecido.

Los RPBI deberán de ser recolectados y depositados en el almacén temporal que el hospital
dispuso para ello y su transporte para su desecho final será por empresa autorizada por COFEPRIS

Es responsabilidad de la dirección del hospital dotar al personal de todo el equipo necesario para
el manejo de los residuos peligrosos biológicos infecciosos.

Los trabajadores encargados del RPBI que presenten cortaduras, abrasiones o infecciones de la piel
no participaran en la recolección, transporte y almacenamiento temporal de los residuos
peligrosos biológicos infecciosos.

13.- Vigilancia epidemiológica de accidentes laborales por exposición de fluidos biológicos y

objetos punzocortantes

Durante su jornada laboral, los trabajadores de la salud están expuestos con frecuencia a
superficies ambientales, dispositivos y equipo médicos, sangre, tejidos o líquidos corporales
específicos, que pueden estar contaminados con virus como Hepatitis B, C, y VIH. En su mayoría,
estas exposiciones son consecuencia de una falla en la aplicación de los procedimientos
recomendados, por ejemplo: el manejo y el desecho inadecuados de jeringas y agujas, o la falta de
uso de dispositivos de seguridad (guantes o lentes). Reducir el riesgo que implican estas
exposiciones es la principal manera de prevenir la exposición laboral en el personal de salud.

La coordinación de enseñanza del hospital será responsable de la capacitación al personal de salud

de todos los servicios del hospital en la prevención de accidentes por exposición a fluidos
biológicos o de accidentes con punzocortantes.

Todo el personal del hospital debe cumplir con el esquema básico de vacunación para personal de
salud.

El comité de seguridad e higiene es responsable de promover el esquema de vacunación básico

para personal de la salud de acuerdo a las recomendaciones de la autoridad sanitaria.
El comité de seguridad de higiene y el CODECIN del hospital coordinaran la vacunación del
personal con el fin de completar esquemas.

Todo el personal del hospital y visitantes debe utilizar las precauciones estándar y específicas en
caso de presentar una enfermedad infecciosa.

Será responsabilidad de los jefes de servicio reportar a la mayor brevedad posible la ocurrencia de
un accidente con punzocortantes o exposición a fluidos biológicos al departamento de medicina
preventiva.

Además de la sangre, los líquidos corporales que también se consideran potencialmente

infecciosos son: líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico.

No se considera que otros fluidos corporales como las heces, secreciones nasales, saliva, esputo,
sudor, lágrimas, orina y el vómito, puedan potencialmente transmitir el VIH, a menos que se
encuentren con sangre visible.

El departamento de medicina preventiva realiza el seguimiento clínico y serológico del evento y

refiere al personal afectado a su institución de salud pública para su atención.

14.- Controles de ingeniería

La limpieza y desinfección se realiza como lo menciona el Manual de Limpieza y Desinfección de

todo el equipo médico del hospital. Como consta en el Manual de procedimientos del
departamento de mantenimiento.

El personal de la UVEH supervisará periódicamente mediante cultivos y de ser posible por

bioluminiscencia la efectividad de los procesos de limpieza.

La limpieza de equipo electro médico o equipos especializados son responsabilidad del personal de
enfermería y del personal capacitado de los servicios de mantenimiento y en caso de ser necesario
la participación de terceros en estos procesos será responsabilidad del jefe de mantenimiento
programar periódicamente con quien corresponda la limpieza y desinfección de estos equipos y la
UVEH supervisa la calidad de estos procedimientos y emite reportes al CODECIN en caso de
encontrar desviaciones.

La UVEH es responsable del monitoreo del cloro residual y de la búsqueda intencionada de Vibrio
cólera en el sistema de agua potable del hospital e informará al CODECIN y la dirección cualquier
desviación dentro el rango permisible por la normatividad vigente para tomar las acciones
pertinentes para su corrección.

La UVEH también realiza periódicamente evaluación de la limpieza de los aires acondicionados, así
como un muestreo aleatorio de las superficies inertes mediante el sistema de determinación de
partículas de ATP por bioluminiscencia, enviando muestras para cultivo de los valores que se
observan fuera del rango esperado y reporta los hallazgos al departamento involucrado y al
CODECIN.
La UVEH revisa periódicamente los termostatos de las unidades de refrigeración donde se
almacenan medicamentos y los registros de temperatura a fin de verificar un adecuado control de
la red de frio, en caso de encontrar desviaciones se le comunican al personal involucrado, a la
jefatura de enfermería y al CODECIN.

15.- Manejo seguro de los alimentos

Al menos cada seis meses se realiza el control microbiológico en el personal del servicio de cocina
que interviene en la preparación de alimentos.

La jefatura de los servicios de alimentación es responsable de establecer los procesos para el

manejo, conservación y almacenamiento seguro de los alimentos de acuerdo con la normatividad
vigente, así como capacitar al personal sobre su manejo seguro y de supervisar la calidad de los
alimentos. Procedimiento Preparación Nutrición Enteral

Todo el personal de los servicios de alimentación se realizará exámenes parasitológicos al menos

cada seis meses. En caso de existir hallazgos patológicos el epidemiólogo valora e indica el
tratamiento adecuado y da seguimiento de los casos positivos en personal del servicio de cocina.

La UVEH vigila se lleven a cabo las medidas de prevención de infecciones en el personal de la

cocina.

La UVEH es responsable del monitoreo del cloro residual y de la búsqueda intencionada de Vibrio
cólera en el sistema de agua potable del hospital e informará al CODECIN y la dirección cualquier
desviación dentro el rango permisible por la normatividad vigente para tomar las acciones
pertinentes para su corrección.

16.- Seguridad en las remodelaciones, adecuaciones y construcción

El comité de infecciones, el comité de calidad y seguridad del paciente y el servicio de

mantenimiento son responsables de realizar una evaluación de riesgos del proyecto para
determinar los peligros potenciales para el personal y los pacientes del hospital. Procedimiento de
Seguridad y Protección en Tiempos de Construcción y Remodelación.

El comité de infecciones y el comité de calidad y seguridad del paciente estarán representados en

la planificación de la construcción y serán convocados a las reuniones de diseño con los arquitectos
e ingenieros responsables de la obra para la toma de acuerdos en conjunto a fin de establecer
medidas que garanticen la calidad del aire, la contención del polvo y la eliminación de residuos
durante el tiempo de duración del proyecto de construcción, así como garantizar el tránsito seguro
del personal, pacientes y visitantes en las instalaciones del hospital

La subdirección administrativa es la responsable en coordinación con el departamento de

epidemiologia y la UVEH de realizar supervisiones en las áreas de construcción, ampliación o
remodelación a fin de detectar prácticas u omisiones que pongan en riesgo la seguridad de
pacientes, visitantes o personal de la clínica.
17.- Manejo seguro de los medicamentos

Todos los medicamentos que se usen en pacientes hospitalizados en cualquiera de los servicios del
hospital deberán ser preparados en los cuartos de medicamentos sobre las mesas de acero
inoxidable y con todas las medidas y el equipo de protección adecuadas para su manejo y se llevan
a cabo barreras de seguridad relacionadas con los medicamentos de alto riesgo los cuales están
siempre debidamente etiquetados que incluya su contenido, fechas de vencimiento y advertencias.

Los refrigeradores ubicados en los cuartos de medicamentos son de uso exclusivo para el
resguardo de medicamentos y se lleva un control de su temperatura por turno.

La UVEH vigila el cumplimiento de las barreras de seguridad en el manejo de los medicamentos en

caso de existir desviaciones las notifica inmediatamente al personal y emite informes al CODECIN y
al comité de farmacovigilancia.

El área de vacunación del hospital, se apega a la normatividad vigente y la UVEH realiza

periódicamente supervisiones en el servicio a fin de vigilar se cumpla con las barreras de seguridad
y la cadena de frio. Nombre del procedimiento

18.- Limpieza y desinfección de instalaciones y medios de transporte

La limpieza y desinfecciones de todas las áreas, servicios del hospital y medios de transporte como
son las camillas y sillas de ruedas; se lleva a cabo con la frecuencia necesaria para cada una de
ellas, con los químicos en dilución controlada y el personal con el equipo de protección personal
necesario a fin de minimizar los riesgos. Procedimiento de limpieza exhaustiva en sillas y camillas
del departamento de camilleros.

El personal de intendencia deberá de realizar diariamente una limpieza rutinaria de los servicios y
una limpieza con desinfección de alto nivel cada semana y cada que vez que se determine según la
necesidad de los servicios y los diagnósticos de los pacientes.

Las ambulancias del hospital son sometidas a proceso de limpieza y desinfección por día y según
las necesidades en relación al diagnóstico del paciente transportado. Código del procedimiento

La Unidad de Vigilancia Epidemiológica supervisa periódicamente mediante el sistema de

determinación de partículas de ATP por bioluminiscencia y cultivos de superficies la efectividad de
los procesos de limpieza y desinfección de las camillas, sillas de ruedas y áreas de trabajo de la
ambulancia, así como la higiene de manos del personal que las opera y el cumplimiento de la
normatividad vigente en materia de prevención y control de infecciones.

19.- Prevención y control de infecciones en el servicio de hemodiálisis

El departamento de hemodiálisis realiza sus procedimientos en apegados al programa de

prevención y control de infecciones y a los lineamientos establecidos en la normatividad vigente se
les incluye dentro de los muestreos bacteriológicos, determinación de la calidad del agua,
vigilancia de sus accesos vasculares y notificación de paciente seropositivos; así como en la
recolección de su RPBI que se encuentra contemplado dentro de nuestra ruta de recolección.

20.- Control del sistema

El jefe del Departamento de Epidemiologia y la UVEH es el responsable de realizar el calculo de las

tasas de infecciones relacionadas a la atención sanitaria, analizar los patrones y tendencias y
presentarlos a los integrantes del CODECIN donde se comparan con estándares nacionales e
internacionales, así como con datos disponibles de otros hospitales del estado.

De igual forma se realiza un seguimiento de los agentes microbiológicos

El jefe de la UVEH es el responsable de la notificación inmediata y mensual de las enfermedades

que establece la NOM-017- SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica, NOM-045-SSA2-2005,
Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales y todas las
demás que aplique en la materia a las autoridades de salud estatal y federal.

21.- Glosario

CODECIN. Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales

IAAS. Infección Asociada a la Atención de la Salud

PCI. Prevención y Control de Infecciones

SINAVE. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica

RHOVE. Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica

UVEH. Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria